ONGELMANA HYPONATREMIA. Ritva Kauppinen-Mäkelin SSLY:n kevätkokous

Transkriptio

1 ONGELMANA HYPONATREMIA Ritva Kauppinen-Mäkelin SSLY:n kevätkokous

2 HYPONATREMIA Tavallinen päivystyspotilaalla Oireisuuteen ja hoidon kiireellisyyteen vaikuttaa hyponatremian aste ja hyponatremian kehittymisnopeus Aivoödeema Voi olla hengenvaarallinen Hoito voi olla vaarallista

3 Hyponatremian pääsyy Peijaksen päivystyksen potilaista, joilla S-Na < 125 Pohjola-Sintonen & Kauppinen-Mäkelin, 1995 Lääkkeet 48 % Alkoholi 23 Kir. tauti tai iv. nestehoito 10 COPD/Pneumonia 5 Maligniteetti 5 Ripuli 2 Sub. hematooma/aivokasvain 2 Polydipsia 1 Addison 1 Muut syyt 3

4 Hyponatremia S-Osm N S-Osm S-Osm Pseudo hyponatremia Na:n määrä suhteessa veden määrään pienentynyt Hyperglykemia Mannitoli

5 Normaali S-Osm N Na:n ja veden puute S-Osm Vesiylimäärä S-Osm

6 Normaali Na:n ja veden puute Vesiylimäärä OLENNAISET APUKEINOT: volyymistatus, U-Na

7 Hyponatremia Euvolemia Hypovolemia Hypervolemia Kl. arvio U-Na > 20 mmol/l Kl. arvio U-Na < 20 mmol/l* Lab. dehydr. viitteitä Syd. insuff. Kirroosi+ascites Nefr. oireyhtymä Nesterajoitus Fludrokortisoni** Demeklosykliini Akvareetit 0.9%NaCl-inf. Hypovolemian korjaus Hoidetaan ensisijassa perussairautta (ACE:n est. AT2-salp.) Akvareetit *Diureettien, renaalisen suolanmenetyksen, Addisonin taudin ja CSW:n aiheuttamassa hypovolemiassa > 20 mmol/l **Resistentissä SIADH:ssa, CSW:ssa

8 Hyponatremia Euvolemia Hypovolemia Kl. arvio U-Na > 20 mmol/l Kl. arvio U-Na < 20 mmol/l* Lab. dehydr. viitteitä Nesterajoitus Fludrokortisoni** Demeklosykliini Akvareetit 0.9%NaCl-inf. Hypovolemian korjaus *Diureettien, renaalisen suolanmenetyksen, Addisonin taudin ja CSW:n aiheuttamassa hypovolemiassa > 20 mmol/l **Resistentissä SIADH:ssa, CSW:ssa

9 Hyponatremia Euvolemia Hypovolemia SIADH Sentr. hypokortisolismi Hypotyreoosi Polydipsia Hypoton. nesteet iv. Ekstraren. menetys Renaalinen menetys - Diureetit -Addison -SWN -CSW

10 Hyponatremian syiden ymmärtäminen auttaa S-Osmol matala U-Osmol > mosm/kg Sulje pois fysiologinen SIADH Hypovolemia Diureettien käyttö Hypokortisolimi U-Osmol < Polydipsia Korjaantumassa oleva hypovolemia SIADH erilaisine taustasyineen OBS! Pahoinvointi on voimakas ADH:n stimuloija

11 Hyponatremian hoidon kiireellisyys Kliininen tila Kuinka vaikea hyponatremia on Onko hyponatremia akuutti/krooninen

12 Hyponatremian syiden ymmärtäminen auttaa S-Osmol matala U-Osmol > mosm/kg Sulje pois fysiologinen SIADH Hypovolemia Diureettien käyttö Hypokortisolimi U-Osmol < Polydipsia Korjaantumassa oleva hypovolemia SIADH erilaisine taustasyineen OBS! Pahoinvointi on voimakas ADH:n stimuloija, kipu, stressi

13 Hyponatremian hoito I Mitä ensin? Aloita aina hypovolemian korjaamisella (0.9% keittosuolainfuusio) Poista provosoivat tekijät (pahoinvointi, diureetit, muut lääkkeet) Onko potilas hypo/eu/hypervoleeminen? Anamn., status., lab.vihjeitä hypovolemialle, hypokortisolismille, SIADH:lle?

14 Hyponatremian lab. tutkimukset P-Na, K P-Glukoosi P-Krea, PVK U-Na S-Korsol, ACTH, Ren, Aldo, ADH, U-osmolaliteetti

15 Hyponatremian hoito II Na nousee 0.9% keittosuolainfuusiolla - tukee hypovolemiaa - jatka Na ei nouse, hypokortisolismi/siadh? Jos hypokortisolismi mahd. - näytteet + HK mg iv + 0.9% keittosuolainfuusio Jos SIADH tn. ja hypovolemia poissuljettu - 0.9% keittosuolainfuusio + nesterajoitus Edelleen resistentti, fludrokortisoni

16 Varo liian nopeaa korjausta! Na-korjaus korkeintaan 8 mmol/l /24 h Lopeta korjaus kun Na mmol/l Jatka tarv. hypotonisella keittosuolalla Seuraa Na, diureesi ja balanssi Jos SIADH:ssa/hypokortisolismissa vesidiureesi käynnistyy voimakkaana, korjaa tarv. negat. balanssia hypotonisella keittosuolalla

17 Hyponatremian hoito III Milloin hypertoninen keittosuolainf.? Hypertoninen keittosuolainfuusio (2.5%) VAIN KUN hyponatremia on vaikea ja potilas on tajuton tai kouristaa (OBS! Intrakraniellia tautia sairastavalla libeeraalimmin) Vain aluksi nostamaan Na 1-2 mmol/l/h yli kriittisen Na-arvon (OBS! sen jälkeen sallittu korjausnopeus 0.5 mmol/l/h) Potilas kuuluu tehohoitoon

18 CEREBRAL SALT WASTING Aivoperäinen suolanmenetys Mikä se on? Does it exist? Lisääkö CSW:n diagnoosi jotain edellä esitettyyn?

19 Aivoperäinen suolanmenetys Liittyy aivosairauksiin Natriureettisen tekijän aiheuttama natriureesi ja pienentynyt efektiivinen valtimoveritilavuus

20 CEREBRAL SALT WASTING Does it exist? Brimioulle ym., Critical Care Medicine 2008: These data confirm the diagnosis of SIADH, and do not support the concept of CSW as a cause of hyponatremia in neurological patients with a clinically normal blood volume. Sterns & Silver, J Am Soc Nephrol 2008: We cannot tell the difference between CSW and the SIADH. Furthermore, the distiction does not make a difference; the treatment is the same: salt.

21 Potilas 1 66-v mies COPD, Seretide 50/250 1x2, Spiriva 1 x1 Nyt uutena Citalopram 20 mg x tk-päiv., koska alkoholia ja 5-10 kpl Citalopramia, Na yt. lasku, oksentelua Na 104, K 3.9, Krea 46, Hb 120 Eritt. väsynyt, hieman sekava, periferia viileä mutta muutoin kl. ei dehydroitunut, RR 146/86, 56/min

22 Potilas 2 22-v nainen Pahoinvoinnin, oksentelun, yleiskunnon laskun vuoksi ppkl:lle Periferia viileä/kylmä, RR 85/60, p 100/min, iho ruskea Na 105, K 4.0 Krea 110, Hb 140 P-glukoosi 3.0

23 Potilas 3 56-v nainen Keuhkosastolle thoraxissa todetun kasvaimeen sopivan varjostuman vuoksi Tupakoinut vuosia Skitsofrenia Kloprproman, Levozin, Diapam, Ipsatolm Piportyl Palmitat

24 Potilas 3 56-v nainen Yt hyvä, RR 120/78, vatsa pömppö, aristamaton S-Na 112, K 4.3

25 Potilas 3 56-v nainen Pienisoluinen keuhkokarsinooma? SIADH? Nesterajoitus

26 Potilas 3 56-v nainen S-Na pysyi matalana RR alkoi laskea Vrk myöhemmin potilas alkoi valittaa mahakipua du-na 9 mmol

27 Potilas 4 40-v nainen Väsymyksen ja pahoinvoinnin vuoksi sairaalaan Na 105, K 4.4 Yt hyvä, kl. euvoleeminen, RR 110/72, 51.5 kg 0.9% NaCl:llä lievä vaste, mutta Na jäi 115 tasolle du-na 255, Ren < 0.2, aldo 190, ADH 5.6 Nesterajoitus 1000 ml/pvä Ei vastetta Mitä tehdä?

28 Potilas 4 40-v nainen Hydrokortison mg Ei vastetta Fludrokortisoni 0.1 mg 1x1 ad 2x2 Na normaalistui Maligni tymooma

29 Akvareetit Vaptaanit Vasopressiinireseptorin antagonisteja

30 TÄRKEIN TIETO Huomioi aina ensin hypovolemia Hypokortisolismi? Vasta sitten nesterajoitus Korjaa hitaasti Vaaran paikka kun potilas siirtyy päivystysvalvonnasta vuodeosastolle!