Clostridium difficile diagnostiikka

Transkriptio

1 Clostridium difficile diagnostiikka Labquality neuvottelukokous Silja Mentula THL Bakteriologia Esityksen nimi / Tekijä 1

2 Diagnosed CDI CD not requested CD not diagnosed Increasing host vunerability (ageing, immunocompromised) Enhanced virulence Increased antibiotic usage (fluorokinolonit, kefalosporiinit) Increased mortality Esityksen nimi / Tekijä 2

3 Clostridium difficile infektio - CDI C. difficile ripulia on syytä epäillä kun taustalla Mikrobilääkehoito (10-15% antibioottiripuli, joista 20% CDI) Mahdollisuus sairaalainfektioon 72h (n. 5% sairaalainfektioista) >65 v (alle 65 + kliininen taudinkuva) Sairastanut CDI:n aiemmin Ei muuta syytä ripuliin Ei syytä tutkia kun Alle 2 v. Ei ripulia: kiinteä uloste (Poikkeuksena silent CDI : ileiitti, toksinen megakolon, pseudomembranoottinen koliitti) Esityksen nimi / Tekijä 3

4 Clostridium difficile Infektio Pulmia: Herkästi uusiutuva (high recurrent rate n. 20%) Hoito ei aina onnistu (high treatment failure rate) Vankomysiinihoito ylläpitää selektiopainetta VRE:lle. Altistuneista: 1/3 CDI, 2/3 oireettomia kantajia oireettomilla vasta-ainetasot sairastuneita korkeammat Kantajuus + immunologinen vaste suojaa taudilta Tartunnan riski vaihtelee (itiöt) Super shedders minimal shedding, long term colonisation Itiöitä ulosteeesa, iholla, ympäristössä Kosketuspintojen päivittäinen desinfionti (high-touch surfaces) Potilaiden kylvetys, käsien pesu, hoitajille käsineet ja esiliinat Esityksen nimi / Tekijä 4

5 Clostridium difficile diagnostiikka Bakteerin tunnistus perustuu bakteerin, toksiinien, rasvahappojen, soluseinämän entsyymien tai toksiinigeenien havaitsemiseen Infektion tunnistus perustuu oireisiin (3 löysää ulostetta/vrk) ja toksiinin havaitsemiseen ulosteesta tai isolaatista (sytotoksisuustesti / EIA / PCR) Golden standard: toksigeeninen viljely Viljely (kanta epidemiologisiin tutkimuksiin, herkkyys) toksiinidetektio (kliininen diagnoosi) Esityksen nimi / Tekijä 5

6 Clostridium difficile diagnostiikka Toksiini EIA (enzyme immuno assay),15-60 min käytetyin menetelmä, (spesifisyys ja sensitiivisyys ) Sytotoksisuustesti (old golden standard) 6-48h Toksigeeninen viljely (golden standard) 24-48h GDH (glutamaatti-dehydrogenaasi entsyymi) antigeeni testi min (ei kerro toksiineista) Nukleiinihappotestit (PCR, LAMP) (toksiinigeenit, GDH) 2-3h 2 step algoritm: Screening & confirming Esityksen nimi / Tekijä 6

7 Tulosten oikeellisuudesta Väärät negatiiviset Todellinen tapaus jää huomaamatta Hoito viivästyy, pitkittyy, vaikeutuu Potilasta ei eristetä (cross infections) Kuolleisuus nousee Etsitään muita syitä (määrätään turhia testejä) Otetaan uusintanäytteitä Väärät positiiviset Aloitetaan turha uusi hoito (vanko, metro, fidaxomicin) Keskeytetään aikaisempi hoito (fluorokinolonit, kefalosporiinit) Kohortoidaan kantajien sekaan (cross infections) Eristetään turhaan Ripulin todellinen aiheuttaja jää tunnistamatta Virheelliset tulokset vaikeuttavat hoitoa, torjuntaa ja seurantaa, sekä syövät resursseja Esityksen nimi / Tekijä 7

8 Diagnostiikkamenetelmiä: EIA, GDH Näytesäilytys +4 C, toksiinit hajoavat -20 C Toksiini EIA: Techlab: C diff tox A/B II, C diff tox A/B quick chek, Quick chek complete (sis GDH) BioMerieux: Vidas Meridian: Immunocard A&B, Premier tox A&B R-Biopharm: Ridaquick, Ridascreen Remel: ProSpect A/B, Xpect A&B GDH (stabiilimpi kuin toksiinit, mutta vaatii varmistuksen) Premier GHD Quick chek complete, C diff Chek 60 Prolisa C. diff GDH Esityksen nimi / Tekijä 8

9 Geenidetektioon perustuvat menetelmät GeneXpert (Cepheid) (RT-PCR) Illumigene (Meridian) (LAMP) GeneOhm, BD MAX Cdiff (BD) (RT-PCR) ProGastro (Prodesse) Simplexa (Focus Technologies) Great Basin C. diff assay (Great Basin Corp.) C difficile ELITe MGB Kit (ELITechGroup)(RT-PCR) Rida Gene (R-Biopharm) (RT-PCR) In-house PCR Esityksen nimi / Tekijä 9

10 Geenidetektioon perustuvat menetelmät Nopeita, nopeuttavat diagnoosia, ehkäisevät transmissiota Herkkiä, (2-3x) Kalliimpia kuin EIA Havaitsevat toksiinigeenin, mutta eivät kerro onko näytteessä toksiineja. Toksiininegatiivisia ei pidä hoitaa Oireettomia tai lieviä tapauksia ei pidä hoitaa Kantajuus vs. Hoidon tarve vs. Transmission ehkäisy Erityistä huomiota näytteiden valintaan (löysät ulosteet) ja kliinisiin taustatietoihin! Esityksen nimi / Tekijä 10

11 Tyypityksestä Tyypitysmenetelmiä lukuisia: Ribotyypitys (Ribotyping) PFGE (pulsed field gel electrophoresis) MLST, MLVA, REA, AP-PCR, toksinotyypitys RFLP-PCR, flagellin gene FliC RFLP-PCR, S-layer precursor protein SlpA RFLP-PCR, tandem repeat sequence analysis, DiversiLab, Whole-genomesequencing PCR ribotyping/ PFGE: seuranta, epidemioiden tunnistaminen MLVA / MLST: epidemiologinen tutkimus Tulevaisuudessa lähinnä Whole-genome-sequencing? Esityksen nimi / Tekijä 11

12 Ribotyypitys ja Pulssikenttä profiilit Pearson correlation (Opt:1.00%) [0.0%-5.8%] [30.4%-100.0%] PCR O'Neill PCR O'Neill Dice (Opt:1.00%) (Tol 1.1%-2.1%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-100.0%] PFGE PFGE Key Strain Date Identifier CD strain number Ribotype HUS UK PCR PCR health Ribotype ribotype Unknown care facility. clo 328. CD 129. clo 370. CD 105. CD 195. clo 393. CD 83. clo 313. clo 414. CD 12. CD 98. clo 375. clo 392. clo 418. CD 6. type 002. type 005. type 011. type 018. type 056. type 014. type 020. type 001. type 012. type 056. type 023. type 135. unknown 22. type 078. type 070. CLO 377 pig. CLO 425 pig. CLO 378 pig. CLO 370 pig. CD-204 / 10 FIN-CD. CLO 408 FIN-CD. CLO 420 FIN-CD. CLO 342 pig. CLO 361 pig. CLO 360 pig. CLO 384 pig. CLO 385 pig. CLO 381 pig. CLO 382 pig. CLO 383 pig. CLO 386 pig. CLO 379 FIN-CD. CLO 388 FIN-CD. CLO 410 FIN-CD. CLO 417 FIN-CD. CLO 367 pig. CLO 368 pig. CD-121 / 10 FIN-CD. CLO 422 FIN-CD. CLO 421 FIN-CD. CLO 328 pig. Unique 9 subtype 2. Unique 9 subtype 2. Unique 9 subtype 2. Unique 9 subtype 1. unique 9 subtype 1. Unique 9 subtype 1. Unique 24 subtype 4. Unique 21 subtype 10. Unique 21 subtype 7. Unique 21 subtype 7. Unique 21 subtype 3. Unique 21 subtype 3. Unique 21 subtype 3. Unique 21 subtype 3. Unique 21 subtype 3. Unique 21 subtype 3. Unique 21. Unique 21. unique 21. unique 21. Unique 21. Unique 21. Unique 21 subtype 5. Unique 21 subtype 5. unique 21 subtype 6. Unique 21 subtype 2 Type 011 Type 011 Type 011 Type 011 Type 011 Type 011 Type Esityksen nimi / Tekijä 12

13 Tyypityksestä 5-10% potilaista kantaa useampaa ribotyyppiä Recurrence, eri kanta, uusi infektio Relapse, sama kanta Epidemioiden tunnistaminen Torjuntatoimien arviointi Laboratoriopohjainen seuranta Trendien havaitseminen Uusien virulenttien tyyppien havaitseminen Alueelliset erot Esityksen nimi / Tekijä 13

14 Ribotyypit Suomessa Kaikki THL:ään tulevat kannat ribotyypitetään. Yleisimmät ribotyypit (valikoitu otos): 027, 001, 014, 023, 002 (020, 005, 078, 011, 018) V löytyi 33 eri ribotyyppä, joista 14 vain kerran Potentiaalisia hypervirulentteja ribotyyppejä on muitakin kuin 027 ja niitä esiintyy myös Suomessa (023, 078, 045, 075, 126, 176). Vakavia tapauksia aiheuttavat lukuisat ribotyypit (027, 001, 020, 014, 002, 043) Esityksen nimi / Tekijä 14

15 Esityksen nimi / Tekijä 15

16 Taustatiedot THL:ään tyypitykseen tulleista hypervirulentti epäily; 7 % epidemiaepäily; 32 % Poikkeva profiili PCR:ssä; 23 % uusiutuva infektio; 18 % vakava tapaus; 5 % Poikkeva profiili PCR:ssä vakava tapaus uusiutuva infektio tyypitykseen hypervirulentti epäily epidemiaepäily tyypitykseen; 16 % Esityksen nimi / Tekijä 16

17 Vakavat tapaukset Vakava tapaus: Otetaan uudelleen hoitoon CDI:n takia Kuolema 30 vuorokauden sisällä CDI diagnoosista, jos kuolema liittyy C. difficile -infektioon (peruskuolemansyy tai myötävaikuttava) Vaatii teho-hoitoa Kolektomia (megakoolonin, perforaation tai toistuvan koliitin vuoksi) SIRO seurannassa 14-15% tapauksista vakavia Esityksen nimi / Tekijä 17

18 Kansallinen Diagnostiikkakysely kevät C. difficile diagnostiikkaa tekevää laboratoriota vastasi (25 / 29 vastausta) Tutkimuspyynnöt Viljely ja toksiinin osoitus (F-CldiVTx) (17) Viljely (F-CldiVi) (6) Toksiininosoitus (F-CldiTox) (8) Vain pyynnöstä (2) Systemaattisesti kaikki ulostenäytteet (4) CD löydösten osuus tutkimuksista 14% (10-22%) (8571 / 59323) Toksiini-positiivisten osuus CD löydöksistä 81% (43-92%) (6971 / 8571) Esityksen nimi / Tekijä 18

19 Diagnostiikkakysely: Viljely Viljely 19 (79%) laboratoriota CCFA (9), CCEY (5), FAA + cyclo +kefox (4), Chromogeeninen agar (2) Suora viljely (14, 74%), esirikastus: EtOH (5, 26%) Inkubointi anaerobikaapissa (4), pytyssä (14), pussissa (3) Tunnistus: morfologia (19), haju (19), gram (13), fluoresenssi (8), proliiniaminopeptidaasi (5), paneelitestit (4), kaasukromatografia 0, muu: antigeeni GHD, Vitek, Malditof, glud-pcr, toksiinitesti Viljelyn herkkyyden parantaminen Natrium taurocholate, lisää itiöiden germinaatiota EtOH shock Anaerobiset maljat (pre-reduced) P-hydroxyphenyl acetic acid (tyypillinen haju) Gram-värjäys non-selektiiviseltä maljalta Selektiivisellä maljalla itiöi vähemmän, on herkempi hapelle Esityksen nimi / Tekijä 19

20 Diagnostiikkakysely: Toksiinitestaus Toksiinitestaus A&B 24 laboratoriota (100%), Binääritoksiini CDT 5 EIA testit (enzyme immuno assay) ImmunoCard toxins A&B (11) Vidas C difficile A&B (7) Premier toxins A&B Meridian (2) Techlab Wampole Tox A/B (1) DNA pohjaiset testit (conserved regions of PaLoc) GeneXpert (3) Toxin B, Binääritoks, tcdc deleetio GeneOhm (1) Toxin B Illumigene (2) Toxin A In-house PCR (2) Esityksen nimi / Tekijä 20

21 Diagnostiikkakysely: Herkkyysmääritykset Herkkyysmääritykset (6) (moxi, metro, vanko, ery, klinda ) Kiekkomenetelmä (3) E-testi (3) hypervirulentin 027 kannan seulontaan Esityksen nimi / Tekijä 21

22 Diagnostiikkakysely: Menettelytavat Menettelytavat Toksiini osoitus ulosteesta ja viljely + toksiinin osoitus pesäkkeestä jos ulosteen toksiinin osoitus jäänyt negatiiviseksi (10) Toksiinin osoitus ulosteesta ja viljely (8) Viljely + toksiinin osoitus pesäkkeestä (2) Pelkkä toksiinin osoitus (3) Ulkoinen laadunarviointi Kotimainen EQA (23) Ulkomainen EQA (9) Esityksen nimi / Tekijä 22

23 Diagnostiikkakysely: Tyypittäminen Selkeät kriteerit tyypittämiselle (14, 58%) Epidemiaepäily (12) Vakava taudinkuva (10) Kliinikon pyyntö (11) Toistuva infektio (5) Kuolemaan johtanut infektio (6) Resistenssiprofiili Hypervirulenssi Poikkeava PCR profiili Tyypitys: THL:ssä (13), toisessa kliinisessä labrassa (9), tehdään itse (4) Erilaiset kriteerit tunistavat erilaisia potilasryhmiä Esityksen nimi / Tekijä 23

24 Tartuntatautirekisteri C. difficile ilmoitettava vuodesta Tartuntatautirekisterin mukaan koko maan C. difficile - tapausten ilmaantuvuus laski 24% / vuonna 2008 (tapauksia 6301) 90 / vuonna 2010 (tapauksia 4825) 101/ vuonna 2011 (tapauksia 5387) Vuosina yhteensä 17 sairaanhoitopiiriä lähetti näytteitä tyypitykseen. Ribotyyppiä 027 löytyi 8:ssa shp:ssa joissa kaikissa oli joko maaan keskiarvon ylittävä tai lisääntyvä CDI-ilmaantuvuus Esityksen nimi / Tekijä 24

25 Diagnostiikkakysely CD diagnostiikan tilanne on parantunut edellisestä kyselystä, jolloin se jo oli mallikelpoista! Geenidetektioon perustuvat menetelmät yleistyneet (käänne v. 2007). Ribotyypityspalvelun tarve ei ole poistunut. THL on käytettävissä Esityksen nimi / Tekijä 25

26 Kiitokset Kliinisen mikrobiologian laboratoriot Infektiotiimit THL: Outi Lyytikäinen Mari Kanerva Anni Virolainen-Julkunen Arja Kanervo-Nordström Anne Bryk Anne Rinta-Opas Esityksen nimi / Tekijä 26