Ajankohtaista tuberkuloosin toteamisesta ja kontaktiselvityksestä Th. Hanna Aaltonen Keuhkopkl, Tyks

Transkriptio

1 Ajankohtaista tuberkuloosin toteamisesta ja kontaktiselvityksestä Th. Hanna Aaltonen Keuhkopkl, Tyks

2 Tuberkuloosi maailmalla 2014: 9,6 milj. sairastui, 1,5 milj. kuoli 95% kuolemista matala- ja keskituloisissa maissa top 5 kuolinsyy 15-44v. naisilla HIV-posit. pääkuolinsyy 1/3 maailman väestöstä saanut tartunnan esiintyvyys heijastaa yhteiskunnallisia oloja, elintasoa, terveydenhuollon tehokkuutta ja epidemian ikää

3 Tuberkuloosi Suomessa insidenssi 2015: 5/ tapausta, joista 195 (72%) keuhkotuberkuloosia (näistä 62 värjäyspositiivisia) 105 (39%) ulkomaalaissyntyisillä keski-ikä 52v., lapsia 12 VSSHP 2014: 35 sairastunutta 2015: 28 sairastunutta herkkiä kantoja 89%, 8 MDR, 1 XDR

4 Tb:n oireet ja diagnostiikka Klassiset oireet: aluksi kuiva, myöhemmin limainen tai verinen yskä lisääntyvät yskökset rintakivut yt:n lasku väsymys ruokahaluttomuus laihtuminen kuumeilu yöhikoilu

5 Tb:n oireet ja dignostiikka Epäiltävä, jos lisäksi keuhkokuvassa ontelo tai apikaaliset muutokset hoitoon reagoimaton pneumonia sairastanut aiemmin tuberkuloosia (erityisesti ennen vuotta 1970, rifampisiini) altistunut aiemmin tuberkuloosille iäkäs kotoisin suuren ilmaantuvuuden maasta päihdeongelmainen, sosiaalisesti syrjäytynyt työssään altistunut

6 Tutkimukset tuberkuloosiepäilyssä Esitiedot ja status IGRA (B-Tb IFNg ja B-LyTbIFN), (tuberkuliinikoe) HIV -vasta-aineet Thx-rtg, muut kuvantamistutkimukset (hrct, MRI) Ex-tbx3, U-TBx3 Skopianäytteet, koepalat Nukleiinihapon osoitukseen perustuvat menetelmät

7 IGRA (Interferon Gamma Release Assay) testeistä Käytössä 2 kaupallista testiä (B-Tb IFNg ja B-LyTbIFN), hinta, verikoe TB bakteerille spesifiset antigeenit, BCG-rokotus ja yleisimmät ympäristömykobakteerit eivät vaikuta tuloksiin Testi osoittaa, onko henkilö kohdannut TB bakteerin ja kehittänyt sille immunologisen vasteen. Luotettavuus heikompi lähellä raja-arvoa olevissa tuloksissa Testi ei osoita bakteeria verinäytteestä Testi ei erota aktiivia tautia latentista TB infektiosta Testituloksen perusteella ei voida ennustaa henkilön sairastumista tuberkuloosiin Suomessa testi ei toistaiseksi ole rutiinikäytössä aikuisten kontaktiselvityksissä

8 Tuberkuloosin tarttuminen yskösten TB-värjäys on positiivinen (viljelypositiivinen TB+ ontelo keuhkokuvassa) tartunta lähes aina pisaratartuntana hengitysteitse tartunnan todennäköisyyteen vaikuttavat tartuttaja bakteeriaerosolin määrä kontaktin kesto ja läheisyys altistuneen vastustuskyky bakteerin virulenssi tila ja tuuletus hengitysteiden ulkopuolinen tb, värj+ eritteestä muodostunut aerosolia ilmaan, esim. haavat, abskessit, obduktio

9

10 Tuberkuloosin hoito Peruslääkkeet: INH, RIF, PZA, EMB, SM Hoitoaika: pääsääntöisesti 6kk tarv. 9-18kk jos jokin peruslääke jää pois jos viljelypositiivisuus pitkittyy kaverni tai laajat muutokset keuhkokuvassa aivokalvontulehdus, luusto- tai miliaaritb.

11 Latentin tuberkuloosi-infektion hoito tavoitteena vähentää riskiä sairastua hoidettavat ryhmät: altistuneet, rokottamattomat, alle 5 vuotiaat lapset (aina) rokottamattomat 5-15v. ja rokotetut <16v., mikäli IGRA tai TST positiivinen ensimmäisen tai uusintatestauksen yhteydessä immunosuppressoidut lähikontaktit, ellei vasta-aiheita ennen immuunivastetta alentavanlääkityksen alkua (elinsiirtopotilaat, reumapotilaat) TNF-salpaajat sytostaatit korkea-annoksinen (Prednisoni 15-20mg/vrk) ja pitkäaikainen kortisonihoito jos voimakas altistuminen, aloitus jopa ilman immunologisia testejä

12 LTBI:n lääkehoito Yleisin ja tutkituin : INH 6-9kk 9kk:n INH hoidon teho 65% INH+RIF 3-4kk ei merkittävää eroa tehossa tai haittavaikutuksissa vs. single INH Lapset: 6kk INH HIV: INH 6-9kk

13 Tuberkuloosin tartunnanjäljitys

14 Kontaktiselvitystoimet perustuvat Tartuntatautilaki 3, 6, 7, 9, 16, 22 ja asetus 6 THL:n suositukseen tuberkuloosin kontaktiselvityksen toteuttamisesta tai

15

16 Tavoite Pyritään katkaisemaan TB:n tartuntaketju Etsitään muut mahdollisesti tartunnan saaneet tai sairastuneet Etsitään tartunnan lähdettä (lapsen tai nuoren TB) Löydetään LTBI-hoidosta hyötyvät

17 Miten kontaktiselvitys tehdään Aloitetaan esh:ssa, missä sairastunutta hoidetaan tartuttavuusaika määritellään (3kk) Sairastuneen haastattelu perhe, työ, ystävät, sukulaiset, sos.verkosto (nimet ja yhteystiedot) matkat, laitoksessa olo, ym Altistuneet luokitellaan alt.ajan perusteella (nimilistat) lähi- (>8h), tilapäis-(<8h) ja satunnaiskontakteiksi (<1h) <5v. lapset hoidetaan kiireellisesti

18 Altistuneiden tiedot heidän oman asuinpaikkansa tk:een (TT-vast. lääkärille) Altistuneiden työntekijöiden tiedot TTH:oon Lapset <16v. Tyks/Lastenklinikkaan Tutkitaan portaittain (THL:n suositus): 1. kaikki lähikontaktit + <5v. tilapäiskontaktit 2. kaikki tilapäiskontaktit + <5v. satunnaiskontaktit 3. kaikki satunnaiskontaktit (ei juuri koskaan) Tutkimukset ja hoito ilmaisia altistuneille

19

20 Esimerkkejä altistumisesta sairaalamaailmassa: Kumulatiivinen altistumisaika >8h (lähikontakti) väh. 2 työvuoron aikana tapahtunut lähihoito väh. yhden työviikon aikana tapahtunut Potilashuoneen siivous Intuboitu/ trakeostomoitu potilas, 2PV Lyhytaikainen massiivialtistus: br.skopia, intubointi, TBabskessin avaus tai suihkuttelu, eritteiden käsittelyvahinko.. Hengitysteiden ft, puheterapia, hammashoito, leikkaustoimet, obduktio Ambulanssikuljetus Mietitään tapauskohtaisesti

21 Altistuneet työntekijät Missä tutkitaan ja milloin? työterveyshuollossa ensisijaisesti (tai tk:ssa) työntekijä varaa ajan omalle työterveyshoitajalleen Työterveyshuollon tehtävät altistuksen kirjaaminen lähikontaktien haastattelu ja tutkiminen, info, seurantakuvaus tietojen säilytys 40v, seurantatietojen siirto jos tt vaihtaa työpaikkaa Uudelleen altistuminen oirekysely ja info 0kk ja 12kk, röntgenkuvaus jos on oireita oirekysely määräaikaistarkastusten yhteydessä Raskaana olevan työntekijä? thx-rtg ennen synnytystä. Jos oireita, ysköskeräys ja rtg. Lapselle voidaan antaa BCG-rokotus.

22 Altistuneiden tutkimukset Aikuiset 0kk ja 12kk: Thx-rtg Haastattelu Oireilevilta lisätutkimukset (ex-tbnäytteet x 3, lab) IGRA tapauskohtaisesti Raskaana olevalta thx-kuva ennen synnytystä (jos oireita: kuvataan heti + ex-tb:t keräykseen) MDR-tuberkuloosissa sekä sos.syrjäytyneiden ja päihderiippuvaisten tutkimukset 6kk:n välein ad 2 vuotta TB-tiedon ja ohjeiden antaminen Tarv. Lähete Keuhkopkl/Tyks (LTBIhoidon arvioon) Lapset/Rokottamaton <5v LTBI-hoito heti + tutk. (thx, IGRA,lab) 3kk: IGRA (jos +, LH jatkuu, Jos LH% + rokotus) Lapset/ rokotettu tai 5v Tutk (thx, IGRA, lab), jos IGRA+: aloitetaan LH. Jos IGRA -: uusitaan koe 3kk: jos IGRA+: LH, jos IGRA-: rokotetaan <7v

23 Ohjeet päivitetään, mikä muuttuu? Kontaktiselvityksestä tartunnanjäljitykseen Kontaktien luokitus yksinkertaistuu Altistusajat pidentyvät tutkittavien määrä vähenee IGRA-testin käyttö laajenee LTBI:n hoito laajenee

24 TUBERKULOOSIA SAIRASTAVA POTILAS Suuri tartuntariski¹ värjäys positiivinen värjäys negatiivinen ja ontelo thx rtg-kuvassa² Pieni tartuntariski³ värjäys negatiivinen Etsi tartunnan lähde potilas on <16-vuotias harkinnan mukaan kun potilas on <35-vuotias kantaväestöön kuuluva Alle 5-vuotiaat yhteensä > 8h altistuneet^ Muut yhteensä > 40h altistuneet^ Samassa perhepiirissä asuvat Riskitoimenpiteeseen osallistuneet* Alle 5-vuotiaat yhteensä > 40h altistuneet^ Samassa perhepiirissä asuvat Tarvittaessa muu lähipiiri Tutkitaan altistuneet Hoidetaan sairastuneet Arvioidaan LTBI:n hoidon tarve** Hoidetaan tartuttaja ¹ Tartuttavuusaika määritetään potilaan hengitystieoireiston keston mukaan, jos tämä ei ole tiedossa niin edeltävän 3 kk ajalta. ² Hoitava lääkäri arvioi tartuttavuusajan. ³ Tartuttavuusaika määritetään potilaan hengitystieoireiston keston mukaan, jos tämä ei ole tiedossa niin edeltävän 1 kk ajalta ^Altistumistila kooltaan noin 30m² tai sitä pienempi tila * Esim elvytys, intubaatio, bronkoskopia, hengitysfysioterapia, yskösten indusointi ja obduktio ilman asianmukaisia hengityksensuojaimia ** Immuunipuutteiset, alle 16-vuotiaat sekä vuotiaat perhepiiriin kuuluvat

25 Linkkejä -ja-mikrobit/bakteeritaudit/tuberkuloosi i?p_sivusto=640 (TB työterveyshuollossa)

26 KIITOS JA HYVÄÄ SYKSYÄ!