Muistipotilaan ajoterveyden arviointi terveyskeskuksessa

Transkriptio

1 tieteessä Minna Löppönen LT, yleislääketieteen ja geriatrian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri Liedon terveyskeskus, Härkätien sosiaali- ja terveyspalvelut Muistipotilaan ajoterveyden arviointi terveyskeskuksessa Suomalaisten ikääntyessä joudutaan terveyskeskuksissa yhä useammin ottamaan kantaa myös muistiongelmista kärsivien ikäkuljettajien ajoterveyteen. Diagnosoitu muistisairaus on aina este ryhmän 2 ajoneuvojen ajoluvalle, mutta muistisairauden varhaisvaiheessa voivat ryhmän 1 ajoterveysvaatimukset vielä täyttyä. Muistipotilailla on myös oheissairauksia, ja kokonaisterveydentila ratkaisee ajokyvyn. Kognition lisäksi tulee kiinnittää huomiota muistipotilaan yleiseen arjessa selviytymiseen. Tarvittaessa voidaan ajokyvyn selvittämiseen käyttää terveysperusteista ajokyvyn arviointia tai ajokoetta. Vertaisarvioitu VV Etenevät muistisairaudet, yleisimpänä Alzheimerin tauti, liittyvät vahvasti ikääntymiseen, ja potilaiden lukumäärä on kasvussa vanhenevassa Suomessa. Vuosittain maassamme ilmaantuu noin dementian tasoista muistisairaustapausta ja jopa henkilöllä kognitiivinen toiminta on lievästi heikentynyttä. Noin henkilöä sairastaa lievää ja keskivaikeaa tai vaikeaa dementiaa, ja vajaat sairastuneista on työikäisiä (1). Myös iäkkäiden autoilijoiden määrä kasvaa, ja yhä useammalla vanhalla naisellakin on ajokortti. Liikenteen turvallisuusviraston Trafin tilastojen mukaan vuonna 2012 yli 70-vuotiaita ajoluvan haltijoita oli noin ja heidän määränsä kasvaa lähelle puolta miljoona jo vuoteen 2015 mennessä. On arvioitu, että vuonna 2030 jopa joka kolmas autoilija on ikäkuljettaja. Iäkkäiden kansalaisten ajolupien uusimisen yhteydessä terveyskeskuslääkäri vääjäämättä joutuu arvioimaan myös muistiongelmista kärsivien henkilöiden ajoterveyttä. Ajokorttilaissa (386/2011) sekä sosiaali- ja terveysministeriön (STM) asetuksessa (1181/2011) säädetään ajoterveysvaatimuksista, ja STM:n ohjeissa lääkäreille (2) linjataan tarkemmat ajoterveysvaatimukset eri sairauksissa. Keskivaikea tai vaikea muistisairaus on aina este ajoluvalle, mutta muistisairauden varhaisvaiheessa voi ryhmän 1 (henkilöauto, pakettiauto, moottoripyörä, traktori) ajolupa vielä säilyä. Ryhmän 2 (kuorma- ja linja-auto) ajoluvan estää kaiken asteinen diagnosoitu muistisairaus. Lääkärillä on ajokorttilain mukaan tällöin ilmoitusvelvollisuus poliisille. Muistipotilaan seurannassa ajoterveyden arviointi onkin tärkeä osa hoitosuunnitelmaa taudin varhaisvaiheessa (3). Tässä katsauksessa käsitellään, miten muistipotilaan ajoterveyttä voidaan käytännössä arvioida terveyskeskuksessa. Ajokyky ja kognitio Ajokyvyn kannalta keskeisimpiä kognition osaalueita ovat toiminnanohjaus, päätöksenteko, tarkkaavaisuus, havaitseminen ja harkintakyky (4). Vanheneminen heikentää jo sinänsä tiedonkäsittelyä, johon voivat lisäksi vaikuttaa moninaiset muut tekijät, kuten masennus, yleissairaudet tai sopimaton lääkitys. Vastuullinen ikäkuljettaja sopeuttaakin ajamistaan ja valitsee usein ajamisen päivänvalon aikana, ajaa kohtuullisia matkoja välttäen ruuhkia ja huippunopeuksia, eikä lähde väsyneenä tai sairaana rattiin. Etenevien muistisairauksien varhaisvaiheessa, jolloin potilaalla voi vielä olla voimassaoleva ryhmän 1 ajolupa, potilaiden kognitiiviset oireet eroavat toisistaan: Alzheimerin taudin ydinoire on etenevä tapahtumamuistin heikkeneminen, verisuoniperäisessä muistisairaudessa tiedonkäsittelyn nopeus ja ohjaus hidastuvat, Lewyn kappale -taudissa ilmenee tarkkavaisuuden ja vireyden vaihtelua sekä psykiatrisia oireita, ja otsa-ohimolohkorappeumalle tyypillistä on käyttäytymisen tai kielellisten toimintojen muutos (5). Tavallista on potilaan puutteellinen oiretiedostus ja sairaudentunnon puute sekä epärealistinen näkemys omasta ajokyvystään (4). Muistiongelmien syy tulee selvittää (1,3) ja paikalliset hoitoketjut ohjeistavat, miten käytännössä terveyskeskuksessa edetään. Uusissa ajoterveysohjeissa (2) linjataan, että muistisairauden ja lievän dementian diagnoosin asettaa 2463

2 Kirjallisuutta 1 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Psykogeriatrisen Yhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistyksen asettama työryhmä. Käypä Hoito -suositus: Muistisairaudet www. kaypahoito.fi 2 Sosiaali- ja terveysministeriö. Ajoterveysohjeet lääkäreille Suhonen J, Alhainen K, Eloniemi- Sulkava U ym. Hyvät hoitokäytänteet etenevien muistisairauksien kaikissa vaiheissa. Suom Lääkäril (liite) 2008;10: Ojala M ja Nybo T. Dementia ja ajokyky. Suom Lääkäril 2006;47: Jokinen H, Hänninen T, Ylikoski R ym. Etenevien muistisairauksien varhainen tunnistaminen neuropsykologinen näkökulma. Suom Lääkäril 2010;23: Ott B, Heindel W, Papandonatos G ym. A longitudinal study of drivers with Alzheimer disease. Neurology 2008;70: sidonnaisuudet Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Minna Löppönen: luentopalkkio (Turunmaan Duodecim-seura), korvaus koulutusaineiston tuottamisesta (Novartis). neurologian tai geriatrian erikoislääkäri. Jo diagnosointivaiheessa on syytä ottaa kantaa myös ajokykyyn ja kertoa, että muistisairaus vaikuttaa siihen ennemmin tai myöhemmin. Tämä antaa potilaalle ja hänen perheelleen aikaa sopeutua tilanteeseen ja tehdä tarvittavia käytännön järjestelyjä. Ajokykyisyyttä suositellaan seurattavaksi lievän dementian vaiheessa puolen vuoden välein. Diagnosoinnin jälkeen näin tiuha seuranta toteutuu yleensä aloitetun muistilääkkeen vasteen alkuarvioinnissa, mutta useimmiten sen jälkeen muistipotilasta seurataan käytännössä kerran vuodessa lääkärin vastaanotolla. Työikäiset potilaat ovat usein seurannassa erikoissairaanhoidossa ja iäkkäämmät terveyskeskuksessa. Muistisairauden seuranta terveyskeskuksessa Muistisairaan potilaan vuosikontrolliin terveyskeskuksessa kuuluu kognition, toimintakyvyn ja käytösoireiden arvio (kuvio 1). Seurannassa tulee käyttää strukturoituja menetelmiä, jotta muutoksen havaitseminen on luotettavaa. Ajoterveysohjeissa kehotetaan dementian vaikeusasteen määrittämiseksi käyttämään CDR (clinical dementia rating) -arviointiasteikkoa, jonka kuvio 1. Muistipotilaan vuosikontrolli terveyskeskuksessa. Muistihoitaja tai muu vastuuhoitaja toimintakyvyn arviointi (ADL, IADL, ADCS-ADL, Barthelin indeksi tai muu valittu) kognition arviointi (MMSE, valikoiden CERAD) palvelujen kartoittaminen, tuet paino, verenpaine, syke Lääkäri kohdennetun muistilääkityksen vasteen arviointi muu lääkitys: psykiatriset lääkkeet, verenpaineja sydänlääkkeet, antikolinergit, kipulääkkeet, ravinto- ja vitamiinilisät, muut lääkkeet (erityisesti insuliini- ja varfariinihoito) omaisen kuuleminen ja tukeminen intervallihoito- ja kuntoutussuunnitelman päivittäminen tarvittavat lähetteet (laboratorio, apuvälineet, fysioterapia, intervallihoito ym.) tarvittavat todistukset ja lausunnot (ajoterveys, kuljetustodistukset, hoitotuki, omaishoidon tuki ym.) luotettava teko vaatii omaisen tai läheisen näkemystä testattavasta. Käytännössä muistisairauden varhaisvaiheessa ajolupa kannattaa kirjoittaa vain vuoden mittaiseksi kerrallaan, jotta potilas pysyisi säännöllisen seurannan piirissä. Vähintään vuoden arviointiväliä puoltaa myös yhdysvaltalainen pitkittäistutkimus, jossa seurattiin 84:ää erittäin lievää (CDR 0,5) tai lievää (CDR 1) Alzheimerin tautia sairastavaa henkilöä, joista 78 % läpäisi alussa ajokokeen (6). Seurannan aikana erittäin lievästi sairaat muuttuivat riskikuljettajiksi keskimäärin noin 20 kuukauden kuluessa ja lievästi sairaat noin 11 kuukauden kuluessa. Riskiä lisäsi korkea ikä. Iäkkäiden laajennettu ajoterveystarkastus tuli voimaan ajoterveysasetuksen muutos, jossa säädetään 70 vuotta täyttäneille tehtävistä laajennetuista ajoterveystarkastuksista. Sen mukaan lääkärin tulee arvioida ikäihmistä ottaen huomioon kaikki ajoterveyteen vaikuttavat terveydentilan ja toimintakyvyn muutokset, kokonaislääkitys sekä niiden yhteisvaikutus. Suomalaisella muistipotilaalla on tutkimusten mukaan 5 8 oheissairautta ja useimmiten monia samanaikaisia lääkkeitä käytössään (3). Laajennetun terveystarkastuksen osana tulee täyttää kaksisivuinen lomake, jossa esitetään kysymyksiä testattavan ajosuorituksesta. Muistioireisen potilaan kohdalla kysely vaatii pääsääntöisesti perheenjäsenen haastattelua ollakseen luotettava. Kuviossa 2 on kuvattu laajennetun ajoterveystarkastuksen kulku terveyskeskuksessa. Arviointi käytännössä Toimintakyvyn heikkeneminen on monesti lievässä dementian vaiheessa herkempi ennustamaan ajokyvyn menetystä kuin terveyskeskustason mittausmenetelmillä arvioitava kognitio. Jos seurannan aikana alkaa esiintyä avun tarvetta useammissa välineellisissä päivittäistoiminnoissa, on käytännössä ajokykykin heikentynyt. TMT:n (trail making test) A-osio on tullut suhteellisen nopeana arviointitestinä käyttöön myös perusterveydenhuollossa, ja sen voisikin sisällyttää rutiinimaisesti muistipotilaan ajoterveyden arviointiin. Testi mittaa psykomotorista nopeutta, huomiokykyä ja toiminnanohjausta. Tehtävän arviointi perustuu suoritusaikaan, mutta huomiota tulee kiinnittää myös ohjeiden 2464

3 tieteessä Lääkäri voi määrätä muistipotilaan terveysperusteiseen ajokyvyn arvioon yksityiselle liikenneopettajalle. Väliaikainen ajokielto Jos henkilöllä ei ole aiempaa muistisairausdiagnoosia, mutta ajoterveystarkastuksen aikana herää epäily kognition heikkenemisestä haastattekuvio 2. Iäkkään henkilön laajennettu ajoterveyden arviointi terveyskeskuksessa. Esitietojen kerääminen terveyskeskuksen potilaskertomus: lääkäri-, terveydenhoitaja- ja avohoidon muut käynnit, erikoissairaanhoidon palautteet, kotihoidon tiedot, ikäneuvola ym. terveyskartoitukset kokonaislääkitys: erityisesti muistilääkkeet, kolmiolääkkeet, insuliini, lyhytvaikutteinen nitraatti Trafin esitietolomake: sairaudet, näön ongelmat, päihteiden käyttö voimassaoleva ajokortti: ryhmä 1 vai 2, erityisehdot Tutkimukset näön tarkkuus, näkökentät, keskeinen alue kuulo ryhmän 2 ajoluvissa kellotaulu, haastattelu, päihteiden käyttö lääkitys (tarvittaessa reseptikeskuksesta) Laajennetun ajoterveystarkastuksen lomake ajosuorituskysely (muistipotilaalla vaatii läheisen arvion) sydän- ja hengitysoireet (NYHA-arvio) haastattelun arvio: muisti, orientaatio, oiretiedostus, yhteisöllinen toimintakyky (muistipotilaalla toimintakyvyn arvio strukturoidulla mittarilla ja CDR-arvio) kognitiiviset testaukset: kellotaulu kaikilla (muistipotilaalla myös MMSE/CERAD, TMT A-osio) lääkärin tekemä kokonaisarvio Tarvittaessa terveysperusteinen ajokyvyn arvio Ajokorttilausunnon päätelmät muistipotilaalla voivat täyttyä ainoastaan ryhmän 1 terveysvaatimukset erityisehdot tarvittavat lisätoimenpiteet: uusintatarkastuksen ajankohta (muistipotilaalla vuoden kuluttua), erikoislääkärin lausunto (muistipotilaalla tarvittaessa geriatrin tai neurologin lausunto) ja/tai ajokoe (poliisi määrää) kannanotto, jos terveysvaatimukset eivät täyty ja ilmoitus poliisille ymmärtämiseen, mahdollisiin virheisiin ja lopuksi testattavan omaan arvioon tehtävän onnistumisesta. Jos suorituksen ja oma-arvion välillä on epäsuhtaa, kertoo se potilaan huonosta oiretiedostuksesta. Muistettava on, että ajoterveyden arvioinnissa kuitenkin kokonaisuus ratkaisee: sairaus on ensisijainen arviointiperuste ja ajokykyä mittaavat testit ovat tarkentavia ja toissijaisia menetelmiä. Ajokykyarvio Jos varhaisvaiheen muistisairauden arviossa ei terveyskeskuksessa päästä selvään näkemykseen ajoterveysvaatimusten täyttymisestä, lääkäri voi oman päätöksentekonsa tueksi määrätä muistipotilaan terveysperusteiseen ajokyvyn arvioon siihen erikoistuneelle yksityiselle liikenneopettajalle. Liikenneopettajan tulisi olla tietoinen tutkittavan sairaudesta, jotta hän osaisi kiinnittää huomiota olennaisiin liikennettä vaarantaviin tekijöihin ajokokeessa, joka suoritetaan oikeassa liikenneympäristössä. Ajokykyarvioon asiakas tuo mukanaan tai antaa lääkärille suostumuksen lähettää liikenneopettajalle tarvittavat terveystiedot. Ajon aikaiset havainnot kirjataan ja liikenneopettaja antaa niistä lausunnon lähettävälle lääkärille. Ulkopuolinen arvio voi olla tärkeä arvioitavan oikeusturvan kannalta, ettei ajo-oikeutta peruta liian herkästi tai toisaalta, ettei lääkäri puolla ajolupaa tilanteessa, jossa tutkittavan toimintakyky ei siihen enää riitä. Ajokyvyn arvion jälkeen lääkäri tekee lopullisen päätöksen ajokelpoisuudesta ja kirjoittaa oman lausuntonsa loppuun. Ajokoe Toinen vaihtoehto epäselvässä tapauksessa on ehdottaa ajokoetta, jonka poliisi määrää ja jolle sen tulos ilmoitetaan. Ajokokeessa varmistetaan, että kuljettaja hallitsee liikennesäännöt ja kykenee niitä noudattaen kuljettamaan ajoneuvoa liikenteessä. Ajokokeen kesto on lyhyempi kuin terveysperusteisessa ajokyvyn arvioinnissa, eikä tutkinnon vastaanottaja tiedä, minkä terveysongelman vuoksi henkilö on määrätty ajokokeeseen ja mihin erityisesti tulee kiinnittää huomiota ajamisessa. Jos tutkittava läpäisee ajokokeen, ajaminen voi jatkua, mutta lääkärin on hyvä ottaa kantaa omassa lausunnossaan vuoden määräajasta, jotta seuranta ajoluvan saamisen jälkeenkin jatkuu. Sekä terveysperusteisen ajokyvyn arvioinnin että ajokokeen kustannukset maksaa tutkittava henkilö. 2465

4 Ajoterveystarkastukset eivät kuulu hoitotakuun piiriin, mikä voi viivästyttää ajoluvan saamista terveyskeskuksesta. lun, kellotaulu- tai muun tehdyn testin perusteella, tulee tutkittava ohjata asianmukaisiin selvittelyihin. Jos tilanne vaikuttaa huolestuttavalta kokonaisarvion perusteella, on syytä suullisesti kieltää autolla ajo, kunnes selvitykset on tehty. Potilaskertomukseen tulee tehdä merkintä väliaikaisesta ajokiellosta ja tästä tulee antaa potilaalle kopio. Jos tilanne puolestaan on lievä ja kokonaisarvion perusteella lääkäri päättelee ajoterveysvaatimusten silti vielä täyttyvän, on syytä kirjoittaa ajolupa kuitenkin vain vuoden määräajaksi, jotta muistiselvittelyt tulevat ylipäätään tehdyksi ja tarvittava seuranta järjestyy. Yleensä keskivaikean dementian tunnistaminen ei tuota vaikeuksia terveyskeskuksessa. Tällöin lääkärin tulee pyrkiä saamaan potilas ymmärtämään tilanne ja saada hänen hyväksyntänsä kielteisen ajokorttitodistuksen lähettämiseen poliisille. Jos potilas on sairaudentunnoton, lähetetään todistus ilman suostumusta. Potilasta tulee suullisesti kieltää ajamasta kunnes poliisi on tehnyt ajo-oikeutta koskevan päätöksen. Arviointi on haastavaa, mutta mahdollista Muistipotilaan laajennettu terveystarkastus vie paljon aikaa: esitietojen kerääminen, kokonaislääkityksen selvittäminen, näön tutkiminen, kognitiivinen testaus, omaisen haastattelu ja kaikkien ajoterveyslomakkeiden täyttäminen eivät useinkaan onnistu yhdellä vastaanottokäynnillä. Laajennettu ajoterveyden arvio luokitellaankin terveyskeskuslääkäreillä ryhmän 1 toimenpiteeksi, josta saa toimenpidepalkkion. Terveyskeskuksissa tulee kehittää työnjakoa hoitajien ja lääkärien välillä niin, että lääkäri voisi keskittyä yhteenvetoon ja kokonaiskuvan muodostamiseen potilaasta. Ajoluvan hakijan kannalta pitkät odotusajat terveyskeskuslääkärien vastaanotolle ja se, etteivät ajoterveystarkastukset kuulu hoitotakuun piiriin, voivat olla ongelma. Vaikka ikääntyneen kaikkien ajoterveysvaateiden samanaikainen hallinta voidaan vastaanotolla kokea haasteellisena, on kuitenkin todettava, että terveyskeskuksessa usein tiedetään potilaan lääkityksistä, oheissairauksista ja psyykkiskognitiivista ongelmista kattavammin kuin erikoissairaanhoidon tai yksityislääkäreiden satunnaisilla käynneillä. Myös potilaiden omaiset ovat voineet tulla tutuiksi ja he tuottavatkin usein arvokasta seurantatietoa muisti potilaan arjen sujumisesta. Siksi on perusteltua, että hoitava terveyskeskuslääkäri pääsääntöisesti kirjoittaisi ikääntyneen myös muistipotilaan ajoterveyslausunnon. Paikalliset muistipoliklinikat ja erikoissairaanhoidon yksiköt tukevat tarvittaessa hoitavaa terveyskeskuslääkäriä tässä työssä (3). Haasteena jatkossa on kehittää terveyskeskukseen ajoterveyden kannalta valideja toiminta kykymittareita ja mm. ajoterveyttä mahdollisesti vaarantavan monilääkityksen arviointia. n English summary > in english Patients with cognitive impairment how to evaluate driving ability at the health centre 2466

5 tieteessä English summary Minna Löppönen M.D., Ph.D. Deputy Chief Physician Härkätie health centre Lieto, Finland Patients with cognitive impairment how to evaluate driving ability at the health centre In ageing Finland, there are more and more old drivers also with memory problems. Health centre physicians are in a key role in evaluating their ability to drive. Dementia is always a bar to holding a professional driving licence, but patients suffering from very mild to mild cognitive impairment can often still drive a car. Elderly memory patients usually have other illnesses which can also affect driving. In addition to cognitive abilities, general coping in everyday life is important when evaluating a memory patient s ability to drive. If needed, a driving test or health based driving evaluation can be used to assess whether an elderly patient can still keep his or her driving licence. 2466a