Valtakunnallinen Potilastiedon arkisto

Transkriptio

1 Valtakunnallinen Potilastiedon arkisto Arkiston käyttöön liittyvät yleiset toimintamallit terveydenhuollon ammattihenkilöille versio pvm kuvaus ylläpidosta tekijä Versio 1.0 julkaistavaksi Anna Kärkkäinen v Tarkennuksia mm. käsitteet, kieltojen teko, rakenteisen kirjaamiseen useita tarkennuksia, erityissuojauksen toteutus, luovutusilmoitukset, oppisopimusopiskelijoiden toimikortti, vaiheistus, informoinnin toteutus, suostumusten ja kieltojen arkistointi, perustelut sille ettei huoltaja voi tehdä kieltoa huollettavan puolesta, suostumuksen ja kiellon vastaanottaminen jos potilas ei fyysisistä syistä johtuen voi allekirjoittaa, palvelutapahtumien tarkennukset, tahdonilmausten käyttöönotto, lääkityksen arkistointi käyttöönottovaiheessa Anna Kärkkäinen 1

2 Sisällys 1 Johdanto Mikä on valtakunnallinen Potilastiedon arkisto?... 5 Potilaan tiedonhallintapalvelu... 5 Vaiheittainen käyttöönotto... 6 Potilastiedon arkiston käyttöön liittyvä toiminnallinen muutos Potilaan informointi valtakunnallisesta Potilastiedon arkistosta Suostumukset ja kiellot tietojen luovuttamiseen... 8 Suostumukset... 8 Kiellot ja tietojen käyttö hätätilanteissa... 8 Suostumusten ja kieltojen tekeminen... 9 Suostumus- ja kieltoasiakirjojen säilytys Informoinnin vastaanottaminen sekä suostumuksen ja kiellon antaminen toisen puolesta Alaikäinen potilas Potilaan huoltaja tai laillinen edustaja Huostaanotto- ja sijoitustilanteet Täysi-ikäinen hoidostaan päättämään kykenemätön ilman laillista edustajaa Potilasasiakirjojen laatiminen ja tallentaminen arkistoon Potilasasiakirjamerkintöjen tallennus määräajassa Asiakirjan kiinnittäminen palvelutapahtumaan Tilapäinen henkilötunnus Toisen henkilön itsestään kertomien tietojen kirjaaminen Asiakirjojen viivästäminen Virheellisten merkintöjen korjaaminen Ostopalvelut Tiedonhallintapalvelun ylläpidettävät asiakirjat

3 Terveys- ja hoitosuunnitelma Tahdonilmaisut Rakenteinen kirjaaminen Rakenteisen kirjaamisen opas ja muu ohjeistus Potilaskertomus ja siihen tehtävät merkinnät Näkymät Hoitoprosessin vaiheet ja käytettävät otsikot Keskeiset rakenteiset hoitotiedot (ydintiedot) Valtakunnallisessa Potilastiedon arkistossa olevien potilasasiakirjojen katselu Hoitosuhteen todentaminen Tietojen hakeminen hätätilanteessa Koosteet keskeisistä hoitotiedoista (käyttöön mennessä) Erityissuojattavat tiedot Asiakirjojen luovutus ja valvonta Potilasasiakirjojen luovuttaminen Lokivalvonta Lokitiedot kansalaisen näkyville Omakanta-palvelu kansalaisten käytössä

4 1 Johdanto Tässä oppaassa kuvataan valtakunnallisen Potilastiedon arkiston käyttöön liittyviä toimintamalleja terveydenhuollon ammattilaisten näkökulmasta. Oppaan luvussa 2 esitellään yleisellä tasolla valtakunnallisen Potilastiedon arkiston toimintaperiaatteita ja tavoiteltavia hyötyjä. Seuraavissa luvuissa tarkennetaan yksityiskohtaisemmin arkiston käyttöön liittyviä toimintamalleja. Luvuissa 3-5 käsitellään kansalaisten informointiin, suostumuksiin ja kieltoihin liittyvät toimintamallit. Potilasasiakirjojen laatimista ja tallentamista Potilastiedon arkistoon käsitellään luvussa 6 ja tiedonhallintapalvelun ylläpidettäviin asiakirjoihin keskitytään luvussa 7. Luvussa 8 käydään läpi rakenteisen kirjaamisen periaatteet. Luvussa 9 kuvataan arkistossa olevien asiakirjojen katselua, ja luvussa 10 asiakirjojen luovutuksen toimintamalleja sekä lokivalvonnan periaatteita. Lopuksi käydään vielä läpi Omakannan rooli kansalaisten kannalta luvussa 11. Toimintamalleja tarkennetaan myös organisaatiokohtaisissa ohjeissa. Lisäksi potilastietojärjestelmäkohtaisissa ohjeissa kuvataan, miten eri toiminnallisuuksia toteutetaan kussakin potilastietojärjestelmässä. Lähtökohtana on, että Potilastiedon arkiston käyttöönotto ei oleellisesti muuta potilastietojärjestelmien käyttöä ja asiakirjojen käsittelyä. Arkiston käytön edellyttämät potilasasiakirjojen käsittelyyn liittyvät toimintamallit ovat olleet pääosin laissa säädeltyjä vaatimuksia jo pitkään. Arkiston käyttöönoton yhteydessä on kuitenkin syytä tarkistaa, että kyseisten vaatimusten mukaisesti toimitaan myös käytännössä. Myös rakenteisen kirjaamisen vaatimus korostuu arkiston käyttöönoton myötä. Kun tiedot on kirjattu rakenteisesti, keskeisten hoitotietojen löytäminen ja hyödyntäminen on jatkossa helpompaa. Toiminnallista muutosta tulee esimerkiksi informointien, suostumusten ja kieltojen hallinnasta. Myös Omakanta kansalaisten palveluna muuttaa toimintaympäristöä ja on huomioitava kirjaamisessa. Toimintamalleja päivitetään ja tarkennetaan aina tarvittaessa. Toimintamallien ylläpidosta vastaa Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinnon operatiivisen ohjauksen yksikkö OPER. Kehittämisehdotuksia toimintamalleihin voi lähettää sähköpostitse osoitteella kantapalvelut@thl.fi. Toimintamalleja on päivitetty keväällä Tarkennuksia ja täydennyksiä on tehty suostumustenhallinnan osalta seuraaviin asioihin: informointien toteutus, suostumus- ja kieltoasiakirjojen arkistointi, kansalaisten luovutuskieltojen teko tilanteissa, joissa kielto halutaan tehdä toisen palvelunantajan palvelutapahtumiin tai sairaanhoitopiirin alueen palvelunantajiin; perustelut sille, ettei huoltaja voi tehdä kieltoa alaikäisen puolesta, suostumuksen ja kiellon vastaanottaminen tilanteissa, joissa potilas ei fyysisistä syistä johtuen voi itse asiakirjaa allekirjoittaa. Muita tarkennuksia on tehty rakenteista kirjaamista koskevaan lukuun. Lääkityksen arkistointia ja toisen organisaation tuottaman lääkitystiedon hyödyntämisessä huomioitavia seikkoja on tarkenettu. Palvelutapahtumien muodostumista on tarkennettu. Erityissuojauksen toteutusta on tarkennettu. Tahdonilmausten käyttöönoton vaiheistusta ja aiemmin tehtyjen tahdonilmausten käsittely kuvataan luvussa 7. 4

5 2 Mikä on valtakunnallinen Potilastiedon arkisto? Valtakunnallinen Potilastiedon arkisto on osa valtakunnallisia terveydenhuollon tietojärjestelmäpalveluita eli Kanta-palveluita (Kansallista Terveysarkistoa). Potilastiedon arkisto sisältää potilasasiakirjojen arkistointipalvelun ja Tiedonhallintapalvelun. Tiedonhallintapalvelu puolestaan muodostuu potilaan keskeisistä terveystiedoista sekä suostumusten, kieltojen ja tahdonilmaisujen hallintapalvelusta. Muita Kanta-palveluita ovat valtakunnallinen reseptikeskus, jonka kautta toteutetaan sähköisiä lääkemääräyksiä. Kansalaiset pääsevät katsomaan arkistoon talletettuja potilastietojaan Omakannan kautta (ks. luku 11). Tiedonhallintapalvelussa voidaan hallinnoida myös sairaanhoitopiirin yhteisen potilastietorekisterin informointi- ja kieltotietoja. Potilastiedon arkisto on aktiivisesti käytettävä potilastiedon tietovarasto. Lisäksi se toimii keskitettynä potilastiedon pitkäaikaisarkistona. Arkiston avulla potilaan hoitotiedot ovat laajasti terveydenhuollon ammattihenkilöiden käytössä, mikä parantaa potilasturvallisuutta ja mahdollistaa päällekkäisten tutkimuksien välttämisen. Lisäksi potilastietojen käytettävyys tukee potilaiden mahdollisuutta valita hoitoyksikkönsä sekä mahdollistaa toimivat hoitoketjut julkisen ja yksityisen sektorin toimintayksiköiden välillä. Terveydenhuollon ammattilaiset käyttävät arkistoa oman potilastietojärjestelmänsä kautta. Arkistonhoitajat käyttävät Potilastiedon arkistoa erillisen arkistonhoitajan käyttöliittymän kautta (selainpohjainen). Arkistonhoitajien käyttöliittymän käytöstä on laadittu erilliset toimintamalliohjeet. Potilastietojärjestelmiä käyttävien terveydenhuollon ammattilaisten käyttäjärooleja ja oikeuksia potilastietojen käsittelyyn hallitaan paikallisesti terveydenhuollon organisaatioissa. Valtakunnallista Potilastiedon arkistoa tai muita Kanta-palveluita käytettäessä potilastietojärjestelmiin kirjaudutaan terveydenhuollon varmentajan myöntämillä ammatti- tai henkilöstökorteilla. Terveydenhuollon ja lääketieteen opiskelijat käyttävät henkilöstökorttia ennen kuin voivat saada ammattikortin. Tarkempaa ohjeistusta Valviran internet-sivuilla Oppisopimusopiskelijoiden osalta organisaation ammattihenkilö, joka vastaa oppisopimusopiskelijan toiminnasta, arvioi onko syytä käyttää ammattikorttia vai henkilöstökorttia (jos opiskelijalla on aiempi ammattitutkinto jonka mukaista ammattikorttia hänellä on mahdollista käyttää). Potilastietojen käyttäminen eri organisaatioiden välillä edellyttää sitä, että tiedot on rakenteisesti kirjattu käyttäen yhteisesti sovittuja käsitteitä. Jo tietoa tallennettaessa on siis otettava huomioon tiedon mahdollinen käyttötarve jatkossa. Rakenteisuuden avulla kertaalleen kirjattua tietoa voidaan hyödyntää muissa organisaatioissa, mikä osaltaan vähentää tarvetta tietojen manuaaliseen kopiointiin. Rakenteista kirjaamista käsitellään laajemmin luvussa 8. Potilaan tiedonhallintapalvelu Osana arkistointipalvelua ylläpidetään valtakunnallista potilaan tiedonhallintapalvelua. Tiedonhallintapalvelu sisältää potilaan keskeiset hoitotiedot sekä suostumusten ja tahdonilmausten hallinnan. Tiedonhallintapalvelun suostumusten- ja tahdonilmausten hallintaosioon merkitään potilaan antama suostumus tietojen luovutukseen ja mahdolliset luovutuskiellot, sekä suostumuksen ja luovutuskieltojen peruutukset. Lisäksi palveluun tallennetaan tieto siitä, että potilasta on informoitu valtakunnallisista tietojärjestelmäpalveluista. Tiedonhallintapalveluun tallennetaan potilaan hoidon kannalta merkityksellisiä tietoja, kuten hoitotahto tai potilaan kanta elimiensä ja kudoksiensa luovutuksiin elinsiirtoon kuolemansa jälkeen toisen ihmisen hoitoa varten (ks. luku 7). 5

6 Keskeisten hoitotietojen osalta tiedonhallintapalvelu muodostaa potilaan keskeisistä hoitotiedoista koosteita, joita terveydenhuollon ammattilaiset voivat katsella potilastietojärjestelmän kautta. Alkuvaiheessa koostenäkymiä tuotetaan laboratoriotuloksista, toteutuneista toimenpiteistä, riskitiedoista ja diagnooseista. Koosteiden avulla ammattilainen saa nopeasti kokonaiskuvan potilaan tilanteesta. Potilaan tiedonhallintapalveluun tallennettujen tahdonilmauksien ja suostumuksenhallintaan liittyvien asiakirjojen rekisterinpitäjä on Kansaneläkelaitos (Kela). Vaiheittainen käyttöönotto Potilastiedon arkisto otetaan käyttöön vaiheittain. Sosiaali- ja terveysministeriön asetus terveydenhuollon valtakunnallisista tietojärjestelmäpalveluista (165/2012, vaiheistusasetus) määrittelee, mitä tietosisältöjä arkistoon viedään eri vaiheissa. Ensimmäisessä vaiheessa, mennessä valtakunnalliseen Potilastiedon arkistoon tallennetaan erikoisala- ja palvelukohtaiset sekä ammatilliset näkymät ja hoitotyön yhteenveto. Rakenteisesti kirjattavia keskeisiä hoitotietoja ovat riskitiedot, diagnoosit, toimenpiteet, laboratoriotutkimuspyynnöt ja tulokset sekä kuvantamistutkimusten pyynnöt ja lausunnot. Seuraavaan vaiheeseen ( mennessä) käyttöönotettavaksi on siirretty henkilötiedot, lähetteet ja hoitopalautteet, tiedonhallintapalvelussa ylläpidettävät terveys- ja hoitosuunnitelma sekä tahdonilmauksista elinluovutus- ja hoitotahto. Tiedonhallintapalvelun koosteiden näyttäminen on myös toteutettava viimeistään Rakenteisista tiedoista 2016 kokonaisuuteen kuuluu fysiologisten mittausten arkistointi. Lisäksi lääkitykseen, rokotustietoihin ja tiedonhallintapalvelun lääkityskoosteeseen tulee muutoksia. Muita mennessä arkistoon tallennettavia tietosisältöjä ovat mm. terveydenhuollon ammattihenkilön antamat todistukset ja lausunnot, mielenterveyslain mukaiset tarkkailulähetteet ja - lausunnot sekä päätökset, ja suun terveydenhuollon asiakirjat. Julkisen terveydenhuollon toimintayksiköt liittyvät arkiston käyttäjiksi Yksityisen terveydenhuollon toimintayksiköiden liittymisen takaraja on Käyttöönottojen aikatauluja koordinoidaan valtakunnallisesti, jotta kaikki toimintayksiköt ehtivät liittyä laissa säädettyyn aikarajaan mennessä. Arkistoon kertyy potilasasiakirjoja vähitellen, kun terveydenhuollon toimintayksiköt liittyvät arkistoon. Hyödyt alkavat näkyä potilastyössä vähitellen joidenkin vuosien kuluessa käyttöönotosta, kun potilastietoa on kertynyt arkistoon enemmän. Potilastiedon arkiston käyttöön liittyvä toiminnallinen muutos Tässä luvussa on kuvattu yleisellä tasolla valtakunnallisen Potilastiedon arkiston toimintaperiaatteita. Seuraavissa luvuissa kuvataan yksityiskohtaisemmin arkiston käyttöön liittyviä toimintamalleja. Toimintamalleja tarkennetaan myös organisaatiokohtaisissa ohjeissa. Lisäksi potilastietojärjestelmäkohtaisissa ohjeissa kuvataan, miten eri toiminnallisuuksia toteutetaan kuhunkin potilastietojärjestelmään. Toimintamallit liittyvät 1) potilaan henkilöllisyyden varmistamiseen, 2) informointiin, suostumuksiin ja kieltoihin, 3) rakenteiseen kirjaamiseen 4) potilasasiakirjojen tallentamiseen valtakunnalliseen arkistoon 5) asiakirjojen luovuttamiseen valtakunnallisesta arkistosta 6) potilasasiakirjojen käsittelyyn ja 7) Omakanta -palvelun rooliin. 6

7 3 Potilaan informointi valtakunnallisesta Potilastiedon arkistosta Valtakunnallisessa Potilastiedon arkistossa olevien tietojen käyttäminen ja luovuttaminen edellyttää potilaan informointia. Potilasta tulee informoida valtakunnallisista tietojärjestelmäpalveluista, arkistointipalveluun tallennetuista tiedoista ja niiden käyttömahdollisuuksista sekä mahdollisuudesta rajoittaa tietojen luovutusta. Kieltojen tekemisen yhteydessä potilasta on informoitava, että kielto koskee myös tilanteita, joissa hän on äkillisen henkeä uhkaavan sairauden tai loukkaantumisen vuoksi tajuton ja sen vuoksi kykenemätön peruuttamaan tekemänsä kiellon ellei hän erikseen rajaa kieltojen voimassaoloa pois hätätilanteista. Tieto informoinnista merkitään potilastietojärjestelmään, jonka kautta tieto tallentuu välittömästi myös tiedonhallintapalveluun. Tällöin merkintä on jatkossa kaikkien KanTa-palveluihin liittyneiden tarkistettavissa. Kansalainen voi itse merkitä informaation saaduksi Omakannan kautta. Terveydenhuollon toimintayksikössä potilaiden informointi valtakunnallisesta Potilastiedon arkistosta aloitetaan, kun toimintayksikkö on liittynyt arkiston käyttäjäksi ja potilastietojärjestelmä mahdollistaa informointimerkintöjen tekemisen. Informointi annetaan viimeistään ensimmäisen palvelutapahtuman yhteydessä. Informointi tulee antaa potilaalle henkilökohtaisesti. Suositeltavin tapa on, että potilas informoidaan heti, kun potilas asioi terveyspalveluissa ja havaitaan, ettei informointia ole vielä annettu. Informointi voidaan tehdä esimerkiksi ajanvarauksen tai ilmoittautumisen yhteydessä tai vastaanotto- ja kotikäyntien yhteydessä. Informointi annetaan suullisesti tai kirjallisesti. Potilaalle annetaan kirjallinen esite valtakunnallisesta Potilastiedon arkistosta. Esite voidaan lähettää myös esimerkiksi ajanvarauskirjeen yhteydessä. Näissä tilanteissa merkintä informoinnista kirjataan kuitenkin vasta sitten, kun potilas on paikan päällä ja voidaan todeta että potilas todella on vastaanottanut informoinnin. Informointi voidaan antaa myös puhelimessa tai toteuttaa myös itsepalveluilmoittautumiseen tarkoitetun laitteen avulla, jolloin potilas voi tulostaa kirjallisen informointimateriaalin. Informointimateriaalin voi toimittaa myös sähköisen asioinnin yhteydessä liittämällä sähköiseen viestiin esitemateriaalin liitetiedostona tai linkkinä kanta.fi -sivuilla olevaan esitteeseen. Potilaalle annetaan tarvittaessa myös suullinen informaatio. Informoinnista ei voi kieltäytyä. Informointien yhteydessä annettava esite tilataan Kelalta suomen- ja ruotsinkielisinä. Potilasesite myös muilla kielillä (suomen ja ruotsin lisäksi saameksi, englanniksi, viroksi, venäjäksi, arabiksi, somaliksi ja soraniksi) julkaistaan myös tulostettavana versiona Myös niiden potilaiden informoinnista on huolehdittava, jotka ovat kotiin annettavien palveluiden piirissä (esim. kotisairaanhoito). Terveydenhuollon toimintayksiköiden tulee laatia omat, tarkennetut ohjeet informointien toteuttamisesta. Kirjallisen informoinnin sisältö: Esite 7

8 4. Suostumukset ja kiellot tietojen luovuttamiseen Arkistoon tallennetut potilastiedot ovat tiedot tallentaneen rekisterinpitäjän käytettävissä ilman suostumusta. Ilman erillistä suostumusta julkisen terveydenhuollon toimintayksiköissä kirjatut potilastiedot ovat käytettävissä myös muissa sairaanhoitopiirin alueen kunnallisen terveydenhuollon toimintayksiköissä 1. Muiden saman sairaanhoitopiirin alueen rekisterien tietojen käyttö edellyttää kuitenkin, että potilasta on informoitu yhteisestä potilastietorekisteristä. Suostumukset Haettaessa asiakirjoja, jotka on tuottanut toinen terveydenhuollon toimintayksikkö, tai kyse on saman palvelunantajan eri rekisteristä (julkinen terveydenhuolto ja työterveyshuolto ovat erillisiä rekisterejä), on kyse asiakirjan luovutuksesta. Potilaan tietojen luovuttaminen edellyttää potilaan suostumusta, jos tiedot ovat muun kuin samaan sairaanhoitopiiriin kuuluvan kunnallisen toimintayksikön rekisterissä. Potilastiedon arkisto luovuttaa vain ne potilastiedot, joihin käyttäjällä suostumuksen perusteella on oikeus. Saman sairaanhoitopiirin kunnallisessa terveydenhuollossa luovutus edellyttää, että potilasta on informoitu sairaanhoitopiirin yhteisestä potilastietorekisteristä. Potilastietojen käyttö edellyttää myös hoitosuhdetta, tai muuta asiallista yhteyttä potilaaseen. Suostumus tietojen luovuttamiseen on voimassa toistaiseksi ja käsittää kaikki valtakunnallisessa Potilastiedon arkistossa jo olevat ja myös siihen myöhemmin tallennettavat potilastiedot. Suostumus tehdään kirjallisesti terveydenhuollon toimintayksikössä tai Omakannassa. Kiellot ja tietojen käyttö hätätilanteissa Kansalainen voi myös rajata tietojensa käyttöä kieltämällä tietojen luovutuksen. Kielto voi olla palvelunantaja-, rekisteri- tai palvelutapahtumakohtainen. Potilas voi kielloilla rajata suostumuksen laajuutta. Kiellon tekeminen ei edellytä suostumusta, eli ilman edeltävää suostumusta kiellolla voi rajata tietojen luovutusta sairaanhoitopiirin yhteisrekisterin alueella, tai kieltää tietojen käytön myös hätätilanteessa. Kiellon voi tehdä ja peruuttaa milloin tahansa. Ennen kiellon vastaanottamista potilaalle tulee antaa selvitys kiellon merkityksestä. Vaikka tietojen luovutus olisi muutoin kielletty, potilas voi sallia tietojen luovutuksen hätätilanteissa. Tarvittaessa potilas voi myös purkaa kiellon. Jos potilas kieltää joidenkin itseään koskevien potilastietojen luovutuksen, tämä tarkoittaa että näitä tietoja ei saa luovuttaa toiselle terveydenhuollon palvelunantajalle missään tilanteessa. Hätätilanteessa tietoja voi hakea siinä tapauksessa, että potilas on erikseen ilmoittanut kieltolomakkeella, että kiellon kohteena olevia tietoja saa käyttää hätätilanteissa. Tilanne, jossa potilas ei ole antanut asiakastietolaissa tarkoitettua suostumusta, ei ole kieltoon rinnastettavissa. Tilanteessa, jossa potilastietojen luovutukseen ei ole potilaan suostumusta, potilastiedot voidaan luovuttaa KanTa-palvelujen kautta potilaslain 13 :n 3 momentin 3 kohdan tarkoittamissa tilanteissa, eli jos tietoja tarvitaan potilaan tutkimuksen ja hoidon järjestämiseksi mm. tajuttomuustilanteissa. 1 terveydenhuoltolain 1326/ :n mukainen yhteinen potilastietorekisteri: alueen julkisen terveydenhuollon toimintayksiköiden potilasasiakirjat muodostavat yhteisen potilastietorekisterin, jonka sisällä tietojen luovutus rekisterinpitäjien ja rekisterien välillä edellyttää informointia, mutta ei suostumusta. Kansalainen voi myös kieltää tietojen luovutuksen rekisterinpitäjä- ja rekisterikohtaisesti, jatkossa myös palvelutapahtumakohtaisesti. 8

9 Suostumusten ja kieltojen tekeminen Suostumuksen ja kiellon voi antaa mille tahansa kansallisiin palveluihin liittyneelle terveydenhuollon palvelujen antajalle. Palvelun antajalle annettava suostumus ja kielto annetaan pääsääntöisesti paikan päällä terveydenhuollon toimintayksikössä. Erityistilanteissa, jos potilas on kotiin annettavien palveluiden piirissä eikä käytännössä asioi terveydenhuollon yksiköissä, suostumuksen voi antaa erillisellä Kelan tuottamalla suostumuslomakkeella. Tällöin potilas allekirjoittaa suostumuksen kotonaan ja terveydenhuollon ammattihenkilö tallentaa sen jälkikäteen potilastietojärjestelmään, joka edelleen välittää sen tiedonhallintapalveluun. Suostumuksesta ja kielloista, sekä näiden peruutuksesta laaditaan potilaan allekirjoittama asiakirja Kelan toteuttamille lomakepohjille. Asiakirja tulostetaan potilastietojärjestelmästä sen jälkeen kun potilas on ilmoittanut haluavansa tehdä muutoksia suostumuksiin tai kieltoihin. Asiakirjalle tulostuvat kaikki voimassa olevat kiellot. Allekirjoitusta asiakirjasta annetaan kopio potilaalle. Potilas voi tehdä suostumuksen ja kiellon myös Omakannan kautta. Potilastietojärjestelmillä täytyy voida tehdä kielto vähintään oman sairaanhoitopiirin alueen julkisen terveydenhuollon palvelunantajiin, kun kyse on palvelunantaja- tai rekisterikohtaisesta kiellosta. Palvelutapahtumakohtainen kielto on voitava tehdä rekisterinpitäjän omiin palvelutapahtumiin. Muihin palvelunantajiin ja palvelutapahtumiin kieltoja voi tehdä Omakannan kautta. Jos Omakannan käyttö ei ole potilaalle mahdollinen, ja potilas haluaa kieltää jonkin oman sairaanhoitopiirin ulkopuolisen palvelunantajan, otetaan potilaan kielto vastaan Kelan toteuttamalle erilliselle paperilomakkeelle, ja lähetetään se kiellon kohteena olevalle palvelunantajalle kyseisen palvelunantajan kirjaamoon. Kiellon kohteena oleva organisaatio kirjaa tiedon kiellosta järjestelmäänsä, joka edelleen tallentaa kiellon Tiedonhallintapalveluun. Kiellon vastaanottanut yksikkö säilyttää kopiota potilaan allekirjoittamasta kieltoasiakirjasta. Kela toteuttaa kansallisen käyttöliittymän, jonka kautta kieltoja voidaan jatkossa kirjata kaikille palvelunantajille. Suostumus- ja kieltoasiakirjojen säilytys Allekirjoitettu suostumus- ja kieltolomake on säilytettävä 12 vuotta suostumuksen potilaan kuolemasta (tai 120 vuotta syntymästä). Kela on ko. asiakirjojen rekisterinpitäjä, joten arkistointi tapahtuu Kelan lukuun. Terveydenhuollon toimintayksikön tulee päättää, millä tavalla lomakkeet yksikössä arkistoidaan. Lomakkeet tulee arkistoida järjestelmällisesti siten, että tietyn henkilön lomake on löydettävissä, ja että lomakkeet voidaan säilytysajan jälkeen hävittää. Suositeltavaa on, että lomakkeet arkistoidaan keskitetysti. Lomakkeita ei arkistoida potilaskertomuksen väliin. Olennaista on, että lomakkeet säilytetään huolellisesti siten, ettei asiattomilla henkilöillä ole niihin pääsyä. Lomakkeiden tulee myös löytyä tarvittaessa helposti. Lomakkeet tulee tuhota asianmukaisella tavalla arkistointivelvoitteen päätyttyä. Allekirjoitetut lomakkeet on säilytettävä, jotta tarvittaessa voidaan osoittaa potilaan todella tehneen suostumuksen tai kiellon. Säilyttämisellä pyritään siis varmistamaan terveydenhuollon toimijoiden oikeusturva mahdollisissa ongelmatilanteissa. 9

10 5 Informoinnin vastaanottaminen sekä suostumuksen ja kiellon antaminen toisen puolesta Alaikäinen potilas Alaikäisten lasten osalta informaatio sähköisestä Potilastiedon arkistosta tulee antaa hänen huoltajalleen tai muulle lailliselle edustajalle. Tieto alaikäisen potilaan väestörekisterikeskukseen merkitystä huoltajasta/huoltajista on yleensä potilastietojärjestelmässä. Potilaan edunvalvojan ja edunvalvojan tehtävän voi osoittaa otteella holhousrekisteristä. Alaikäinen potilas voi olla ikänsä ja kehitystasonsa perusteella kykenevä päättämään hoidostaan itse (potilaslaki 7 ja 9 ). Jos alaikäinen potilas arvioidaan kykeneväksi päättämään hoidostaan, informaatio annetaan alaikäiselle itselleen. Jos alaikäinen katsotaan kykeneväksi päättämään hoidostaan, hän voi itse päättää potilastietojensa luovuttamisesta ja tehdä suostumuksen tai kiellon henkilökohtaisesti terveydenhuollon palvelun antajalle. Jos alaikäinen katsotaan kykeneväksi päättämään hoidostaan, se poistaa hänen huoltajaltaan myös oikeuden antaa alaikäistä koskevaa suostumusta tai perua kieltoja. Itse hoidostaan päättämään kykenevä alaikäinen voi näin ollen kieltää itseään koskevien tietojen luovutuksen. Jos alaikäisen osalta informaatio on annettu huoltajalle tai muulle lailliselle edustajalle, tulee alaikäinen informoida uudestaan viimeistään tämän täyttäessä 18 vuotta. Informoinnin voi tehdä uudestaan jo aiemmin, kun alaikäinen katsotaan kykeneväksi päättämään hoidostaan. Potilaan huoltaja tai laillinen edustaja Laillisella edustajalla tarkoitetaan potilaan huoltajaa tai potilaan edunvalvojaa, jonka tehtäväksi on määrätty potilaan terveyttä koskevien asioiden hoitaminen. Pelkästään päämiehensä taloudellisia asioita varten määrätty edunvalvoja ei ole oikeutettu antamaan suostumusta potilaan puolesta. Potilaan edunvalvojan ja edunvalvojan tehtävän voi osoittaa otteella holhousrekisteristä. Potilaan laillisella edustajalla on oikeus antaa suostumus tietojen luovutukseen, jos potilaalla ei ole edellytyksiä arvioida suostumuksen merkitystä. Laillinen edustaja voi antaa suostumuksen vain palvelujen antajalle, koska laillisen edustajan antama suostumus edellyttää, että terveydenhuollon ammattihenkilö arvioi potilaan tilan. Mikäli itse hoidostaan päättämään kykenemätön henkilö ei ole itse aikaisemmin tehnyt potilastietojen luovutuskieltoa, laillinen edustaja ei voi tehdä kieltoa hänen puolestaan. Laillinen edustaja ei myöskään ole oikeutettu perumaan potilaan aiemmin antamaa suostumusta. Potilaslain 9 4 momentin mukaisesti potilaan huoltajalla ei ole oikeutta kieltää alaikäisen potilaan henkeä tai terveyttä uhkaavan vaaran torjumiseksi annettavaa tarpeellista hoitoa. Koska potilasasiakirjat voivat sisältää alaikäisen hengen tai terveyden kannalta tarpeellista tietoa, on tämän perusteella katsottu, että vanhemmat eivät saa kieltää lasta koskevien tietojen luovutusta. Laillinen edustaja voi peruuttaa potilaan aiemmin tekemän kiellon. Kiellon peruutusta voidaan pitää mahdollisena, jos potilaan laillinen edustaja, lähiomainen tai muu läheinen voi selvittää potilaslain 6 :ssä tarkoitetulla tavalla kiellon poiston vastaavan potilaan tahtoa. 10

11 Huostaanotto- ja sijoitustilanteet Huostaanotto- tai sijoitustilanteissa huoltajuus säilyy alaikäisten lasten vanhemmilla, jollei vahvistetulla sopimuksella ole sovittu tai oikeuden päätöksellä määrätty toisin. Väestörekisterikeskukseen merkityt huoltajuustiedot löytyvät potilastietojärjestelmän kautta. Sijoitusperheen vanhempi, joka ei ole lapsen huoltaja, ei voi antaa suostumuksia lapsen puolesta. Täysi-ikäinen hoidostaan päättämään kykenemätön ilman laillista edustajaa Täysi-ikäisten hoidostaan päättämään kykenemättömien kohdalla tulee ottaa huomioon potilaslain 6, jonka perusteella tällaisen potilaan hoito tulee järjestää tavalla joka vastaa parhaiten potilaan tahtoa. Potilaan tahdon selvittämiseksi tulee kuulla potilaan laillista edustajaa, lähiomaista tai muuta läheistä. Jos potilaan oletetusta tahdosta ei saada selvitystä, potilasta on hoidettava tavalla, jota voidaan pitää hänen henkilökohtaisen etunsa mukaisena. Henkilö, joka ei ymmärrä suostumuksen tai kiellon merkitystä, ei voi antaa pätevää suostumusta tai kieltoa. Jos tällaisella henkilöllä ei ole laillista edustajaa, kukaan ei voi antaa suostumusta tai kieltoa hänen puolestaan. Viime kädessä tulee kyseeseen edunvalvojan määrääminen potilaalle terveyttä koskevia asioita varten. Myös informointia antaessa tulee arvioida, kykeneekö henkilö ymmärtämään informoinnin sisältöä ja voidaanko näin ollen informointi katsoa vastaanotetuksi. Suostumuksen tai kiellon vastaanottaminen, jos potilas ei fyysisestä syystä johtuen voi allekirjoittaa Jos potilas on kykenevä päättämään siitä, antaako suostumuksen potilastietojensa luovutukseen tai kieltääkö sen, mutta fyysisestä syystä johtuen kuten molemmat kädet poikki, ei voi allekirjoittaa lomaketta, allekirjoittaa tällöin suostumuksen tai kiellon vastaanottaja lomakkeen. Lomakkeelle merkitään syy puolesta allekirjoitukseen. Kyse on ainoastaan allekirjoituksen toteutuksesta potilaan puolesta, päätös suostumuksesta tai kiellosta on potilaan itsensä. 11

12 6 Potilasasiakirjojen laatiminen ja tallentaminen arkistoon Tässä luvussa käsitellään valtakunnallisen Potilastiedon arkiston käytön kannalta keskeisiä potilasasiakirjojen käsittelyn periaatteita, joiden toimivuus jokaisen terveydenhuollon toimintayksikön ja ammattihenkilön tulee osaltaan varmistaa. Potilastietojärjestelmäkohtaisissa käyttöohjeistuksissa kuvataan, millä tavalla vaadittava toiminnallisuus toteutetaan potilastietojärjestelmissä. Valtakunnallisen arkiston käyttöönotto ei lähtökohtaisesti muuta asiakirjojen käsittelytapoja, mutta edellyttää sitä että terveydenhuollon toimintayksiköissä toimitaan aiemmin määriteltyjen menettelytapojen mukaisesti. Potilasasiakirjojen käsittelystä säädetään useissa eri laeissa. Asiakirjojen käsittelyä ohjeistetaan mm. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisemassa potilasasiakirjaoppaassa. 2 Potilasasiakirjamerkintöjen tallennus määräajassa Potilasasiakirja muodostuu merkinnöistä. Arkistoon viedään asiakirja, jonka potilastietojärjestelmä koostaa käyttäjän tekemistä, valmiista merkinnöistä. Keskeneräiset tai luonnoksena olevat merkinnät tulee hyväksyä ennen arkistoon viemistä. Tällaisia ovat esimerkiksi opiskelijan tekemät kirjaukset tai kirjoitetut sanelut. Kirjoitetut sanelut on hyväksyttävä, jotta ne voidaan arkistoida. Potilastietojärjestelmissä voi olla ominaisuus, joka mahdollistaa saneluiden automaattisen hyväksynnän organisaation määrittämän aikajakson jälkeen. Oppisopimusopiskelijoiden osalta opiskelijan ohjauksesta vastaava henkilö voi arvioida, tarvitseeko ko. opiskelijan merkinnät erikseen toisen ammattihenkilön hyväksyä. Potilastiedot tallennetaan valtakunnalliseen Potilastiedon arkistoon potilastietojärjestelmien kautta. Erillisjärjestelmistä, kuten laboratoriojärjestelmät, tiedot arkistoidaan joko suoraan tai potilastietojärjestelmän kautta. Lähtökohtaisesti asiakirjojen tallentaminen valtakunnalliseen arkistoon ei edellytä toimenpiteitä käyttäjältä, vaan potilastietojärjestelmä hoitaa sen automaattisesti. Periaatteena on, että potilastietojärjestelmä muodostaa ammattilaisen kirjaamista merkinnöistä asiakirjan heti, kun se on hoitoprosessin kannalta järkevä. Järjestelmä allekirjoittaa asiakirjan, ja se lähetetään arkistoon. Potilasasiakirja-asetuksessa säädetään aikarajoista, joiden puitteissa tietyt potilasasiakirjat on laadittava ja toimitettava jatkohoitopaikkaan. Potilasasiakirjojen merkinnät tulee tehdä viivytyksettä, viimeistään viiden vuorokauden kuluessa siitä kun potilas poistuu vastaanotolta tai palvelutapahtuma muutoin päättyy. Sanelut kirjoitetaan luettavaan muotoon ennen arkistoon tallentamista. Lähete tulee toimittaa jatkohoitopaikkaan viivytyksettä, myös kiireettömässä tilanteessa viiden vuorokauden kuluessa siitä kun lähetteen tekemisen tarve on todettu. Vaikka myös lähete ja hoitopalaute tallennetaan valtakunnalliseen arkistoon, toimitetaan ne toistaiseksi toiseen terveydenhuollon toimintayksikköön nykyisten lähete-palaute -järjestelmien kautta. Potilasasiakirja-asetuksen mukaiset aikarajat on syytä huomioida terveydenhuollon toimintaprosesseissa, esimerkiksi sanelujen kirjoittamisen järjestäminen ja näiden asiakirjojen hyväksyminen aikarajojen puitteissa. Terveydenhuollon organisaatioiden tulee ohjeistaa ja valvoa aikarajojen toteutumista. 2 Potilasasiakirjojen laatiminen ja käsittely. Opas terveydenhuollolle. STM julkaisuja 2012:4. 12

13 Tarvittaessa asiakirjat voidaan tallentaa valtakunnalliseen arkistoon välittömästi merkinnän valmistumisen jälkeen, jotta tiedot saadaan käyttöön potilaan seuraavassa hoitoyksikössä. Tällainen tilanne voi olla esimerkiksi potilaan nopea siirtyminen jatkohoitopaikkaan, jolloin lähetteen lisäksi myös muilla asiakirjoilla voi olla hoidon kannalta merkitystä. Jatkossa myös kolmannelle osapuolelle, esimerkiksi Kelalle, siirtyvät todistukset, lausunnot ja lomakkeet arkistoidaan välittömästi, samoin asiakirjat jotka tulostetaan potilaalle mukaan. Pääsääntöisesti potilaskertomusasiakirjojen siirtäminen valtakunnalliseen arkistoon ei edellytä ammattihenkilön allekirjoitusta toimikortilla. Allekirjoitettavia asiakirjoja ovat sähköisen lääkemääräyksen lisäksi sähköisesti lähetettävät todistukset ja lausunnot, joita aletaan tallentaa valtakunnalliseen arkistoon toisessa vaiheessa eli 9/2016 mennessä. Allekirjoitus tapahtuu sähköisesti ammattihenkilön varmennekorttia ja siihen liittyvää PIN-koodia hyödyntäen. Asiakirjan kiinnittäminen palvelutapahtumaan Koska potilaat voivat kieltää asiakirjojen luovuttamisen palvelutapahtumakohtaisesti, on jokainen asiakirja kiinnitettävä johonkin palvelutapahtumaan. Tarkoitus on, että potilastietojärjestelmä päättelee automaattisesti palvelutapahtuman, johon asiakirja kuuluu. Joissakin tilanteissa järjestelmän tekemä päättely on kuitenkin mahdotonta, jolloin käyttäjän tulee valita sopiva palvelutapahtuma järjestelmän tarjoamasta luettelosta. Palvelutapahtumalla tarkoitetaan terveydenhuollon palvelujen antajan ja potilaan välistä yksittäisen palvelun järjestämistä tai toteuttamista. Palvelutapahtumaan liittyvät tiedot (palvelutapahtumaasiakirja ja palvelutapahtuman tunniste) muodostetaan teknisesti potilastietojärjestelmään, kun potilas ottaa yhteyttä esim. varaamalla ajan tai tulemalla päivystysvastaanotolle. Käytännössä palvelutapahtuma alkaa silloin, kun potilas tulee vastaanotolle tai kirjataan sisään osastolle. Palvelutapahtuma päättyy, kun potilas poistuu vastaanotolta tai kirjataan ulos osastolta. Palvelutapahtumaan liitetään käynnin jälkeen valmistuvat asiakirjat, esimerkiksi myöhemmin valmistuvat laboratoriotulokset. Palvelutapahtuma on esimerkiksi yksittäinen avohoitokäynti perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa siihen ajallisesti ja asiallisesti liittyvine tutkimuksineen, toimenpiteineen ja yhteydenottoineen, taikka laitoshoitojakso siihen liittyvine toimenpiteineen, tutkimuksineen ja konsultaatioineen, taikka määritellystä syystä tapahtuva hoitosarja. Kun arvioidaan, kuuluuko käynti tai yhteydenotto johonkin olemassa olevaan palvelutapahtumaan vai onko kyseessä uusi palvelutapahtuma, keskeistä on se, liittyykö ko. asia johonkin aiempaan tapahtumaan vai onko kyseessä uusi asia. Reseptin uusiminen on aina oma palvelutapahtumansa, jos uusimista ei tehdä esimerkiksi käynnin yhteydessä. Palvelutapahtumaan voi sisältyä myös puhelimitse tai sähköisen asiointipalvelun kautta tapahtuvia yhteydenottoja. Esimerkiksi jos potilas kysyy puhelimitse laboratoriotuloksia, puhelu kuuluu siihen palvelutapahtumaan johon laboratoriokokeen ottaminenkin kuuluu. Jos taas puhelimitse tehdään hoidon tarpeen arviointia, kyseessä on todennäköisimmin uusi palvelutapahtuma. Jos potilaalle tehdään moniajanvaraus, eli varataan päävaraus poliklinikalle ja samaan varaukseen liitetään varaukset röntgeniin, laboratorioon ja ravitsemusterapeutille, kyse on samasta palvelutapahtumasta. Vastaavasti jos potilas käy poliklinikkakäynnillä, jonka aikana tehdään leikkauspäätös, ja leikkauksen jälkeen varataan jälkitarkastusaika, ovat sekä poliklinikkakäynti, leikkaus että jälkitarkastus omia palvelutapahtumiaan. 13

14 Potilaan ollessa osastojaksoilla palvelutapahtumaan voi liittyä myös sellaisten henkilöiden kirjaamia merkintöjä, jotka työskentelevät muissa sairaalan yksiköissä kuin ko. osastolla. Esim. sairaalan sosiaalityöntekijä käy osastolla olevan potilaan luona. Käynti liittyy osastojakson palvelutapahtumaan silloin kun käynnin syy liittyy siihen syyhyn miksi potilas osastolla on. Muutoin se on oma tapahtumansa. Kun potilas siirtyy päivystyksestä osastolle (saman toimintayksikön sisällä), jatkuu päivystyksessä aloitettu palvelutapahtuma myös osastojakson ajan. INR-potilailla toteutuu useita laboratoriokäyntejä ja niihin liittyvien tulosten ilmoittamista, vaikka varsinaisia käyntejä on vain harvoin. Tällöin laboratoriotutkimukset ja niiden vastauksiin liittyvät yhteydenotot liittyvät siihen käyntiin, josta laboratoriolähete on alun perin tehty. Eli kaikista yhteydenotoista ei tehdä uusia palvelutapahtumia. Potilastietojärjestelmissä pitäisi olla toiminto, jolla väärään palvelutapahtumaan liitetyn käynnin tai yhteydenoton voi korjata oikeaan palvelutapahtumaan. Potilaan kannalta palvelutapahtumaan liittämisessä merkityksellistä on se, että kielto kattaa kaikki haluttuun palvelutapahtumaan liittyvät merkinnät, eli kaikki käynnit ja yhteydenotot joita palvelutapahtumaan liittyy. Tilapäinen henkilötunnus Potilastiedon arkistoon viedään myös sellaisten potilaiden potilasasiakirjat, joilla on tilapäinen henkilötunnus. Vaikka näitä tietoja ei arkistosta voida luovuttaa muille organisaatioille, tiedot on kuitenkin vietävä arkistoon pitkäaikaisarkistoinnin toteuttamiseksi. Kun henkilö myöhemmin saa pysyvän henkilötunnuksen, korjataan virallinen henkilötunnustieto myös arkistoiduille asiakirjoille jolloin ne ovat muidenkin organisaatioiden käytettävissä. Korjaaminen tapahtuu samoin kuin ennen valtakunnallisen arkiston käyttöönottoa, eli potilastietojärjestelmä huolehtii korjatun tiedon tallentamisesta valtakunnalliseen arkistoon. Tiedonhallintapalvelun ylläpidettäviä asiakirjoja, eli informointi-, suostumus- ja kieltoasiakirjoja ja muita tahdonilmaisuja ei tallenneta tiedonhallintapalveluun tilapäisellä henkilötunnuksella. Koska tilapäinen henkilötunnus on aina organisaatio- ja järjestelmäkohtainen, ei tallennettua asiakirjoja voisi hyödyntää toisissa organisaatioissa, eikä myöskään potilasasiakirjojen luovutuksissa. Myöskään toisen organisaation rekisterissä olevaa tilapäisellä henkilötunnuksella olevaa (ylläpidettävää) terveys- ja hoitosuunnitelmaa ei luovuteta muille palvelunantajille. Tiedonhallintapalvelu ei myöskään voi poimia koosteita keskeisistä potilastiedoista, jos asiakirja on tallennettu tilapäiselle henkilötunnukselle. Toisen henkilön itsestään kertomien tietojen kirjaaminen Myös toisen henkilön itsestään kertomat arkaluonteiset, potilaan hoitoon liittyvät tiedot on erotettava potilaan muusta potilaskertomuksesta kirjaamalla ne potilastietojärjestelmässä erilleen potilaan tiedoista. Potilastietojärjestelmä muodostaa ko. merkinnöistä erillisen asiakirjan (ERAS), joka tallennetaan arkistoon aina ns. lisänäkymänä. Asiakirjaan liitetään tiedot kirjaamistilanteen palvelutapahtumasta ja päänäkymästä, jolloin asiakirja voidaan esittää ammattilaisille oikeassa yhteydessä. Näitä merkintöjä ei näytetä potilaalle eikä toiselle henkilölle Omakannan kautta, eikä muutoinkaan luovuteta potilaalle. Tarkastusoikeus asiakirjoihin on sillä henkilöllä, kenen tiedoista on kyse. Asiakirjojen viivästäminen Yleensä asiakirjat näytetään kansalaisille Omakannassa heti, kun asiakirja on tallennettu valtakunnalliseen Potilastiedon arkistoon. Asiakirjan näyttämistä Omakannassa voidaan kuitenkin erityistilanteissa viivästää, jos esimerkiksi on tarpeen että terveydenhuollon ammattihenkilö keskustelee potilaan kanssa henkilökohtaisesti ennen asiakirjan näyttämistä. Viivästämistä varten asiakir- 14

15 jalle merkitään päivämäärä, mistä lähtien asiakirja voidaan näyttää Omakannassa. Viivästämismahdollisuus koskee kaikkia merkintöjä, sekä tekstiä että esimerkiksi laboratoriotuloksia. Viivästämiselle ei ole valtakunnallisesti yhteneviä sääntöjä, vaan kukin organisaatio ohjeistaa viivästämiskäytännöt omien prosessiensa mukaisesti. Potilastietojärjestelmiin voidaan toteuttaa viivästäminen organisaatiokohtaisesti määriteltävillä säännöillä. Organisaatio voi esimerkiksi sopia, että tietyt laboratoriotulokset näytetään tietyllä viiveellä. Viivästämisen toteutus ohjeistetaan tarkemmin järjestelmäkohtaisissa ohjeissa. Koska kansalaiset pääsevät katsomaan omia potilasasiakirjojaan Omakannan kautta, on asiakirja tietyissä erityistilanteissa merkittävä siten, ettei sitä näytetä kansalaiselle lainkaan. Tietojen näyttäminen viivästetään näissä tilanteissa pysyvästi. Pysyvästi viivästettäviä ovat asiakirjat, joiden arvioidaan vaarantavan potilaan terveyttä tai hoitoa, tai jonkun muun oikeuksia. Näyttämättä jättämisen edellytykset ovat samat kuin ennen valtakunnallisen arkiston käyttöönottoa, eli terveydenhuollon ammattihenkilö arvioi tapauskohtaisesti edellytykset jättää asiakirjan sisältämät tiedot näyttämättä. Virheellisten merkintöjen korjaaminen Jos potilasasiakirjoilla on virheellistä tai tarpeetonta tietoa, on virheelliset tai tarpeettomat tiedot oikaistava, poistettava tai täydennettävä ilman aiheetonta viivytystä oma-aloitteisesti tai potilaan perustellusta vaatimuksesta. Potilasasiakirjojen korjauksia voidaan tehdä teknisten virheiden, kuten kirjoitusvirheiden, tai potilaan vaatimuksen johdosta, samalla tavalla kuin ennen valtakunnallisen Potilastiedon arkiston käyttöönottoa. Asiakirjan korjaamisesta ja mitätöinnistä vastaa asiakirjan tuottanut terveydenhuollon palvelujen antaja. Lähtökohta on, että korjauksen tekee alkuperäisen merkinnän tehnyt henkilö taikka, jos tämä ei tule kysymykseen esimerkiksi sen vuoksi, että hän ei ole enää toimintayksikön palveluksessa, terveydenhuollon toimintayksikön terveydenhuollosta vastaava henkilö tai hänen kirjallisesti tehtävään valtuuttamansa henkilö. Korjausmerkinnät tulee tehdä siten, että alkuperäinen ja korjattu merkintä ovat myöhemmin luettavissa. Potilastietojärjestelmä ja valtakunnallinen Potilastiedon arkisto huolehtivat teknisesti korjauksen toteutuksesta ja versioinnista siten, että asiakirjan uusin, korjattu versio näytetään seuraaville käyttäjille. Korjaukset tehdään siis potilastietojärjestelmään, ja potilastietojärjestelmä huolehtii siitä että korjattu asiakirja tallennetaan valtakunnalliseen arkistoon. Valtakunnallisessa arkistossa asiakirjan vanha versio siirretään tausta-arkistoon, mistä arkistonhoitaja voi tarvittaessa etsiä sen. Ostopalvelut Hankittaessa palveluita ostopalveluina, on kyseiset potilasasiakirjat liitettävä palvelun järjestäjän/ tilaajan rekisteriin. Ostopalveluiden järjestämisestä voi olla hyvin erilaisia sopimuksia, jotka voivat vaikuttaa myös ostopalveluissa syntyvien potilasasiakirjojen arkistointiin. Jatkossa myös ostopalveluissa syntyvät potilasasiakirjat arkistoidaan valtakunnalliseen arkistoon järjestäjän/ tilaajan rekisteriin. Ostopalveluihin liittyvä arkistointi määritellään kuitenkin vasta myöhemmin. Alkuvaiheessa ostopalveluissa syntyvien asiakirjojen arkistoinnin toteuttamiseen tai arkistointimahdollisuuden varmistamiseen myöhemmässä vaiheessa, on useita tapoja, riippuen siitä millä tavalla asiakirjojen käsittelystä on sovittu järjestäjän ja ostopalvelun tuottajan kesken. Ostopalvelun tuottajalla voi olla käytössään tilaajan potilastietojärjestelmä, johon tallennettuna potilastiedot tallentuvat valtakunnalliseen arkistoon samoin kuin järjestäjän omassa toiminnassa syntyneet asiakirjat. Ostopalvelun tuottaja voi myös lähettää asiakirjat järjestäjälle, ja järjestäjä tallentaa ne omaan potilastietojärjestelmäänsä jolloin asiakirjat arkistoituvat myös samoin kuin järjestäjän omat asiakirjat. 15

16 Vähimmäisvaatimus on, että palveluntuottajan on pystyttävä erottelemaan järjestäjän rekisteriin kuuluvat asiakirjat omassa potilastietojärjestelmässään, jolloin ne voidaan myöhemmässä vaiheessa arkistoida järjestäjän rekisteriin. 16

17 7 Tiedonhallintapalvelun ylläpidettävät asiakirjat Terveys- ja hoitosuunnitelma Tiedonhallintapalvelu mahdollistaa uudenlaisia työvälineitä terveydenhuollon käyttöön. Yksi uusi väline on tiedonhallintapalvelussa ylläpidettävä terveys- ja hoitosuunnitelma (YHOS), jonka avulla pyritään kehittämään erityisesti pitkäaikais- ja monisairaiden potilaiden hoitoa. Tavoitteena on, että samassa terveys- ja hoitosuunnitelmassa kuvataan potilaan terveysongelmia koskevat suunnitelmat riippumatta siitä, missä toimintayksikössä tai minkä sairauden vuoksi ne on laadittu. Tämä mahdollistaa potilaan hoidon järjestämisen ja arvioinnin kokonaisuutena. Ylläpidettävää terveys- ja hoitosuunnitelmaa ei laadita kaikille potilaille, vaan ainoastaan heille joiden arvioidaan hyötyvän yhteisestä suunnitelmasta. Niille potilaille, joille ei tehdä ylläpidettävää terveys- ja hoitosuunnitelmaa, kirjataan suunnitelmat ohjeistuksen mukaisesti samoin kuin ennen arkistoon liittymistä. Kun potilaalle on tehty terveys- ja hoitosuunnitelma, kirjataan palvelutapahtumien väliset suunnitelmat keskitetysti terveys- ja hoitosuunnitelmaan. Palvelutapahtuman sisäiset (esim. osastojakson aikaiset) suunnitelmat kirjataan esim. Hoitokertomukseen (HOKE-näkymälle). Näitä suunnitelmia ei tarvitse kirjata ylläpidettävälle terveys- ja hoitosuunnitelmalle. Suunnitelmaan kirjataan aina hoidon tarve ja suunnitelman laatineen ammattihenkilön tiedot. Lisäksi suunnitelmaan kirjataan tietoja hoidon tavoitteesta, toteutuksesta ja keinoista sekä tuesta, seurannasta ja arvioinnista. Tietoja voidaan kirjata vapaana tekstinä tai rakenteisena. Rakenteisten tietojen käyttöä määritellään myöhemmin tarkemmin. Suunnitelma kuuluu aina sen palvelunantajan rekisteriin, joka suunnitelmaa on viimeksi päivittänyt. Potilaan asettamat luovutuskiellot kuitenkin vaikuttavat suunnitelman hyödyntämiseen: jos potilas on kieltänyt suunnitelmaa päivittäneen palvelunantajan, rekisterin tai palvelutapahtuman tietojen luovuttamisen muille toimintayksiköille, kyseinen versio suunnitelmasta ei näy muille vaan päivitettäväksi tulee viimeisin versio, johon ei kohdistu kieltoa. Terveys- ja hoitosuunnitelma otetaan käyttöön viimeistään Tahdonilmaisut Lisäksi tiedonhallintapalvelussa ylläpidettäviä asiakirjoja ovat potilaan tahdonilmaisut eli hoitotahto ja elinluovutustahto. Tiedonhallintapalvelun kautta esitettävät tahdonilmaisut on mahdollista tehdä terveydenhuollon toimintayksikössä potilastietojärjestelmään, tai Omakannan kautta. Terveydenhuollon ammattilaiset saavat uusimman tahdonilmaisun käyttöönsä aina tiedonhallintapalvelun kautta. Sähköiseen muotoon kirjattu tahdonilmaisu kirjataan jatkossa aina tiedonhallintapalveluun (THP) ja tiedonhallintapalvelussa pyritään pitämään ajantasainen tieto potilaan tahdonilmaisusta. THP:ssa uusi Hoitotahtomerkintä päivittää aina aiemmin tehtyä merkintää ja siten THP:ssa oleva tieto on ajantasaista, jos tietoa päivitetään asianmukaisesti. Tahdonilmaisun voi peruuttaa tai muuttaa milloin tahansa. Tahdonilmaisun kirjaaminen terveydenhuollon yksikössä ei välttämättä edellytä hoitosuhdetta vaan kansalainen voi pyytää tahdonilmaisun kirjaamista milloin tahansa. Tahdonilmaisun voi siis kirjata terveydenhuollon toimintayksikössä 17

18 joku muukin kuin potilaan hoitoon osallistuva henkilö. Kun uusi tahdonilmaisuasiakirja on tehty, lomake tulostetaan potilaalle. Tiedot tahdonilmaisusta ovat terveydenhuollon toimintayksiköiden käytettävissä ilman kansalaisen erillistä suostumusta. Tahdonilmaisujen katselu edellyttää hoitosuhdetta potilaaseen. Tahdonilmaisut otetaan käyttöön vaiheittain mennessä. Kansalaiset voivat tehdä tahdonilmauksia myös Omakannassa. Vaiheittainen käyttöönotto tarkoittaa sitä, ettei kansalaisen tekemää ja tiedonhallintapalveluun tallentamaa tahdonilmausta pystytä jokaisessa toimintayksikössä huomioimaan. Vaiheittaisen käyttöönoton aiheuttamista haasteista johtuen tahdonilmaukset voidaan ottaa käyttöön siinä vaiheessa, kun niitä kohtalaisen kattavasti voidaan hyödyntää. THL ohjeistaa käyttöönoton aloituksen yhdessä niiden potilastietojärjestelmätoimittajien kanssa, joiden järjestelmiin tahdonilmaukset on ensimmäisessä vaiheessa toteutettu. Kun kansalliset, tiedonhallintapalvelun tallennettavat tahdonilmaukset otetaan käyttöön, on huomioitava myös potilaiden aiemmin tekemät tahdonilmaukset. Näitä aiempia tahdonilmauksia ei kuitenkaan sellaisenaan voida konvertoida Tiedonhallintapalveluun. Potilaan kanssa on tarkistettava aiemman tahdonilmauksen voimassaolo, ja kirjattava se potilaan tahdon mukaisena Tiedonhallintapalveluun. Jos hoitotahtoa ei voida kopioida sellaisenaan, on Tiedonhallintapalveluun tallennettava vähintään tieto siitä, että hoitotahto on tehty, ja missä se on sekä ko. yksikön yhteystiedot. Hoitotahto paperisena Mämmilän terveyskeskuksessa, puh tai Hoitotahto paperisena potilaalla itsellään. Skannattuja liitetiedostoja THP:n hoitotahtoon ei (ainakaan toistaiseksi) ole mahdollista tallentaa. Alaikäisen (tai potilaslain 6 :n 2 momentissa tarkoitetun) potilaan huoltajan (tai muun laillisen edustajan) ilmaisema mielipide potilaan hoidon toteuttamiseksi, voidaan kirjata myös THP hoitotahtoon. Silloin hoitotahtoon tulee kuitenkin selkeästi kirjata tieto, että kyseessä ei ole potilaan oma tahto vaan huoltajan ilmaisema mielipide. Lisäksi on huomioitava potilaslain 7 :n rajoitus, että huoltajalla ei ole oikeutta rajoittaa potilaan henkeä tai terveyttä uhkaavan vaaran torjumiseksi annettavaa hoitoa. Hoitotahdolla tulee aina olla se päivämäärä, jolloin hoitotahto on laadittu (eikä tallennuspäivämäärää, jos se on eri kuin laatimispvm). Jos hoitotahtoa ei ole ehditty siirtää Tiedonhallintapalveluun, on hoitotahtoa noudatettava siinä toimintayksikössä, joissa hoitotahto alun perin on tehty. Siirtymävaiheen aikana on tahdonilmaukset kirjattava myös riskitietoihin, jolloin tieto tahdonilmauksesta välittyy kaikille palvelunantajille osana riskitietoja. Hoitotahto on potilaan vapaamuotoinen ilmaisu tahdostaan, esimerkiksi hoitotestamentti tai muu hoitoa koskeva tahdonilmaisu. Elinluovutuksia koskevassa tahdonilmaisussa potilas ilmaisee, luovuttaako elimiään ja kudoksiaan elinsiirtoon kuolemansa jälkeen toisen ihmisen hoitoa varten. Lainsäädännön perusteella voidaan lähtökohtaisesti olettaa kansalaisen suostuneen elimiensä luovutukseen, jos tämä ei ole tehnyt luovutuskieltoa. Tiedonhallintapalvelun elinluovutustahtoasiakirjalle voidaan kuitenkin erikseen kirjata myös suostumus luovutukseen. 18

19 8 Rakenteinen kirjaaminen Potilastietojen käyttäminen eri organisaatioiden välillä edellyttää sitä, että tiedot on rakenteisesti kirjattu käyttäen yhteisesti sovittuja käsitteitä. Jo tietoa tallennettaessa on siis otettava huomioon tiedon mahdollinen käyttötarve jatkossa. Rakenteisuuden avulla kertaalleen kirjattua tietoa voidaan hyödyntää eri tavoin ja myös muissa organisaatioissa, mikä osaltaan vähentää tarvetta tietojen manuaaliseen kopiointiin. Rakenteisen kirjaamisen opas ja muu ohjeistus Rakenteisen kirjaamisen tueksi on vuoden 2014 alussa julkaistu Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas - Keskeisten kertomusrakenteiden kirjaaminen sähköiseen potilaskertomukseen. Osa I (THL). Kirjaamisopas (Vuokko et al 2013) perustuu aiempaan ydintieto-oppaaseen (2009). Oppaan 2. osan laadinta käynnistyy vuonna 2014, ja se on tarkoitus julkaista vuoden 2015 alkupuolella. Siinä tarkennetaan tarvittaessa 1. osan ohjeistusta sekä kuvataan tietosisältöjä, jotka tulee huomioida toisen vaiheen (2016) arkistoitavissa asiakirjoissa. Muita keskeisiä ohjeita kansallisille koodistoille ovat esimerkiksi ICPC2-ohjeistus (Kuntaliitto) Kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden kirjaamisohjeet (Kuntaliitto) Suomalainen tautien kirjaamisen ohjekirja (THL) Terveys- ja hoitosuunnitelma (THL) Sosiaali- ja terveydenhuollon luokitukset (THL) Rakenteisen potilas- ja terveyskertomuksen luokitukset, lomakkeet ja muut koodistot (THL) Tiedonhallintapalvelun periaatteet ja toiminnallinen määrittely (THL)) Myös potilastietojärjestelmät ohjaavat kansallisesti yhtenäisen, rakenteisen kirjaamisen toteutusta omissa ohjeissaan. Näiden ohjeiden avulla organisaatiot linjaavat kirjaamiskäytänteensä. Kukin kirjaaja vastaa kuitenkin viime kädessä itse potilasasiakirjaan tehdyistä merkinnöistään. Potilaskertomus ja siihen tehtävät merkinnät Potilaan hoitoon liittyvät tiedot kirjataan potilastietojärjestelmissä sähköiseen potilaskertomukseen. Potilaskertomus on potilaskohtainen asiakirjakokonaisuus, joka sisältää tietoa potilaan sairauksista ja niiden hoidosta. Jokaisen terveydenhuollon toimintayksikön ja itsenäisesti ammattiaan harjoittavan terveydenhuollon ammattihenkilön tulee pitää jokaisesta potilaasta jatkuvaan muotoon laadittua, aikajärjestyksessä etenevää potilaskertomusta. Potilaskertomuksessa on oltava potilaan perustiedot ja siihen tulee tehdä merkinnät jokaisesta potilaan palvelutapahtumasta. Näistä tiedoista tulee käydä ilmi hoidon eri vaiheet ja keskeiset hoitotiedot. Asiakirjoihin tulee merkitä potilaan hyvän hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset sekä laajuudeltaan riittävät tiedot. Merkintöjen tulee olla selkeitä ja ymmärrettäviä. Merkintöjä tehtäessä saa käyttää vain yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä ja lyhenteitä. Potilasasiakirjojen laatimista koskevissa säännöksissä (potilaslaki ja potilasasiakir- 19

20 ja-asetus) kuvataan tarkemmin, mitä tietoja potilasasiakirjoihin tulee merkitä. Lisäksi henkilötietolain säännöksissä esitetään kirjattaville tiedoille asetettuja laadullisia edellytyksiä. Tarkempi potilasasiakirjamerkintöjen ohjeistus on kuvattu oppaassa Potilasasiakirjojen laatiminen ja käsittely. Opas terveydenhuollolle, STM julkaisuja 2012:4. Kansallisesti yhdenmukainen, rakenteinen potilaskertomus tarkoittaa sitä että kukin terveydenhuollon organisaatio käyttää potilastietojärjestelmässään potilaskertomusta, jolla on kansallisten määritysten ja koodistojen mukaiset yhtenäiset tietorakenteet ja -sisällöt: näkymä, hoitoprosessin vaihe, otsikko ja keskeiset hoitotiedot (ydintiedot). Rakenteista tietoa täydennetään tarvittaessa vapaalla tekstillä. Kaikkia kansallisia koodistoja ylläpidetään THL:n Koodistopalvelussa. Potilastiedot arkistoidaan kansalliseen terveysarkistoon palvelutapahtuma- ja rekisterinpitäjäkohtaisesti. Tiedonhallintapalvelun avulla tiedot voidaan koota ja ylläpitää potilaskeskeisesti. Edellytyksenä on, että potilasasiakirjojen keskeiset merkinnät tehdään käyttäen kansallisesti yhtenäisiä, rakenteisia tietosisältöjä. Yhteenvetojen ja koosteiden muodostamisen lisäksi luokiteltu tietorakenne edistää mm. hakutoimintoja. Näkymät Sähköisen potilaskertomuksen näkymät käsittävät potilasasiakirjat, jotka ovat tyypiltään joko kertomustekstejä, lausuntoja, todistuksia tai lomakkeita, koosteita ja arkistoasiakirjoja. Näkymä sitoo potilas- ja hoitotiedon tiettyyn tieto- ja hoitokokonaisuuteen kuten lääketieteen erikoisalaan, ammattialaan tai palveluun. Näkymät voidaan ryhmitellä yleisiin näkymiin, henkilötietoja koostenäkymiin sekä erikoisala-, palvelu- ja ammattikohtaisiin näkymiin. Lisäksi näkymiin sisältyy teknisiä näkymiä ja luovutusasiakirjoja. KRIS DGK KLÄÄ LABK TMPK RTGK RKTK FMK Koosteet HEN Näkymä Henkilötietonäkymä Luovutusasiakirjat INFO SUO KIE Yleiset näkymät LÄH PAL YHOS ERAS YHT LILM PHAL ELIN TAH Palvelutapahtumaasiakirja Todistukset, lausunnot ja lomakkeet Jatkuvan potilaskertomuksen näkymät Tekniset näkymät M I M II M III A B1 B2 C D E FL MATKA T NT AJO SYT KUO KUO 28 AIHO AMM PRO NÄK SYÖ IMP ABORT ELPK PAIK LREA LASY TAA TAB Erikoisalakohtaiset näkymät ANE FON FYS GER IHO KEU KIR KNK LAS LII GYN SUU TYÖ NKIR NEU LNEU GEN PSY NPSY LPSY SIL SIS SÄD TYÖ YLE Palvelukohtaiset näkymät PAT KLF KNF LAB RTG PAIV ENSI OPI NEUVO OPER Ammatilliset näkymät FYST KUN PSL PUH RAV SOS TOI ERITYIS HOKE HOI Arkistointipalveluun tallennetaan ensimmäisessä vaiheessa seuraavat näkymät: 20