LAPSEN SUOLIOIREINEN RUOKA-ALLERGIA

Transkriptio

1 LAPSEN SUOLIOIREINEN RUOKA-ALLERGIA

2 Kasperi 9kk Perheen 3/3 lapsi, esikoisella suolioireinen vilja-allergia (vehnä, ohra, ruis), sekä joidenkin hedelmien ja juureksien aiheuttamia lieviä iho-oireita, keskimmäinen lapsi terve, vanhemmilla ei allergioita Vanhemmista tuntuu, että Kasperi saa kaikesta, mitä syö, suolisto-oireita ja siksi

3 Kasperi 9kk Äiti aloittanut viljattoman dieetin rintaruokinnan aikana Kasperin ollessa 4 kk ikäinen, sitä ennen pois jo KM, LM, soija, peruna Oireet viivästyneinä, lähinnä löysiä ulosteita, ilmavaivaa, peppuaukon palamista, yöitkua ja levottomuutta Oireet esille 7-10pvn kuluessa äidin syötyä jotain Kasperin kasvu mennyt jokseenkin normaalisti, mutta äiti laihtunut huomattavan paljon Vanhemmat ovat hyvin huolissaan ja stressaantuneita, elämä pyörii jokseenkin koko ajan Kasperin oireiden ympärillä

4 Kasperi 9kk HAASTEITA: kun mikään ei sovi uusien ruokien kokeilemiseen liittyy valtava kynnys, kun jo 1 tl uutta ruokaa aiheuttaa muutoksia ulosteessa vaikeinta äidin on ymmärtää ulosteessa näkyvä sulamaton ruoka ja vatsan toiminnan epäsäännöllisyys vanhemmat hyvin turhautuneita konkreettiset ohjeet kokeiluista - toteutuvatko? vanhemmat tarvitsevat paljon kannustusta ja ymmärryksen luomista siitä, että uudet ruoat aiheuttavat alkuun muutoksia ulosteissa vanhempien kuunteleminen vähättelemättä ja vakavasti ottaminen, luottamuksen saaminen ja sitten yhteistyöllä eteenpäin

5 Kasperi 9kk Non-Diagnoosi ei perustu/perustuu avoimiin altistuksiin, jotka on toki aloitettu TH:ssa ilman mitään oireita seuranta-aikana, mutta runsas oireilu perustuu kotona vanhempien tekemiin havaintoihin Kun vehnä, ohra ja ruis Kasperin ruokavaliosta pois, suurin osa oireista on hallinnassa

6 Ruokien aiheuttamat suolioireet Nykytiedon valossa suolioireisista ruokaallergisista pikkulapsista monet sietävät pieniä määriä allergeeneja kypsennettynä ruokavaliossaan Vähittäinen kotona siedättäminen = TOTUTTELUHOITO nopeuttanee suolistoruoka-allergista toipumista

7 Suolioireet Imeväisellä ruoka-allergia on harvoin suolioireiden tai itkuisuuden syy. Vauvalla lehmänmaitoallergian tavallisimmat suolioireet ovat oksentelu ja ripuli, harvoin koliikkityyppinen kipu. Koliikki on harvoin ruoka-allergian ilmentymä, mutta vaikeaoireisella lapsella ruoka-allergian mahdollisuus tulee selvittää. Eosinofiilinen ruokatorventulehdus on harvinaista; sen keskeisenä oireena on nielemisvaikeus. Verentulo imeväisen ulosteiden mukana on useimmiten hyvänlaatuinen, itsestään paraneva tauti, jonka taustalla on joskus maitoallergia.

8 Vauvan suolioireet ja allergia, lasten gastroenterologi Laura Merras-Salmio tammikuu 2014, el Timo Vanton haastattelu Neuvolan lääkäri, terveydenhoitaja ja lastenlääkäri kohtaavat usein perheitä, jotka ovat uupuneet ja ahdistuneet, kun perheen uusi vauva on levoton ja itkuinen, pulauttelee, ja saattaa jopa kieltäytyä rintamaidosta. Ulosteet ovat löysiä tai joskus tuntuu, että vauvalla on ummetus.

9 Vauvan suolioireet ja allergia, lasten gastroenterologi Laura Merras-Salmio tammikuu 2014, el Timon Vanton haastettelu Kuinka usein näiden vaivojen syynä on ruokaallergia? Hyvin harvoin. Vastasyntyneen vauvan suolen toiminnan käynnistyminen on vaativa ja moniosainen prosessi, joka vie aikaa. Suoliston bakteerikanta rakentuu vähitellen ensimmäisten elinvuosien aikana. Suolen toiminnan vaihtelevuus imeväisiässä johtuu näistä toiminnallisista muutoksista. Rintamaidossa on runsaasti allergioilta suojaavia aineita. Niin sanottu rintaraivari on tavanomainen ilmiö imeväisiässä eikä liity maitoproteiini-allergiaan.

10 Vauvan suolioireet ja allergia, lasten gastroenterologi Laura Merras-Salmio tammikuu 2014, el Timon Vanton haastettelu Minkälainen suolisto-oire viittaa ruoka-allergiaan? Todennäköisyys, että vauvan suolisto-oireiden taustalla on ruoka-allergia kasvaa, jos oireita on useita ja yksi oireista on löysä/ripulimainen uloste, tai jos oire (kova oksentelu ja myöhemmin vaikea ripuli) alkaa muutaman tunnin kuluttua lehmänmaitokorvikkeen antamisesta. Kotikokeilut ja kokemukset täytyy aina varmistaa altistustutkimuksin sairaalassa tai allergiayksikössä, koska tutkitusti vähintään kolmannes vanhempien arvioimista suolistoperäisistä ruokareaktioista ei ole kuitenkaan ruoka-allergiaa.

11 Vauvan suolioireet ja allergia, lasten gastroenterologi Laura Merras-Salmio tammikuu 2014, el Timon Vanton haastettelu Auttaako äidin ruokavalioon puuttuminen, jos vauvalla on suolisto-oireinen ruoka-allergia? Äidinmaitoon erittyy muutamia nanogrammoja maitoproteiineja, riippuen äidin omasta suolistoherkkyydestä ja nautitusta maitomäärästä. Tämä äidinmaidon minialtistus on hyödyllistä, koska rintamaidossa on samanaikaisesti vastustuskykyä lisääviä tekijöitä, jotka suojaavat lasta haitallisilta ruokareaktioilta ja vahvistavat sietokykyä kyseiselle aineelle. Seurantatutkimuksissa onkin todettu paljon maitoa käyttävien äitien lasten sairastuvan tavallista harvemmin maitoallergiaan.

12 Rintamaidon antigeenipitoisuudet Ruoka-aine antigeeni mitattavia määrä 100 ml määriä rintamaidossa äideillä Lehmänmaito β-laktoblobuliini 50 % alle 0,00008 g Kananmuna ovalbumiini % 0, ,0012 g Vehnä gliadiini 70 % 0, ,0012 g Maapähkinä Ara h1 ja Ara h2 50 % g Allergeenimäärät ruokavaliossa 100 ml maitoa: 3,3 g: (yli x enemmän) 1 viipale paahtoleipää: 2,3 g (yli 2000 x enemmän) 1 rkl kananmunaa: 5 g (yli x enemmän) LT Peter Csonka

13 IMEVÄISTEN SUOLIOIREET Koliikkia, refluksia, allergiaa, vaiko ihan terve lapsi? Tavallisia oireita: vatsakivut, itkuisuus, pulauttelu, löysät ulosteet,ummetus, nieleskely, ulosteen värin ja konsistenssin muutokset, ulosteen limaisuus tai verisyys Ongelmana se, mikä on normaalia ja mikä ei? Tärkeä kysymys: Miten lapsi kasvaa? Miten lapsi voi ja nukkuu? Joka tapauksessa tulkinta useinkin haastavaa.

14 IMEVÄISEN SUOLIOIREET Ulosteen hyvät värit : keltainen,vihreä ja ruskea ja huonot värit valkoinen, punainen ja musta. Terveitten imeväisten ulostamistaajuus vaihtelee paljon. Myös yksilön kohdalla on vaihtelua. Kirkasta verta ulosteen pinnalle ja jälkeen voi tulla pelkästään voimakkaan ruiskumaisen ulostamisen seurauksena limakalvovaurion takia, mutta se voi myös liittyä allergiseen koliittiin, neonataaliproktiittiin, Meckelin divertikkeliin tai invaginaatioon (pelkkää verta).

15 VATSAOIREET LEIKKI-IÄSTÄ ALKAEN Paljon muita syitä jo mukaan. Ruokaan liittyvät asiat kuitenkin yleisimmät, kuten ruoka-allergia, laktoosi-intoleranssi (yli 4-vuotiaat) ja keliakia, myös IBD. Suolioireisen ruoka-allergian sietokyky voidaan menettää joskus vuosienkin jälkeen, yleensä infektion seurauksena.

16 VATSAOIREET LEIKKI-IÄSTÄ ALKAEN Jos ei mitään löydy tutkimuksissa (ei keliakiaa, laktoosi-intoleranssia, raudanpuuteanemiaa, normaali F-calpro) niin viime kädessä kroonistuneissa vatsavaivoissa LM pois 1-2 vkoa kokeeksi ja tarv kotimaiset viljat myös. HUOM! muista tarkistaa, että ruokarajoitteet eivät jää turhaan päälle! HUOM! ksylitoli ja muut imeytymättömät sokerit!

17 SLL 14-15/2012 vsk 67:

18 SLL 50-52/2011 vsk 66:3841-3

19 Lasten vatsavaivat ovat harvoin allergiaa, MK: SLL 2011 Viiveellä ilmeneviä oireita, joiden epäillään liittyvän ruoka-aineisiin, on vaikea objektiivisesti tulkita Usein ovat kyseessä erilaiset vatsavaivat, kuten pulauttelu, oksentelu, ulosteen laadun muutokset, itkuisuus, levottomuus ja huono nukkuminen, ärtyneisyys, jotka esiintyvät usein samanaikaisesti ja voivat pahentaa toisiaan Näiden oireiden liittäminen ruoka-aineisiin on yleistä

20 Lasten vatsavaivat ovat harvoin allergiaa, MK: SLL 2011 Vatsavaivaisen imeväisikäisen ja pienen lapsen arvioiminen on haasteellista Suolioireisen ruoka-allergian erotusdiagnostiikassa pitää ottaa huomioon ainakin gastroenteriitit, koliikkivaivat, gastroesofageaalinen refluksi, pylorusstenoosi, keliakia, taaperoripuli ja toiminnallinen ummetus Tulehdukselliset suolistosairaudet ja laktoosiintoleranssi esiintyvät isommilla lapsilla, harvoin pikkulapsilla

21 Taaperoripuli= toiminnallinen ripuli Oireet alkavat 6-24 kk:n iässä, jatkuvat 2-4 v:ksi asti Ummetus voi edeltää ripulia Aamulla iso löysähkö uloste, päivän mittaan pieniä löysiä ulosteita, joissa sulamatonta ruokaa näkyvissä Lapsen kasvu ja vointi hyvät Kyse on suolen sisällön nopeutuneesta läpimenoajasta Ohutsuolen morfologia on normaali

22 Lasten vatsavaivat ovat harvoin allergiaa, MK: SLL 2011 Imeväis- ja taaperoiässä voi esiintyä pulauttelua, ruminaatioita (kertaalleen syötyä ruokaa märehditään), syklistä oksentelua, funktionaalista ripulia ja kivuliasta ulostamista Osa oireista kuuluu normaaliin kehitykseen (pulauttelu ja taaperoripuli), ja kyseessä voi olla maladaptaatio, jolloin ulostamiskipu johtaa pidättämiseen ja ummetukseen

23 Suolioireisista lapsista on keskeistä, että lääkäri tuntee lapsen tavalliset suolivaivat (fysiologinen refluksi, koliikki, taaperoripuli, ilmavaivat, ummetus) tietää, ettei itku aina ole vatsavaivaa osaa solmia luottavaisen suhteen perheeseen tukee perhettä ja antaa mahdollisuuden palata asiaan, jos tilanne ei korjaannu seurannassa

24 Oleellista Oleellista on ottaa huomioon perheen pelot ja oireiden vaikutus perheen selviytymiseen ja jaksamiseen Perheelle annetaan myös mahdollisuus uuteen yhteydenottoon Näin vältetään turhat välttämisruokavaliot, jotka haittaavat perheen arkea ja medikalisoivat imeväisen hyvänlaatuisia ja tavallisia vaivoja

25 GER - Joka toinen 3 kk:n ikäisistä vauvoista pulauttelee yli 5 kertaa päivässä. - Fysiologinen pulauttelutaipumus jää pois kk:n iässä. - Pylorusstenoosi, refluksitauti ja yleissairaudet tulee tunnistaa imeväisen oksentelun aiheuttajana. - Jos pulautteluun liittyy pituuden tai painon kehityksen hidastumista joka ei selity muilla tekijöillä (odotuskasvu), tai muita yleisoireita, tulee tehdä lähete lastenlääkärille.

26 GER Pulauttelu fysiologista Läikkyminen : pulautteleva RM-lapsi, jonka paino nousee 1-2 kg/kk. Pulauttelu: ruokatorven sulkijalihas kehittymätön ja löysempi ja pelastaa imeväisen, jolla on joulu joka aterialla.

27 GER Pulauttelun yhteydessä esiintyvät oireet, jotka voivat viitata refluksisairauteen Painonlasku Uloshengitysvaikeus, stridor, käheys, krooninen yskä Nielemisvaikeudet, syömisvaikeudet Poikkeava itkuisuus/ärtyisyys, joka liittyy ajallisesti syömiseen tai pulautteluun Sandiferin syndrooma (itkukohtauksiin liittymätön niskan ekstensio-asento tai torticollis, pään heiluttelu) Diagnostiikassa voidaan käyttää apuna ph-mittausta ja tähystystutkimuksia. ph-mittauksen spesifisyys ja sensitiivisyys ovat alle 1-vuotiaan potilaan kohdalla huonoja suuren normaalivaihtelun vuoksi.

28 GER HOITO: - Asentohoito, maidon sakeuttaminen ja kiinteiden ruokien aloittaminen voivat vähentää mahansisällön nousemista ruokatorveen - GER oireen taustalla saattaa olla maitoallergia, joten oksentelevalle itkuiselle imeväiselle kannattaa kokeilla maitoallergiselle tarkoitettu hydrolysoitu korvike 2-3 vko ajan Gaviscon 1-2ml/kg /vrk jaettuna useaan erään Happosalpaajalääkityksen aloitus lastenlääkärin arvion mukaan Paediatric gastroesophageal reflux clinical practise guidelines. Onyeador et al. Education & Practice 2014:

29 Happosalpaajien vaikutus ruoka-allergian kehittymisessä Jotta proteiini voisi laukaista allergisen reaktion, sen tulee olla kooltaan riittävän suuri ja omata tietty kolmiulotteinen rakenne Aikuisen mahalaukun ph on normaalitilanteissa 1,0-3,0. Imeväisen mahan ph on alkuun neutraali, muuttuen hiljalleen enemmän happamaksi ja saavuttaen aikuisen happamuusarvot keskimäärin 2 vuoden iässä Kun ph nousee arvoon 5,0, hidastuu esim. kalan, maidon ja hasselpähkinäproteiinin pilkkoutuminen pepsiinin toimesta niin, että ne säilyvät stabiileina jopa 2h Eräässä tutkimuksessa 3kk happosalpaajalääkityksen aikana, hasselpähkinälle IgE positiivisista mutta aikaisemmin toleranssin omaavista potilaista 12% kehitti kliinisen allergian

30 PPI-lääkkeiden on osoitettu lisäävän gastroenteriitin ja alahengitystieinfektioiden riskiä lumeeseen verrattuna, sekä ruoka-allergian riskiä Tätä taustaa vasten GER:n ylidiagnostiikkaa ja -hoitoa imeväisillä syytä välttää, sillä yhdessäkään imeväisten refluksitutkimuksissa ppi-lääkkeen teho ei ole ollut plaseboa parempi Ylidiagnostiikka ja - hoito saattaa ahdistaa perhettä lisää, kun tehokkaaksi mainittu hoito ei tehoakaan Tilanne on eri, jos hoitavalla lääkärillä on näyttöä potilaansa poikkeavasta happamasta refluksista

31 Ruokien aiheuttamat suolioireet ja Kaksi PÄÄVIESTIÄ ovat: GER Isossa osassa imeväisten vatsavaivoja (kuten isoillakin lapsella) meillä ei ole tarjota täsmädiagnoosia tai -hoitoa, jolla vaiva nopeasti häviää Tällöin tarvitaan hoitajan ja lääkärin ymmärrystä ja tukea vanhemmille sekä heidän kuuntelemistaan

32 Kuinka toimin? Kuuntele vanhempia, älä vähättele Ota huolellinen anamneesi Tutki lapsi Tunnista erilaiset oireet, kerro, mistä voi olla kyse ja keskustele, mikä on normaalia arvioiden samalla vanhempien käsityksiä asiasta Ohjelmoi tarvittavat tutkimukset muista erotusdiagnostiikka Hoitosuunnitelma Seuranta

33 K I I T O S!