Uusi IBD-hoitoketju Kanta-Hämeessä Kalle Hakala Ylilääkäri

Transkriptio

1 Uusi IBD-hoitoketju Kanta-Hämeessä Kalle Hakala Ylilääkäri

2 IBD: Nykyisen hoitokäytännön ongelmat Kanta-Hämeessä IBD-potilaiden sairastuvuus lisääntyy Suomessa tuoreiden tutkimusten mukaan 6%/vuosi. Sairauksien kroonisen luonteen ja nuorena sairastumisen vuoksi seurattavien ja hoidettavien potilaiden määrä kasvaa jatkuvasti. IBD-sairauksien hoitokeinot ovat lisääntyneet / parantuneet niin, että potilaat työllistävät aikaisempaa enemmän ge-pkl:aa. Tähän asti lähes kaikki IBD-potilaat on haluttu hoitaa keskitetysti erikoissairaanhoidossa potilasvirta on ollut vain yksisuuntainen. Suuren potilasjoukon vuoksi hoito on ajoittain sattumanvaraista ja turvallinen hoito vaarantuu Hoitovastuuta on pakko selkeyttää ja jakaa

3 IBD-hoitoketjun tavoitteet Kanta- Hämeessä Pyrkiä nopeuttamaan uusien potilaiden ja pahenemisvaiheesta kärsivien potilaiden hoitoon pääsyä Matala kynnys oikeaan hoidosta vastaavaan yksikköön - työnjako Diagnostiset primaariendoskopiat pyritään tekemään esh:ssa Ensiarvio gastroenterologin tekemänä. Pyrkiä parantamaan IBD-potilaiden hoitoa Ensiarvio nopeammin ja remission saavuttaminen kohtuullisessa ajassa Potilaiden itsehoitovalmiuksien parantaminen IBD-hoitaja + (alku)ohjaus Gepkl:n tiimien työnjaon tehostaminen Lääkityksen seurantaa IBD-hoitajille Päiväyksikön parempi hyödyntäminen Avohoidon lääkäreiden IBD-osaamisen kohentaminen IBD-koulutus paketti Hoitoketjun tekeminen tai siitä sopiminen

4 IBD-potilas: Työnjako avohoidon ja erikoissairaanhoidon kesken Terveyskeskuksessa tai muussa avohoidossa Sairauden tunnistaminen ja primaaridiagnostiikka Ripuli ja ripulivoittoisen IBS:n erotusdiagnoosi Oikeiden potilaiden turvallinen lähettäminen eteenpäin Stabiilissa vaiheessa (remissiossa) olevien CU-potilaiden seuranta Lievien luminaalisten CD-potilaiden seuranta Lievien pahenemisvaiheiden hoito Kanta-Hämeen keskussairaalassa Tehokas diagnostiikka, taudin levinneisyysmäärittely - primaarikolonoskopia KHSK:ssa Hoidon aloitus erikoislääkärin toimesta Jatkuvasti/ toistuvasti aktiivisen taudin hoitovastuu erikoislääkärillä Vaikeat ekstraintestinaaliset komplikaatiot erikoislääkärin seurannassa Solusalpaajahoitoa saavien potilaiden seuranta Biologista hoitoa saavien potilaiden seuranta Kaikkien IBD-potilaiden endoskooppinen dysplasiaseuranta 4

5 Hyvän hoitoketjun vaatimuksia: - käyttäjälähtöinen, nopea, joustava ja hallinnoitava Ei lääketiedettä vaan viestintää sopimus ja muistilista Eri toimijat ja eri ammattiryhmät löytävät omansa hoitoketjusta Avainasiat tiivistettynä ja kronologisesti ranskalaisin viivoin Tavoiteltavien asioiden nostaminen esiin Sisällysluettelo toimii navigaattorina Terveysportin formaatti Ekstranettiin, avoin kaikille potilaan vastuu korostuu Mobiiliversio mahdollinen Ei kiveen hakattu helposti päivitettävissä ja täydennettävissä

6 IBD-hoitoketju Kanta-Hämeessä Tunnistaminen ja diagnostiikka Terveyskeskukset Työterveyshuolto Endoskopiayksiköt avohoidossa Epäily Oireet, ikä, suku, kroonistuminen Infektioripulin ja antibioottiripulin diagnosointi ja hoito IBD:n ja IBS:n erottaminen toisistaan F-Calpro IBD työdiagnoosi ESH:oon IBS hoidetaan PTH:ssa Lähete KHKS/Sisät/gepkl Kanta-Hämeen keskussairaala / Päivystys Tautiaktiviteetti -> kiireellisyys? > Päivystykseen? Vaikean koliitin merkit? Komplikaatioepäily Päivystyslabrat Kuvantaminen Primaari hoito avohoidossa: Steroidi, 5-ASA Tukihoidot Vaikean pahenemisvaiheen hoito: Os 6A tai Päiväsairaala Kanta-Hämeen keskussairaala - Gepkl Hml/R:mäki - Osasto 6A / Gastro Forssan sairaala - sis.pkl. Diagnoosin varmistuminen Kolonoskopia, histologia IBD-labrat Muiden koliittien erotusdiagnostiikka IBD-erotusdiagnoosi Crohnin tauti vs. Ulcerosa Jatkohoitosuunnitelma

7 Diagnostiikka epäiltäessä kroonista tulehduksellista suolistosairautta (IBD) Johtava oire usein pitkittynyt ripuli / veriripuli Infektioripulin / akuutin ripulin erottaminen Matkustusanamneesi? Antibioottianamneesi? La, CRP, PVK, Krea, S-K, S-Na, Afos, ALAT F-vilj-1 ja Clostridium difficile näytteet F-parasiitit harkinnan mukaan Kroonisen ripulin erottaminen T4V, ttg-ab / Kelia-ab, Lakt-D, F-Calpro Jos kyseessä on pitkäkestoisempi ripuli ja F-Calpro on koholla, perusteet epäillä IBD-sairautta Lähete KHKS:n gepkl:lle diagnostista endoskopiaa ja hoitoa varten Linkki: Karvonen A. Kroonisen ripulin syyn selvittely perusterveydenhuollossa. Suomen Lääkärilehti 2009;64:271-5

8 IBD-sairaudet: Konsultaatio- ja lähetekäytännöt PTH ESH/KHKS Päivystyslähete Vaikeasti oireilevat potilaat vaikean koliitin oireet ja löydökset (veri)ripulitiheys >6/vrk, yöripuli takykardia >90/min lämpöily >37.5 painon lasku vatsakivut, peritonismi, paralyysi merkittävä Hb-lasku CRP>30 Potilaan sairauden tunne, YLEISKUNTO Intra-abdominaaliset komplikaatiot? Kuivuminen? Ei-kiireellinen lähete Kroonista ripulia sairastavat potilaat, joilla alkututkimusten perusteella perusteltu epäily tulehduksellisesta suolistosairaudesta Yleensä hyväkuntoinen pitkittyneestä (veri)ripulista kärsivä potilas, jolla F-Calprotektiini on koholla Tavoitteena diagnoosin varmistaminen, erotusdiagnostiikan tekeminen, taudin laajuuden ja vaikeusasteen arvio erikoissairaanhoidossa

9 F-calprotektiini muistilista kliinikolle F-Kalprotektiini heijastaa neutrofiilien ja mononukleaaristen solujen kertymistä suoleen tulehtuneen suolen limakalvon läpi F-Kalpro on spesifinen tulehdukselle, muttei sairausspesifinen, Suolen limakalvotulehduksessa nousee herkemmin kuin CRP, mutta systeemiset (ei suoliperäiset) tulehdukset eivät vaikuta tasoon. NSAID-käyttö nostaa F-Calpro tasoa mahdollisuus varsin luotettavasti erottaa orgaaninen ja funktionaalinen sairaus erottelukyky parempi kuin CRP:n Tulehdusaktiviteetti ilmeisesti tärkeämpi kuin laajuus selittämään F-Calpro tasoa Toimii jkv. paremmin CU:ssa kuin CD:ssa. F-Calpro taso ennustaa / ennakoi IBD:n relaboitumista Normalisoituminen korreloi endoskooppisesti paranemiseen (mucosal healing). Korrelaatio huono oirelähtöisiin aktiviteetti-indekseihin, esim CDAI

10 IBD: Hyvän lähetteen sisältö Suolianamneesi: Oireiden kesto ja vaikeusaste Ripulifrekvenssi? Yleisoireet? Laihtuminen? Yleisanamneesi: Pahentava tekijä infektio? NSAID? Tupakointi? Aikaisempi anamneesi: Aiemmat merkittävät sairaudet? Leikkaukset? Lääkitys: IBD:n hoito: 5-ASA? Immunomoduloiva lääkitys AZA? MP? MTX? Biologinen lääkitys? Steroidi? Lääkeallergiat? Marevan? Status: Yleiskunto? Komplikaatiot? Kuivuminen? Aikaisemmat tutkimustulokset Laboratoriokokeet? Endoskopiat? Radiologia? EI: Potilaalla haavainen paksusuolitulehdus VAAN: Potilaalla koko suolen pitkäaikaisremissiossa oleva CU vuodesta -97 EI: Potilalla Crohnin tauti VAAN: Potilaalla aktiivinen strikturoiva ileokolinen Crohnin tauti vuodesta 2005, lyhyt ileokekaaliresektio primaarivaiheessa.

11 IBD-hoitoketju Kanta-Hämeessä Alku aina hankalaa - Potilasohjaus, itsehoito, yms Potilaan itsehoito Paneutuminen tietoon sairaudesta Kirjallinen materiaali Rokotteet ajan tasalle Lääkitykseen ja kontrolleihin sitoutuminen Oireseuranta Hammaslääkärin tarkastus Pitkäaikaisen sairauden hyväksyminen / sopeutuminen Löytyykö vertaistukea? Crohn ja koliitti ry. Perusterveydenhuolto Työterveyshuolto tai opiskelijaterveydenhoito Työkyky / sairasloma? Ammatin valinta? Potilaan rokotuskattavuus kuntoon Muiden sairauksien hyvä hoito Potilaan tukeminen tarvittaessa KHKS, Sisät. / Gepkl - käynti 1 (< 2 kk) - IBD-hoitaja ja gastroenterologi IBD-hoitaja (Hml/R:mäki) muistilista Sairauden kanssa arjessa Hyvän hoidon tavoite Koska huolestua? Kehen yhteys? Rokotukset? Infektioalttius? Tupakointi! Erityiskysymykset raskaus Endoskopiaseuranta Gastroenterologi I-käynti

12 IBD-hoitoketju Kanta-Hämeessä Gastroenterologin muistilista: I-käynti Kattava arvio potilaasta Suku: IBD, suolistosyöpä Elintavat: Tupakka ja alkoholi Sosiaalinen tilanne ja ammatti Riskikäyttäytyminen: Piikkihuumeet Immunokompetenssi? Rokotukset Tbc-altistus Anamneesi ja status Sairauden hyväksyminen Erotusdiagnoosi muihin koliitteihin Infektioenterokoliitit Antibioottiripuli Mikroskooppiset koliitit Iskeminen koliitti NSAID enteropathia Sädeproktiitti IBD:n erotusdiagnostiikka Crohn vs Ulcerosa? Endoskopia ja histologia Taudin laajuus Kolonoskopia Ylä-GI-kanava Ohutsuolen kuvantaminen Taudin vaikeusaste Mayo score? CDAI / Montreal Classifivcation Ekstraintestinaaliset manifestaatiot Jatkohoitosuunnitelma Lääkitys Seuranta B-todistus

13 IBD-hoitoketju Kanta-Hämeessä Tauti näyttää tapansa remissioon vuodessa KHKS/sisätaudit Gepkl käynnit 2-9 kk KHKS / Sisätaudit Gepkl käynnit kk KHKS / Sisätaudit Gepkl - käynnit kk Optio tarvittaessa Tavoite: kortisonivapaa kliininen remissio Kliininen paraneminen Laboratoriokokeet kunnossa: Hb, CRP, F-Calpro Jos relapsi <3 kk:n sisään steroidin loppumisesta x1-2 Immunomoduloiva lääkitys: AZA tai 6-MP Tavoite: Syvä remissio = endoskooppinen limakalvon paraneminen + kliininen paraneminen F-Calpro normaali Kuvantaminen Liitännäissairaudet Pitkäaikaisseuranta IBD-lab + kontakti 3-4 kk:n välein Mahdolliset lääkehaitat Ellei ole saavutettu remissiota Aikaisemman lääkityksen optimointi Biologisen lääkkeen aloitus: INF, ADA, COL (INFα-estäjä) tai Vedolitsumabi TbcINF, HCV-Ab, HBsAg, HIV-Ab Leikkaushoito puheeksi Remission varmistaminen kuten yllä Pitkäaikaisseuranta IBD-lab + kontakti 3-4 kk:n välein

14 Limakalvon paraneminen (mucosal healing) Limakalvon paraneminen endoskopiatarkastelussa (makroanatomia) Kliiniset aktiviteetti-indeksit yhdistettynä endoskopia-arvioon: CDEIS, Mayo score Tietokonetomografiaa tai magneettikuvausta suositellaan hoitosuosituksissa CD:ssa Ei hyvin validoitua menetelmää Syvä remissio: Kliininen paraneminen + biomarkkereiden normaalistuminen + paraneminen endoskopiassa Histologinen remissio Täydellinen suolen seinämän ja limakalvon paraneminen ilman merkkejä tulehduksesta limakalvon arkkitehtuurin korjaantuminen ja tulehduksen häviäminen Ei yleisesti hyväksyttyä kriteeristöä eikä histologiaa ole mukana hoitosuosituksissa Teoreettisesti mahdollisimman nopea paraneminen vähentää komplikaatioiden riskiä ja korjaa taudin luonnollista kulkua nopeaan limakalvon paranemiseen liittyy hyvä ennuste

15 Miten remissio määritetään? Crohnin tauti Kliininen remissio: oireeton, normaalit tulehdusarvot ja Hb, hyvä ravitsemus Endoskooppinen remissio: SES-CD 2 / ileal CD 1 Ulseratiivinen koliitti Kliininen remissio: Partial Mayo score = 0 Endoskooppinen remissio: Mayo subscore 0-1 Biomarkkereihein perustuva remissio F-Calpro < 100 ug/g CRP matala - Herkkä CRP? Histologinen remissio

16 MAYO-score Ulseratiivisen koliitin aktiviteetin kliininen arvio Ympyröikää kunkin kysymyksen kohdalla YKSI parhaiten potilaan omaa tilaa kuvaava kohta. Ulostetiheys (Stool frequency) verrattu potilaan tavanomaiseen ulostustiheyteen 0. Potilaan normaali ulostustiheys ulostuskertaa normaalia useammin ulostuskertaa normaalia useammin 3. 5 tai useampia ulostuskertoja normaalia useammin Verta ulosteissa (Rectal bleeding) vuorokauden pahimman veriulostekerran mukaan 0. Ei näkyvää verta ulosteissa (No blood seen) 1. Veriviiruja ulosteessa (Streaks of blood ) 2. Selvästi verta lähes koko ulostamisen aikana (Obvious blood ) 3. Uloste vain verta (Blood alone passed) Endoskopialöydös (Findings of flexible endoscopy) 0. Normaali tai inaktiivi tauti 1. Lievä tauti: punoitusta (erythema), vähentynyt verisuonitus, lievä kosketusverenvuoto (friability) 2. Keskivaikea tauti: merkittävää punoitusta (erythema), puuttuva verisuonitus, kosketusverenvuoto (friability), fibriinipeitteisyys, erosioit 3. Vaikea tauti: spontaania verenvuotoa, haavoja Lääkärin kokonaisarviointi (Physician s global assessment) arvioidaan Potilaan päivittäisten vatsaoireiden, Yleisen hyvinvoinnin, Ja muiden huomioiden kuten Kliinisten löydösten ja potilaan yleistilan mukaan. 0. Normaali (Normal) 1. Lievä tauti (Mild disease) 2. Keskivaikea tauti (Moderate disease) 3. Vaikea tauti (Severe disease) Schroeder KW ym. N Engl J Med. 1987;317:

17 Mayo Score for UC Activity Stool frequency 0 (normal) to 3 (5 or more over normal) Rectal bleeding 0 (no blood) to 3 (blood alone passed) Findings on endoscopy 0 (normal) to 3 (severe active disease) Physician s global assessment 0 (normal) to 3 (severe disease) Total Mayo score ranges from points (no individual subscore >1) Clinical remission 3 5 points Mildly active disease 6 10 points Moderately active disease points Severely active disease Schroeder KW, et al. N Engl J Med. 1987;317:

18 Crohnin tauti: Endoskopian indikaatiot ja aktiviteetin arvio Endoskopian indikaatiot Diagnostiikka ja taudin laajuus? Striktuuroiden hoito dilataatio Colonin Crohnin syöpäseuranta Endoskooppinen aktiviteetti CDEIS (the gold standard) 5 suolisegmenttiä, 9 limakalvoleesiota, affisioitunut pinta-ala aikaa vievä arvo 0-44, korreloi huonosti kliiniseen aktiviteettiin SES-CD (simple endoscopic score) 5 segmenttiä, neljä muuttujaa arvo voi vaihdella 0-60 Otetaan käyttöön Kanta-Hämeen keskussairaalassa.

19 IBD-hoitoketju Kanta-Hämeessä It s a long way to go turvallinen ja joustava pitkäaikaisseuranta Perusterveydenhuolto - Tk, oma lääkäri - TTH, ttl Jos syvä remissio saavutettu 5- ASA-lääkityksellä > jatkoseuranta avohoidossa Seuraavat 8-10 vuotta IBD-lab 1-2 kertaa vuodessa + kontakti Lievien ja keskivaikeiden pahenemisvaiheiden hoito 5-ASA ad 3-4 g/vrk Paikallishoidot Prednisolon 40mg/d annosta 5mg viikon välein laskien PPI- ja Ca-D-vit lääkitys Tarvittaessa gepkl:n konsultointi KHKS / Sisätaudit Gepkl Jos remissio saavutettu immunomoduloivalla lääkityksellä tai Adalimumabilla, seuranta gepkl:lla IBD- / turvakokeet 3 kk:n välein + IBD-hoitajakontakti Hoitajaohje/hälytysrajat Gastroenterologi x1/v. Remission varmistaminen F-Calpro / CSK Liitännäissairaudet? E-reseptit Tarvittaessa joustavasti yhteys IBD-hoitajaan Oireita? Kysymyksiä? Perhesuunnittelu? Matkustelu? KHKS / Sisätaudit Päiväsairaala ja GEpkl Jos remissio saavutettu biologisella lääkityksellä tai comboterapialla, seuranta päiväsairaalassa 8-16 viikon välein IBD-/turvakokeet 8-16 viikon välein + sh:n kontakti Hoito-ohje ja hälytysrajat Gastroenterologi x1/vuosi Remission varmistaminen F-Calpro / CSK Liitännäissairaudet? Hoidon toteutuminen E-reseptit Lääkehoidon tarve lopetusyritys? 8-10 vuoden sairastamisen jälkeen potilas otetaan endoskopiaseurantaohjelmaan KHKS:aan.

20 IBD-potilaiden pitkäaikaisseuranta terveyskeskuksessa seuranta 6-12 kk välein kliininen arvio lab: pvk, CRP, La, ALAT, AFOS, krea ylläpitolääkitys mesalatsiini pysyvänä relapsi onko mesalatsiiniannos riittävä (3,2-4,0 g)? prednisolon mg; annospudotus 5 mg/vko Distaalisessa taudissa riittävä paikallishoito nopeasti uusiva relapsi => erikoislääkärille tk-seurantaan siirrettäessä erikoislääkärin kannanotto kolonoskopian ja erikoislääkärin arvion ajankohdasta dysplasiaseurannan aloittaminen mikäli hoidollisia ongelmia, miten hoitoa tehostetaan proktiitti? joskus proktiitti edeltää laajempaa tautia 20

21 IBD-potilaat: Koliittipotilaiden dysplasiaseurantaohjeet Seurantakolonoskopiat aloitetaan 10 vuotta koliittioireiden alusta kolonoskopia pyritään tekemään remissiovaiheessa Riskin määrää sairastamisaika, koliitin laajuus sekä sukurasite ja PSC CRC tai dysplasia 7.7% 20 vuoden jälkeen CRC tai dysplasia 15.8% 30 vuoden jälkeen Jatkuva inflammatio lisää syöpävaaraa Kromoendoskopia suositeltava + kohdennetut biopsiat Dysplasian hoito endoskooppisesti mahdollista Aminosalisylaateilla (5-ASA) kemopreventiivinen vaikutus ESGE: Guidelines for colorectal cancer screening and surveillance in moderate and high risk groups

22 IBD-potilaat: Koliittipotilaiden dysplasiaseurantaohjeet Matala riski Laaja-alainen koliitti ilman aktivteettia tai vasemman puolen koliitti tai Crohnin koliitti (<50%) Primaari kolonoskopia keskikorkea riski laaja-alainen koliitti + lievä aktiviteetti tai inflammatorisia polyyppeja tai sukurasite (FDR>50 v.) korkea riski laaja koliitti + keskivaikea/vaikea aktiviteetti tai striktuura tai dysplasia tai PSC tai sukurasit (FDR<50 v.) 5 v. 3 v. 1 v. ESGE: Guidelines for colorectal cancer screening and surveillance in moderate and high risk groups

23 Biologisen lääkkeen (TNFαsalpaajan) lopetusyritys Lopetusyritys on perusteltu 1-2 vuotta jatkuneen ylläpitohoidon jälkeen syvässä remissiossa olevalla potilaalla Ylläpitohoito TNFα salpaajalla > 1 vuosi Varmistettu kliininen, endoskooppinen ja biomarkkereihin perustuva remissio Kyllä Lopetetaan hoito F-Calpron seuranta x1/kk x1/2kk F-Calpro >100 ug/g Kliinisesti aktiivi tauti Tautiaktiviteetin endoskooppinen arvio Endoskopiassa aktiivi tauti EI Ylläpitohoito TNFα salpaajalla jatkuu FC<100ug/g Tiivis kliininen seuranta Kliinisesti inaktiivi tauti Endoskopiassa inaktiivi tauti Aloitetaan uudelleen TNFα salpaajahoito ja varmistetaan hoitovaste

24 Koska uskallamme lopettaa immunomoduloivan tai biologisen lääkityksen? Results of a multidisciplinary European exert panel Panelin käsitys hoitoajasta koska arviointi jatkamisesta Hoito 1 vuosi 2 vuotta 4 vuotta AZA / 6-MP MTX Anti-TNFα Anti-TNFα + Immunomodulaattori Pittet V et al. J Crohn`s and Colitis 2013; 7:

25 Seurannassa huomioitava infektioriski Immunosupprimoiduilla IBD-potilailla Neutropenia infektioriski lisääntyy jos Voimakkaasti, jos Eritt. voimakkaasti <1.0 x E9/l <0.5 x E9/l <0.1 x E9/l Infektiot Märkäiset infektio, stomatiitti Gram-positiiviset ja negatiiviset bakteerit Sepsis Lymfopenia % CD4+ T-auttajasoluja CD4+ T-auttajasolut abs normaalisti Infektioriski lisääntynyt, jos Lisääntynyt voimakkasti, jos Jos Lymf <0.5 x 10E9/l Määritetään CD4+ T-auttaja-abs Kevennetään immunosuppressiota SIC: Lymf < 0.8x10E9/l x E9/l <0.2 x E9/l <0.1 x E9/l Infektiot Mycobakteerit, Nokardiat, Listeria, Pneumocystis, sienet ja herpes virukset Dos Heikki Repo HYKS v. 2008

26 IBD-hoitoketju Kanta-Hämeessä Eihän tässä näin pitänyt käydä pahenemisvaiheen yli luotsaaminen Avohoito KHKS / Päivystys -> sairaalahoito Avohoito KHKS / Sisätraudit GEpkl IBD-potilaan oireiden paheneminen Vaikea koliitti Päivystys / sairaalahoito Pahentava tekijä infektioripuli? Difficile? CMV-koliitti? NSAID? Iv-Solumedrol 40-60mg/d Tukihoidot Kirurgin informoiminen Crohnin taudin komplikaatio? Päivystys: kirurgin konsultaatio / sairaalahoito Akuutti vatsa? Kuvantaminen? Hoitovasteen arvio ja tarvittaessa hoidon tarkistus 3-7 vrk:n jälkeen IBD-potilaan oireiden paheneminen Lievä-kohtalainen koliitin paheneminen Tiivis avohoitoseuranta Pahentava tekijä? Gastroenteriitti? Steroidi-kuuri p.o. + tarvittaessa antibiootti Hoitovasteen arvio 7-10 vrk:n kuluttua avohoidossa Ellei ole saatu hoitovastetta, erikoissairaanhoidon konsultointi Peruslääkityksen = ylläpitolääkityksen tarkistaminen? Lähete (soitto) gepkl:lle pahenemisvaiheesta kiireellisen ylimääräisen kontrollin järjestäminen 1-2 vi sisään Hoitovasteen arvio Ylläpitolääkityksen tarkistaminen Jatkohoito-ohjeet.

27 IBD / CU - vaikea pahenemisvaihe Ripuli > 6 kertaa / vrk Verta joka kerta Kuume / lämpöily Takykardia Anemia (Hb < 100/110 g/l) La >30 ( CRP >30-45) S-Alb <30 g/l

28 IBD - vaikea pahenemisvaihe CU:n vaikean pahenemisvaiheen keskeisin hoito on kortikosteroidi Solu-Medrol 40-60mg/d iv (1mg/kg/vrk) Jatkoon Prednisoloni ad mg/d p.o. Muu tukihoito Laajakirjoiset antibiootit, anemian korjaus Nesteytys, ravitsemuksesta huolehtiminen Tromboosiprofylaksia Kirurgin välitön konsultaatio, jos viitteet toksisesti laajentuneesta kolonista 15%:lla CU-potilaista vaikea pahenemisvaihe sairauden jossain vaiheessa, 25% näistä ei vastaa kortisonihoitoon

29 Vaikean haavaisen koliitin hoito muistilista osastonlääkärille Status päivittäin mielellään yhdessä kirurgin kanssa Suolen toiminnan seuranta päivittäin - ulostepäiväkirja Laboratorioseuranta tunnin välein PVK, CRP, NTP, Maksa-arvot, P-alb Neste- ja elektrolyyttihoito dehydraation korjaamiseksi ja estämiseksi Verensiirrot > Hb >100g/l Enteraalinen / parenteraalinen ravitsemus, jos potilas on merkittävästi laihtunut Steroidi: Metyyliprednisolon 60mg/d iv Suonen sisäinen antibiootti, jos infektio todettu / epäily Tilanteen ja hoitolinjan tarkistaminen 3-5 vrk:n kuluttua siklosporiinihoito tai Infliksimabihoito Jos siklosporiinilla saatu remissio, hoitoa kannattaa jatkaa 3 kk siltahoito tiopuriiniin Iv-steroidia ei kannata jatkaa >7-10 vrk Kirurginen hoito, ellei hoitovastetta 3-5 vrk:ssa Valmista potilas mahdollisimman hyvin ja riittävän varhain kirurgiseen hoitoon.

30 IBD:n pahenemisvaiheen hoito Lieväoireinen voidaan hoitaa kotona Prednisolon 40mg/d -> annosvähennys 5mg/viikko Antibiooteista ei juurikaan näyttöä etenkään CU:ssa Jatkolääkitystarpeen arviointi gastrpenterologi? Yleisoireinen potilas sairaalahoitoon iv-steroidi ja tukihoidot riittävät päivystysaikana Päivystyskirurgiaa vaativat komplikaatiot havaittava Gastroenterologin arvio aamulla Vaikean pahenemisvaiheen jälkeen peruslääkityksen tehostus 5-ASA tiopuriinit Tiopuriinit TNF-alfaestäjät tai leikkaus TNF-alfaestäjät leikkaus

31 IBD-hoitoketju: Lyhenteet IBD = Inflammatory Bowel Diseases = krooniset tulehdukselliset suolistosairaudet CU = Ulcerative colitis = haavainen paksusuolitulehdus CD = Crohn s Disease = Crohnin tauti Biologiset lääkkeet: Infliximabi (Remicade ) Adalimumabi (Humira ) Vedolitsumabi (Entyvio ) Immunomoduloivat lääkkeet: Tiopuriinit ja metotreksaatti AZA = Atsatiopriini (Azamun, Mercaptopurin ) MTX = Metotreksaatti (esim. Trexan ) 5-ASA valmisteet Asacol, Pentasa, Salofalk, Dipentum Sulfasalatsiini: SZP = Salozopyrin