Käypä hoito -suositus. Crohnin tauti

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Gastroenterologiayhdistys ry:n ja Crohn ja Colitis ry:n asettama työryhmä Crohnin tauti Päivitetty Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisissä versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. VASTUUN RAJAUS Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä

2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Crohnin tauti Keskeinen sanoma Crohnin taudin hoidon tavoitteina ovat oireettomuus sekä komplikaatioiden ja taudin uusiutumisen esto. Lievän on voidaan käyttää 5-aminosalisyylihappoeli 5-ASA-valmisteita. Keskivaikean ja vaikean taudin lääkehoitona käytetään kortikosteroidia, ja lisäksi tarvitaan usein ravitsemushoitoa ja kirurgiaa. Kortikosteroideista riippuvaisilla ja hoitoon huonosti reagoivilla käytetään immunomoduloivia lääkkeitä. Vaikea Crohnin tauti hoidetaan tähän sairauteen hyvin perehtyneissä sairaaloissa. Perusterveydenhuollon tehtävänä on havaita riittävän varhain Crohnin taudin mahdollisuus ja ohjata kyseiset potilaat jatkotutkimuksiin. Taudin rauhallisessa vaiheessa potilasta voidaan seurata perusterveydenhuollossa erikoissairaanhoidon ohjeiden mukaisesti. 2 Tavoitteet ja kohderyhmät Tämän suosituksen tavoitteena on, että Crohn-potilaat hoidetaan tutkimusten ja kokemuksen mukaan parhaiten vaikuttavalla lääkityksellä sekä ravitsemus- ja leikkaushoidolla ja perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon hoitohenkilökunnalla on riittävä tieto Crohnin taudin hoidosta. Kohderyhmänä ovat erityisesti erikoissairaanhoidon poliklinikoissa, perusterveydenhuollossa ja yksityissektorilla työskentelevät lääkärit ja muu hoitohenkilökunta. Esiintyvyys ja ilmaantuvuus Crohnin tauti on yleistynyt viimeisten vuosikymmenien aikana [1, 2]. Sen esiintyvyys vaihtelee ja on suurin Pohjois-Euroopassa, Pohjois-Amerikassa ja Britanniassa [1, 2]. Crohnin taudin esiintyvyys on Suomessa tapausta sataatuhatta henkilöä kohti ja vuosittainen ilmaantuvuus 9/ [3, 4]. Tauti puhkeaa tavallisesti vuoden iässä [5, 6] ja lapsilla kouluiässä [7]. Etiologia ja patogeneesi Nykykäsityksen mukaan Crohnin taudissa jokin laukaiseva tekijä aiheuttaa geneettisesti alttiilla henkilöllä suolen säätelyhäiriön, jonka seurauksena immunologinen toleranssi suolen normaalia bakteeriflooraa kohtaan murtuu [8]. Seurauksena on jatkuvasti aktiivinen tu- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

3 lehdusvaste. Immuunivasteella on keskeinen merkitys Crohnin taudin patogeneesissä. Lymfosyyttien aktivoituminen ja lisääntyminen tulehtuneessa suolessa johtaa sytokiinien vapautumiseen, mikä voimistaa edelleen tulehdusvastetta. Crohnin tautia esiintyy kertaa keskimääräistä enemmän potilaiden ensimmäisen asteen sukulaisilla, ja monotsygoottisten kaksosten konkordanssi taudin suhteen on 15 % [9]. Crohnin taudille altistavia geenilokuksia on löydetty yli 30 [10]. Tunnetuin taudille altistava geeni CARD 15/NOD 2 on löydetty kromosomista 16 [8, 9]. Se selittää Crohnin taudin synnystä vain pienen osan. Suomalaisilta CARD 15 -geenivariaatioita on löydetty vähemmän kuin muualta [11, 12]. Mutaation määrittämisellä ei ole kliinistä merkitystä taudin ennustetta arvioitaessa tai hoidosta päätettäessä [9, 13]. Crohnin taudin kulku ja kliininen kuva Crohnin taudin kliiniseen kuvaan ja komplikaatioiden syntyyn vaikuttavat taudin luonne ja paikantuminen suolistossa. Crohnin tauti voidaan luokitella kulkunsa perusteella tulehdukselliseksi ahtauttavaksi tai fistuloivaksi [14, 15]; ks. sähköinen tausta-aineisto. Taudin luonne voi muuttua ajan mittaan [16, 17]. Taudin ilmentymispaikan mukaan useimmat oireilevat Crohn-potilaat ovat luokiteltavissa radiologisten ja endoskooppisten löydösten perusteella kolmeen ryhmään: tauti rajoittuu ohutsuolen loppuosaan (ileumiin) noin 30 %:lla, paksusuoleen %:lla ja ileumiin ja paksusuoleen 40 %:lla [18]. Ileokolonoskopian ulottumattomissa olevaa ohutsuolen tautia esiintyy noin 10 %:lla ja noin 5 %:lla esiintyy muutoksia muualla, esimerkiksi ruokatorvessa ja mahalaukussa [19]. Perianaalimuutoksia todetaan %:lla [18]. Taudin komplikaatioina voi kehittyä suolitukoksia absesseja ja fisteleitä (35 %:lle) [18, 20]. Suoliston ulkopuolisia ilmentymiä esiintyy %:lla Crohnin tautia sairastavista [14, 18]; ks. sähköinen tausta-aineisto. Tauti alkaa useimmiten vähitellen ja lievin oirein. Siksi oireiden alkamisesta diagnoosiin saattaa kulua jopa vuosia. Crohnin tauti on luonteeltaan krooninen, uusiutuva sairaus [6]. Noin 70 %:lla Crohnin tautia sairastavista esiintyy aktiivisuusvaiheita, joiden välillä tauti pysyy vähemmän aktiivisena. Vain %:lla tauti pysyy remissiossa vuosia [6, 21 23]. Noin 50 % tarvitsee kortikosteroidihoitoa jossain vaiheessa [22 24]. Varsinkin taudin alkuvaiheessa aktiivisia tulehdusvaiheita esiintyy vuosittain [22]. Crohn-potilaista % joudutaan leikkaamaan, monet useampaan kertaan [25 29]. Laaja-alaisessa Crohnin taudin koliitissa kolorektaalisyövän riski on lisääntynyt kuten haavaisessa koliitissa [30 34]. Myös ohutsuolen syövän riski on Crohnin tautia sairastavilla lisääntynyt [32, 34]. Useimmissa tutkimuksissa Crohnin tautiin on osoitettu liittyvän hiukan lisääntynyt kuolleisuus taudin paikantumisesta riippumatta [14, 35 38]. Diagnostiikka Crohnin taudin diagnostiikka perustuu kliiniseen kuvaan endoskopiatutkimuksiin kuvantamistutkimuksiin ja histologiaan [39, 40]. 3

4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 1. Crohnin taudin kliinisiä ilmentymiä. Oireita Kliinisiä löydöksiä Laboratoriolöydöksiä Vatsakipu Vatsan aristus Lievä anemia Suolen tukosoireet Palpoitava massa vatsan alueella Lievä leukosytoosi Ripuli Perianaalifistelit ja fissuurat Suurentunut lasko/crp-arvo Tihentynyt ulostamistarve Ohutsuolen striktuurat Hypoalbuminemia Kuumeilu Suun aftat Suurentunut kalprotektiinipitoisuus (ks. tausta-aineisto) Verenvuoto peräsuolesta Laihtuminen Anaalialueen vaivat Kasvun hidastuminen 4 Oireet sekä kliiniset ja laboratoriolöydökset Crohnin taudille tyypilliset oireet sekä kliiniset ja laboratoriolöydökset on esitetty taulukossa 1 [40, 41]. Joskus tauti alkaa äkillisesti esimerkiksi suolitukosta tai umpilisäkkeen tulehdusta muistuttavilla oireilla ja diagnoosi tehdään päivystysleikkauksen yhteydessä. Ensimmäisiä oireita voivat olla anaalialueen vaivat, kuten kivut verinen tai märkäinen vuoto tai perianaaliabsessit ja fistelit. Crohnin tauti saattaa myös ilmentyä suoliston ulkopuolisin oirein [40, 41]; ks. sähköinen tausta-aineisto. Osa lapsipotilaista tulee tutkimuksiin hammaslääkärin lähettämänä. Suun alueen aftat, ienturvotus, suupielten halkeamat ja huulten turvotus ovat tyypillisiä Crohnin taudin aiheuttamia muutoksia, ja niitä voi esiintyä jopa vuosia ennen kuin suolisto-oireita ilmaantuu [7, 42, 43]. Erotusdiagnostiikka Erotusdiagnostiikassa huomioitavat asiat on lueteltu taulukossa 2 [39, 40]. Erotusdiagnoosia haavaisen koliitin ja Crohnin taudin välillä ei pystytä tekemään %:lla potilaista, ja se saattaa selvitä vasta seurannassa (taulukko 3) [39, 44, 45]. Ulosteen bakteeriviljelyt on syytä tehdä aina mikrobiperäisten tulehdusten pois sulkemiseksi [39]. Endoskopia ja histologia Primaaritutkimuksena on tavallisesti ileokolonoskopia, jossa tutkitaan peräsuolen ja koolonin lisäksi myös ileumin terminaalinen osa [39, 40]. Jos epäillään muutoksia ruoansulatuskanavan yläosassa, kannattaa tehdä gastroskopia. Endoskopiassa todetaan segmentaarinen tai laikukas tulehdus limakalvon mukulakivimäisyyttä aftamaisia haavoja ja fissuuroita sekä strikturoitumista [39]. Kolonoskopian yhteydessä otetaan biopsianäytteitä ileumin terminaaliosasta, koolonin eri osista ja peräsuolesta diagnoosin ja taudin levinneisyyden selvittämiseksi. Crohnin taudin aiheuttamille muutoksille tyypillisiä histologisia piirteitä ovat laikukas tulehdus, joka voi ulottua limakalvosta seinämän läpi seroosaan saakka tulehdussoluinfiltraatio granuloomat * Granuloomia todetaan vain 50 %:ssa kirurgisista näytteistä ja endoskopianäytteissä vielä vähemmän. syvät haavat [39, 44 46]. Histologinen löydös voi erityisesti pinnal- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

5 Taulukko 2. Crohnin taudin erotusdiagnostiikka. Tauti Suolistotuberkuloosi Haavainen koliitti Infektioiden aiheuttamat taudit Antibioottiripuli Iskeeminen koliitti Sädehoidon aiheuttama koliitti Periappendikulaarinen absessi Tuumorit Divertikuliitti Vaskuliitti Tulehduskipulääkkeen aiheuttama vaurio Tärkeimmät erotusdiagnostiset tutkimukset Tuberkuloosivärjäys ja -viljely (tai PCR) biopsianäytteestä Kolonoskopia ja biopsiat Ulosteviljely, kolonoskopia, biopsiat, taudinkulun seuraaminen Anamneesi, klostridiumtoksiinin määritys ja klostridiumviljely ulosteesta Anamneesi, kolonoskopia, biopsiat, tietokonetomografia Anamneesi, endoskopia, biopsiat Anamneesi, tietokonetomografia, leikkaus Endoskopia, tietokonetomografia, biopsia Tietokonetomografia, kolonoskopia Endoskopia, biopsia, ANCA-vasta-aineiden määritys Anamneesi, endoskopia, biopsia, kapselikuvaus Taulukko 3. Crohnin taudin ja haavaisen koliitin erotusdiagnostiikkaa. Diagnoosi Haavainen koliitti Crohnin tauti Kliininen kuva Verinen ripuli Vatsakivut, ripuli, perianaalimuutokset Endoskopia / radiologia Peräsuolesta alkaen diffuusi tulehdus Segmentaarinen tulehdus, usein terve peräsuoli, fistelit, striktuurat, ohutsuolitulehdus Histologia Diffuusi pinnallinen epäspesifinen tulehdus Fokaalinen syvä tulehdus, granuloomat listen endoskopiabiopsioiden perusteella jäädä epäspesifiseksi ja muistuttaa haavaisen koliitin histologiaa. Myös lääkehoito voi muuttaa histologista löydöstä epäspesifisempään suuntaan [46]. Kuvantamistutkimukset Endoskopia ja kuvantamistutkimukset ovat toisiaan täydentäviä tekniikoita Crohnin taudin laajuuden arvioimisessa. Ohutsuoli voidaan tutkia magneettikuvauksella tai tietokonetomografialla, jotka ovat syrjäyttäneet läpikulkututkimukset paremman herkkyyden ansiosta [19]. Magneettikuvauksen etuna tietokonetomografiaan verrattuna on vähäinen säderasitus. Säderasitusta aiheuttavia tutkimuksia tulisi välttää aina, kun se on mahdollista [19]. Kuvantamistutkimuksilla saadaan käsitys myös mahdollisista suolen seinämän ulkopuolisista komplikaatioista. Ohutsuolen kapselikuvaus on herkkä tutkimus havaitsemaan Crohnin taudin limakalvomuutokset [47]. Tarkkuutta vähentävät lievät, epäspesifiset limakalvomuutokset, joita voi liittyä esimerkiksi tulehduskipulääkkeen käyttöön [47]. Kapselikuvaus ei sovellu potilaalle, jolla epäillään ohutsuolen ahtaumia tai jolla on tukosoireita. 5

6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 Tutkimus soveltuu myös lapsille [48]. Uusin ohutsuolitutkimus on ohutsuolen enteroskopia joko kaksoispallo- tai yksipallotekniikalla [47, 49]. Tutkimus vaatii erityisosaamista ja soveltuu ohutsuolen tutkimiseen lähinnä silloin, kun tarvitaan kudosnäytteitä tai tehdään toimenpiteitä (esim. ahtauman laajennus). Paksusuolen tutkimisessa radiologisia tutkimuksia tarvitaan hyvin harvoin ja vain, jos kolonoskopia ei onnistu. Radiologiset tutkimukset paljastavat Crohnin taudin fistelit paremmin kuin endoskopia [40, 50]. Kaikukuvaus on käyttökelpoinen osaavissa käsissä ja tulee kyseeseen etenkin lapsia tutkittaessa lähinnä ileumin terminaaliosan taudin seurannassa ja absessien diagnostiikassa [19, 50]. Lääkehoito Crohnin tautiin ei ole parantavaa hoitoa. Hoidolla voidaan kuitenkin vähentää sairauden aiheuttamia oireita ja komplikaatiota. Osa käytettävissä olevasta lääkehoidosta on heikkotehoista, ja toisaalta käytettävissä oleva tehokas lääkehoito saattaa aiheuttaa hankalia haittavaikutuksia. Lääkehoito voidaan jakaa aktiivisen taudin rauhoittamiseen eli remission induktioon ja remission ylläpitoon. Crohnin taudin lääkehoidossa käytetään 5-aminosalisyylihappovalmisteita (5-ASA) sulfasalatsiinia kortikosteroideja antibiootteja sekä immunomoduloivia lääkkeitä. Lääkehoidosta on hiljattain ilmestynyt eurooppalainen suositus [51, 52]. Lapsilla käytetään samoja lääkkeitä kuin aikuispotilailla. Kontrolloituja tutkimuksia lasten Crohnin taudin lääkehoidosta on tehty erittäin vähän, joten nykyiset hoitokäytännöt perustuvat paljolti aikuisilla tehtyihin tutkimuksiin ja käytännön kliiniseen kokemukseen [53]. 5-ASA ja sulfasalatsiini 5-ASAn teho suolistotulehduksen hoidossa perustuu paikalliseen vaikutukseen suolen limakalvossa [54]. Suolen ph:n, happamuuden ja läpikulkuajan muutokset saattavat vaikuttaa 5-ASAn vapautumiseen ja siten hoitotulokseen [54, 55]. Sulfasalatsiini sisältää sulfapyridiiniin atsosidoksella liitettyä 5-ASAa, joka on myös siinä tärkein suolitulehdukseen vaikuttava aine. 5-ASA-valmisteista ovat käytössä mesalatsiini ja olsalatsiini. Mesalatsiinivalmisteet voivat vähentää tulehdusta sekä ohut- että paksusuolessa. Olsalatsiini ja sulfasalatsiini vaikuttavat vain paksusuolessa. 5-ASAsta ja sulfasalatsiinista saattaa olla hyötyä lievän Crohnin taudin aktiivivaiheen hoidossa [56 60] C. Kliinisen remission saavuttaa noin % potilaista [57, 58]. Hoitovaste ilmenee muutamassa viikossa ja remissio 2 3 kuukauden kuluessa [57, 61, 62]. 5-ASAn ja sulfasalatsiinin annos on 3 4 g/vrk. 5-ASA-lääkityksestä ei näytä olevan hyötyä remission ylläpitohoidossa [63 65] C. Myöskään sulfasalatsiinista ei ole hyötyä ylläpitohoidossa [63, 66]. Leikkauksella saavutetun remission ylläpitohoidossa 5-ASA-lääkitys saattaa olla hyödyllinen [67] C. Mesalatsiiniannoksilla 2.4 g/vrk ja 4.0 g/vrk ei näyttäisi olevan kliinisesti merkittävää eroa leikkauksella saavutetun remission ylläpitohoidossa [68]. Lapsilla mesalatsiinin annos on aktiivivaiheessa mg/kg/vrk, enintään 4 g/vrk vaihtelee ylläpitohoidossa välillä mg/kg/vrk [53, 69, 70]. 5-ASA-peräpuikkojen tai -peräruiskeiden Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

7 käytöstä Crohnin taudin hoidossa ei ole tehty tutkimuksia käyttö perustuu siihen, että ne on todettu tehokkaaksi aktiivisen haavaisen koliitin ja proktiitin hoidossa ja remission ylläpidossa [71]. 5-ASAn haittavaikutukset ovat olleet tutkimuksissa samanveroiset kuin lumelääkkeen [57, 64]. Harvinaisina mutta kliinisesti merkittävinä haittavaikutuksina on raportoitu * pankreatiitteja [72, 73], interstitiaalisia nefriittejä [74] ja * ripulia [75]. Sulfasalatsiini aiheuttaa enemmän haittavaikutuksia kuin 5-ASA, erityisesti silloin, kun lääkeannos on yli 2 g/vrk [76] ilmeisesti sulfaosaan liittyvää * leukopeniaa, trombosytopeniaa ja anemiaa * hepatiittia sekä * miehille hedelmättömyyttä. Kortikosteroidihoito Tavallisimmin on käytetty suun kautta otettavaa systeemisesti vaikuttavaa kortikosteroidia, prednisolonia tai vastaavaa. Kortikosteroidihoito on tehokas Crohnin taudin aktiivivaiheessa [60, 61, 77, 78] A. Kliinisen remission saavuttaa % potilaista. Hoitovaste ilmaantuu tavallisesti muutaman vuorokauden aikana ja remissio noin kuukauden kuluessa [61, 79]. Vuorokausiannos on mg prednisolonia tai vastaavaa. Lapsilla hoitoannos on vaikeissa tautimuodoissa yleensä enintään 2 mg/kg keskivaikeissa taudeissa tilanteen mukaan mg/kg/vrk. Steroidihoidosta riippuvaiseksi jää ensimmäisen vuoden kuluessa noin kolmannes potilaista ja steroidiresistenttejä on % [24, 80]. Steroidiriippuvuudella tarkoitetaan tässä tilannetta, jossa sairauden oireet uusiutuvat steroidiannosta pienennettäessä tai muutaman viikon kuluessa steroidin käytön lopettamisen jälkeen. Steroidiresistenttejä ovat potilaat, joiden Crohnin taudin oireet eivät reagoi tavanomaiseen kortikosteroidihoitoon. Erityisesti on on kehitetty enterokapseli, josta vapautuu budesonidia ohutsuolen loppuosassa ja paksusuolen alkuosassa, kun suolen ph on yli 5.5 [81]. Suoleen vapautunut budesonidi vähentää suolen tulehdusta. Imeytymisen jälkeen noin 90 % siitä metaboloituu heti maksassa pääosin inaktiivisiksi metaboliiteiksi. Budesonidi annoksin 9 mg/vrk on tehokas ileaalisen ja ileosekaalisen Crohnin taudin hoidossa aikuisilla [79, 82, 83] A ja saattaa olla tehokas myös lapsilla [84 86] C. Remission saavuttaa % potilaista noin kahdeksan viikon kuluessa [62]. Budesonidi on tehokkaampi ja nopeavaikutteisempi kuin 5-ASA mutta vähemmän tehokas kuin prednisoloni [62, 83]. Toistuva kortikosteroidihoito voidaan korvata budesonidilääkityksellä ileosekaalista Crohnin tautia sairastavilla, jolloin steroidihoidon haitat samalla vähenevät [87]. Budesonidin käyttöön liittyy vähemmän haittavaikutuksia kuin prednisolonilääkitykseen [70]. Lapsilla kortikosteroidien ja myös budesonidin on osoitettu hidastavan kasvunopeutta verrattuna sekä muihin lapsiin että tilanteeseen ennen lääkityksen aloittamista [85]. Kortikosteroidihoito (prednisolonia alle 20 mg/vrk) ei estä Crohnin taudin relapseja remissiossa, joka on saavutettu lääkehoidolla [88] A, eikä ilmeisesti myöskään leikkauksella saavutetussa remissiossa [88, 89] D. Budesonidi annoksin 3 6 mg/vrk ei estä Crohnin taudin relapseja remissiossa, joka on saavutettu lääkehoidolla [90] A tai leikkauksella [91, 92] C. Kortikosteroidiperäruiskeiden tehosta Crohn-potilailla ei ole tehty tutkimuksia 7

8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 4. Crohnin taudin hoidossa tavanomaisesti käytetyt immuunivasteeseen vaikuttavat lääkkeet. Lääke Annos Käyttöaiheet Immunosuppressiiviset Atsatiopriini mg/kg/vrk aktiivinen tauti, remission ylläpito, fistelit 6-merkaptopuriini mg/kg/vrk aktiivinen tauti, remission ylläpito, fistelit Metotreksaatti 15 mg tai 25 mg viikossa aktiivinen vaihe, remission ylläpito Sytokiinivälitteiset Infliksimabi Adalimumabi 5 mg/kg infuusiona 8 viikon välein induktion (0, 2, 6 viikkoa) jälkeen 40 mg ihon alle 2 viikon välein induktion ( mg) jälkeen aktiivinen vaihe, remission ylläpito, fistelit aktiivinen vaihe, remission ylläpito, fistelit 8 käyttö perustuu todettuun tehoon aktiivisen haavaisen koliitin ja proktiitin hoidossa [71]. Antibiootit Metronidatsolista saattaa olla hyötyä Crohnin taudin hoidossa [93, 94] C. Tästä lääkkeestä näyttävät hyötyvän lähinnä koliittipotilaat. Metronidatsolista voi olla hyötyä leikkauksenjälkeisen relapsin estossa, mutta haittavaikutukset estävät pitkäaikaiskäytön [67] C. Crohnin taudin fisteleiden hoidosta metronidatsolilla ei ole tehty kontrolloituja tutkimuksia. Avoimissa tutkimuksissa perianaalifisteleiden hoidossa on saavutettu vaste %:lla potilaista ja fistelit ovat menneet kiinni %:lla [95]. Lääkitys tehoaa 2 8 viikossa, mutta hoidon loputtua fisteleiden uusiutuminen on tavallista. Metronidatsolia käytetään lapsilla fistuloivassa Crohnin taudissa, absessien hoidossa ja myös relapsien hoidossa muun lääkityksen rinnalla. Annos on lapsilla mg/kg/vrk. Metronidatsoli aiheuttaa merkittäviä haittavaikutuksia jo muutaman viikon aikana [93]. Useita kuukausia tai vuosia kestävän lääkityksen ja suurten annosten (yli 10 mg/ kg) vaarana on perifeerisestä neuropatiasta johtuva raajojen tuntohäiriö [95]. Immunomoduloiva hoito Puolet kortikosteroidikuurin saaneista saa varhaisen relapsin ja kolmannes hoidetuista jää lääkkeestä riippuvaiseksi ja noin 20 % on kortikosteroidille resistenttejä [51, 52, 96]. Kortikosteroidista riippuvaisia ja sille resistenttejä potilaita voidaan hoitaa immunomoduloivilla lääkkeillä, joita ovat immunosuppressiiviset lääkkeet eli solunsalpaajat ja muut immunivastetta muuntavat ns. biologiset lääkkeet. Hoidon tavoitteena on remissio ilman kortikosteroidia. Immunosuppressiiviset lääkkeet (taulukko 4) estävät tulehdusta välittävien solujen ja erityisesti lymfosyyttien lisääntymistä. Muu immuunivastetta muuntava hoito perustuu tulehtuneesta limakalvosta vapautuvien sytokiinien vaikutuksen estoon tai stimulaatioon tai muuten tulehduksenvälittäjäsolujen toimintaan [97]. Näistä tuumorinekroositekijä alfan (TNF-alfa) monoklonaaliset vasta-aineet infliksimabi, adalimumabi ja sertolitsumabi sekä endoteelin adheesiomolekyyliin vaikuttava natalitsumabi on todettu tehokkaiksi Crohnin taudin hoidossa [98 108]. Useita muita biologisia lääkkeitä on tut- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

9 kimuksen kohteena [97]. Immunosuppressiiviset lääkkeet (solunsalpaajat) Tiopuriinit Tiopuriinien atsatiopriinin ja sen metaboliittien 6-merkaptopuriinin (6-MP) ja 6-tioguaniinin vaikutus perustuu nopeasti uusiutuvien solujen puriinisynteesin estoon. Auttaja-T-lymfosyyttien (Th-1) tuottamien proinflammatoristen sytokiinien määrä suolessa vähenee, mikä johtaa tulehduksen rauhoittumiseen. Atsatiopriini Atsatiopriinia käytetään sekä aktiivisen vaiheen hoitoon että remission ylläpitoon keskivaikeaa ja vaikeaa tautia sairastavilla. Aktiivisessa vaiheessa olevan Crohnin taudin hoidossa atsatiopriini vähentää kortikosteroidin tarvetta [61, ] A. Lääkityksellä saavutetun remission ylläpitohoidossa atsatiopriini on saavuttanut vakiintuneen aseman [ ] A. Atsatiopriinista on hyötyä Crohnin taudin leikkauksenjälkeisen uusiutumisen estossa [67, 118, 119, ] A. Lasten Crohnin taudin hoidossa atsatiopriini on tehokas auttaa ilmeisesti kortikosteroidista vieroittamisessa [ ] B on käytössä kortikosteroidista riippuvaisessa tautimuodossa otetaan usein käyttöön toisen relapsin jälkeen [127, 130, 131]. Vaikutus alkaa hitaasti ja on nähtävissä usein vasta 3 4 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisen jälkeen [114]. Annos on mg/kg/vrk sekä aikuisilla että lapsilla. Atsatiopriinin haittavaikutuksia ovat leukopenia allergiset reaktiot pahoinvointi maksa-arvojen suureneminen haimatulehdus ja luuytimen suppressio. * Luuytimen suppressio liittyy tiopuriinimetyylitransferaasientsyymin polymorfismiin [132, 133]. Atsatiopriinin metaboliittien määrittäminen verestä auttaa joskus optimaalisen annoksen löytämisessä, mutta rutiinimaiseen määritykseen ei ole aihetta [134]. Atsatiopriinin pitkäaikaiseen käyttöön liittyvän lymfoomariskin takia suositellaan harkitsemaan hoidon keskeyttämistä remission saavuttamisen jälkeen muutaman vuoden kuluttua [ ] A. Atsatiopriinilääkityksen lopettaminen voi kuitenkin johtaa relapsiin [122, 143]. Hoidon optimaalinen pituus remission saavuttamisen jälkeen on noin neljä vuotta, mutta se tulee määrittää yksilöllisesti [51]. Retrospektiivisissa tutkimuksissa tulehduksellista suolistosairautta potevilla, jotka ovat saaneet pitkäaikaisesti atsatiopriinia, ei ole havaittu syöpäriskin merkitsevää lisääntymistä lukuun ottamatta (ehkä) ihosyöpää [ ]. Merkaptopuriini (6-MP) Atsatiopriinin vaihtoehdoksi sopii sen metaboliitti 6-MP annoksin mg/kg sekä aikuisille että lapsille [61, ] A, [ ] A. 6-MP saattaa sopia myös potilaille, joille atsatiopriini on aiheuttanut haittavaikutuksia, kuten pahoinvointia ja maksaentsyymiarvojen suurenemista, mutta muuten sen haittavaikutukset ovat samankaltaisia kuin atsatiopriinin [147]. Tioguaniini Atsatiopriinin ja merkaptopuriinin aktiivista metaboliittia 6-tioguaniinia ei suositella on maksan nodulaarisen hyperplasian riskin takia [51]. Metotreksaatti Metotreksaatti on foolihappoantagonisti. Metotreksaattia käytetään kortikosteroidista riippuvaisen aktiivisen Crohnin taudin 9

10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 5. TNF-alfa -vasta-ainehoidon aiheet ja vasta-aiheet. Aiheet Vaikea aktiivinen Crohnin tauti, kun tavanomainen kortikosteroidin ja immunosuppressiivisen lääkehoidon yhdistelmä ei tehoa tai aiheuttaa haittavaikutuksia eikä leikkaus tule kyseeseen (esimerkiksi laaja-alainen tauti, lyhytsuolioireyhtymä leikkauksen seurauksena) Oireinen fistuloiva Crohnin tauti, kun tavanomainen antibiootti- ja immunosuppressiivinen lääkehoito ei tehoa eikä leikkaus tule kyseeseen (esimerkiksi laaja-alainen tauti, lyhytsuolioireyhtymä leikkauksen seurauksena) Vasta-aiheet Aktiivinen infektio Epäily piilevästä tuberkuloosista, kunnes se on suljettu pois Sydämen vaikea vajaatoiminta Tiukka suolistriktuura, kunnes se on hoidettu Multippeliskleroosi, optikusneuriitti Lymfooma 10 hoidossa (25 mg lihakseen tai ihon alle viikon välein) ja remission ylläpitämisessä (15 mg), jos tiopuriinit eivät sovi tai tehoa [51, 113, ] B. Lapsilla metotreksaattia käytetään lähinnä atsatiopriinia korvaavana lääkkeenä. Annos on 15 mg/m 2 kerran viikossa. Haittavaikutuksia ovat pahoinvointi, ripuli, stomatiitti maksa-arvojen oireeton suureneminen harvemmin leukopenia ja pneumoniitti. Foolihappo voi vähentää haittavaikutuksia. Foolihapon annoksesta ja käytön ajoituksesta ei ole tutkimuksia, mutta yleensä tätä lääkettä suositetaan otettavaksi 5 mg suun kautta kerran viikossa 1 3 päivää ennen tai jälkeen metotreksaatin oton [156]. Lapsilla käytetään yleensä annosta 1 mg / 10 kg metotreksaatin annon jälkeisenä päivänä. Maksaentsyymiarvojen suurentuminen yli kaksinkertaiseksi on aihe lääkityksen keskeyttämiseen ja tarvittaessa lisätutkimuksiin, mm. maksabiopsiaan, varsinkin jos potilaalla on muita fibroosin riskitekijöitä (lihavuus, alkoholinkäyttö, diabetes) [51, 151, 157, 158]. Syklosporiini A, takrolimuusi ja mykofenolihappo Lymfokiineihin vaikuttavasta syklosporiinista, takrolimuusista ja puriiniaineenvaihduntaa estävästä mykofenolihaposta on joskus hyötyä vaikean aktiivisen Crohnin taudin remission induktiossa ja hoitoresistenttien fisteleiden hoidossa, kun muut lääkkeet ovat tehottomia tai niitä ei haittavaikutusten takia voida käyttää [159, 160, ] C. Pitempiaikaisesta syklosporiinilääkityksestä ei ole todettu olevan hyötyä muille kuin fistelipotilaille [168]. Biologiset hoidot TNF-alfaan vaikuttavat hoidot TNF-alfalla on keskeinen merkitys Crohnin taudin tulehduksen patogeneesissä. Proinflammatorisena sytokiinina se säätelee yhdessä muiden tulehdussolujen kuten makrofagien ja Th-1-lymfosyyttien tuottamien sytokiinien kanssa tulehdussolujen proliferaatiota ja apoptoosia [97]. TNF-alfan vasta-aineilla voidaan lievittää tulehdusta [170, 171]. TNF-alfan monoklonaaliset vasta-aineet infliksimabi, adalimumabi ja sertolitsumabi ovat tehokkaita sekä remission induktiossa että ylläpidossa [96, 98, 100, 103, 104, ] A. TNF-alfa -vasta-ainehoidon aiheet ja vastaaiheet on esitetty taulukossa 5, [175]. Arviolta 5 10 % Crohnin tautia sairastavista täyttää hoidon nykyiset kriteerit [175, 176]. Oireeton perianaalinen fisteli ilman muita löydöksiä ei ole biologisen hoidon aihe. Infliksimabi Infliksimabia käytetään sekä aktiivisen taudin hoitoon että remission ylläpitämiseen [99, 100, 98] A. Vaste ensimmäiseen infuusioon on % ja paras potilailla, joilla CRP-pi- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

11 toisuus on suuri [177]. Vaste kestää yli 12 viikkoa noin 40 %:lla [99]. Hoito aloitetaan yleensä kolmella infuusiolla niin, että toinen annetaan kahden viikon ja kolmas kuuden viikon kuluttua ensimmäisestä [98]. Annettaessa infuusio toistetusti kahdeksan viikon välein vaste säilyy 60 %:lla ja remissio 50 %:lla potilaista vuoden ajan [100]. Immunosuppressiivinen hoito parantaa vastetta infliksimabiin ainakin kuuden kuukauden ajan, jos se aloitetaan yhdessä infliksimabilääkityksen kanssa, mutta pitemmästä yhdistelmähoidosta ei ole selvästi osoitettu olevan hyötyä [178, 179]. Kliininen vaste infliksimabiin merkitsee ilmeisesti useimmiten myös hyvää endoskooppista ja histologista vastetta ja ennustaa pitkäaikaista remissiota [101, 101, 180, 181] B. Fistuloivassa Crohnin taudissa kolmen infuusion induktiohoito johtaa vasteeseen noin kahdella kolmesta potilaasta fistelien sulkeutumiseen yli puolella hoidetuista useimmiten ohimenevään vasteeseen, ellei hoitoa jatketa [173, 182] A. Infliksimabi on tehokas lasten Crohnin taudin hoidossa ainakin lyhyen aikaa ja auttaa kortikosteroidista vieroittamisessa [ ] B. Hoitoannos on myös lapsilla 5 mg/kg, ja 8 12 viikon aikana on saatu hyvä vaste [187]. Vaste häviää lapsillakin yleensä muutaman viikon kuluttua lääkkeen antamisesta, minkä vuoksi joudutaan käyttämään toistuvia infuusioita [188]. Toistetuilla infliksimabi-infuusioilla voidaan osa potilaista pitää vuosikausia remissiossa, mutta kontrolloituja tutkimuksia yli vuoden kestäneistä hoidoista ei ole. Infliksimabin puoliintumisaika on 8 10 vuorokautta käytettäessä annosta 5 10 mg/kg ja terapeuttinen TNF-alfa -vasta-ainepitoisuus seerumissa säilyy yleensä noin kahdeksan viikkoa [176]. Infliksimabipitoisuus seerumissa korreloi hoitovasteeseen [189, 190]. Useimmilla potilailla vaste häviää 8 12 viikon kuluessa ja infuusio on uusittava remission säilyttämiseksi noin kahden kuukauden välein. Adalimumabi Adalimumabi on humaani TNF-alfan monoklonaalien vasta-aine, jota voidaan käyttää samoin indikaatioin kuin infliksimabia tulehduksellisen ja fistuloivan Crohnin taudin hoitoon (ks. taulukko 5) [102, 191] A, [192]. Remission adalimumabilla saavuttaa % neljässä viikossa annoksen mukaan. Noin 40 % on vuoden päästä remissiossa [102, 104]. Pitkäaikaisvaste säilyy %:lla hoitoa jatkaneista ainakin pari vuotta [105]. Adalimumabi annetaan ihon alle kahden viikon välein. Hoito aloitetaan induktiolla 160 tai 80 mg ja 80 tai 40 mg kahden viikon välein. Tämän jälkeen jatketaan antamalla 40 mg joka toinen viikko. Tarvittaessa annosta voidaan lisätä tai antaa lääke viikon välein [104]. Adalimumabiin saattaa tulla vaste myös potilaille, joiden infliksimabihoito on epäonnistunut [102, 191] A. Immunosuppressiivisen lääkkeen hyödystä adalimumabihoidon kanssa ei ole näyttöä [102, 104]. Lapsipotilaille adalimumabia on annettu silloin, kun vaste infliksimabiin on hiipunut tai infliksimabista on tullut haittavaikutuksia [193]. Vaste on todettu kolmen kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta 65 %:lla ja 12 kuukauden kuluttua 70 %:lla. Kortikosteroidista on saatu vieroitettua kolmessa kuukaudessa 22 % ja 12 kuukaudessa 42 % [ ] C. Sertolitsumabi Sertolitsumabi on tehty pitkävaikutteiseksi pegyloimalla TNF-alfa -vasta-ainetta sitova Fab-fragmentti. Tätä lääkettä voidaan antaa ihon alle neljän viikon välein. Vaste hoitoon tulee 70 %:lle neljässä viikos- 11

12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 sa ja 35 % on remissiossa puolen vuoden kuluttua. Sertolitsumabihoito aloitetaan induktiolla 400 mg kahden viikon välein, minkä jälkeen jatketaan antamalla 400 mg neljän viikon välein [98, 100, 103, 104, 106, 107, ] A. Sertolitsumabilla ei ole toistaiseksi myyntilupaa EU-maissa on. Natalitsumabi Natalitsumabi, leukosyyttien endoteeliin kiinnittymiseen vaikuttavan sytokiinin vasta-aine, on rekisteröity TNF-alfa -vastaainerefraktaarisen on Yhdysvalloissa [108]. Euroopassa lääkkeellä ei ole myyntilupaa. Biologisten lääkkeiden haittavaikutukset Biologiset lääkkeet ovat yleensä hyvin siedettyjä, mutta haittavaikutuksia voi esiintyä [192, 196, 197]. Yleisimpiä haittoja ovat allergiset reaktiot ja infektioherkkyys [98, 100, 198]. Autovasta-aineita (kuten tuma- ja ds-dnavasta-aineita) on ilmaantunut muutamalle prosentille hoidetuista. Immunisaation seurauksena syntyneitä vasta-aineita TNF-alfa -vasta-aineelle on todettu eniten infliksimabilla hoidetuilla [199]. Immunosuppressiivinen lääkitys saattaa vähentää allergisten haittavaikutusten ja vasta-aineiden esiintyvyyttä infliksimabihoitoa saavilla [200]. Taipumus viivästyneeseen yliherkkyysreaktioon on liittynyt yleensä tapauksiin, joissa infliksimabi-infuusio on toistettu vasta pitemmän ajan (yli 20 viikkoa) kuluttua [201]. TNF-alfa -vasta-ainehoidon aikana on kuvattu esiintyneen piilevän tuberkuloosin aktivoitumista. Tuberkuloosin esiintymiseen potilaalla tai hänen lähipiirissään on kiinnitettävä erityistä huomiota ennen hoitopäätöstä [175, 176, ]. Suomessa tuberkuliinikoe antaa yleensä BCG-rokotuksen seurauksena positiivisen tuloksen, ja toisaalta käynnissä oleva immunosuppressiivinen lääkitys yhdessä huonon ravitsemustilan kanssa voi lisätä väärien negatiivisten tuberkuliinikoetulosten mahdollisuutta piilevää tautia kantavilla [176, , 206]; ks. sähköinen tausta-aineisto. Piilevän tuberkuloosin havaitsemiseksi suositellaan keuhkokuvaa ja kokoveren TbIFNg-testiä (HUSLAB, tutkimusnro 20448), joka on luotettavampi kuin tuberkuliinikoe immunosuppressoidulla potilaalla [51, 207]. Jos on syytä epäillä latenttia tuberkuloosia, ennen TNF-alfa -vasta-ainehoidon aloitusta on aiheellista neuvotella infektiolääkärin kanssa tuberkuloosin aktivoitumista ehkäisevästä hoidosta. Mikä tahansa bakteeri- tai virustulehdus tai esimerkiksi fistulointiin liittyvä paise ovat hoidon vasta-aiheita, kunnes aktiivinen tulehdus on hoidettu. Natalitsumabihoidon aikana on ilmennyt muutama etenevä multifokaalinen leukoenkefalopatiatapaus [108]. Infliksimabihoidon harvinaisena haittavaikutuksena on kuvattu esiintyneen multippeliskleroosia muistuttava demyelinaatiosairaus [208, 209]. Infliksimabihoitoon on liittynyt kuolemantapauksia sydämen vaikeaa (NYHA-luokat III ja IV) vajaatoimintaa sairastavilla [210]. Tiedot TNF-alfa -vasta-ainehoitoon mahdollisesti liittyvästä lymfoomariskistä ja yleensä syöpävaarasta ovat ristiriitaisia. Nykykäsityksen mukaan riski on vähäinen ja saattaa liittyä osittain potilaiden saamaan muuhun immunomoduloivaan hoitoon [100]. Nuorten hoidossa, varsinkin miesten, on syytä kuitenkin varoa TNF-alfa -vasta-aineiden ja immunosuppressiivisten lääkkeiden yhteiskäyttöä todettujen hepatospleenisten lymfoomatapausten takia [51]. Muut hoidot Crohnin taudin hoidosta maitohappobakteereilla on tehty joitakin tutkimuksia, joissa tulokset ovat olleet ristiriitaiset. Enim- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

13 mäkseen kyseisestä hoidosta ei ole todettu olleen merkittävää hyötyä [ ]. Crohn-potilailla on todettu olevan suolistossaan normaalia vähemmän bifidobakteereita [214]. Lactobacillus GG suun kautta annettuna lisää IgA:ta erittävien solujen määrää lapsilla, mikä voi vaikuttaa antigeenistimulaatioon [215]. Probiootteja ei nykyään käytetä Suomessa lasten on. Crohnin taudin remission induktiossa ja ylläpidossa probioteista ei ole todettu olevan merkitsevää hyötyä kuten ei leikkauksenjälkeisen relapsin estossakaan [67, 216, 217]. Afereesihoito Afereesihoito perustuu tulehdussolujen ja niiden tuottamien sytokiinien vähentämiseen verenkierrosta ja edelleen suolen limakalvosta. Verta kierrätetään suodattimen läpi viikon välein 5 8 kerran sarjana. Julkaistuja kokemuksia afreesista Crohnin taudin hoidossa on niukasti [ ]. Afereesihoidosta ei ole vielä riittävää tutkimustietoa Käypä hoito -suosituksen antamiseksi, mutta tämä hoito saattaa tulla kyseeseen joissakin tarkkaan harkituissa tilanteissa. Ravitsemus Ravitsemustila arvioidaan vastaanottokäynneillä. Paino tai painoindeksi ja lapsilla kasvukäyrä ovat yksinkertaisimmat ravitsemustilan mittarit. Ravitsemustilan arvioinnista on saatavissa tietoa muun muassa internetosoitteesta htm. Energian, proteiinin ja suojaravintoaineiden riittävä saanti on paranemisen kannalta ensiarvoisen tärkeää. Malabsorptiosta johtuvassa aliravitsemustilassa ruokavaliota voidaan täydentää kliinisillä ravintovalmisteilla [221]. Ruokaintoleranssi on yleistä Crohnin taudissa, ja joissakin tapauksissa välttämisruokavaliosta on kuvattu olleen apua aktiivivaiheen hoidossa ja remission ylläpidossa [222, 223] B. Ravitsemussuunnittelijan konsultaatio on usein tarpeen, jos potilaan ravitsemus on puutteellinen tai puutteellisuus on uhkana ruokavalion rajoittuneisuuden takia. Enteraalisella ravitsemuksella, jossa käytetään polymeerisiä, elementaalisia tai semielementaalisia (peptidi)valmisteita, voidaan indusoida remissio, mutta relapsi ilmaantuu yleensä nopeasti hoidon päätyttyä [224, 225]. Kortikosteroidilääkitys johtaa aikuisilla nopeammin remissioon kuin enteraalinen ruokinta [ ] A. Postoperatiivisen relapsin estossa enteraalinen ravitsemus tukihoitona saattaa olla hyödyllinen [240]. Polymeeristen, elementaalisten ja semielementaalisten valmisteiden välillä ei ole todettu eroja [225, 232, 234, ] A. Kun ravitsemustila on huono eikä ravinnonotto suun kautta onnistu sairauden luonteen takia, on turvauduttava parenteraaliseen ruokintaan samoin kuin toisinaan ravitsemustilan korjaamiseksi ennen leikkausta. Muuten parenteraalisesta ruokinnasta ei ole etua enteraaliseen verrattuna [246, 247]. Anemia Crohn-potilaan anemia johtuu tavallisesti verenvuodon aiheuttamasta raudanpuutteesta, B 12 -vitamiinin imeytymisen häiriöstä tai kroonisesta tulehduksesta (sekundaarianemia). Anemia aiheuttaa yleisoireita, kuten väsymystä, ja heikentää elämänlaatua. Raudanpuutos korjataan suun kautta tai parenteraalisesti annettavalla raudalla [248]. B 12 -vitamiinihoito * Vitamiinin puutetta joudutaan korjaamaan erityisesti ileiittipotilailla ja ileumresektion jälkeen. * Pitoisuus kannattaa tarkistaa kerran vuodessa, ellei korvaushoito ole jo säännöllistä. 13

14 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Osteoporoosi Crohnin tautiin liittyvä osteoporoosiriski kytkeytyy erityisesti kortikosteroidin pitkäaikaiseen käyttöön. Lisäksi vaikuttavat imeytymishäiriöiden aiheuttama vähentynyt D-vitamiinin ja kalsiumin saanti sekä yleinen ravitsemustila [ ]. Kalsiumin ja D-vitamiinin riittävästä saannista on huolehdittava (kalsiumia 1 2 g/ vrk ja D-vitamiinia µg = IU/vrk). Varsinkin kortikosteroidihoidon pitkittyessä luuntiheysmittaus ja osteopenian etenemisen esto bisfosfonaateilla ovat aiheellisia. Yleiset bisfosfonaattihoidosta seuraavat haitat on tällöin otettava huomioon [206, 252, 253]. Lapsilla on todettu luun tiheyden pienenemistä jo diagnoosin aikaan. Osteopenian ja osteoporoosin tärkeimmät riskitekijät ovat huono ravitsemustila ja tulehdus [254, 255]; kortikosteroidilääkitys voi vielä pahentaa tilannetta [187, 256]. Tupakointi Tupakointi on Crohnin taudin riskitekijä, ja tupakoitsijoilla Crohnin tauti on ilmeisesti vaikeahoitoisempi kuin tupakoimattomilla [ ] B. Tupakoitsijat tarvitsevat myös enemmän immunosuppressiivista lääkitystä [257, 259, 260]. Tupakoinnin on osoitettu lisäävän ilmeisesti leikkauksenjälkeisen kliinisen, kirurgisen ja endoskooppisen relapsin riskiä [ ] B. Leikkauksen jälkeen naistupakoitsijoilla ja runsaasti tupakoivilla tauti uusiutuu useammin kuin vähemmän tupakoivilla [261, 264]. Tupakasta vieroittautumista on pyrittävä tukemaan aktiivisesti [266]. leikkauksen tarpeellisuuteen. Leikkauksen aiheet Ohutsuolen ja ileosekaalialueen taudeissa ohutsuolitukos, interni fisteli ja absessi esiintyvät %:ssa tapauksista [25]. Suolen puhkeaminen, raju verenvuoto tai jatkuva anemia, kipu ja aliravitsemus ovat myös leikkausaiheita. Paksusuolen taudissa leikkausaiheet jakautuvat tasaisesti huonon hoitovasteen, absessien, toksisen koliitin ja anaalileesioiden kesken, kun taas suolitukos on harvinaisempi [267]. Leikkaukseen tulee ryhtyä ennen hätätilannetta, täydellistä suolitukosta tai puhkeamaa, koska komplikaatiot ovat yleisempiä hätäleikkauksen jälkeen [268] C. Leikkaushoidon tavoite on poistaa pahimmin oireita aiheuttava tautimuutos kuitenkin suolen pituutta säästäen. Ahtautuneen suolisegmentin ohitus on jäänyt pois käytöstä menetelmään liittyvien absessi-, fisteli- ja uusiutumisongelmien, bakteerien ylikasvun ja syöpävaaran takia [ ] C. Laparoskopia-avusteinen leikkaus saattaa lyhentää sairaalahoitoa ja vähentää komplikaatioita ja kustannuksia [ ] C. Paksusuoleen rajoittuneessa taudissa segmenttiresektio on edullisempi kuin subtotaalinen kolektomia eikä uuden leikkauksen vaara segmenttiresektion jälkeen ole suurempi [275]. Crohnin tautia pidetään yleensä vastaaiheena ileumsäiliön ja ileoanaaliliitoksen rakentamiselle [276, 277]. Taudin uusiutuvan luonteen vuoksi lasten kirurgisen hoidon tulee olla mahdollisimman säästävää. Oikein ajoitetulla hoidolla voidaan saada lapsen kasvu nopeutumaan ja puberteettikehitys käyntiin. Perianaalitaudin leikkaushoito Ks. kohta perianaalitaudin hoito. 14 Leikkaushoito Leikkaushoidon aiheet ja periaatteet Tautimuutosten sijainti suolessa vaikuttaa Crohnin taudin uusiutuminen leikkauksen jälkeen Suoliresektion jälkeen ongelmallisia ovat saumaresidiivit. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

15 Suolen resektiomarginaalissa näkyvällä tai mikroskooppisesti osoitettavalla tautimuutoksella ei ole olennaista merkitystä uusiutumisen kannalta [ ] C. Taudin uusiutumiseen leikkauksen jälkeen vaikuttaa eniten taudin sijainti: ohutsuolen tauti uusiutuu useimmin, paksusuolen tauti harvemmin [280, 281]. Paksusuolen Crohnin taudin takia tehdyn kolektomian ja ileorektaaliliitoksen jälkeen uusiutumisriski ohutsuolessa on suurempi kuin proktokolektomian ja ileostomian jälkeen (14 20 % vs %) [282, 283]. Striktuuraplastioihin liittyy suurempi uusiutumisvaara kuin resektioon [280, 281], mutta striktuuraplastia voi silti olla aiheellinen suolen säästämiseksi etenkin monen striktuuran tapauksissa. Endoskooppisia muutoksia on nähtävissä jo 6 8 viikon kuluttua leikkauksesta [284]. Vuoden kuluttua leikkauksesta todetaan endoskooppinen saumaresidiivi yli 70 %:lla ja kolmen vuoden kuluessa %:lla potilaista [285, 286]. Vuoden kuluessa leikkauksesta ilmaantuvien endoskooppisten muutosten vaikeusaste näyttää ennustavan leikkauksenjälkeistä taudinkulkua [285]; ks. sähköinen taustaaineisto. Kliinisesti aktiivinen tauti, jossa on osoitettu saumaresidiivi, todetaan %:lla viiden vuoden kuluttua leikkauksesta [287]. Suomalaisessa aineistossa uusintaleikkaukseen joutui kymmenen vuoden kuluessa 34 % ja kahdenkymmenen vuoden kuluessa 55 % potilaista [288]. Leikkauksenjälkeisen remission ylläpitohoito Tupakoinnin lopettamista tulee suositella kaikille [ ] B. Lääkehoito tulee suunnitella yksilöllisesti. * Mesalatsiinilääkitys voidaan aloittaa, ellei potilas tarvitse immunomoduloivaa lääkitystä [67] C, ja annoksen tulee olla vähintään 2.4 g/vrk. * Atsatiopriinihoitoa annoksella mg/kg/vrk on harkittava, jos on tehty jo useampia leikkauksia tai kyseessä on laaja-alainen tai fistuloiva tauti [67, 118, 119, ] A. Ennen leikkausta atsatiopriinihoitoa saaneiden lääkitystä jatketaan yleensä myös leikkauksen jälkeen. * Metronidatsolin käyttöä voidaan ajatella esimerkiksi kolmen kuukauden ajan leikkauksen jälkeen valikoiduilla suuren riskin potilailla. Leikkauksen jälkeen potilas kannattaa vuoden kuluessa tähystää saumatilanteen tarkistamiseksi [285]. Jos todetaan vaikeita tulehdusmuutoksia, tulee lääkitystä tehostaa; ks. sähköinen tausta-aineisto. Endoskooppinen hoito Crohnin taudin striktuuroita voidaan hoitaa endoskooppisella laajentamisella [289]. Laajennettavat striktuurat eivät saa olla komplisoituneita eivätkä yli 4 cm pitkiä. Laajennus tehdään pitkänomaisella pallolla. Laajentamisen komplikaationa voi ilmaantua suolen puhkeama, sepsis tai verenvuoto [14]. Hoidon valinta ja toteutus Crohnin taudin hoidon valintaan vaikuttavat taudin paikantuminen, laajuus, vaikeusaste ja luonne [40, 290]. Hoidon tavoitteina ovat oireettomuus, remissio ilman kortikosteroidia sekä komplikaatioiden ja taudin uusiutumisen esto [40, 290]. Infliksimabilla aikaansaadun endoskooppisen remission on osoitettu parantavan potilaan elämänlaatua sekä vähentävän sairaalahoitojaksoja ja leikkauksen tarvetta [98]. Crohnin taudin kliinistä vaikeusastetta arvioidaan usein tieteellisissä tutkimuksissa Crohnin taudin aktiivisuusindeksillä (CDAI) tai Harvey Bradshaw n indeksillä (H-BI) ja lapsipotilaiden osalta PDAI:lla [291, 292]; ks. sähköiset tausta-aineistot. Endoskooppisista aktiivisuusindekseistä CDEIS soveltuu lähinnä tutkimuskäyttöön. Yksinkertaisempi SES-CD on helppokäyt- 15

16 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 6. Crohnin taudin vaikeusasteet [40, 49, 290]. Lievä Keskivaikea Vaikea Vähäiset oireet: ripulia ajoittain vatsakipua Ei merkittäviä yleisoireita (laihtumista, kuumeilua) Laboratoriolöydöksiä: Lievä anemia Lasko- ja CRP-arvot voivat olla koholla Seerumin albumiinipitoisuus voi olla matala Ulosteen kalprotektiinipitoisuus voi olla koholla Päivittäiset oireet: ripulia useita kertoja vuorokaudessa vatsakivut Yleisoireet: laihtuminen väsymys lievä kuume Laboratoriolöydöksiä: Lievä anemia Lasko- ja CRP-arvot voivat olla koholla Seerumin albumiinipitoisuus voi olla matala Ulosteen kalprotektiinipitoisuus voi olla koholla Päivittäiset oireet: jatkuvia tai aterioiden jälkeen toistuvia vatsakipuja osalla veristä ripulia tai suolen tukkeutumisen oireita Yleisoireet: väsymys kuume Laboratoriolöydöksiä: Anemia Suuret lasko- ja CRP-arvot Seerumin pieni albumiinipitoisuus Ulosteen suuri kalprotektiinipitoisuus 16 töinen endoskooppinen aktiivisuusindeksi; ks. sähköiset tausta-aineistot. Taudin alkuvaiheessa aggresiiviseen kulkuun viittaavia merkkejä ovat [ ] B varhainen sairastumisikä kortikosteroidia vaativa tauti perianaaliset ongelmat. Immunomodulatiivisen hoidon aloitus jo taudin varhaisvaiheessa saattaa säästää myöhemmiltä komplikaatioilta, leikkauksilta ja sairaalahoidoilta [104, 296, 297]. Lievän ileosekaalisen Lievän ileosekaalisen taudin hoidoksi suositellaan budesonidia. Budesonidia annetaan 9 mg/vrk kahdeksan viikkoa, sitten 6 mg/vrk kaksi viikkoa, sitten 3 mg/vrk kaksi viikkoa [79, 82, 83] A. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää 5-ASAa 3 4 g/ vrk. Seurantaa voidaan lievässä taudissa aktiivivaiheen jälkeen jatkaa ilman lääkitystä. Lievän koliitin hoito 5-ASA 3 4 g/vrk tai sulfasalatsiini 3 4 g/ vrk ja prednisoloni 40 mg/vrk pienennettävin annoksin 2 3 kuukauden kuluessa. Seurantaa voidaan lievässä taudissa aktiivivaiheen jälkeen jatkaa ilman lääkitystä. Keskivaikean ja vaikean Crohnin taudin hoito Keskivaikean ja vaikean Crohnin taudin hoitosuositus on esitetty taulukossa 6. Vaikeaa Crohnin tautia sairastavat tulisi hoitaa sairaalassa, jossa on gastroenterologista asiantuntemusta sekä sisätautien että kirurgian osalta, riittävät päivystystutkimusmahdollisuudet ja valmius päivystysluonteiseen leikkaushoitoon. Hoitovaste tulee arvioida luotettavasti (esim. endoskopiakapselikuvaus, kalprotektiini noin 3 6 kuukautta hoidon aloituksesta [298]). Ei-perianaalisen fistuloivan Crohnin taudin hoito Crohnin tauti aiheuttaa joskus enterokutaanisia, enterovaginaalisia tai enterovesikaalisia fisteleitä. Näiden fisteleiden hoito vaatii kiinteää yhteistyötä kirurgien ja gastroenterologien välillä, ja se tulee keskittää yliopistosairaaloihin [52]. Akuutissa vaiheessa aloitetaan antibioottihoito yleensä metronidatsolilla ja siprofloksasiinilla. Samanaikaisesti aloitetaan myös immunosuppressiivinen lääkitys, ensisijaisena atsatiopriini tai 6-merkaptopuriini, toissijaisena metotreksaatti [95, 290, 299] tai TNF-alfa -vasta-ainehoito [173, 182, 196] A. Vaikeahoitoisessa fistuloivassa taudissa TNF-alfa -vasta-aineita käytetään kuten tulehduksellisessa taudissa. Hoitovasteen saaneilla ylläpitohoito on Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

17 hyödyllistä [173, 182] A. Märkäkeräymät hoidetaan tarvittaessa kirurgisesti tai muuten tyhjentämällä. Perianaalitaudin hoito Perianaaliseutu on tutkittava huolellisesti [299]. Magneettikuvaus on joskus tarpeen. Crohnin taudin aktiivisuus on myös muuten selvitettävä [299]. Korkeisiin fisteleihin samoin kuin anaalikanavan ahtautumaan liittyy lähes aina peräsuolen alaosan tulehdus. Perianaalitauti voidaan aluksi hoitaa metronidatsonilla, siprofloksasiinilla tai niiden yhdistelmällä [40, 299]. Jos perianaalifisteliin liittyy aktiivinen tulehdus peräsuolessa tai anaalikanavassa tai kyseessä on vaikeahoitoinen perianaalitauti, aloitetaan atsatiopriinilääkitys, ellei sitä ole jo aiemmin aloitettu [299]. Jos fistelit uusiutuvat tai eivät mene kiinni, annetaan atsatiopriinin lisäksi TNF-alfa -vasta-ainehoito, jota voidaan jatkaa vasteen saaneilla ylläpitohoitona [182, 173] A. Anaalikanavan kirurgisiin toimenpiteisiin liittyy etenkin Crohnin taudissa hidastunutta haavan paranemista ja pidätyskyvyn huononemisen vaara [300]. Ärtyneitä ihopoimuja, fissuuroita, peräpukamia ja vähäoireisia fisteleitä ei kannata yleensä leikata. Oireisten striktuuroiden hoitona voidaan yrittää laajentamista, mutta striktuuran uusiutuminen ja inkontinenssi johtavat usein lopulta peräsuolen poistoon. Perianaaliabsessin hoito on absessin avaaminen iholle, anaalikanavaan tai peräsuoleen, mutta usein seurauksena on perianaalifisteli, joka paranee harvoin itsestään [301]. Jos matalaan perianaalifisteliin ei liity anaalikanavan tai peräsuolen tulehdusta, yksinkertainen fistulotomia on täysin aiheellinen [301, 302]. Ulomman sulkijalihaksen läpäisevien korkeiden ja anovaginaalisten fistelien hoidossa käytetään useita sulkutekniikoita, joissa onnistumisosuus on vaihdellut välillä % [ ]. Korkean anaalifistelin hoitona tulehduksen hoidon jälkeen (granulaation kauhauksella tai dreneeraavan langan avulla) fistelikanavaan ruiskutettu fibriiniliimatulppa on johtanut fistelin umpeutumiseen %:ssa hoidetuista tapauksista [306, 307]. Lukuisten korjausyritysten ja uusiutumisien jälkeen esiintyy inkontinenssia ja striktuurataipumusta. Vaikeat perianaalileesiot johtavat lopulta peräsuolen poistoon noin 20 %:ssa tapauksista [308]. Crohnin tautia komplisoivaan krooniseen anaalifisteliin voi kehittyä syöpä (adenokarsinooma tai levyepiteelikarsinooma) [309]. Vaikean perianaalisen vaatii kiinteää yhteistyötä kirurgien ja gastroentrologien kanssa, ja se tulee keskittää yliopistosairaaloihin. Ruoansulatuskanavan yläosan Crohnin taudin hoito Hoidossa noudatetaan samoja periaatteita kuin muussakin Crohnin taudissa. Kontrolloituja tutkimuksia lääkehoidosta ei ole. 5-ASAsta ei ole merkittävää hyötyä [310, 311]. Tulehdusta hoidetaan kortikosteroideilla ja tiopuriineilla tai metotreksaatilla. Tukihoitona käytetään protonipumpun estäjiä [310, 311]. * Ne helpottavat oireita mutta eivät paranna tulehdusta. Infliksimabista ruokatorven Crohnin taudin hoidossa on muutama tapausselostus [312, 313]. Mahalaukun ja pohjukaissuolen Crohnin tautia sairastavat tarvitsevat usein kirurgista hoitoa [ ] B. Suun alueen Crohnin taudin aiheuttamat muutokset ovat lapsilla usein ongelmallisia. Kontrolloituja tutkimuksia hoidosta ei ole, mutta paikallishoitona voidaan käyttää takrolimuusivoidetta [314]. Myös 5-ASA-liuoksesta on saatu hyviä kokemuksia [315]. 17

18 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 7. Suositus aikuisten keskivaikean ja vaikean Crohnin taudin hoidosta. Taudin sijainti ja vaikeusaste Ensisijainen hoito Vaihtoehtoja tai lisälääkitys Keskivaikea / vaikea ileosekaalinen tulehdus Keskivaikea/vaikea koliitti Budesonidi 9 mg/vrk 8 viikkoa, sitten 6 mg/vrk 2 viikkoa, sitten 3 mg/vrk 2 viikkoa [79, 82, 83] A Prednisoloni mg/vrk pienennettävin annoksin 2 3 kuukauden kuluessa [60, 61, 77, 78] A Prednisoloni mg/vrk pienennettävin annoksin noin 2 3 kuukauden kuluessa [60, 61, 77, 78] A Kortikosteroideista riippuvaiset tai niille resistentit: Atsatiopriini mg/kg/vrk [61, ] A tai merkaptopuriini mg/kg/vrk Metotreksaatti mg/viikko [113, ] B Infliksimabi 5 mg/kg viikoilla 0, 2 ja 6 [98, 99, 100] A tai adalimumabi mg 2 viikon välein s.c. [102, 191] A ; ks. taulukko 4 Kortikosteroideista riippuvaiset tai niille resistentit: Atsatiopriini mg/kg/vrk [61, ] A tai merkaptopuriini mg/kg/vrk Metotreksaatti mg/viikko [113, ] B Infliksimabi 5 mg/kg viikoilla 0, 2 ja 6 [98 100] A tai adalimumabi mg 2 viikon välein [102, 191] A Remission ylläpito Atsatiopriini mg/kg/vrk [109] [61, ] A tai merkaptopuriini mg/kg/vrk Metotreksaatti mg/viikko [113, ] B Infliksimabi 5 mg/kg 8 viikon välein [98 100] A tai adalimumabi 40 mg 2 viikon välein [98, 100, 103, 104, ] A 18 raskauden ja imetyksen aikana Raskauden aikana voidaan käyttää tavallisimpia lääkkeitä, kuten 5-ASA-valmisteita, sulfsalatsiinia, kortikosteroideja ja atsatiopriinia [ ]; ks. sähköinen taustaaineisto. Kokemukset atsatiopriinin käytöstä imetyksen aikana ovat vähäiset, mutta potilaat voinevat kuitenkin imettää atsatiopriinihoidon aikana. Sulfasalatsiini voi lisätä vastasyntyneellä bilirubiinin toksisuutta, ja tämä on otettava huomioon ennenaikaisesti syntyneiden vauvojen imeytyksessä. Atsatiopriini ei näytä heikentävän siemenesteen laatua eikä miehen hedelmällisyyttä. Sen käyttöön ei myöskään liity merkittävää epämuodostumariskiä [320]. Metronidatsolilääkitys on turvallinen lyhyinä kuureina. Metotreksaatti vaikuttaa siittiöihin ja on teratogeeninen aine, joten raskaus on sen käytön ehdoton vasta-aihe [321]. Metotreksaattia ei tule käyttää myöskään imetyksen aikana. Infliksimabin ja adalimumabin turvallisuudesta raskauden ja imetyksen aikana on liian vähän kokemuksia, joten siitä ei voida antaa suosituksia. Lääkityksen käytöstä raskauden ja imetyksen aikana antaa ajanmukaista tietoa Teratologinen tietopalvelu, puhelin (09) Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

19 Taulukko 8. Suositus lasten Crohnin taudin hoidosta. Taudin vaikeusaste tai hoidon aihe Hoito Vaihtoehtoja tai lisälääkitys Lievä 5-ASA mg/kg/vrk Koliitissa sulfasalatsiini 60 mg/kg/vrk Keskivaikea ja vaikea Enteraalinen ravitsemushoito 6 8 viikon ajan [130, 326] B Proktiitin hoito paikallisesti 5-ASAlla tai steroidilla kerran päivässä Fistelit ja perianaaliabsessit: metronidatsoli mg/kg/vrk ja/tai siprofoksasiini mg 2/vrk Prednisoloni 1 2 mg/kg/vrk pienennettävin annoksin viikoittain Budenosidi 9 mg/vrk ileosekaalisissa taudeissa, myöhemmin 6 mg/vrk [84 86] C Kortikosteroideista riippuvaiset tai niille resistentit, toistuvat relapsit: Atsatiopriini mg/kg/vrk [ ] B Metotreksaatti mg/m 2 /viikko Vaikea Enteraalinen ravitsemushoito 6 8 viikkoa [130, 326] B ja 5-ASA mg/kg/vrk Yllä olevat ja infliksimabi 5 mg/kg infuusiona [ ] B tai adalimumabi mg 2 viikon välein Remission ylläpito 5-ASA 50 mg/kg/vrk, distaalisen proktokoliitin paikallishoito 5-ASA 500 mg 1 g/vrk Atsatiopriini mg/kg/vrk Metotreksaatti mg/m 2 /viikko Infliksimabi 5 mg/kg 4 8 viikon välein tai adalimumabi 40 mg 2 viikon välein Lasten Crohnin taudin erityispiirteitä Lasten kasvun ja puberteettikehityksen viivästymistä esiintyy usein [322], koska oireet alkavat vähitellen ja kestävät jopa vuosia ennen diagnoosiin pääsyä. Lapsilla voi tällöin esiintyä aliravitsemusta, joka johtuu [187, 323, 324] energian ja ravintoaineiden vähentyneestä saannista imeytymishäiriöstä ripulista. Diagnoosi perustuu lapsilla ennen kaikkea endoskooppisiin löydöksiin. Lapsille tehdään Suomessa sekä gastroskopia että kolonoskopia primaaridiagnostiikassa, koska joskus Crohnin taudille tyypilliset muutokset löytyvät vain gastroskopiassa eikä anestesia-aika pitene oleellisesti [7, 42] C. * Endoskoopinen löydös on samanlainen kuin aikuispotilaillakin. Granuloomia todetaan histologisesti lapsipotilailla useammin (yli puolella) kuin aikuisilla [325]. Enteraalinen ravitsemushoito on lapsilla osoittautunut yhtä tehokkaaksi kuin kortikosteroidit tulehduksen rauhoittamisessa [130, 326] B, [236, 327]. Enteraalisen ravitsemuksen etuina ovat * kortikosteroidien haittavaikutusten puuttuminen (muun muassa luustovaikutukset, osteopenia ja osteoporoosi) [130, 328] * ravitsemustilan korjaantuminen ja kasvun nopeutuminen [329]. Lasten suositus on esitetty taulukossa 8. Seuranta ja hoidon porrastus Taudin ja lääkehoidon aiheuttamien komplikaatioiden vuoksi säännöllinen seuranta on aiheellinen (taulukko 9). Kliininen seuranta on tarpeen aktiivivaiheessa 1 3 kuukauden välein ja taudin ollessa remissiossa vuosittain, ellei lääkitys vaadi tiheämpää seurantaa. Endoskopioiden tarve harkitaan tapauskoh- 19

20 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 9. Crohnin taudin laboratorioseuranta. Kliinisen aktiivisuuden seuranta Veren hemoglobiini Lasko CRP Seerumin albumiini Ulosteen kalprotektiini Lääkehoidon seuranta 5-aminosalisyylihappo: laboratoriokokeet ennen hoidon aloitusta kolmen kuukauden kuluttua hoidon alusta ja sitten noin vuoden välein: veren hemoglobiini, leukosyytit ja trombosyytit, seerumin ALAT, AFOS ja kreatiniini, virtsan sedimentti Atsatiopriini tai metotreksaatti: laboratoriokokeet ennen hoidon aloitusta hoidon alussa kahden viikon välein kahden kuukauden ajan ja myöhemmin 3 kuukauden välein: veren hemoglobiini, leukosyytit, neutrofiilit, lymfosyytit ja trombosyytit, seerumin ALAT ja AFOS taisesti. Endoskooppinen parantuminen on hyvän ennusteen merkki [101, 180, 181] B. Hoitovaste tulisi arvioida 3 6 kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta. Crohnin taudin koliittia sairastaville suositellaan kuten haavaista koliittia sairastavillekin seurantakolonoskopioita syöpäriskin vuoksi 1 3 vuoden välein, kun tauti on kestänyt yli kahdeksan vuotta [33, 34, 330]. Dysplasiaseuranta toteutetaan erikoissairaanhoidossa. Hoidon porrastus Perusterveydenhuollon ensisijainen tehtävä on todeta riittävän varhain Crohnin taudin mahdollisuus ja ohjata potilaat jatkotutkimuksiin. Crohnin taudin diagnostiikka ja hoito kuuluvat yleensä erikoissairaanhoitoon. Kun Crohnin tauti on rauhallisessa vaiheessa eikä tarvetta immunosuppressiiviseen lääkitykseen ole, voidaan seuranta toteuttaa myös perusterveydenhuollossa paikalliset olosuhteet huomioon ottaen. Erikoissairaanhoidon tulee antaa perusterveydenhuollon lääkärille riittävät ohjeet hoidosta potilaan siirtyessä jatkoseurantaan perusterveydenhuoltoon. Lasten Crohnin taudin vaikeat muodot keskitetään lastengastroenterologille, ja lievemmissäkin muodoissa suositellaan herkästi konsultaatiota ja hoitolinjojen tarkistusta yhdessä lastengastroenterologin kanssa. Lääkehoidon sairausvakuutuskorvaukset Crohnin taudin lääkehoito kuuluu sairausvakuutuksessa alempaan erityiskorvausryhmään (72 %). Diagnoosin ja arvion lääkehoidon tarpeesta edellytetään perustuvan sisätautien, gastroenterologian, lastentautien tai kirurgian erikoislääkärin tutkimuksiin tai sairaalatutkimuksiin. Erityiskorvausta varten tarvitaan B-lausunto ja potilaan hakemus. Erityiskorvattavia ovat 5-ASA-valmisteet (mesalatsiini ja olsalatsiini), sulfasalatsiini, kortikosteroidit, metronidatsoli, atsatiopriini, merkaptopuriini, metotreksaatti ja syklosporiini. Adalimumabihoidosta saa peruskorvauksen erillisellä lääkärin B-lausunnolla, joka on voimassa toistaiseksi kaksi vuotta kerrallaan. Kliinisistä ravintovalmisteista voi saada peruskorvauksen, jos on todettu imeytymishäiriö. Lapsilla enteraalinen ravitsemushoito jatkuvana letkuruokintana oikeuttaa erityiskorvattavuuteen. On huomattava, että Crohnin taudin hoidossa kokeelliset lääkkeet, kuten takrolimuusi ja mykofenolihappo ja osteoporoosilääkkeet, eivät kuulu erityiskorvauksen piiriin. 20 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä