Anemia raskauden aikana

Transkriptio

1 Tammikuun kihlaus 2016 Anemia raskauden aikana Oliver Bonifer, va.oyl KSSHP Sidonnaisuudet: VIFOR-Pharma: luentomateriali + 1 espresso

2 Esityksen sisältö Anemian määritelmä ja diagnostiikkaa Laboratorioarvot ja niiden merkitys Raskauden ajan fysiologiset muutokset ja rautametabolia Rautahoito raskausaikana Iv-raudan käyttö Postpartum anemia

3 Määritelmä Anemia = verenpunan epänormaali vähäisyys (Duodecim, Lääketieteen termit, 5. painos 2007) Hb laskee (Hkr ) Viitearvo naisilla g/l Raskaudessa alempi taso WHO: alaraja 110 Vuorela P. ym. SLL 2009, CDC trimesteri, alaraja trimesteri, alaraja 100 (CDC: 105) 3. trimesteri, alaraja 110 Post partum: WHO 100 Normaali perifeerisen veren sivelyvalmiste. Punasolut normokromisia ja normosytäärisiä. 1) Trombosyytti, 2) Liuskatumainen neutrofiili.

4 Matala hemoglobiini? normaali Hb taso toisella puoliskolla on g/l (suos> 110 g/l) Äidin lievä anemia ei yleensä aiheuta ongelmia sikiölle. haitallinen Hb-taso on alle 80 g/l. riski ennenaikaisuuteen, pienipainoisuuteen lisääntyy äitiyskuolleisuuden on osoitettu suurenevan, kun äidin hemoglobiinitaso on alle 89 g/l; useissa tutkimuksissa tämä raja on kuitenkin ollut selvästi matalammalla (jopa 65 g/l)

5 Raudanpuuteanemia -vai jokin muu anemia? B 12 -vitamiinin tai folaatin puute Sekundaarianemia Talassemiat ja hemoglobinopatiat Talassemiat Hemoglobinopatiat Esim. sirppisoluanemia (HbS) Luuydinaplasia Hemolyyttiset anemiat Hereditäärinen sferosytoosi AIHA Muut harvinaiset syyt mm. Malaria DMHA Raskauden indusoima hemolyyttinen anemia

6 Anemian oireet väsymys kalpeus korvien humina sydämen sykkeen nousu aiempaa herkempi hengästyminen Muita oireita: kielikipu kipu niellessä kynsien haurastuminen.

7 Kuinka lähestyn anemiaongelmaa? Luokittelu punasolukoon mukaan Mikrosyyttinen anemia Normosyyttinen anemia Makrosyyttinen anemia Tutkimusten valinta riippuu tästä luokittelusta Tavalliset taudit ovat yleisimpiä Ota huomioon etninen tausta! Katso onko potilaan verenkuva ollut aikaisemmin normaali! Aiemmin normaali Hb sulkee pois perinnölliset syyt Talassemia Hemoglobinopatia

8 Anemian tutkiminen (Terveysportti, Ilkka Kunnamo 2011)

9 Mitä laboratoriovastaus kertoo Hb (hemoglobiini, g/l) Hemoglobiiniarvo kertoo hemoglobiinin määrän litrassa kokoverta Hkr (hematokriitti, 34-46% ) punasolujen tilavuusosuus, Hematokriitti ilmoittaa, kuinka suuri osuus verestä on punasoluja. Arvo muuttuu yleensä samassa tahdissa kuin hemoglobiini.

10 Hemoglobiinin rakenne

11 Punasoluindeksit punasolujen ominaisuuksia kuvaavia lukuja Punasolujen keskitilavuus (E-MCV) Viitearvo fl Punasolun koko Yksikkö femtolitra (fl) on 0, litraa. Punasolut ovat tavattoman pieniä. < 80 fl = mikrosytäärinen, viittaa raudanpuutteeseen Punasolujen keskimääräinen hemoglobiinin määrä (E-MCH) Viitearvo pg MCH kertoo, paljonko yksi ainoa punasolu sisältää hemoglobiinia. Pikogramma (pg) on 0, grammaa. Pieneen punasoluun ei paljoa hemoglobiinia mahdu.

12 Punasolujen keskimääräinen hemoglobiinin konsentraatio (E-MCHC) Viitearvo g/l MCHC:n yksikkö on g/l kuten hemoglobiininkin. Hemoglobiiniarvo kertoo hemoglobiinin määrän litrassa kokoverta, mutta MCHC ilmoittaa määrän litrassa punasoluja. Kun MCHC-arvo on viitearvoja pienempi, punasolut sisältävät normaalia vähemmän hemoglobiinia. Punasoluindeksit antavat tarkempaa tietoa anemioista raudanpuutteessa punasolut ovat pieniä ja kalpeita. Tällöin MCV, MCH ja MCHC ovat kaikki viitearvojen alapuolella. raskausaikana MCV ei kuvaa anemiaa luotettavasti; Hb < 95 g/l + MCV < 84 fl on todennäköisesti raudanpuute

13 Mikrosyyttinen anemia: tutkimukset TVK Vastaa kysymykseen: onko vikaa vain punasolulinjassa? Onko raudanpuutetta? CRP + ferritiini Joskus: TfR Ellei: onko sekundaarianemiaa? CRP, Krea, ALAT Ellei: onko talassemiaa/hemoglobinopatiaa? HbFr

14 Normosyyttinen anemia: tutkimukset Onko ollut akuuttia vuotoa? Ellei: onko sekundaarianemia? Anamneesi, status CRP, krea, ALAT Kollagenoosi? Ellei: onko hemolyysiä? Retikulosyytit, LD, haptoglobiini Haptoglobiini herkin, LD epäspesifinen Ellei: onko nutritionaalinen anemia Raudanpuute + B 12 -vitamiinin/folaatin puute Ellei: onko vika punasolusynteesissä? Aplastinen anemia, luuydininfiltraatio

15 Makrosyyttinen anemia: tutkimukset Anamneesi: alkoholin suurkulutus, lääkkeet? TVK Myelodysplasia, maligni veritauti? S-B12-TC2, S-B12-Vit fe-folaat fs-folaat kuvastaa vain hetkellistä folaatinsaantia Retikulosyytit ALAT (+ P-TT, albumiini, prealbumiini) Suomalaiset naiset saavat folaattia keskimäärin 234 µg/vrk, raskaana olevien tai imettävien naisten suositelttu sainti olisi 500 µg/vrk Parsa on hyvä foolihapon lähde

16 Anemian tutkiminen - kannattaa konsultoida herkästi

17 Mikrosyyttinen anemia -raudanpuute CRP ja ferritiini Matala CRP poissulkee tulehduksen Matala CRP + matala ferritiini = raudanpuute Matala CRP + matala ferritiini + matala Hb = raudanpuuteanemia Seerumin ferritiini (s-ferrit) Hyödyllinen rautavarastojen merkkiaine Matala arvo viittaa raudanpuutteeseen: Normaaliarvo ug/l < 15 varma puute < 30 todennäköinen puute (90%) Graavi raudanpuuteanemia. Hypokromiaa ja mikrosyyttejä. Lisääntynyt määrä retikulosyyttejä. 1) Retikulosyytti. Ongelma: akuutin faasin proteiini, joka voi nousta infektiossa, inflammaatiossa, maksasairauksissa, maligniteeteissa ja systeemisairauksissa ei aina luotettava

18 Raudanpuuteanemian muut merkit liukoinen transferriinireseptorikonsentraatio (P-TfR) Nousee suorassa suhteessa kudoksen raudanpuutteeseen Varhainen raudanpuutteen ilmaisin Inflammaatio ei vaikuta arvoihin, mutta akuutti vuoto kyllä (raja-arvot ovat laboratoriokohtaisia) Normaaliarvo: Naiset mg/l S-Fe ja transferriini sekä transferriinisaturaatio (TSAT) lähes arvottomia odotusaikana

19 Matala Hb on raudanpuutteen myöhäinen löydos Iron stores Functioning Haemoglobin Normal Iron deficiency Iron deficiency and anaemia Adapted from Beard JL. J Nutr 2001;131:568S 580S.

20 Raudanpuutos vaikka Hb on normaali Raudanpuut os Absoluuttinen raudanpuutos Funktionaalinen raudanpuutos Vaihe 0 Vaihe 1 Vaihe 2 Vaihe 3 Normaali Matala ferritiini Matala TSAT Matala Hb Matala MCV Varastorautaa ei voi hyödyntää Ferritiini Varastorauta Transferriinisaturaatio (TSAT) Kuljetusrauta Hemoglobiini Punaiset verisolut Modified from Crichton RB et al. Iron therapy with special emphasis on intravenous administration. 4th Ed. UNI-MED Verlag AG. Bremen, 2008.

21 Raudanpuutteen/-anemian vaikutuksia: Exercise/physical performance/energy 2,3 - - Mental performance/ cognitive ability 2,4 Thermoregulation 2 - ID/IDA has a negative effect on Enzymatic activity 2 Immune and neurological function Ability to tolerate heavy blood loss 5 1. Milman N. Ann Hematol 2008;87: ; 2. Breymann C. Fetal Matern Med Review 2002;13:1 29; 3. Rowland TW et al. Am J Dis Childhood 1988;142: ; 4. Bruner A et al. Lancet 1996;348: ; 5. Hercberg S et al. Clin Drug Invest 2000;19(Suppl 1):1 7

22 auta, hapenkulutus ja fyysinen aktiivisuus 1 3 Oxygen transport Haemoglobin Iron Myoglobin Source of O 2 during exercise Oxygen consumption and physical performance Mitochondria Energy production (O 2 utilisation) 1. Anker SD, et al. Eur J Heart Fail 2009;11: Haas JD, Brownlie T IV. J Nutr 2001;131:676 88S 3. Merx MW, et al. FASEB J 2005;19:1015 7

23 punasolumuodostus & rauta About 3 4 days Iron dependence Erythropoietin Iron About days About 21 days Erythropoietin dependence About 1 2 days Pluripotent stem cell Burst-forming unit-erythroid cells Colony-forming unit-erythroid cells Proerythroblasts Erythroblasts Reticulocytes Red blood cells Adapted from: Besarab A, et al. Oncologist 2009;14(Suppl 1):22 33.

24 Raskauden aiheuttamat muutokset veressä Veren laimeneminen: Äidin plasmavolyymi kasvaa 50 % punasolumassa kasvaa 18-25% Hemoglobiinitaso laskee n % Veren oheneminen on äidin ja sikiön etu: The risk for any adverse outcome event was lowest with a mean hemoglobin between 11.0 and 12.0 g/dl (odds ratio, 0.625; 95% confidence interval, ) and highest between 13.0 and 15.0 g/dl (odds ratio, 2.24; 95% confidence interval, ). (von Tempelhof 2008, Steer 2000) korkea Hb: pre-eklampsia, IUGR, SGA Hemoglobiinitason ja raskauden ennusteen yhteys nivoutunee enemmän plasman tilavuuden säätelyyn ja sen häiriöihin kuin punasolumassan muutoksiin on suurelta osin riippumaton äidin raudansaannista.

25 Raudan tarve raskaudessa Fe tarve raskauden aikana 1000 mg 500 mg äidin punasolumassan lisäämiseen 300 mg sikiöön ja istukkaan 200 mg normaali raudan tarve raskausaikana

26 Raudan tarve raskaudessa, netto Erythrocyte mass Newborn (weight 3.5 kg) Up to 50% of women do not have adequate iron stores to cope with pregnancy demands Obligate loss* 230 Blood loss at delivery Placenta + umbilical cord ml of blood loss Erythrocyte mass PP 450 Amenorrhoea 160 *0.8 mg x 290 days Bothwell TH. Am J Clin Nutr 2000;72:257S 264S; Milman N. Ann Hematol 2006;85: ; Scholl TO. Am J Clin Nutr 2005;81:1218S 1222S Net iron loss: ~630 Iron (mg) 1400 PP, postpartum

27 Raudantarve raskausaikana Naisen normaali tarve: 2 mg / vrk Raskauden aikana: 2,5 mg 6-8mg /vrk toteutuu, jos: Maksimaalinen ravinnon raudan hyödyntäminen + Rautavarastojen käyttöönotto Ruoan raudasta imeytyy vain 10%, lihatuotteista paremmin imeytyminen suolistosta lisääntyy jopa x 9 Sikiöön siirtyy rautaa aktiivisella kuljetuksella, äidistä riippumatta

28 Ravinnosta ei tarpeeksi rautaa Median dietary intake (mg iron/day) RDA iron: 27 mg/day mg/day* Non-pregnant women Institute of Medicine, Food and Nutrition Board 2001:1 28 Khalafallah et al Journal of Pregnancy Pregnant women *For non-pregnant women aged years RDA, recommended daily allowance

29 Onko meillä rautaisia naisia? Nuoren naisen rautavarastojen tulee olla vähintään 300 mg ennen raskautta, jotta raudanpuutetta ei raskauden aikana kehittyisi. Esim. Ruotsissa synnytysikäisistä naisista vain 20 %:lla rautavarastot ovat yli 250 mg Sveitsi 2010: anemia (Hb <110) todettiin 18,5%:lla raskaana olevista Matala rautavarasto (ferritiini <20ug/L) 31,8%:lla Raudanpuuteanemiaa enemmän etnisillä ryhmillä ja > 30v

30 Raskaana ja anemia -mitä tehdä? Hb 120 g/l: ei toimenpiteitä Hb g/l: koetut oireet: voimattomuus, väsymys, ja raskaana olevan huoli, että ne johtuvat anemiasta, matala S-Ferrit tai E-MCV < 84 fl tai Hb:n merkittävä lasku (> 20 g/l) rautahoitokokeilu Lääkärin käsikirja

31 Ensisijaisesti rautalisä Oraalinen Parenteraalinen (im, iv) Anemian hoito Toissijaisesti ravintoraudan lisääminen: hemirautaa sisältää: liha, sisäelimet,verituotteet Ei-hemi: jyvät, kasvikset, maito, munat imeytymisen tehostaminen: Imeytymistä vähentää: tee, kahvi, kalsium tehostaa: c-vitamiini, proteiini

32 Anemian hoitosuositus Hb g/l : mg/vrk po Samaa suositetaan, kun niukka varastorauta alkuraskaudessa (ferritin <30 μg/l) Mitä suurempi puutos, sitä paremmin imeytyy Mitä suurempi annos, sitä vähemmän imeytyy Imeytyminen pohjukaissuolessa ja ohutsuolen alkuosassa Imeytymätön rauta poistuu elimistöstä ulosteen mukana Obsidan, Retafer, Spartocine, Spartofer, Duroferon Maltofer muista: samanaikaisesti otettu rautalääkitys huonontaa tyroksiinin ja monen muun lääkkeen imeytymistä.

33 Miksi joskus lääke ei tehoa? Riittämätön annos Liian vähän vai ei ollenkaan? Riittämätön imeytyminen Inhiboivat ruoat, lääkkeet Suolistosairaudet esim: keliakia Niukka vatsahappoeritys (PPI lääkkeet?) laihdutusleikatut Helicobacter pylori, loistaudit Taustalla muu sairaus..? Lisäselvitykset, jos Hb < 100 kolmen viikon rautasubstituutiosta huolimatta Hb < 90.

34 Rautahoidon sivuvaikutuksia Ruoansulatuskanava: pahoinvointi, mahakipu, ripuli, ummetus. annoksesta riippuvia 7-20 % ( mg /vrk) Harvinaisia: ihottuma, kutina Parenteraalinen annostus: Päänsärky, huimaus GI-oireet Ihottuma Harvinaisia: allergiset reaktiot, hypo-/hypertensio, lihaskipu

35 rautavalmisteen siedettävyys iv vs. po Oral iron (%) I.V. iron (%) Constipation Nausea Diarrhoea Headache Vomiting Dysgeusia Dizziness Transient fatigue Rash Dose reductions due to adverse drug events were reported in one patient receiving I.V. ferric carboxymaltose and 27 patients receiving oral ferrous sulphate Van Wyck DB et al. Transfusion. 2009;49:

36 Milloin iv-rautaa? Todettu raudanpuuteanemia + Todettu po raudan sopimattomuus, esim: Intoleranssi, GI-oireet, tehottomuus, huono hoitomyöntyvyys vaikka annosta ja ajoitusta on vaihdeltu Imeytymisongelmat Runsas menetys (vuoto) Tarve kiireelliseen rautavarastojen täyttöön (esim. verenkierron tasapaino-ongelmissa) Kun verensiirtoa ei voi antaa, vaikka tarvitsisi Tietyt krooniset munuaissairaudet

37 Hb nousu eri rautavalmisteilla Significant greater proportion of patients assigned to I.V. iron (ferric carboxymaltose) achieved primary and secondary endpoint compared to oral iron (ferrous sulphate) Van Wyck DB et al. Transfusion. 2009;49:

38 Iv-rautahoidon riskejä Suurimolekyläärinen rautadekstraani (1954) Paljon sivuvaikutuksia Pienimolekyläärinen rautadekstraani (1992, Dexferrum 1996) Allergiset/ anafylaktiset reaktiot Toisen sukupolven iv-rauta ferrisukroosi/ -sakkaroosi (FDA 2000, Venofer) Ferriglukonaatti (FDA 1999, Ferrlecit) Ei vakavia allergisia reaktioita Pitkäaikaishaitat? Rautamyrkytys, ateroskleroosi? Ei tietoa riittävästi Ferrikarboksimaltoosi (Ferinject) Iron isomaltoside (Monofer)

39 EMA ja iv-raudan riskit 2011 Ranskan viranomaiset (ANSM) varoittivat iv-rautahoitoon liittyvistä sivuvaikutuksista ja suosittelivat, että käyttöä rajoitettaisiin raskausaikana ja ohjeita muutettaisiin Etenkin dekstraaneilla oli raportoitu kohdun hypertoniaa, allergisia / anafylaktisia reaktioita ym. the European Medicines Agency (EMA) ohjeisti v 2013 kaikkien ivrautavalmisteiden käytöstä: Annettava elvytysvalmiudessa Potilasta seurattava 30min annon jälkeen Anto lopetettava, eikä uusittava, jos allerginen reaktio Ei raskausaikana/ pidättäydyttävä 1.trimesterin käytöstä Kaikkiin valmisteisiin laitettava yhdenmukaiset varoitukset sivuvaikutuksista Laaja tutkimus haitoista tehdään

40 Safety and efficacy of intravenous iron therapy in reducing requirement for allogeneic blood transfusion (Litton, BMJ 2013) 72 tutkimusta, N= meta-analyysi Intravenous iron was associated with increase in haemoglobin concentration (standardised mean difference 6.5 g/l, 95% confidence interval 5.1 g/l to 7.9 g/l) and a reduced risk of requirement for red blood cell transfusion (risk ratio 0.74, 95% confidence interval 0.62 to 0.88) Intravenous iron was, however, associated with significant increase in risk of infection (relative risk 1.33, 95% confidence interval 1.10 to 1.64) compared with oral or no iron supplementation. uusimmilla valmisteilla vakavia haittoja vähemmän teoreettinen infektioriski? Lisäselvityksiä

41 Intravenous iron preparations and risk of allergic reactions Health Science Authority, Singapore 2013 yliherkkyysreaktion riski suurempi potilailla, joilla Allergioita Immuunivasteeseen vaikuttava sairaus (esim. reumatoidi artriitti, SLE) Tulehduksellinen sairaus Vaikea astma tai atopia heinäkuu 2013 välisenä aikana HSA saanut 20 paikallista ilmoitusta, joissa iv-rautasukroosin tai karboksimaltoosin yhteydessä reaktio; 15 allergista, 1 anafylaksia

42 Iv-rautaa Suomessa Ferrihydroksidisakkaroosikompleksi (Venofer ) 2.trimesteristä alkaen Sivuvaikutuksia 0.5% Max annos 200 mg / kerta Toistetaan 1 3 x/ viikko tavoite Hb >105 g/l ferrikarboksimaltoosi (Ferinject ) Max 1,000 mg/kerta (15 30 min per infusio), toistetaan tarvittaessa viikon kuluttua Sallii suuremman annoksen kerralla 2. trimesteristä alkaen Ei laajoja tutkimuksia sikiöturvallisuudesta punnitse hyödyt vs haitat. Ei aiheuta sikiöepämuodostumia. Ei läpäise istukkaa

43 Ferinject ja EMA Uusia mahdollisia sivuvaikutuksia ei ole todettu Rekisteröity 60 maassa, Suomessa v.2008 Potilasvuosia noin 1,5milj < 7000 potilasta saanut Ferinjectiä kliinisessä tutkimuksessa Merkittävin sivuvaikutus EA:n mukaan : yliherkkyysreaktiot Kaikki iv-rautavalmisteet ohjeistettava yhtenäisesti

44 Synnytyksen jälkeen Synnytyksen jälkeen plasmavolyymi vähenee tasaisesti (diureesi) Synnytyksessä verenhukka 1000ml kestetään ilman merkittävää Hb:n laskua Normaalivuoto ml sisältää 44mg rautaa Hb matalimmillaan 48h synnytyksen jälkeen Hb <100 g/l merkittävän anemian raja rautasubstituutio Taustalla usein vuoto tai edeltävä raudanpuute Hb g/l parenteraalinen rauta? Verensiirtoa ei suositella raudanpuuteanemian hoitoon muussa kuin hemodynaamisesti vaativassa tilanteessa (Breymann 2010, High Risk Pregnancy 2006)

45 Synnytyksenjälkeisen anemian riskitekijöitä h after delivery *Compared with spontaneous delivery Bergmann RL et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;150:126 31

46 Operatiiviset toimenpiteet ja anemia Preoperatiivinen anemia Lisää toimenpiteen aikaisen verensiirron tarvetta Lisää postoperatiivista sairastavuutta ja kuolleisuutta Lisää postoperatiivisia infektioita Pidentää sairaalassaoloaikaa ja lisää kuluja References: 1. Musallam KM et al. Lancet 2011; 378: Myers E et al. Arch Orthop Trauma Surg 2004; 124: Gombotz H et al. Transfusion 2007; 47: Beattie WS et al. Anesthesiology 2009; 110: Kotzé A et al. Br J Anaesth 2012; 108(6):

47 Eväät kotiin Luokittele anemia Tutki ja hoida syyn mukaan Etene loogisesti askel kerrallaan - konsultoi Raudanpuute on muutakin kuin Hb taso Hoida raskausajan raudanpuute po iv Verensiirto vain välttämättömissä tapauksissa

48 Lähteet ja hyvää luettavaa.. Raudanpuuteanemia ja raskaus -miten tutkia ja hoitaa? Kirsi Taurio EL, perinatologi, Tays Anemiaseulonta ja anemian hoito -Lääkärin Käsikirjan ohje neuvolaan Terveysportti The efficacy and safety of current intravenous iron preparations for the management of iron-deficiency anaemia: a review. Qunibi WY 2010 Maternal hemoglobin concentration and birth weight. Steer 2000 Anemia--prevalence and risk factors in pregnancy. Breymann, Bencaiva 2010 Diagnosis and management of iron deficiency anaemia: a clinical update. Pasricha 2010 Diagnosis and treatment of iron-deficiency anaemia during pregnancy and postpartum. Breymann 2012 Williams Obstetrics 2005 High risk pregnancy -management options 2006 Luento, Kalevi Laitinen 2014 Nathell, L 2014 American Journal of Hematology 76:74 78 (Silverstein 2004)

49 Kiitos!

50 Verensiirrot Suomessa Riikka Palon väitöskirja "Epidemiology of blood component use in Finland 2/2013 Tutkimukseen osallistui yhteensä 10 suomalaista sairaanhoitopiiriä (5 yliopisto ja 5 keskussairaalajohtoista sairaanhoitopiiriä). Tiedot kerättiin vuosien välillä. Verensiirtokäytännöt vaihtelevat edelleen merkittävästi leikkauspotilailla terveydenhuollon eri yksiköiden välillä ja lisäksi punasolujen siirto kahden yksikön erissä on kyseenalaista. Lievästi aneemisilla synnyttäjillä 0 2 yksikön punasolusiirto ei vaikuttanut sairaalahoitojakson pituuteen. Näiden aneemisten äitien sairaalahoidon pituus oli kuitenkin keskimääräistä huomattavasti pidempi (5,2 päivää verrattuna 3,5 päivää). Lievästi aneemisilla, mutta muuten terveillä synnyttäjillä 1 2 yksikön punasolusiirto ei lyhentänyt heidän jo normaalia pidempää sairaalahoitoaikaansa. Nämä potilaat voivat hyötyä punasolusiirroista pidättäytymisestä.