NIVELRIKON RISKITEKIJÄT 15 VUODEN SEURANNASSA

Transkriptio

1 NIVELRIKON RISKITEKIJÄT 15 VUODEN SEURANNASSA Arja Toivanen Pro gradu -tutkielma Ergonomia Kuopion yliopisto Biolääketieteen laitos Marraskuu 2009

2 KUOPION YLIOPISTO, lääketieteellinen tiedekunta Biolääketieteen laitos Ergonomia TOIVANEN ARJA: Nivelrikon riskitekijät 15 vuoden seurannassa Opinnäytetutkielma, 56 sivua, 4 liitettä (8 sivua) Ohjaajat: TtT Annina Ropponen, LT, dosentti, kliininen opettaja, erikoislääkäri Jari Arokoski Marraskuu 2009 Avainsanat: nivelrikko, polvi, lonkka, riskitekijä, työ (YSA) Nivelrikko on maailman yleisin nivelsairaus. Noin 15 % maailman väestöstä kärsii nivelrikon aiheuttamista oireista ja sen mukanaan tuomista toimintavajauksista. Myös Suomessa nivelrikko on yleisin ja kansanterveydellisesti tärkein nivelsairaus, jonka määrä kasvaa jyrkästi iän myötä. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, mitkä lähtötilanteen tekijät ennustavat nivelkulumaa 15 vuoden seurannassa. Lisäksi tavoitteena oli selvittää, ovatko työhön ja vapaa-aikaan liittyvät tekijät yhteydessä nivelrikon ilmaantuvuuteen seurannan aikana. Tutkimuksen hypoteesina oli, että fyysisesti kuormittava työ, vähäinen liikunnallinen aktiivisuus, tapaturmat sekä ylipaino lisäävät polvi- ja lonkkanivelen oireita sekä mahdollisesti myöhemmin kehittyvää nivelrikkoa. Tutkimuksen teoreettinen viitekehys perustuu kuorma-kuormittuminen-malliin. Tutkimuksen aineistona oli Kaksoskohortista kootut kyselylomaketiedot monosygoottiselta ja ditsygoottiselta kaksoselta vuosilta 1975, 1981 ja 1990 (keski-ikä vuonna vuotta). Kyselyissä koottiin perustietoja, kuten ikä, sukupuoli, siviilisääty, sosioekonominen asema, pituus ja paino. Fyysisestä työstä kartoitettiin työn luonnetta, työn tyyppiä, työolosuhteita ja työpaikan vaihdosten lukumäärää. Lisäksi kysyttiin, kuinka usein vastaaja oli vaihtanut työpaikkaa työn rasittavuuden vuoksi. Lomakkeiden avulla oli koottu myös tietoa lääkärin diagnosoimista sairauksista, sairauksiin liittyvistä oireista sekä tuki- ja liikuntaelimistön kivuista ja särkylääkkeiden käytöstä. Kyselyssä kysyttiin vain lääkärin diagnosoimaa nivelrikkoa, ei nivelissä esiintyviä oireita. Kyselylomakkeissa oli myös kysymyksiä vapaa-ajan liikunnan harrastamisesta. Saadut tulokset analysoitiin logistisella regressioanalyysillä. Johtopäätöksenä voidaan todeta että alkutilanteen henkilökohtaisista tekijöistä merkittävästi nivelrikon riskiä 15 vuoden seurannassa ennustivat perhesuhteet, sosioekonominen asema, kehon paino, krooniset lääkärin toteamat sairaudet, tuki- ja liikuntaelimistön kivut sekä särkylääkkeiden käyttö. Naisilla tupakoinnilla oli suojaava vaikutus. Työhön liittyvistä tekijöistä nivelrikon riskiä ennustivat miehillä työpaikan vaihdosten lukumäärä, työn tyyppi, rasittavuus ja luonne sekä tapaturmat. Vapaa-ajan tekijöistä liikunnalla ei ollut yhteyttä nivelrikkoon.

3 UNIVERSITY OF KUOPIO, Faculty of Medicine Institute of Biomedicine Ergonomics TOIVANEN, ARJA: Risk factors of osteoarthritis: a 15 year prospective cohort study Master`s graduate thesis, 56 pages, 4 appendixes (8 pages) Tutors: PhD Annina Ropponen, Docent Jari Arokoski November 2009 Key words: osteoarthritis, risk factor, work (YSA) Osteoarthritis is the most common form of arthritis in the world. About 15 % of the world population suffer from symptoms and functional deficiency due to osteoarthritis. In Finland osteoarthritis is also the most common and the most important arthritic disease affecting national health. The number of osteoarthritis is remarkably increasing by aging. The aim of the study was to investigate risk factors for osteoarthritis over 15-year follow-up. Another aim was to investigate if factors related to work or leisure-time related factors would predict osteoarthritis during the follow-up. The hypothesis of the study was physical load at work, low level of physical activity, accidents and overweight would increase the symptoms in the knee and coxa joints and the increase the probability for osteoarthritis. The theoretical frame of this study was based on the load-strain model. Data of the monozygotic and dizygotic twins from the Finnish Twin Cohort Study gathered by questionnaires in the years 1975, 1981 and 1990 was used in this study. The average age of the participants was 33 years in The structured questionnaires included data of age, sex, marital status, socioeconomic status, height, and body weight. Physical work was surveyed according to nature and type of work, working conditions and the number of changes of jobs. Furthermore it was asked how often the respondent had changed jobs due to strain of the work. Information was also gathered on physician-diagnosed diseases, pain locations in the locomotor system and frequency of use of analgesics. Only the physician-diagnosed osteoarthritis was asked in the questionnaire, not any symptoms of the joints. The data were analysed by logistic regression. In conclusion, the baseline personal risk factors including the family relations, socioeconomic status, body weight, chronic physician-diagnosed diseases, pain locations in the musculoskeletal system and frequency of use of analgesics were shown to have significant association with the risk of osteoarthritis. Among women, smoking showed to have a protecting effect. Work related factors, the number of changes of jobs, the type, hardness and nature of work, and accidents at work, were also significantly associated with the risk of osteoarthritis among men. Physical activity, one of the leisure-time related factors, was not associated with osteoarthritis.

4 SISÄLTÖ 1 JOHDANTO KIRJALLISUUSKATSAUS Nivelrikon systeemiset riskitekijät Paikalliset biomekaaniset riskitekijät Nivelrikon työn kuormitustekijät Työasennot ja -liikkeet TUTKIMUKSEN TEOREETTINEN VIITEKEHYS JA TAVOITTEET AINEISTO JA MENETELMÄT Tutkimusjoukko Menetelmät Tutkimuksen eettiset kysymykset Tilastolliset analyysit TULOKSET Henkilökohtaiset tekijät Työhön liittyvät tekijät Vapaa-aikaan liittyvät tekijät Tulokset kehon paino huomioiden POHDINTA Menetelmän pohdinta Tulosten pohdinta Jatkotutkimusaiheet JOHTOPÄÄTÖKSET LÄHTEET LIITTEET

5 5 1 JOHDANTO Nivelrikko on maailman yleisin nivelsairaus, koska noin 15 % maailman väestöstä kärsii nivelrikon aiheuttamista oireista ja sen mukanaan tuomista toimintavajauksista (Arokoski ym. 2001, Väänänen ym. 1998). Myös Suomessa nivelrikko on yleisin ja kansanterveydellisesti tärkein nivelsairaus. Kansanterveydellinen rasitus johtuu suurimmaksi osaksi lonkka- ja polvinivelen sairastumisesta (Heliövaara ym. 2008). Nivelrikolle on tyypillistä nivelruston rappeutuminen, nivelvälin kaventuminen, nivelen kipeytyminen ja raajan toimintakyvyn heikkeneminen. Nivelrikko ilmenee rustokatona. Sairaus on sekä mekaanisen kuormituksen aiheuttama kulumavika että aineenvaihduntahäiriö, jossa solujen synteesitoiminta ja kudosten hajoaminen ovat epätasapainossa keskenään (Arokoski ym. 2001, Lammi ym. 2008). Nivelrikkotapausten määrä kasvaa jyrkästi iän myötä. Terveys aineistossa polven kliinistä nivelrikkoa oli yli 30-vuotiaista miehistä 5 %: lla ja naisista 7 %: lla, kliinistä lonkan nivelrikkoa oli vastaavasti 5 % ja 4 %. Naisten kliinisen polvinivelrikon esiintyvyys on vähentynyt puoleen 20 vuodessa, mutta miehillä vastaavanlaista muutosta ei ole tapahtunut. Kliinisen lonkkanivelrikon esiintyvyydessä ei ole tapahtunut muutosta (Heliövaara ym 2008). Nivelrikon esiintyvyys kasvaa iän myötä: vuotiailla nivelrikoilla esiintyy 2 %: lla ja vuotiailla 8 9 %: lla. Polven nivelrikko aiheuttaa yksilölle yhtä usein työ- ja toimintakyvyttömyyttä kuin nivelreuma. Työkyvyttömyyseläkkeistä 9 % johtuu alaraajanivelrikosta (Eläketurvakeskus ja Kansaneläkelaitos 2007). Vuosittain Suomessa tehdään runsaat tekonivelleikkausta (Heliövaara ym. 2008). Pelkästään primaarileikkausten kustannukset nousevat vuosittain noin 84 miljoonaan euroon. Kun tähän lisätään kivun hoidosta ja rajoittuneesta toimintakyvystä aiheutuneet kustannukset, on kokonaiskustannus vuosittain lähes miljardi euroa (Heliövaara ym.2008). Toisin kuin yleensä ehkä ajatellaan, nivelrikko ei synny väistämättä iän ja kuormittumisen myötä, vaan sen syntymiseen ja kehittymiseen vaikuttavat hyvin monet

6 6 eri tekijät. Nykyinen molekyylibiologinen ja molekyyligeneettinen tutkimus edistyy huimaa vauhtia ja lisää ymmärtämystämme nivelrikon syntymekanismeista. Kokonaisuutena nivelrikon tärkeimmät riskitekijät tunnetaan jo varsin hyvin ja tutkimuksista saadun tiedon avulla iso osa nivelrikosta olisi jo nyt ehkäistävissä. Tämä vaatii monia tuki- ja liikuntaelinsairauksien ehkäisyyn tähtääviä ratkaisuja terveydenhuollossa. Suuntaviivoja toiminnalle antaa Suomen tuki- ja liikuntaelinliiton kansallinen TULE-ohjelma, jonka toivotaan tuovan merkittäviä tuloksia tuki- ja liikuntaelinsairauksien ennaltaehkäisyssä. Ohjelman tavoitteena on pyrkiä vähentämään väestön sosioekonomisia terveyseroja. Tässä keskeiseen rooliin nousee nivelrikon ehkäisy, koska nivelrikko on sitä yleisempi, mitä alhaisempi on koulutustaso. Tämä ero johtuu työn kuormitustekijöistä, tapaturmista ja ylipainosta sekä sellaisista riskitekijöistä, joita ei ole vielä löydetty (Suomen tuki- ja liikuntaelinliitto 2007, Heliövaara ym. 2008,). Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää riskitekijöiden ja erityisesti työn vaikutuksia nivelrikon esiintyvyyteen 15 vuoden seurannan aikana.

7 7 2 KIRJALLISUUSKATSAUS Polvi- ja lonkkanivelrikon taustalla on yleensä useampia vaaratekijöitä, jotka voidaan jakaa systeemisiin ja paikallisiin. Systeemisiä riskitekijöitä ovat: ikä, sukupuoli, perintötekijät, luun tiheys, ravitsemustekijät ja estrogeenikorvaushoito. Paikallisia riskitekijöitä ovat nivelvammat, ylipaino, raskas liikunta ja työ, lihasheikkous sekä nivelten kehityshäiriöt ja virheasennot (kuvio 1). Nivelen kehityshäiriöt Nivelvamma Genetiikka Ikääntyminen Ylipaino Virheellinen kuormitusakseli Lihasheikkous Proprioseptiikan heikentyminen Epäfysiologinen kuormitus Normaali nivelrusto NIVELRIKKO Epänormaali nivelrusto Normaali kuormitus Nivelruston degeneraatio Osteofyytit Nivelkalvon tulehdus Subkondraaliluun skleroosi Tulehdus Metaboliset muutokset Endrokrinolofiset tekijät KUVIO 1 Nivelrikon tunnettuja riskitekijöitä (mukailtu Nukin ja Salterin 2007 artikkelista). Niveltasolla nivelrikon patofysiologia on sama, mutta riskitekijät vaihtelevat eri nivelissä (Felson ja Zhang 1998, Felson ym. 2000, Arokoski ym. 2001, Felson 2003) Nivelrikon patogeneesissä epäfysiologinen kuormitus voi johtaa rakenteeltaan normaalin nivelruston rakenneosasten hajoamiseen. Toisaalta rakenteeltaan poikkeavaan nivelrustoon kohdistuva normaali kuormitus saattaa käynnistää nivelrikkoon johtavan kehityksen. Tärkeimmät riskitekijät ja tutkimuksissa saatu näytön taso on esitetty taulukossa 1.

8 8 TAULUKKO 1 Lonkka- ja polvinivelrikon vaaraa lisäävät tekijät (mukailtu Käypä hoito -suosituksesta 2007). Riskitekijä Näytöntaso polvi lonkka Ikä A A Ylipaino A B Polvi-/lonkkavamma, tapaturma A B Raskas fyysinen työ B B Raskas vapaa-ajan liikunta B C Perimä B B Polven varus- tai valgusvirheasento tai lonkan kehityshäiriö C B Tupakointi C - Pitkäaikaissairaudet D - Ravitsemustekijät C C Näytön tason luokitus: A = vahva tutkimusnäyttö, B = kohtalainen tutkimusnäyttö, C = niukka tutkimusnäyttö ja D = ei tutkimusnäyttöä 2.1 Nivelrikon systeemiset riskitekijät Sukupuoli ja ikä Nivelrikon esiintyvyys lisääntyy ikääntyessä. Ikääntyminen ja nivelrikko eivät ole kuitenkaan yksi ja sama asia, sillä iän myötä nivelessä tapahtuvat muutokset eivät automaattisesti johda nivelrikkoon (Williams ja Spector 2006, Loeser 2007). Yhdysvalloissa tehdyssä poikkileikkaustutkimuksessa todettiin, että ikä lisää polvi- ja lonkkanivelrikon riskiä merkittävästi (Davis ym. 1989, Tepper ja Hochberg 1993). Terveys tutkimuksen mukaan nivelrikko on harvinainen alle 45-vuotiailla, mutta sitä esiintyy %:lla vuotiaista ja selvästi yleisemmin naisilla kuin miehillä (Arokoski ym. 2007, Heliövaara ym. 2008). Polvinivelrikkoa oli yli 30- vuotiaista miehistä 5 %:lla ja naisista 7 %: lla. Verrattaessa Mini-Suomi-tutkimuksesta ja Terveys tutkimuksesta saatuja tutkimustuloksia on havaittavissa, että naisten kliinisen polvinivelrikon yleisyys on pienentynyt puoleen 20 vuoden aikana (Riihimäki ym. 2002, Heliövaara ym. 2008)(kuvio 2).

9 9 KUVIO 2 Polven nivelrikon esiintyvyys (%) Mini-Suomi-tutkimuksessa vuosina ja Terveys tutkimuksessa vuosina (Kaila-Kangas 2007) vuotiaista noin 0,5 %: lla esiintyy kliinistä lonkkanivelrikkoa ja yli 75-vuotiaista %.: lla Terveys tutkimuksessa lonkkanivelrikkoa oli yli 30-vuotiailla miehillä 6 %:lla ja naisilla 5 %:lla (Riihimäki ym. 2002, Heliövaara ym. 2008)). Lonkkanivelrikon esiintyvyydessä ei ole tapahtunut suuria muutoksia 20 vuodessa (Riihimäki ym. 2002, Heliövaara ym. 2008).(kuvio 3).

10 10 KUVIO 3 Lonkan nivelrikon esiintyvyys (%) Mini-Suomi-tutkimuksessa vuosina ja Terveys tutkimuksessa vuosina (Kaila-Kangas 2007). Nivelrikon esiintyvyys naisilla on suurempi kuin miehillä, mikä tukee käsitystä, että sukupuolihormonit liittyvät nivelrikon syntyyn. Kohorttitutkimukset osoittavat, että nivelrikon esiintyvyys lisääntyy voimakkaasti vaihdevuosi-iässä, jolloin estrogeenin määrä vähenee. Nivelrustossa on estrogeenireseptoreja, joiden aineenvaihduntaa sukupuolihormonit voivat muunnella tai rustoon voi syntyä geenivirhe (Arokoski 2001, Cimmino ja Parodi 2004). Toisaalta vallalla on myös näkemys, että estrogeeni saattaa suojata nivelrikolta. Tämä on ristiriitaista, koska estrogeenillä on negatiivinen vaikutus luumassan kehitykseen ja lisääntynyt luumassa on riski polvi- ja lonkkanivelrikon kehittymiselle. Estrogeenin vaikutus nivelrikkoon on siis monimutkainen ja ristiriitainen, sillä nivelrikon ja estrogeenitasojen laskun välillä ei ole voitu osoittaa selvää yhteyttä (Hochberg 2001, Cimmino ja Parodi 2004). Näyttö mahdollisesta estrogeenin ja nivelrikon välisestä yhteydestä saadaan vasta, kun pitkän ajan

11 11 hormonikorvaushoitojen lume-kontrollitutkimusten tulokset ovat saatavilla (Hochberg 2001). Geneettiset tekijät Tutkimukset ovat osoittaneet, että perinnöllisillä tekijöillä on suuri merkitys primaarin nivelrikon aiheuttajana yhdessä ympäristötekijöiden kanssa (Cicuttini ja Spector 1996, Spector ym. 1996, Kujala ym. 1999, Lanyon ym. 2000, Valdes ja Spector 2008). Osan tuki- ja liikuntaelinsairauksista katsotaan johtuvan sidekudoksen perinnöllisestä heikkoudesta, erityisesti rustokollageenin geenivirheistä. Geenien mutaatiot johtavat erityyppisten tautien kirjoon, jonka lievimmässä päässä on nivelrikko (Ala-Kokko 2000). Tutkijoiden mukaan perintötekijöiden osuus nivelrikon kehittymisessä on jopa % (Spector ym. 1996, Ryder ym. 2007), polvinivelrikossa noin 39 % ja lonkka- ja käsinivelrikossa noin % (Spector ym. 1996, Kujala ym. 1999, Lanyon ym. 2000, Hochberg 2001, Bateman 2005). Mikäli toiselle vanhemmista on tehty tekonivelleikkaus, lapsella on lähes viisinkertainen riski saada polven nivelrikko ja kaksinkertainen riski saada lonkkanivelrikko. Tekonivelleikkauksen läpikäyneiden sisaruksilla vaikean nivelrikon periytyvyys on noin 27 % (Chitnavis ym. 1997). Ryderin ym. (2007) tekemässä systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa nivelrikon ja perinnöllisyyden yhteydestä todettiin, että perinnöllisyys on merkittävä nivelrikon aiheuttaja ja löydettyjä geenejä on kymmeniä. Periytyminen tapahtuu usean peittyvästi periytyvän geenin välityksellä. Tutkimuksissa on löydetty muutama suoraan nivelrikkoon liittyvä geeni, mutta ne selittävät vain pienen osan perhetaustaisesta nivelrikosta (Cimmino ja Parodi 2004, Käsämä-Ronkainen 2005). Geneettisten tekijöiden vaikutus nivelrikossa vaihtelee riippuen ihmisen ominaisuuksista, kuten iästä ja sukupuolesta. Tutkimustyötä vaikeuttaa lisäksi se, että nivelrikko voi ilmetä sekä kliinisesti että röntgenologisesti. Tällä hetkellä on vielä epäselvää, vaikuttaako perinnöllisyys nivelrikon etenemiseen. Identtisillä kaksosilla nivelrikon eteneminen on havaittu olevan nopeampaa kuin epäidenttisillä kaksosilla (Zhai ym. 2007). Neame ym. (2004) totesivat tutkimuksessaan, että nivelrikolla näyttää olevan myös suvuttaista taipumusta, sillä mikäli toinen sisaruksista sairasti nivelrikkoa, toisella sisaruksella oli kaksi kertaa suurempi riski sairastua verrattuna muuhun väestöön. Perinnöllisyys oli voimakkaampi miehillä kuin naisilla. Merkittävästi kohonnut riski

12 12 sisarusten joukossa säilyi, vaikka muut keskeiset riskitekijät ja niiden vaikutus huomioitiin. Geneettinen riski säilyi sekä miehillä että naisilla yli ikäjaksojen. Kujalan ym. (1999) suomalaiseen kaksosaineistoon pohjautuvassa tutkimuksessa havaittiin, että naisilla perintötekijöiden vaikutus nivelrikon kehittymiseen on suuremoi kuin miehillä ja toisaalta perinnöllisyys oli selvempi sormi- ja polvinivelrikossa kuin lonkkanivelrikossa. Lisäksi ympäristötekijät ja sukupuoli voivat muuntaa perimän vaikutusta. Ympäristötekijöistä esimerkiksi työ ja aikaisemmat vammat voivat vaikuttaa siihen, kehittyykö perinnöllisen alttiuden omaavalle henkilölle nivelrikko vai ei. Kevyttä työtä tekevä henkilö ei välttämättä sairastu vaikka perinnöllinen alttius olisi olemassa. Pitkäaikaissairaudet Nivelrikkopotilailla on havaittu merkittävästi koholla olevia veren paastosokeriarvoja verrattuna kontrolliryhmään (Cimmino ja Parodi 2004). Kohonnut verensokeri lisää isojen nivelten nivelrikon riskiä ja on syy-yhteydessä nivelrikon vaikeusasteeseen. Nämä vaikutukset tulevat ruston tulehdusvälittäjäaineiden muutosten kautta (Nuki ja Salter 2007). Lisäksi on todettu että, diabetes saattaa olla mahdollinen riskitekijä polven ja lonkan nivelrikossa. Diabeetikoilla on tutkimuksissa todettu enemmän molemminpuolista nivelrikkoa kuin ei-diabeetikoilla (Stürmer ym. 2001). Osteoporoosin yleisyydellä ja nivelrikolla on käänteinen korrelaatio. Henkilöillä, joilla on osteoporoosi, nivelrikon esiintyvyys on alhaisempi. Nivelrikkoa sairastavilla henkilöillä luun tiheys on suurempi kuin ikää vastaavalla kontrolliryhmällä. Tutkimusten mukaan korkea luuntiheys reisiluun kaulassa ja lannerangassa liittyy lisääntyneeseen lonkka-nivelrikkoriskiin erityisesti vanhemmassa väestössä (Mandl 2007). Onkin todettu, että henkilöillä, joilla oli polven nivelrikko, oli 5 % - 10 % suurempi luun tiheys kuin nivelrikkoa sairastamattomilla henkilöillä (Sharma 2001). Kaksi eri tutkimusta on tuonut esiin korkean verenpaineen ja nivelrikon yhteyden (Lawrence 1975, Hart ym 1995). Muita vaihtelevasti esiintuotuja nivelrikkoon liittyviä tekijöitä ovat kohdunpoisto, korkea kolesteroli ja hyperurikemia eli veren virtsahapon runsaus (Felson ja Zhang 1998, Sun ym. 2000). Näiden tekijöiden yhdistäminen nivelrikkomekanismiin on vielä puutteellinen. Avaskulaarinen nekroosi näyttäisi olevan yleisempi lonkkanivelessä kuin polvinivelessä, mikä voi altistaa nivelrikolle (Sun ym. 2000).

13 13 Ravitsemustekijät Tutkimusten mukaan C-vitamiini voi jossain määrin ehkäistä ja hidastaa nivelrikon ilmaantumista. C-vitamiinia saaneilla on havaittu kolme kertaa pienempi riski nivelrikon pahenemiseen ja nivelkipuun. D-vitamiinilla ei ole selkeää yhteyttä nivelrikon ilmaantuvuuteen, mutta riittävä seerumin D-vitamiinipitoisuus hidastaa radiologisen nivelrikon kehitysnopeutta (Felson ja Zhang 1998, Felson ym. 2000). Lisäksi on todettu, että riittävä plasman K-vitamiinitaso pienentää käsi- ja polvinivelrikon riskiä (Neogi 2006). Tupakointi Tupakan ja nivelrikon välinen yhteys on epäselvä. Yhdysvalloissa tehdyssä 30 kuukauden seurantatutkimuksessa todettiin, että säännöllisesti tupakoivilla miehillä oli suurempi nivelrustokato ja enemmän nivelkipuja kuin tupakoimattomilla (Amin ym. 2007). Toisaalta tupakalla on havaittu olevan myös nivelrikolta suojaava vaikutus (Felsonin ym. 1989). Myöhemmin Hart ja Spector (1993) eivät löytäneet naisille tekemässään tutkimuksessa selvää suojaavaa yhteyttä, eivätkä selvää riskiä. Järvholm ym. (2005) totesivat, että tupakoijilla on alhaisempi polven ja lonkan nivelrikon riski kuin tupakoimattomilla ja entisillä tupakoijilla. Tämä suojaava vaikutus on kuitenkin vielä huonosti tunnettu ja sen vaikutus on heikko. Wilder ym. (2003), jotka tutkivat tupakan vaikutusta nivelrikon syntyyn polvessa, kädessä, jalassa ja selässä, tulivat samaan johtopäätökseen kuin aikaisemmat tutkijat, joiden mukaan tupakalla ja nivelrikolla ei ole yhteyttä. Wilderin ym. (2003) tutkimuksessa sairastumisriksi runsaasti tupakoivien joukossa oli pienempi kuin vähän tupakoivien joukossa. 2.2 Paikalliset biomekaaniset riskitekijät Lihavuus Ylipaino on riskitekijä polven ja lonkan nivelrikossa (Käypä hoito -suositus 2007). Lisäksi yhteys on havaittu myös ylipainon ja käsinivelrikon välillä (Jensen ym. 2008). Tutkimusten mukaan yhteys on selkeämpi polven kuin lonkan nivelrikossa (Lau ym. 2000, Hochberg 2001, Manek ym. 2003). Polvinivelrikon riski kaksinkertaistuu jokaista viittä painoindeksin yksikköä kohti (Järvholm ym. 2005). Toisaalta verrattaessa normaalipainoisia BMI <25 kg/m² ylipainoisiin BMI > kg/m², työkyvyttömyyden riski nousee % (Claessen ym. 2009). Mini-Suomitutkimusaineistossa ylipainon yhteys lonkan nivelrikkoon oli selvin merkittävällä

14 14 ylipainolla (Heliövaara ym. 1993). Ylipainon ja nivelrikon yhteys on yleisempi naisilla kuin miehillä (Felson 2003, Manek ym. 2003). Painoindeksi on miehillä hyvä polven nivelrikon ennustaja (Järvholm ym. 2005), jopa niin että kohtuullinenkin painoindeksin nousu normaalin rajoissa lisää nivelrikon riskiä merkittävästi (Holmberg 2005). Toisaalta on todettu, että oireisen polvinivelrikon ilmaantuvuus pienenee miehillä % ja naisilla % ylipainon vähenemisen seurauksena (Felson ja Zhang 1998). On arvioitu, että mikäli kaikki ylipainoiset henkilöt pudottaisivat painoaan 5 kg tai heidän painoindeksinsä olisi suositelluissa rajoissa, 24 % polveen kohdistuneista kirurgisista toimenpiteitä pystyttäisiin välttämään (Coggon ym. 2001). Mahdollisena selittävänä tekijänä pidetään aineenvaihdunnallisia tekijöitä (Lammi ym. 2008). Huomioitava on myös se, että nivelrikon oireiden alkaessa ihmisen liikunnallinen aktiivisuus vähenee ja paino nousee altistaen nivelen muutoksille (Manninen ym.2004). Ylipainon ja raskaan työn on havaittu myös yhdessä lisäävän polvinivelrikon aiheuttamaa työkyvyttömyyttä (Manninen 1996). Laajassa tutkimuksessa todettiin selkeä annos-vastesuhde painoindeksin, painon ja työn fyysisen kuormittavuuden välillä (Manninen 1996). Intensiivinen työkuormitus ja korkea painoindeksi lisäsivät lonkkaleikkauksen riskiä nivelrikon vuoksi erityisesti naisilla (Flugsrud ym. 2002). Tapaturmat Tapaturmiin ja niistä johtuviin nivelvammoihin liittyy merkittävästi lisääntynyt nivelrikon riski (Cooper ym. 2000, Lau ym 2000, Wilder ym. 2002). Miehillä tapaturman jälkeisen nivelrikon riski on viisin- tai kuusinkertainen ja naisilla yli kolminkertainen verrattuna terveisiin (Felson ja Zhang 1998). Tyypillisimmät vammat nivelrikon taustalla ovat ristisidevammat ja nivelkierukan repeämä. Eri tutkimusten mukaan osittainen tai täydellinen nivelkierukan poisto lisää merkittävästi polvinivelrikkoriskiä (Manninen 1996, Felson ja Zhang 1998, Felson ym. 2000, Weidow 2006). Eturistisidevamma on yleisempi oireilevaa polven nivelrikkoa sairastavilla kuin niillä, joilla nivelrikkoa ei ole. Ristisiderepeämän seurauksena polveen jää kroonista väljyyttä, joka altistaa nivelrikolle (Hill ym. 2005, Weidow 2006, Nuki ja Salter 2007). Vammojen vaikutus selittyy osin nivelen biomekaniikan kautta, sillä vammat lisäävät painetta nivelen tietyille osille ja huonontavat sen stabiliteettia, lisäksi nivelrusto ja ympäröivät rakenteet ovat myös usein vaurioituneet (Felson ja Zhang 1998, Aho ja

15 15 Heliövaara 2001, Arokoski ym. 2001, Felson 2003, Weidow 2006, Käypä hoito - suositus 2007, Nuki ja Salter 2007). On arvioitu, että ennaltaehkäisemällä polvitapaturmia, vähennettäisiin oireisen polvinivelrikon esiintyvyyttä miehillä 25 %:lla ja naisilla 14 %:lla (Arokoski ym. 2001). Liikunta ja urheilu Liikunnalla on sekä sairauksia ehkäisevä että niille altistava vaikutus. Ihminen tarvitsee säännöllistä ja kohtuullista liikuntaa, jotta nivelrustokudoksen toiminta säilyisi normaalina. Liikkumattomuus ja kuormittamattomuus aiheuttavat ruston surkastumista ja pehmenemistä (Arokoski ym. 2001). Pitkään kestävä liikkumattomuus aiheuttaa pysyviä muutoksia eivätkä ruston ominaisuudet enää välttämättä palaudu normaaliksi. Tutkijoilla ei kuitenkaan ole vielä täyttä varmuutta siitä, milloin kuormitus muuttuu nivelelle epäedulliseksi (Arokoski ym. 2001, Helminen 2001). Tavanomainen vapaa-ajan liikunnan harrastaminen ei lisää polvinivelrikon riskiä, ellei taustalla ole nivelvammoja (Nuki ja Salter 2007). Useassa tutkimuksessa on todettu, että säännöllinen ja kohtuullinen vapaa-ajan liikunta vähentää riskiä sairastua polvennivelrikkoon (Kujala ym. 1994, McAlindon ym. 1999, Manninen ym. 2001). Sen sijaan nivelrikon riski kasvaa raskaassa liikunnassa merkittävästi, jos liikuntaa harrastetaan päivässä vähintään neljä tuntia tai enemmän. Raskas, huippuurheilutasoinen liikunta lisää polvinivelrikon vaaraa, erityisesti jos niveliin kohdistuu iskukuormitusta kuten, esimerkiksi joukkue- ja voimailulajeissa. Kiistanalaista on, lisääntyykö nivelrikon riski huippu-urheilussa, mikäli taustalla ei ole vammaa. Nuki ja Salter (2007) ovat tutkimuksessaan osoittaneet, että polven nivelrikon esiintyvyys on suurempi entisillä huippujuoksijoilla, jalkapalloilijoilla, painonnostajilla ja tennispelaajilla. Vapaa-ajalla juoksua harrastavat näyttäisivät olevan poikkeus tästä ryhmästä, maratonjuoksua harrastaneilla ei todettu lisääntyvää lonkkanivelrikon riskiä 20 vuoden seurannan jälkeen. Joitakin todisteita lisääntyvästä lonkkanivelen riskistä on ammattilaisjalkapalloilijoilla, korkeushyppääjillä ja keihäänheittäjillä, vaikka heillä ei ole ollut huomattavaa lonkkavammaa. Riski voi kasvaa myös, jos urheiluharrastus on aloitettu iäkkäämpänä eli yli vuotiaana ja sitä on jatkettu nivelkierukka- tai ristisidevammasta huolimatta (Kujala ym. 1994, Arokoski ym. 2001, Felson 2003).

16 16 Nivelen virheasento ja kehityshäiriöt Anatomisilla tekijöillä, kuten rangan ja nivelten rakenteella ja raajojen suoruudella, on vaikutusta kävelyyn ja sitä kautta niveleen, seurauksena nivelruston kuormirtus. Tutkimusten mukaan länki- tai pihtipolvisuus sekä esimerkiksi virheasentoon luutunut reisiluun murtuma saattaa nopeuttaa nivelrikon etenemistä, koska nivelen mekaaninen akseli ja nivelpintojen yhteensopivuus muuttuu (Felson ja Zhang 1998, Sharma ym. 2001, Weidow 2006). Tutkimusten mukaan henkilöllä on viisinkertainen riski saada nivelrikko, mikäli hänellä on ollut lapsuudessa vääräsäärisyyttä tai pihtipolvisuutta. Muista synnynnäisistä sairauksista muun muassa reuman, Legg-Calve-Perthesin taudin, synnynnäisen kasvuhäiriön, synnynnäisen lonkkaluksaation, alaraajojen pituuseron, epifyseolyysin eli reisiluun yläosan etenevän virheasennon ja aikaisemman lonkan murtuman on todettu lisäävän lonkan nivelrikon riskiä (Helminen ym. 2001, Flugsrud ym. 2002). Lihasheikkous Lihas-hermoperäiset toimintahäiriöt ja heikentynyt lihastoiminta voivat olla sekä nivelrikon syy että seuraus. Toimintahäiriöiden seurauksena nivelen stabiliteetti huononee, mikä altistaa nivelruston mikrovaurioille. Nivelten asentotunto heikkenee itse nivelrikon vuoksi, mutta myös eturistisiteen repeämän, nivelkierukan poiston ja nivelten yliliikkuvuuden vuoksi (Slemenda ym. 1997, Brandt ym. 2006). Alaraajojen lihasheikkoudella on mahdollisesti osuutta polven nivelrikon synnyssä: polvinivelrikkoon sairastuneilla henkilöillä on heikompi nelipäinen reisilihas kuin terveillä. Polven ojentajien heikkous on yleisempää kuin polven koukistajien ja naisilla lihasheikkous on merkittävämpi riskitekijä kuin miehillä (Slemenda ym. 1997, Felson ja Zhang 1998, Felson 2003, Sharma 2003, Baker ym. 2004, Mandall 2007). Alhainen alaraajojen lihasmassa korreloi voimakkaasti vartalon painoon (Cimmino 2004). Tutkijoilla ei ole täyttä varmuutta siitä, kehittyykö heikkous ennen vai jälkeen, kun röntgenologiset muutokset ovat havaittavissa. Laajasti on uskottu, että heikkous on seurausta kivun aiheuttamasta käyttämättömyydestä (Felson ja Zhang 1998, Felson 2003, Sharma 2003, Baker ym. 2004, Mandall 2007). Toisaalta on näyttöä siitä, että oireettomilla henkilöillä, joilla nivelrikko on todettu radiologisesti, esiintyy reisilihaksen heikkoutta. Kiinalaisessa poikkileikkaustutkimuksessa todettiin, että reisilihasheikkoudella on yhteys radiologisesti todettuun nivelrikkoon (Mandl 2007).

17 17 Tutkimuksessa reisilihasvoiman yhteydestä rustokatoon ja esiintyviin oireisiin todettiin, että hyvällä reisilihasvoimalla ei ole vaikutusta rustokatoon sääri-reisiluunivelessä (Amin ym. 2009). Hyvä reisilihasvoima ei siis estä rustotuhon etenemistä. Tutkimus kuitenkin osoitti, että suurempi reisilihasvoima suojaa polvilumpio-reisiluuniveltä rustokadolta. Henkilöillä, joilla on hyvä reisilihasvoima, on myös vähemmän kipuja ja parempi nivelten toiminnallisuus kuin huonomman reisilihasvoiman omaavilla henkilöillä. Lihasvoiman vaikutukset ovat vaikeammin ennustettavissa sairastuneessa polvessa kuin terveessä polvessa. Lisäksi lihasvoiman vaikutukset ovat erilaiset virheasentoisessa ja normaaliasentoisessa polvessa (Mandl 2007). 2.3 Nivelrikon työn kuormitustekijät Epidemiologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että polvi- ja lonkkanivelrikon riski kasvaa maanviljelijöillä, palomiehillä ja rakennustyöntekijöillä (Nuki ja Salter 2007). Roach ym. (1994) totesivat tapaus-verrokkitutkimuksessaan, että niveliin kohdistuvat voimat altistavat selvästi nivelrikolle. Mikäli työssä niveleen kohdistuva biomekaaninen kuormitus on kaksi kertaa suurempi kuin kehon paino ja se toistuu useiden vuosien ajan, lonkan nivelrikon riski on yli kaksinkertainen. Lisäksi tutkimuksessa löytyi selvä annosvastesuhde: mitä pidempään raskas työ kesti, sen todennäköisempi oli lonkan nivelrikko. Mekaanisella stressillä oli varsin keskeinen rooli nivelrikon synnyssä ja sen etenemisessä (Nuki ja Salter 2007). Useat epidemiologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että nivelrikolla ja työhön liittyvillä fyysisillä kuormitustekijöillä on yhteys (Anderson ym. 1988, Felson ym. 1991, Coggon ym. 2000, Lau ym. 2000, Sandmark ym. 2000, Manninen ym. 2002). Jotkut Euroopan maat, kuten Tanska ja Saksa, ovat päättäneet sisällyttää nivelrikon työperäisten sairauksien listalle. Työn tulee olla kuormittavaa ja sisältää esimerkiksi polvillaan ja kyykyssä työskentelyä. Työn kuormitustekijöitä seurataan huolella, ja ammattitautia määritettäessä tulee pystyä määrittämään suhteellisen tarkasti työn kuormitustekijät ja kuormituksen aiheuttama annos-vastesuhde (Seidler ym. 2008). Työn fyysisiä kuormitustekijöitä ovat ruumiillisesti raskas työ, taakkojen käsittely, staattiset tai hankalat työasennot, käsien voimankäyttö ja toistotyö (taulukko 2). Liian

18 18 vähäinen tai yksipuolinen kuormitus aiheuttaa myös vaivoja. Lisäksi tyytymättömyys omaan työhön, kiire, yksitoikkoinen työ ja vaikutusmahdollisuuksien puute aiheuttavat tuki- ja liikuntaelinsairauksia. Ihmisen kuormittumiseen työssä vaikuttavat työn kuormitustekijät ja työntekijän yksilölliset ominaisuudet sekä terveydentila (Lindström ym. 2002). TAULUKKO 2 Kuorma kuormittuminen -malli (Louhelainen 1996). Työn kuormitustekijät fyysiset työn vaatimukset: - työasennot - lihastyö - voimankäyttö Työvälineet Työympäristö - fysikaalinen - kemiallinen - työaika - sosiaaliset suhteet - sidonnaisuus - pakkotahtisuus psyykkiset työn vaatimukset: - tieto, vastuu - yksipuolisuus Työntekijän yksilölliset ominaisuudet Terveydentila Työkyky Toimintakyky - ikä, sukupuoli - voimavarat, ammattitaito - motivaatio, minäkäsitys - elämäntilanne Työntekijän kuormittuminen fyysinen ja psyykkinen kuormittuminen: - tuntemukset - oireet, vauriot - käyttäytymisen muutokset - fysiologiset vasteet ja psykologiset reaktiot - työperäiset sairaudet Työt, jotka vaativat nivelten samana toistuvia liikkeitä pitkällä aikavälillä, lisäävät nivelrikon riskiä. Käsinivelrikon taustalla ovat yleensä toistuvat kierto- tai puristusliikkeet, ranteen ääriasennot ja sormien nopeat liikkeet (Hochberg 2001, Ketola ja Lusa 2007, Nuki ja Salter 2007). Seuraavilla ammattiryhmillä on todettu riski eri nivelten nivelrikkoon: kaivostyöntekijöillä on käsi ja polvinivelrikkoa, tekstiilialan tehdastyöläisillä on todettu runsaasti käsinivelrikkoa erityisesti sormissa, porareilla esiintyy kyynärpää- ja rannenivelrikkoa sekä maanviljelijöillä lonkkanivelrikkoa (Hochberg 2001). Rossignolin ym. (2005) tutkimuksessa maanviljelijämiehet ilmoittivat työnsä sisältävän useita kuormittavia työvaiheita, joita olivat nostaminen, huonot työasennot, tärinä ja koneiden rytmittämä työ. Naiset ilmoittivat kuormittaviksi työvaiheiksi nostamisen, huonot työasennot ja tärinän. Viljelijöillä lonkkanivelrikon riski kaksinkertaistuu 10 -vuoden työskentelyn jälkeen (Jensen ym. 2008).

19 Työasennot ja -liikkeet Polvi Raskas työ lisää polvinivelrikon riskiä (Manninen ym. 2002). Riski kasvaa polven taivuttelua vaativissa työtehtävissä, minkä katsotaan olevan vahva riskitekijä. Polven koukistelua, kyykistelyä ja konttaamista vaativissa töissä vaara on 2,5 6,9 -kertainen muihin töihin verrattuna (Arokoski ym. 2001, Manninen ym. 2002, Cimmino ja Parodi 2004). Weidow ym. (2006) totesivat tutkimuksessaan, että ammattiryhmät, jotka kuuluivat korkeaan riskiin nivelrikon suhteen, olivat maanviljelijät, rakennus-, putki- ja metallityömiehet sekä muurarit. Heillä oli tilastollisesti merkittävä riski saada polven nivelrikko ja joutua vuoden kuluessa nivelen kirurgisiin toimenpiteisiin. Rakennusalan ammateista erityisesti lattia- ja mattotyöntekijöillä sekä kirvesmiehillä polvillaan työskentely lisää nivelrikon riskiä (Jensen ym. 2000, Rossignol 2005). Mannisen ym. (2002) tutkimuksessa ammatillisesti korkein riski löytyi lisäksi liikenneja rahtialan työskenteleviltä miehiltä sekä maatalous-, kalastus- ja metsätaloudessa työskenteleviltä naisilta. Myös kaivosmiehillä, telakkatyöntekijöillä, palomiehillä, postinjakajilla ja naistaloudenhoitajilla on tutkimusten mukaan korkeampi riski saada polven nivelrikko (Mandl 2007). Seisomatyöllä näyttäisi olevan niveltä suojaava vaikutus, kun taas kävely ei näyttäisi suojaavan nivelrikolta. Portaissa liikkuminen lisää riskiä miehillä ja merkitsevä tilastollinen yhteys löytyi myös moottoriajoneuvolla ajamisen ja nivelrikon välillä (Manninen ym. 2002). Riskiä lisää hyppääminen sekä yli 25 kg:n taakkojen säännöllinen nostaminen ja kantaminen. Riski muutoksiin on suurempi, jos työ on kestänyt yli kymmenen vuotta (Lau ym. 2000, Cimmino ja Parodi 2004, Thelin ym. 2004). Onkin arvioitu, että työn aiheuttaman polvien taivuttelun ja raskaiden taakkojen käsittelyn vähentämisellä oireisen polvinivelrikon ilmaantuvuus pienenee miehillä % (Felson ja Zhang 1998). Miehillä työn yhteys kuormitukseen on selvä, mutta naisilla polvinivelrikon yhteys työn fyysiseen kuormittavuuteen ei ole vakuuttava. Naisilla riski kasvaa esimerkiksi kotona vanhuksia ja vammaisia hoidettaessa, jolloin työ sisältää nostelua. Lisäksi työtehtävät,

20 20 jotka sisältävät polvillaan oloa ja portaiden nousua, lisäävät riskiä naisilla (Cooper ym. 1994, Maetzel ym.1997, Coggon ym. 2000, Sandmark ym. 2000, Vignon ym. 2006). Ylipainon aiheuttaman nivelrikon on havaittu lisäävän työkyvyttömyysriskiä rakennustöitä tekevillä miehillä. Ylipainon lisäksi riskiä selittää rakennustyömiesten raskas ja staattinen työ, joka sisältää taakkojen nostamista ja kantamista sekä työskentelyä polvillaan Rakennusalan ammateissa suurin riski nivelrikosta aiheutuvalle työkyvyttömyydelle havaittiin maalareilla ja pienin putkiasentajilla. (Claessen ym. 2009). Maanviljelijöiden osalta on havaittu, että nivelrikon riski kasvaa (vaarasuhde 4,5 12,0) työvuosien lisääntyessä, nostettavien taakkojen painon lisääntyessä, viljeltävän alan kasvaessa sekä lypsettävien lehmien määrän lisääntyessä (Croft ym. 1992, Walker-Bone ym. 2002, Sandmark ym. 2000, Thelin ym. 2004). Nivelrikkoon mahdollisesti johtavien niveloireiden osalta on havaittu, että maatalousalalla vuotiaista 60 %:lla oli ollut niveloireita viimeisen 12 kuukauden aikana. Eniten niveloireita esiintyi nautakarja-, metsä- ja lypsykarjatalouden harjoittajilla (Rossignol 2005, Perkiö-Mäkelä ym. 2006). Myös viljelijöillä, jotka omistivat tilan, oli suurempi riski sairastua kuin henkilöillä, jotka työskentelivät työntekijöinä tilalla (Weidow ym. 2006). Todennäköisin syy tähän on altistuksen kesto yhdistettynä muihin viljelytyön riskeihin. Viljelijät, jotka omistavat tilansa, ovat asuneet ja työskennelleet tilalla lapsuudestaan saakka, kun taas henkilöillä, jotka työskentelevät tilalla, saattaa olla vaihtelevampi tausta asuinolosuhteiden ja työn suhteen. Maanviljelijät ovat ainut ammattiryhmä, jossa nivelrikon yleisyys on keskimääräistä suurempi kaikissa eri ikäryhmissä. Lisäksi nivelrikon oireet alkavat aikaisemmin kuin muilla ammattiryhmillä, joten maanviljelijät ovat työssään vajaakuntoisempia kuin muut (Mandl L 2007, Rossignol ym. 2007). Viljelijöille ja rakennustyöntekijöille tehdään kirurgiset toimenpiteet myöhemmällä iällä kuin muiden ammattiryhmien edustajille. He joko hakeutuvat lääkäriin myöhemmin, nivelrikko etenee hitaammin tai heillä on suurempi sairauden sietokyky verrattuna muihin (Weidow 2006). Maanviljelijänaisilla oli suurempi riski polvinivelrikon aiheuttamaan työkyvyttömyyteen kuin miehillä. Riski kasvoi lineaarisesti iän ja painoindeksin lisääntyessä. Osaltaan riskin kasvu johtuu työhön liittyvistä tekijöistä, sillä naiset ovat enemmän lähikontaktissa eläinten kanssa ja altistuvat näin alaraajoihin kohdistuville tapaturmille (Manninen 1996).

21 21 Lonkka Työn fyysinen rasitus on kohtalaisesti yhteydessä lonkkanivelrikkoon (Käypä hoitosuositus 2007). Lonkkanivelrikon ja nostamisen välillä on todettu selvä yhteys. Nostettavan taakan ollessa kg ja nostojen toistuessa yli 10 vuotta riski kasvaa selvästi (Lau ym. 2000, Jensen 2008). Naisilla lonkkanivelrikon ja työn välinen yhteys on todettu useissa tutkimuksissa, mutta vain kahdessa tulos on ollut merkitsevä (Lau ym. 2000, Flugsrud ym. 2002). Miehillä yhteys on selvin (Jensen 2008). Lisäksi painavat fyysiset kuormat, toistuvat voimakkaat kuormitushuiput, kasvava fyysinen stressi ja nivelten mikrotraumat vaikuttavat haitallisesti niveleen. Toistuvasti tapahtuvalla hyppäämisellä ja kiipeämisellä on myös vaikutusta lonkkanivelrikon syntyyn (Coggon ym. 1998, Sandmark ym. 2000, Jensen 2008). Polvi- ja lonkkanivelrikon työhön liittyviä riskitekijöitä on kuvattu taulukossa 3.

22 22 TAULUKKO 3. Polvi- ja lonkkanivelrikon työhön liittyvät riskitekijät (*m/n=miehet/naiset) Kirjoittajat, vuosiluku Polvinivelrikko Manninen ym Tutkittavia, ikä Tutkimusasetelma Työn riskitekijä, yhteys Huomioitavaa miehet, n=55 naiset, n= vuotiaita. Kontrolleja: 524 Coggon ym miehet, n=205 naiset. n= vuotiaita. Kontrolleja:518 Lau ym miehet, n=166 naiset, n=492 Kontrolleja 166 Felson ym miehet, n=176 naiset, n=279 Kontrolleja miehet 569, naiset 807 Anderson ja Felson 1988 miehet n=2428 naiset n= vuotiaita Tapaus- Raskas fyysinen kuormitus *m/n OR Analyyseissa huomioitiin BMI, verrokkitutkimus Portaiden nouseminen/*n/m OR polvivamma ja liikunnan Polvistuminen ja kyykistyminen/*m/n OR= harrastaminen Tapausverrokkitutkimus Tapausverrokkitutkimus Kohortti- tutkimus Poikkileikkaustutkimus Nostaminen n/m OR= Nostaminen 10 krt./vko, >10 kg/*n/m OR Nostaminen 10 krt/vko, >25 kg/* n/m OR Nostaminen 10 krt./vko, >50 kg/*n/m OR Polvillaan työskentely/kyykistyminen >1 tunti/pv., vuotta, *n/m OR >1 tunti/pv., vuotta, * n/m OR >1tunti/pv., 20 vuotta tai yli, *m/n OR Nostaminen ja /tai polvillaan työskentely /kyykistyminen *m/n OR Kävely > 2 mailia (3.2 km)/pv *m/n Portaiden nousu/miehet OR 2.3 Portaiden nousu 15 porrasta/pv *m/n OR Nostaminen 10 kg, >10krt/vko *n/m OR Nostaminen 50 kg, >10 krt/vko *n/m OR Polvillaan työskentely 1 tunti/pv *n/m OR Kyykistyminen 1 tunti/pv *n/m OR Kävely 2 tuntia/pv *n/m OR Polvien taivuttelu ja työn kevyet vaatimukset * m/n OR Polvien taivuttelu ja työn raskaat vaatimukset *n/m OR Polvistuminen ja nostaminen *n/m OR Polvillaan työskentely: vuotiailla miehillä OR 0.82 ja naisilla OR vuotiailla miehillä OR 2.45 ja naisilla OR Raskaiden nostaminen: vuotilailla miehillä OR 1.05 ja naisilla OR vuotiailla miehillä OR 1.88 ja naisilla OR Analyyseissa huomioitiin BMI, Herbensin kyhmyt, aikaisemmat polvivammat. Vakioitiin ikään ja sukupuoleen. Ikä ja sukupuoli Ikä, BMI, tupakointi, polvivammat ja koulutus huomioitiin BMI, koulutus ja rotu huomioitiin Cooper ym miehet n=30 naiset n= vuotiaita Kontrolleja 218 Tapausverrokkitutkimus Taakkojen nostaminen >25 kg OR 1.4. Polvillaan työskentely >30 min/pv OR 3.4 Kyykistyminen >30 min/pv OR 6.9 Portaiden nousu >10 kerrosta/pv OR 2.7 BMI, Herbensin kyhmyt

23 23 Sandmark ym miehet=325 naiset= vuotiaita Kontrolleja miehet 264, naiset 284 Lonkkanivelrikko Lau ym miehet, n=30 naiset, n=108 Kontrolleja 90 miestä ja 324 naista. Flugsrud ym miehet= 278 naiset= 391 Keski-ikä 55 vuotta Coggon ym miehet=210 naiset= vuotiaita Kontrolleja 210 miestä ja 401 naista. Tapaus-verrokkitutkimus Kyykyssä työskentely: Keskinkertainen *n/m OR Korkea *n/m OR Polvillaan työskentely (min) Keskinkertainen *m/n OR Korkea *n/m OR Portaiden nousu: Keskinkertainen *m/n OR Runsaasti *m/n OR Nostaminen: Keskinkertainen *n/m OR Runsaasti *n/m OR >10 vuotta raskasta työtä *n/m OR Tapaus-verrokkitutkimus Portaiden nousu 15 porrasta/pv *n/m OR Nostaminen 10 kg, >10krt/vko *n/m OR Nostaminen 50 kg, >10 krt/vko *n/m OR Kävely >2 tuntia/pv. *m OR 3.9 Polvillaan työskentely 1 tunti/pv *m OR 3.9 Kaivaminen 1 tunti/pv *n OR 2.7 Tärinä *n OR 5.0 Kohorttitutkimus Painavien nostaminen: Kohtuullisesti,*n/m OR Keskitaso,*n/m OR Intensiivisesti, *n/m OR Tapaus-verrokkitutkimus Raskaiden nostaminen vähintään 10 vuotta, 10krt/vko: > 10 kg, *m OR 2.3 >25 KG *m OR 2.7 >50 KG *m OR 3.2 Portaiden nousu >30 kerrosta: <10 vuotta *m/n OR vuotta *m/n OR vuotta *m/n OR BMI, tupakointi, liikunnallinen aktiivisuus, ikä Ikä ja sukupuoli Ikä, pituus, siviilisääty, tupakointi BMI, lonkkavammat, Herbensin kyhmyt, ikä ja sukupuoli: Naisilla ei merkittäviä eroja.

24 24 Yläraaja Käsinivelrikko esiintyy tyypillisesti molemminpuoleisesti ja on naisilla yleisempi kuin miehillä. Naisilla on neljä kertaa enemmän yhtäaikaisia niveloireita kahdessa tai useammassa eri nivelessä kuin miehillä. Siivoojina työskentelevillä naisilla on riski sekä käsi- että alaraajanivelrikkoon. Vaateteollisuudessa tekstiilityöntekijöinä työskentelevillä naisilla, leipureilla ja kampaajilla on korkea riski sairastua käsien nivelrikkoon. Riski on korkeampi yksityisyrittäjillä kuin palkkatyöläisillä, mikä osoittaa, että työskentelyolosuhteet, kuten työajat, ja muut organisatoriset tekijät ovat tärkeässä roolissa käsinivelrikon kehittymisessä. Näillä ammattialoilla työ sisältää erittäin paljon samanlaisina toistuvia työliikkeitä. Nivelrikon riskiä lisäsi toistuva paikallinen stressi, erityisesti nuorella iällä, ja altistuminen raskaalle ruumiilliselle työlle (Rossignol ym. 2005). Lisäksi Rossignolin (2004) tutkimuksessa todettiin, että käsityökalujen tärinällä, voimankäytöllä työkaluilla työskenneltäessä ja toistotyöllä on yhteys miesten käsinivelrikkoon. Muurarit, kirvesmiehet, maalarit, putkimiehet ja automekaanikot kohosivat tutkimuksessa riskialttiimmiksi miesten ammattiryhmiksi maanviljelyn ohella (Rossignol ym. 2005). Samoin toistotyö, käden ja ranteen toistuvat taipuneet työasennot, tärinä ja työskentely koneen rytmittämänä lisäävät käsinivelrikon riskiä erityisesti naisilla (Rossigol ym. 2005). Käsin tapahtuva raskaiden taakkojen käsittely altistaa nivelrikolle sekä miehiä että naisia. Lisäksi ammattitaidottomilla työntekijöillä nivelrikon esiintyvyys oli kaksi kertaa suurempi kuin ammattitaitoisilla ja johtotehtävissä olevilla (Rossignol 2004). Myös hammaslääkärin työ sisältää runsaasti käsin tehtävää työtä, jossa myös niska ja yläraajat kuormittuvat voimakkaasti. Tarkkuustyökalujen käyttö vaatii pinsettiotetta, ja niiden käyttöön liittyy usein myös tärinää (Hämäläinen ym. 2008). Hämäläisen ym. (2008) tutkimuksessa todettiin, että geneettiset tekijät ja kättä yksipuolisesti kuormittavat työtehtävät kolminkertaistavat sorminivelrikkoon sairastumisen riskin.

25 25 3 TUTKIMUKSEN TEOREETTINEN VIITEKEHYS JA TAVOITTEET Työn fyysistä kuormittavuutta voidaan tarkastella kuorma kuormittuminen-mallin mukaisesti (taulukko 2, sivulla 20) (Louhelainen 1996). Mallin mukaan työn kuormitustekijä voi olla fyysinen tai psyykkinen työhön liittyvä tekijä. Tässä tutkimuksessa tarkastellaan työn fyysistä kuormitusta luokitellun itse arvioidun kuormittavuuden ja työmatkojen kulkutavan avulla, työympäristöön liittyvien tekijöiden, kuten ulko-, sisä-, ja vuorotyön vaikutusten kannalta sekä työn vaihtelevuuden tai monotonisuuden kannalta. Fyysisistä työn vaatimuksista tarkastellaan työn luonnetta ja sen vaikutusta esiintyviin oireisiin. Psyykkisistä työn vaatimustekijöistä voi aineiston pohjalta arvioida työn vastuullisuutta, monipuolisuutta ja stressaavuutta. Lisäksi arvioidaan työpaikkojen vaihdosten lukumäärää ja sitä, onko niillä yhteyttä nivelrikkoon seurannassa. Ihmisen yksilölliset ominaisuudet säätelevät työn kuormitustekijöiden vaikutusta työntekijään. Keskeisin vaikuttava tekijä on terveydentila. Muita vaikuttavia tekijöitä ovat fyysiset ja psyykkiset voimavarat, ikä, sukupuoli, ammattitaito ja motivoituneisuus (Tuomi ym. 1985). Tässä tutkimuksessa yksilöllisinä ominaisuuksina tarkasteltiin alkutilanteen sukupuolta ja ikää. Yksilöllisistä terveyteen liittyvistä tekijöistä tarkasteltiin painoa, tuki- ja liikuntaelinkipuja ja lääkärin diagnosoimia muita sairauksia. Työntekijä kuormittuu silloin, kun hänen yksilölliset ominaisuutensa eivät ole tasapainossa työn vaatimusten kanssa. Yleensä kuormittuminen ilmenee pahana olona, kipuna, väsymisenä ja virheinä työsuorituksissa. Pitkään jatkuessaan kuormittuminen voi aiheuttaa työperäisiä sairauksia (Tuomi 1985). Tässä tutkimuksessa kuormittumista kuvaa lääkärin toteama itseraportoitu nivelrikko 15 vuoden seurannassa. Itseraportoitu nivelrikko voi sijaita missä tahansa nivelessä ja sitä ei kyselyssä erikseen tarkennettu. Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää mitkä, perustilanteen tekijät ennustavat nivelkulumaa 15 vuoden seurannassa? Tutkimuksen hypoteesi oli, että fyysisesti kuormittava työ, alhainen liikunnallinen aktiivisuus, tapaturmat sekä ylipaino lisäävät nivelten oireita sekä mahdollisesti myöhemmin kehittyvää nivelrikkoa. Tutkimuksen teoreettinen viitekehys perustuu kuorma kuormittuminen -malliin (taulukko 2)

26 26 Tutkimusongelmat olivat seuraavat: 1. Mitkä lähtötilanteen henkilökohtaiset tekijät (kuten paino, ikä tai lääkärin toteamat sairaudet) ovat yhteydessä nivelrikon ilmaantuvuuteen 15 vuoden seurannassa? 2. Ovatko lähtötilanteen työhön liittyvät tekijät yhteydessä nivelrikon ilmaantuvuuteen 15 vuoden seurannassa ja säilyykö yhteys, jos painon vaikutus huomioidaan? 3. Ovatko lähtötilanteen vapaa-ajan tekijät yhteydessä nivelrikon ilmaantuvuuteen 15 vuoden seurannassa?

27 27 4 AINEISTO JA MENETELMÄT 4.1 Tutkimusjoukko Kaksoskohortti -aineisto sisältää kyselylomaketiedot monotsygoottiselta (MZ) ja ditsygoottiselta samaa sukupuolta olevalta (DZ) kaksoselta (noin 1/3 MZ, 2/3 DZ), jotka ovat syntyneet ennen vuotta 1958 ja molemmat sisarukset olivat elossa vuonna Vuoden 1975 kyselyyn osallistui kaksosta (vastausprosentti 89 %), vuoden 1981 kysely lähettiin kaikille kaksosille sukupuolesta huolimatta ja kyselyyn vastasi kaksosta (vastausprosentti 84 %) ja vuoden 1990 kyselyyn vastasi kaksosta, joiden ikä oli rajattu vuoteen (vastausprosentti 77 %) (Kaprio ja Koskenvuo 2002, Kaprio 2006). 4.2 Menetelmät Tässä tutkimuksessa on käytetty kyselylomaketietoa vuosilta 1975, 1981 ja 1990 (Kaprio & Koskenvuo 2002). Tutkimuksen tulosmuuttuja, itseraportoitu lääkärin toteama nivelrikkotieto, on vuosien 1981 ja 1990 kyselyistä. Itseraportoirtua nivelrikkoa koskevassa kysymyksessä kysyttiin, onko lääkäri koskaan sanonut, että Teillä on tai on ollut jokin seuraavista sairauksista. Yhtenä sairautena luettelossa oli nivelkuluma eli artroosi, jossa ei määritetty kohdeniveltä. Nivelrikkoon vaikuttavien tekijöiden osalta hyödynnettiin vuoden 1975 kyselyn tietoja. Postikyselyissä oli koottu kattavasti perustietoja, kuten ikä (vuosina), sukupuoli, pituus (m) ja paino (kg). Siviilisäätyä kysyttiin 6-luokkaisella kysymyksellä, joka tilastoanalyyseihin muokattiin 2- luokkaiseksi naimisissa (avoliitossa) vs. naimaton (yksinasuva, leski tai eronnut). Tupakointia kysyttiin useilla eri kysymyksillä, joista oli muodostettu 4-luokkainen luokiteltu tupakointistatus (0=en tupakoi, 1=tupakoin satunnaisesti, 2=entinen tupakoija, 3=tupakoin säännöllisesti). Alkoholin käytöstä oli muodostettu myös 4-luokkainen kategoria (0=alkoholista kieltäytyjä 1=käyttää alkoholia vähän, 2=alkoholin kohtuukäyttäjä, 3=käyttää alkoholia runsaasti).

28 28 Fyysistä työtä arvioitiin usealla eri kysymyksellä. Työn luonnetta kysyttiin 4- luokkaisella kysymyksellä, joka tilastoanalyyseihin muokattiin 2-luokkaiseksi (1=yksitoikkoinen tai erittäin yksitoikkoinen, 2=vaihteleva tai erittäin vaihteleva). Työn tyyppiä kysyttiin 4-portaisella kysymyksellä ja vastaajaa pyydettiin valitsemaan vaihtoehto, joka parhaiten kuvaa hänen työtään (1=istumatyö, joka ei vaadi ruumiillista liikuntaa, 2=työ, joka käsittää pääasiassa seisomista ja kävelemistä, eikä vaadi muuta ruumiillista liikuntaa, 3=työ, jossa joutuu seisomisen ja kävelemisen lisäksi nostamaan ja kantamaan, 4=raskas ruumiillinen työ). Lisäksi kyselylomakkeet sisälsivät laajat arviot sosioekonomisesta tilanteesta, työolosuhteista ja koulutuksesta (koulutus vuosina). Muita työolosuhteisiin liittyviä teemoja olivat seuraavat: Vuorotyö, jota kysyttiin 4-luokkaisena ja tilastoanalyyseihin muokattiin 3-luokkaiseksi (1=päivätyö, 2=yötyö, 3=vuorotyö). Ulko- ja sisätyö, jota kysyttiin myös 4-luokkaisena ja analysoitiin 3-luokkaisena (1=sisätyö, 2=ulkotyö, 3=molempia). Ammattikuvaus, työtunnit ja työpaikkojen vaihdosten lukumäärä, jota kysyttiin 8-luokkaisena ja analysointia varten muokattiin 4-luokkaiseksi (0=ei työssä, 1=kerran, 2=2 4 kertaa, 3=5 kertaa tai useammin). Lisäksi kysyttiin, kuinka usein vastaaja oli vaihtanut työpaikkaa työn rasittavuuden vuoksi (0=ei kertaakaan, 1=kerran, 2=2 kertaa tai useammin). Lomakkeiden avulla oli koottu myös tietoa lääkärin diagnosoimista sairauksista, joista muodostettiin 2-luokkainen sairauksien summa (0=ei yhtään sairautta, 1=1 7 sairautta), ja sairauksiin liittyvistä oireista. Tuki- ja liikuntaelimistön kipuja kartoitettiin kysymällä, oliko henkilöllä ollut selkä-, hartia- tai niskakipuja, jotka ovat häirinneet työntekoa (asteikolla 1=kyllä, 2= ei). Särkylääkkeiden käyttöä kysyttiin 5-luokkaisella asteikolla, josta muodostettiin 2-luokkainen luokiteltu asteikko (1=vähemmän kuin 10 päivänä vuodessa, 2=enemmän kuin 10 päivänä vuodessa). Kyselylomakkeissa oli myös kysymyksiä vapaa-ajan liikunnan harrastamisesta sisältäen useuden/kuukausi, keskimääräisen keston ja intensiteetin, itse arvioidun fyysisen kokonaisaktiivisuuden tason ja työmatkan. Näiden avulla on muodostettu liikunnan harrastamista kuvaava summamuuttuja (Kujala ym. 1998). Kohtuullisesti (vähemmän kuin 6x/kk) tai kuntoliikuntaa (vähintään 6x/kk) harrastavaa verrattiin satunnaisesti liikkuvaan.