Dissertations in Social Sciences and Business Studies

Transkriptio

1 PUBLICATIONS OF THE UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND Dissertations in Social Sciences and Business Studies MINNA MYKKÄNEN TIETORAKENTEET HOITOTIETOJEN KÄSITTELYSSÄ JA POTILASTIEDON TOISIOKÄYTÖSSÄ

2

3 TIETORAKENTEET HOITOTIETOJEN KÄSITTELYSSÄ JA POTILASTIEDON TOISIOKÄYTÖSSÄ

4

5 Minna Mykkänen TIETORAKENTEET HOITOTIETOJEN KÄSITTELYSSÄ JA POTILASTIEDON TOISIOKÄYTÖSSÄ Publications of the University of Eastern Finland Dissertations in Social Sciences and Business Studies No 202 University of Eastern Finland Kuopio 2019

6 Grano Oy Jyväskylä, 2019 Sarjan vastaava toimittaja: Markus Mättö Sarjan toimittaja: Anna Karttunen Myynti: Itä-Suomen yliopiston kirjasto ISBN: (nid.) ISBN: (PDF) ISSNL: ISSN: ISSN: (PDF)

7 Tekijän osoite: Tohtoriohjelma: Ohjaajat: Yhteiskunta- ja kauppatieteiden tiedekunta Itä-Suomen yliopisto KUOPIO SUOMI Welfare, Health and Management -tohtoriohjelma Professori Kaija Saranto Sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinto, Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos Itä-Suomen yliopisto KUOPIO SUOMI Toimialajohtaja, professori Merja Miettinen Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri KUOPIO SUOMI Esitarkastajat: Professori Tarja Suominen Yhteiskuntatieteiden tiedekunta, Terveystieteet Tampereen yliopisto TAMPERE SUOMI LL, FT, dosentti Auvo Rauhala Professor of Practice, Åbo Akademi VAASA SUOMI Vastaväittäjä: Hallintoylihoitaja, dosentti Paula Asikainen Tampereen yliopisto Satakunnan sairaanhoitopiiri PORI SUOMI 5

8 6

9 Mykkänen, Minna Data structures in clinical data processing and secondary use of patient data Kuopio: Itä-Suomen yliopisto, 2019 Publications of the University of Eastern Finland Dissertations in Social Sciences and Business Studies; 202 ISBN: (print) ISSNL: ISSN: ISBN: (PDF) ISSN: (PDF) ABSTRACT The rapidly changing environment of healthcare creates challenges for health care managers. Decision-making requires proper, accurate and timely information that can be quickly and easily obtained. Clinical information systems contain large amounts of information on patient care, but little use is made of the accumulated data resources. The use of structures in patient information systems improves the completeness and reliability of patient data. The structuring of clinical information enables its use in monitoring, evaluating, developing and researching activities. However, the quality of structured patient data has not been systematically evaluated in Finland, although the quality of the data is a requirement for secondary use. This study develops a nursing information model for primary and secondary use of structured data, describes how structured information is produced and used. The model is based on the reference model for nursing information William Goossen s (1997) research team used. This present study is a registry study. The research data consist of three electronic patient record sets: 1) five-month statistical reports at the organizational level (N = 60 units) and the unit level (n = 1) using the Finnish classification of nursing diagnoses (FiCND) 3.0 and the Finnish classification of nursing interventions (FiCNI) 3.0, 2) coding of patient data according to content of the audit model (N = 9860) and 3) nursing summary data (N = 87). The data were collected from a university hospital. Quantitative research methods were used in the study. According to the results, the nationally defined data structures used to record nursing are well used but not systematic. Other occupational groups used overlapping data structures for recording. In addition to the defined data structures, other unspecified data structures were used for recording. Through structured recording, patient care can be described by the stages of the treatment process, and structured information can be retrieved from the patient record system quickly and easily. The audit model for the structured recording of nursing is suitable for evaluating nursing records and using information to record and can be monitored, evaluated and improved. The nursing information model for primary and secondary use of structured data can be utilized in the reform of healthcare information systems. The model can be used to enhance national and international co-operation, encourage the use of unified data structures, compile comparative data, promote evidence-based nursing, and support leadership. Keywords: Documentation, Clinical Coding, Electronic Health Records, Health Information Systems, Nursing Records, Nursing Informatics, Registries, Data re-use 7

10 8

11 Mykkänen, Minna Tietorakenteet hoitotietojen käsittelyssä ja potilastiedon toisiokäytössä Kuopio: Itä-Suomen yliopisto, 2019 Publications of the University of Eastern Finland Dissertations in Social Sciences and Business Studies; 202 ISBN: (nid.) ISSNL: ISSN: ISBN: (PDF) ISSN: (PDF) TIIVISTELMÄ Terveydenhuollon nopeasti muuttuva toimintaympäristö luo haasteita terveydenhuollon johtajille. Päätöksenteon tueksi tarvitaan asianmukaista, tarkkaa ja ajantasaista tietoa, jota tulee saada nopeasti ja helposti. Kliiniset tietojärjestelmät sisältävät suuria määriä tietoa potilashoidosta, mutta kertyviä tietovarantoja hyödynnetään vielä vähän. Potilastietojärjestelmissä käytettävien rakenteiden käyttö parantaa kertomustiedon kattavuutta ja luotettavuutta. Kliinisen tiedon rakenteistaminen mahdollistaa tiedon toisiokäytön esimerkiksi toiminnan seurantaan, arviointiin, kehittämiseen ja tutkimukseen. Kuitenkaan rakenteisesti kirjatun kertomustiedon laatua ei ole Suomessa järjestelmällisesti arvioitu, vaikka tiedon laatu on edellytys sen toisiokäytölle. Tutkimuksessa kehitettiin hoitotyön rakenteisen tiedon ensisijaisen ja toisiokäytön malli, jonka avulla kuvataan, miten rakenteista tietoa tuotetaan ja käytetään. Malli perustuu William Goossenin (1997) tutkijaryhmineen kehittämään hoitotyön tiedonkäytön malliin. Tutkimus on rekisteritutkimusta, jossa tutkimusaineistot muodostuivat kolmesta sähköisestä potilaskertomusaineistosta: 1) viiden kuukauden tilastoraportit organisaatiotasolta (N = 60 yksikköä) ja yksikkötasolta (n = 1) suomalaista hoidon tarveluokitusta (SHTaL 3.0) ja hoitotyön toimintoluokitusta (SHToL 3.0) käyttäen, 2) hoito kertomustiedon koodaus auditointimallin mukaisesti (N = 9860) ja 3) hoitotyön yhteenvetoaineisto (N = 87). Tutkimusaineistot kerättiin yhdestä yliopistosairaalasta. Tutkimus on monimenetelmätutkimus, jossa tutkimuskohdetta lähestytään eri näkökulmista (tietorakenteiden käyttö, tiedon laatu, kliininen tieto ja tiedon toisiokäyttö) ja tutkimusaineistot analysoitiin määrällisillä tutkimusmenetelmillä. Tulosten mukaan hoitotyön kirjaamisessa käytettäviä kansallisesti määriteltyjä tieto rakenteita käytetään hyvin, mutta niiden käyttö ei ole järjestelmällistä. Kirjaamisessa käytetään tietorakenteita, jotka ovat päällekkäisiä muiden ammattiryhmien käyttämien tietorakenteiden kanssa. Kirjaamisessa käytetään määriteltyjen tietorakenteiden lisäksi myös muita yhtenäisesti määrittelemättömiä tietorakenteita. Rakenteisen kirjaamisen avulla potilaan hoito voidaan kuvata hoidon prosessin vaiheiden avulla ja rakenteista tietoa voidaan hakea potilaskertomusjärjestelmästä nopeasti ja helposti. Hoitotyön rakenteisen kirjaamisen auditointimalli sopii hoitotyön kirjaamisen arviointiin ja tietoa hyödyntämällä kirjaamista voidaan seurata, arvioida ja parantaa. Kehitettyä hoitotyön rakenteisen tiedon ensisijaisen ja toisiokäytön mallia voidaan hyödyntää uudistettaessa terveydenhuollon tietojärjestelmiä. Mallia voidaan käyttää kansallisen ja kansainvälisen yhteistyön kehittämisessä, yhtenäisten 9

12 tieto rakenteiden käyttämiseksi, vertailutietojen keräämiseksi, näyttöön perustuvan hoitotyön edistämiseksi ja johtamisen tukemiseksi. Avainsanat: sähköinen kirjaaminen, potilasasiakirjat, potilastietojärjestelmät, tietorakenteet, toisiokäyttö 10

13 Kaikille terveydenhuollon asiakkaille ja ammattilaisille 11

14 12

15 ESIPUHE Hoitotyön kirjaaminen, sen hyödyntäminen kliinisessä työssä ja hoitotiedon toisiokäytössä ovat olleet tärkeä osa koko työhistoriaani terveydenhuollossa. Olen kokenut kirjaamisen tärkeyden konkreettisesti käytännön työssä sairaanhoitajana, osaston- ja ylihoitajana, mutta myös huomannut kuinka paljon epäselvyyttä ja konkreettisia ongelmia seuraa, kun hoitotiedot on kirjattu puutteellisesti tai tietoja ei ole kirjattu lainkaan. Olen myös usein ihmetellyt, miksi kirjaamiseen tärkeyttä on aika-ajoin kyseenalaistettu voimakkaasti tai miksi sen merkitystä ei ymmärretä. Tutkimusaiheeni muodostui luonnollisesti aidon kiinnostuksen ja kokemuksen myötä työskennellessäni hoitotyön kirjaamisen käyttöönottohankkeessa. Siitä alkoi jo nuorena tyttönä haaveilemani matka tohtorikoulutusohjelmaan, päämääränä valmistuminen terveys tieteiden tohtoriksi. Tästä matkasta lämmin kiitos ohjaajilleni professori Kaija Sarannolle ja professori Merja Miettiselle asiantuntevasta, kannustavasta ja innostavasta ohjauksesta väitöskirjatyöni aikana. Erityisen suuri kiitos osoittamastanne luottamuksesta ja uskosta työni valmistumiseen. Positiivisuudellanne ja kannustuksellanne sekä olennaiseen ohjaamalla, on ollut suuri merkitys oppimisprosessin ja tutkimustyöni edistymiseen ja sen loppuunsaattamiseen. Ohjauskeskusteluissamme oli aina hyvä tunnelma. Väitöskirjani esitarkastajille, professori Tarja Suomiselle Tampereen yliopistosta ja dosentti Auvo Rauhalalle Åbo Akademista esitän suuret ja lämpimät kiitokseni. Asian tuntevat, tarkat ja erittäin arvokkaat huomionne auttoivat minua viimeistelemään ja tarkentamaan väitöskirjani yhteenveto-osan. Suuret kiitokseni hallintoylihoitaja, dosentti Paula Asikaiselle Satakunnan sairaanhoitopiiristä lupautumisesta väitöskirjani vastaväittäjäksi. Arvostan suuresti teidän kaikkien panosta väitöskirjaprosessini loppuunsaattamiseksi. Itä-Suomen yliopiston sosiaali- ja terveysjohtamisen laitokselle esitän suuret kiitokseni mahdollisuudesta opiskella ja osallistua tiedeyhteisön mielenkiintoiseen ja opettavaiseen maailmaan. Kiitos asiantuntevasta ja innoittavasta opetuksesta. Olen suuresti kiitollinen mahdollisuuksista tutustua kansainväliseen tiedeyhteisöön ja sen verkostojen kautta upeisiin uusiin ihmisiin. Yhteiset konferenssimatkat ovat avanneet aivan uuden ja mahtavan maailman. Ilman niitä, olisin monta kokemusta ja matkaa köyhempi. Laitosjohtaja Johanna Lammintakaselle esitän suuret kiitokseni mahdollisuudesta keskittyä laitoksen tuella hetkeksi tutkimustyöni tekoon. Lämmin kiitos Anneli Ensiolle, joka toimi laitosjohtajana aloittaessani jatko-opinnot. Asiantunteva, rauhallinen ja kannustava suhtautumisesi oli tärkeää opintojen aikana. Yliopistonlehtori, dosentti Ulla-Mari Kinnusta kiitän asiantuntevasta opetuksesta ja positiivisen palautteen avulla kannustamisesta opintojeni varrella. Se luo uskoa tekemiseen. Yliopistonlehtori Virpi Jylhälle lämmin kiitos monista tärkeistä neuvoista opintojeni aikana. Haluan osoittaa lämpimät kiitokseni jatko-opiskelutovereilleni Outi Ahoselle, Ritva Karjalainen-Jurveliinille, Eija Kivekkäälle, Anne Kuusistolle, Sari Nissiselle, Teija Norri-Sederholmille, Sari Palojoelle ja Elina Rajalahdelle antoisista, opettavaisista ja kannustavista Tiha-seminaareista. Kiitos kiinnostuksestanne jakaa kokemuksia ja ideoita tutkimustyöni edistämiseksi. Erityisesti haluan kiittää jatko-opiskelutoveria ja ystävääni Pia Liljamoa mukavista ja pohdiskelevista keskusteluista opiskeluun, työhön ja elämään liittyen. Jatko-opiskelijoista osa on jo väitelleitä joten kiitos opettavaisista väitöstilaisuuksista. Kiitos julkaisusarjan toimittaja, TtM, YTM Anna Karttuselle asiantuntevasta avusta väitöskirjan saattamisessa julkaisukuntoon. 13

16 Kiitän suuresti taloudellisesta tuesta myös Kuopion yliopistollisen sairaalan tutkimussäätiötä, Rättimäen kardiovaskulaarista seuraa, Suomen sairaanhoitajaliittoa ja Koulutusrahaston aikuiskoulutustukea. Olette omalta osaltanne mahdollistaneet ajoittain täysipäiväisen keskittymisen tutkimustyöhön. Kiitän Kuopion yliopistollisen sairaalan eri aikoina toimineita hoitotyön johtajia kannustavasta asenteesta opiskeluun ja sen mahdollistamisesta. Kiitän hoitotyön johtaja Kirsi Leivosta ja palvelujohtaja Arja Sistosta tuesta ja opiskelun mahdollistumisesta. Kiitän ylihoitaja kollegoitani kannustuksesta opiskeluni aikana. Erityisesti kiitän ylihoitaja Annmari Kainulaista ystävyydestä ja monista avartavista keskusteluista opiskeluun, työhön ja elämään liittyen. Lämmin kiitos osastonhoitajille Pirjo Korkalainen, Saila Koskenranta, Niina Nurmi, Anne Puurunen, Minna Rautiainen, Helena Rissanen, Seija Ronkainen, Kristiina Särkelä ja Paula Väisänen vilpittömyydestänne, tuestanne ja mielenkiinnostanne tutkimusaihettani kohtaan. Kiitän apulaisosastonhoitaja Mia Munteria ja sairaanhoitaja Riitta Huttusta mahtavasta asenteestanne hoitotyön kirjaamista ja tutkimusaihettani kohtaan. Arvostan suuresti työskentelyänne kirjaamisen parissa. Hallintosihteeri Eija Hassista kiitän inspiroivista hetkistä Excel-taulukoiden ja kuvioiden sekä englannin kielen parissa. Hallintosihteeri Tarja Kosusta kiitän positiivisuudesta ja kannustuksesta sekä huolehtivaisuudestasi. Monet ihanat keskustelut kanssasi ovat antaneet paljon voimaa työni loppuunsaattamiseksi. Kiitän biostatistikko Tuomas Selanderia ja Risto Heikkistä avusta statistiikan osalta sekä monista selventävistä keskusteluista ja opeista. Kiitän Juha Kumpulaista Istekki Oy:stä erinomaisesta yhteistyöstä hoitotyön kirjaamisen auditointialustan kehittämistyössä. Rakkaat kiitokseni esitän edesmenneille vanhemmilleni äidilleni Marjalle ja isälleni Vesalle, jotka aina kannustivat tavoittelemaan haaveita sekä uskoivat onnistumiseeni. Kiitos kaikesta tuestanne niin opiskeluun kuin elämäänikin liittyen. Veljeni Harrin perheelle lämmin kiitos tuestanne tutkimusprosessin aikana. Erityiskiitos Olaville, joka aina hyvän tuulisena on keskustellut kanssani opiskeluun liittyvistä asioista. Puolisoni Markon vanhemmille Marja ja Raimo Mykkäselle esitän kiitokseni yhteisitä hetkistä mökillänne, jossa ajatukset olivat poissa tutkimustyöstä. Hannu Peltolalle ja Taina Lahdelle sekä Riitta ja Ossi Hynyselle sydämellinen kiitos kaikesta kannustuksesta ja tsemppauksesta tutkimusmatkan viime metreillä. Ne kaikki tulivat tarpeeseen. Ystävälleni Eeva-Liisa Keinäselle sydämellinen kiitos ystävällisyydestä, kuuntelusta ja ihanista keskusteluista sekä konkreettisesta avustasi tutkimusprosessin aikana. Siisti koti, lämmin pulla ja sämpylät olivat usein luksusta työ- ja opiskeluviikon jälkeen. Ystävilleni Jaana Saavalaiselle, Raija Kärkkäiselle ja Maarit Lönnille lämmin kiitos tuestanne, konkreettisesta avustanne, hyvistä neuvoista ja järkkymättömästä vahvuudestanne tutkimusprosessin ja ystävyytemme aikana. Puijon Pesis-juniorit, pojat 1999 ja Salibandyseura Welhot, pojat 2004 joukkueiden upeille nuorille ja heidän vanhemmilleen esitän suuret kiitokset mukavasta yhdessäolosta ja jännittävistä pelimatkoista. Aika kanssanne on ollut unohtumatonta ja vienyt ajatukset pois tutkimusprosessista. Kiitos myös muille ystäville ja sukulaisille tuestanne tutkimusprosessin aikana. Rakkaat kiitokseni esitän perheelleni turnauskestävyydestä. Olette tukeneet, mahdollistaneet, iloinneet onnistumisestani, jakaneet ajoittaista tuskaani ja uskoneet minuun tämänkin matkan aikana. Rakkaimmat kiitokseni pojilleni Joonakselle ja Tuukalle. Nuoruuden innolla olette olleet mukana tässä projektissa innostaen ja ihmetellen tutkimusmatkaani. Harrastustenne parissa viettämämme aika on tuonut piristystä arkeen ja tutkimusprosessiin. Tämän prosessin loppumetreillä esittämänne 14

17 kysymys: Nähdäänkö ollenkaan viikonloppuna? pysäytti ja pudotti minut jälleen kerran maanpinnalle uppouduttuani täysillä tutkimukseni loppuunsaattamiseen. Perheemme koirat Väinö ja Eemeli ovat pitäneet huolta ulkoilusta ja mielenvirkistyksestä. Puolisolleni Markolle esitän rakkaat kiitokseni, ilman sinua tämä matka ei olisi ollut mahdollinen. Kiitos ymmärryksestäsi, kannustuksestasi, tilan antamisesta ja kodin sekä perheen hoitamisesta, kun aikani meni tutkimustyöni parissa. Yhteinen keskustelu tutkimuksestani ja arvokkaat kommenttisi siitä, on ollut arvokasta ja työtäni edistävää. Tsemppiä oman väitöstutkimuksesi loppuun saattamiseen. Perheemme yhteiset matkat ja mökillä vietetty yhteinen aika mahdollistivat irtautumisen arjesta, joka osaltaan edisti tämän työn loppuunsaattamisen. Vuotjärvellä Minna Mykkänen 15

18 16

19 SISÄLLYS ABSTRACT... 7 TIIVISTELMÄ... 9 ESIPUHE JOHDANTO KIRJAAMISEN YHTENÄISET TIETORAKENTEET POTILASHOIDON SISÄLLÖN JA LAADUN KUVAAJANA Potilaskertomuksen tietorakenteet Hoitotyön tiedonkäytön malli ja hoitotyön prosessi osana mallia Suomalainen hoitotyön kirjaamismalli Hoitotyön kirjaamisen arviointi Ohjaava lainsäädäntö hoitotietojen kirjaamisessa ja käsittelyssä Rakenteinen tieto toisiokäytön edellytyksenä TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSKYSYMYKSET TUTKIMUKSEN MENETELMÄLLISET VALINNAT Tutkimuksen sijoittuminen sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhallinnan paradigmaan Tutkimuksen metodologiset lähtökohdat Tutkimusaineistot ja analyysit TULOKSET Kliininen hoitotyön tieto Hoitotyön tiedon laatu Tietorakenteiden käyttö hoitotietojen kirjaamisessa Hoitotyön rakenteisen tiedon ensisijaisen ja toisiokäytön malli POHDINTA Tutkimuksen eettisyyden arviointi Tutkimuksen luotettavuuden arviointi Tutkimustulosten pohdinta Johtopäätökset Jatkotutkimusehdotukset LÄHTEET LIITTEET OSAJULKAISUT

20 TAULUKKOLUETTELO Taulukko 1. Esimerkki sähköisen potilaskertomuksen kautta saatavista johtamisen tunnusluvuista (Mukaillen HoiData loppuraportti 2009, 37) Taulukko 2. Suomalainen hoitotyön toimintoluokitus (testiversio 1.0). Mukaillen Ensio Taulukko 3. Suomalainen hoidon tarveluokitus (versio 1.0). Mukaillen Junttila Taulukko 4. Hoitotyön kirjaamisen arviointimittarit, niiden keskeinen sisältö, lähde ja valtio Taulukko 5. Potilasasiakirjojen tuottamista, tallentamista, säilytystä ja käyttöä sekä potilasrekisterien hallintaa ohjaavaa lainsäädäntöä Taulukko 6. Tutkimuksen vaiheet, julkaisun tarkoitus, tutkimusaineistot ja -menetelmät, julkaisu ja aikataulu Taulukko 7. Tietorakenteiden käyttö ja käyttämättömät otsikot sekä SHTaLiin kuulumattomat otsikot, käyttö- ja potilasmäärät organisaatiotasolla Taulukko 8. SHTaL 30 käytetyintä otsikkoa ja niiden käyttö- ja potilasmäärät gastrokirurgian osastolla Taulukko 9. Potilasohjauksen otsikot, niiden käyttö- ja potilasmäärät Taulukko 10. Hoitotyön kirjaamisen auditoinnin tulokset vuosina Taulukko 11. Yhden yksikön hoitotyön kirjaamisen kehittyminen vuosien ja 2018 välillä Taulukko 12. Henkilötietojen, osastotiedon ja hoitotyön keskeisten rakenteisten tietojen (n = 4) käyttö samassa yhteenvedossa Taulukko 13. Yhteenvedon tietosisältöjen ja lääkärin epikriisiin määriteltyjen otsikoiden sekä hoitotyön yhteenvetoon kuulumattomien otsikoiden käyttö yhteenvedoissa Taulukko 14. Kaikki otsikoiden (n = 27) samanaikaisen pareittaisen esiintymisen väliset suorat assosiaatiot (OR-luku > 1) ja niiden OR-luvut Taulukko 15. Esimerkki otsikoiden samanaikaisten pareittaisten esiintymisten välisistä käänteisistä yhteyksistä (OR-luku < 1) ja niiden OR-luvut

21 KUVIOLUETTELO Kuvio 1. Sähköisen potilaskertomuksen näkymät, hoitoprosessin vaiheet, otsikot ja rakenteiset tiedot hierarkkisesti kuvattuna. (Mukailtu Jokinen &Virkkunen 2018) Kuvio 2. Hoitotyön tiedonkäytön malli (mukaillen Goossen ym. 1997; Tanttu 2007, 183) Kuvio 3. Tietorakenteet, hoitotyön prosessi ja tietosisällön tuottaminen sähköisessä potilaskertomusjärjestelmässä Kuvio 4. Suomalainen hoitotyön kirjaamismalli (Mukaillen Tanttu 2009) Kuvio 5. CCC-luokitusjärjestelmän (versio 2.5) rakenne ( 35 Kuvio 6. SHTaL versio 3.0, SHToL versio 3.0 ja SHTuL versio 1.0. (Mukaillen Liljamo ym. 2012, 25 50) Kuvio 7. Tutkimusasetelma Kuvio 8. Tutkimuksen sijoittuminen sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhallinnan paradigmaan, paradigman peruskäsitteet ja tutkimuskohteet (Kuusisto - Niemi & Saranto 2009; Saranto & Kuusisto-Niemi 2012) Kuvio 9. Esimerkki yhden yksikön hoitokertomusmerkintöjen koodaus auditointimallin mukaan Kuvio 10. SHTaL otsikoiden (komponentti, pää- ja alaluokka) käyttömäärien profiilit organisaatio- ja yksikkötasoilla (katso osa-julkaisu I) Kuvio 11. Yhden yksikön hoitotyön kirjaamisen auditoinnin tulos ja kehittämisalueet Kuvio 12. Hoitotyön rakenteisen tiedon ensisijaisen ja toisiokäytön malli

22 KESKEISET LYHENTEET BSC Balanced Scorecard CCC Clinical Care Classification EU Euroopan Unioni FinCC Finnish Care Classification, Suomalainen hoitotyön luokitus GDPR General Data Protection Regulation, EU:n yleinen tietosuoja-asetus HoiData Kansallisesti yhtenäiset hoitotyön tiedot hanke ( ) HoiDok Valtakunnallinen hoitotyön sähköisen dokumentoinnin kehittämishanke ( ) HOI Sähköisen potilaskertomuksen hoitotyön ammatillinen näkymä HOKE Hoitokertomusnäkymä sähköisessä potilaskertomuksessa Kanta Kansallinen Terveysarkisto Kela Kansaneläkelaitos NMDS Nursing Minimum Data Set NMMDS Nursing Management Minimum Data Set NIRM Nursing Information Reference Model, Hoitotyön tiedonkaytön malli NoGa Nordström & Gardulf, kirjaamisen arviointimittari NP-CDSS Nursing Process-Clinical Decision System Standard OR Odds ratio n, OR-luku, vetosuhde, ristitulosuhde QOD Quality of Nursing Diagnosis Q-DIO The quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes SHTaL Suomalainen hoidon tarveluokitus SHToL Suomalainen hoitotyön toimintoluokitus SHTuL Suomalainen hoidon tulosluokitus STM Sosiaali- ja terveysministeriö THL Terveyden ja hyvinvoinninlaitos VIPS Välbefinnande, Integritet, Prevention, Säkerhet VRK Väestörekisterikeskus WHO World Health Organisation YHT Yhteenvetonäkymä, lisänäkymä potilaskertomuksessa ZCEQNP Ziegler Criteria for Evaluating the Quality of the Nursing Process 20

23 1 JOHDANTO Potilastiedon rakenteilla tarkoitetaan potilastietojärjestelmään kirjattavaa potilastietoa, joka tallennetaan etukäteen sovitun rakenteen avulla. Sähköisiä potilastietoja käsitellään tietojärjestelmissä, joiden avulla syntyneitä tietoja tallennetaan ja syntynyttä tietovarantoa ylläpidetään. (STM 2007.) Potilastiedot tallennetaan teknisesti yhtenevässä muodossa, mikä mahdollistaa niiden käytön ja siirreltävyyden eri järjestelmien välillä potilaan suostumuksen ja kieltojen määrittelemissä rajoissa. Jotta järjestelmät pystyisivät hyödyntämään toistensa tuottamaa tietoa, niiden on sitouduttava tuottamaan sekä hyödyntämään yhteisesti sovittua kertomusrakennetta, sisältömäärityksiä, luokituksia ja sanastoja (Vuokko ym. 2015). Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset ovat avainasemassa tiedon tuottamisessa. Tiedon ensimmäinen kirjaaja määrittää sen, kuinka laadukasta ja käyttökelpoista tieto on jatkossa. Tämä luo tiedon määrittelyille, terminologioille, luokituksille ja tietojärjestelmien käytettävyydelle merkittäviä vaatimuksia (Weiskopf & Weng 2013). Tervey denhuollossa tiedonhallinnan kannalta on tärkeää muodostaa yhtenäinen käsitys siitä, mitä tietoa potilaskertomusjärjestelmiin tulisi kirjata ja miten, milloin tietoa tarvitaan ja mihin tarkoitukseen tietoa käytetään. (Goossen 1996; Hyppönen ym. 2014, 3.) Potilastietojen kirjaamisen tavoitteena on kuvata potilaan hoito, varmistaa hoidon toteutus, seuranta ja arviointi, turvata tiedon kulku potilaan hoitoon osallistuvien kesken ja luoda edellytykset hoidon joustavalle etenemiselle ja jatkuvuudelle (STM 2009; STM 2012). Tietojen tulee olla virheettömiä ja sisältää potilaan hoidon kannalta tarpeellinen tieto, sillä tiedon laatu on edellytys potilaan hyvälle hoidolle (Häyrinen 2011; Meiβner & Schnepp 2014; Palojoki 2017). Rakenteisen tiedon hyöty perustuu kertaalleen kirjattuun tietoon, joka on uudelleen käytettävissä ja tunnistettavissa ja jota voidaan käsitellä koneellisesti (THL 2018). Potilastiedot arkistoidaan teknisesti yhtenevässä muodossa. Kanta-arkistolla on keskeinen rooli potilastietojen välittämisessä terveydenhuollon palvelujen antajien välillä. Potilas voi myös itse katsoa terveydenhuollossa kirjattuja omia tietojaan Omakanta-palvelussa. (Kanta 2018.) Suomalaisessa hoitotyön kirjaamismallissa potilaan hoidon kuvaamiseen käytetään rakenteista tietoa. Malli sisältää hoitotyön prosessimallin, hoitotyön keskeiset rakenteiset tiedot (aikaisemmin hoitotyön ydintiedot) ja suomalaisen hoitotyön luokituskokonaisuuden (Finnish Care Classification, FinCC) (Ensio ym. 2012, 58 61; Liljamo ym. 2012). Kun hoitotiedot kirjataan kaikkialla samalla, yhdenmukaisella tavalla, käyttäen yhtenäisiä tietorakenteita ja sovittuja termistöjä, tietoja voidaan yhdistää hoitotyön perustietokannaksi (Nursing Minimum Data Set, NMDS). NMDS kuvaa yhdenmukaisesti määritellyn tiedon vähimmäismäärän, johon kuuluvat hoitotyön keskeiset rakenteiset tiedot (hoidon tarve, hoitotyön toiminnot, hoidon tulos ja hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto), potilaan taustatiedot ja hoitoa antaneen organisaation tiedot. (Werley ym. 1991; Goossen ym. 1997; Westra ym ) William Goossen laati työryhmineen (1997) hoitotyön tiedonkäytön mallin, jonka perustana on yhtenäinen tietorakenne (NMDS). Mallin avulla voidaan kuvata hoitoprosessista kerättävää tietoa ja kirjaamista eri tasojen avulla. Kertyvän potilaskertomustiedon muodostamaa tietovarantoa hyödynnetään ensisijaisesti potilaan hoitamisessa, mutta Goossenin työryhmineen (1997) muodostamassa mallissa kirjattua tietoa voidaan käyttää myös uudelleen kliiniseen, hallinnolliseen ja poliittiseen päätöksentekoon (Goossen ym. 1997). 21

24 Tutkimusten mukaan potilastietojen kirjaamisessa käytettävillä yhtenäisillä rakenteilla on vaikutuksia tiedon laatuun, käytettävyyteen, kliinisiin prosesseihin ja potilasturvallisuuteen. Hyvä tiedon laatu on edellytys tiedon toisiokäytölle. (Saranto ym. 2014; Vuokko ym. 2015; Palojoki 2017). Siksi on tärkeää arvioida kirjaamisen laatua. Rakenteinen kirjaaminen mahdollistaa kirjaamisen laadun arvioinnin ja hoitotyön tulosten mittaamisen paremmin kuin narratiivinen kirjaaminen (Saranto & Kinnunen 2009). Kansallisen Sote -tieto hyötykäyttöön 2020 strategian tavoitteena on, että kertaalleen tallennettuja asiakastietoja hyödynnetään paitsi potilas- ja asiakastyössä myös muissa tarkoituksissa, kuten tilastoinnissa, tutkimuksessa ja tiedolla johtamisessa (STM & Kuntaliitto 2014). Henkilörekistereihin kohdistuva sote-tietojen toissijaista käyttötarkoitusta koskeva lainsäädäntö hyväksyttiin Lain tarkoituksena on muodostaa yhtenäinen sosiaali- ja terveydenhuollon tietojen käsittelyä ohjaava lainsäädäntökokonaisuus, joka sovitetiin yhteen EU:n tietosuoja-asetuksen toimeenpanon kanssa (STM 2019). Hoitotiedot muodostavat yhdessä henkilöstö-, materiaali- ja taloushallinnon tietojen kanssa tietoa johtamisen tueksi (Hyppönen ym. 2014). Potilaskertomustieto, sen tallennus ja käsittely sähköisissä tietojärjestelmissä tuottavat rekisteritietoa ja tiedon käyttö mahdollistaa terveydenhuollon palvelujärjestelmän ja myös hoitokäytäntöjen vaikuttavuuden tutkimuksen (Sund ym. 2004; Sihvonen & Gissler 2005; Hietaniemi 2007, 82 87; Räisänen & Gissler 2012), jonka tavoitteena on tuottaa tietoa palveluiden toimivuudesta, parantaa palveluiden laatua ja tuloksellisuutta (Kettunen 2017, 3). Suomessa terveydenhuollon ammattilaisilta (lääkärit, sairaanhoitajat, terveydenhoitajat ja kätilöt) on kerätty kokemuksia potilaskertomusjärjestelmien käytettävyydestä (Hyppönen ym. 2018; Martikainen ym. 2018; Kinnunen ym. 2019). Hoitohenkilökunnalle kohdistetun käyttäjäkyselyn tulosten mukaan tietojärjestelmissä kuvattiin olevan monia puutteita, joista yksi keskeisimpiä oli saman asian kirjaaminen moneen paikkaan. Sen katsottiin altistavan virheille ja osoittavan huonosti onnistunutta tietojärjestelmäintegraatiota. Myös tietojärjestelmäkatkot ja hitaus todettiin riskiksi potilasturvallisuudelle. Tietojärjestelmät edellyttävät toimintatapojen muutoksia, ja koulutus järjestelmien käyttöön koettiin myös riittämättömäksi. Tutkimuksen tuloksena todettiin, että hoitotyöntekijöitä on kuultava paremmin tietojärjestelmiä kehitettäessä. (Hyppönen ym ) Tutkimustulos tukee myös muita tutkimuksia siinä, että loppukäyttäjien on tärkeä osallistua potilastietojärjestelmien kehittämiseen (Martikainen ym. 2018; Kinnunen ym. 2019). Lisäksi Hyppösen ja tutkijaryhmän (2018) tutkimustulos on tiedon tuottamisen ja käytön sekä tietojärjestelmien kehittämistyön kannalta merkittävä, ja tulos lisää aikaisemman tiedon merkitystä siitä, että tiedon ensimmäinen kirjaaja määrittää tiedon laadun ja sen käyttökelpoisuuden jatkossa (Hyppönen ym. 2014, 3). Tutkimusten mukaan potilaskertomustiedon rakenteet mahdollistavat kliinisen hoitotiedon poiminnan ja haun tietojärjestelmistä (Vuokko ym. 2015), ja terveydenhuollon tietojärjestelmien odotetaan mahdollistavan sen, että potilaskertomusjärjestelmiin tuotettua suurta tietomäärää voidaan käsitellä ja tietoa hyödyntää myös potilashoidon kehittämiseksi (Brennan & Bakken 2015; Meystre ym. 2017). Kuitenkin aikaisempien tutkimusten mukaan hoitotyöstä tuotettua kliinistä tietoa on hyödynnetty vielä vähän (Tastan ym. 2014; Westra ym. 2015; Kivekäs ym. 2016). Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata ja arvioida, miten rakenteista tietoa tuotetaan ja käytetään. Tutkimuksen tavoitteena on tuottaa hoitotyön rakenteisen tiedon ensisijaisen ja toisiokäytön malli, jonka avulla kuvataan miten rakenteinen kirjaaminen mahdollistaa tiedon tuottamisen, käytön ja potilastiedon toisiokäytön. Väitöskirja koostuu kolmesta osajulkaisusta (Osajulkaisut I III) sekä yhteenveto-osasta. 22

25 2 KIRJAAMISEN YHTENÄISET TIETORAKENTEET POTILASHOIDON SISÄLLÖN JA LAADUN KUVAAJANA 2.1 POTILASKERTOMUKSEN TIETORAKENTEET Potilastiedon rakenteilla tarkoitetaan potilastietoa, joka kirjataan ja tallennetaan etukäteen sovitun rakenteen avulla potilastietojärjestelmään (Jokinen & Virkkunen 2018, 136). Sähköisiä potilastietoja käsitellään tietojärjestelmissä, joiden avulla ylläpidetään syntynyttä tietovarantoa (STM 2007). Potilastiedot tallennetaan teknisesti yhtenevässä muodossa, mikä mahdollistaa niiden käytön ja siirreltävyyden eri järjestelmien välillä potilaan suostumuksen ja kieltojen määrittelemissä rajoissa (Kanta 2018; Jokinen & Virkkunen 2018). Jotta eri järjestelmät pystyisivät hyödyntämään toistensa tuottamaa tietoa, niiden on sitouduttava tuottamaan sekä hyödyntämään yhteisesti sovittua kertomusrakennetta, sisältömäärityksiä, luokituksia ja sanastoja. (Hartikainen ym. 2009, 11; Jokinen & Virkkunen 2018, 20.) Terminologioiden (sanastot, nimikkeistöt, luokitukset) avulla voidaan ilmaista käytännön toiminta ja kuvata potilaan saama hoito. Ne tukevat päätöksen tekoa, tiedon keruuta ja tiedon hakua, tiedon varastointia ja tiedon siirtoa. Niiden avulla tietoja pystytään yhdistämään ja käyttämään uudelleen. (Goossen ym. 1997; Graves & Corcoran 1989; Cimino 2006; Häyrinen 2011; Stroetmann ym. 2011; Virkkunen ym ) Sähköisen potilaskertomuksen keskeisillä rakenteisilla tiedoilla (aikaisemmin ydintiedot) tarkoitetaan potilaan terveyden- ja sairaanhoidon tietoja, joilla kuvataan suunniteltua ja toteutunutta hoitoa. Keskeisiä rakenteisia tietoja ovat potilaan, palvelunantajan, palvelutapahtuman ja kokonaisuuden tunnistetiedot, ongelmat, diagnoosit, terveyteen vaikuttavat tekijät, fysiologiset mittaukset, hoitotyön keskeiset rakenteiset tiedot (aikaisemmin hoitotyön ydintiedot), toimintakyky, tutkimukset, toimenpiteet, lääkehoito, lausunnot ja todistukset, apuvälineet ja jatkohoitoa koskevat tiedot sekä suostumus (Hartikainen ym. 2009, 29; Jokinen & Virkkunen 2018, 20 21). Sähköinen potilaskertomus koostuu eritasoisista hierarkkisista tietokokonaisuuksista (kuvio 1), joita jäsennetään näkymien, hoitoprosessien vaiheiden ja otsikoiden avulla ja joissa käytetään kirjaamiseen tarkoitettuja luokituksia ja koodistoja. Rakenteista tietoa voidaan tarkentaa vapaamuotoisella tekstillä (Liljamo ym. 2012, 10 12; Virkkunen ym. 2015; Jokinen & Virkkunen 2018). 23

26 Näkymä ja lisänäkymä (t) (esim. HOI) Hoitoprosessin vaihe (esim. Tulotilanne, Hoidon suunnittelu, Hoidon toteutus, Hoidon arviointi) Otsikko (esim. Tulosyy ja esitiedot) Lisäotsikot Potilaskertomuksen sisältökirjaukset Rakenteiset tiedot (esim. Hoitotoimet) Vapaamuotoinen teksti Kuvio 1. Sähköisen potilaskertomuksen näkymät, hoitoprosessin vaiheet, otsikot ja rakenteiset tiedot hierarkkisesti kuvattuna. (Mukailtu Jokinen &Virkkunen 2018) Sähköisessä potilaskertomuksessa asiakokonaisuuksia ryhmitellään käyttäen eri näkymiä. Näkymällä tarkoitetaan tietokokonaisuutta tai asiayhteyttä, jolla tiettyyn sisältö- tai asiakokonaisuuteen kuuluvia tietoja voidaan koota potilaskertomuksessa esimerkiksi lääketieteen erikoisalaan, ammattialaan tai palveluun liittyviin hoitoihin. (Jokinen & Virkkunen 2018; THL 2018.) Esimerkiksi hoitajan laatima hoitotyön yhteenveto tallennetaan HOI-näkymälle, johon kootaan lyhyt ja ytimekäs yhteenveto potilaan hoitojakson aikaisista keskeisitä tapahtumista käyttäen hoitotyön keskeisiä rakenteisia tietoja (hoidon tarve, hoitotoimet, hoidon tulos, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto), joita voidaan tarvittaessa täydentää hoitotyön luokituksilla ja vapaamuotoisella tekstillä (Hartikainen ym. 2009, 58 60; Liljamo ym. 2012, 18 19). Päänäkymälle voidaan valita myös lisänäkymä, esimerkiksi erikoisalakohtainen näkymä, jossa potilas on hoidettavana, jolloin kirjaus näkyy kaikkien valittujen näkymien tiedoissa, esimerkiksi lääkärin ja hoitajan laatimat yhteenvetotiedot hoitojaksosta. Hoidon päättyessä laadittavan hoitotyön yhteenvedon otsikkona käytetään otsikkoa Loppuarvio ja hoidon aikana laadittujen seurantayhteenvetojen otsikkona otsikkoa Väliarvio, jolloin nämä merkinnät menevät yhteenvetonäkymälle (YHT). (Jokinen &Virkkunen 2018, 39.) Näkymätietoa voidaan hyödyntää myös haettaessa potilaskertomustietoja kyseisten kokonaisuuksien mukaisesti (THL 2018). Hoitoprosessin vaihe kuvaa potilaan näkökulmasta hoidon pääasiallista vaihetta ja kertoo, mihin hoidon vaiheeseen kirjattu merkintä liittyy. Hoitoprosessin vaiheisiin kuuluvat tulotilanne, hoidon suunnittelu, hoidon toteutus ja arviointi. Potilaalla voi samanaikaisesti olla useita hoitoprosesseja, jotka ovat eri vaiheissa. Potilaan hoitoa kuvaava merkintä kirjataan yleensä yhteen hoitoprosessin vaiheeseen, ja sähköinen potilaskertomusjärjestelmä voi tuottaa hoitoprosessin vaiheen automaattisesti otsikoiden perusteella. (Jokinen & Virkkunen 2018, ) Esimerkiksi hoitotyön päivittäismerkinnöissä käytetään Hoitokertomus-näkymää (HOKE), johon tallennetaan potilaan 24

27 hoitoon liittyvät hoitosuunnitelmat ja muut päivittäismerkinnät prosessinvaiheineen, käyttäen sovittuja luokituksia ja vapaamuotoista tekstiä (Jokinen & Virkkunen 2018, 25-26). Hoitajat vastaavat potilaiden hoidon jatkuvuudesta 24 tuntia vuorokaudessa, ja potilaan hoitoa koskevien tietojen ovat aina oltava ajantasaiset ja saatavilla. Tämä asettaa potilastiedon tarkkuuteen erityisiä vaatimuksia. (Ehrenberg & Ehnfors 1999.) Merkinnällä tulee aina olla ainakin yksi kansallinen otsikko (Tulosyy ja esitiedot, Havainnot ja tutkimukset, Hoidon suunnittelu, Hoidon toteutus, Hoidon arviointi, Luokittelemattomat otsikot [Määrittelemätön]). Merkinnän tekijä voi jäsentää merkintää kansallisia otsikoita tarkemmalle tasolle käyttämällä lisäotsikoita esimerkiksi otsikon tarkentimena, kuten esimerkiksi FRAT (Falls Risk Assessment Tool) eli Lyhyt kaatumisriskin arvioinnin tulos (THL 2018) tai Braden painehaavariskin arvioinnin tulos (Hotus 2015). Suomessa Terveyden ja hyvinvoinninlaitos (THL) vastaa sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmissä käytettävistä valtakunnallisesti yhtenäisitä tietorakenteista, jotka on tarkoitettu kansalliseen käyttöön. Koodistopalvelutoiminnan tehtävänä on varmistaa käytettävien tietorakenteiden laatu sekä huolehtia niiden kehittämisestä ja ylläpidosta. Koodistopalvelimelta jaetaan potilastietojärjestelmien tarvitsemat tietorakenteet terveydenhuollon organisaatioiden käyttöön. Kaikki palvelimella olevat tietorakenteet ovat saaneet koodistopalvelutoiminnan hyväksymismenettelyssä virallistetun aseman. Koodistopalvelutoiminta on organisoitu asiantuntijayhteistyönä, ja kaikista julkaistavista tietorakenteista tehdään viranomaispäätös. (THL 2018.) Esimerkiksi hoitotyön kirjaamisessa käytettävä FinCC-luokituskokonaisuus tallennettiin koodistopalvelimelle ensimmäisen kerran vuonna 2008 (Liljamo ym. 2008). Palvelimelta ovat haettavissa käytössä olevat hoitotyön kirjaamisessa käytettävät luokitukset: Suomalainen hoidon tarveluokitus (myöhemmin SHTaL) versio 3.0, Suomalainen hoitotyön toimintoluokitus (myöhemmin SHToL) versio 3.0 ja Suomalainen hoidon tulosluokitus (myöhemmin SHTuL) versio 1.0 (Liljamo ym. 2012, 14 15). Myös aikaisemmat versiot luokituksista ovat haettavissa palvelimelta. (THL 2018). Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos ja Kansaneläkelaitos (Kela) ylläpitävät tilastotietokantoja, joista tuotetaan vuosittain kymmeniä erilaisia tilastoja eri käyttötarkoituksia varten. Tilastojen luotettavuutta ja sopivuutta arvioidaan tilastokohtaisesti Suomen virallisen tilaston (SVT) laatusuosituksen mukaisesti. (THL 2019.) Kumpaankaan edellä mainitusta tietokannoista ei kuitenkaan kerätä esimerkiksi SHTaL-, SHToL- ja SHTuL- luokituksiin perustuvista tilastoraporteista tietoa potilaiden hoidon tarpeista, annetuista hoitotoimista tai hoidon tuloksesta itsenäisinä raportteina tai yhdistettyinä muihin tilastotietoihin, vaikka luokitukset ovat tallennettuina THL:n koodistopalvelimelle (Sund ym. 2004; Räisänen & Gissler 2012), tosin myöskään potilaan hoitokertomukseen tuotettavien päivittäismerkintöjen siirtymistä Kanta-arkistoon ei ole toistaiseksi aikataulutettu (Kanta-arkkitehtuuri 2019). 2.2 HOITOTYÖN TIEDONKÄYTÖN MALLI JA HOITOTYÖN PROSESSI OSANA MALLIA Tiedonhallinta (informatics) tarkoittaa tiedon keruuta, organisointia ja tallentamista siten, että tieto on tarvittaessa helposti löydettävissä ja käytettävissä (TEPA 2019). Tämä väitöskirjatutkimus kohdistuu terveydenhuollon tiedonhallinnan (health informatics) ja erityisesti hoitotyössä käytettävän tiedon rakenteisiin ja sisältöihin. Graves ja Corcoran (1989) määrittelivät hoitotyön tiedonhallinnan (nursing informatics) 25

28 monitieteiseksi yhdistelmäksi tietojenkäsittelytiedettä, tietojärjestelmätiedettä ja hoitotiedettä. Määritelmän mukaan hoitotyön tiedonhallinnan tehtävä on auttaa hoitotyön tiedon (datan), informaation ja tietämyksen muokkaamisessa, jotta sitä voidaan käyttää kliinisessä työssä ja johtamisessa, ja sen tavoitteena on tukea käytännön hoitotyötä. (Graves & Corcoran 1989.) Turley (1996) määritteli hoitotyön tiedonhallinnan tieteenalaksi, jonka perustana on hoitotiede yhdistyneenä tietojenkäsittelytieteeseen, tietojärjestelmätieteeseen ja kognitiivisiin tieteisiin, joihin liittyvät havaitseminen, ajattelu ja ymmärtäminen. Edellä mainitut tieteenalat ovat jatkuvassa vuorovaikutuksessa keskenään muodostaen monitieteisen (interdisciplinary) kokonaisuuden. (Turley 1996.) William Goossen (1996) tuo määritelmään vahvan näkökulman tiedon käytöstä: sen mukaan hyvällä tiedon käytöllä voidaan tukea potilaan hoitoa. Goossenin mukaan hoitotyön tiedonhallinnan tutkimus kohdistuu siihen, mitä tietoa hoitotyöstä tarvitaan, kuka tietoa tarvitsee, mihin tehtävään ja milloin tietoa tarvitaan. (Goossen 1996.) Staggers ja Thompson (2002) yhtyivät Gravesin ja Corcoranin määritelmään ja korostivat tiedon yhdistämistä tietorakenteiden ja -prosessien sekä tietotekniikan avulla, jotta potilaan, hoitohenkilökunnan ja muiden palvelun tuottajien päätöksenteko olisi joustavaa erilaisissa tilanteissa (Staggers & Thompson 2002). Hoitotyössä käytettävän tiedon määrittämiseksi, tiedon käytön tukemiseksi ja sähköisen potilaskertomuksen tietosisältöjen määrittelemiseksi William Goossen (1997) työryhmineen kehittivät hoitotyön tiedonkäytön mallin (Nursing Information Reference Model, NIRM). Mallista käytetään suomennoksia hoitotyön tiedonkäytön malli ja hoitotiedon käytön malli (Tanttu 2007, ) sekä hoitotyön viitetietomalli (Kinnunen 2007, 15-18). Tässä tutkimuksessa käytetään jatkossa termiä hoitotyön tiedonkäytön malli. Mallissa kuvataan hoitotyössä kerättävän tiedon ja kirjaamisen kehittymistä eri tasojen avulla. Tieto kerätään hoitoprosesseista potilaskohtaisesti, ja malli perustuu näkemykseen kirjaa kerran käytä usein, joka tarkoittaa, että kertaalleen kirjattua hoitotietoa voidaan käyttää uudelleen eri käyttötarkoituksiin. Tämä edellyttää kirjaamisessa käytettäviä yhtenäisiä tietorakenteita ja yhtenäistä terminologiaa (sanastot, nimikkeistöt, luokitukset). (Goossen ym ) Vakioidun kirjaamiskäytännön tavoitteena on tukea hoidollista päätöksentekoa sovituilla kirjaamisrakenteilla, ja toisaalta vakioitu kirjaaminen tuottaa potilastietoa, jota voidaan käyttää päätöksenteon tukena (Saranto & Sonninen 2007, 15). Vakioitujen termistöjen ja luokitusten avulla pyritään varmistamaan tiedon yhdenmukainen merkitys (Westra ym. 2008), ja vakioitujen termistöjen käyttö auttaa ymmärtämään hoitotyön sisältöä ja mahdollistaa hoitoprosessin jäsentämisen (Park ym. 2007; Tastan ym. 2014; Rabelo-Silva ym. 2017; Törnvall & Jansson 2017). Goossenin työryhmän malli on nelitasoinen, ja sen avulla kuvataan hoitotyössä käytettäviä tietosisältöjä, niiden käyttöä sähköisissä potilaskertomusjärjestelmissä ja tiedon hyödyntämisen mahdollisuuksia eri tarkoituksiin kliinisessä, hallinnollisessa ja poliittisessa päätöksenteossa (Goossen ym. 1997). Hoitotyön tiedonkäytön malli sisältää hoitotyön keskeiset rakenteiset tiedot sähköisessä potilaskertomusjärjestelmässä ja ohjaa hoitajaa kirjaamaan potilaan hoitotietoja hoitotyön prosessimallin mukaisesti siten, että tietojen syöttö, käyttö ja hyödyntäminen tukevat tiedon käyttöä hoitotyössä, mutta myös potilaan hoitoa moniammatillisesti. Eri toimijat tarvitsevat samaa tietoa, mutta käyttäjä tulkitsee, omaksuu ja yhdistää sen omaan kokemukseensa eri tavoin. Hoitotyön tiedonkäytön mallin perustana toimivat yhdenmukainen rakenteinen tieto ja yhtenäiset terminologiat, joten tietoja voidaan kerätä järjestelmällisesti ja ne ovat vertailukelpoisia, ajasta ja paikasta riippumatonta tietoa. (Goossen ym ) (kuvio 2). 26

29 Rakenteistettu tieto (luokittelu, koodit) Standardoitu hoitotyön tieto (termistöt) -vertailukelpoiset tiedot Taso 4: Yhdistetty tieto - Hoitotyön keskeiset rakenteiset tiedot => NMDS - Kansallinen ja kansainvälinen arviointi- ja vertailutieto Taso 3: Yhdistetty tieto Tiedon standardointi - Hoitotyön keskeiset rakenteiset tiedot => NMDS - Paikallinen arviointo- ja vertailutieto Taso 2: - Hoitotyön keskeiset rakenteiset tiedot: Hoidon tarpeet, hoitotoimet, hoidon tulokset, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto Poliittinen päätöksenteko Hallinnollinen päätöksenteko Taso 1: Yksittäiset hoitotiedot Havainnot: oireet Etiologia: tosiasiat, syy-seuraussuhteet Kliininen päätöksenteko *NMDS = Nursing Minimum Data Set Kuvio 2. Hoitotyön tiedonkäytön malli (mukaillen Goossen ym. 1997; Tanttu 2007, 183) Mallin ensimmäinen taso ohjaa hoitajan kliinistä päätöksentekoa ja kuvaa potilaan taustatietoja sekä hoitotyön kirjaamisen lähtökohtaa. Se perustuu hoitajien tekemiin havaintoihin potilaan oireista. Päätöksenteossa käytetään apuna hoitotyön keskeisiä rakenteisia tietoja (Suomessa aikaisemmin hoitotyön ydintiedot, vrt. Hartikainen ym. 2009, 47), jotka on määritelty hoitotyön prosessinvaiheiden mukaisesti ja joihin kuuluvat hoidon tarve, hoitotoimet (aikaisemmin hoitotyön toiminnot) ja hoidon tulos. Lisäksi keskeisiin rakenteisiin tietoihin kuuluvat hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto. (Liljamo ym. 2012, 10.) Toinen taso kuvaa hoitajien tekemiä tulkintoja havainnoista, jotka kirjataan hoitotyön prosessin vaiheiden mukaisesti ja tallennetaan potilaskertomukseen. Ensin määritellään hoidon tarve, sitten kirjataan tehdyt hoitotoimet ja arvioidaan hoidon tulos sekä vaikutukset potilaan vointiin ja laaditaan hoitotyön yhteenveto. Nämä keskeiset rakenteiset tiedot rakenteistavat kertomustietoja luokitusten ja koodistojen avulla (Hartikainen ym. 2009, 29). Hoitotyön prosessimallin mukaisen kirjaamisen ja käytettävien terminologioiden avulla hoitotietoja voidaan hyödyntää laajemmin hoitotyön tiedonkäytön mallin kolmannella ja neljännellä tasolla, sillä tiedon yhdistäminen raportoitavaksi vaatii, että tieto on luokiteltua ja koodattua (Goossen 1997; Goossen 2003; Tanttu 2007, 184; Westra ym. 2008). Taso kolme kuvaa standardoitua mallia, jossa aiemmin kirjattua hoitotietoa yhdistetään ja jalostetaan edelleen hoitotyön perustietokannaksi (Nursing Minimum Data Set, myöhemmin NMDS). Perustietokanta on ylätason käsite, joka muodostaa rakenteen tarkemman tason käsitteiden yhdistämiseksi käytännön tiedon vertailua varten (Westra ym. 2008). Määrittämisen tavoitteena on standardoida hoitotyön perustietokanta ja varmistaa hoitotietojen vertailukelpoisuus esimerkiksi kliinisissä väestöryhmissä ja maantieteellisillä alueilla, kuvata asiakkaiden ja heidän perheidensä hoitotyötä erilaisissa tilanteissa, suunnitella resurssien jakamista, edistää hoitotyön tutkimusta ja linkittää tietoja muihin terveydenhuollon järjestelmien tietoihin esimerkiksi hoitotyön johtamisen tietoihin, jolloin muodostuu hoitotyön hallinnollinen perustietokanta (Nursing Management Minimum Data Set, NMMDS). Sen 27

30 tarkoituksena on tuottaa tietoa hallinnolliseen päätöksentekoon. (Werley ym. 1991; Pruinelli ym ) NMDS kuvaa yhdenmukaisesti määritellyn ja luokitellun tiedon vähimmäismäärää, johon kuuluvat hoitotyön keskeiset rakenteiset tiedot eli hoidon sisältöä kuvaavat tiedot, potilaan taustatiedot ja hoitoa antaneen organisaation tiedot. Potilaan taustatietoihin kuuluvat muun muassa tieto potilaan identifioinnista, sukupuolesta ja kotikunnasta. Organisaatiotietoihin kuuluvat palvelua antavan organisaation tunnistetiedot. (Werley ym. 1991; Goossen 1997.) Kliinistä tietoa yhdistetään erilaisten luokitusten, mittareiden ja koodien avulla, jotka mahdollistavat tietojen tuottamisen hoidon sisällöstä ja laadusta. (Werley ym. 1991; Goossen 2000; Goossen 2003.) Suomenkielisessä kirjallisuudessa tietokokonaisuudesta käytetään muun muassa termejä hoitotyön perustiedosto (Kokkonen 1997), minimitiedosto (Turtiainen 1999), perustietokanta (Saranto & Ensio 1999, 208) tai minimitietokanta (Wilskman 2000, 49). Suomessa nykyiset hoitotyön keskeiset rakenteiset tiedot (aikaisemmin hoitotyön ydintiedot) on määritelty jo vuonna 2004, ja ne ovat hoidon tarve, hoitotoimet (aikaisemmin hoitotyön toiminnot), hoidon tulokset, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto (Hartikainen ym. 2009, 47; Liljamo ym. 2012, 10). Taso neljä kuvaa kansallista ja kansainvälistä arviointi- ja vertailutiedon keräämistä. Sen edellytyksenä on, että kirjaaminen tehdään kolmannen tason mukaisesti, kirjaaminen on yhdenmukaistettu kansallisella tasolla ja kansainvälisesti on sovittu hoitotyön perustietokannan sisältö. (Goossen ym. 1997; Goossen 2003.) Hallinnolliseen ja terveyspoliittiseen päätöksentekoon, koulutukseen tai hoitotyön laadun kehittämiseen ei tarvita yksilöllistä tietoa, vaan voidaan käyttää yhdisteltyä tietoa. NMDS ja NMMDS ovat esimerkkejä standardoiduista tietokokonaisuuksista olennaisen ja vertailtavan hoitotyön tiedon keräämiseksi (Urden 1996). Hoitotyön johtamista varten tietoja tarvitaan usein eri lähteistä (Urden 1996), joista yhdistetään kliinistä ja hallinnollista tietoa päätöksenteon tueksi (Junttila ym. 2007; Liljamo 2018). Toteutuakseen tämä vaatii rakenteisesti kirjattua tietoa ja terminologioiden käyttöä (Goossen 1997; Goossen 2003; Häyrinen 2011; Saranto ym. 2014) millä on osoitettu olevan yhteys parantuneeseen tiedon laatuun, käytettävyyteen ja prosessien arviointiin (Junttila ym. 2007; Hyppönen ym. 2014; Saranto & Kinnunen 2014, 51 62; Saranto ym. 2014; Liljamo 2018). Hoitotyön sähköiseen kirjaamiseen sovellettuna hoitotyön prosessi sisältää hoidon tarpeen määrittämisen, hoitotyön diagnoosien asettamisen ja suunniteltujen hoitotoimien määrittämisen, hoidon suunnittelun ja hoitotyön toteutuksen sekä tulosten arvioinnin (Pryor 1989; Ammenwerth ym. 2001; Larrabee ym. 2001; Björvell ym. 2002; Daly ym. 2002; Ehrenberg & Birgersson 2003; Törnvall ym. 2004; Mahler ym. 2007; Saba & McCormick 2011, 5 14). Potilaskertomukseen tuotettu tieto hoidollisen päätöksentekoprosessin mukaan tuottaa potilaan hoidossa tarvittavat tiedot. Hoitoprosessi on jatkumo hoidon suunnittelusta arviointiin ja edelleen tarvittaessa uuden hoidon suunnitteluun. Hoitoprosessin vaihe kuvaa potilaan hoidon vaihetta potilaan näkökulmasta. (Jokinen & Virkkunen 2018, 33.) Hoitotyön prosessi on rakenne, joka tekee ajattelusta ja hoitotyön suunnittelusta loogista. Se on systemaattinen tapa kuvata hoitotyötä ja jäsentää potilaan hoidon aikaista toimintaa. (Ensio 2007, ) Hoitoprosessin vaiheella kuvataan, liittyykö potilaan hoitotapahtuma tulotilanteeseen, hoidon suunnitteluun, toteutukseen vai arviointiin. Tulotilanteessa selvitetään potilaan taustatiedot, tulosyy ja ongelmat sekä tehdään havainnot nykytilanteesta, tehdään erilaisia tutkimuksia ja arviointia. (Jokinen & Virkkunen 2018, ) Hoitotyössä hoidon tarpeen määrittäminen on hoitohenkilöstön laatima kuvaus potilaan terveydentilaan liittyvistä, jo olemassa olevista tai mahdollisesti tulevaisuudes- 28

31 sa mahdollisista ongelmista, joita voidaan poistaa tai lievittää annettavan hoidon ja ohjauksen avulla. Se voi sisältää potilasta tukevat voimavarat, jotka tukevat häntä omahoidon hallinnassa. (Ensio & Saranto 2004, 42.) Tiedot kerätään havainnoimalla ja haastattelemalla potilasta tai hänen läheisiään, ja tietoa voidaan kerätä aikaisemmista hoitodokumenteista tai muista hoitoon hakeutumisen asiakirjoista. Tarpeen määrittäminen on potilaan hoitoon tai elämäntilanteeseen liittyvien ongelmien määrittämistä ja se tehdään yhteistyössä potilaan kanssa (Ensio & Saranto 2004, 39 41; Liljamo ym. 2012, 13; Jokinen & Virkkunen 2018, 33 34). Potilaan hoidon tavoite asetetaan suhteessa hoidon tarpeeseen, ja tavoitteiden tulee olla konkreettisia ja realistisia ja niitä tulee voida mitata. Tavoitteet voivat koskea esimerkiksi potilaan hyvinvointia ja oireettomuutta, toimintakykyä, voimavaroja tai esimerkiksi itsehoidon oppimista. Hoitotyön suunnitellut toiminnot kuvaavat hoidon toteutuksen suunnittelua tavoitteiden saavuttamiseksi. Hoitotoimet kuvaavat potilaan hoidon toteutusta, ja niiden avulla kuvataan, miten suunnitellut hoitotoimet toteutuvat, millaista hoitoa potilas on saanut, mitä hoitamisessa tapahtui ja ketkä osallistuivat potilaan hoitoon. Hoidon tulokset kuvaavat potilaan tilassa tapahtuneita muutoksia, ja tieto tuotetaan arvioinnin avulla. (Ensio & Saranto 2004, 43; Liljamo ym. 2012; Jokinen & Virkkunen 2018, 34.) Silloin arvioidaan, millainen potilaan vointi on, ja arvioidaan, onko hoitotyö ollut tavoitteiden mukaista, tuloksellista ja tehokasta. Samalla arvioidaan, ovatko suunnitellut hoitotoimet auttaneet pääsemään hoidon tavoitteeseen ja onko hoitotyön suunnitelmaa tarvetta täsmentää tai tarkentaa. Arviointia voidaan tehdä vain, jos potilaalle on tehty riittävän käytännönläheinen ja tavoitteellinen hoitotyön suunnitelma ja se on perustunut hoitotyön tarpeen arviointiin. Mikäli tavoitteita ei ole saavutettu, ne on asetettava uudelleen, ja näin arviointi on myös uuden hoitotyön tarpeen määrittelyä. (Tanttu & Ikonen 2007, ) Hoitotyössä hoitajalta vaaditaan prosessimaista ajattelua ja ongelmanratkaisukykyä potilaan hoidolle asetettuihin tavoitteisiin pääsemiseksi (Ensio 2007, 56 64). Suomessa eri tietojärjestelmissä hoitotyön kirjaaminen on tietorakenteiden käytön ja tekniikan osalta toteutettu eri tavoin. Kuviossa 3 on kuvattu hoitotyön kirjaamisessa käytettävien tietorakenteiden, hoitotyön prosessin ja tietosisällön tuottaminen sähköisessä potilaskertomusjärjestelmässä. Potilastietojärjestelmä tuottaa joitakin tietoja automaattisesti, jolloin järjestelmä avustaa kirjaamista eikä kirjaajan tarvitse merkitä potilaskertomukseen kaikkea tietoa itse (Jokinen & Virkkunen 2018, 10). Esimerkiksi kun kirjaaja valitsee sähköisestä hoitokertomuksesta hoitotyön kirjaamiseen käytettävän otsikkolistan mukaisesti kirjattavan alaluokan, tietojärjestelmä tuottaa automaattisesti hoidon prosessin vaiheen ja komponentin alaluokan lisäksi. 29

32 Tulotilanne Tarve Tavoite Toiminnot Tulokset Hoitotyön prosessi ja sen sisältö Hoitotyön prosessi sähköisessä hoitokertomuksessa Tulosyy, Havainnot ja tutkimukset Hoidon tarpeen määrittäminen Hoidon tavoitteiden asettaminen - suunnitellut hoitotoimet Hoitotyön suunnitelma Hoitotoimet Hoidon toteutus ja arviointi Hoidon arviointi Sähköisen hoitokertomuksen hoitotyön kirjaamisen otsikkolistat HOIDON TARVE, tarve ja suunnittelu HOIDON TOTEUTUS, hoitotoimet ja arviointi Kirjaamisen tietorakenne Hoidon prosessin vaihe-komponentti-pääluokka- Alaluokka-Vapaa teksti Kuvio 3. Tietorakenteet, hoitotyön prosessi ja tietosisällön tuottaminen sähköisessä potilaskertomusjärjestelmässä Tutkimuksissa on raportoitu hoitotyön dokumentaation noudattavan hoitotyön prosessin eri vaiheita (Ehrenberg & Birgersson 2003), ja käytettäessä hoitotyön prosessia on voitu osoittaa hoitotyön kirjaamisen tarkkuus ja vahva yhteys lainsäädännön vaatimuksiin (Ammenwerth ym. 2001; Black ym. 2011). Kun kirjaaminen on hoitotyön prosessin mukaista, kirjaamista voidaan tukea käyttämällä hoitotyön kirjaamiseen tarkoitettuja luokituksia kirjaamisen sisällön yhtenäistämiseksi (Ensio 2001; Saranto & Kinnunen 2009). Tämä edellyttää keskeisten rakenteisten hoitotietojen määrittelyä ja kirjaamisessa käytettäviä koodattuja luokituksia, joiden avulla tiedot voidaan kerätä raportoitaviksi (Goossen 2003; Tanttu 2007, ). Hoitotyön tiedonkäytön mallin käyttö on sovellettavissa käytäntöön tukemalla hoitotiedon suunnitelmallista käyttöä hoitotyön kehittämisessä (Häyrinen & Ensio 2007, ; Tanttu 2007, 183). Hoitotyön tietämykseen perustuvien tietovarastojen muodostumisen edellytyksenä on sähköisesti tuotettu hoitoprosessin kirjaaminen (Ensio 2001, 42) ja terminologian käyttö (Goossen 1997; Goossen 2003). Suomessa hoitotyön kirjaamisen rakenteena on käytetty Maailman terveysjärjestön (WHO) päätöksenteon prosessimallia jo 1980-luvulta lähtien (WHO 1977; Kratz 1984, ; Saranto & Sonninen 2007, 13) ja sähköistä potilaskertomusta (Sairaalaliitto 1991, Hartikainen ym. 2000) ja rakenteista kirjaamista (Ensio 2001, 46) on kehitetty jo 1990-luvulta lähtien. Suomessa vuosina Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksen (Stakes, nykyisin THL) tehtävänä oli laatia suunnitelma sähköisiä potilaskertomusjärjestelmiä hyödyntävän benchmarking-järjestelmän kehittämiseksi hoitotyöhön. Tehtävänä oli selvittää, minkälaista benchmarking-toimintaa hoitotyössä tarvitaan, ja suunnitella järjestelmän rakentaminen sekä ylläpito. Kansallisesti yhtenäiset hoitotyön tiedot -hankkeessa (HoiData ) hoitotyön systemaattinen kirjaamismalli standardoitiin ja juurrutettiin käytäntöön, laadittiin hoitotyön kirjaamismallin mukainen vaatimusmäärittely potilastietojärjestelmille, määriteltiin hoitotyön johtamisen perustietoja ja valtakunnallisen tason vertailutietoja sekä testattiin tilastojen ja raporttien saatavuutta sähköisistä potilaskertomusjärjestelmistä. 30

33 Hankkeen aikana otettiin käyttöön hoitotyön systemaattinen kirjaaminen lähes kaikissa hankkeeseen osallistuneissa organisaatioissa ja määriteltiin kansallinen siirtymävaihe ( ) kirjaamismallin käyttöönotolle. Vaatimusmäärittelyssä hoitotyön toteutumisen seuraamiseksi määriteltiin tilastojen ja raporttien saatavuus potilaskertomusjärjestelmistä. Keskeisenä tavoitteena oli saada luotettavaa seurantatietoa hoitoprosessista, yksiköiden hoitokäytännöistä sekä hoidon vaikuttavuudesta toiminnanohjauksen tukemiseksi ja järjestelmien kehittämiseksi. (HoiData-loppuraportti 2009, ) Taulukossa 1 on esimerkki hankkeessa määritellyistä potilaskertomuksen kautta saatavista keskeisistä erikoissairaanhoidon hoitotyön tunnusluvuista, joita oli määritelty kaikkiaan 30 kappaletta. Hankkeessa mallinnettiin lisäksi tunnuslukujen systemaattinen raportointi, joka sisälsi raportoitavien tunnuslukujen organisaatiotasot (vastuuyksikkö, vastuualue) ja raportointitaajuudet (kuukausi, vuosi). Taulukko 1. Esimerkki sähköisen potilaskertomuksen kautta saatavista johtamisen tunnusluvuista (Mukaillen HoiData loppuraportti 2009, 37) BSC Tunnusluku Tietolähde Johtamisnäkökulma Organisaatiotaso Raportointitaajuus A Potilaiden tarpeisiin vastaaminen (10 yleisintä hoidon tarvetta ja niihin vastaamisessa käytetyt hoitotyön toiminnot) Hoitotoimintojen kohdentuminen hoidon tarpeeseen Tarpeen frekvenssi Hoitotoimet frekvenssi Hoitotoimet per hoitopäivä Tarve per hoitopäivä Vastuuyksikkö ja vastuualue Kumuloituva tieto vuoden alusta, päivittyy kuukausittain P Yksikön ohjausprofiili (ohjaustoimintojen esiintyminen vastuuyksikössä) Tuottaa tietoa käytettyjen työmenetelmien toimivuudesta, vastuuyksikön hoidon tuottavuus Ohjausotsikot (SHToL) Ohjausotsikoiden frekvenssi Hoitojaksojen lukumäärä Ohjaus per potilas Ohjauksen intensiteetti (ohjaus per potilas jaettuna lkm hoidossaoloajalla) Vastuuyksikkö ja vastuualue Kumuloituva tieto vuoden alusta, päivittyy kuukausittain H Hoitotoimien esiintyminen (SH- ToL-komponentteihin sisältyvien pääluokkien esiintyminen hoitopäivittäin) Hoidon vaativuus, voidaan arvioida vastuuyksikön osaamisen moninaisuutta ja osaamisen tarvetta SHToL-pääluokka Hoitopäivien lukumäärä Hoitotoimet frekvenssi Hoitotoimet per hoitopäivä Vastuuyksikkö ja vastuualue Kumuloituva tieto vuoden alusta, päivittyy kuukausittain (Kaikille komponenteille omansa) T Sairaansijojen käyttöaste kuukausittain (potilaiden läsnäolotunnit suhteessa tarjolla olleisiin sairaansijatunteihin Yksiköiden kuormittavuus Käytössä olleet sairaansijat (keskim.) Sairaansijojen käyttöaste % (keskim.) Saapuneet potilaat vuorokaudessa (keskimäärin) Poistuneet potilaat vuorokaudessa (keskimäärin) Vastuuyksikkö ja vastuualue Vuosi ja kuukausi Balanced Scorecardin neljä näkökulmaa: A= Asiakas, P=Prosessi, H=Henkilöstö, T=Talous (Kaplan & Norton 1996, 76) 31

34 Hankkeessa ei testattu hoitotyön kirjaamisesta saatavien johtamisen perustietojen tilastojen ja raporttien saatavuutta, koska potilastietojärjestelmien raportointityökalujen kehittäminen oli siirtynyt toteutettavaksi myöhemmin. Hoidon laatua kuvaaviksi tunnusluvuiksi määriteltiin esimerkiksi sairaalainfektiot, poikkeamat suhteessa potilaan hoitoisuuteen, haittatapahtumat, muistutukset, valitukset ja asiakaspalaute. (HoiData-loppuraportti 2009, ) Hankkeessa kehitettiin myös kirjaamisen koulutusta tukemaan sähköinen verkkokoulutusympäristö, joka oli tarkoitettu kaikkien terveydenhuollon organisaatioiden käyttöön. Verkkokoulutusympäristöä ei kuitenkaan otettu käyttöön. (HoiData loppuraportti 2009, 35). Benchmarking-toiminnan luotettavuuden ja kattavuuden edellytyksenä pidettiin tietojen yhtenäistä määrittelyä ja tuottamista sekä tiedon vertailtavuutta sekä kansallisesti että kansainvälisesti (Perälä ym. 2007). Hankkeen tavoitteiden toteuttamista jatkettiin yhteistyössä KASTE-hankkeeseen (KASTE ) liittyvän Vetovoimainen terveydenhuolto (VeTe-hanke ) hankkeen kanssa (STM 2008, 24 27). Hanketta määrittivät KASTE-ohjelman valtakunnallinen toimeenpanosuunnitelma vuosille (STM 2009) ja toimintaohjelma Johtamisella vaikuttavuutta ja vetovoimaa hoitotyöhön (STM 2009). KASTE-ohjelman yhtenä tavoitteena oli muun muassa rakentaa kansallinen tietojärjestelmä-arkkitehtuuri ja kehittää tietojärjestelmiä, jotka helpottavat ammattilaisten työtä (STM 2008, 46 63). Benchmarking-toiminnan tietotuotannon osalta ehdotettiin sovittavaksi tiedon määrittely (indikaattori ja yksityiskohtainen tietosisällöllinen määrittely), tiedon keruu ja vastaanotto (tiedon tuottajille tietojen poimintaa koskeva ohjeistus), tiedon varastointi ja tiedon raportointi (Perälä 2008, 4). Suomessa on alkanut 2000-luvulla niin kutsuttu magneettisairaalatutkimus, jonka tavoitteena on ollut vetovoimaa tuottavien organisaation piirteiden, laatumuuttujien ja yhdistelmien tunnistaminen, jotka tuottavat hoitajien työtyytyväisyyttä sekä hoidon laadun korkeaa tasoa (Scott ym. 1999; McClure ym. 2006; Kramer & Schmalenberg 2006; Partanen ym. 2008). Miettisen (1996) mukaan työyksikön innovatiivisuuden ja menestymisen edellytys on yhteisiin tavoitteisiin ja hyviin suorituksiin sitoutunut henkilöstö. Yhdysvalloissa sairaanhoitajaliitto (American Nurses Association, ANA) julkaisi vuonna 2007 kymmenen hoitotyö-sensitiivistä laatumuuttujaa (sairaanhoitajien, perushoitajien ja kouluttamattoman henkilökunnan suhde, hoitotyön kokonaistunnit potilaspäivää kohti, painehaavat, potilaiden kaatumiset, tyytyväisyys kivunhoitoon, tyytyväisyys ohjaukseen, tyytyväisyys hoitotyön hoitoon, tyytyväisyys hoitoon yleensä, sairaalainfektiot ja hoitohenkilöstön tyytyväisyys). Niiden avulla kerättiin tietoa hoidon tuloksista sekä potilas- ja henkilöstötyytyväisyydestä, jotka on määritelty vetovoimaisen organisaation laatua kuvaaviksi tekijöiksi. (ANA 2007a). Tarja Tervo-Heikkisen väitöstutkimuksessa (2008) kehitettiin hoitotyön toimintaympäristön ja hoidon tulosten vaikuttavuuden arvioinnin teoreettinen malli, jonka avulla kuvataan tulokset, tavoitteet ja mitattavat tunnusluvut (potilastyytyväisyys, hoitopoikkeamat, hoidon ja hoitotyön laatu, muut laadukkaat hoitotyön tulokset, hoitajien työtyytyväisyys, vaikutusmahdollisuudet, työnkuva ja kuormittavuus, hoitajien työstressi, hoitajien työtapaturmat, henkilöstön määrä, rakenne ja ammattitaito, muut organisaation piirteet), joiden käyttöä tulisi harkita. (Tervo-Heikkinen 2008, 130.) Suomessa määriteltiin vuonna 2018 yliopistosairaaloiden kesken kymmenen kansallista hoitotyö sensitiivistä mittaria (hoitotyösensitiivinen potilaspalaute, hoitajien työtyytyväisyys, sairaalasyntyiset painehaavat ja niiden ehkäisy, vajaaravitsemusriski, kaatumiset hoidon aikana, virtsatiekatetri-infektiot, keskuslaskimokatetri-infektiot, kivunhoito ja arviointi, käsihygienian toteutuminen ja lääkehoidon toteutumisen turvallisuus) kansallisen vertailun pohjaksi (Tervo-Heikkinen 2018). Osa (asiakastyy- 32

35 tyväisyys, hoitajatyytyväisyys, painehaavat, kaatumiset ja putoamiset, keskuslaskimokatetri-infektiot ja virtsatiekatetri-infektiot) edellä mainituista mittareista kuuluu myös magneettisairaala-mallin mukaisiin hoitotyö sensitiivisiin laatumittareihin (ANCC 2019). Potilashoitoon liittyvät laatumittaritiedot kirjataan potilaskertomusjärjestelmään. Suomessa on kuitenkin edelleen haasteena se, että eri organisaatioiden laatumittaritieto kirjataan sähköisissä potilaskertomusjärjestelmissä sen eri osioihin ja eri tavoin. Lisäksi potilaskertomusjärjestelmien raportointityökaluja ei ole kehitetty tuottamaan tietoa yksinkertaisesti ja helposti saataviksi (vrt. HoiData-loppuraportti 2009; Hackl & Ammenwerth 2016; Liljamo 2018). Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien tuottama tieto periaatteessa tarjoaa mahdollisuuden analysoida palvelujärjestelmää monipuolisesti ja tuottaa tietoa kliinisen-, hallinnollisen- ja terveyspoliittisen päätöksenteon tueksi. Kuitenkin tietojärjestelmät perustuvat erilaisiin toimintatapoihin esimerkiksi valtakunnalliset järjestelmät perustuvat omaan toimintatapaansa ja paikalliset omaansa. Myös paikallisella tasolla on tyypillisesti omat erilliset järjestelmät perusterveydenhuollossa, erikoissairaanhoidossa ja yksityisillä palveluntuottajilla. (Sund ym ) 2.3 SUOMALAINEN HOITOTYÖN KIRJAAMISMALLI Suomalainen hoitotyön kirjaamismalli kehitettiin ja sen käyttöönottoa tuettiin valtakunnallisissa hoitotyön kirjaamisen hankkeissa (HoiDok- ja HoiData-hankkeet) vuosina Hankkeiden tavoitteena oli juurruttaa kehitetty kirjaamismalli käytäntöön. (HoiData-loppuraportti 2009). Suomalainen hoitotyön luokituskokonaisuus perustuu yhdysvaltalaisen professori Virginia Saban Clinical Care Classification (myöhemmin CCC) ja Home Health Care Classification (HHCC) luokitusjärjestelmiin (Ensio 2001; Saba 2012). Professori Saba tutkimusryhmineen kehitti HHCC-luokitusjärjestelmää Georgetownin yliopistossa Yhdysvalloissa vuosina , ja versio 1.0 julkaistiin vuonna 1991 ( Saban tavoitteena oli kehittää sähköinen menetelmä ja mittari hoitotyön sekä muun kotihoidon tarpeen ennustamiseksi potilaskohtaisesti objektiivisella mittarilla hoidon alusta lähtien. Mittarin kehittämisen lähtökohtana oli koota lääketieteellisestä diagnosointiluokittelusta riippumaton hoitotyön tarpeiden tai diagnoosien ja hoitotyön toimintojen luokittelu hoidon kirjaamiseen ja kotisairaanhoidossa olevien potilaiden hoidon tarpeen ennakointiin. Määrittelytyöllä pyrittiin luomaan lääketieteellistä diagnosointia laajempi näkökulma potilaiden hoitoa ennustaviin tekijöihin. (Saba & Zuckerman1992; Saba & Taylor 2007.) CCC-luokitusjärjestelmä kehitettiin täysin integroituna terminologioihin ja se oli ainoa hoitotyön kirjaamisen järjestelmä, jossa käytettiin standardoitua, koodattua hoitotyön terminologiaa, joka on tarkoitettu käytettäväksi erityisesti sähköisissä potilastietojärjestelmissä. Järjestelmä sisältää standardit, joiden avulla hoitotyön terminologia mahdollistaa terveydenhuollossa vaadittavan tietojenvaihdon. (Saba & Taylor 2007.) Suomessa on käytössä useissa terveydenhuollon organisaatioissa suomalainen hoitotyön kirjaamisen malli, jossa potilaan saaman hoidon kuvaamiseen käytetään rakenteista tietoa (Kinnunen ym. 2014). Mallissa potilaan hoitoa kuvataan hoitotyön prosessin mukaan, joka tukee lain (STM 298/2009) vaatiman sisällön rakennetta kirjaamisessa. Kuviossa 4 esitetään mallin sisältö: hoitotyön päätöksenteon prosessimalli, hoitotyön keskeiset rakenteiset tiedot (hoidon tarve, hoitotoimet, hoidon tulos, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto) ja suomalainen hoitotyön luokituskokonaisuus 33

36 Finnish Care Classification (FinCC). Mallissa käytetyillä luokituksilla on yhtenevä hierarkkinen rakenne (komponentti-, pää- ja alaluokkataso). Luokituskokonaisuus sisältää Suomalaisen hoidon tarveluokituksen (SHTaL 3.0), Suomalaisen hoitotyön toimintoluokituksen (SHToL 3.0) ja Suomalaisen hoidon tulosluokituksen (SHTuL 1.0). Hoidon tarveluokitus sisältää 17 komponenttia, 88 pääluokkaa ja 150 alaluokkaa. Hoitotyön toimintoluokitus sisältää 17 komponenttia, 127 pääluokkaa ja 180 alaluokkaa. Hoidon tulosluokitus sisältää 17 komponenttia. Tulosluokituksen avulla potilaan voinnissa tapahtunut muutos kirjataan arviointiasteikolla parantunut, pysynyt ennallaan tai huonontunut. Komponenttien (17) sekä pää- (215) ja alaluokkien (330) sisältöä voidaan tarkentaa vapaalla tekstillä. (Ensio ym. 2012, 58-61; Liljamo ym. 2012, 12.) Hoitotyön prosessin vaiheet Tiedon keruu ja analysointi, Hoidon suunnittelu, Hoidon toteutus ja Hoidon arviointi Hoitotyön keskeiset rakenteiset tiedot Hoidon tarve, Hoitotoimet, Hoidon tulos, Hoitoisuus ja Hoitotyön yhteenveto Suomalainen hoitotyön luokituskokonaisuus (FinCC) Suomalainen hoidon tarveluokitus (SHTal 3.0) Komponentti (17) Pääluokka (88) Alaluokka (150) Vapaa teksti Suomalainen hoitotyön toimintoluokitus (SHTol 3.0) Komponentti (17) Pääluokka (127) Alaluokka (180) Vapaa teksti Suomalainen hoidon tulosluokitus (SHTul 1.0) Komponentti (17) Vapaa teksti Tilanne: Parantunut, Pysynyt ennallaan, Huonontunut Kuvio 4. Suomalainen hoitotyön kirjaamismalli (Mukaillen Tanttu 2009) CCC-luokitusjärjestelmän rakennetta on kehitetty järjestelmällisesti (Saba & Zuckerman1992; Saba 2007; Saba & Taylor 2007; Saba 2012, 5 14). Nykyisin käytössä oleva järjestelmä, versio 2.5 (kuvio 5) on julkaistu vuonna 2011, ja sen rakenteeseen kuuluvat kuusivaiheinen hoitotyönprosessimalli ja nelitasoinen hierarkkinen järjestelmä, joka mahdollistaa hoitotyön tietojen vaihdon jatkuvana palauteprosessina. 34

37 Kuvio 5. CCC-luokitusjärjestelmän (versio 2.5) rakenne ( Nelitasoisen rakenteen avulla tietoa voidaan koota yksittäisistä tiedoista ylöspäin tietokokonaisuuksiksi ja jäsentää tietoa myös alaspäin laajoista kokonaisuuksista yksityiskohtaisiin käsitteisiin. (Saba & Taylor 2007; Dykes ym. 2011). CCC-luokitusjärjestelmän komponentit voidaan jakaa neljään osa-alueeseen: toiminnallinen alue, terveyskäyttäytyminen, fyysinen alue ja psyykkinen alue. Näistä muodostuu kokonaisvaltainen näkökulma potilaan hoitoon. Suomalaisessa hoitotyön kirjaamismallissa ei käytetä edellä mainittuja osa-alueita. Hoidon tarve-, hoitotyön toimintoja hoidon tulosluokitusten lisäksi järjestelmä sisältää ominaisuuksia, joita voidaan hyödyntää kuvattaessa toteutettua hoitotyötä. Hoitotyön toimintoja voidaan kuvata neljällä ulottuvuudella, jotka ovat arviointi tai seuranta, toiminnon suorittaminen, opettaminen ja ohjaus sekä toiminnan koordinointi ja hallinta. CCC-luokitusjärjestelmän rakenteen ja sen eri osien yhteys hoitotyön prosessin vaiheisiin muodostaa hoitotyön kokonaisuuden, mikä mahdollistaa myös hoitotyön näkymättömän osan esille saamisen (Ensio 2001; Saba 2012, 5 14). Suomalaisessa hoitotyön kirjaamismallissa ei käytetä edellä mainittuja osa-alueita. Aikaisempien tutkimusten mukaan CCC-luokitusjärjestelmä helpottaa sähköisten potilastietojärjestelmien käyttöä, hoitosuunnitelmien laadintaa ja erilaisten hoito-ohjelmien käyttöä (Feeg ym. 2008; Mannino & Feeg 2011). Sitä voidaan käyttää myös päätöksenteko- ja asiantuntijajärjestelmien kehittämiseen (Moss ym. 2005; Dykes ym. 2011). Lisäksi luokitusjärjestelmä mahdollistaa hoitotyön käytännön arvioinnin, näyttöön perustuvien käytäntöjen kehittämisen ja hoitotyön tietämyksen lisäämisen hoito- 35

38 työn tietojen analysoimiseksi (Parlocha & Henry 1998; Moss ym. 2005; Saba & Taylor 2007; Saranto ym. 2010; Dykes ym. 2011; Englebright ym. 2014). Näin järjestelmä osaltaan mahdollistaa rakenteisen tiedon avulla sen, että voidaan kuvata hoitotyön vaikutuksia hoidon laatuun, tuottavuuteen, resursseihin ja kustannuksiin (Saba & Taylor 2007; Saranto ym. 2010; Saba 2012, 11). Suomessa hoitotyön prosessimalliin perustuva päivittäinen hoitotiedon kirjaaminen on ollut kehittämisen kohteena jo 1980-luvulla (Hentinen 1984). Suomalaisen hoitotyön kirjaamismallin kehittäminen alkoi Suomalaisen hoitotyön toimintoluokituksen (taulukko 2) testiversiosta (versio 1.0), joka julkaistiin Anneli Ension väitöskirjassa vuonna Väitöskirjan tavoitteena oli laatia toimintoluokitus, joka on sisällöltään ja määritelmiltään kattava niin, että se kuvaa koko hoitojakson aikaista hoitotyön toimintaa suomalaisessa hoitotyön toimintaympäristössä ja jota voidaan kliinisesti testata. Testiversio koodattiin siten, että luokitus on helposti muokattavissa. Luokkien lisääminen tai poistaminen oli mahdollista luokituksen hierarkkisen rakenteen kärsimättä. (Ensio 2001.) Taulukko 2. Suomalainen hoitotyön toimintoluokitus (testiversio 1.0). Mukaillen Ensio 2001 Suomalainen hoitotyön toimintoluokitus (testiversio 1.0) Komponentti 16 A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, K, L, M, N,O, P Pääluokka 54 A1-P3 Alaluokka 68 A1.1-P3.4 Testiversion 1.0 komponentit (Aktiviteetti, Erittäminen, Selviytyminen, Nesteytys, Terveyskäyttäytyminen, Terveyspalvelujen käyttö, Lääkehoito, Ravitsemus, Fyysinen tasapaino, Hengitys, Kanssakäyminen, Turvallisuus, Itsehoito, Psyykkinen tasapaino, Aistitoiminta, Kudoseheys) on koodattu aakkosia (A P) käyttäen. Esimerkiksi A tarkoittaa komponenttia Aktiviteetti. Pääluokka A1 tarkoittaa Toiminnallisuuden ylläpitämistä ja alaluokka A1.1 tarkoittaa Liikeharjoitusten järjestämistä. Suomalainen hoidon tarveluokitus 1.0 (taulukko 3) käännettiin suomeksi Saban luokituksesta ja julkaistiin Jaana Junttilan pro gradu -tutkielmassa vuonna Taulukko 3. Suomalainen hoidon tarveluokitus (versio 1.0). Mukaillen Junttila 2002 Suomalainen hoidon tarveluokitus (SHTaL) Komponentti 20 A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, K, L, M, N,O, P, Q, R, S, T Pääluokka 50 A1-T50 Alaluokka 95 A1.1-T50 Suomalaisen hoidon tarveluokituksen (versio 1.0) komponentit (Aktiviteetti, Erittäminen/Suolisto, Sydämen toiminta, Käsityskyky, Selviytyminen/Elämänhallinta, Nesteytys, Terveyskäyttäytyminen, Lääkitys, Aineenvaihdunta, Ravitsemus, Fyysisen tasapainon säätely, Hengitys, Roolisuhteet, Turvallisuus, Itsehoito, Minäkuva, Aistitoiminta, Ihon eheys, Kudosten hapetus, Erittäminen/Virtsa) on koodattu aakkosia (A-T) käyttäen. Esimerkiksi A tarkoittaa komponenttia Aktiviteetti. Pääluokka (A1-T50) A1 tarkoittaa Aktiviteetin muutosta ja alaluokka (A1.1-T50) A1.1 tarkoittaa Aktiviteetin vähenemistä. 36

39 Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirissä toteutettiin Kansallisen terveyshankkeen osaprojektina Hoitotyön kirjaamisen strukturoitu malli -hanke ( ), joka aloitti alueellisen kehittämistyön hoitotyön kirjaamisen kehittämiseksi. Osahankkeen ensimmäisessä vaiheessa (2003) testattiin Suomalaista hoitotyön toimintoluokitusta (SHToL) erikoissairaanhoidossa ja jatkokehitetiin Suomalainen hoitotyön tarveluokitus (SHTaL). Lisäksi selvitettiin, miten hoitotyön luokitusten avulla tapahtuva strukturoitu kirjaaminen toimii sähköisessä potilaskertomuksessa (Ikonen 2004). Hankkeen tuloksia voidaan hyödyntää valtakunnallisessa hoitotyön kirjaamisen ja tietojärjestelmien kehittämisessä. Valtakunnallinen hoitotyön kirjaamismallin kehittämistyö ( ) toteutettiin kahdessa hankkeessa. Hoitotyön sähköisen kirjaamisen hankkeessa (HoiDok ) kehitettiin suomalaisen hoitotyön kirjaamisen malli (Suomalainen hoidon tarveluokitus SHTaL versio 2.01, Suomalainen hoitotyön toimintoluokitus SHToL versio 2.01 ja Suomalainen hoidon tulosluokitus SHTuL versio 1.0). Kansallisesti yhtenäiset hoitotyön tiedot -hankkeen (HoiData ) tarkoituksena oli esittää malli standardoitavaksi sekä juurruttaa se käytäntöön. Kirjaamismalli on laajasti käytössä useissa Suomen terveydenhuollon organisaatioissa, mutta sitä ei ole otettu käyttöön kuitenkaan kaikissa terveydenhuollon organisaatioissa. Luokituskokonaisuus on implementoitu osaan terveydenhuollon sähköisiä potilastietojärjestelmiä ja niiden eri versioita. (Liljamo ym. 2012, 51; Kinnunen 2013; Kinnunen ym ) Arviolta noin hoitajaa käytti kirjaamismallia päivittäin vuonna 2012 (Liljamo ym. 2012, 51) ja hoitajaa vuonna 2014 (Kinnunen ym. 2014). Lisäksi mallin tavoitteena oli määritellä hoitotyön johtamisen perustietoja organisaatio- ja kliinisen hoitotyön tasolla, määritellä valtakunnallisen tason vertailutietoja sekä testata tilastojen ja raporttien saatavuutta. Tältä osin hankkeen tavoitteet toteutuivat vain osittain ja niiden kehittäminen jatkui Vetovoimainen terveydenhuolto -hankkeessa (VeTe-hanke ). Samanaikaisesti toteutettiin enni-hanke, jossa kehitettiin sekä toteutettiin kansallinen hoitotyön kirjaamisen koulutusmalli. (HoiData Loppuraportti 2009; Ikonen ym. 2009; Rajalahti & Saranto 2009; Ora-Hyytiäinen ym. 2010, ) FinCC-luokituskokonaisuuden ylläpidosta ja kehittämisestä vastaa Itä-Suomen yliopiston sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos. Sen tehtävänä on kerätä käyttäjäpalautetta ja huolehtia luokituskokonaisuuden päivittämisestä. (Kinnunen 2013, 35.) Vuonna 2009 tehtävän tueksi koottiin asiantuntijaryhmä, joka koostuu terminologiatyön, terveydenhuollon eri toimintaympäristöjen sekä hoitotyön kirjaamisen asiantuntijoista. FinCC-luokituskokonaisuutta on päivitetty useita kertoja. Laajat käyttäjäkyselyt toteutettiin vuosina 2004 (Ensio ym. 2006), 2007 (Liljamo ym. 2008, 3), 2010 (Kinnunen ym. 2011; Liljamo ym. 2012, 9) ja 2018 (Kinnunen 2019). Näissä tutkimuksissa kartoitettiin komponenttien käyttökelpoisuutta, yksiselitteisyyttä, konkreettisuutta ja kattavuutta. Lisäksi kartoitettiin tarvetta lisätä, poistaa tai tarkentaa komponenttien sisältöä. (Nykänen & Junttila 2012; Kinnunen ym ) Vuonna 2012 julkaistiin FinCC-luokituskokonaisuuden versio 3.0 (kuvio 6), johon lisättiin konkreettisia alaluokkia ja mahdollisuus kirjata pelkällä pääluokkatasolla (Liljamo ym. 2012, 10 12). Vuoden 2018 tutkimuksen tulokset julkaistaan vuoden 2019 aikana (Kinnunen 2019). Kuviossa 6 esitetään Suomalaisen hoidon tarveluokituksen komponentit ( ), jotka on koodattu kokonaisluvuin. Esimerkiksi luku 5000 tarkoittaa komponenttia Aktiviteetti. Pääluokka ( ) 5001 tarkoittaa Aktiviteetin muutos ja alaluokka ( ) 5002 tarkoittaa Aktiviteetin heikkeneminen. Suomalaisen hoitotyön toimintoluokituksen komponentit ( ) on koodattu kokonaisluvuin, jossa esimerkiksi luku 1000 tarkoittaa komponenttia Aktiviteetti. Pääluokka ( ) 1001 tarkoittaa Aktiviteetin seurantaa ja alaluokka ( ) 1003 tarkoittaa Leikkiä. 37

40 Suomalainen hoidon tarveluokitus SHTaL versio 3.0 Komponentti , 5021, 5059, 5080, 5090, 5437, 5127,5145, 5188, 5204, 5216, 5236, 5256, 5269, 5297,5324,5362 Pääluokka , 5382, 5012 jne Alaluokka , 5004, 5013 jne Suomalainen hoitotyön toimintoluokitus SHToL versio 3.0 Komponentti , 1022, 1076, 1108, 1127, 1152, 1201, 1242, 1324, 1359, 1379, 1402, 1442, 1464, 1510, 1540, 1645 Pääluokka , 1008, 1009 jne Alaluokka , 1004, 1028 jne Tunniste EN HUO PA Suomalainen hoidon tulosluokitus SHTuL versio 1.0 Luokka Ennallaan - Tilassa ei muutista, ennallaan Huonontunut - Tilanne muuttunut, huonontunut Parantunut - Tilanne muuttunut, parantunut Kuvio 6. SHTaL versio 3.0, SHToL versio 3.0 ja SHTuL versio 1.0. (Mukaillen Liljamo ym. 2012, 25 50) Tutkimusten mukaan suomalaisen hoitotyön kirjaamisen mallin avulla tuotettua tietoa voidaan käyttää moniin eri tarkoituksiin muun muassa hoidon dokumentoinnin ja sen laadun kehittämiseen, uusien innovaatioiden kehittämiseen sekä tiedon toissijaisen käytön mahdollistamiseen (Kinnunen 2013; Kaila & Kuivalainen 2014, ; Liljamo 2018). Kristiina Häyrinen (2011) kehitti moniammatillisen (lääkärit, hoitajat ja fysioterapeutit) tietomallin analysoimalla sähköisen potilaskertomuksen tietoja ja tietokokonaisuuksia. Ulla-Mari Kinnunen (2013) kehitti haavanhoidon kirjaamismallin ja arvioi mallin soveltuvuutta kliiniseen hoitotyöhön. Anne Kuusiston (2018) väitöskirjassa arvioitiin, miten erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon siirtyneiden potilaiden hoidon jatkuvuus toteutui käytettäessä sähköistä hoitotyön yhteenvetoa ja mikä yhteys sillä oli hoidon tuloksiin hoitotyön ammattilaisten näkökulmasta. Pia Liljamon (2018) väitöskirjassa arvioitiin hoitoisuustiedon luotettavuutta, yhdistettiin kaksi eri tietokokonaisuutta (rakenteinen hoitokertomustieto ja hoitoisuustieto) sekä verrattiin kliinisen hoitotiedon ja hallinnollisen hoitoisuustiedon vastaavuutta. Suomalaisen hoitotyön kirjaamismallin mukaisen kirjaamisen arvioimiseksi on kehitetty kirjaamisen auditointimalli (Kaila & Kuivalainen 2014, ). Arja Kaila ja Leena Kuivalainen (2014) käyttivät auditointimallia hoitotyön kirjaamisen arvioinnissa ja totesivat mallin soveltuvat hoitotyön kirjaamisen arviointiin. Edellä esitettyjen tutkimusten mukaan tietoja on mahdollista saada terveydenhuollon eri ammattilaisten hyödynnettäväksi ja myös tiedon toisiokäyttöön esimerkiksi päätöksenteon tueksi, kun kirjaamisessa käytetään yhtenäisiä tietorakenteita ja tietosisältöjä. Hoitoprosessin tiedot on kuitenkin voitava validoida ennen kuin niitä voidaan käyttää muihin tarkoituksiin (Goossen ym. 1997; Thiru ym. 2003; Chan ym. 2010). 38

41 2.4 HOITOTYÖN KIRJAAMISEN ARVIOINTI Hoitotyön rakenteinen kirjaaminen mahdollistaa kirjaamisen laadun arvioinnin ja hoitotyön tulosten mittaamisen paremmin kuin narratiivinen kirjaaminen (Ensio 2001; Saranto & Kinnunen 2009; Häyrinen 2011; Kaila & Kuivalainen ). Hoitotyön kirjaamisessa hoitotyön tarpeiden ja toimintojen yhtenäistäminen on tehnyt hoitotyötä näkyväksi ja tuottanut numeerista tietoa käytännön toiminnasta (Daly ym. 2002; Park ym. 2004). Useimmiten hoitotyön kirjaamisen laatua on mitattu arvioimalla potilaan hoitosuunnitelmia ja hoitotyön merkintöjä jälkikäteen (Saranto & Kinnunen 2009). Hoitotyön kirjaamisen laadun arvioimiseksi on määritelty myös erilaisia hoitotyön dokumentaation olennaisia perusteita, ilman että niistä on kehitetty varsinaista arviointimittaria. Jefferies (2010) tutkimusryhmineen määrittelivät hoitotyön dokumentaatiolle seitsemän olennaista perustetta, jotka olivat potilaslähtöisyys, loogisuus, ajantasaisuus, lakisääteisyys, hoitotyön todellinen sisältö, kliininen päätöksenteko ja hoidon aikana tapahtuneet muutokset. Määrittely perustuu laajaan kirjallisuuskatsaukseen vuosilta Myös Suomessa on tehty erilaisia kehittämishankkeita ja selvityksiä hoitotyön kirjaamisesta, ilman, että tuloksista olisi muodostettu hoitotyön kirjaamisen arviointimittareita, vaikkakin kehittämishankeissa hoitotyön kirjaamista arvioitiin hoitotyön prosessin toteutumisen mukaisesti (Alenius & Isosalmi 2010; Laitinen ym. 2010; Salmela ym. 2011). Terveydenhuollossa toimivat johtajat tarvitsevat päätöksenteon ja kehittämisen tueksi luotettavasti dokumentoitua tietoa siitä, mitä terveydenhuollon käytännössä tapahtuu ja minkälaisia hoitotuloksia siellä saavutetaan (Malmivaara & Roine 2013). Sote-tieto hyötykäyttöön strategian keskeisenä tavoitteena on, että terveydenhuollon ammattilaisilla on käytössään työtä ja toimintaprosesseja tukevia tietojärjestelmiä ja sähköisiä sovelluksia, joilla voidaan tuottaa valtakunnallisesti yhteneväisiä tietoja (STM & Kuntaliitto 2014, 5). Jotta kertyviä tietovarantoja voitaisiin käyttää toisiokäyttöön, tiedon tulee olla laadultaan yhteneväistä ja vertailukelpoista, jotta sen perusteella voidaan tehdä luotettavia johtopäätöksiä. Kertomustiedon laadun on oltava hyvä, ja tiedon laatua on pystyttävä arvioimaan (Weiskopf & Weng 2013). Hoitotietojen tulee olla virheettömiä, sillä tiedon laatu on edellytys potilaan hyvälle hoidolle (Häyrinen 2011; Meiβner & Schnepp 2014). Hoitotyön dokumentointi on kirjallinen näyttö toteutuneesta hoitotyöstä, ja sen avulla luodaan edellytykset potilaan hoidon joustavalle etenemiselle ja hoidon jatkuvuudelle (Saranto 2007, 18). Kirjaamisessa tulisi näkyä, minkälaiseen tietoon tehdyt hoitotyön päätökset perustuvat ja mitä hoitotyön toiminnoilla saatiin aikaan (Hyde ym. 2005; Häyrinen ym. 2008; Jefferies ym. 2010). Tutkimusten mukaan dokumentaation hyvä laatu parantaa hoidon laatua (Müller-Staub ym. 2006; Häyrinen ym. 2008; Zegers ym. 2011) ja erityisesti jos kirjaaminen samalla ohjaa noudattamaan hoitoprosessia tai -suosituksia (Jokinen & Virkkunen 2018, 15). Siten se myös parantaa potilasturvallisuutta (Björvell ym. 2003; Darmer ym. 2004; Rykkje 2009; Törnvall ym. 2009). Tutkimusten mukaan hoitotyön kirjaaminen on usein strukturoimatonta (Jefferies ym. 2010) ja kirjaamisen laatu ei ole hyvä (Häyrinen ym. 2008; Urquhart ym. 2009; Wang ym. 2011) eikä kirjaaminen ole yhdenmukaista (Asikainen ym. 2008). Kirjaaminen ei etene tavoitteellisesti hoitotyön prosessin vaiheiden mukaan (Björvell 2002; Törnvall ym. 2004; Häyrinen ym. 2008; Saranto ym. 2014). Hoitotyön prosessin vaiheista hoidon toteutusta kirjataan useimmin (Häyrinen ym. 2010; Laitinen ym. 2010; Saranto ym. 2014) ja hoidon arviointia harvemmin (Törnvall ym. 2004; Jefferies ym. 2010). Kuitenkaan hyvän kirjaamisen kriteereinä ei voida pitää pelkästään hoitoprosessin etenemisen kaikkien vaiheiden 39

42 kirjaamista, vaan keskeistä on myös kirjaamisen loogisuus ja selkeys sekä potilaan hoidon kannalta oleellisten asioiden esittäminen ja hoidon vaikutusten seuranta (Nenonen & Lauri 1996, 18). Selkeä, luotettava ja tarkka viestintä terveydenhuollon ammattilaisten välillä on olennainen osa potilasturvallisuutta ja tehokasta toimintaa (ANA 2010; Jefferies ym. 2010; Ackley & Ladwig 2014; Müller-Staub ym. 2016). Aikaisempien tutkimusten tulokset osoittavat puutteen kansainvälisestä yhteistyöstä hoitotyön kirjaamisen arvioinnissa. Arviointimallit (taulukko 4) on pääasiallisesti kehitetty paikallisiin tai alueellisiin tarkoituksiin arvioida retrospektiivisesti hoitotyön kirjaamista organisaation tasolla. (Ehrenberg ym. 1996; Saranto & Kinnunen 2009.) Useimmissa arviointimittareissa arviointi kohdistuu hoitotyön prosessimallin mukaisen kirjaamisen arviointiin ja lain vaatimiin standardeihin (Björvell ym. 2000; Müller-Staub ym. 2006; Müller-Staub ym. 2009; Jefferies ym. 2010; Paans ym. 2010). Terveydenhuollon toimintaympäristöistä vuodeosastotoimintoihin liittyvää kirjaamisen arviointia on tehty useammin (Nenonen & Lauri 1996, 20) kuin poliklinikoilla tai toimenpideyksiköissä (Junttila 2005). Taulukko 4. Hoitotyön kirjaamisen arviointimittarit, niiden keskeinen sisältö, lähde ja valtio Arviointimittari Mittarin sisältö/perusteet Lähde Valtio Cat-ch-Ind D-Catch Degrees of Accuracy in Nursing Diagnoses Scale (Lunney Scale) Hoitotyön kirjaamisen laadun arviointimittari NoGa NP-CDSS (Nursing Process-Clinical Decision System Standard) QOD (Quality of Nursing Diagnosis) Perustuu VIPS (Välbefinnande, Integritet, Prevention and Säkerhet) -malliin. Perustuu hoitotyön prosessiin. Hoitotyön dokumentoinnin määrän ja laadun mittaus perustuu Ruotsin lakiin. Mittari perustuu Cat-ch-ing-mittariin, johon lisätty hoitotyön diagnoosiin liittyviä kriteereitä. Mittari mittaa hoitotyön prosessin tarkkuutta ja laatua. Mittaa hoitajien kykyä ilmaista hoitotyön diagnoosien tarkkuutta. Ei yhteyttä hoitotyön toimintoihin tai tuloksiin. Hoitotyön prosessin toteutuminen, potilaslähtöisyys, kirjaamisen loogisuus suhteessa potilaan yksilölliseen hoitosuunnitelmaan. Laadun mittaus perustuu Suomen lakiin. Hoitotyön prosessin sisällön ja rakenteen toteutuminen. Painottaa lääkehoitoa. Pohjaa näyttöön perustuvaan hoitotyöhön, tarkkoihin ja luotettaviin hoitotyön tarpeisiin, potilaslähtöisiin hoitotoimiin ja tulosindikaattoreihin. Mittaa hoitotyön dignoosien tarkkuutta. Björvell ym Paans ym. 2009, 2010 Lunney M Kaila A. & Kuivalainen L. 2009, 2014 Nordström & Gardulf Müller-Staub M., De Graaf-Waar H. & Paans W Florin J., Ehrenberg A. & Ehnfors M Ruotsi Belgia Yhdysvallat Suomi Ruotsi Sveitsi Ruotsi, Kanada Taulukko 4 jatkuu... 40

43 Taulukko 4 jatkuu... Q-DIO (The quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes) Perustuu hoitotyön prosessiin ja painottaa yksilöllistä hoitotyön diagnoosia, hoitotyön tuloksia ja niiden johdonmukaisia sisäisiä, loogisia suhteita tai yhteyksiä. Arviointitietojen laadun, tarkkuuden ja oikeellisuuden mittaaminen. Müller-Staub ym. 2008, 2009; Linch ym Sveitsi, Brasilia, Yhdysvallat The Irish Nursing Minimum Data Set for mental health Mielenterveyspotilaiden perustiedosto. Morris R., Mac- Neela P., Scott A., Treacy MP., Hyde A., Matthews A., Morrison T., Drennan J. & Byrne A Irlanti Turun yliopistollisen keskussairaalan hoitotyön kirjaamisen arviointimittari Mittari perustuu kahteen keskeiseen osioon: tulotilanteen arviointilomakkeen kirjaamisen arviointi ja vuodeosaston hoitosuunnitelmalomakkeen kirjaamisen arviointi. Arviointi sisältää potilaan taustatiedot, potilaan tilanteen arvioinnin, potilaan näkemyksen huomioinnin, muut huomiot, potilaan hoitosuunnitelman, potilaan voinnin seurannan, potilaan/omaisen ohjauksen ja neuvonnan, hoidon arvioinnin, hoitosuunnitelman sisällön ja loogisen etenemisen, yleinen luonnehdinnan hoitosuunnitelman kirjaamisesta. Lauri S., Moisander M-L., Hämäläinen T. & lehti T Lauri S., Lehti T., Heinonen S. & Mäki Kerttula A Lehti T., Lauri S. & Heinonen S. 1996, Suomi Turun yliopistollisen keskussairaalan hoitotyön kirjaamisen arviointimittari polikliiniseen toimintaan Hoitohenkilökunnalle osoitettu kyselylomake, joka sisältää kuusi osa-aluetta (potilaan hoidon tarpeen arviointi, hoidon suunnittelu ja organisointi, hoitotoimenpiteiden ja hoitojen toteuttaminen, opettaminen ja ohjaaminen, potilaan henkinen tukeminen ja hoidon vaikutusten arviointi ja laadunvarmistus). 5-portainen Likert-asteikko, erittäin harvoin erittäin usein ja ei lainkaan tärkeä erittäin tärkeä. Nenonen S. & Lauri S Suomi ZCEQNP (Ziegler Criteria for Evaluating the Quality of the Nursing Process) Hoitotyön dignoosien käyttöä hoitosuunnitelmissa. Se ei mittaan hoitotyön toimintojen tai tulosten laadun arviointia. Dobrzyn J Yhdysvallat Valtakunnallisissa hoitotyön kirjaamisen hankkeissa (HoiDok- ja HoiData-hankkeet ) kehitettiin kirjaamisen rakenteen ohella hoitotyön kirjaamisen auditointimalli, ja se julkaistiin vuonna Mittari rakennettiin kolmesta suomalaisesta aineistosta (Ydintieto-opas ja FinCC-luokituskokonaisuus, induktiivinen sisällön analyysi hoitosuunnitelmista 2008 ja sähköisen rakenteisen kirjaamisen tilastot 2008). Mittari sisälsi 13 kriteeriä. (Kaila & Kuivalainen 2014, ) Mittari on tarkoitettu potilaskohtaisen kirjaamisen arviointiin, ja sen avulla osoitetaan kirjaamisen taso, laatu ja kehittämisalueet. Mallissa arvioidaan kirjaamisen rakennetta hoitotyön prosessin mukaisesti, kirjaamisen potilaslähtöisyyttä ja johdonmukaisuutta. Auditointia suositellaan käytettäväksi niissä yksiköissä, joissa suomalaista hoitotyön kirjaamismallia on käytetty vähintään kuusi kuukautta (HoiData-loppuraportti 2009). Mallin avulla hoitotyön kirjaamisen laadunvalvonta on mahdollista ja hoitotyön kirjaamista voidaan toistuvasti arvioida (Kaila & Kuivalainen 2014, ). Mittarin kehittäminen jatkui 41

44 vuosina hyödyntämällä D-Catch ja Q-DIO-mittareiden kriteereitä. Mittarin yksi kriteeri jaettiin kahdeksi eri kriteeriksi ja muita mittarin kriteereitä tarkennettiin sekä lisättiin yksi kriteeri. Vuoden 2011 mittari sisälsi yhteensä 15 kriteeriä, jotka jaettiin minimi-, tavoitteelliseen ja yksilölliseen kirjaamiseen, joista kukin sisälsi viisi kriteeriä. (Kaila & Kuivalainen 2014, ) Malli on Suomessa järjestelmällisessä alueellisessa käytössä yhdessä sairaanhoitopiirin yliopistosairaalassa, aluesairaalassa ja terveyskeskuksissa. Lisäksi se on käytössä myös muutamissa muissa keskus- ja aluesairaaloissa. Vuonna 1990 Turun yliopistollisessa keskussairaalassa laadittu arviointilomake pohjautui hoitotyön päätöksentekoprosessiin. Tavoitteena oli tutkia päätöksentekoprosessin eri osa-alueiden merkintöjen määrä ja laatu sekä kirjaamisen etenemisen loogisuus. Arvioinnissa tarkasteltiin sitä, miten hoitotyön ongelmat, tavoitteet, toteutus ja arviointi oli kirjattu, sekä arvioitiin hoitotyön vaikuttavuuden, tuloksien ja potilaan omaan hoitoonsa osallistumisen kirjaamista hoitojakson aikana. (Lauri ym. 1991, ) Vuonna 1993 arviointilomaketta kehitettiin, sillä tavoitteena oli saada tietoa myös kirjaamisen sisällöstä. Edellisen version laadullisen asteikon vaihtoehdoille laadittiin selkeät kriteerit. Osa-alueille laadittiin arviointiasteikko, joka pisteytettiin. (Lauri ym. 1993, 6.) Vuonna 1996 lomaketta arvioitiin uudelleen, minkä jälkeen sitä yksinkertaistettiin (Lehti ym. 1996, 7). Lehti tutkimusryhmineen (1996) totesi, että laadullisesti hyvän kirjaamisen keskeisenä kriteerinä ei voida pitää pelkästään hoitoprosessin etenemisen kaikkien osa-alueiden kirjaamista vaan myös sitä, miten sopivia nämä eri osa-alueet ovat potilaan hoidon toteutuksessa. He pitivät tärkeimpinä asioina kirjaamisen loogisuutta ja selkeyttä sekä potilaan hoidon kannalta oleellisten asioiden esiin tuomista ja hoidon vaikuttavuuden seurantaa. (Lehti ym. 1996, 28.) Hoitotyön kirjaamisen auditointimallissa (Kaila & Kuivalainen 2009, 2014) ja Turun yliopistollisessa sairaalassa (Lauri ym. 1991) kehitetty arviointilomake ovat sisällöllisesti hyvin saman kaltaisia. Molemmissa kirjaamisen arvioinnin perustana toimii hoitotyön päätöksentekoprosessi, merkintöjen määrän ja laadun arviointi, kirjaamisen looginen eteneminen ja hoitotyön vaikuttavuuden ja tuloksien arviointi. Molemmissa malleissa käytettiin arviointiasteikkoa kirjaamisen arvioimiseksi. Turun mallissa käytettiin osittain kyllä-ei-asteikkoa ja osittain laadullista (hyvin, puutteellisesti, huonosti, ei lainkaan). Kailan ja Kuivalaisen mallissa käytetään kyllä ei-asteikkoa kirjaamisen arvioimiseksi. (Lauri ym. 1991; Kaila & Kuivalainen 2014, ) Turun mallissa arvioitiin myös potilaan omaan hoitoonsa osallistumisen kirjaamista (Lauri ym. 1991). Kun hoitotyö kirjataan kaikkialla samalla, yhdenmukaisella tavalla, käyttäen sovittua termistöä, kirjaaminen on vertailukelpoista eri hoitoyksiköissä ja organisaatioissa. Kun hoitajan kirjaamat havainnot potilaasta hoitotyön prosessin eri vaiheissa yhdistyvät hoidon tarpeiksi, hoitotyön toiminnoiksi ja tuloksiksi, niistä koostuu kansallinen ja edelleen jopa kansainvälinen hoitotyön perustiedosto esimerkiksi organisaatioiden vertailutietojen hyödyntämiseksi kansallisesti tai jopa kansainvälisesti. (Goossen ym. 1997; Kinnunen 2011; Liljamo ym. 2012, 51; Saranto ym ) 2.5 OHJAAVA LAINSÄÄDÄNTÖ HOITOTIETOJEN KIRJAAMISESSA JA KÄSITTELYSSÄ Potilaskertomusmerkintöjen kirjaamisesta, tallentamisesta, säilyttämisestä, käytöstä sekä potilasrekisterien hallinnasta säädetään lailla ja asetuksilla (taulukko 5) (Jokinen & Virkkunen 2018, 11). Tässä luvussa tarkastellaan pääpiirteittäin keskeistä sääntelyä, joka on tämän tutkimuksen kannalta merkityksellinen. Tarkoitus ei ole käsitellä 42

45 syvällisesti lainsäädäntöä, vaan antaa yleiskuva potilas tietojen käsittelyyn liittyvästä lainsäädännöstä. Laissa potilaan asemasta ja oikeuksista (Potilaslaki,785/1992) potilaan oikeus on määritelty oikeudeksi laadultaan hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon (PoTL 3.2 ). Lakia sovelletaan julkisten ja yksityisten sosiaalihuollon ja terveydenhuollon palvelujen antajien järjestäessä taikka toteuttaessa sosiaalihuoltoa tai terveydenhuoltoa (Potilaslaki 1 ). EU:n yleinen tietosuoja-asetus (General Data Protection Regulation, GDPR 679/2016) jäljempänä tietosuoja-asetus puolestaan asettaa rekisterinpitäjälle velvoitteita henkilötietojen käsittelyyn sekä velvoitteet liittyen muun muassa lainmukaisuuteen ja kohtuullisuuteen. Tietosuoja-asetus koskee lähtökohtaisesti kaikenlaista henkilötietojen käsittelyä. Se sisältää säännökset rekisteröidyn oikeuksista sekä rekisterinpitäjän ja henkilötietojen käsittelijän velvollisuuksista. Rekisterinpitäjällä tarkoitetaan luonnollista henkilöä tai oikeushenkilöä, viranomaista, virastoa tai muuta elintä, joka yksin tai yhdessä toisten kanssa määrittelee henkilötietojen käsittelyn tarkoitukset ja keinot. Rekisterinpitäjät määrittelevät sen, mihin tarkoitukseen ja millä tavoin henkilötietoja käsitellään. Rekisterinpitäjä on esimerkiksi sairaala, joka käsittelee potilastietoja. Taulukko 5. Potilasasiakirjojen tuottamista, tallentamista, säilytystä ja käyttöä sekä potilasrekisterien hallintaa ohjaavaa lainsäädäntöä Lain voimaantulo vuosi Laki tai asetus 1973 Laki kuolemansyyn selvittämisestä 453/ Lääkelaki 395/ Laki terveydenhuollon valtakunnallisista henkilörekistereistä 556/ Laki yksityisestä terveydenhuollosta 152/ Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/ Laki terveydenhuollon ammattihenkilöstöstä 55 / Henkilötietolaki 523/1999 (kumottu Tietosuojalailla 1050/2018) 1999 Julkisuuslaki 621/ Perustuslaki 731/ Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 812/ Laki sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksen tilastotoimesta 409/ Laki sähköisestä lääkemääräyksestä 61/ Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä 159/ Laki Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksesta 668/ Potilasasiakirja-asetus 298/ Terveydenhuoltolaki 1326/ Potilasasiakirjojen laatiminen ja käsittely: Opas terveydenhuollolle 2016 Laki vahvasta sähköisestä tunnistamisesta ja sähköisestä allekirjoituksesta 533/ EU:n yleinen tietosuoja-asetus 679/ Tartuntatautilaki 1227/ Lakiesitys sosiaali- ja terveystietojen toissijaisesta käytöstä HE 159/2017 vp 2019 Tietosuojalaki 1050/ Laki sosiaali- ja terveystietojen toissijaisesta käytöstä 552/

46 Tietosuoja-asetus on Euroopan parlamentin, Euroopan unionin neuvoston ja Euroopan komission yhteinen pyrkimys yhtenäistää tietosuojaa koskevaa lainsäädäntöä kaikkien Euroopan unionin jäsenmaiden kesken. Lisäksi tietosuoja-asetus koskee kaikkia niitä tahoja, jotka tallentavat EU-kansalaisten henkilötietoja EU:n ulkopuolelle. Tietosuoja-asetus on suoraan ja sellaisenaan sovellettavaa lainsäädäntöä kaikissa EU:n jäsenmaissa. Asetuksen tavoitteena on tuottaa koko EU:n alueelle vahva ja yhtenäinen tietosuojakehys, joka edistää digitaalisten sisämarkkinoiden kehittymistä, kun samoja sääntöjä sovelletaan kaikkialla EU:ssa. (Tietosuoja-asetus 679/2016.) Tietosuoja-asetus on kansallisesti suoraan sovellettava säädös, mutta se jättää kuitenkin mahdollisuuden säätää tietyissä kysymyksissä poikkeuksia ja täsmennyksiä (HE 9/2018 vp, 4). Niistä säädetään tietosuojalailla (1050/2018). Tietosuojalailla säädettään muun muassa valvontaviranomaisesta sekä eräistä henkilötietojen käsittelyyn liittyvistä erityistilanteista, kuten sananvapauden ja henkilötietojen suojan yhteensovittamisesta. Tietosuojalaki on yleislaki, jolla täydennetään ja täsmennetään EU:n yleistä tietosuoja-asetusta. Tietosuojalaki ei muodosta itsenäistä ja kattavaa sääntelykokonaisuutta, vaan sitä sovelletaan rinnakkain EU:n tietosuoja-asetuksen kanssa. Tietosuojalailla muun muassa täsmennetään henkilötietojen käsittelyn oikeudellista perustaa, annetaan yleistä tietosuoja-asetusta täydentävät valvontaviranomaista koskevat säännökset ja säädetään eräistä tietojen käsittelyyn liittyvistä erityistilanteista. (HE 9/2018 vp, 52.) Henkilötiedoilla tietosuoja-asetuksessa tarkoitetaan kaikkia tunnistettuun tai tunnistettavissa olevaan luonnolliseen henkilöön (rekisteröity) liittyviä tietoja. Tunnistettavissa olevana pidetään luonnollista henkilöä, joka voidaan suoraan tai epäsuorasti tunnistaa erityisesti tunnistetietojen, kuten nimen, henkilötunnuksen tai sijaintitiedon perusteella. (Tietosuoja-asetus 4 (1) artikla.) Henkilöllä on tietosuoja-asetuksen 15 (1) artiklan mukaan oikeus saada rekisterinpitäjältä vahvistus siitä, että häntä koskevia henkilötietoja käsitellään tai että niitä ei käsitellä. Jos henkilötietoja käsitellään, hänellä on oikeus saada pääsy henkilötietoihin ja saada tieto esimerkiksi henkilötietojen käsittelyn tarkoituksesta. Rekisteröidyllä on myös oikeus pyytää rekisterinpitäjältä häntä itseään koskevien henkilötietojen oikaisemista, poistamista taikka henkilötietojen käsittelyn rajoittamista. Henkilötietojen käsittelyllä puolestaan tarkoitetaan henkilötietojen keräämistä, säilyttämistä, käyttöä, siirtämistä ja luovuttamista. Kaikki henkilötietoihin kohdistuvat toimenpiteet tietojen käsittelyn suunnittelusta tietojen poistamiseen ovat henkilötietojen käsittelyä. Henkilötietojen käsittely olisi suunniteltava niin, että se palvelee ihmistä. Henkilötietojen käsittelyn on myös aina perustuttava lakiin. (Tietosuoja-asetus 679/2016.) Rekisteröidyllä on oikeutensa. Luonnollisten henkilöiden suojelu henkilötietojen käsittelyn yhteydessä on perusoikeus. Euroopan unionin perusoikeuskirjan 8 artiklan 1 kohdan ja Euroopan unionin toiminnasta tehdyn sopimuksen (SEUT) 16 artiklan 1 kohdan mukaan, jokaisella on oikeus henkilötietojensa suojaan. Tällaisten tietojen käsittelyn on oltava asianmukaista ja sen on tapahduttava tiettyä tarkoitusta varten ja asianomaisen henkilön suostumuksella tai muun laissa säädetyn perusteen nojalla. Oikeus henkilötietojen suojaan ei kuitenkaan ole absoluuttinen, sillä sitä on tarkasteltava suhteessa sen tehtävään yhteiskunnassa ja sen on suhteellisuusperiaatteen mukaisesti oltava oikeassa suhteessa muihin perusoikeuksiin. (Tietosuoja-asetus, kohta 4.) Yksi tietosuoja-asetuksen tavoitteista on rekisteröidyn oikeuksien lujittaminen. Rekisteröidyllä oli jo kumotun henkilötietolain nojalla oikeus saada esimerkiksi tie- 44

47 to henkilötietojen käsittelyn tarkoituksesta, rekisterinpitäjästä ja siitä, mihin tietoja säännönmukaisesti luovutetaan. Rekisteröidyllä on myös esimerkiksi oikeus tarkastaa mitä tietoja hänestä on tallennettu, tai vastaavasti saada tietää, ettei hänestä ole tallennettu tietoja. Rekisteröidyn oikeuksista säädetään yleisessä tietosuoja-asetuksessa aikaisempaa yksityiskohtaisemmin. Rekisteröidyn oikeuksia on myös kehitetty vastaamaan paremmin digitalisoituneen yhteiskunnan rakenteita. (HE 9/2018 vp, 29.) Tietosuoja-asetuksen mukaan rekisteröidyllä on oikeus vaatia, että rekisterinpitäjä oikaisee ilman aiheetonta viivytystä rekisteröityä koskevat epätarkat ja virheelliset henkilötiedot. Tämä tarkoittaa käytännössä sitä, että tarkoitukset, joihin tietoja käsiteltiin, rekisteröidyllä on oikeus saada puutteelliset henkilötiedot täydennettyä, muun muassa toimittamalla lisäselvitys. Tietosuoja-asetuksen 17 (1) artiklan mukaan rekisteröidyllä on myös oikeus saada rekisterinpitäjä poistamaan ( oikeus tulla unohdetuksi ) itseään koskevat henkilötiedot ilman aiheetonta viivytystä. Rekisterinpitäjälle on puolestaan asetettu velvoitteita, joita ovat muun muassa velvollisuus tehdä tietosuojaa koskeva vaikutustenarviointi ja sitä seuraava valvontaviranomaisen ennakkokuuleminen, velvollisuus nimetä tietosuojavastaava eräissä tapauksissa ja velvollisuus ilmoittaa tietoturvaloukkauksesta valvontaviranomaiselle ja rekisteröidylle (HE 9/2018, s. 29). Niin ikään velvollisuus poistaa henkilötiedot ilman aiheetonta viivytystä. Esimerkiksi silloin, kun henkilötietoja ei enää tarvita niihin tarkoituksiin, joita varten ne kerättiin tai joita varten niitä muutoin käsiteltiin. Rekisteröidyllä on oikeus siihen, että rekisterinpitäjä rajoittaa henkilötietojen käsittelyä. Tällainen tilanne voi olla kysymyksessä esimerkiksi silloin, kun rekisteröity kiistää henkilötietojen paikkansapitävyyden. Tästä seuraa se, että henkilötietojen käsittelyä rajoitetaan ajaksi, jonka kuluessa rekisterinpitäjä voi varmistaa niiden paikkansapitävyyden. (Tietosuoja-asetus artikla.) Yksi tietosuoja-asetuksen tavoitteista on tehdä henkilötietojen suojasta erottamaton osa organisatorisia menettelyitä ja teknistä kehitystä. Asetuksessa säädetään esimerkiksi sisäänrakennetusta ja oletusarvoisesta tietosuojasta. Rekisterinpitäjällä on vastuu tietosuoja-asetuksen yleisten velvollisuuksien mukaan toteuttaa tarvittavat tekniset ja organisatoriset toimenpiteet, joilla voidaan varmistaa ja osoittaa se, että käsittelyssä noudatetaan tietosuoja-asetusta. Toimenpiteitä on tarkistettava ja päivitettävä tarvittaessa, ottaen huomioon käsittelyn luonne, laajuus, asiayhteys ja tarkoitukset sekä luonnollisten henkilöiden oikeuksiin ja vapauksiin kohdistuvat, todennäköisyydeltään ja vakavuudeltaan vaihtelevat riskit. (Tietosuoja-asetus 24 (1) artikla.) Tietosuoja-asetuksen 5 (1) artikla sisältää henkilötietojen käsittelyä koskevat peri aatteet. Keskeisiä periaatteita ovat muun muassa lainmukaisuus ja läpinäkyvyys, käyttötarkoitussidonnaisuus, tietojen minimointi, täsmällisyys, säilytyksen rajoittaminen, eheys ja luottamuksellisuus sekä osoitusvelvollisuus. Tarkastelen seuraavaksi kyseisiä periaatteita pääpiirteittäin. Asetuksen mukaan lainmukaisuudella tarkoitetaan, että henkilötietojen käsittelylle tulee olla oikeudellinen perusta. Henkilötietojen käsittelyn oikeusperusteesta säädetään tietosuoja-asetuksen 6 artiklassa. Jotta henkilötietojen käsittely olisi lainmukaista, sen olisi perustuttava asianomaisen rekisteröidyn suostumukseen tai muuhun oikeutettuun perusteeseen, josta säädetään lainsäädännössä, joko tietosuoja-asetuksessa tai asetuksessa tarkoitetussa muussa unionin oikeudessa tai jäsenvaltion lainsäädännössä. Läpinäkyvyydellä tarkoitetaan, että luonnollisille henkilöille olisi oltava läpinäkyvää, miten heitä koskevia henkilötietoja kerätään, käytetään, niihin tutustutaan tai niitä käsitellään muulla tavoin. Lisäksi henkilön tulisi olla selvillä siitä, missä 45

48 määrin henkilötietoja käsitellään tai on määrä käsitellä. Läpinäkyvyyden periaatteesta seuraa muun muassa se, että kyseisten henkilötietojen käsittelyyn liittyvien tietojen ja viestinnän on oltava helposti saatavilla ja ymmärrettävissä. Niissä on myös käytettävä selkeää ja yksinkertaista kieltä. (Tietosuoja-asetus 12 (1) artikla.) Periaate koskee erityisesti rekisteröityjen tietojen käsittelyn tarkoituksista. Niin ikään lisätietoja, joilla varmistetaan kyseisiä luonnollisia henkilöitä koskevan käsittelyn asianmukaisuus ja läpinäkyvyys, sekä heidän oikeuttaan saada vahvistus ja ilmoitus heitä koskevien henkilötietojen käsittelystä. Luonnollisille henkilöille olisi tiedotettava henkilötietojen käsittelyyn liittyvistä riskeistä, säännöistä, suojatoimista ja oikeuksista sekä siitä, miten he voivat käyttää tällaista käsittelyä koskevia oikeuksiaan. (Tietosuoja-asetus, kohta 39.) Käyttötarkoitussidonnaisuudella tarkoitetaan sitä, että henkilötietoja on kerättävä tiettyä, nimenomaista ja laillista tarkoitusta varten. Niitä ei siis saa käsitellä myöhemmin edellä mainittujen tarkoitusten kanssa yhteensopimattomalla tavalla. Sen sijaan myöhempää käsittelyä yleisen edun mukaisia arkistointitarkoituksia taikka tieteellisiä tai historiallisia tutkimustarkoituksia tai tilastollisia tarkoituksia varten ei katsota 89 artiklan 1 kohdan mukaisesti yhteen sopimattomaksi alkuperäisten tarkoitusten kanssa. (Tietosuoja-asetus 5 artikla, kohta b.) Tietojen minimoinnilla puolestaan halutaan varmistaa se, että tiedot ovat olennaisia ja ne on rajoitettu suhteessa tiedon tarpeisiin. Tietojen täsmällisyydellä varmistetaan tietojen ajantasaisuus ja oikeellisuus. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että on toteutettava kaikki mahdolliset kohtuulliset toimenpiteet, joilla käsittelyn tarkoituksiin nähden epätarkat ja virheelliset henkilötiedot poistetaan tai oikaistaan viipymättä. (Tietosuoja-asetus 5 artikla, kohdat c ja d.) Asetuksen mukaan tietojen säilytyksen rajoittamisella tarkoitetaan sitä, että tietoja säilytetään sellaisessa muodossa, josta rekisteröity on tunnistettavissa ainoastaan niin kauan kuin on tarpeen tietojenkäsittelyn tarkoitusten toteuttamista varten (Tietosuoja-asetus 5 (e) artikla.) Eheyden ja luottamuksellisuuden vaatimuksella puolestaan varmistetaan henkilötietojen turvallisuus, joka sisältää myös tietojen suojaamisen luvattomalta ja lainvastaiselta käsittelyltä tai vahingossa tapahtuvalta häviämiseltä, vahingoittumiselta tai tuhoutumiselta (Tietosuoja-asetus 5 artikla, kohta f.). Rekisterinpitäjän osoitusvelvollisuus tarkoittaa, että rekisterinpitäjän on pystyttävä osoittamaan, että henkilötietojen käsittelyn periaatteita on noudatettu. Osoitusvelvollisuuden tarkoituksena on myös osoittaa, miten rekisterinpitäjä kunnioittaa rekisteröityjen tietosuojaa. (Tietosuoja-asetus 5 (2) artikla). Asetuksen mukaan rekisterinpitäjän on toteutettava sellaiset toimenpiteet muun muassa riskien ja suojatoimien dokumentointi, ohjeet ja koulutus. Niin ikään toteutettava myös tietoturvalliset tietojärjestelmät, sovellukset sekä toimintatavat, joilla periaatteiden noudattaminen mahdollistuu (Tietosuoja-asetus, kohdat 77, 78, 81, 82, 83.) Asetuksessa potilasasiakirjoista (298/2009) säädetään potilaskertomukseen kirjattavista perustiedoista ja hoitoa koskevista merkinnöistä. Hoidossa syntyviä potilastietoja kirjataan potilasasiakirjoihin, tällaisia ovat esimerkiksi potilaan hoitoa ja tutkimuksia koskevat tiedot. Potilashallinnon asiakirjoihin kirjataan esimerkiksi potilaslaskut, kantelut ja muistutukset. (STM 2012, 15.) Kaikki edellä mainitut tiedot ovat henkilötietoja joihin kuuluvat kaikki tiedot jotka liittyvät tunnistettuun tai tunnistettavissa olevaan luonnolliseen henkilöön. Esimerkiksi nimi, puhelinnumero tai terveystiedot. Henkilötietoja voi olla tallennettuina esimerkiksi paperilla, kortistoissa, mapeissa, sähköisissä tiedostoissa, tietokannoissa tai kuvatallenteina. (Tietosuoja-asetus 679/2016, kohta 26). 46

49 Potilasasiakirja-asetusta sovelletaan potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettävien asiakirjojen laatimiseen sekä asiakirjojen ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämiseen. Sitä sovelletaan myös terveydenhuollon ammattihenkilöihin heidän antaessaan terveyden- ja sairaanhoitoa. (Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 1 ). Potilasasiakirjalla tarkoitetaan jatkuvaan muotoon kirjoitettua sekä aikajärjestyksessä etenevää potilaskertomusta, joka on laadittava jokaisesta potilaasta ja palvelutapahtumasta. Potilasasiakirjaan sisältyvä informaatio koostetaan useista eri lähteistä ja se on tallennettuna useille eri tallennusalustoille. (Potilasasiakirja-asetus 298/2009 1, 9.) Potilaskertomus muodostuu perustiedoista, kuten potilaan ja hoitavan tahon yksilöinnistä. Lisäksi hoitotapahtumaa koskevista merkinnöistä, hoitotapahtumiin liittyvistä lausunnoista, todistuksista, lääkemääräyksistä ja tietojen luovutuksista. Potilaskertomukseen kirjataan myös potilaan esitiedot, esimerkiksi potilaan terveydentilan kuvaus, sairaudet, ja vammat sekä muut tehdyt havainnot. Siihen kuuluvat myös kuvantamistutkimukset, laboratoriovastaukset, tehdyt toimenpiteet potilaan terveydentilan määrittämiseksi, hoitamiseksi ja oireiden lievittämiseksi. (STM 2012, 19 26; Potilasasiakirja-asetus 298/2009, 10.) Laissa potilaan asemasta ja oikeuksista (PoTL,785/1992) annetun lain 12 :ssä ja Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa potilasasiakirjoista (298/2009, 11 ) velvoitetaan terveydenhuollon ammattihenkilöä merkitsemään potilasasiakirjoihin potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset tiedot. Lisäksi terveydenhuoltolaissa (1326/2010) säädetään potilaan hoitoa ja kuntoutusta koskevasta suunnitelmasta, joka on laadittava tarvittaessa hoidon ja kuntoutuksen toteuttamiseksi. Se velvoittaa kuntaa huolehtimaan asukkaidensa mahdollisuudesta saada terveydentilaansa koskeva lausunto tai todistus silloin, kun niiden tarve perustuu lakiin tai on asukkaan, potilaan hoidon, toimeentulon, opiskelun tai muun vastaavan syyn vuoksi välttämätön. (Terveydenhuoltolaki 22, 29 ja 30 ) Henkilötietolaki (523/1999) ohjasi saakka potilastietojen käsittelyä, käsiteltäessä potilastietoja, jotka on tallennettu sähköisiin henkilörekistereihin tai muihin rekistereihin, joista yksittäistä potilasta koskevat tiedot olivat helposti saatavissa. Lain 11 :n mukaan arkaluontoisina henkilötietoina pidettiin henkilön terveydentilaa, sairautta, vammaisuutta tai henkilöön kohdistettuja hoitotoimenpiteitä koskevia tietoja. Henkilötietolaki kumottiin tietosuojalailla (1050/2018). Tietosuojalailla täsmennetään ja täydennetään luonnollisten henkilöiden suojelusta henkilötietojen käsittelyssä sekä näiden tietojen vapaasta liikkuvuudesta ja direktiivin 95/46/EY kumoamisesta annettua Euroopan parlamentin ja neuvoston asetusta (EU) 2016/679 (Tietosuoja-asetus) ja sen kansallista soveltamista. (Tietosuojalaki 1 ). Henkilötietojen käsittelyä on ohjannut alkaen suoraan ja sellaisenaan Euroopan unionin yleinen tietosuoja-asetus 679/2016. Kansallista tietosuojalakia sovelletaan EU:n tietosuoja-asetuksen 2 artiklan soveltamisalan mukaisesti. Tämä tarkoittaa sitä, että EU:n tietosuoja-asetusta sovelletaan henkilötietojen käsittelyyn, joka on osittain tai kokonaan automaattista, sekä sellaisten henkilötietojen käsittelyyn muussa kuin automaattisessa muodossa, jotka muodostavat rekisterin osan tai joiden on tarkoitus muodostaa rekisterin osa. (Tietosuoja-asetus 2 (1) artikla.) Terveydenhuollon ammattilaisilla, jotka osallistuvat potilaan hoitoon, on oikeus tehdä merkintöjä potilaskertomukseen. Terveydenhuollon opiskelijoiden esimies, ohjaaja tai tämän valtuuttama henkilö hyväksyy opiskelijan tekemät merkinnät. Sanelun tekijä vastaa sanelun perusteella tehdyistä potilasasiakirjamerkinnöistä. Jokainen potilasasiakirjamerkintöjen tekijä vastaa merkintöjen virheettömyydestä, selkeydestä 47

50 ja ymmärrettävyydestä. Merkinnöissä tulee käyttää vain yleisesti hyväksyttyjä lyhenteitä ja käsitteitä. Mikäli potilaskertomukseen merkitään tietoja, jotka eivät perustu ammattilaisen omiin havaintoihin, tällöin tietolähde tulee merkitä potilaskertomukseen. Samalla tavoin menetellään silloin, kun potilaskertomukseen merkitään muita henkilöitä kuin potilasta itseään koskevia tietoja. (STM 2012, 45.) Hoitosuhteen luottamuksellisuus edellyttää erityistä huolellisuutta potilastietojen käsittelyssä. Niitä koskevista salassapitovelvoitteista säädetään useissa laeissa, kuten esimerkiksi laissa yksityisestä terveydenhuollosta 152/ , laissa potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992, henkilötietolaissa 523/ , perustuslaissa 731/1999, julkisuuslaissa 621/1999 sekä laissa sosiaalihuollon ammattihenkilöistä annetun lain 817/ :ssä, jotka täydentävät toisiaan. Niitä sovelletaan rinnakkain (STM 2012, 15). Potilastiedot kuuluvat oikeudellisesti yksityiselämän suojan keskeiseen alueeseen, jota turvataan erityisesti Suomen perustuslailla (731/1999, 10 ). Sen keskeisiä kohteita ovat rekisteröinnin tavoite, rekisteröitävien henkilötietojen sisältö, niiden sallitut käyttötarkoitukset mukaan luettuna tietojen luotettavuus ja tietojen säilytysaika henkilörekisterissä sekä rekisteröidyn oikeusturva. Henkilötietojen suoja kuuluu lähtökohtaisesti yksityiselämän suojan piiriin. (Viljanen 2011, ) Lisäksi se sisältää sähköisen hallinnon järjestämisen kannalta ydinvaatimukset henkilötietojen suojasta sekä luottamuksellisen viestinnän suojasta. Tietosuojasta on huolehdittava kaikessa hallintotoiminnassa, mutta sen merkitys korostuu tarkasteltaessa sähköisen hallinnon järjestämistä kokonaisuudessaan, koska toiminta perustuu automaattiseen henkilötietojen käsittelyyn eriasteisissa tietoverkoissa. (Voutilainen 2009, 168.) Yksityiselämänsuoja on perusoikeussäännöstön ohella keskeisessä asemassa useissa kansainvälisissä ihmisoikeussopimuksissa, kuten Euroopan ihmisoikeussopimuksessa (8 artikla), kansalaisia ja poliittisia oikeuksia koskevassa kansainvälisessä yleissopimuksessa (KP-sopimus; 17 artikla) ja yleissopimus lapsen oikeuksista (16 artikla). Erityisesti Euroopan ihmisoikeussopimuksen 8 artikla ja KP-sopimuksen 17 artikla ovat toimineet perustuslain 10 :n läheisenä esikuvana ja kirjoittamismallina. (Viljanen 2011, 390.) Lisäksi yksityiselämän suojaa turvataan potilaslaissa (785/1992). Tämän lain 13 :n mukaan potilasasiakirjoihin sisältyvät tiedot ovat salassa pidettäviä. Potilastiedot turvataan myös kansainvälisillä ihmisoikeussopimuksilla ja Euroopan unionin direktiiveillä. (STM 2012, 15.) Potilastietoja saa käsitellä terveydenhuollossa siltä osin kuin ne ovat potilaan hoidon tai muun laissa säädetyn tehtävän kannalta välttämättömiä. (STM 2012,16). Potilasasiakirjoihin sisältyviä tietoja ei saa luovuttaa sivullisille, jos siihen ei ole potilaan kirjallista suostumusta, luovutukseen oikeuttavaa tai velvoittavaa lain säännöstä (laki yksityisestä terveydenhuollosta 152/ b, 15, 16, laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/ , henkilötietolaki 523/ , laki sosiaalihuollon ammattihenkilöistä ). Potilasasiakirjojen käsittelyyn vaaditaan potilaan suostumus. Sitä voidaan arvioida yksilön itsemääräämisoikeuden näkökulmasta. (Kauppi 2007, 121). Potilaan suostumus kuvastaa tiedollista itsemääräämisoikeutta ja hoidollista itsemääräämisoikeutta (Ylipartanen 2004, 73). Palvelujen antajan tulee pitää rekisteriä omien asiakastietojärjestelmiensä ja asiakasrekisteriensä käyttäjistä sekä heidän käyttöoikeuksistaan. Käyttölokirekisteriin tallennetaan tieto käytetyistä asiakastiedoista ja palvelun antajasta. Palvelunantajan, kuten esimerkiksi sairaalan, jonka asiakastietoja käytetään, asiakastietojen käyttäjästä, tietojen käyttötarkoituksesta ja käyttöajankohdasta. (Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä 159/2007, 4 5, myöhemmin asiakastietolaki.) 48

51 Terveydenhuollon toimintayksikkö tai itsenäisesti ammattiaan harjoittava terveydenhuollon ammattihenkilö vastaa potilasasiakirjojen ja hoitoon liittyvän muun materiaalin säilyttämisestä (Asiakastietolaki 4 5 ). Suomessa on otettu käyttöön keskitetty Potilastiedon arkisto ja siihen liittyvät terveydenhuollon valtakunnalliset sähköiset tietojärjestelmäpalvelut, Kanta-palvelut (Mäkelä-Bengs &Vuokko 2014, 26 29). Asiakastietolaki velvoittaa julkisen terveydenhuollon organisaatiot tallentamaan potilastiedot keskitettyyn valtakunnalliseen arkistoon (STM 2007), joka on terveydenhuollon tietojärjestelmä, jota käytetään potilastietojärjestelmällä (Kanta 2018). Asiakastietolain 1 :n mukaan lain tarkoituksena on edistää potilastietojen tietoturvallista käsittelyä, potilaiden tiedonsaantimahdollisuuksia sekä terveydenhuollon palveluiden potilasturvallista ja tehokasta tuottamista. Terveydenhuollon potilastietojärjestelmien ja potilasasiakirjojen tietorakenteiden tulee mahdollistaa sähköisten asiakirjojen käyttö, luovuttaminen, säilyttäminen ja suojaaminen valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen avulla. (Asiakastietolaki 6.) Kanta-palveluihin liittyminen vaatii teknisiä ja hallinnollisia valmiuksia ja sen tulee täyttää lainsäädännön (Laki vahvasta sähköisestä tunnistamisesta ja sähköisistä allekirjoituksista 533/2016) vaatimukset liittymiselle. Liittyminen vaatii organisaation tietojärjestelmien ja Kanta-palvelujen väliset tietoliikenneyhteydet, mihin liittyy Kanta-liittymäpiste, josta muodostetaan salattu yhteys Kanta-palveluihin Väestörekisterikeskuksen (VRK) myöntämän palvelinvarmenteen avulla. Kansaneläkelaitos (Kela) on tuottanut liittymismalleja, joissa kuvataan liittymisratkaisun toteutukselle asetetut vaatimukset tietoliikenneyhteyksille ja integraatioille organisaation tietojärjestelmien ja Kanta-palvelujen välillä niiden järjestämiseksi. (Kanta 2013.) Kela hoitaa terveydenhuollon palvelujen antajien arkistointipalvelua (potilasasiakirjojen säilytys ja käyttö), hakemistopalvelua (potilasasiakirjojen luovutus) ja potilaan tiedonhallintapalvelua. Lisäksi se hoitaa valtakunnallisiin tietojärjestelmäpalveluihin kuuluvina tehtävinä luovutuslokirekisterien säilytyksen osana arkistointipalvelua, kansalaisen käyttöliittymän sekä palvelun, jonka avulla valtakunnallisia tietojärjestelmäpalveluja voi käyttää internetin välityksellä. (Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä 159/2007, 14.) Kela siis ylläpitää Potilastiedon arkistoa, Tiedonhallintapalvelua, Omakantaa, Reseptikeskusta ja vastaa Koodistopalvelun teknisestä ylläpidosta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) määrittää valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen toteutuksen vaatimat tietosisällöt ja -rakenteet. VRK toimii varmentajana vahvassa sähköisessä tunnistamisessa ja sähköisissä allekirjoituksissa terveydenhuollon ammattihenkilöiden ja terveydenhuollon muun henkilöstön, terveydenhuollon palvelujen antajien sekä näiden palvelujen antamiseen osallistuvien organisaatioiden, niiden henkilöstön ja tietoteknisten laitteiden osalta, mitä laissa vahvasta sähköisestä tunnistamisesta ja sähköisistä allekirjoituksista (533/2016) on säädetty. (Virkkunen ym. 2015, 18; Laki vahvasta sähköisestä tunnistamisesta ja sähköisistä allekirjoituksista 533/2016.) Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto ylläpitää palveluihin liittyviä koodistoja ja rooli- sekä attribuuttitietopalvelua (Virkkunen ym. 2015, 18). Valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen avulla potilastietoja saa luovuttaa potilaan suostumukseen tai muuhun luovutuksen oikeuttavan lain säännöksen perusteella ainoastaan toiselle terveydenhuollon palvelujen antajalle potilaan terveyden- ja sairaudenhoidon järjestämiseksi ja toteuttamiseksi. Potilastietojen sähköinen luovutus toiselle terveydenhuollon palvelujen antajalle perustuu sähköiseen luovutuspyyntöön. Luovutus toteutetaan valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen avulla sen jälkeen, kun hoitosuhteen olemassaolo potilaan ja luovutuspyynnön esittäjän 49

52 välillä on tietoteknisesti varmistettu. Lisäksi potilaan todistukset ja lausunnot voidaan luovuttaa sille terveydenhuollon ulkopuoliselle toimijalle, jota varten asiakirja on laadittu. Luovuttaminen toteutetaan valtakunnalliseen tietojärjestelmäpalveluun kuuluvan viestinvälitys- ja kyselypalvelun avulla. Luovuttaminen edellyttää potilaan informoitua ja yksilöityä suostumusta. (Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä 159/2007, 10.) Potilastietojen luovutusta koskevasta suostumuksesta ja kiellosta on tehtävä potilaan allekirjoittama asiakirja. Asiakirjassa on oltava tiedot valtakunnallisista tietojärjestelmäpalveluista ja niiden vaikutuksista potilasta koskevien tietojen käsittelyyn. Kieltoasiakirjassa tulee olla tieto siitä, että kiellon kohteena olevia tietoja ei voida käyttää. Näin siitä huolimatta, että ne olisivat hoidon kannalta merkityksellisiä. (Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä 159/2007, 12.) Potilaalla on oikeus tarkastaa häntä itseään koskevat potilasasiakirjamerkinnät (Tietosuoja-asetus 15.1 artikla) Lisäksi potilaalla on oikeus saada terveydenhuollon palvelujen antajalta viivytyksettä lokirekisterin perusteella tieto siitä, kuka on käyttänyt tai kenelle on luovutettu häntä koskevia tietoja ja mikä on ollut käytön tai luovutuksen peruste (Asiakastietolaki 159/2007, 18 ). Terveydenhuollon palvelujen antajan on annettava tiedot potilaalle valtakunnallisista tietojärjestelmäpalveluista, sen toimintaperiaatteista ja niihin liittyvistä potilaan oikeuksista, tietojärjestelmäpalvelujen järjestäjästä, potilastietojen luovutuksen edellytyksistä, tietojen suojaamisesta sekä muista potilaan kannalta merkityksellisistä tietojen käsittelyyn liittyvistä asioista. (Asiakastietolaki 159/2007, 17 ) Silloin, kun rekisterinpitäjä käsittelee henkilötietoja, on sen tietosuoja-asetuksen 25 artiklan mukaan toteutettava asianmukaiset toimenpiteet rekisteröityjen tietosuojaoikeuksien toteuttamiseksi ja helpotettava rekisteröidyn oikeuksien käyttämistä. Asetuksen mukaan rekisteröidyllä on oikeus saada tietoa henkilötietojensa käsittelystä, saada pääsy tietoihin, oikaista tietoja, poistaa tiedot, rajoittaa tai vastustaa niiden käsittelyä, siirtää tiedot järjestelmästä toiseen tai olla joutumatta automaattisen päätöksenteon kohteeksi. (kts. tarkemmin Tietosuoja-asetus artikla). Rekisteröidyllä ei kuitenkaan ole oikeutta käyttää kaikkia oikeuksiaan kaikissa tilanteissa. Osa rekisteröidyn oikeuksista liittyy vain tiettyihin tietosuoja-asetuksessa annettuihin perusteisiin käsitellä henkilötietoja. Kunkin oikeuden toteuttamisesta voi yksittäistapauksessa kieltäytyä, jos on jokin relevantti kieltäytymisperuste tai oikeuden toteuttamisen edellytykset eivät muutoin täyty. Tilanteeseen vaikuttaa esimerkiksi se, millä perusteella henkilötietoja käsitellään. (Tietosuoja-asetus, artiklat 15 18, 21.) Kansaneläkelaitos pitää yllä potilaan tiedonhallintapalvelua. Sinne tallennetaan muun muassa tiedot potilaiden antamista suostumuksista ja kielloista, terveyden ja sairaanhoitoon liittyvistä tahdonilmauksista sekä hoitotahdosta. Kansaneläkelaitos vastaa tiedonhallintapalveluissa olevien tietojen käytettävyydestä ja eheydestä, tietosisältöjen muuttumattomuudesta sekä tietojen säilyttämisestä ja hävittämisestä. Tiedon tallentaja puolestaan vastaa potilaan tiedonhallintapalveluun tallennetun tiedon oikeellisuudesta. (Asiakastietolaki 159/2007, 14 a.) Potilaalla on oikeus saada Kansaneläkelaitokselta potilaan tiedonhallintapalveluun tallennettujen ja sen kautta näytettävien tietojen luovuttamisesta. Potilaalla ei kuitenkaan ole oikeutta saada lokitietoja, jos lokitietojen luovuttajan tiedossa on, että lokitietojen antamisesta saattaisi aiheutua vakavaa vaaraa potilaan terveydelle tai hoidolle taikka jonkun muun oikeuksille (Asiakastietolaki 18 ). Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaan tai potilaan palveluprosesseissa sekä sosiaaliturvaan liittyvässä etuuskäsittelyssä tallennetaan asiakirjoihin henkilötasoisia tie- 50

53 toja. Tallennettavat tiedot koskevat hoidon ja hoivan, kuntoutuksen tai muun palvelun taikka tietyn etuuden tarpeen arviointia, palvelun ja hoidon suunnittelua ja toteutusta sekä näihin prosesseihin liittyvää päätöksentekoa. Näitä tietoja hyödynnetään rekisterinpitäjän omassa toiminnassa tiedon ensisijaiseen käyttötarkoitukseen (Vuokko ym. 2015, 291; HE 159/2017, 5). Sosiaali- ja terveystietojen toissijainen käyttö (toisiokäyttö) tarkoittaa, että sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnassa syntyneitä tietoja käytetään muussa kuin siinä käyttötarkoituksessa, jonka vuoksi ne alun perin on tallennettu (STM 2019, 9). Tietoja hyödynnetään siis muussa kuin hoitotilanteissa, kun tietoa suodatetaan ja yhdistellään eri tavoin (Hyppönen ym. 2015, 291; STM 2019, 9). Terveyden- ja sosiaalihuollon palvelujen antajan oman suunnittelun, johtamisen ja tilastoinnin sekä valtakunnallisen tutkimus- ja tilastointitoiminnan kannalta tarpeelliset tiedot tulee voida tuottaa asiakastietojärjestelmistä. Käytettävien tietojärjestelmien tulee täyttää olennaiset vaatimukset, jotka koskevat toimivuutta, toiminallisuutta, tietoturvaa sekä tietosuojaa. (Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä 159/2007, 7, 19 a.) Lailla sosiaali- ja terveystietojen toissijaisesta käytöstä (552/2019) (myöhemmin Toisiolaki) yhtenäistettiin sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sekä muiden terveyteen ja hyvinvointiin liittyvien henkilötietojen käyttöä ohjaava lainsäädäntökokonaisuus. Yhtenäistämisen tarkoituksena oli luoda yhdenmukaiset edellytykset sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutoiminnassa syntyvien henkilötasoisten asiakastietojen sekä muiden terveyteen ja hyvinvointiin liittyvien henkilötietojen käytölle muun muassa tietojohtamiseen, kehittämis- ja innovaatiotoimintaan, tilastointiin, tutkimukseen, opetukseen, viranomaisohjaukseen ja -valvontaan sekä viranomaisten suunnittelu- ja selvitystehtäviin. Esityksessä huomioitiin sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio sekä digitalisaation voimakas vaikutus asiakastietojen sähköiseen käsittelyyn ja sen edellyttämiin tietosuoja- ja tietoturvavaatimuksiin. Tekninen kehitys on luonut uudenlaiset mahdollisuudet käsitellä asiakastietoja ja yhdistää tietoja sallituissa käyttötarkoituksissa muihin henkilötietoihin tavalla, joka aiempaa paremmin turvaa asiakkaiden henkilötietojen ja luottamuksen suojan. Ehdotettujen lainsäädännön muutosten myötä mahdollistui sosiaali- ja terveydenhuollon tietovarantojen tehokkaampi käyttö. (HE 159/2017 vp, 71 72; Toisiolaki 552/2019.) Edellä mainituissa tarkoituksissa ongelmana on ollut se, että samanaikaisesti tarvitaan monen eri rekisterinpitäjän tietoja. Lisäksi rekisteritietojen käyttölupia käsittelivät erikseen eri viranomaiset. Ongelma oli myös se, että tietoja luovutettiin eri lakeihin sisältyvien säännösten perusteella. Mainituista seikoista johtuen eri rekisterinpitäjät ovat käsitelleet samaa tutkimus- tai kehittämishanketta varten tarvittavat rekisteritietojen käyttölupahakemukset erikseen. Lisäksi käsittelyprosessi saattoi olla hyvin erilainen rekisterinpitäjien välillä. (HE 159/2017 vp, 1.) Toisiolaissa tietojen käyttöluvat myöntää jatkossa keskitetysti Sosiaali- ja terveysalan käyttölupaviranomainen. Lupakäsittelyä sekä tietopyyntöjen käsittelyä varten luodaan keskitetty tietopyyntöjen hallintajärjestelmä. Luvan nojalla luovutettaville tiedoille luodaan tietoturvalliset käyttöympäristöt ja käyttöyhteydet. Keskeisenä tavoitteena on nopeuttaa ja sujuvoittaa tietojen käyttölupiin liittyvää käsittelyä ja vähentää rinnakkaisista lupamenettelyistä aiheutuvaa hallinnollista työtä. Lisäksi lailla säädettiin keskitetyn Sosiaali- ja terveysalan käyttölupaviranomaisen mahdollisuudesta koota ja yhdistellä viranomaisvastuulla ilman lupamenettelyä tietoja, jotka luovutetaan pyytäjälle anonymisoituna. Tämä käytäntö vähentää merkittävästi muun muassa tietojohtamiseen liittyvää hallinnollista työtä. (HE 159/2017 vp, 1; STM 2019, 9.) 51

54 Lakien ja asetusten tarkoituksena on mahdollistaa, että potilasta hoitavalla henkilökunnalla on hoitosuhteen yhteydessä käytettävissä mahdollisimman kattavat, ajantasaiset ja virheettömät tiedot potilaan terveydentilasta sekä hänelle tehdyistä tutkimuksista (Saranto 2007, 18; Jokinen & Virkkunen 2018, 19). Potilas hyötyy, kun häntä koskevat ajantasaiset tiedot ovat helposti ja nopeasti saatavissa hoitavasta organisaatiosta riippumattomasti (Jokinen & Virkkunen 2018, 15). Toiminnan arvioinnin, hoidon laadun, potilasturvallisuuden, toiminnan kehittämisen, opetuksen ja tutkimuksen tueksi tarvitaan luotettavaa tietoa hoitotodellisuudesta (Safran ym. 2007). Tietoa kertyy potilaskertomujärjestelmien avulla tietovarannoiksi, joista tietoa voidaan yhdistellä ja suodattaa eri tavoin potilastiedon toisiokäyttöön. (Häyrinen & Ensio 2007, 140; Safran ym. 2007, 1; Vuokko ym. 2015, 175.) Tiedon toisiokäytön avulla voidaan saada lisää tietoa muun muassa sairauksista ja niiden hoidosta sekä terveyspalvelujärjestelmän vaikuttavuudesta ja tehokkuudesta (Safran ym. 2007) ja käyttää tietoa toiminnan kehittämiseen, päätöksenteon tukeen, resurssienhallintaan, palvelun laadun kehittämiseen, kustannusten käsittelyyn sekä järjestelmien kehittämiseen (Häyrinen & Ensio 2007, 141; Vuokko ym. 2015; Hackl & Ammenwerth 2016; STM 2019, 9). 2.6 RAKENTEINEN TIETO TOISIOKÄYTÖN EDELLYTYKSENÄ Sähköisen potilaskertomuksen tehtävänä on dokumentoinnin lisäksi tiedonkeruu ja varastointi, tiedon käsittely ja siirto sekä tiedon jakelu (Graves & Corcoran 1989; Van Bemmel 1997; Goossen 2000). Kirjattavaan tietoon kohdistuu potilaskertomustiedon toisiokäytön mahdollistamisen näkökulmasta vaatimuksia, jotka ovat kirjaamiseen käytettävän rakenteen kattavuus ja soveltuvuus, soveltuvuus käyttöympäristöönsä ja tiedon palauttamisen ja hakemisen kannalta rakenteiden avulla käsitellyn tiedon kattavuus ja luotettavuus. (Vuokko ym ) Terminologioiden (sanastot, nimikkeistöt, luokitukset) avulla voidaan ilmaista käytännön toiminta ja kuvata potilaan saama hoito. Niiden avulla tietoja pystytään yhdistämään ja käyttämään uudelleen (Goossen ym. 1997; Graves & Corcoran 1989; Cimino 2006; Häyrinen 2011; Stroetmann ym. 2011; Virkkunen ym. 2015). Vuokon tutkimusryhmineen (2015) laatima kirjallisuuskatsaus ei antanut ristiriidatonta kuvaa potilaskertomusrakenteiden vaikutuksista potilaan saamaan parempaan hoitoon; se kuitenkin osoitti, että rakenteiden käyttö paransi potilaskertomustiedon kattavuutta ja luotettavuutta. Aikaisemmissa tutkimuksissa todetaan, että rakenteilla on vaikutus muun muassa tiedon laatuun (Ehrenberg & Birgersson 2003; Maas ym. 2003; White & Roudsari 2011), käytettävyyteen (Cho & Park 2003), kliinisiin prosesseihin (Häyrinen ym. 2008; Gunningberg ym. 2009) ja potilasturvallisuuteen (Törnvall ym. 2009; Saranto ym. 2018). Lisäksi todetaan, että vakioidun terminologian käyttö edistää päivittäisen hoitoprosessien etenemistä (Darmer ym. 2004; Feeg ym. 2008; Häyrinen 2011; Saranto & Kinnunen 2014), hoidon jatkuvuutta (Cho & Park 2003; Kuusisto 2018) ja tiedon toisiokäyttöä (Goossen ym. 1997; Saranto ym. 2014; Liljamo ym. 2016). Rakenteisen tiedon hyöty perustuu siihen, että tieto on tunnistettavissa ja sitä voidaan käsitellä koneellisesti (THL 2018). Suurin hyöty saadaan siitä, että kertaalleen kirjattu tieto on uudelleen käytettävissä omassa tai toisessa organisaatiossa tai tietojärjestelmässä. Esimerkiksi yksittäistä potilasta koskevaa tietoa voidaan koostaa, yhdistellä ja jakaa eri kertomusnäkymiin potilastietojärjestelmien tai hoitoon osallistuvien 52

55 yksiköiden välillä. (Jokinen & Virkkunen 2018, ) Rakenteinen tietojen kirjaaminen yhtenevällä tavalla parantaa potilastiedon laatua. (Thiuru ym Müller-Staub ym. 2006; Urquhart ym.2009; Jokinen & Virkkunen 2018.) Tutkimusten mukaan dokumentaation hyvä laatu parantaa hoidon laatua (Müller-Staub ym.2006; Häyrinen ym. 2008; Zegers ym 2011) ja erityisesti jos kirjaaminen samalla ohjaa noudattamaan hoitoprosessia tai suosituksia (Jokinen & Virkkunen 2018, 15). Siten se parantaa myös potilasturvallisuutta (Björvell ym. 2003; Darmer ym. 2004; Rykkje 2009; Törnvall ym. 2009). Kun käytetään rakenteista tietoa, sähköiseen potilaskertomukseen on mahdollista liittää potilasturvallisuutta lisäävä päätöksenteon tuki, joka tarjoaa hoito-ohjeita ja varoittaa mahdollisista vaaratilanteista (Jokinen & Virkkunen 2018, 14). Tutkimusten mukaan hoitokertomuksen rakenteistaminen ja vakioidun terminologian käyttö edistävät päivittäisen hoito- ja työprosessien etenemistä käytännön toiminnan tukemiseksi (Björvell ym. 2003; Müller-Staub ym.2007; Feeg ym. 2008; Gunningberg ym. 2009; Saranto ym. 2014; Jokinen & Virkkunen 2018, 14) sekä parantavat hoitoon osallistuvien yhteistyötä (Klehr ym. 2009). Lisäksi ne edistävät hoidon jatkuvuutta ja vahvistavat siten hoitoturvallisuutta (Bowles 2000; Hellesø 2006). Kun rakenteisesti tuotettuja tietoja yhdistetään, on mahdollista kehittää kliinisiä hoitoprosesseja arvioimalla potilaan hoidon tuloksia, hoidon tehokkuutta ja vaikuttavuutta (Bowles 2000; Kim & Park 2005; Hannah ym. 2009). Kun potilaan tiedot ovat aiempaa yhtenäisempiä ja käsitteistö on tiedon kirjaajille ja käyttäjille yhtenäinen, tulkintaepäselvyydet vähenevät. Potilaalle itselleen voidaan tuottaa rakenteisesti kirjatusta tiedosta erilaisia koosteita, esimerkkinä hoitotyön yhteenveto, joka on lyhyt ja ytimekäs kooste potilaan hoitojakson aikaisista keskeisitä tiedoista. Näitä tietoja potilas voi katsella Omakanta-palvelussa. Tulevaisuudessa potilas voi itse tuottaa omaa terveyttään koskevia tietoja Omakannan omatietovarantoon esimerkiksi ennen hoitokäyntiä. Näin potilas voi osallistua sähköisen asioinnin avulla tuottamaan terveystietojaan ammattilaisten käyttöön ja näin osaltaan parantaa hoitoprosessin kulkua sekä terveydenhuollon tuottavuutta (Lehtovirta & Vuokko 2013; Jokinen & Virkkunen 2018, 15.) Hyppösen ym. (2014) tekemän katsauksen mukaan ei löytynyt näyttöä siitä, että rakenteiden käyttö olisi lisännyt kansalaisten osallisuutta hoitoprosesseihin. Rakenteista potilastietoa voidaan hyödyntää päivittäisen potilashoidon lisäksi myös toisissa käyttötarkoituksissa, esimerkiksi toiminnan ohjauksen tukena, palvelujen arvioinnin seurannassa, erilaisten raporttien toteuttamisessa, kliinisessä tutkimuksessa, laadun arvioinnissa ja kustannusten seurannassa (Meystre ym. 2017; Vuokko ym. 2017; Jokinen & Virkkunen 2018, 14; Liljamo 2018). Rakenteinen tieto mahdollistaa myös tilasto- ja rekisteritiedon poiminnan automaattisesti (THL 2018). Sosiaali- ja terveysministeriön Sote-tieto hyötykäyttöön -strategian yhtenä tavoitteena on tukea sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamista parantamalla tiedonhallintaa. Tärkeää on, että tieto on ajantasaista ja sitä on helposti saatavilla. Strategia siirtää kehittämistyön tiedon keräämisestä ja siirtämisestä tiedon analysointiin, tulkintaan ja tiedon jalostamiseen. (STM 2015.) Väliraportin ( ) mukaan strategian sisältö ja tavoitteet ovat edelleen ajankohtaisia ja suurimmat haasteet liittyvät strategian toimeenpanoon (mittareiden puuttuminen, rahoitus, resurssit ja vastuunjako). Haasteista huolimatta kehityksen on todettu olevan kuitenkin hyvää ja strategia itsessään on vahvistanut tiedonhallinnan merkitystä sosiaali- ja terveydenhuollossa toimivien keskuudessa. (Seppälä & Puranen 2019.) 53

56 3. TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSKYSYMYKSET Tämän sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhallinnan alaan kuuluvan väitöstutkimuksen tarkoituksena on kuvata ja arvioida, miten rakenteista tietoa tuotetaan ja käytetään. Tutkimuksella haetaan vastauksia seuraaviin kysymyksiin: 1. Mitä tietoa kliinisestä hoitotyöstä saadaan potilaskertomusjärjestelmästä? (Osajulkaisu I) 2. Miten hoitotyön tiedon laatua voidaan arvioida? (Osajulkaisu II) 3. Miten määriteltyjä kirjaamisen tietorakenteita käytetään? (Osajulkaisu III) 4. Miten tietomallin rakenteet mahdollistavat potilastiedon toisiokäytön? (Yhteenveto) Tutkimus on toteutettu neljässä vaiheessa. Tutkimuksen tavoitteena on tuottaa hoitotyön rakenteisen tiedon ensisijaisen ja toisiokäytön malli. Tutkimusasetelma on esitetty kuviossa 7. Hoitotyön rakenteisen tiedon ensisijaisen ja toisiokäytön malli Yhteenveto-osa Kliininen hoitotyön tieto Osajulkaisu I Hoitotyön kirjaamisen laatu Osajulkaisu II Tietorakenteiden käyttö kirjaamisessa Osajulkaisu III Sähköinen rekisteritutkimus aineisto (N = 60 yksikköä) 5 kk vuodelta 2015 Sähköinen rekisteritutkimusaineisto (N = 9860) vuosilta Sähköinen rekisteritutkimusaineisto (N = 87) vuodelta 2014 Mitä tietoa potilastietojärjestelmästä saadaan kliinisestä hoitotyöstä? Miten hoitotyön tiedon laatua voidaan arvioida? Miten määriteltyjä tietorakenteita käytetään? Rakenteinen potilaskertomustieto Kuvio 7. Tutkimusasetelma 54

57 Yhtenäisesti määritellyillä tietorakenteilla on vaikutus tiedon laatuun, käytettävyyteen ja tiedon toisiokäyttöön, koska tietojärjestelmiin rakenteisesti kirjattu tieto voidaan tunnistaa ja poimia suoraan uudelleen käytettäväksi. Sähköinen potilaskertomustiedon toisiokäyttö asettaa vaatimuksia potilaskertomukseen kirjaamiselle ja tallentamiselle. 55

58 4 TUTKIMUKSEN MENETELMÄLLISET VALINNAT 4.1 TUTKIMUKSEN SIJOITTUMINEN SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON TIEDONHALLINNAN PARADIGMAAN Paradigmalla tarkoitetaan tutkijayhteisössä vallitsevien periaatteiden, arvostusten, uskomusten ja tieteellisten normien kokonaisuutta (TEPA 2019). Thomas Kuhnin (1994) mukaan paradigma tuottaa näkökulman ja määrittää ehdot sille, miten todellisuutta tulkitaan. Tällaisia ehtoja voivat olla muun muassa käsitykset, tiedeyhteisön käytännöt ja ajattelutottumukset. Paradigma on tutkijayhteisön tutkimustyötä ohjaava yleinen viitekehys, joka rajaa tieteellisen työn käytäntöä. Sen avulla tunnistetaan tutkimuskohteet sekä määritellään teoreettiset ja metodologiset lähtökohdat. (Kuhn 1994, 23 35, ) Sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhallinnalla ymmärretään toiminnan, toimijoiden ja toimintamenetelmien muodostaman kokonaisuuden tiedon hallintaa palvelujen tuottamisessa julkisten, yksityisten ja järjestöjen toiminnassa (Kuusisto-Niemi & Saranto 2009). Kuviossa 8 on esitetty tämän tutkimuksen sijoittuminen sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhallinnan paradigmaan, paradigman peruskäsitteet ja tutkimuskohteet. Teoreettisesti sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhallinnan toimintaympäristöä tarkastellaan neljästä ulottuvuudesta, jotka ovat tieto, toiminta, toimijat ja menetelmät. Tietoa tarkastellaan hierarkkisena arvoketjuna datasta, informaatioksi, tiedoksi ja ymmärrykseksi, jonka kautta viisaus syntyy (Graves & Corcoran 1989; Saranto 2007, 21; ANA 2008; Matney ym. 2011). Tiedon arvoketju on rakenne, joka tarjoaa perustan teorian ja käytännön yhdistämiseen (Matney ym. 2011). Data ymmärretään erilaisina koodein ilmaistavana raakadatana, johon ei liity merkitystä. Informaatioon (information) liittyy merkitys, tulkinta tai rakenne. Informaatio muuttuu tiedoksi ja tietämykseksi (knowledge), kun se on omaksuttavissa osaksi tiettyä kontekstia. Tiedosta muodostuu ymmärrystä (sense), kun tietoon liitetään kokemus, jonka kautta asia yhdistyy osaksi laajempaa kokonaisuutta. Kun oletetaan tiedon sisältävän inhimillistä ajattelua ja tiedon soveltamista, tiedosta syntyy viisautta (wisdom). (Graves & Corcoran 1989; Saranto 2007, 21; Matney ym ) Tietojärjestelmät voivat tukea viisauden kehittymistä. Tiedon arvoketjussa kompleksisuus ja verkostomaisuus lisääntyvät siirryttäessä tiedon jatkumolla yhä jalostuneempaan tietomuotoon. (Graves & Corcoran 1989; Saranto 2007, 21; Matney ym ) Tiedon ja toiminnan yhdistäminen tuottaa tiedonhallinnan organisoinnin ja ohjaamisen tutkimusta, johon kuuluu mm. toimintaprosesseihin liittyvä tutkimus. (Kuusisto-Niemi & Saranto 2009; Saranto & Kuusisto-Niemi 2012; Kuusisto-Niemi 2016, 31.) Sirpa Kuusisto-Niemen väitöskirjassa paradigmaan on lisätty toimijoiden ja toiminnan välille yhteys, jossa näkemykset tiedonhallinnasta ja tietojärjestelmien käytettävyydestä, hyväksyttävyydestä ja merkityksestä toiminnalle perustuvat toimijan arvoihin, asenteisiin ja tietoihin (Kuusisto-Niemi 2016, 112). 56

59 Kuvio 8. Tutkimuksen sijoittuminen sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhallinnan paradigmaan, paradigman peruskäsitteet ja tutkimuskohteet (Kuusisto - Niemi & Saranto 2009; Saranto & Kuusisto-Niemi 2012) Tämä tutkimus kohdistuu sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhallinnan monitieteiseen tutkimusympäristöön, tarkemmin hoitotyön rakenteiseen kirjaamiseen, tietorakenteiden käyttöön dokumentoinnissa, kirjatun tiedon laadun arviointiin ja tiedon toisiokäyttöön. Tutkimuskohde kuuluu siten myös hoitotyön tiedonhallinnan (nursing informatics) tutkimuksen alueeseen. Tutkimuksen kohteena on tiedon ja toiminnan välinen tutkimusalue, joka keskittyy toimintaprosessien tiedonhallinnan organisointiin ja ohjaukseen. Tiedolla tarkoitetaan rakenteista tietoa, jota terveydenhuollon asiantuntijat syöttävät ja tallentavat potilaan hoidosta sähköiseen potilaskertomukseen. Lisäksi tiedolla tarkoitetaan tietojärjestelmien avulla saatavaa hoitotiedon ensisijaista ja toisiokäyttöä. Toiminta tarkoittaa potilaan hoitotietojen kirjaamista ja tietorakenteiden käyttöä sekä tiedon tallentamista potilaskertomukseen ja tiedon toisiokäyttöä. Lisäksi toiminta tarkoittaa hoitotyön kirjaamisen auditointia sekä tilastotietojen hakua raportointijärjestelmästä. Tämä tutkimuksen perustana toimii William Goossenin (1997) työryhmineen kehittämä Hoitotyön tiedonkäytön malli (katso luku 2.2). Goossen (1996) määritteli neljä pääasiallista tapaa, joilla hoitotyön tiedonhallintaa tutkitaan: kommunikaatiomenetelmät, analyyttiset menetelmät, suunnittelumenetelmät ja johtamismenetelmät. Johtamismenetelmät kuuluvat tärkeänä osana terveydenhuollon tiedonhallintaan, koska tietojärjestelmien kehittäminen ja yhdistäminen osaksi toimintaa liittyvät vahvasti myös ihmisten johtamiseen. Keskeistä on tiedonkulku organisaation toimielimissä ja eri ammattilaisten välillä. Johtamiseen kuuluu, että arvioidaan potilaan hoidon tarpeita ja niiden tulevaisuuden muutoksia sekä seurataan hoidon vaikutuksia ja terveydenhuollon muutoksia. Johtajien tulisi kannustaa terveydenhuollon ammattilaisia ja potilaita, muita palveluiden tarjoajia ja tietotekniikan ammattilaisia kehittämään yhdessä integroituja terveydenhuollon järjestelmiä (Goossen 1996). Terveydenhuollon nopeasti muuttuva ympäristö ja jatkuvasti lisääntyvä digitaalisen tiedon määrä luovat 57

60 uusia haasteita, vaatimuksia sekä mahdollisuuksia myös johtamiseen, mikä puolestaan edellyttää asianmukaisia, tarkkoja sekä ajantasaisia tietoja päätöksenteon tueksi (Junttila ym. 2007; Westra ym. 2008; Hackl & Ammenwerth 2016). Toinen keskeinen Goossenin kuvaama lähestymistapa tässä tutkimuksessa on analyyttinen menetelmä, jossa keskitytään tunnistamaan ja analysoimaan tiedon prosessia hoitotiedon kirjaamisessa, mikä tässä tutkimuksessa tarkoittaa tietorakenteiden käyttöä kirjaamisessa, kliinisen tiedon muodostumista, tiedon laadun arviointia ja tiedon toisiokäyttöä terveydenhuollon ympäristössä. (Goossen 2000). Laajemmin tarkasteltuna tiedonhallinnan tiedeperustan kivijalkana toimii systeemiteoria, mutta myös innovaatioteoria ja tekniikan filosofia ovat vaikuttaneet alan tutkimukseen. Tieteenaloina ovat tietojenkäsittelytiede, tietojärjestelmätieteet ja informaatiotutkimus. Lähitieteinä ovat hoitotiede, sosiaali- ja terveyshallintotieteet sekä sosiologia. (Goossen 2000; Kuusisto-Niemi & Saranto 2009.) William Goossenin (2000) mukaan suurin ero hoitotyön tiedonhallinnan ja hoitotieteellisen tutkimuksen välillä on niiden tutkimuskohteissa ja tutkimusongelmissa. Hoitotyön tiedonhallinnan tutkimus kohdistuu usein sekä inhimillisiin että teknologisiin tutkimusongelmiin, esimerkkinä tieto- ja viestintätekniikan käyttö hoitotilanteessa. (Goossen 2000.) Kysymyksinä ovat, missä määrin inhimillisen prosessin dataa, tietoa ja tietämystä voidaan mallintaa, miten ne voivat olla osana tietojärjestelmiä sekä voidaanko näitä prosesseja ohjelmoida tietojärjestelmiin (Graves & Corcoran 1989). Monitieteisessä (multidisciplinary) tutkimuksessa osatutkimukset yhdistyvät usein vasta tutkimuksen loppuraportissa. Tieteidenvälisyydessä (interdisciplinary) oletetaan, että tutkimukset yhdistyvät jo itse tutkimustyön aikana, koska eri tieteenalojen rajoja pyritään rikkomaan ja löytämään yhteisyyttä tieteenalojen reunoilla. Kyseessä on tutkimusprosessi, jossa hyödynnetään paitsi eri tieteiden tietoa myös usean tieteenalan käsitteitä, näkökulmia, teorioita ja menetelmiä ja jossa ainekset myös osaksi sulautuvat yhteen. (Mikkeli & Pakkasvirta 2007, ) 4.2 TUTKIMUKSEN METODOLOGISET LÄHTÖKOHDAT Tässä tutkimuksessa käsitellään reaalimaailmaa eli tarkastellaan potilaskertomustietoja tutkimalla, millainen todellisuus on (Järvinen & Järvinen 2011, 21 27). Tutkimuksessa kuvataan kirjaamisessa käytettyjä tietorakenteita ja tietosisältöjä, tuotetun tiedon laatua sekä tiedon toisiokäyttöä. Tieteenfilosofisesti tämä tutkimus sijoittuu toisaalta realismiin, jossa korostuu käsitys tiedosta objektiivisesti olemassa olevana ilmiönä, joita tässä tutkimuksessa ovat potilaskertomuksen tietorakenteet ja terminologiat sekä tiedon toisiokäyttö (Boyd 2008). Toisaalta tutkimuksessa korostuu positivismi: ilmiöitä havainnoidaan ja mitataan mahdollisimman objektiivisesti, jotta ne saadaan kuvatuksi tilastollisen tutkimuksen avulla (Järvinen & Järvinen 2011, 37; Heikkilä 2014, 15). Realismi ja positivismi jäsentyvät toisiinsa kytkeytyviksi tutkimusta ohjaaviksi suuntauksiksi, joissa hyödynnetään määrällisiä tutkimusmenetelmiä. Valinta sopii näkemykseen sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhallinnan tutkimuksessa käytettävistä tutkimusmenetelmistä, sillä sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhallinnan tutkimuksessa tehdään sekä määrällistä että laadullista tutkimusta (Goossen 2000; Kuusisto-Niemi & Saranto 2009; Saranto & Kuusisto-Niemi 2012). Tämän tutkimuksen perusoletuksissa vaikuttaa lisäksi pragmatismi, jossa korostuu tiedon käytännöllinen luonne (potilaskertomustieto ja tiedon ensisijainen ja toisiokäyttö). Pragmatismi sisältää erilaisia orientaatioita, joita yhdistää toiminnan koros- 58

61 taminen ja käytäntöön suuntautuminen tutkimuksen tekemisessä, ongelmanratkaisussa ja tiedon tuottamisessa (Niiniluoto 2002, 36 59, 94), kuten tässä tutkimuksessa tietorakenteiden käyttö dokumentoinnissa, jonka avulla pyritään ymmärtämään sekä kuvaamaan tiedon käyttöä laajempana kokonaisuutena tutkimuksen yhteenveto-osassa. Yhteen veto-osan filosofinen tausta-ajattelu painottuu käytännölliseen hermeneutiikkaan, joka korostaa merkityksiä sisältävien kokonaisuuksien ymmärtämistä ja tulkintaa (Matney ym. 2011), joka tässä tutkimuksessa kootaan Goossenin ym. (1997) hoitotyön tiedonkäytön mallia hyödyntäen. Tämä tutkimus on rekisteritutkimusta, joka määritellään tutkimukseksi, jossa rekisteritietoja käytetään tutkimuksen yhtenä tai ainoana aineistona. Tutkimus voi perustua rekisteritietoihin kokonaan, tai tietoja voidaan käyttää muita aineistoja (esimerkiksi haastattelu-, kysely-, tai kliininen aineisto) täydentävinä tietoina. (ReTki 2019.) Rekisteritutkimuksen erityispiirteenä on se, että tutkimuksessa käytetään yleensä muuhun tarkoitukseen kuin kyseiseen tutkimukseen kerättyä rekisteritietoa eli rekisteritiedot on alun perin kerätty muuhun tarkoitukseen (ReTki 2019). Suomessa sosiaali- ja terveydenhuollon tilastojärjestelmät perustuvat pääosin yksilötason rekistereihin, joiden muodostumista edisti yksiselitteisen henkilötunnuksen käyttöönotto 1960-luvulla. Sen avulla rekisterien kokoaminen ja niiden yhdistäminen helpottuivat ja rekisteritiedon laatu parani. (Sund ym. 2004; Sihvonen & Gissler 2005.) Rekisteritutkimus tarjoaa myös mahdollisuuden tarkastella tutkittavaa ilmiötä yksikkö-, organisaatio- ja alueellisilla tasoilla (Räisänen & Gissler 2012), sillä rekisteritietoja kerätään myös organisaatioiden yritys- ja yhteisötietojen perusteella (Hietaniemi 2007, 82 83; THL 2019; Kela 2019), jotka ovat myös osa hoitotyön perustietokantaa (Saranto & Ensio 1999, 208; Westra ym. 2008; Pruinelli ym. 2016). Tämän tutkimuksen tavoite ja tutkimuskysymykset ohjaavat tutkimusmenetelmien valintaa (Heikkilä 2014, 20 21). Tutkimus on kuvailevaa eli deskriptiivistä (Metsämuuronen 2003, 193) terveydenhuollon palvelujärjestelmään kohdistuvaa rekisteritutkimusta, jossa rekisteritieto muodostuu potilaskertomustiedoista. Tutkimuksessa on kaksi aikaperspektiiviä: se sisältää sekä poikkileikkaustutkimusta että pitkittäistutkimusta (Heikkilä 2014, 14 15). Tutkimuksen tieteenfilosofiset lähtökohdat ja tutkimuksen tiedon käytännöllinen luonne tukevat monimenetelmätutkimuksen käyttöä (O Cathain ym. 2007; Sormunen ym. 2013). Tässä tutkimuksessa tutkimuskohdetta lähestytään eri näkökulmista (tietorakenteiden käyttö, tiedon laatu, kliininen tieto ja tiedon toisiokäyttö) ja peruslähestymistapa on määrällinen tutkimus, jonka avulla tutkittavaa ilmiötä kuvataan numeeristen suureiden avulla ja tuloksia havainnollistetaan taulukoin ja kuvioin (Metsämuuronen 2003, 208; Heikkilä 2014, 15). Monimenetelmätutkimuksella tarkoitetaan saman ilmiön tarkastelua useasta eri näkökulmasta, erilaisten teorioiden, aineistojen, tutkijoiden tai menetelmien yhdistämistä tutkimuksessa (Ammenwerth ym. 2003b; Metsämuuronen 2003, 208; Viinamäki 2007, 175; Eskola & Suoranta 2008, ) Monimenetelmätutkimus sopii tähän tutkimukseen, koska tutkimuskohdetta tarkastellaan tutkimuskysymysten perusteella eri näkökulmista käyttäen useita tutkimusaineistoja (O Cathain ym. 2007). Rekisteritietojen käyttö asettaa haasteita tiedon laadulle ja käytettävyydelle, koska rekisteritietoa ei alun perin ole kerätty tutkimuskäyttöä varten. Sihvonen ja Gissler (2005) kuvasivat tutkimuksessaan rekisteritietojen käytön haasteita, jotka liittyivät muun muassa rekisterien toimintaan (rekisterien suunnittelussa ei huomioida mahdollista myöhempää tutkimuskäyttöä), tietosisältöihin (tietoja ei saa toivotulla tarkkuudella ja osasta aineistoja vain osa tiedoista on saatavilla), tiedon laatuun ja aineistojen muodostumiseen (tiedontuottajien erilaiset raportointikäytännöt) sekä 59

62 lupahakemusprosessiin. Olennaista rekisteritietojen käytössä on aineiston muokkaaminen ja käsittely tutkimuksen kannalta tarkoituksenmukaiseen muotoon, johon olennaisesti liittyvät esimerkiksi tutkimuksen käsitteiden ja teorioiden yhteensovittaminen (Sund ym. 2004; Heikkilä 2014,16). Se vaatii sekä teknistä että asiantuntevaa tietojen yhdistämistä (Sund ym. 2004). Suomessa korkeatasoisia rekistereitä on ylläpidetty vuosikymmeniä ja tiedon laatu sekä tietojen kattavuus on todettu hyväksi (Gissler & Haukka 2004; Räisänen & Gissler 2012), mikä on edellytys tiedon toisiokäytölle (Saranto ym. 2014; Vuokko ym. 2015). Terveystieteellisessä, sosiaali- ja yhteiskuntatieteellisessä tutkimuksessa rekisteritietoja käytetään runsaasti, mutta siitä huolimatta olemassa olevat rekisteritiedot ovat alikäytössä (Sihvonen & Gissler 2005, 514). Rekisteritiedot ovat enimmäkseen salassa pidettäviä tietoja ja tietojen luovutusta säätelee lainsäädäntö, jota on kuvattu luvussa 2.5. Sosiaali- ja terveystietojen toissijaisesta käytöstä vahvistetun lain tavoitteena on mahdollistaa tietojen sujuva käyttö ja entistä tietoturvallisempi käyttö yksilöiden tietosuojaa kunnioittaen. Laki antaa yhä paremmat edellytykset tutkimus- ja innovaatiotoiminnalle, joka liittyy kansalaisten terveyteen ja hyvinvointiin, uusien hoitomenetelmien kehittämiseen sekä sairauksien ehkäisyyn (Lähesmaa ym. 2019). Sähköisiin potilaskertomusjärjestelmiin tallennettu hoitotieto muodostaa rekisteritietoa, jota kansallisesti on erityisesti terveystieteellisessä tutkimuksessa hyödynnetty runsaasti (Sihvonen & Gissler 2005). Sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhallinnan tutkimuksessa rekisteritutkimusta on tehty muun muassa käyttämällä sähköisiä potilaskertomusaineistoja tutkittaessa suomalaista hoitotyön toimintoluokitusta ja sen käyttöä haavanhoidon kirjaamisessa (Kinnunen ym. 2008). Myös potilaan hoitoon osallistuvien terveydenhuollon ammattilaisten, kuten lääkäreiden (Häyrinen ym. 2011), hoitajien (Häyrinen ym. 2010) ja fysioterapeuttien (Häyrinen 2014), sähköiseen potilaskertomukseen kirjaamia hoitotietoja on tutkittu. Lisäksi lääkäreiden ja hoitajien tekemiä potilaskertomusmerkintöjä tutkimalla löydettiin epilepsiapotilaiden hyvinvointia ennustavia tekijöitä (Kivekäs ym. 2016). Virpi Jylhä (2017) kehitti sekä testasi väitöskirjatyössään mallia, joka yhdistää tietokulttuurin, tiedonhallintaan liittyvät vaaratilanteet ja haittatapahtumat. Sari Palojoki (2017) kehitti ja validoi potilastietojärjestelmien käyttäjille kohdennetun riskienarviointityökalun (FIN-TIERA, Finnish Technology Induced Erroes Risk Assessment Tool) virheiden hallintaan ja ennaltaehkäisemiseen. Potilaan hoidon vaativuuden arviointiin käytettävän OPC (Oulu Patient Classification, hoitoisuusmittari somaattiseen vuodeosastokäyttöön) -hoitoisuusluokitusmittarin luotettavuutta on arvioitu. Tutkimuksen yhtenä tuloksena todettiin, että tarkka hoitotyön kirjaaminen edistää potilaan hoitoisuuden luotettavaa arviointia. (Liljamo ym ) Lisäksi potilaan hoitokertomustiedon (SHTaL versio 3.0 ja SHToL versio 3.0) ja hoitoisuusluokitustiedon vastaavuutta on tutkittu (Liljamo ym. 2018). Liljamo (2018) suosittelee väitöskirjassaan, että hoitotyön kirjaamiseen liittyvät osaamisalueet tunnistetaan ja luotettavan hoitotiedon tuottamiseen tarjotaan koulutusta. Johtajien tukea tarvitaan, jotta hoitokertomustiedon toisiokäytön edellytykset toteutuvat ja hoitajat saavat näyttöä rakenteisen hoitotiedon hyödyntämisestä (Liljamo 2018, 97). Tutkimusympäristönä tässä tutkimuksessa oli yliopistosairaala, jossa vuosina otettiin käyttöön sähköinen potilaskertomusjärjestelmä, jonka avulla laaditaan potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettävät asiakirjat ja jossa nämä asiakirjat ja muu hoitoon liittyvä materiaali säilytetään. Organisaation potilastiedon arkisto liittyi osaksi kansallista terveysarkistoa vuonna Tutkimusorganisaatio oli mukana valtakunnallisissa hoitotyön kirjaamisen hankkeissa vuo- 60

63 sina , ja suomalainen hoitotyön kirjaamismalli otettiin käyttöön vaiheittain organisaation kaikissa hoitoyksiköissä lukuun ottamatta tehohoidon osastoja. Hoitotyön kirjaamisen arviointiin kehitetyn auditointimallin käyttö aloitettiin vuonna Hoitotyön yhteenveto otettiin käyttöön vuonna 2010, ja asiakirjat tallentuvat kansalliseen terveysarkistoon. 4.3 TUTKIMUSAINEISTOT JA ANALYYSIT Tutkimuksen aineistot koostuivat kolmesta sähköisen potilaskertomuksen rekisteriaineistosta. Analyysimenetelminä käytettiin kvantitatiivisia eli määrällisiä tilastollisia menetelmiä. Tässä luvussa kuvataan aineistojen keruu ja analysointimenetelmät. Taulukossa 6 esitetään tutkimuksen vaiheet, julkaisun tarkoitus, tutkimusaineistot ja -menetelmät, julkaisu ja aikataulu. Tämän tutkimuksen ensimmäisessä vaiheessa (Osajulkaisu I) tutkimusaineisto kerättiin hoitokertomusmerkinnöistä Cressida-raportointijärjestelmän avulla ja väliseltä ajalta koko organisaatiotasolta (N = 60 yksikköä) ja yksikkötasolta (n = 1). Raportointijärjestelmä on osa potilaskertomusjärjestelmää, jonka avulla tuotetaan tietoa toteutuneesta potilashoidosta. Tutkimusorganisaatiossa potilaan hoidon tarpeet ja hoitotoimet kirjattiin käyttäen SHTaL- ja SHToL-luokitusten pää- ja alaluokkia. Komponenttitason kirjaaminen oli mahdollista ainoastaan kirjattaessa potilaan hoidon tavoitteita ja hoidon arviointia. Potilaskertomusjärjestelmässä kukin pää- ja alaluokka on teknisesti kiinnitetty prosessinvaiheeseen ja komponenttitasoon, jotka automaattisesti raportoituvat yhdessä pää- ja alaluokkien kanssa (Jokinen & Virkkunen 2018, 10). Hoitokertomustiedot haettiin koko organisaation tiedoista ja yhden yksikön (gastrokirurgian osasto) tiedoista vertailtavuuden sekä havainnollistamisen vuoksi. Aineisto muodostui kolmesta hakutuloksesta, jotka tuotettiin hoitotyön kirjaamisraporteista. Käytetyt raportit valittiin raportointijärjestelmään määritellyistä hoitotyön raporteista. Hoitotyön kirjaamisraportit on määritelty raportointijärjestelmään ja ne sisältävät raportit hoitotyön prosessin vaihe (hoidon tarve, hoidon tavoite, hoidon toteutus ja hoidon arviointi), prosessin vaihe komponenteittain (prosessin vaihe ja kirjaamisen sisältö komponenteittain), hoitotyön kirjaaminen (prosessin vaihe, komponentti, pää- ja alaluokka, käyttömäärä ja potilasmäärä) ja hoidon vaikuttavuus (tulos: parantunut, huonontunut tai ennallaan komponenteittain sekä käyttömäärä). Hakuehdoilla muodostuneet raportit käsiteltiin Excel-taulukkolaskentaohjelmalla. Tutkimusaineisto luokiteltiin suhdelukuasteikolla (Heikkilä 2014, 82) hakutuloksen mukaisilla rakenteilla ja tutkimustulokset esitettiin suorina jakaumina (Heikkilä 2014, 144). Hakutuloksien 1 (organisaatiotaso N = 60) ja 2 (yksikkötaso n = 1) perusteella aineistosta raportoitiin organisaatiotaso, yksikkö, hoitotyön prosessin vaihe, komponenttien käyttö sekä ajanjakso, josta raportti tuotettiin. Niiden lisäksi raportoitiin hoidon prosessin vaiheesta hoidon tarve: käytetyt komponentit yksikkö- ja organisaatiotasoilla. Aineistosta laskettiin suorat jakaumat, jotka kuvattiin havainnollisin kuvioin ja taulukoin aineiston analysoimiseksi. Hakutuloksen 3 (yksikkötaso n = 1) perusteella raportoitiin käytetyt FinCC-luokituskokonaisuuden komponentit, pää- ja alaluokat, niiden käyttömäärät ja potilasmäärä, joilla niitä oli käytetty. Raportoitava aineisto rajattiin 30 käytetyimpään pää- ja alaluokkaan, koska sen jälkeen luokkien käyttömäärät pienenivät selvästi. Potilas- 61

64 kertomusjärjestelmässä kukin pää- ja alaluokka teknisesti kiinnittyvät komponenttitasoon sekä prosessinvaiheeseen, jotka automaattisesti raportoituvat yhdessä pää- ja alaluokkien kanssa (Jokinen & Virkkunen 2018, 10). Tutkimuksen toisessa vaiheessa (Osajulkaisu II) sähköinen rekisteriaineisto (N = 9860) kerättiin hoitokertomusmerkinnöistä vuosien aikana tutkimusorganisaation kaikista hoitoyksiköistä (N = 66 81/vuosi), jotka olivat käyttäneet suomalaista hoitotyön kirjaamismallia yli kuusi kuukautta. Aineisto kerättiin tulostamalla anonyymit hoitokertomusmerkinnät sattumanvaraisesti sähköisestä potilaskertomusjärjestelmästä yksiköittäin osastosihteereiden tai kirjaamisen päämentoreiden toimesta. Aineiston analysointimenetelmänä käytettiin kuvailevaa tilastollista menetelmää koodaamalla hoitokertomusaineisto hoitotyön kirjaamisen arvioinnissa käytettävän auditointimallin sisällön mukaan (Kaila & Kuivalainen 2014, ). Kuviossa 9 on esimerkkinä yhden yksikön hoitokertomusmerkintöjen koodaus auditointimallin mukaan. Auditointimallissa yhden yksikön arvioinnissa arvioitiin 20 eri potilaan, yhden hoitopäivän tai käynnin kirjaukset. Auditoinnissa potilasasiakirjoista arvioitiin, oliko potilaan hoitokertomukseen kirjattu potilaan 1) hoidon tarve, 2) tavoite, 3) suunnitellut auttamismenetelmät, 4) hoitotoimet ja 5) arviointi. Lisäksi mallin mukaan arvioitiin, ovatko potilaan 6) hoidon tarve ja 7) tavoite potilaslähtöisiä 8) oliko hoitotyön tarve ja tavoite sekä 9) tavoite ja hoitotoimet suhteessa toisiinsa, 10) oliko hoitotyön toteutus osa hoitosuunnitelmaa ja 11) oliko hoidon tulos arvioitu suhteessa potilaan yksilölliseen tavoitteeseen. Myös 12) hoidon tulos eli hoitotyön auttamismenetelmien vaikutuksen kirjaaminen arvioitiin. Kohdassa 13) arvioitiin, oliko hoitojaksolta tehty hoitotyön yhteenveto. 62

65 Kuvio 9. Esimerkki yhden yksikön hoitokertomusmerkintöjen koodaus auditointimallin mukaan. 63

66 Auditoinnin tulos muodostui, kun jokainen yksittäinen arvioitava kohde arvioitiin arvolla 0 tai 1 (0 = ei ole kirjattu, 1 = on kirjattu). Arvo 1 antoi arvioitavasta kohteesta arvon 0,05 pistettä. Mikäli kaikissa yksikön 20 potilaan hoitopäivämerkinnöissä oli merkinnät esimerkiksi kohteessa hoidon tarve, rivin summaksi saatiin 1,00. Yksi sarake osoitti yhden potilaan hoitokertomusmerkintöjen toteutumisen. Vaihteluväli oli 0 13,00. Lopputuloksena kirjaamiselle saatiin numeerinen tulos ja sanallinen arvio kirjaamisen tasosta. Kirjaamisen kehittämisalueet tulivat näkyviksi ja tuloksen perusteella esitettiin toimintasuositus kirjaamisen ylläpitämiseksi ja kehittämiseksi. Kaikkien yksiköiden (yksikkö, palveluyksikkö, palvelualue ja organisaatiotaso) tiedot yhdistettiin manuaalisesti vuosina 2010 ja Vuodesta 2012 lähtien tiedot ovat yhdistyneet sähköisen sovelluksen avulla organisaation rakenteen mukaisesti yksikkö-, palveluyksikkö-, palvelualue- ja organisaatiotason tuloksiksi. Vuosina auditoinnin toteutti kaksi työntekijää kirjaamisen käyttöönottohankkeessa. Hankkeen päätyttyä auditoinnin suorittivat hoitotyön kirjaamisen mentorit, jotka koulutettiin ja joiden osaamisen ylläpito varmistettiin vuosittain järjestettävällä koulutuksella. Vuosina auditointi tehtiin ja tallennettiin Excel-taulukkoon ja tallennettiin muistitikulle. Aineistot yhdistettiin organisaation tuloksiksi manuaalisesti. Vuonna 2012 tutkimusorganisaatiossa kehitettiin auditointimallin sisällön mukainen sähköinen sovellus, jonne auditointi tehtiin ja tallennettiin. Auditointilomake on selainpohjainen tietojärjestelmä, johon mallinnettiin aikaisemmin käytössä ollut Excel-pohja ja laskentakaavat. Tulokset tallennettiin järjestelmän tietokantaan keskitetysti. Erillistä manuaalista tietojen yhdistämistä ei tarvittu, ja tiedot olivat nähtävissä tallentamisen jälkeen. Määrällisillä tutkimusmenetelmillä laskettiin toteutuneiden kirjausten absoluuttiset lukumäärät (Metsämuuronen 2003, ) ja suhteutettiin lukumäärä hoitokertomusten määrään. Kahden otoksen suhteellisen osuuden testillä (Moore ym. 2014) testattiin, oliko toteutuneiden kirjausten osuus tilastollisesti muuttunut vuosien 2010 ja 2016 välillä. Analyysi tehtiin R-ohjelmiston ( versiolla Kirjaamisessa tapahtuneiden muutosten tilastollinen merkitsevyys esitetiin kahden otoksen suhteellisen osuuden testin p:n arvoina. Tutkimuksen kolmannessa vaiheessa (Osajulkaisu III) tutkimusaineisto muodostui hoitotyön yhteenvetoaineistosta (N = 87). Aineisto kerättiin sähköisestä potilaskertomusjärjestelmästä yliopistosairaalan yhdeksältä ympärivuorokauden avoinna olevalta vuodeosastolta kahden viikon ajalta ( ) sähköisessä Excel-taulukkomuodossa tietojärjestelmäpalveluita tutkimusorganisaatiolle tuottavan organisaation toimesta. Hoitotyön yhteenvetojen tietorakenteeseen (n = 11) kuuluvat henkilötiedot, hoito-aika, loppu- tai väliarvio, osastoyksikkö, päänäkymä, hoidon tarve, hoitotoimet, hoidon tulos, hoitoisuus, allekirjoitus ja jakelu (Liljamo ym. 2012, 18; Virkkunen ym. 2015, 92; Jokinen & Virkkunen 2018, 110). Hoitotyön yhteenvedon sisällön kirjaamisen ohjeena käytettiin alueellisesti määriteltyä Jatkohoitoon siirtyvän potilaan hoitotyön yhteenvetoon kirjattavat keskeiset tiedot. Ohjeen tietorakenne (n = 10) on hoidon syy, hoidon prosessi, lähtöpäivänä annetut lääkkeet, potilaskohtaiset hoito-ohjeet, nestehoito, ravitsemus, toimintakyky, potilasohjaus, jatkohoito ja sosiaaliset asiat. Ohjeen osana on myös määritelty lääkärin epikriisiin kirjattavat (toimenpiteet, diagnoosit, kokonaislääkitys, DNR-päätös, riskitiedot ja allergiat) tietorakenteet (n = 6). Aineiston käsittely aloitettiin ryhmittelemällä tiedot tiedonkeruulomakkeelle, joka koostui hoitotyön yhteenvedon tietorakenteesta (n = 11), jatkohoitoon siirtyvän potilaan hoitotietoja koskevan kirjaamisohjeen tietorakenteista (n = 10) ja lääkärin epikrii- 64

67 siin kirjattaviksi sovituista tietorakenteista (n = 6). Sen jälkeen ensimmäinen tutkija luki kaikki yhteenvedot itsenäisesti. Aineiston tarkastelussa havaittiin, että yhteenvedoissa käytetiin myös yhteenvedon rakenteeseen kuulumattomia tietorakenteita. Nämä muut tietorakenteet lisättiin tiedonkeruulomakkeeseen. Tämän jälkeen tutkimusryhmä tarkisti tiedonkeruulomakkeen sisällön ja aineiston koodausperiaatteet. Tutkijavaliditeetin varmistamiseksi kaksi tutkijaa koodasivat itsenäisesti kymmenen (Washington & Moss 1988, ) hoitotyön yhteenvetoa tiedonkeruulomakkeen mukaisesti. Tutkijareliabiliteetti (86 %) oli hyvä (Burns & Grove 2005, ). Tulos saatiin laskemalla yksimielisyysprosentti yhteneväisten havaintojen osuudesta koko aineistossa. Yhteneväisyys ei huomioi sattuman vaikutusta. (Hallgren 2012.) Tosin molemmilla tutkijoilla on vahva terveydenhuollon substanssiosaaminen ja kokemus potilaskertomusrakenteiden kehittämisestä. Tutkijat tarkistivat ja keskustelivat erimielisyyskohdat ja varmistivat luokitteluperiaatteet, jonka jälkeen ensimmäinen tutkija koodasi kaikki hoitotyön yhteenvedot (N = 87) tiedonkeruulomakkeen mukaan. Tutkimusmenetelminä käytettiin määrällisiä tutkimusmenetelmiä. Tutkimustulokset esitetiin frekvensseinä ja prosentteina. Tutkimusaineiston eri osioiden kaikkien otsikoiden (n = 27) välinen yhteys testattiin khii-toiseen -testillä tutkittaessa otsikoiden välistä yhteyttä. Odds ratio n avulla (OR:stä käytetään suomennoksia vetosuhde, ristitulosuhde ja OR-luku, joista tässä tutkimuksessa käytetään jatkossa termiä OR-luku) estimoimaan tässä osatyössä kahden otsikon samanaikaisen esiintymisen välisen assosiaation suuntaa ja voimakkuutta. Kun OR-luku on noin yksi, ei selvää assosiaatiota ole. Kun OR-luku >1, on niiden välillä suora (positiivinen) assosiaatio ja kun OR-luku < 1, on yhteys käänteinen (negatiivinen). Mitä voimakkaammin luku poikkeaa yhdestä jompaankumpaan suuntaan, sitä vahvempi tuo suora tai käänteinen yhteys on. Suorassa assosiaatiossa OR-luku < 3,47 ilmaisee heikkoa, OR-luku 3,47 6,71 keskivahvaa ja OR-luku > 6,71 vahvaa yhteyttä. Käänteisessä assosiaatiossa vastaavasti OR-luku > 0,29 ilmaisee heikkoa, OR-luku 0,29 0,15 keskivahvaa ja OR-luku < 0,15 vahvaa yhteyttä. Laskentateknisesti tämä OR:n määrittäminen tapahtuu laskemalla kummankin otsikon vedonlyöntisuhteiden (engl. odds) välinen niin sanottu ristitulo. (Uhari & Nieminen 2012, 41 45; Moore ym. 2014, ; Chen ym ) Tutkimuksen neljännessä vaiheessa eli tämän väitöskirjan yhteenveto-osassa osajulkaisujen (Osajulkaisut I III) aineistojen analyysin sekä kirjallisuuden perusteella tuotettiin malli siitä, miten rakenteinen kirjaaminen mahdollistaa tiedon tuottamisen, käytön, ja potilastiedon toisiokäytön. Kehitetyn mallin perustana toimi Goossenin hoitotyön tiedonkäytön malli (kuvio 2) (Goossen ym. 1997). 65

68 Taulukko 6. Tutkimuksen vaiheet, julkaisun tarkoitus, tutkimusaineistot ja -menetelmät, julkaisu ja aikataulu Vaihe ja tarkoitus Tutkimusaineistot Tutkimusmenetelmät Julkaisu ja aikataulu Vaihe 1. Mitä kliinistä tietoa sähköisestä potilaskertomusjärjestelmästä saadaan ja miten tietoa voidaan hyödyntää näyttöön perustuvassa terveydenhuollon johtamisessa. Sähköinen potilaskertomusaineisto vuodelta N = 60 yksikköä (organisaatiotaso) Hoitotyön tarveluokituksen kirjaukset (n = ) Hoitotyön toimintoluokituksen kirjaukset (n = ) n = 1 Gastrokirurgian osasto (yksikkötaso) Hoitotyön tarveluokituksen kirjaukset (n = 6397) Rekisteriaineiston kuvailevat tunnusluvut (fr). Potilaskertomusaineiston luokittelu kansallisen hoitotyön kirjaamismallin rakenteen mukaisesti. Osajulkaisu 1, Standardized Nursing Documentation Supports Evidence-Based Nursing Management Julkaistu: Studies in Health Technology and Informatics, 2016, 255, Doi:103233/ Hoitotyön toimintoluokituksen kirjaukset (n = ) Vaihe 2. Tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida rakenteisen kirjaamisen toteutumista auditointimallilla. Sähköinen potilaskertomusaineisto (N = 9860) vuosilta Hoitokertomusaineiston ja auditointimallin koodatut hoitotyön kirjaamisen auditoinnin tulokset vuodelta Retrospektiivinen rekisteritutkimus. Kuvailevat tunnusluvut (Frekvenssit, suorat jakaumat) Kahden otoksen suhteellisen osuuden testi. Potilaskertomusaineiston ja auditointimallin osioiden koodaus. Osajulkaisu 2, Hoitotyön rakenteisen kirjaamisen auditointi näyttö kirjaamisen tasosta, laadusta ja kehittämisalueista. Julkaistu: Hoitotiede 2018, 30 (3), Vaihe 3. Arvioida, miten kansallisesti määriteltyä hoitotyön yhteenvedon tietorakennetta ja siirtyvän potilaan hoitotietojen kirjaamisohjeen sisältöä noudatettiin hoitotyön yhteenvedoissa. Sähköinen potilaskertomusaineisto vuodelta N = 87 hoitotyön yhteenvetoa. Rekisteritutkimus. Kuvailevat tunnusluvut (fr ja suorat jakaumat), khii2 testi ja Odds-ratio kerroin. Koodaus hoitotyön kirjaamisen kansallisen mallin mukaiset rakenteet, alueellisesti laadittu sisällön kirjaamisohje ja lääkärin epikriisiin määritellyt tietorakenteet. Osajulkaisu 3, Tietorakenteet potilaan hoitotietojen kirjaamisessa case hoitotyön yhteenveto Julkaistu: Finnish Journal of ehealth and ewelfare 10(2-3), Vaihe 4. Tarkoituksena oli luoda malli, jonka avulla tutkitaan ja kuvataan, miten tietoa tuotetaan ja käytetään rakenteisen kirjaamisen avulla. Teoreettisena viitekehyksenä William Goossenin ym. (1997) kehittämä hoitotyön tiedonkäytön malli ja tutkimuksessa käytetty kirjallisuus. Tulosten yhteenveto Väitöskirjan yhteenveto-osa

69 5 TULOKSET Tutkimustulokset esitetään tutkimusvaiheittain vastaten tutkimuskysymyksiin. Tutkimustuloksissa estetään myös uusia tuloksia, joita ei ole raportoitu osajulkaisuissa. 5.1 KLIININEN HOITOTYÖN TIETO Tutkimuksen ensimmäisessä vaiheessa (Osajulkaisu I) kuvattiin, mitä kliinistä tietoa hoitotyöstä saatiin potilaskertomusjärjestelmästä. Ensimmäisen vaiheen tutkimus sisälsi kolme erillistä tietohakua, jotka tehtiin sähköisestä potilaskertomusjärjestelmästä Cressida-raportointijärjestelmän avulla. Haku tehtiin ajalta Ensin esitetään koko organisaation tulokset ja sen jälkeen yhden yksikön (gastrokirurgian osasto) tulokset vertailun vuoksi. Tutkimusorganisaatiossa potilaan hoidon tarpeet ja hoitotoimet kirjattiin käyttäen SHTaL (3.0) - ja SHToL (3.0) -luokitusten pääja alaluokkia. Komponenttitason kirjaaminen oli mahdollista ainoastaan kirjattaessa potilaan hoidon tavoitteita ja hoidon arviointia. Potilaskertomusjärjestelmässä kukin pää- ja alaluokka on teknisesti kiinnitetty prosessinvaiheeseen ja komponenttitasoon, jotka automaattisesti raportoituivat yhdessä pää- ja alaluokkien kanssa hakutuloksiin. Organisaatiotason (N = 60 yksikköä) hakutulokseksi tuli Excel-taulukkoon hoidon prosessin vaiheesta hoidon tarve 242 riviä hoitotyön kirjaamisessa käytettyä hoidon tarveluokituksen (myöhemmin SHTaL) komponenttia, pää- ja alaluokkaa, mikä hoitokertomustiedoissa tarkoitti pää- ja alaluokkien kirjaamista hoitokertomukseen tutkimusajankohtana kertaa. Yksikkötason (n = 1) hakutulos gastrokirurgian osastolta tuotti Excel-taulukkoon 92 riviä hoitotyön kirjaamisessa käytettyä SHTaLin komponenttia, pää- ja alaluokkaa, mikä hoitokertomustiedoissa tarkoitti pää- ja alaluokkien kirjaamista hoitokertomukseen tutkimusajankohtana kertaa (kuvio 10). Hakutulos tuotti koosteraportin, jossa esitettiin SHTaLin pää- ja alaluokat komponenteittain, pää- ja alaluokittain sekä luokkien käyttömäärä ja potilasmäärä, jolla luokkaa oli käytetty. Hakutuloksen perusteella kuvattiin organisaatio- ja yksikkötason hoidon tarpeiden ja hoitotoimien otsikoiden käyttöä. Tässä yhteenveto-osassa kuvattiin lisäksi käyttämättömät otsikot ja tilastoraportille kirjautuneet SHTaLiin kuulumattomat tietorakenteet. 67

70 Organisaatiotaso (n = ) Hoidon ja jatkohoidon koordinointi Aisti- ja neurologiset toiminnot Selviytyminen Psyykkinen tasapaino Kudoseheys Lääkehoito Elämänkaari Erittäminen Verenkierto Aktiviteetti Hengitys Terveyskäyttäytyminen Aineenvaihdunta Ravitsemus Päivittäiset toiminnot Nestetasapaino Turvallisuus Gastrokirurgian osasto (n = 6 387) Hoidon ja jatkohoidon koordinointi Aisti- ja neurologiset toiminnot Selviytyminen Psyykkinen tasapaino Kudoseheys Lääkehoito Elämänkaari Erittäminen Verenkierto Aktiviteetti Hengitys Terveyskäyttäytyminen Aineenvaihdunta Ravitsemus Päivittäise toiminnot Nestetasapaino Turvallisuus Kuvio 10. SHTaL otsikoiden (komponentti, pää- ja alaluokka) käyttömäärien profiilit organisaatio- ja yksikkötasoilla (katso osa-julkaisu I) Organisaatiotason tilastoraportin perusteella hoitotyön kirjaamisessa oli käytetty kaikkia SHTaLin komponentteja ja pääluokkia. Neljä (3 %) alaluokkaa oli käyttämättä. Hakutuloksessa oli mukana sellaisenaan luokitukseen kuulumattomia otsikoita. Nämä otsikot olivat prosessin vaiheen ja pää- tai alaluokan yhdistelmiä (n = 9). Näitä yhdistelmiä kirjautui raporttiin käytetyiksi 39 kappaletta ja ne kirjautuivat käytetyiksi yhdestä seitsemään potilaalle. Kaikkia näitä pää- ja alaluokkia oli tilastoraportissa myös itsenäisinä otsikkoina ilman hoidon prosessin vaiheeseen yhdistymistä. Taulukossa 7 on esitetty SHTaLin yksittäisten tietorakenteiden (komponentti, pää- ja alaluokka) käyttö organisaatiotason kirjaamisessa ja kirjaamisessa käyttämättömät otsikot. Lisäksi taulukossa kuvataan SHTaLiin kuulumattomat otsikot, niiden käyttö- ja potilasmäärä, jolla otsikkoa oli käytetty. 68

71 Taulukko 7. Tietorakenteiden käyttö ja käyttämättömät otsikot sekä SHTaLiin kuulumattomat otsikot, käyttö- ja potilasmäärät organisaatiotasolla Komponentti Tunniste Pääluokka Alaluokka Tunniste Käyttämättömät otsikot 5000 Aktiviteetti x 5004 Ajanvietteen vähäisy 5021 Erittäminen x x 5059 Selviytyminen x 5076 Kuoleman pelko 5080 Nestetasapaino x x 5090 Terveyskäyttäytyminen 5437 Hoidon ja jatkohoidon koordinointi 5127 Lääkehoito x x 5145 Ravitsemus x x 5188 Hengitys x x 5204 Verenkierto x x 5216 Aineenvaihdunta x x x 5396 Itsearviointikyvyn vaikeus x x SHTaLiin kuulumattomat otsikot, käyttö- ja potilasmäärä Hoidon tarve / Selviytymiseen liittyvä tuen tarve (1/1) 5236 Turvallisuus x x Hoidon tarve / Turvattomuuden tunne (1/1) 5256 Päivittäiset toiminnot 5269 Psyykkinen tasapaino 5297 Aisti- ja neurologiset toiminnot x x x x Hoidon tarve / Pelokkuus (8/1) x 5322 Idiopaattinen kipu Hoidon tarve / Näköaistin muutos (9/7) Hoidon tarve / Aistitoimintoihin liittyvä tiedon tarve (8/7) Hoidon tarve / Traumaattinen kipu (1/1) Hoidon tarve / Ihottuma (6/3) Hoidon tarve / Ihorikko (4/1) 5324 Kudoseheys x x Hoidon tarve / Painehaava (1/1) 5362 Elämänkaari x x x = kaikkia komponentteja/pää-/alaluokkia käytetty Tunniste = komponentin, pää- ja alaluokan tunniste luokituskokonaisuudessa SHTaLiin kuulumaton otsikko ei sisälly SHTaLiin Yksikkötason (n = 1) tulosten perusteella kirjaamisessa oli käytetty SHTaL kaikkien komponenttien pää- ja alaluokkia. Pääluokista 40 (45 %) ja alaluokista 103 (69 %) oli käyttämättä. Taulukossa 8 on esitetty yksikön 30 käytetyintä SHTaLin otsikkoa, koska käyttömäärät vähenivät selvästi sen jälkeen. Vain yhden kerran käytettyjä luokkia olivat krooninen kipu, lisääntynyt virtsaneritys, ulosteen pidätyskyvyttömyys, hengi tykseen liittyvä tiedon tarve, hengitystiheyden muutos, kanyylin pistokohdan tulehdus, avun tarve lääkkeiden ottamisessa, masentuneisuus, wc-toimintoihin liittyvä avun tarve, selviytymiseen liittyvä avun tarve ja tupakointi. 69

72 Taulukko 8. SHTaL 30 käytetyintä otsikkoa ja niiden käyttö- ja potilasmäärät gastrokirurgian osastolla Komponentti Pää- tai alaluokkan otsikko Käyttömäärä Potilasmäärä Aisti- ja neurologiset toiminnot Akuutti kipu Hoidon ja jatkohoidon koordinointi Asiantuntijapalvelujen tarve Hoidon ja jatkohoidon koordinointi Tutkimukseen, toimenpiteeseen tai näytteenottoon liittyvä tiedon tarve Kudoseheys Kirurginen haava Erittäminen Verenvuoto Erittäminen Ulostamiseen liittyvä häiriö Kudoseheys Akuutti haava Aisti- ja neurologiset toiminnot Toimenpiteeseen liittyvä kipu Selviytyminen Potilaan heikentynyt selviytymiskyky Erittäminen Veriuloste Aineenvaihdunta Verensokerin muutos Erittäminen Pahoinvointi ja oksennus Hoidon ja jatkohoidon koordinointi Jatkohoidon tarve Erittäminen Muu erittämiseen liittyvä häiriö Kudoseheys Ihon rikkoutumisen riski Erittäminen Dreenierite 46 5 Ravitsemus Lisääntynyt ravinnon tarve 45 3 Aineenvaihdunta Keltaisuus 42 8 Aktiviteetti Liikkumisen rajoittuminen 41 1 Erittäminen Virtsaamiseen liittyvä häiriö Kudoseheys Infektoitunut haava 34 2 Aktiviteetti Aktiviteetin muutos 30 6 Psyykkinen tasapaino Rauhattomuus 26 6 Erittäminen Erittämiseen liittyvä tiedon tarve 25 7 Ravitsemus Ruokahaluttomuus 25 7 Kudoseheys Ihon eheyden muutos 24 6 Hengitys Hengenahdistus 23 5 Hengitys Limaisuus 23 5 Hoitotyön prosessin vaiheen hoidon toteutus yksikkötason (n = 1) hakutulos gastrokirurgian osastolla tuotti 214 riviä hoitotyön kirjaamisessa käytettyä hoitotyön toimintoluokituksen (myöhemmin SHToL) otsikkoa, mikä hoitokertomustiedoissa tarkoitti otsikoiden kirjaamista hoitokertomukseen tutkimusajankohtana kertaa. Tulosten mukaan kaikkien komponenttien pää- ja alaluokkia ei sisältynyt 30 käytetyimmän otsikon joukkoon. Käyttämättömät komponentit (29 %) olivat terveyskäyttäytyminen, aineenvaihdunta, turvallisuus, psyykkinen tasapaino ja elämänkaari. Hoitotyön toimintoluokituksen 30 vähiten (liite 1) käytettyä otsikkoa kuuluivat komponentteihin nestetasapaino, psyykkinen tasapaino, lääkehoito, hengitys, erittäminen, kudoseheys, aisti- ja neurologiset toiminnot, ravitsemus, selviytyminen, verenkierto ja päivittäi- 70

73 set toiminnot vaikkakin näiden komponenttien muita pää- ja alaluokkia sisältyi 30 käytetyimmän pää- ja alaluokan joukkoon. Ainoastaan psyykkinen tasapaino pää- ja alaluokkineen puuttuivat 30 käytetyimmän otsikon joukosta. Terveydenhuollon ammattilaisten yhtenä perustehtävänä on opettaa ja ohjata potilaita ja heidän läheisiään ja tämän vuoksi esimerkiksi valittiin potilasohjaus. Tutkimuksen tulosten mukaan yksikkötason kirjaamisessa ensimmäinen potilaan ohjaukseen liittyvä otsikko oli 30:n käytetyimmän SHToL otsikon sijalta 29, ja se oli Jatkohoitoon liittyvä ohjaus. Potilaan ohjausotsikoita oli käytetty kertaa tutkimusjakson aikana (taulukko 9). Kolme käytetyintä ohjausotsikkoa olivat tutkimukseen, toimenpiteeseen tai näytteenottoon liittyvä valmistaminen ja ohjaus, jatkohoitoon liittyvä ohjaus ja avanteeseen liittyvä ohjaus. Tutkimusaineistossa kolme vähiten käytettyä ohjausotsikkoa olivat neurologisiin toimintoihin liittyvä ohjaus, näönkäytön ohjaus ja aistitoimintoihin liittyvien apuvälineiden käytön ohjaus. SHToL sisältää 43 ohjaukseen liittyvää otsikkoa (SHToL 3.0). Tutkimusaineistossa yksikkötasolla oli käytetty 29 (67 %) ohjaukseen liittyvää eri otsikkoa. Komponenteista verenkierto, aineenvaihdunta ja elämänkaari ei ollut käytetty ohjaukseen liittyviä otsikoita. SHToL:n (versio 3.0) komponentti turvallisuus ei sisällä yhtään potilaan ohjaukseen liittyvää otsikkoa (SHToL 3.0). 71

74 Taulukko 9. Potilasohjauksen otsikot, niiden käyttö- ja potilasmäärät Hoidon ja jatkohoidon koordinointi Tutkimukseen, toimenpiteeseen tai näytteenottoon liittyvä valmistaminen ja ohjaus Komponentti Pää- ja alaluokka Käyttömäärä Potilasmäärä Hoidon ja jatkohoidon koordinointi Jatkohoitoon liittyvä ohjaus Erittäminen Avanteeseen liittyvä ohjaus Lääkehoito Lääkehoidon ohjaus Erittäminen Pahoinvoinnin ehkäisyyn ja hoitoon liittyvä ohjaus Kudoseheys Haavan hoitoon liittyvä ohjaus Lääkehoito Lääkehoidon suullinen ohjaus Erittäminen Suoliston toimintaan liittyvä ohjaus Aktiviteetti Aktiviteettiin liittyvä ohjaus Selviytyminen Kommunikaatioon liittyvä tukeminen ja ohjaus 12 5 Ravitsemus Ravitsemukseen liittyvä ohjaus 11 8 Kudoseheys Suun ja limakalvojen hoitoon liittyvä ohjaus 11 6 Selviytyminen Selviytymiseen liittyvä ohjaus 10 8 Aisti- ja neurologiset toiminnot Kivunhoitoon liittyvä ohjaus 8 5 Terveyskäyttäytyminen Terveyttä edistävä ohjaus 6 5 Lääkehoito Lääkehoidon puhelinohjaus 6 3 Kudoseheys Silmien hoitoon liittyvä ohjaus 4 3 Kudoseheys Ihon hoitoon liittyvä ohjaus 4 3 Nestetasapaino Nesteytykseen liittyvä ohjaus 4 2 Erittäminen Muuhun eritystoimintaan liittyvä ohjaus 4 4 Erittäminen Virtsaamiseen liittyvä ohjaus 4 4 Hengitys Hengityksen hoitoon liittyvä ohjaus 3 3 Lääkehoito Lääkehoidon kirjallinen ohjaus 3 3 Päivittäiset toiminnot Päivittäisiin toimintoihin liittyvä ohjaus 3 3 Psyykkinen tasapaino Psyykkistä tasapainoa edistävä ohjaus 2 2 Aktiviteetti Uni- tai valvetilaan liittyvä ohjaus 2 2 Aisti- ja neurologiset toiminnot Aistitoimintoihin liittyvien apuvälineiden käytön ohjaus 2 1 Aisti- ja neurologiset toiminnot Näönkäytön ohjaus 1 1 Aisti- ja neurologiset toiminnot Neurologisiin toimintoihin liittyvä ohjaus HOITOTYÖN TIEDON LAATU Tutkimuksen toisessa vaiheessa (Osajulkaisu II) kuvattiin, miten hoitotyön tiedon laatua voidaan arvioida. Tutkimuksessa hoitotyön rakenteista kirjaamista arvioitiin auditointimallilla. Tulosten perusteella osajulkaisussa II kuvattiin tutkimusorganisaation hoitotyön kirjaamisen taso, laatu ja sisällön kehittyminen vuoden aineistojen perusteella. 72

75 Tässä yhteenveto-osassa ensin kuvataan tuloksia koko organisaatiotasolla (N = yksikköä/vuosi) ja sen jälkeen yhden yksikön hoitotyön kirjaamisen laadun taso, hoitotyön kirjaamisen kehittämisalueet ja kirjaamisen kehittyminen vuosina Päivitettyjen tulosten (taulukko 10) mukaan koko organisaation kirjaamisen laatu oli heikko (7,29) vuonna 2010 ja vuoden 2018 auditoinnissa laatu oli noussut hyvälle tasolle (10,19). Taulukko 10. Hoitotyön kirjaamisen auditoinnin tulokset vuosina Auditoitava osio / hoitosuunnitelma HOITOTYÖN KIRJAAMISEN AUDITOINTI Organisaatio Tarve kirjattu 0,84 0,87 0,89 0,96 0,90 0,91 0,94 0,97 0,98 2 Tavoite kirjattu 0,65 0,68 0,72 0,81 0,80 0,80 0,84 0,87 0,89 3 Suunnitellut auttamismenetelmät kirjattu 0,54 0,60 0,61 0,71 0,68 0,61 0,66 0,73 0,72 4 Toteutus kirjattu 0,99 1,00 1,00 0,99 0,99 0,98 0,99 0,99 0,99 5 Tulos kirjattu 0,30 0,39 0,47 0,55 0,59 0,54 0,61 0,67 0,73 6 Tarve tavoite 0,60 0,66 0,69 0,79 0,77 0,76 0,79 0,83 0,86 7 Tavoite toteutus 0,58 0,63 0,68 0,78 0,75 0,73 0,77 0,79 0,82 8 Tarve = potilaan yksilöllinen 0,78 0,84 0,83 0,91 0,80 0,70 0,83 0,89 0,91 9 Tavoite = potilaan yksilöllinen 10 Toteutus = osa hoitosuunnitelmaa 11 Tulos vs. potilaan yksilöllinen tavoite 12 Auttamismenetelmän vaikutus kirjattu 13 Yhteenveto kirjattu hoitojaksosta 0,51 0,56 0,62 0,72 0,69 0,67 0,71 0,74 0,76 0,75 0,84 0,81 0,91 0,82 0,82 0,87 0,90 0,88 0,19 0,32 0,34 0,44 0,47 0,43 0,43 0,53 0,59 0,56 0,62 0,66 0,50 0,52 0,47 0,55 0,56 0,60 0,38 0,41 0,48 Tuloksen arviointi 7,29 8,01 8,32 9,07 8,77 8,43 9,37 9,88 10,19 Ei hyväksyttävä taso 0,00 5,99 Huolehdi pikaisesti, että kirjaaminen tulee lain vaatimalle tasolle Heikko taso 6,00 7,99 Tarkista asenne kirjaamiseen, varmista kirjaamisosaaminen ja tee kehittämissuunnitelma Tyydyttävä taso 8,00 9,99 Varmista osaaminen/osio ja tee sen mukainen kehittämissuunnitelma Hyvä taso 10,00 11,99 Varmista osaaminen/osio ja tee sen mukainen kehittämissuunnitelma Kiitettävä taso 12,00 13,00 Varmista, että kirjaaminen jatkuu tällä tasolla Auditoinnin lopputuloksena keskeiset hoitotyön kirjaamisen kehittämisalueet tulivat näkyviksi. Vuonna 2010 kehittämisalueeksi määriteltiin osio, jonka tulos oli alle 0,50. Vuonna 2016 osiokohtaista raja-arvoa nostettiin ja kehittämisalueeksi määriteltiin osio, jonka tulos oli alle 0,70. (Osajulkaisu II.) Vuonna 2018 hoitotyön kirjaamisen kehittämisalueet olivat koko organisaation tasolla hoidon tulos suhteessa potilaan 73

76 yksilölliseen tavoitteeseen, auttamismenetelmien vaikutuksen kirjaaminen ja hoitotyön yhteenvedon laatiminen. Auditointi osoitti hoitotyön kirjaamisen laadun ja tason parantuneen tutkimusjakson aikana. Kirjaamisessa tapahtuneiden muutosten tilastollinen merkitsevyys esitettiin kahden otoksen suhteellisen osuuden testin p:n arvoina. Tulosten mukaan aineisto antoi vahvaa näyttöä siitä, että kirjaaminen oli parantunut tilastollisesti merkitsevästi tutkimusjakson aikana. Seuraavaksi esitetään yhden yksikön hoitotyön kirjaamisen tason ja laadun kehittyminen sekä kehittämiskohteet vuosina Sähköisen auditointityökalun avulla yksittäisen yksikön (kuvio 11) hoitotyön kirjaamisen taso, laatu sekä kehittämisalueet voidaan osoittaa helposti. 74

77 Kuvio 11. Yhden yksikön hoitotyön kirjaamisen auditoinnin tulos ja kehittämisalueet 75

78 Kun auditointi tehdään järjestelmällisesti vuosittain, sen tulosten avulla voidaan osoittaa myös se, miten yksittäisen yksikön hoitotyön kirjaaminen kehittyy pitkällä aikavälillä. Esimerkkiyksikön hoitotyön kirjaamisesta tehdyn auditoinnin tulosten (taulukko 11) mukaan kirjaamisen laatu oli heikko (7,85) vuonna 2010 ja vuoden 2016 auditoinnissa laatu oli noussut kiitettävälle tasolle (12,70), josta tulos (12,75) on edelleen parantunut vuoteen Taulukko 11. Yhden yksikön hoitotyön kirjaamisen kehittyminen vuosien ja 2018 välillä Auditoitava osio / hoitosuunnitelma HOITOTYÖN KIRJAAMISEN AUDITOINTI Yksikkö Tarve kirjattu 0,95 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 2 Tavoite kirjattu 0,80 1,00 1,00 1,00 1,00 0,95 1,00 1,00 1,00 3 Suunnitellut auttamismenetelmät kirjattu 0,60 0,95 0,95 1,00 0,95 1,00 1,00 1,00 1,00 4 Toteutus kirjattu 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 5 Tulos kirjattu 0,00 0,85 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 6 Tarve tavoite 0,80 1,00 1,00 1,00 1,00 0,90 1,00 1,00 1,00 7 Tavoite toteutus 0,75 1,00 1,00 1,00 1,00 0,95 1,00 1,00 1,00 8 Tarve = potilaan yksilöllinen 9 Tavoite = potilaan yksilöllinen 10 Toteutus = osa hoitosuunnitelmaa 11 Tulos vs. potilaan yksilöllinen tavoite 12 Auttamismenetelmän vaikutus kirjattu 13 Yhteenveto kirjattu hoitojaksosta 0,95 1,00 0,95 1,00 1,00 0,80 1,00 1,00 1,00 0,70 0,80 0,65 0,85 0,75 0,85 0,90 0,75 0,85 0,80 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 0,00 0,85 0,95 1,00 1,00 0,95 1,00 0,95 1,00 0,50 0,90 0,95 0,70 0,95 0,50 0,80 0,95 0,90 1,00 1,00 1,00 Tuloksen arviointi 7,85 11,35 11,45 11,55 11,65 10,90 12,70 12,65 12,75 Ei hyväksyttävä taso 0,00 5,99 Huolehdi pikaisesti, että kirjaaminen tulee lain vaatimalle tasolle Heikko taso 6,00 7,99 Tarkista asenne kirjaamiseen, varmista kirjaamisosaaminen ja tee kehittämissuunnitelma Tyydyttävä taso 8,00 9,99 Varmista osaaminen/osio ja tee sen mukainen kehittämissuunnitelma Hyvä taso 10,00 11,99 Varmista osaaminen/osio ja tee sen mukainen kehittämissuunnitelma Kiitettävä taso 12,00 13,00 Varmista, että kirjaaminen jatkuu tällä tasolla Tulosten perusteella voidaan osoittaa, että kehittämiskohteiden lisäksi myös muiden osa-alueiden laatu parani tutkimusjakson aikana. 76

79 5.3 TIETORAKENTEIDEN KÄYTTÖ HOITOTIETOJEN KIRJAAMISESSA Tutkimuksen kolmannessa vaiheessa (Osajulkaisu III) kuvattiin miten kansallisesti määriteltyä hoitotyön yhteenvedon tietorakennetta (n = 11) ja siirtyvän potilaan hoitotietojen kirjaamisohjeen tietorakennetta (n = 10) noudatettiin hoitotyön yhteenvedoissa. Lisäksi kuvattiin, mitä sellaisia otsikoita (n = 6) hoitotyön yhteenvedossa käytettiin, jotka on siirtyvän potilaan hoitotietojen kirjaamisohjeessa määritelty kirjattavaksi lääkärin epikriisiin. Lisäksi selvitettiin, mitä muita otsikoita hoitotyön yhteenvedoissa käytettiin. Tutkimuksen tulosten mukaan hoitotyön yhteenvedon (N = 87) rakenteita käytettiin pääosin hyvin. Kaikissa yhteenvedoissa oli kirjattuna potilaan henkilötiedot ja osasto, jossa potilas oli ollut hoidossa. Kuitenkin määriteltyä hoitotyön yhteenvedon tietorakennetta (taulukko 12), joka muodostuu hoitotyön keskeisistä rakenteisista tiedoista (hoidon tarve, hoitotoimet, hoidon tulos ja hoitoisuus), ei käytetty systemaattisesti, vaan tietorakenteita käytettiin myös vain osittain. Taulukko 12. Henkilötietojen, osastotiedon ja hoitotyön keskeisten rakenteisten tietojen (n = 4) käyttö samassa yhteenvedossa Tietorakenneotsikot Aineisto (N = 87) n Tulos % Henkilötiedot Osasto jossa potilas hoidossa Hoidon keskeiset rakenteiset tiedot Taulukossa 13 kuvatiin tutkimusorganisaation alueellisesti yhteisesti sovittujen tietosisältöjen (n = 10) osittainen käyttö hoitotyön yhteenvedoissa. Sen sijaan lääkärin epikriisiin määriteltyjä otsikoita (n = 6) käytettiin lähes puolessa (43 %) hoitotyön yhteenvedoista. Lisäksi yhteenvedoissa käytettiin siihen kuulumattomia (23 %) otsikoita. 77

80 Taulukko 13. Yhteenvedon tietosisältöjen ja lääkärin epikriisiin määriteltyjen otsikoiden sekä hoitotyön yhteenvetoon kuulumattomien otsikoiden käyttö yhteenvedoissa Tietosisältöotsikot Aineisto (N = 87) n Tulos % Hoidon syy Toimintakyky Jatkohoitosuunnitelma Ravitsemus Hoidon prosessi (hoidon tarve, hoitotoimet, hoidon tulos) Sosiaaliset asiat Potilaskohtaiset hoito-ohjeet Lähtöpäivänä annetut lääkkeet Toimenpiteet a Diagnoosit a Potilasohjaus Nestehoito Hoidon tavoite 9 10 b Riskitiedot 6 7 a DNR-päätös 6 7 a Riskitiedot 4 5 b Yhteenveto 3 3 b Kokonaislääkitys 1 1 a Allergiat 1 1 a Esitiedot 1 1 b Hoitotyön toiminnot / Hoidon tulokset 1 1 b Tulotilanne 1 1 b Tulosyy 1 1 b a Lääkärin epikriisin otsikko b Hoitotyön yhteenvetoon kuulumaton otsikko Tutkimusaineiston eri osioiden kaikkien otsikoiden väliset yhteydet testattiin khii toiseen -testillä tutkittaessa otsikoiden välistä yhteyttä eli sitä, oliko muuttujien (otsikoiden) välillä keskinäistä riippuvuutta (Heikkilä 2014, 200). Otsikoiden samanaikaisen pareittaisen esiintymisen välistä suoraa (positiivista) assosiaatiota (kerroin > 1) on ilmaistu OR-luvulla. Nämä kaikkien otsikoiden (n = 27) väliset suorat yhteydet on esitetty taulukossa

81 Taulukko 14. Kaikki otsikoiden (n = 27) samanaikaisen pareittaisen esiintymisen väliset suorat assosiaatiot (OR-luku > 1) ja niiden OR-luvut Otsikko Otsikko OR-luku Hoidon tulosmittari Hoidon prosessi 119,0*** Hoidon tulos Hoidon prosessi 90,0*** Hoidon tulos Hoidon tulosmittari 82,9*** Hoidon tarve Hoitotyön toiminnot/tulokset 46,8*** Ravitsemus Toimintakyky 10,9*** Hoitoaika Toimenpiteet 10,2*** Jatkohoito Sosiaaliset asiat 9,6*** Hoitoaika Riskitiedot 7,1*** Hoidon tarve Ravitsemus 4,6** Potilaskohtaiset hoito-ohjeet Ohjaus 4,1** Loppu- tai väliarvio Hoidon prosessi 3,2* Ohjaus Toimenpiteet 3,2* Loppu- tai väliarvio Hoidon tulosmittari 3,0* Lähtöpäivänä annetut lääkkeet Potilaskohtaiset hoito-ohjeet 2,9* Loppu-tai väliarvio Hoidon tulos 2,8* ***OR-luku > 6,71 vahva suora yhteys **OR-luku > 3,47 < 6,71 keskivahva suora yhteys *OR-luku < 3,47 heikko suora yhteys (Chen ym. 2010) Kaikkien (n = 27) muiden otsikoiden väliset OR-luvut olivat alle yksi (taulukko 15), minkä mukaan tässä tutkimuksessa näiden otsikoiden pareittaisen esiintymisen välillä oli käänteinen (negatiivinen) yhteys. Taulukko 15. Esimerkki otsikoiden samanaikaisten pareittaisten esiintymisten välisistä käänteisistä yhteyksistä (OR-luku < 1) ja niiden OR-luvut Otsikko Otsikko OR-luku (kerroin < 1) Sosiaaliset asiat Toimenpiteet 0,3* Riskitiedot Hoitoisuus 0,2** Hoitoisuus Hoitoaika 0,2** Hoidon tavoite Hoitoisuus 0,1*** Tulosyy Ohjaus Jakelu Loppuarvio/Väliarvio ***OR < 0,15 vahva käänteinen yhteys **OR < 0,29 > 0,15 keskivahva käänteinen yhteys *OR > 0,29 heikko käänteinen yhteys (Chen ym. 2010) 79

82 Otsikoiden samanaikaisen pareittaisen esiintymisen välisen suoran (positiivisen) assosiaation tulkintarajat muutettiin käänteisluvuiksi kuvaamaan otsikoiden välisten käänteisten (negatiivisten) yhteyksien voimakkuutta. Käänteinen yhteys esimerkiksi hoidon tavoite ja potilaan hoitoisuustieto välillä tarkoittaa siis sitä, että mikäli potilaan hoitokertomuksessa on käytetty otsikkoa hoidon tavoite, on hyvin suuri todennäköisyys, ettei potilaan hoitoisuustietoa ole kirjattu. Otsikot ovat silloin osittain toisensa poissulkevia. Mikäli kahden otsikon välille ei muodostunut selvää yhteyttä, ovat otsikot toisiinsa nähden neutraaleja eli otsikoiden pareittaisen esiintymisen välillä ei ole assosiaatiota kumpaankaan suuntaan. (Uhari & Nieminen ) Tutkimus osoitti, että kansallisesti määriteltyjä hoitotyön yhteenvedon tietorakenteita käytetiin kohtalaisen hyvin, mutta niitä ei käytetty järjestelmällisesti samassa yhteenvedossa ja hoitotyön yhteenvedoissa käytetiin siihen kuulumattomia tietorakenteita. Alueellisesti määriteltyjä hoitotyön yhteenvedon sisältöotsikoita käytettiin vain osittain. Hoitotyön ja lääketieteen yhteenvedoissa käytettiin päällekkäisiä tietorakenteita. 5.4 HOITOTYÖN RAKENTEISEN TIEDON ENSISIJAISEN JA TOISIOKÄYTÖN MALLI Tässä luvussa kuvataan tämän tutkimuksen yhteenvetona hoitotyön rakenteisen tiedon ensisijaisen ja toisiokäytön malli. Kehitetty malli perustuu William Goossenin (1997) työryhmineen kehittämään hoitotyön tiedonkäytön malliin (Goossen ym. 1997), joka on kuvattu luvussa 2.2. Malli ohjasi tämän tutkimuksen teoreettista ajattelua, koska Goossenin kehittämä malli on käyttökelpoinen kuvaamaan hoitotyön tiedon käyttöä. Kuitenkin tietojärjestelmät, kirjaamisessa käytettävät tietorakenteet sekä terminologiat ja terveydenhuollon toimintaympäristö ovat muuttuneet ja kehittyneet. Tiedon tarve näyttöön perustuvan toiminnan kehittämiseksi ja johtamisen tukemiseksi on lisääntynyt. Hoitotietoja voidaan käyttää kliinisessä, hallinnollisessa ja terveyspoliittisessa päätöksenteossa. Myös potilaat tekevät havaintoja omasta hyvinvoinnistaan, tekevät havaintojen perusteella päätöksiä ja tuottavat hyvinvointitietojaan potilaskertomusjärjestelmiin. Tämän tutkimuksen perusteella Goossenin mallin rakennetta ja sisältöä täydennettiin hyödyntäen tässä tutkimuksessa käytettyä kirjallisuutta ja tutkimuksen osa-julkaisujen kokonaisuutta tulkiten. Mallin päärakenteiksi muodostuivat tiedon tuottamisen ja käytön edellytykset, kliinisen tiedon rakenteet ja tiedon ensisijainen ja toisiokäyttö. Kuviossa 12 esitetään hoitotyön rakenteisen tiedon ensisijaisen ja toisiokäytön malli. Mallin avulla kuvataan, miten rakenteinen kirjaaminen mahdollistaa tiedon tuottamisen, käytön ja potilastiedon toisiokäytön. 80

83 Edellytykset Kliinisen tiedon rakenteet Tiedon ensisijainen ja toisiokäyttö Rakenteistettu tieto (luokittelu, koodit) Yhtenäinen kirjaamisen käytäntö (käsitteet, yhtenäinen terminologia, vertailukelpoiset tiedot) Taso 4: Yhdistetty tieto - Hoitotyön keskeiset rakenteiset tiedot => NMDS - Kansallinen ja kansainvälinen arviointi- ja vertailutieto Taso 3: Yhdistetty tieto Tiedon standardointi - Hoitotyön keskeiset rakenteiset tiedot => NMDS - Paikallinen arvioiti- ja vertailutieto Terveyspoliittinen päätöksenteko Hallinnollinen päätöksenteko Tiedon laatu Taso 2: - Hoitotyön keskeiset rakenteiset tiedot: Hoidon tarpeet, hoitotoimet, hoidon tulokset, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto - Yksilötason tieto Kliininen päätöksenteko Lainsäädäntö Taso 1: Yksittäiset hoitotiedot Havainnot: oireet Etiologia: tosiasiat, syy-seuraussuhteet Potilaan omat havainnot ja päätöksenteko Tietojärjestelmät ja tietovarannot Potilas ja ammattilainen tiedontuottajana Kuvio 12. Hoitotyön rakenteisen tiedon ensisijaisen ja toisiokäytön malli Uuden mallin perustana ovat tietojärjestelmät ja tietovarannot, jotka pohjautuvat rakenteiseen tietoon. Sähköinen kirjaaminen edellyttää, että tiedot tallennetaan rakenteisesti, ja sen tavoitteena on kirjata tieto siellä, missä se syntyy, minkä jälkeen se on käytettävissä uudestaan potilastietokannasta. Sieltä tieto on käytettävissä uudestaan erilaisiin tarkoituksiin. (Virkkunen ym ) Sähköinen potilaskertomus sisältää näkymiä, joille terveydenhuollon ammattilaiset kirjaavat potilastietoa jäsentäen asiakokonaisuuksia hoidon eri vaiheilla (prosessi) ja otsikoilla. Otsikon alle kirjattavaa tietoa voidaan rakenteistaa käyttämällä kirjaamiseen määriteltyjä luokituksia esimerkiksi FinCC-luokituskokonaisuuden avulla. (Liljamo ym. 2012, 10; Jokinen & Virkkunen 2018, 10.) Tiedon tuottamisen ja käytön edellytyksiin kuuluvat rakenteinen tieto, yhtenäinen kirjaamisen käytäntö, tiedon laatu sekä lainsäädäntö. Tässä tutkimuksessa käytetyn kirjallisuuden ja tämän tutkimuksen tulosten perusteella malliin lisättiin lainsäädäntö ja tiedon laatu. Lainsäädäntö, ohjeet ja suositukset ohjaavat niin kansallisesti kuin kansainvälisestikin sähköistä potilasasiakirjajärjestelmää ja sen käyttöä. Lisäksi rekisterinpitäjän velvollisuus on huolehtia potilasasiakirjoja käsittelevän henkilökunnan ohjaamisesta asianmukaisiin toimintatapoihin. (Katso luvut 2.3 ja 2.5.) Myös terveydenhuollon toimintayksiköiden on annettava ohjeistus potilastietojen käsittelyyn liittyvistä tekijöistä omassa yksikössään. Terveydenhuollossa toimiville ammattilaisille on koottu yhteiset eettiset periaatteet, jotka osaltaan ohjaavat hoitotietojen kattavaa ja selkeää kirjaamista ja dokumentointa. (ETENE 2012, ) Potilaan hyvän hoidon ja turvallisuuden sekä henkilökunnan oikeusturvan edellytysten turvaamiseksi potilasasiakirjatietojen tulee olla oikeita, virheettömiä ja laajuudeltaan riittäviä (Potilasasiakirja-asetus 298/2009). 81

84 Potilastiedon käyttökelpoisuuden vuoksi on olennaista, että tiedon laatu on mahdollisimman hyvä, koska puutteellinen, epätarkka tai virheellinen kirjaaminen tekee tiedoista epäluotettavia (Laine 2013; Pagulayan ym. 2018). Kirjatun tiedon luotettavuuteen voidaan vaikuttaa, tallentamalla tiedot alun perin oikein (Räisänen ym. 2013). Potilaan hoidossa tiedon ensisijainen käyttö on kliinisen tiedon käyttämistä potilaan hoitamisessa; kliininen tieto ohjaa potilaan hoitoa ja turvaa hoidon jatkuvuutta (Potilasasiakirja-asetus 298/2009). Suomalaisen hoitotyön kirjaamismallin avulla potilaan hoitoa kuvataan hoidollisen päätöksenteon vaiheiden mukaan (katso luvut 2.3 ja 2.4). Sen tavoitteena on helpottaa kirjaamista käyttämällä kunkin potilaan hoitotietojen kirjaamiseen vakioituja luokituksia. Tässä tutkimuksessa käytetty kansallinen hoitotyön kirjaamismalli mahdollistaa kansallisen ja kansainvälisen tiedonsiirron ja vertailun, koska sen perustana ovat kansainvälisesti yhtenäiset hoitotyön ydintiedot (HoiData loppuraportti 2009, 52). Hoitotyön kirjaamisen auditointimalli on yksi keino arvioida hoitotyön kirjaamisen laatua ja yhtenäisyyttä. Tämän tutkimuksen tulosten perusteella hoitotyön kirjaamisen auditointimalli sopii suomalaisen hoitotyön kirjaamismallin mukaiseen kirjaamisen arviointiin, jonka avulla kirjaamisen taso, laatu ja kehittämisalueet voidaan osoittaa. Tuloksien avulla voidaan laatia kehittämissuunnitelma kirjaamisen laadun parantamiseksi. (Osajulkaisu II.) Tiedon laatu on edellytys myös tiedon toisiokäytölle (Osajulkaisut I III). Tiedon toisiokäytön mahdollistuminen asettaa vaatimuksia potilaskertomukseen tallennettavalle tiedolle: kirjaamiseen käytettävän rakenteen tulee olla kattava ja soveltuva käyttöympäristöönsä, ja rakenteiden avulla käsitellyn tiedon tulee olla kattavaa ja luotettavaa, jotta tietoa voidaan palauttaa ja hakea (Vuokko ym. 2015). Rakenteinen tieto tukee tiedon toisiokäyttöä, koska rakenteisesti kirjattu tieto voidaan tunnistaa ja poimia suoraan esimerkiksi erilaisten raporttien tuottamiseen. Kun potilastieto on kirjattu ja tallennettu määriteltyjen kertomusrakenteiden mukaisesti, tieto on yhtenäistä ja hoitokertomustietoja voidaan hakea suoraan potilaskertomusjärjestelmästä raportointijärjestelmän avulla, jolloin tieto on helposti ja nopeasti käytettävissä. (Osajulkaisu I.) Potilaan hoitotietoja voidaan yhdistää myös muihin rakenteisiin ja näitä tietoja voidaan käyttää esimerkiksi kuvaamaan tavoitteellista hoitotyötä ja sen toteutumista hoitotyön prosessin vaiheiden mukaisesti. Hoitotyön kirjaamisessa käytettävien tietorakenteiden, komponenttien, pää- ja alaluokkien avulla voidaan kuvata hoitamisen sisältöä ja hoidon laatua sekä tuloksia (Osajulkaisut I ja III). Hoitotyön tilastoraportit ja niiden hyödyntäminen tuottavat tietoa hoitotyön johtamiseen päätöksenteon tukemiseksi. (Osajulkaisu I.) Kun sähköiset potilaskertomusrakenteet ja tietosisällöt ovat yhtenäisiä, käytettävissä on laadukasta tietoa eritasoisen päätöksenteon tueksi (Osajulkaisut I III). Hoitotyön rakenteisen tiedon ensisijaisen ja toisiokäytön mallin osaksi liitettiin potilas ja ammattilainen tiedon tuottajina. Terveydenhuollon ammattilaiset tuottavat päivittäin valtavan määrän hoitotietoa potilasasiakirjoihin hoidollisen päätöksentekoprosessin mukaan käyttäen kirjaamisessa esimerkiksi kansallisesti määriteltyä suomalaista hoitotyön kirjaamismallia (katso luku 2.3). Myös potilaat itse voivat osittain syöttää omia tietojaan suoraan potilastietojärjestelmiin (Räisänen ym. 2013) tai esimerkiksi Terveyskylän kautta digihoitopoluille, jossa potilas voi olla aktiivinen omaan hoitoonsa liittyvissä asioissa ympäri vuorokauden. Potilaan omasta voinnistaan tekemät havainnot ja niihin liittyvä päätöksenteko lisättiin tiedon ensisijaisen ja toisiokäytön osaksi, koska potilas on yhä aktiivisemmin oman hyvinvointinsa seuraaja ja arvioija sekä tuottaa siten myös tietoja omasta hyvinvoinnistaan terveydenhuollon ammattilaisten kanssa tehtävään yhteistyöhön ( Se, että potilas osallistuu sähköisen asioinnin avulla tietojen tuottamiseen, voi sitouttaa potilasta yhä paremmin omaan hoitoonsa. 82

85 6 POHDINTA 6.1 TUTKIMUKSEN EETTISYYDEN ARVIOINTI Tutkimusprosessi käynnistyi tutkijan kiinnostuksesta tutkimusaiheeseen, joka on itsessään yksi eettisesti keskeinen tutkimusprosessin osa (Kuula 2011, 11). Tutkijan oma suhtautuminen tutkimusaiheeseen on tutkimuksen tulosten luotettavuuden kannalta merkittävä tekijä. Tutkija on työskennellyt dokumentointiin liittyvissä eri tehtävissä toimien hoitotiedon kirjaajana, kliinisen tiedon käyttäjänä sekä tiedon toisiokäyttäjänä ja toiminut hoitotyön kirjaamishankkeiden kehittämispäällikkönä ja kirjaamisen sekä auditointimenetelmän kouluttajana ja ollut mukana potilaskertomusjärjestelmän kehittämisessä, joten hän tuntee tutkittavan aihealueen varsin hyvin. Vaikka tutkija on työskennellyt tutkimusorganisaatiossa eri tehtävissä tutkimusaiheeseen liittyen, tutkija ei ole tutkimusprosessin aikana tuottanut potilasasiakirjamerkintöjä. Tutkimusaiheen ymmärtäminen vahvistaa myös tutkimuksen uskottavuutta (Eriksson & Kovalainen 2008). Tutkimuksen kaikissa vaiheissa noudatettiin tiedeyhteisön hyvää tieteellistä käytäntöä ja tutkimuseettisiä periaatteita tutkimusaiheen valinnasta, menetelmiin, tulosten tallentamiseen ja raportointiin sekä tutkimusaineiston säilyttämiseen saakka (Kuula 2011, 34 36; TENK 2012, 6 7). Rekisteritutkimuksen eettisessä arvioinnissa keskeisiä periaatteita ovat sosiaalinen oikeudenmukaisuus, hyödyn maksimointi, vahingon välttäminen ja yksityisyyden suojan säilyttäminen. Yksityisyyden suojan vaarantumiseen liittyvä keskeinen eettinen ongelma on eri rekistereistä kootut anonyymitkin tiedot, jotka voivat yhdessä muodostaa kokonaisuuden, jonka perusteella yksilö voidaan tunnistaa. (Räisänen ym ) Tässä tutkimuksessa hyödynnettiin rakenteista potilaskertomustietoa eikä potilaiden henkilötietoja käsitelty eikä yksittäisiä merkinnän tekijöitä raportoitu. Tutkimukselle saatiin organisaation tutkimuslupa ja tutkimusprosessin alussa haettiin eettisen toimikunnan puoltava lausunto (17/2011, ) tutkimuksen toteuttamiseksi. Hoitotyön yhteenvedon tutkimusaineisto oli osa laajempaa tutkimusaineistoa, johon saatiin rekisterinpitäjäorganisaation lupa (Henkilötietolaki 523/1999), ja lisäksi kokonaisaineiston tutkija teki tieteellisen tutkimuksen rekisteri-ilmoituksen (päivätty ) tietosuojavaltuutetun toimistoon (Tietosuojavaltuutetun toimisto 2010) koko potilaskertomusaineistosta. Tutkija sai yhteenvetoaineiston henkilökohtaisesti cd-levykkeellä ja kaikki potilaiden tai merkintöjen tekijöiden identifiointitiedot oli salattu ennen aineiston luovutusta. (Liljamo 2018, ) Tämän tutkimuksen osajulkaisuissa on arvioitu osatutkimusten eettisyyttä ja luotettavuutta. Tutkimusprosessin kaikissa vaiheissa noudatettiin rehellisyyttä, tarkkuutta sekä huolellisuutta. Tutkimuksessa käytettiin eettisesti kestäviä tiedonhankinta-, tutkimus- ja arviointimenetelmiä. (TENK 2012, 6 7.) Tutkimusaineistojen koko elinkaari huomioitiin osaksi tutkimuskokonaisuutta ja tutkimusaineistot tallennettiin ja niitä säilytetään organisaatioluvan edellyttämällä tavalla. Cd-levykkeelle tallennettu aineisto säilytetään lukitussa kaapissa kymmenen vuotta tutkimuksen päättymisestä, jonka jälkeen aineisto hävitetään asianmukaisesti. Sähköinen aineisto tallennettiin tutkijan tietokoneelle ja pääsy tietokoneelle on suojattu salasanoin. Auditointitulokset tallennettiin tietojärjestelmän tietokantaan ja auditoinnissa käytetty potilaskertomusmateriaali hävitettiin asianmukaisesti auditoinnin jälkeen. (Kuula 83

86 2011, 19). Tutkimustulokset raportoitiin rehellisesti ja avoimesti tieteellisissä julkaisuissa. Tutkimuksessa käytetty lähdemateriaali on merkitty asianmukaisesti ja sen avulla kunnioitetaan alkuperäisten tutkimusten tekijöitä. (Pohjola 2007, 11 12; Kuula 2011, 34 35; TENK 2012, 6 7). Tutkimuksen yhteenvedossa tutkimusprosessin kulku on kuvattu mahdollisimman tarkasti ja yksityiskohtaisesti noudattaen tieteelliselle tiedolle ominaista avoimuutta ja vastuullisuutta (Kuula 2011, 34 35; TENK 2012, 6 7). Ensisijaisesti jokainen tutkija ja tutkijaryhmän jäsen vastaavat hyvän tieteellisen käytännön noudattamisesta. Vastuu kuuluu kuitenkin myös koko tiedeyhteisölle, mukaan lukien tutkimusta harjoittavien organisaatioiden johto. Tämän tutkimuksen kohdeorganisaation toiminta perustuu kansainvälisen ISO 9001 standardin mukaiseen toimintajärjestelmään, joka auttaa organisaatiota parantamaan toimintansa laatua ja osoittamaan laadunhallinnan hyvää hoitoa (ISO 9001:2015). ISO standardissa johtamisen tavoitteeksi on määritelty organisaation kyky vastata sille asetettuihin tavoitteisiin ja vaatimuksiin. Johtamisen yhtenä keskeisenä toimintamallina on jatkuva kehittyminen ja toiminnan parantaminen. Johtajat sitoutuvat toimimaan siten, että parhaat mahdolliset toiminnalliset, taloudelliset ja laadulliset tavoitteet saavutetaan. Laadunhallintajärjestelmän toimivuutta, laatuvaatimusten noudattamista, palvelujen ja toimintojen jäljitettävyyttä, ehkäiseviä toimenpiteitä ja laatupoikkeamia voidaan todentaa erilaisten toimintatiedostojen avulla, kuten esimerkiksi potilaskertomusten, joista tämän tutkimuksen tutkimusaineistot muodostuivat. Erilaisten vaatimusten toteutumista seurataan muun muassa sisäisten ja ulkoisten auditointien avulla, jotka kuuluvat osaksi toimintajärjestelmän ylläpitoa ja joihin tutkimusorganisaation johto on sitoutunut. (TENK 2012, 6; ISO 9001:2015.) 6.2 TUTKIMUKSEN LUOTETTAVUUDEN ARVIOINTI Tämä tutkimus tuotti kuvailevaa tietoa siitä, miten rakenteisen tiedon avulla hoitotietoa tuotetaan ja käytetään yhdessä yliopistosairaalassa. Tutkimuksessa kuvattiin tietorakenteiden käyttöä potilaskertomuksessa ja sitä, mitä tietoa potilaskertomusjärjestelmästä saatiin kliinisestä hoitotyöstä, arvioitiin kirjatun tiedon laatua sekä kuvattiin, miten tietorakenteet mahdollistavat potilastiedon ensisijaisen ja toisiokäytön kyseisessä sairaalassa. Tutkimuskysymykset ja tutkimuksen teoreettinen viitekehys tukivat tähän tutkimukseen liittyvää tiedon intressiä. (Pohjola 2007,11.) Metodisesti tämä tutkimus oli määrällistä tutkimusta (Kuusisto-Niemi & Saranto 2009; Saranto & Kuusisto-Niemi 2012), jossa tutkittavaa ilmiötä kuvattiin erilaisilla määrällisillä tutkimusaineistoilla ja josta saatiin monipuolista tietoa tutkimuskohteesta (Metsämuuronen 2003, 208). Koko tutkimusprosessin ajan arvioitiin tutkimuksen luotettavuutta (Eriksson & Kovalainen 2008). Seuraavassa kuvataan hyvän kvantitatiivisen tutkimuksen perusvaatimusten toteutumista (Heikkilä 2014, 27). Tutkimus oli monimenetelmätutkimusta (mixed method), jossa tutkimuskohdetta lähestyttiin eri näkökulmista eli samaa ilmiötä lähestyttiin erilaisten aineistojen ja menetelmien avulla (Ammenwerth ym. 2003b; Eskola & Suoranta 2008, 68 74). Tavoitteena oli saada monipuolinen ja luotettava kuva tutkimuskohteesta (Moule & Goodman 2009, 180; Sormunen ym. 2013), lisätä tietoa ja tuottaa yksityiskohtaisempaa tietoa tutkittavasta ilmiöstä (Casey ym. 2011). Tämän tutkimuksen tutkimuskysymyksiin ei olisi saatu riittäviä vastauksia käyttämällä vain yhtä lähestymistapaa (Sormunen ym. 2013, 317). Tutkimusaineistot koostuivat rekisteritiedoista, jotka muodostuivat suoraan potilaskertomusjärjestelmästä saatavista tiedoista, mikä lisää tutkimuksen 84

87 luotettavuutta (Räisänen ym. 2013). Tutkimuksessa ei ole siis kerätty aineistoa tietyissä tilanteissa, vaan aineistot koostuvat dokumentoiduista tilanteista (Alasuutari 1994, 75). Tutkimuksessa (Osajulkaisut I III ja yhteenveto-osa) käytettiin yhtenäisesti määriteltyjä käsitteitä, tietorakenteita ja malleja, jotka lisäävät tutkimuksen luotettavuutta (Räisänen ym. 2013), ja tutkimukset tulokset ovat yhdistettävissä tutkimusaineistoihin. Tutkimustulokset ovat kuitenkin yleistettävissä vain kyseisen yliopistosairaalan eri yksiköihin. Tutkimusmetodit muodostuivat selkeistä säännöistä, joiden mukaan tuotettiin havaintoja, sekä selkeistä säännöistä, joiden mukaan näitä havaintoja tulkittiin ja joiden merkitystä tutkimuksessa arvioitiin (Alasuutari 1994, 72 79). Yhdistettyjen tietojen avulla tuotettiin tietoa, joka mallinnettiin jalostetun tiedon kokoelmana (Hietaniemi 2007, 73; THL, 2019) hyödyntäen William Goossenin (1997) tutkimusryhmineen kehittämää hoitotyön tiedonkäytön mallia. Suomessa eri rekisterinpitäjän ylläpitävät tietorekistereitä, joiden on todettu olevan luotettavia ja kattavia, mikäli tiedot on tallennettu alun perin oikein. Rekisteritietojen tutkimuskäyttö edellyttääkin tietojen tarkistamista ja usein myös esikäsittelyä, jotta tiedot saadaan tutkimuksen kannalta sopivaan muotoon (Räisänen ym. 2013). Tässä tutkimuksessa potilaskertomusjärjestelmän kautta saadut potilaskertomustiedot tarkistettiin ja virheelliset tiedot raportoitiin tutkimustulosten (Osajulkaisut I ja III) yhteydessä. Lisäksi rekisteriaineiston käytössä on huomioitava, että tutkimusta voidaan tehdä vain niistä tiedoista, jotka sisältyvät rekisteriaineistoon. (Räisänen ym ) Tutkimuksessa käytetty määrällinen, numeerinen tutkimustieto tutkittavasta ilmiöstä oli sellaisenaan puutteellista, joten se tiivistettiin yleisesti tunnetuiksi tunnusluvuiksi, kuten frekvenssit, prosentit tai tilastolliset testit tilastollisen päättelyn tueksi (Metsämuuronen 2003, 279). Tutkimuksessa käytetyt tutkimusmenetelmät on kuvattu yhteenvedossa yksiselitteisesti ja tarkasti, minkä avulla tutkimus on mahdollista toistaa myös muissa hoitotyötä rakenteisesti kirjaavissa terveydenhuollon toimintaympäristöissä. Tutkija teki subjektiivisia valintoja tutkimus- ja analysointimenetelmistä sekä raportointitavasta, mutta tutkimuksen tulokset eivät ole riippuvaisia tutkijasta, vaan tutkimuksen tulosten objektiivisuus on säilynyt (Heikkilä 2014, 28 29). Osajulkaisussa II, joka käsitteli hoitotyön kirjaamisen auditointia, tutkimusaineiston käsittelyssä käytettiin kansallisessa hankkeessa kehitettyä, validoitua auditointimittaria ja mittarin käyttöön liittyviä ohjeita. Auditoijat, joita oli 26 (2 auditoijaa/palveluyksikkö), koulutettiin käyttämään mittaria ohjeiden mukaan ja koulutus toteutettiin vuosittain ennen auditointia. Kolme kouluttajaa, joista tutkija oli yksi, kouluttivat auditoijat. Auditoinnin teki vähintään kaksi auditoijaa, mikä katsottiin lisäävän tutkimuksen luotettavuutta eikä arvioinneista laskettu yksimielisyysprosentteja (vrt. Paans ym. 2010). Hoitotyön yhteenvetoaineiston käsittelyssä tarkistettiin kahden tutkijan välinen tutkijareliabiliteetti (86 %), joka oli hyvä (Burns & Grove 2005, ). Lisäksi tutkijavaliditeetin varmistamiseksi kaksi tutkijaa koodasivat itsenäisesti kymmenen (Washington & Moss 1988, ) hoitotyön yhteenvetoa tiedonkeruulomakkeen mukaisesti. Sen jälkeen erimielisyyskohdat tarkistettiin ja aineiston luokitteluperiaatteista keskusteltiin ja niistä sovittiin kokonaisaineiston luotettavuuden varmistamiseksi. Osajulkaisun I tutkimusaineisto tuotettiin potilaskertomusjärjestelmästä raportointijärjestelmän avulla, jossa raportoitavat tiedot olivat koottua, anonymisoitua tietoa, eikä yksilöityä potilastietoa käsitelty eikä merkinnän tekijöitä raportoitu. Auditointiaineistosta (Osajulkaisu II) poistettiin yksilöity potilastieto ennen aineiston käsittelyä, eikä potilastietoa käsitelty. Osajulkaisussa III, joka oli hoitotyön yhteen- 85

88 vetoaineisto, potilaskertomustietoja käsiteltiin potilasnumeroin, joiden kautta pääsy henkilötietoihin oli estetty (Liljamo 2018, 81 82). Tutkimustulosten luotettavuutta lisää se, että aineistojen tilastolliset analysoinnit tehtiin yhdessä kokeneiden biostatistikkojen kanssa. Tutkimus toteutettiin yhdessä yliopistosairaalassa, mikä heikentää tulosten yleistettävyyttä. Tässä tutkimuksessa kehitetty hoitotyön rakenteisen tiedon ensisijaisen ja toisiokäytön malli on sovellettavissa terveydenhuollon organisaatioihin kansallisesti ja kansainvälisesti, koska mallin taustalla ovat kansainvälisesti ja kansallisesti määritellyt hoitotyön ydintiedot, tietojärjestelmät, lainsäädäntö ja terminologiat. Nähtäväksi jää kehitetyn mallin käyttökelpoisuus hoitotyössä ja tiedon toisiokäytössä. 6.3 TUTKIMUSTULOSTEN POHDINTA Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata ja arvioida, miten rakenteista tietoa tuotetaan ja käytetään. Tuloksia tarkastellaan suhteessa teoriaosassa esitettyyn William Goossenin (1997) tutkijaryhmineen kehittämään hoitotyön tiedonkäytön malliin ja aiempaan kirjallisuuteen. Tutkimuksen teoreettisena perustana käytettiin hoitotyön tiedonkäytön mallia, joka perustuu kansainvälisesti määriteltyihin hoitotyön ydintietoihin. Tässä tutkimuksessa käytetty suomalainen hoitotyön kirjaamismalli perustuu hoitotyön prosessiin, FinCC-luokituskokonaisuuteen ja hoitotyön keskeisiin rakenteisiin tietoihin, mikä mahdollistaa kansallisen ja kansainvälisen tiedon vertailtavuuden kansainvälisesti määriteltyjen hoitotyön ydintietojen osalta (Tanttu 2009, 52). Lisäksi FinCC-luokituskokonaisuus ja CCC-luokituskokonaisuus ovat keskenään vertailukelpoisia komponenttitasolla, mikä siltä osin mahdollistaa myös kansainvälisen vertailun hoitamisen sisällöstä (Liljamo ym. 2012, 9). Mitä tietoa kliinisestä hoitotyöstä saadaan potilaskertomusjärjestelmästä? Tämän tutkimuksen tulosten mukaan suuresta määrästä potilaskertomustietoa voidaan nopeasti ja helposti tuottaa raportointijärjestelmän avulla tietoa määriteltyjen tietorakenteiden perusteella. Tämän tutkimuksen tulosten perusteella kliinistä tietoa voidaan tuottaa hoitoprosessin vaiheiden mukaan ja FinCC-luokituskokonaisuuden komponenttien sekä pää- ja alaluokkien avulla. Hoitotyötä kuvaavat sisältöotsikot muodostavat kirjatuilla tiedoilla yksikköprofiilin, joka kertoo esimerkiksi toteutuneen hoitotyön sisällöstä, henkilöstön osaamisalueista, täydennyskoulutustarpeista ja tarvittavista hoitolaitteista. Samanaikaisesti tilastoista voidaan tarkastella käyttämättömiä komponentteja sekä pää- ja alaluokkia ja arvioida niiden perusteella sitä, riittääkö hoitotyö esimerkiksi potilaan hoidon tarpeisiin. Tuloksissa esitettiin yksikkö- ja organisaatiotasoilla hoitotyön sisällölliset erot. Raportointijärjestelmä mahdollisti sen, että potilaskertomusjärjestelmästä voitiin tuottaa tilastotietoa organisaation hierarkian mukaisesti ja siten esimerkiksi yhden yksikön tai koko organisaation toimintaa koskevaa tietoa voitiin tarkastella tarkasti ja syvällisesti. Tässä tutkimuksessa osoitettiin tietorakenteiden mahdollisuus tuottaa tietoa täsmällisesti ja tarkasti, mutta sen sijaan tässä tutkimuksessa ei käsitelty varsinaisesti tuotettujen tietojen hyödyntämistä esimerkiksi näyttöön perustuvassa hoitotyön johtamisessa. Potilaskertomusjärjestelmään tuotetaan päivittäin valtava määrä hoitotyötä koskevaa tietoa, joka tallentuu 86

89 organisaation potilastiedon arkistoon. Kuitenkin tietovarantojen hyödyntäminen päätöksenteon tukena on vielä vähäistä ja tämän tutkimuksen tulokset tukevat muita tutkimustuloksia, joissa todetaan, että hoitotyöstä tuotettavaa kliinistä tietoa hyödynnetään vielä vähän (Lundgrén-Laine & Suominen 2007; Tastan ym. 2014; Westra ym. 2015). Hoitotietojen vertailukelpoisuuden sekä tiedon välittämisen onnistumiseksi ja turvaamiseksi on määritelty erilaisia hoitotyön standardoituja termistöjä, joista yhtenä esimerkkinä on FinCC-luokituskokonaisuus (Ensio 2001; Hyun & Park 2002; McCormick ym. 2015). Potilaskertomuksen rakenteistamisen tarkoituksena on helpottaa potilastiedon käyttöä ja hoidon seurantaa sekä helpottaa tiedon hakua ja yhtenäistää kirjaamista. Vapaamuotoisena kirjattua tietoa voi hyödyntää rajallisemmin kuin rakenteista tietoa ja erityisesti silloin, kun tietoa tarvitaan nopeasti ja tarkasti. Rakenteisen kirjaamisen suurin hyöty saadaan siitä, että tieto kirjataan vain kerran, minkä jälkeen se on käytettävissä uudelleen omassa sekä toisessa organisaatiossa tai tietojärjestelmässä. (Jokinen & Virkkunen 2018, 14.) Sen lisäksi, että termistöjä tarvitaan jäsentämään ja tuottamaan laadukasta kliinistä hoitotietoa potilaan hoidosta, tietoa tarvitaan hoitotyön tulosten mittaamiseen sekä tukemaan päätöksentekoa (Cimino 2006; Saranto ym. 2014; Müller-Staub ym. 2016). Koska Suomessa sosiaali- ja terveydenhuollon tilastojärjestelmät ja tietojärjestelmien käyttö perustuvat yksiselitteisen henkilötunnuksen ja organisaatioiden yritysja yhteisötietoihin, suomalaisen hoitotyön kirjaamismallin mukaiset tiedot olisivat kerättävissä ja käytettävissä kansalliseen ja kansainväliseen hoitotyön ydintietojen perusteella tehtävään vertailuun (Saranto & Ensio 1999, 208; Westra ym. 2008; Pruinelli ym. 2016). Lisäksi FinCC-luokituskokonaisuuden komponenttitason tiedot ovat vertailukelpoisia CCC-luokituksen kanssa, mikä mahdollistaisi myös kansainvälisen hoitotyön tietojen sisällöllisen vertailun (Liljamo 2012, 9). Suomessa FinCCluokituskokonaisuus (SHTaL 3.0, SHToL 3.0 ja SHTuL 1.0) on tallennettuna ja haettavissa THL:n koodistopalvelimelta (THL 2019), mutta Kanta-arkistoon hoitotyön päivittäismerkintöjen siirtymistä ei ole aikataulutettu (Kanta-arkkitehtuuri) eikä oheisia tietoja kerätä esimerkiksi THL:n tai Kelan ylläpitämiin tilastotietokantoihin (THL 2019). Kuitenkin eri rekisteritietoja yhdistelemällä olisi mahdollista tarkastella hoidon vaikuttavuutta, laadun ja kustannustehokkuuden yksikkökohtaisia ja alueellisia eroja esimerkiksi eri potilasryhmissä myös hoitotyön osalta (Räisänen ym. 2013). Vaikka rakenteisen kirjaamisen periaatteiden mukaisesti hoitotiedot ovat keskeisitä osiltaan yhteneviä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon potilastietojärjestelmissä ja keskeiset tietorakenteet ovat yhteneviä, on potilashoidon kirjaamisessa, ainakin hoitotyön osalta, vielä hyvin erilaisia toimintamalleja eikä esimerkiksi suomalaista hoitotyön kirjaamismallia ole otettu käyttöön kansallisella tasolla Kansallisesti yhtenäiset hoitotyön tiedot -hankkeen mukaisesti (HoiData-loppuraportti 2009). FinCC-luokituskokonaisuus on kuitenkin laajassa käytössä useissa Suomen terveydenhuollon organisaatioissa perus- ja erikoissairaanhoidossa sekä se on implementoitu osaksi useita sähköisiä potilastietojärjestelmiä ja niiden eri versioita. Luokituskokonaisuutta käytetään vuodeosastoilla sekä poliklinikoilla ja sen käyttö sopii kaikille erikoisaloille. (Liljamo ym. 2012, 51; Kinnunen 2013; Kinnunen ym ) Arviolta noin hoitajaa käytti kirjaamismallia päivittäin vuonna 2014 (Kinnunen ym. 2014). Rakenteisen tiedon käyttö suoraan tietokannoista mahdollistaa toiminnan tilastoinnin, laadun arvioinnin ja resursoinnin toimintayksiköissä (Saranto & Ensio 2007, ). Hoidon vaikuttavuuden, laadun ja kustannustehokkuuden arviointiin eivät yksin riitä esimerkiksi FinCC-luokituskokonaisuuden (komponentti, pää- ja/tai ala- 87

90 luokka) mukaiset sisältötiedot, käyttömäärineen ja potilasmäärineen. Tämän lisäksi tarvitaan yhdistettyä tietoa esimerkiksi toimintayksikön potilasmäärien tiedoista, hoitoisuustiedoista ja hoidon tuloksesta, sillä jos tarkastellaan pelkästään lukumääriä suhteuttamatta niitä muihin tietoihin, tiedon arvosisältö jää vaillinaiseksi. Tietoa tulisi voida jäsentää esimerkiksi aikaleimoin, minkä avulla potilaan kulkua hoitoprosessin aikana voitaisiin seurata helpommin ja nopeammin, koska terveydenhuollon päätöksenteon ja kehittämisen tueksi tarvitaan luotettavasti dokumentoitua tietoa siitä, mitä terveydenhuollon käytännössä tapahtuu ja minkälaisia hoitotuloksia siellä saavutetaan (Malmivaara & Roine 2013). Terveydenhuollossa toimivilta johtajilta tarvitaan tulevaisuudessa yhä enemmän innovatiivisuutta, luovuutta ja muutosten hallintaa (Kanste 2014). Johtamisen ja päätöksenteon tulee perustua ajantasaiseen ja vertailukelpoiseen kansallisesti ja kansainvälisesti saatavilla olevaan tietoon. Tulevaisuuden suunnittelu edellyttää tietoja tulevaisuuden palvelutarpeesta sekä nykyisten toimintojen tehokkuudesta, laadusta ja vaikuttavuudesta (Klemola ym. 2014). Sosiaali- ja terveyspalveluiden johtamisen tueksi ei ole saatavilla kattavaa tulevaisuuteen suuntaavaa tietoa. Nykyiset sosiaali- ja terveydenhuollon informaatiojärjestelmät tarjoavat mahdollisuuden analysoida palvelujärjestelmää varsin monipuolisella tavalla, mutta tietoa tarkastellaan taaksepäin ja mittaristo on operatiivinen ja toimintokohtainen. Näin käytettävissä oleva tieto ei tue strategista päätöksentekoa. Usein tieto on jakautunut useisiin eri järjestelmiin ja tietokokonaisuuksien tuottaminen vaatii erillisen resurssin hakemaan, yhdistämään ja kokoamaan tietoa tietotarpeiden mukaisesti. (Klemola ym ) Informaatiojärjestelmät perustuvat omiin toimintatapoihinsa niin valtakunnallisten kuin paikallistenkin järjestelmien osalta. Yksi syy järjestelmien pirstaleisuuteen on se, että ne on alun perin suunniteltu lähinnä yhtä perustarkoitusta varten, esimerkkinä potilastyö tai tilastotarpeet (Sund ym. 2004). Tarvitaan tietojärjestelmien kehittämistä tietojen yhdistämiseksi raportointijärjestelmien kautta yksinkertaisesti ja nopeasti ilman tietojen yhdistelijää. Nykyisin yhdisteltyjen tietojen tuottaminen päätöksenteon tukemiseksi on monimutkaista nopeisiin ja vaihteleviin tietotarpeisiin. Tietojärjestelmiä tulisi kehittää siten, että niihin syötettyjä tietoja voidaan hakea raportointijärjestelmiin esimerkiksi potilaskertomusjärjestelmän kaikista osista tai organisaation monista tietojärjestelmistä. Kokonaisuuden kehittäminen vaatii yhteistä sopimista ja sitä, että tietosisällöt ja tietojärjestelmät määritellään, jotta monipuolista tietoa voidaan tuottaa päätöksenteon tueksi, sekä robotiikkaa ja keinoälyä näyttöön perustuvan hoitotyön kehittämiseksi. Miten hoitotyön tiedon laatua voidaan arvioida? Tässä tutkimuksessa on käytetty auditointimallia, joka on suomalaisen hoitotyön kirjaamismallin mukainen ja sopii hoitotyön rakenteisen kirjaamisen arviointiin. Mallin avulla voitiin osoittaa kirjaamisen taso, tulos, muutos, ja kehittämisalueet. Auditointitietoa hyödyntämällä kirjaamista voitiin seurata, arvioida ja parantaa. Tuloksien avulla laadittiin kehittämissuunnitelmat kirjaamisen laadun parantamiseksi ja kirjaamisen laatua arvioitiin toistuvasti. Tämän tutkimuksen tulokset ovat yhdenmukaisia muiden tutkimusten kanssa, joiden mukaan hoitotyön rakenteinen kirjaaminen mahdollistaa kirjaamisen laadun arvioinnin (Ensio 2001; Saranto & Kinnunen 2009; Kaila & Kuivalainen 2014, ). Hoitotyön rakenteisen kirjaamisen ylläpito vaatii seurantaa ja arviointia. Sähköistä hoitotyön kirjaamisen laatua ei ole aikaisemmin arvioitu järjestelmällisesti Suomessa ja tutkimuksissa on todettu puute myös kansainvälisestä 88

91 yhteistyöstä hoitotyön kirjaamisen arvioimiseksi (Ehrenberg ym. 1996; Saranto & Kinnunen 2009). Tässä tutkimuksessa hoitotyön kirjaamisen laatua mitattiin arvioimalla potilaan hoitosuunnitelmia ja hoitotyön merkintöjä jälkikäteen, mikä on useimmiten käytetty toimintatapa kirjaamisen arvioinnissa (Saranto & Kinnunen 2009). Tässä tutkimuksessa kirjaamisen arvioinnissa käytettiin määrällistä arviointia, jossa mittauskohdetta tarkasteltiin objektiivisesti mittaamalla ja tuottamalla numeerista tietoa kirjaamisen tasosta (Kaila & Kuivalainen 2014, ). Tulokset osoittivat, että kirjaamisessa toteutettiin lain vaatimusta käyttää hoidon prosessin mukaisia vaiheita, kuvattaessa potilaan hoitoprosessin aikaisia tapahtumia. Tulosten perusteella useimmin kirjattiin hoidon toteutusta ja harvimmin hoidon arviointia. Muissa tutkimuksissa on raportoitu hoitotyön dokumentaation noudattavan hoitotyön prosessia (esimerkiksi Ehrenberg & Birgersson 2003) ja käytettäessä hoitotyön prosessia on voitu osoittaa hoitotyön kirjaamisen tarkkuus ja vahva yhteys lainsäädännön vaatimuksiin (Ammenwerth ym. 2001; Black ym. 2011). Hoitotyön prosessimalli potilaan hoitotietojen kirjaamisessa on ollut käytössä 1970-luvulta lähtien. Kuitenkaan sen käyttö ei ole yhdenmukaista, vaan siinä esiintyy vaihtelua (Ehrenberg & Birgersson 2003; Rykkje 2009; Häyrinen ym. 2010; Saranto ym. 2014; Törnvall & Jansson 2017). Tutkimusten mukaan hoitotyön kirjaaminen on usein strukturoimatonta (Jefferies ym. 2010) ja kirjaamisen laatu ei ole hyvä (Häyrinen ym. 2008; Urquhart ym. 2009; Wang ym. 2011). Kuitenkin tämän tutkimuksen tulosten perusteella hoitotyön kirjaamisen auditointitietoa hyödyntämällä kirjaamisen laatua ja tasoa voitiin parantaa. Tutkimusorganisaatiossa auditointien tulokset käsiteltiin järjestelmällisesti yksikkö-, palveluyksikkö- ja organisaatiotasoilla, minkä perusteella kehittämiskohteet määriteltiin niin yksikkö- kuin organisaatiotasollakin. Kirjaamisen ylläpitorakenne (hoitotyön johtaja, ylihoitajat, kirjaamisen pää- ja varamentorit, osastonhoitajat ja apulaisosastonhoitajat) ja sen mukaiset vastuut ja velvollisuudet määriteltiin ja laadittiin koulutusohjelma ja ohjeet kirjaamisen auditoimiseksi sekä kirjaamisen kouluttamiseksi ja laadun ylläpitämiseksi. Useiden tutkimusten mukaan koulutusinterventioilla voidaan vaikuttaa hoitajien osaamiseen ja asenteeseen sekä edistää hoitotyön prosessin mukaista kirjaamista (Paans ym. 2011; Saranto ym. 2014; Larson ym. 2017; Liljamo 2018, 97). Reaaliaikainen arviointi ja hoitajien tietojen ja osaamisen arviointi ovat tärkeitä. Lisäksi hoitajat tarvitsevat johtajien tukea korjattavien asioiden kehittämiseen. (Hyppönen ym. 2018; Pagulayan ym ) Tämän tutkimuksen tulosten perusteella tunnistamalla kehittämisalueet, tekemällä niihin kehittämissuunnitelmat sekä kouluttamalla ja ohjeistamalla hoitajia pystyttiin vaikuttamaan kirjaamisen laadun tason paranemiseen, joka osoitettiin myös tilastollisesti. Tapahtuneiden muutosten vaikutuksia on kuitenkin vaikea mitata hoidon tuloksen tai taloudellisuuden näkökulmista (Pagulayan ym. 2018). Tämän tutkimuksen tulokset tukevat muita tutkimustuloksia, joiden mukaan rakenteinen tieto mahdollistaa hoitotyön toiminnan tarkastelun ja käsittelyn entistä täsmällisemmin (Goossen ym. 1997; Saranto ym. 2014). Useimmissa hoitotyön kirjaamisen arviointimittareissa arviointi kohdistuu hoitotyön prosessimallin mukaisen kirjaamisen arviointiin ja lain vaatimiin standardeihin (Björvell ym. 2000; Müller-Staub ym. 2006; Müller-Staub ym. 2009; Jefferies ym. 2010; Paans ym. 2011; Kaila & Kuivalainen 2014, ). Kansainvälisesti yhtenäiset hoitotyön ydintiedot voisivat muodostaa perustan kansainvälisesti yhtenäiselle hoitotyön rakenteisen kirjaamisen arviointimittarille. Lisäksi useissa arviointimittareissa kirjaamisen potilaslähtöisyys (Müller-Staub ym. 2008, 2009; Kaila & Kuivalainen 2014, ; Müller-Staub ym. 2016) ja kirjaamisen looginen kokonaisuus (Lauri ym. 1991; Lauri 89

92 ym. 1993; Lauri ym. 1996; Nenonen & Lauri 1996; Björvell ym. 2000; Müller-Staub ym. 2008, 2009; Paans ym. 2009; 2010, Kaila & Kuivalainen 2014, ) ovat keskeisiä arviointikohteita. Tässä tutkimuksessa hoitotyön kirjaamisen auditoinnin tekivät terveydenhuollon ammattilaiset. Kirjaamisen auditointia tulisi kehittää siten, että myös potilaat osallistuisivat omien hoitotietojensa arviointiin. Tutkimuksen mukaan potilaiden näkemykset heidän omasta kirjatusta hoitosuunnitelmastaan ja sen paikkaansa pitävyydestä erosivat vahvasti hoitohenkilökunnan näkemyksistä (Ehrenberg & Ehnfors 2001). Vaikkakin potilaiden rooli omien hoitotietojensa tuottajana vahvistuu sähköisen asioinnin avulla, tulee terveydenhuollon ammattilaisen vahva rooli säilymään hoitotietojen oikeellisuuden ja laadun varmistajana, koska tietojen tallennuksen tekee terveydenhuollon ammattilainen Omakannan Omatietovarantoon ( Tiedon laadun arviointi on merkittävä asia sähköisten potilasrekisteritietojen uudelleen käytössä esimerkiksi kliinisessä tutkimuksessa ja siksipä tutkijoiden olisi hyväksyttävä validoituja ja järjestelmällisiä menetelmiä tietojen laadun arvioimiseksi (Weiskopf & Weng 2013). Miten määriteltyjä kirjaamisen tietorakenteita käytetään? Tulosten mukaan hoitotyön kirjaamisessa käytettäviä tietorakenteita (hoitotyön prosessi, hoitotyön keskeiset rakenteiset tiedot, FinCC-luokituskokonaisuus ja hoitotyön yhteenvedon tietorakenne sekä jatkohoitoon siirtyvän potilaan hoitotiedot) käytettiin enimmäkseen hyvin. Kuitenkin määritellyissä tietokokonaisuuksissa esimerkkinä hoitotyön yhteenveto tietorakenteiden käyttö samassa yhteenvedossa ei ollut systemaattista, vaan tietorakenteita käytettiin vain osittain. Useiden tutkimusten mukaan yhdenmukaisen rakenteen käyttö parantaa kirjaamisen sisällön laatua (Kripalani ym. 2007; Kuusisto ym. 2014; Kuusisto ym. 2015). Osajulkaisun II perusteella vuonna 2010 hoitotyön prosessin vaiheita ei käytetty kirjaamisessa systemaattisesti, vaan niiden käytössä oli vaihtelua. Tulos oli yhdenmukainen muiden tutkimustulosten kanssa, joissa todetaan hoitoprosessin vaiheiden kirjaamisen vaihtelevan (Ehrenberg & Birgersson 2003; Rykkje 2009; Häyrinen ym. 2010; Saranto ym. 2014; Törnvall & Jansson 2017). Tämän tutkimuksen kahdeksan vuoden seurantatutkimuksen aikana hoidon prosessin vaiheiden kirjaamisesta tuli systemaattista ja kirjaamisessa tapahtunut positiivinen muutos oli tilastollisesti merkitsevä kaikkien muiden osioiden osalta paitsi kirjattaessa hoidon toteutusta. Hoitotyön prosessin vaiheista hoidon toteutusta kirjatiin jo alun perin useimmin, ja tulos oli yhdenmukainen muiden tutkimusten kanssa, joissa todetaan useimmin kirjattavan hoidon toteutusta (Häyrinen ym. 2010; Laitinen ym. 2010; Saranto ym.2014) ja harvemmin hoidon arviointia (Törnvall ym. 2004; Jefferies ym. 2010). Hyvän kirjaamisen kriteereihin kuuluvat hoitoprosessin käytön lisäksi, kirjaamisen loogisuus ja potilaan hoidon kannalta oleellisten tietojen kirjaaminen ja hoidon vaikutusten seuranta (Nenonen & Lauri 1996, 18). Tässä tutkimuksessa tutkimuskohteena oli myös se, miten jatkohoitoon siirtyvän potilaan kirjaamisohjetta noudatettiin (Jatkohoitoon siirtyvän potilaan hoitotietojen kirjaamisohje). Tulosten mukaan määriteltyjen tietosisältöotsikoiden määrä vaihteli. Yhdessä yhteenvedossa käytettiin keskimäärin kuutta otsikkoa kymmenestä eikä yhdessäkään (N = 87) yhteenvedossa käytetty kaikkia tietosisältöotsikoita. Tulos on yhdenmukainen muiden tutkimustulosten kanssa, joissa on raportoitu puutteita siirtyvän potilaan hoitotyön yhteenveto- 90

93 jen tietosisällöissä (Kuusisto ym. 2015; Kind ym. 2011; Kirsebom ym. 2012; King ym. 2013), ja todettiin, että yhteenvedon käyttö ei ole vakiintunut (Olsen ym. 2013). Tämän tutkimuksen tulosten mukaan hoitotyön yhteenvetojen ja lääkärien epikriisiin kuuluvien otsikoiden käytössä oli päällekkäisyyttä, ja tulos on yhdenmukainen myös muiden tutkimustulosten kanssa (Kuusisto ym. 2015). Hoitotyön kirjaamisessa käytettiin myös siihen kuulumattomia otsikoita, jotka saattoivat esimerkiksi kopioitua potilaan hoitokertomuksesta kopioitaessa tietoja hoitotyön yhteenvetoon. Myös hoitotyön kirjaamisen sisältöotsikoissa oli osittain käytetty asiakirjaan kuulumattomia otsikoita, esimerkkinä lääkärin epikriisiin kuuluvat otsikot hoitotyön yhteenvedoissa. Osajulkaisussa I, FinCC-luokituskokonaisuuden SHTaLin komponentteja, pää- ja alaluokkia käytettiin laajasti organisaatiotasolla, mikä kuvaa potilaiden kokonaisvaltaista hoidon tarpeen arviointia. Ainoastaan neljä (2 %) otsikkoa 238:sta SHTaLin otsikosta jäi käyttämättä organisaatiotason kirjaamisessa. SHToLin sisältämistä 43 potilasohjauksen otsikosta käytettiin yksikkötasolla 29: ää (67 %) ohjaukseen liittyvää eri otsikkoa, mikä kuvaa potilaiden laajaa ohjauksen tarvetta ja toisaalta potilaiden kokonaisvaltaista hoitamista. On tärkeä muistaa, että terveydenhuollon ammattilaisten yhtenä perustehtävänä on opettaa ja ohjata potilaita ja heidän perheitään ja läheisiään siten, että he kokevat saavansa riittävästi tietoa tilanteestaan ja sen hoidosta sekä terveyden ylläpitämisestä ja edistämisestä sekä taitoa hoitaa sairautta ja ottaa vastuuta omasta terveydestään (Lauri 2007; 100; Anderson & Funnell 2010). Kuitenkin osajulkaisussa III havaittiin, että alle kolmanneksessa hoitotyön yhteenvedoista kirjattiin potilasohjaukseen liittyviä tietoja. Kirjatun tiedon luotettavuuteen voidaan vaikuttaa tallentamalla tiedot alun perin oikein (Räisänen ym. 2013). Monien tutkimusten mukaan hoitotyön kliininen dokumentaatio tukee potilaan hoitoa, parantaa hoidon tuloksia ja tehostaa eri ammattiryhmien välistä viestintää (McCormick ym. 2015; Pagulayan ym. 2018). Selkeä, luotettava ja tarkka viestintä terveydenhuollon ammattilaisten välillä on olennainen osa potilasturvallisuutta ja tehokasta toimintaa (ANA 2010; Jefferies ym. 2010; Ackley & Ladwig 2014; Müller-Staub ym. 2016). Kuitenkin haasteena edelleen on, että sähköisiä potilaskertomusjärjestelmiä ei käytetä asianmukaisesti ja sovitulla tavalla, mikä voi vaikuttaa hoidolliseen päätöksentekoon, kun käytettävissä olevia tietoja ei käytetä tai asianmukaisia merkintöjä potilaan voinnista ei tehdä. Pahimmillaan se voi johtaa virheelliseen päätöksentekoon ja virheeseen potilaan hoidossa. (Pagulayan ym ) On tärkeätä muistaa, että lainsäädäntö ja erilaiset ohjeet sekä suositukset ohjaavat sähköistä potilasasiakirjaa ja sen käyttöä (kts. luku 2.5), mikä tuo vastuun ja velvollisuuden asianmukaisesta tiedon tuottamisesta ja käytöstä yksittäisille työntekijöille (ETENE 2012, 30 33). Yhteenvetona voidaan todeta monien tutkimusten osoittavan, että yhdenmukaisesti kirjatut rakenteiset tiedot ja yhtenäiset sisällölliset otsikot ovat yhteinen käsitteistö tiedon kirjaajille ja käyttäjille, mikä vähentää tulkintaepäselvyyksiä, edistävät hoidon jatkuvuutta ja vahvistavat hoitoturvallisuutta (Asikainen ym. 2008; Mäkelä-Bengs & Vuokko 2014, 26-29; Saranto & Kinnunen 2014, 51 60). Vakioidun terminologian käyttö edistää lisäksi päivittäisen hoito ja työprosessien etenemistä sekä tiedon toisiokäyttöä (Saranto & Kinnunen 2014, 60), koska hoitotiedot ovat haettavissa nopeasti ja tarkasti sähköisen potilaskertomuksen suuresta tietomäärästä (Häyrinen ym. 2010). Lisäksi yhdenmukaisen rakenteen ja olennaisen tiedon tuottaminen potilaan tilanteesta on parantanut dokumentoinnin laatua (Kripalani ym. 2007) ja luettavuutta (Melby & Hellesø 2010) sekä tuottanut kokonaisvaltaista ja informatiivista tietoa potilaan hoidosta (Törnvall ym. 2009). Hoitajien mielestä rakenteisesti kirjattu tieto lisää heidän 91

94 mahdollisuuksiaan näyttöön perustuvien menetelmien käyttöön sekä kirjaamisajan ja turhan kirjaamisen vähenemiseen (Dahm & Wadensten 2008). Myös muissa tutkimuksissa on osoitettu rakenteisen tiedon vähentäneen kirjaamiseen käytettävää aikaa, kun verrattiin käyttöä narratiivisesti tuotettavaan hoitotyön tiedon kirjaamiseen (Cho & Park 2003; Kim & Park 2005). Toisaalta tutkimuksissa on todettu, että hoitotyön kirjaaminen on puutteellista ajan puutteen vuoksi eikä kirjauksia tehdä välittömästi hoitotoimenpiteiden tai tehtyjen havaintojen jälkeen, jolloin kirjaaminen voi jäädä vaillinaiseksi eikä ole riittävän yksityiskohtaista. Lisäksi todetaan, että laadultaan huono kirjaaminen voi aiheuttaa potilaalle, hoitohenkilökunnalle ja organisaatiolle konkreettisia vahinkoja. Ajan puutteen on havaittu vähentävän hoitosuunnitelmien päivittämistä, vaikka samanaikaisesti todetaan, että tarkka kirjaaminen helpottaa tiedonkulkua ja edistää potilaan hoitoa. (Blair & Smith 2012.) Suomessa joidenkin tutkimusten mukaan hoitotyön rakenteisen kirjaamisen ja Fin- CC-luokituskokonaisuuden on koettu olevan haasteellinen sen rakenteen (komponentti, pää- ja alaluokat) moniportaisuuden vuoksi. Komponenttien (17) suuri määrä on koettu lisäävän tietojen pilkkoutumista ja heikentävän kokonaiskuvan saamista potilaan hoidosta sekä vaikeuttavan tiedon löytymistä. Toisaalta todetaan, että luokitukset ovat sisällöllisesti puutteellisia ja epätarkoituksenmukaisia ja tulisi lisätä mallin rakenteisuutta. Lisäksi esitetään käytettävän yksiselitteisempiä käsitteitä ja termejä moniammatillisen käytettävyyden tukemiseksi. (Nykänen & Junttila 2012, 25). Tutkimuksissa todetaan, että sähköisen kirjaamisalustan täytyy tukea hoitotyötä ja sen kielen tulee olla tuttu käyttäjille (Gunningberg ym. 2008; Gunningberg ym. 2009). Useiden tutkimusten mukaan tarvitaan koulutusta, jolla voidaan vaikuttaa hoitajien osaamiseen ja asenteeseen sekä edistää hoitotyön prosessin mukaista kirjaamista (Paans ym. 2011; Nykänen & Junttila 2012, 25; Saranto ym. 2014; Larson ym. 2017; Liljamo 2018; Pagulayan ym. 2018). Kuitenkin vastuu asianmukaisesta tiedon tuottamisesta ja käytöstä on yksittäisellä työntekijällä (ETENE 2012, 30 33). On tärkeää muistaa, että hoitajat tarvitsevat johtajien tukea koulutukseen ja korjattavien asioiden kehittämiseen. (Hyppönen ym. 2018; Pagulayan ym ) Miten tietomallin rakenteet mahdollistavat potilastiedon toisiokäytön? Osajulkaisujen (I III) ja kirjallisuuden avulla kehitettiin hoitotyön rakenteisen tiedon ensisijaisen- ja toisiokäytön malli. Mallin avulla kuvattiin, kuinka terveydenhuollon ammattilaiset tietojärjestelmien avulla ja tietorakenteita käyttäen tuottavat laadukasta tietoa kliinisen, hallinnollisen ja terveyspoliittisen päätöksenteon tueksi. Myös potilaan rooli omien hoitotietojensa tuottajana on vahvistunut sähköisen asioinnin avulla, ja siten yhdenmukaisten käsitteiden ja rakenteiden käytön merkitys korostuu myös kehitetyssä mallissa. Potilaat tarvitsevat yhdenmukaisten tietorakenteiden mukaisia potilasasiakirjoja omahoitonsa tueksi, tiedon käytettävyyden turvaamiseksi ja epäselvyyksien välttämiseksi. Potilaan aktiivinen osallistuminen omien hoitotietojensa tuottamiseen yhteistyössä terveydenhuollon ammattilaisten kanssa auttaa potilasta myös sitoutumaan omahoitoonsa. (Virkkunen ym ) Uusi hoitotyön rakenteisen tiedon ensisijaisen- ja toisiokäytön malli pohjautui tietojärjestelmiin ja sähköisesti tuotettuun rakenteiseen hoitotietoon. Kirjaamisen yhtenäisyys perustui rakenteisen kirjaamisen periaatteiden mukaan yhteneviin kansallisesti määriteltyihin tietorakenteisisiin (Jokinen & Virkkunen 2018,10). Kehitetyn mallin perusrunko on yhtenäinen Goossenin ym. (1997) hoitotyön viitetietomallin 92

95 kanssa, kansainvälisesti yhtenäisten hoitotyön ydintietoihin kuuluvien tietojen osalta (Goossen ym. 1997; Tanttu 2009,52), mikä puolestaan mahdollistaa kansallisen ja kansainvälisen tiedon siirron ja vertailun. Tässä tutkimuksessa kehitetty malli on hallinnollisista rakenteista riippumaton malli, joka määrittelee hoitotyön rakenteisen tiedon ensisijaiselle ja toisiokäytölle edellytykset, kuvaa kliinisen tiedon rakenteet ja hoitotyön rakenteisen tiedon ensisijaiseni ja toisiokäytön. Tässä tutkimuksessa kehitetyn mallin yhtenä tiedon käytön edellytyksenä on kirjaamisen hyvä laatu. Tutkimustulos on yhdenmukainen muiden tutkimustulosten kanssa, jossa tuloksena on, että sähköisen potilaskertomustiedon toisiokäyttö asettaa vaatimuksia potilaskertomukseen tallennettavalle ja sieltä hyödynnettävälle tiedolle. Vaatimuksena on, että rakenteiden avulla käsitelty tieto on kattavaa ja luotettavaa ja tiedon palauttaminen nopeaa ja tarkkaa. (Vuokko ym ) Tiedon käytön edellytyksenä on myös lainsäädännön mukainen hoitotietojen kirjaaminen, tallennus, säilytys ja tiedon käyttö. Tämän tutkimuksen tulos on yhdenmukainen muiden tutkimusten kanssa, joissa ohjaava lainsäädäntö on vaatimuksena hyvälle ja laadukkaalle kirjaamiselle (Björvell ym. 2000; Müller-Staub ym. 2006; Staub ym.2009; Jefferies ym. 2010; Paans ym. 2011; Kaila & Kuivalainen 2014, ). Hyvä tiedon laatu, oikeellisuus ja kattavuus varmistavat omalta osaltaan tiedon toisiokäytön toiminnan johtamisessa ja kehittämisessä, laadun tarkkailussa sekä tutkimuksessa ja opetuksessa. Tämän tutkimuksen tulokset ovat yhdenmukaiset muiden tutkimustulosten kanssa, joiden mukaan rakenteiden käyttö parantaa kertomustiedon luotettavuutta ja kattavuutta. (Vuokko ym ) Potilaskertomustietoa voidaan kuitenkin käyttää toisiokäytön näkökulmasta, vaikka hoitotieto on tallennettu vapaana tekstinä. Vapaan tekstin käyttö tiedon toisiokäytön näkökulmasta vaatii enemmän resursseja ja vapaalle tekstille on vaikeampi asettaa laatuvaatimuksia, joten tiedon käytettävyys on epävarmempaa kuin rakenteisesti kirjatun tiedon (O Brien ym. 2015). Tämän tutkimuksen tulosten mukaan terveydenhuollon käytössä olevat tietojärjestelmät tukevat tiedonkeruuta yhtenäisten tietorakenteiden avulla. Toisaalta järjestelmien avulla saadaan helposti aikaan informaatio tulva, eikä olennaiseen tietoon osata välttämättä reagoida. (Lauharanta & Kekomäki 1999.) Tämän vuoksi keskeistä on varmistaa tietojärjestelmiin syötettävän tiedon laatu, tunnistaa tiedon tarpeet ja tiedon varastointi, määritellä ja tunnistaa keskeiset tietolähteet, määritellä raportoitavat sisällöt, varmistaa informaation jakelu ja käyttö, hyödyntää tuotettua informaatiota toiminnan ohjaukseen ja palvelujen kehittämiseen sekä edelleen uuden tiedon tarpeeseen ja hankintaan (Choo 1998; Huotari 2003). Tietojärjestelmiä on kansainvälisesti kehitetty aina 1950-luvulta lähtien, ja erityisen nopeasti kehitys on edennyt 1990-luvun lopulta lähtien (Mantas 2016). Suomessa systemaattinen sähköisten potilastietojärjestelmien kehittäminen alkoi vahvasti 1996, kun sosiaali- ja terveysministeriö julkaisi sosiaali- ja terveydenhuollon tietoteknologian hyödyntämisstrategian, jonka peruslähtökohta oli saumattomien palveluketjujen kehittäminen. Jo silloin strategiaan perustuvan alueellisen arkkitehtuuriratkaisun tavoitteena oli mahdollistaa usean eri toimittajan asiakastietojärjestelmien alueellinen integrointi. Kuitenkin terveydenhuollon tietojärjestelmiin liittyy edelleen haasteita. Toimittajakohtaisten potilastietojärjestelmien integrointi ja tietojen yhteiskäyttö osoittautuivat aluksi haasteelliseksi, koska potilasasiakirjat eivät olleet rakenteisessa muodossa eivätkä terminologiat olleet yhteneväisiä. (Iivari & Korhonen 2007.) Nykyiset sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmät tarjoavat mahdollisuuden analysoida palvelujärjestelmää varsin monipuolisella tavalla, mutta tietoa tarkastellaan usein taaksepäin. Lisäksi tieto on jakautunut moniin eri järjestelmiin ja tietokokonaisuuksien tuottaminen vaatii erillisen resurssin 93

96 hakemaan, yhdistämään ja kokoamaan tietoa tietotarpeiden mukaisesti. (Klemola ym. 2014, 6.) Tietojärjestelmät perustuvat omiin toimintatapoihinsa niin valtakunnallisten kuin paikallistenkin järjestelmien osalta. Yksi syy järjestelmien pirstaleisuuteen on se, että ne on alun perin suunniteltu lähinnä yhtä perustarkoitusta, esimerkiksi potilastyötä tai tilastotarpeita varten (Sund ym. 2004). Tietojärjestelmiä täytyisi kehittää tietojen yhdistämiseksi raportointijärjestelmien kautta yksinkertaisesti ja nopeasti. Nykyään yhdisteltyjen tietojen tuottaminen päätöksenteon tukemiseksi on aikaa vievää ja liian monimutkaista nopeisiin ja vaihteleviin tietotarpeisiin nähden. Tietojärjestelmiä tulisi kehittää myös siten, että niihin syötettyjä tietoja voidaan hakea raportointijärjestelmiin esimerkiksi potilaskertomusjärjestelmän kaikista osista tai organisaation monista tietojärjestelmistä yksinkertaisesti. Kokonaisuuden kehittäminen vaatii yhteistä sopimista ja sitä, että tietosisällöt ja tietojärjestelmät määritellään, jotta monipuolista tietoa voidaan tuottaa päätöksenteon tueksi. Tulevaisuuden suunnitteluun tarvitaan tietoja tulevaisuuden palvelutarpeesta sekä nykyisten toimintojen tehokkuudesta, laadusta ja vaikuttavuudesta (Klemola ym. 2014). Päätöksenteon ja kehittämisen tueksi tarvitaan luotettavasti dokumentoitua tietoa siitä, mitä terveydenhuollon käytännössä tapahtuu ja minkälaisia hoitotuloksia siellä saavutetaan (Malmivaara & Roine 2013). Jokaisen terveydenhuollon ammattilaisen tekemät yksilölliset valinnat ja päätökset päivittäisessä työssä tuottavat tietoa, joita voidaan hyödyntää johtamisessa. Nämä tiedot tallentuvat potilastieto- ja muihin järjestelmiin, joista ne ovat poimittavissa. Suomessa useat eri viranomaiset sekä sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiot toimivat rekisterinpitäjinä ja rekisteritiedot on todettu luotettaviksi ja kattaviksi (Räisänen & Gissler 2012). Rekisteritutkimus tarjoaa uusia mahdollisuuksia terveydenhuollon palvelujärjestelmän ja hoitokäytäntöjen vaikuttavuuden tutkimukseen. Tarkastelukohteeksi on mahdollista ottaa yksilö-, potilasryhmä- ja palveluyksikkökohtainen taso. Lisäksi alueellinen ja väestötason tarkastelu on mahdollista yhtenäisten tietorakenteiden ja määriteltyjen ydintietojen avulla. (Räisänen & Gissler 2012.) Terveydenhuollossa toimivilta johtajilta tarvitaan tulevaisuudessa yhä enemmän innovatiivisuutta, luovuutta ja muutosten hallintaa (Kanste 2014). Johtamisen ja päätöksenteon tulee perustua ajantasaiseen ja vertailukelpoiseen tietoon menneestä, nykytilanteesta ja tulevaisuudesta (Haahkola 2014,5). Nykyisin terveyspalveluiden johtamisen tueksi ei ole saatavilla riittävästi kattavaa tulevaisuuteen suuntaavaa tietoa. KASTE-hankkeessa ( ) kehitettiin muun muassa yhtenevät kansalliset tunnusluvut hoitotyöhön erikoissairaanhoidon vuodeosastoille ja poliklinikoille sekä perusterveydenhuollon vuodeosastoille. Kansallisesti yhtenäisiä tunnuslukuja testattiin poliklinikkatoiminnassa. Tulokset raportoitiin hoitotyön intensiteetistä (käyntityypit, vastaanottotyypit, hoitoisuusluokat), hoitotyön toimintaympäristön intensiteetistä (hoitajien vaihtuvuus), hoitotyön voimavaroista (käyntien määrä / hoitaja ja työtunnit / käynti) ja hoitotyön tuloksesta (potilas- ja henkilöstötyytyväisyys, lyhyet sairauspoissaolot ja haittatapahtumat). Hoitotyön tulosta kuvaavia tulosmuuttujia todettiin olevan vähän. (Salin & Tirkkonen 2011, 34.) Raportissa todettiin, että osa tunnusluvuista oli kerätty eri mittareilla, joten tietoja ei voitu hyödyntää suhteessa toisiinsa. Lisäksi todettiin, että terveydenhuollossa tallennetaan paljon tietoja potilaista eri rekistereihin ja tiedon tallennus on kriittinen vaihe tietojen oikeellisuudessa. Hank- 94

97 keen tulosten mukaan tarvitaan suunnittelua ja sopimista yhteisistä tunnusluvuista ja aineiston keräysajankohdista, jotta saadaan tilastolliseen analyysiin soveltuvaa aineistoa ja siitä johdettavaa kansallista tietoa (Salin & Tirkkonen 2011, 36). Tässä tutkimuksessa kehitetyn hoitotyön rakenteisen tiedon ensisijaisen ja toisiokäytön mallin avulla on kuvattu mahdollisuus tuottaa kansallisesti sekä kansainvälisesti yhdenmukaisesti määriteltyjen tietorakenteiden avulla tietoa hoitotyöstä ja sen tuloksista yhteisesti määriteltävien tietosisältöjen avulla. Se vaatii yhteistä suunnittelua, sopimista ja sitoutumista yhteisen päämäärän saavuttamiseksi. Palvelujärjestelmän kehittäminen edellyttää myös työvälineitä, jotka tukevat asiakkaiden ja terveydenhuollon ammattilaisten välistä sähköistä viestintää, sekä ratkaisuja, jotka kannustavat edistämään hyvinvointia ja ehkäisemään sosiaali- ja terveysongelmia. Esimerkiksi potilaan omapolku on tietoturvallinen verkkopalvelu, joka käyttää vahvaa tunnistautumista. Potilaan omapolkupalvelut täydentävät perinteistä erikoissairaanhoitoa ja vastaanottokäyntejä. Omapolulle voi siirtää hyvinvointilaitteiden keräämiä tietoja ja potilas voi antaa luvan tietojen tallentamiseen Omakannan Omatietovarantoon. Lisäksi on kehitetty digihoitopolku, joka on palvelua potilaille ja jossa potilas voi täyttää hoitoon liittyviä kyselyitä, lukea hoitoon liittyviä potilasohjeita, ottaa käyttöön välineitä oireiden ja terveysarvojen seuraamiseen sekä olla yhteydessä hoitavaan yksikköön viesteillä tai etävastaanotoilla. Palvelun saamiseksi potilaalla pitää olla lähete tai hoitosuhde terveydenhuollon yksikköön. (Jokinen & Virkkunen 2018, 15; Näihin tarpeisiin vastaamiseksi on tehtävä määrätietoisesti työtä sen eteen, että toimintamallit ja sähköiset tiedonhallinnan ratkaisut yhtenäistetään alueellisesti ja kansallisesti ja uudistetaan hallitusti ja että myös eri toimijoiden välinen yhteistyö tiivistyy (Kuntaliitto 2014, 17). Kaikki edellä kuvattu tähtää siihen, että potilaan laadukkaat hoitotiedot ovat kaikkien ammattilaisten käytettävissä ajantasaisesti ja riittävässä laajuudessa ja, että he kokevat hyötyvänsä tiedoista yhdessä potilaan kanssa. Tällä tavoin laadukas tieto käynnistää omalta osaltaan sen, että tietoa käytetään uusien hoitomuotojen ja käytäntöjen syntymiseen sekä koko terveydenhuollon palvelujärjestelmän kehittämiseen niin paikallisesti, kansallisesti kuin kansainvälisestikin. 6.4 JOHTOPÄÄTÖKSET Tutkimus tuotti tietoa rakenteisesti kirjatun tiedon tuottamisesta ja käytöstä. Tutkimustulosten perusteella voidaan esittää seuraavat johtopäätökset: 1. Potilaskertomusmerkintöjen kirjaamista, tallentamista, säilytystä ja tiedon ensisijaista ja toisiokäyttöä sekä potilasrekisterien hallintaa ohjataan Suomessa lainsäädännöllä ja ohjeilla. Tietojärjestelmien tulee tukea ja ohjata terveydenhuollon ammattilaisia tuottamaan kliinistä tietoa potilaskertomusjärjestelmiin ja mahdollistaa tiedon ensisijainen ja toisiokäyttö lainsäädännön mukaisesti. 2. Rakenteisen kirjaamisen avulla potilaan hoito voidaan kuvata helpommin hoidon prosessinvaiheiden mukaan. Hoitotyön kansallisen mallin mukaisesti kirjatun tiedon avulla saadaan tietoa myös hoitamisen sisällöstä. Rakenteista tietoa voidaan hakea potilaskertomusjärjestelmästä nopeasti ja helposti. Rakenteisesti tuotettua hoitotietoa voidaan käyttää uudestaan eri tarkoituksiin. 95

98 3. Hoitokertomukseen luokituksilla (SHTaL, SHToL ja SHTuL) tuotettavat päivittäismerkinnät olisi hyödyllistä ja tärkeää kerätä THL:n rekistereihin samoilla periaatteilla, kuin lääketieteen diagnoosi- ja toimenpidetiedot. Yhdistämällä hoitotyön rakenteisia tietoja lääketieteen tietoihin saadaan monipuolista tietoa potilasprosesseista ja niiden avulla voidaan kehittää hoitokäytäntöjä ja terveydenhuollon palveluprosesseja. Aihetta tulisi selvittää monipuolisesti, myös kustannusten ja vaikuttavuuden osalta. 4. FinCC-luokituskokonaisuuden komponenttien sekä pää- ja alaluokkien koodausperiaatteita tulee kehittää CCC-luokituskokonaisuuden periaatteiden mukaiseksi, koska tieto potilaan hoidon tarpeista, hoitotyön toiminnoista ja hoidon tuloksista on esitettävä täsmällisesti. 5. Hoitotyön rakenteisen kirjaamisen auditointimalli sopii hoitotyön kirjaamisen arviointiin. Auditointimallia käyttämällä voidaan osoittaa kirjaamisen taso, muutos ja kehittämisalueet. Auditointitietoa hyödyntämällä kirjaamista voidaan seurata, arvioida ja parantaa. Auditointitieto on helposti saatavilla ja käytettävää. 6. Hoitotyön kirjaamisessa käytettäviä kansallisesti määriteltyjä tietorakenteita käytetään hyvin, mutta niiden käyttö samassa asiakirjassa ei ole järjestelmällistä. Kirjaamisessa käytetään tietorakenteita, jotka ovat päällekkäisiä lääkäreiden käyttämien tietorakenteiden kanssa. Kirjaamisessa käytetään määriteltyjen tieto rakenteiden lisäksi myös muita yhtenäisesti määrittelemättömiä tietorakenteita. 7. Tietojärjestelmiä tulee kehittää tukemaan ja helpottamaan kirjaamista yhtenäisten tietorakenteiden mukaan. Tietojärjestelmiä tulee kehittää helpottamaan ja nopeuttamaan tiedon hakua ja kliinisen tiedon yhdistämistä hallinnon ja taloushallinnon tietoihin. 8. Hoitotyön rakenteisen kirjaamisen ensisijaisen ja toisiokäytön mallia voidaan hyödyntää kehitettäessä tietojärjestelmiä terveydenhuollon ammattilaisille kliiniseen työhön, kehittämisen ja johtamisen tueksi. Lisäksi mallia voidaan käyttää kehitettäessä työvälineitä, jotka tukevat potilaiden ja terveydenhuollon ammattilaisten välistä sähköistä viestintää. 9. Hoitotyön rakenteisen kirjaamisen ensisijaisen ja toisiokäytön mallia voidaan käyttää kansallisen ja kansainvälisen yhteistyön kehittämiseksi, yhtenäisten tietorakenteiden käyttämiseksi, vertailutietojen keräämiseksi, näyttöön perustuvan hoitotyön kehittämiseksi ja johtamisen tukemiseksi. 10. Mallia hyödyntäen on mahdollista kehittää kansainvälisen hoitotyön kirjaamisen auditointimalli. 96

99 6.5 JATKOTUTKIMUSEHDOTUKSET Jatkossa on tarpeen tutkia tarkemmin rakenteisen tiedon tuomia mahdollisuuksia tuottaa tietoa tiedon ensisijaiseen ja toisiokäyttöön esimerkiksi seuraavista näkökulmista: 1. Miten tietojärjestelmiä on tarpeen kehittää, jotta terveydenhuollon ammattilaisten näkökulmasta voidaan tuottaa kliinistä tietoa yhä helpommin ja nopeammin tiedon ensisijaiseen ja toisiokäyttöön. 2. Tärkeää on tutkia hoitamisen käytäntöjen ja tiedon käytön suhdetta moniammatillisesti tietojärjestelmien ja kirjaamisen sisällön kehittämiseksi. 3. Tutkia, miten eri ammattilaiset voivat paremmin hyödyntää muiden ammattilaisten tuottamia tietoja siten, ettei kirjata päällekkäisesti tai tietoja ei jäisi puuttumaan. 4. Verrata hoidon tuloksia ja vaikuttavuutta yhdistämällä kansallisesti määriteltyjä hoitotyön rakenteisia tietoja ja FinCC-luokituskokonaisuuden tietoja muiden ammattiryhmien käyttämiin rakenteisiin tietoihin. Tuottaa tietoa potilaiden kokonaisvaltaisesta hoidosta näyttöön perustuvan toiminnan kehittämiseksi. 5. Analysoida potilaskertomusjärjestelmästä potilaiden hoitopolkuja ja hoitotapahtumia hoidon eri vaiheissa ja tutkia niitä suhteessa potilaan hoidon tuloksiin, kustannuksiin ja vaikuttavuuteen. 6. Kehittää kansainvälinen hoitotyön kirjaamisen auditointimalli ja testata kehitettyä mallia kansainvälisesti. 7. Kehittää kirjaamisen arviointia, siten että potilas on aktiivinen omien hoitotietojensa tiedon arvioija. 8. Kehittää potilaan osallistumista omien tietojen tuottamiseen ja tuotetun tiedon hyödyntämistä hoitoprosesseissa. 9. Analysoida erityisesti tiedon toisiokäytön menetelmiä ja mahdollisuuksia näyttöön perustuvan hoitotyön kehittämiseksi ja johtamisen tukemiseksi. 10. Arvioida ja testata kehitetyn hoitotyön rakenteisen tiedon ensisijaisen ja toisiokäytön mallin käyttökelpoisuutta yhdistelemällä mallin eri osatekijöitä. 97

100 LÄHTEET Ackley, B.J., Ladwig, G.B Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care. 10 ed. St Louis, MO: Mosby/Elsevier. Alasuutari, J Laadullinen tutkimus. Gummerus Kirjapaino Oy. 2., uudistettu painos. Tampere, Alenius, K. & Isosalmi, A-M Kotihoidon sairaanhoitajien kokemuksia rakenteisen kirjaamisen käyttöönotosta. Opinnäytetyö. Hoitotyön koulutusohjelma. Turun ammattikorkeakoulu. Turku. Anderson, R. & Funnell, M Patient empowerment: Myths and misconceptions. Patient Education and Counseling 79: American Nurses Association Nursing Informatics: Scope and Standards of Practice. Silver Spring, MD: ANA. American Nurses Association (ANA) Nursing s Social Policy Statement: The Essence of the Profession. 5th ed. Silver Spring, MD: American Nurses Association. American Nurses Credentialing center (ANCC) Magnet Application Manual. Magnet Recognition Program. Georgia Avenue, Suite Silver Spring MD 2019 Edition. Ammenwerth, E., Eichstadter, R., Haux, R., Pohl, U., Rebel, S., Ziegler, S A randomized evaluation of a computer-based nursing documentation system, Methods of Information in Medicine 40: Asikainen, P., Suominen, T., Mäenpää T. & Maass M Sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiorajat ylittävä tiedon siirto ja yhteistoiminta aluetietojärjestelmän käyttöönottovaiheessa. Hoitotiede 20(2): Black, A.D., Car, J., Pagliari, C., Anandan, C., Cresswell, K., Bokun, T., McKinstry, B., Procter, R., Majeed, A., Sheikh, A The Impact of ehealth on the Quality and Safety of Health Care: A Systematic Overview. PLoS Medicine 8 (1), e Björvell, C., Thorell-Ekstrand, I. & Wredlin, R Development of an audit instrument for nursing care plans in the patient record. Quality in Health Care: QHC 9: Björvell, C Nursing Documentation in Clinical Practice, Instrument Development and Evaluation of a Comprehensive Intervention Programme. Phd-thesis. Karolinska Institutet, Stockholm. Björvell, C., Wredling, R. & Thorell-Ekstrand, I Long-term increase in quality of nursing documentation: effects of a comprehensive intervention. Scandinavian Journal of Caring Sciences 16: Björvell, C., Wredling, R. & Thorell-Ekstrand, I Prerequisites and consequences of nursing documentation in patient records as perceived by a group of Registered Nurses. Journal of Clinical Nursing 12(2): Blair, W. & Smith, B Nursing documentation: Frameworks and barriers. Contemporary Nurse: a Journal for the Australian Nursing Profession (6): Haettu osoitteesta researchgate.net/publication/ _nursing_documentation_frameworks_and_barriers. Bowles, K.H Application of the Omaha System in acute care. Res Nurs Health 23(2): Brennan, P.F & Bakken, S Nursing needs big data and big data needs nursing. Journal of Nursing Scholarship, 47 (5), Haettu: osoitteesta com/doi/epdf/ /jnu Burns, N. & Grove, SK The practice of nursing research: conduct, critique and utilization. 5th ed. Edition. Elsevier/Saunders. Philadelphia, Casey, M., McNamara, M., Fealy, G., Geraghty, R Nurses` and midwives`clinical leadership development needs: A mixed methods study. Journal of Advanced Nursing 67: Chan, K.S., Fowles, J.B. & Weiner, J Electronic Health Records and the Reliability and Validity of Quality Measures: A Review of the Literature. Medical Care Research Review 67 (5), Haettu osoitteesta Chen, H., Cohen, P. & Chen, S How Big is a Big Odds Ratio? Interpreting the Magnitudes of Odds Rations in Epidemiological Studies. Communications in Statistics-Simulation and Computation, 39(4): Haettu osoitteesta Cho, I. & Park, H.A Development and evaluation of a terminology-based electronic nursing record system. Journal of Biomedical Informatics 36(4 5): Haettu: osoitteesta ac.els-cdn.com/s /1-s2.0-s main.pdf?_tid=94c4f c-41f4-9f50-01eaeef08b64&acdnat= _bce6224bf356b8cfb6e5888e1f49a468. Choo, C.W The Knowing Organization: How Organizations use Information to construct meaning, create Knowledge, and make Decisions. Oxford University Press, New York, USA. 98

101 Cimino, J.J In defense of the Desiderata. Journal of Biomedical Informatics, 39(3): Haettu osoitteesta Council of the European Union /2015. Haettu osoitteesta document/st init/en/pdf. Dahm, M.F. & Wadensten, B Nurses experiences of and opinions about using standardized care plans in electronic health records a questionnaire study. Journal of Clinical Nursing 17(16): Haettu osoitteesta Daly, J.M, Buckwalter, K., Maas, M Written and computerized care plans, organizational process and effect on patient outcomes. Journal of Gerontological Nursing 28: Darmer, MR., Ankersen, L., Nielsen, B.G., Landberger, G., Lippert, E., Egerod, I The Effect of a VIPS implementation programme on nurses knowlwdge and attitudes towards documentation. Scandinavian Journal of Caring Sciences 18 (3): Haettu osoitteesta onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/ /j x Dobrzyn, J Components of written nursing diagnostic statements. Nursing Diagnosis, 6(1): Dykes, P., DaDamino, R.R, Goldsmith, D., Kim, H-E., Ohashi, K. & Saba, V Leveraging Standards to Support Patient-Centric Interdisciplinary Plans of Care. AMIA Annual Symposium Proceeding Archive, Haettu osoitteesta PMC /. Ehrenberg, A. & Birgersson, C Nursing Documentation of leg ulcers: adherence to clinical guidelines in a Swedish primary health care district. Scandinavian Journal of Caring Sciences 17 (3): Saatavissa: Haettu Ehrenberg, A., Ehnfors, M. & Thorell-Ekstrand, I Nursing documentation in patient records: experience of the use of the VIPS model. Journal of Advanced Nursing 24: Ehrenberg, A & Ehnfors, M Patient records in nursing homes: effects of training on content and comprehensiveness. Scandinavian Journal of Caring Sciences 13: Ehrenberg, A. & Ehnfors, M The accuracy of patient records in Swedish nursing homes: congruence of record content and nurses and patients descriptions. Scandinavian Journal of Caring Sciences 15, Haettu osoitteesta Englebright, J., Aldrich, K., Taylor, CR Defining and incorporating basic nursing care actions into the electronic health record. Journal of Nursing Scholarship, 46(1): Saatavissa: sigmapubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/ /jnu Haettu Ensio, A Hoitotyön toiminnan mallintaminen. Akateeminen väitöskirja. Kuopion yliopiston julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 89. Kuopion yliopiston painatuskeskus. Kuopio. Ensio, A. & Saranto, K Hoitotietojen kirjaaminen. Teoksessa Ensio A. & Saranto K. Hoitotyön elektroninen kirjaaminen. Suomen sairaanhoitajaliitto ry. Silverprint, Espoo, Ensio, A Päätöksenteon prosessimalli hoitotyössä. Teoksessa Saranto, Ensio A., Tanttu K. & Sonninen A-L. Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen. 1.painos. WSOY, Porvoo, Ensio, A., Saranto, K., Ikonen, H. & Iivari, A-K The national evaluation of standardized terminology. Teoksessa Park H-A., Murray P. & Delaney C., (toim) Consumer-Centered Computer-Supported Care for Healthy People. Proceedings of NI2006. IOS Press. Washington, DC, Ensio, A., Kinnunen, U-M. & Mykkänen, M Finnish Care Classification for nursing documentation. Teoksessa: Saba V. K. (toim.) Clinical Care Classification (CCC) System, Version 2.5. User s Guide. 2nd Edition. Springer, LLC, New York, Eriksson, P. & Kovalainen, A Qualitative Methods in Business Research. SAGE Publications Ltd. London. ekirja. Euroopan unionin ja neuvoston yleinen tietosuoja-asetus (EU) 2016/679. Euroopan unionin virallinen lehti. L119/1-88. Haettu osoitteesta PDF/?uri=CELEX:32016R0679&from=FI. EU:n tietosuojasääntöjen uudistus Haettu osoitteesta priorities/justice-and-fundamental-rights/data-protection/2018-reform-eu-data-protection-rules_fi. ETENE Etiikan tila sosiaali- ja terveysalalla. ETENE-julkaisuja 35. Valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta ETENE. Sosiaali- ja terveysministeriö. Helsinki 2012, Feeg, V.D., Saba, V. & Feeg, A.N Testing a bedside Personal Computer Clinical Care Classification System for Nursing Students Using Microsoft Access. CIN: Computers, Informatics, Nursing (Comput Inform Nurs) 26(6):

102 Florin, J., Ehrenberg, A. & Ehnfors, M Quality of Nursing Diagnoses: Evaluation of an Educational Intervention. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications 16(2): Gissler, M. & Haukka, J Finnish health and social welfare registers in epidemiological research. Norsk Epidemiologi, 14: Goossen, W.T.F, Epping, P.J.M.M, Abraham, I.L, Dassen, T.W.N & Hasman, A Problems with Nursing Information Systems: Are there Solutions? Teoksessa Brender J., Christensen JP., Scherrer JR., McNair P. (toim.). Medical Informatics Europr Amsterdam: IOS Press: Haettu osoitteesta Goossen, W.T.F, Epping, P.J.M.M., Dassen, T Criteria for Nursing Information Systems as a Component of the Electronic Patient Record. An International Delphi Study. Computer In Nursing, 15 (6): Goossen, W Nursing Informatics Research. Nurse Researcher 8 (2): Goossen, W.T.F Statistical analysis of the nursing minimum data set for the Netherlands. International Journal of Medical Informatics 68 (2002), Haettu ) osoitteesta com/s /1-s2.0-s main.pdf?_tid=b2d22a55-27b ade ad&acdnat= _984031f b3e622fe5bce3832. Goossen, W.T.F Netherlands: The nursing reference mode. Teoksessa Clark June (toim.) Naming Nursing. Proceedings of the first ACENDIO Ireland/UK. Conference held September 2003 in Swancea, Wales, UK. Verlag Hans Huber, Bern, Graves, J. R. & Corcoran, S The Study of Nursing Informatics. Journal of Nursing Scholarship 21 (4): Gunningberg, L., Fogelberg-Dahm, M. & Ehrenberg, A Accuracy in the recording of pressure ulcers and prevention after implementing an electronic health record in hospital care. Quality & Safety in Health Care, 17, (4): Gunningberg, L., Fogelberg-Dahm, M. & Ehrenberg, A Improved quality and comprehensiveness in nursing documentation of pressure ulcers after implementing an electronic health record in hospital care. Journal of Clinical Nursing, 18, (11): Haahkola, K Teoksessa Klemola, K., Uusi-Illikainen J. & Askola T. Sosiaali- ja terveyspalveluiden tietojohtamisen käsikirja. Sitra, 5. Hackl, W.O. & Ammenwerth, E SPIRIT: Systematic planning of intelligent reuse of integrated clinical routine data. Methods of Information in Medicine, 55(2), Haettu osoitteesta Hannah, K.J., White, P.A. & Nagle, L.M Standardizing Nursing Information in Canada for Inclusion in Electronic Health Records: C-HOBIC. Journal of the American Medical Informatics Association 16(4): Haettu osoitteesta PMC /pdf/524.S main.pdf. Hallgren, K. A Computing inter-rater reliability for observational data: An overview and tutorial. Tutorials in Quantitative Methods for Psychology, 8(1): Haettu osoitteesta Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi sosiaali- ja terveystietojen toissijaisesta käytöstä sekä eräiksi siihen liittyviksi laeiksi. (HE 159/2017). Haettu osoitteesta he/2017/ Hartikainen, K., Häyrinen, K., Luomala, T., Komulainen, J., Porrasmaa, J. & Suhonen, M Kansallisen sähköisen potilaskertomuksen vakioidut tietosisällöt. Opas ydintietojen, otsikoiden ja näkymien sekä erikoisala- ja toimintokohtaisten rakenteisten tietojen toteuttaminen sähköisessä potilaskertomuksessa. Versio 3.0. Sosiaali- ja terveysministeriö. Heikkilä, T Tilastollinen tutkimus. Edita Publishing Oy. Hellesø, R Information handling in the nursing discharge note. Journal of Clinical Nursing 15 (1): Henkilötietolaki ( /523). Haettu osoitteesta Hentinen, M Sydäninfarktipotilaan hoitotyön kehittämisohjelma Kuopion yliopistollisen keskussairaalan sisätautien klinikalla vuosina Kuopion yliopiston julkaisuja, Yhteiskuntatieteet, alkuperäistutkimukset 1/1984, Kuopio. Hietaniemi, L Tilasto- ja rekisteritutkimus. Teoksessa: Viinamäki, L. & Saari, E. (toim.) Polkuja soveltavaan yhteiskuntatieteelliseen tutkimukseen. Kustannusosakeyhtiö Tammi. Helsinki, HoiData Loppuraportti Kansallisesti yhtenäiset hoitotyön tiedot hanke (HoiData-hanke) 9/ /2009. Loppuraportti Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin kuntayhtymä, Hallintokeskus, Turku. 100

103 Holzemer, W.L., Henry, S.B., Dawson, C., Sousa, K., Bain, C. & Hsieh, S.F An Evaluation of the Utility of the Home Health Care Classification for Gategorizing patient Problems and Nursing Interventions from the Hospital Setting. Teoksessa: Gerdin U., Tallberg M., Wainwright P.(toim.). NI-99. Nursing Informatics: The Impact of Nursing Knowledge on Health Care Informatics. Stockholm Sweden: IOS Press; 1997: Haettu osoitteesta Hotus, Hoitotyön tutkimussäätiö Painehaavan ehkäisy ja tunnistaminen aikuispotilaan hoitotyössä. Hoitotyön suositus (online). Hoitotyön tutkimussäätiön asettama työryhmä. Helsinki. Hoitotyön tutkimussäätiö, Haettu osoitteesta Huotari, M-L Tietohallinto. Teoksessa Mäkinen I (toim.) Tiedon tie. Johdatus informaatiotutkimukseen. BTJ Kirjastopalvelu Oy, Helsinki, Huston, C Preparing nurse leaders for Journal of Nursing Management 16: Hyde, A., Treacy, M & Scott, PA Modes of rationality in nursing documentation: Biology, biography and the voice of nursing. Nursing Inquiry 12: Haettu osoitteesta onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/ /j x Hyppönen, H., Vuokko, R., Doupi, P. & Mäkelä-Bemgs, P Sähköisen potilaskertomuksen rakenteistaminen. Menetelmät, arviointikäytännöt ja vaikutukset. Tampere: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos; Raportti 31/2014. Hyppönen, H., Vuokko, R., Doupi, P. & Mäkelä-Bemgs, P., Persephone, D. & Saranto, K Potilastiedon rakenteistamisen hyödyt systemaattisen katsauksen menetelmä ja aiempien katsausten tulokset. Finnish Journal of ehealth and ewelfare 6(2 3): Hyppönen, H., Lääveri, T., Hahtela, N., Suutarla, A., Sillanpää, K., Kinnunen, U-M., Ahonen, O., Rajalahti, E., Kaipio, J., Heponiemi, T. & Saranto, K Kyvykkäille käyttäjille fiksut järjestelmät? Sairaanhoitajien arviot potilastietojärjestelmistä Finnish Journal of ehealth and ewelfare 10(1) : Haettu: osoitteesta Hyun, S. & Park, H.A Cross-mapping the ICNP with NANDA, HHCC, Omaha system and NIC for unified nursing language system development. International Nursing Review, 49(2): Saatavissa: Haettu Häyrinen, K. & Ensio, A Elektroninen potilaskertomus ja sen ydintiedot. Teoksessa Saranto, K., Ensio, A., Tanttu, K. & Sonninen A.L. Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen. WSOY Oppimateriaalit Oy. Ensimmäinen painos, Häyrinen, K., Saranto, K. & Nykänen, P Definition, structure, content, use and impacts of electronic health records: a review of the research literature. International Journal of Medical Informatics 2008; 77(5): Häyrinen, K., Lammintakanen, J. & Saranto, K Evaluation of electronic nursing documentationnursing process model and standardized terminologies as keys to visible and transparent nursing. International Journal of Medical Informatics 79 (8): Haettu osoitteesta Häyrinen, K., Harno, K. & Nykänen, P Use of Headings and Classifications by Physicians in Medical Narratives of EHRs An Evaluation Study in a Finnish Hospital. Applied Clinical Informatics 1: Haettu osoitteesta Häyrinen, K Kliininen tieto hoitoprosessissa. Tarkoituksenmukaisen moniammatillisen tietomallin kehittäminen. Akateeminen väitöskirja. Dissertations in Social Sciences and Business Studies No 27: Itä-Suomen yliopisto; Haettu osoitteesta Häyrinen, K Evaluation of Physiotherapists` Documentation: a Retrospective Record Analysis before the Implementation of National Recommendations in the HER system. Electronic Journal of Health Informatics 8 (1): Ikonen, H Hoitotyön kirjaamisen strukturoitu malli-projekti. Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä. Haettu osoitteesta Ikonen, H., Rajalahti, E. & Ahonen, O Potilasturvallisuus Osaamisen kehittäminen enni-hankkeessa Saatavilla: ISO/IEC Directives, Part 2, Principles and rules for the structure and drafting of ISO and IEC documents. Eighth edition. Haettu osoitteesta current/part2/index.xhtml. Jefferies, D., Johnson, M. & Griffiths, RA Metastudy of the essentials of quality nursing documentation. Int J Nurs Prac 2010, 16(2): Jokinen, T. & Virkkunen, H. (toim.) Potilastiedon rakenteisen kirjaamisen opas osa 1. versio Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 101

104 Julkisuusuuslaki ( /621). Haettu osoitteesta / Junttila, J Hoitotyön diagnoosin dokumentointi: hoitotyön diagnoosien kuvaaminen perioperatiivisessa kirjaamisessa. Pro Gradu-tutkimus. Yhteiskuntatieteiden tiedekunta. Terveyshallinnon ja talouden laitos. Kuopion yliopisto. Junttila, K Perioperative documentation in Finland validing the Perioperative Nursing Data Set in Finnish perioperative nursing. Akateeminen väitöskirja. Kuopion yliopisto. Junttila, K., Meretoja, R., Seppälä, A., Tolppanen, EM. Ala-Nikkola, T. & Silvennoinen L Data warehouse approach to nursing management. Journal of Nursing Management 15: Junttila, K., Hupli, M. & Salanterä, S The use of nursing diagnoses in perioperative documentation. International Journal of Nursing Terminologies Classifications 21(2): Haettu osoitteesta Jylhä, V Information management in health care. A model for connecting information culture and patient safety. Publications of the University of Eastern of Finland, Dissertations in Social Sciences and Business Studies, no 140. Itä-Suomen yliopisto. Kuopio. Järvinen, P. & Järvinen, A Tutkimustyön metodeista. Opinpajan kirja. Tampereen Yliopistopaino Oy, Juvenes. Tampere, Kaila, A & Kuivalainen, L Hoitotyön kirjaamisen laadun arviointimittarin kehittäminen ja tulokset. Teoksessa: (toim.) Arja Kaila. Potilasohjaus vaikuttavammaksi Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen ky:ssä Laatutyö. Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä. Joensuu, Kansaneläkelaitos Tilastotietokanta Kelasto. Haettu osoitteesta Kanta Liittymisohje Kanta-palveluihin. Haettu osoitteesta / /Liittymisohje+KanTa-palveluihin+v1+4_ _fi.pdf/b06967b7-d39f-429e-95d3- f984859ec9a6. Kanta Haettu osoitteesta Kanta Kanta-arkkitehtuuri. Kanta-julkaisut Haettu osoitteesta fi/documents/20143/91504/julkaisusuunnitelma.pdf/6f ea86-6f bccd740f658. Kaplan, R. & Norton, D Using the Balanced Scorecard as a Strategic Management System. Harvard Business Review, 76. Kauppi, A Potilastiedot ja poliisin tiedonhankinta, Wsoypro. Kelley, T.F., Brandon, D.H. & Docherty, S.L Electronic Nursing Documentation as a Strategy to Improve Quality of Patient Care. Journal of Nursing Scholarship, 43(2): Kettunen, P Vaikuttavuuden arviointi sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa. Turun kaupunki. Kaupunkitutkimusohjelma. Tutkimusraportteja 2/2017. Kim, Y. & Park, H Analysis of nursing records of cardiac-surgery patients based on the nursing process and focusing on nursing outcomes. International Journal of Medical Informatics 74: Kind, A.J.H., Thorpe, C.T., Sattin, J.A., Walz, S.E. & Smith, M.A Provider Characteristics, Clinical- Work Processes and Their Relationship to Discharge Summary Quality for Sub-Acute Care Patients. Journal of General Internal Medicine. 27(1): doi: /s King, B. J., Gilmore-Bykovskyi, A. L., Roiland, R. A., Polnaszek, B. E., Bowers, B. J. & Kind, A. J The consequences of poor communication during hospital to skilled nursing facility (SNF) transitions: A qualitative study. Journal of American Geriatric Society, 61(7), Haettu osoitteesta Kinnunen, U-M Rakenteinen tieto haavan hoidon kirjaamisessa. Pro-gradu-tutkielma. Kuopion yliopisto. Terveyshallinnon- ja talouden laitos. Sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinto. Kinnunen, U-M., Saranto, K. & Ensio, A Haavanhoidon sähköisen kirjaamisen kehittäminen. Hoitotiede 20(2): Kinnunen, U-M Tieto ja asiantuntijuus tietohallinnon tarve ja näkymättömyys. Pro terveys (6) Kinnunen, U-M., Ensio, A. & Liljamo, P Finnish Care Classification for Nursing Documentation: Users Voice. Teoksessa: Sheerin, F., Sermeus, W., Saranto, K. & Jesus, E. H. (toim.) E-Health and Nursing How Can E-Health Promote Patient Safety? ACENDIO th European Conference of ACENDIO. Association for Common European Nursing Diagnoses, Interventions and Outcomes, Kinnunen, U-M Haavanhoidon kirjaamismalli innovaatio kliiniseen hoitotyöhön. Väitöskirja. Itä- Suomen yliopisto. Yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta. No 60. Haettu osoitteesta 102

105 Kinnunen, U-M., Junttila, K., Liljamo, P., Sonninen, A., Härkönen, M. & Ensio, A FinCC and the national documentational model in EHR user feedback and development suggestions. Studies in Health Technology and Informatics, 201: Haettu osoitteesta iospress.nl/publication/ Kinnunen, U-M., Mykkänen, M. & Härkönen, M Adaption, implementation and outcomes for meaningful use. Terveiset Clinical Care Classification (CCC) käyttäjätapaamisesta, Nashvillestä Finnish Journal of ehealth and ewelfare 8(1): Haettu osoitteesta Kinnunen, U-M., Heponiemi, T., Rajalahti, E., Ahonen, O., Korhonen, T. & Hyppönen, H Factors Related to Health Informatics Competencies for Nurses Results of a National Electronic Health Record Survey. CIN: Computers, Informatics, Nursing. Feb 7. Haettu: osoitteesta journals.lww.com/cinjournal/abstract/publishahead/factors_related_to_health_informatics_ Competencies aspx. Kinnunen, U-M., Härkönen, M., Kuusisto, A., Liljamo, P., Nissinen, S. & Ukkola, T Updating the FinCC: a survey of nurses and nursing lectures opinions of the developed nursing terminology. ACENDIO Conference Proceedings ehealth AND NURSING, Preparing the Profession for the Future. Kirsebom, M., Wadensten, B. & Hedström, M Communication and coordination during transition of older persons between nursing homes and hospital still in need of improvement. Journal of Advanced Nursing, 69(4), Haettu osoitteesta pubmed/ Kivekäs, E., Kinnunen, U-M., Paananen, P., Kälviäinen, R., Haatainen, K. & Saranto, K Functionality of Triggers for Epilepsy Patients Assessed by Text and Data Mining of Medical and Nursing Records. Studies in Health Technology and Informatics, 225, Haettu osoitteesta Klehr, J., Hafner, J., Spelz, LM. Steen, S. & Weaver, K Implementation of standardizer nomenclature in the electronic medical record. International Journal of Nursing Terminologies Classifications 20(4): Klemola, K., Uusi-Illikainen, K., Askola, T Sosiaali- ja terveyspalveluiden tietojohtamisen käsikirja. Sitra-julkaisuja. Erweko. Helsinki. Haettu osoitteesta Sosiaali_ja_terveyspalveluiden_tietojohtamisen_kasikirja-2.pdf. Kramer, M. & Schmalenberg, C Staff nurses identify essentials of magnetism. Teoksessa: Magnet hospitals revisited: attraction and retention of professional nurses. (Toim.) ML McClure & AS. Hinshaw, 4th edn, American Nurses Accociation, Silver Spring, Kratz, C. R. (1984). Hoitotyön prosessi. WSOY:n graafiset laitokset, Juva, Kripalani, S., LeFevre, F., Phillips, C. O., Williams, M. V., Basaviah, P. & Baker, D.W Deficits in communication and information transfer between hospital-based and primary care physicians: implications for patient safety and continuity of care. JAMA, 297(8), Haettu osoitteesta Kuhn, T Tieteellisen vallankumousten rakenne. Suomentanut Kimmo Pietiläinen. WSOY graafiset laitokset. Juva. Art House Oy, Kuula, A Tutkimusetiikka. Aineistojen hankinta, käyttö ja säilytys. Toinen uudistettu painos. Bookwell Oy, Jyväskylä. Kuusisto, A., Asikainen, P. & Saranto, K Hoitotyön yhteenveto potilaan hoidon jatkuvuuden turvaajana erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä. Hoitotiede 26(4): Kuusisto, A., Asikainen, P. & Saranto, K Hoitotyön yhteenvedon tietosisältö hoitotyöntekijöiden arvioimana. Hoitotiede 27(4): Kuusisto, A Potilaan hoidon jatkuvuuden turvaaminen sähköisen hoitotyön yhteenvedon avulla. Akateeminen väitöskirja. No 165. Itä-Suomen yliopisto. Yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta. Grano Oy. Jyväskylä. Haettu osoitteesta isbn_ /. Kuusisto-Niemi, S Tiedon hallinta sosiaalihuollossa. Tiedonhallinnan paradigma opetuksen ja tutkimuksen perustana. Väitöskirja. Itä-Suomen yliopisto. Haettu osoitteesta epublications.uef.fi/pub/urn_isbn_ /urn_isbn_ pdf. Kuusisto-Niemi, S. & Saranto K Sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhallinta Paradigma tieteenalan perustana. Finnish Journal of ehealth and ewelfare, 1(1): Haettu osoitteesta journal.fi/finjehew/article/view/ Laine, M Kansallinen toimenpiderekisteri toimenpidemäärien kirjaamisesta vaikuttavuuden arviointiin. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim 129(3): Haettu osoitteesta 103

106 Laitinen, H., Kaunonen, M. & Astedt-Kurki, P Patient-focused nursing documentation expressed by nurses. Journal of Clinical Nursing, 19(3 4): Laki kuolemansyyn selvittämisestä ( /1973). Haettu osoitteesta laki/ajantasa/1973/ Laki terveydenhuollon valtakunnallisista henkilörekistereistä / 556. Haettu osoitteesta terveydenhuollon+valtakunnallisista+henkil%c3%b6rekistereist%c3%a4+&h=hae+%e2%80%ba. Laki yksityisestä terveydenhuollosta /152. Haettu osoitteesta laki/ajantasa/1990/ Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992). Haettu osoitteesta ajantasa/1992/ Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä ( /559). Haettu osoitteesta finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1994/ Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (812/2000) Haettu osoitteesta %20sosiaalihuollon%20asiakkaan%20asemasta%20ja%20oikeuksista%20812%2F2000&_offset=20. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon tutkimus- ja kehittämiskeskuksen tilastotoimesta ( /409). Haettu osoitteesta sosiaali-%20ja%20terveydenhuollon%20tutkimus-%20ja%20kehittämiskeskuksen%20tilastotoimesta &h=hae&category[]=ajantasa&category[]=alkup&category[]=smur&category[]=kaannokset&all=on. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä (159/2007). Haettu osoitteesta Laki sähköisestä lääkemääräyksestä (61/2007). Haettu osoitteesta ajantasa/haku/?search%5btype%5d=pika&search%5bpika%5d=laki+s%c3%a4hk%c3%b6isest% C3%A4+l%C3%A4%C3%A4kem%C3%A4%C3%A4r%C3%A4yksest%C3%A4+61%2F2007&h=Hae +%E2%80%BA Laki Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksesta (668/2008). Haettu osoitteesta finlex.fi/fi/laki/ajantasa/haku/?search%5btype%5d=pika&search%5bpika%5d=laki+terveyden-+ ja+hyvinvoinnin+laitoksesta+668%2f2008&h=hae+%e2%80%ba. Laki sosiaalihuollon ammattihenkilöistä (817/2015). Haettu osoitteesta laki/alkup/2015/ Laki vahvasta sähköisestä tunnistamisesta ja sähköisistä allekirjoituksista (533/2016). Haettu osoitteesta Laki sosiaali- ja terveystietojen toissijaisesta käytöstä (552/2019). Finlex. Haettu osoitteesta Larrabee, J.H., Boldreghini, S., Elder-Sorrells, K., Turner, Z.M., Wender, R.G., Hart, J.M. & Lenzi, P.S Evaluation of documentation before and after implementation of a nursing information system in an acute care hospital, Computers in Nursing 19(56 65): Larson, E. L., Cohen, B., Liu, J., Zachariah, P., Yao, D. & Shang, J Assessing intensity of nursing care needs using electronically available data. CIN: Computers, Informatics, Nursing, 35(12), Haettu osoitteesta Lauharanta, J. & Kekomäki, M Tietojärjestelmien käyttö terveyspalveluiden johtamisessa. Teoksessa Saranto Kaija, Korpela Mikko (toim.) Tietotekniikka ja tiedonhallinta sosiaali - ja terveydenhuollossa. WSOY, Porvoo, Lauri, S., Moisander, M-L., Hämäläinen, T. & Lehti, T Hoitotyön toiminta-ajatuksen ja dokumentoinnin kehittäminen Turun yliopistollisessa keskussairaalassa. Hoitotyön julkaisusarja B:1. Lauri, S., Lehti, T., Heinonen, S. & Mäki-Kerttula, A Hoitotyön kirjaamisen laadullinen arviointi Turun yliopistollisessa sairaalassa. Hoitotyön julkaisusarja A:7. Turku. Lauri, S Hoitotyön ydinosaamisen malli. Teoksessa Lauri S. (Saastamoinen) Hoitotyön ydinosaaminen ja oppiminen. WSOY. Oppimateriaalit Oy. Helsinki, Lehti, T., Lauri, S. & Heinonen, S Hoitotyön kirjaamisen sisältö ja laatu: seurantatutkimus Turun yliopistollisessa keskussairaalassa. Hoitotyön julkaisusarja A:22. Turun yliopistollinen keskussairaala. Lehtovirta, J. & Vuokko, R. (toim.) Rakenteisen kirjaamisen opas. Opas keskeisten kertomusrakenteiden, otsikoiden ja näkymien sekä erikoisala- ja toimintokohtaisten rakenteisten tietojen toteuttamisesta sähköisessä potilaskertomuksessa. Osa 1. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Juvenes Print- Suomen yliopistopaino Oy. Tampere. 104

107 Liljamo, P., Kaakinen, P. & Ensio, A Opas FinCC-luokituskokonaisuuden käyttöön hoitotyön sähköisen kirjaamisen mallissa. Kansallisesti yhtenäiset hoitotyön tiedot-hanke Haettu osoitteesta Liljamo, P, Kinnunen, U-M, Ensio, A FinCC-luokituskokonaisuuden käyttöopas. SHTaL 3.0, SHToL 3.0, SHTuL 1.0. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Saatavissa: julkari.fi/bitstream/handle/10024/90804/fincc-luokituskokonaisuuden%20opas_korjattu%20 liitteen%c3%a4%20olevaa%20shtol-luokitusta.pdf?sequence=1&isallowed=y. Liljamo, P., Kinnunen, U-M. & Saranto, K Healthcare professionals` view on the mutual consistency of the Finnish Classification of Nursing Interventions and the Oulu Patient Classification. Scandinavian Journal of Caring Sciences 30; Haettu osoitteesta doi/full/ /scs Liljamo, P., Kinnunen, U-M. & Saranto, K Quality of nursing intensity data: inter-rater reliability of the patient classification after two decades in clinical use. Journal of Advanced Nursing 73(9): Haettu osoitteesta Liljamo, P., Kinnunen, U-M. & Saranto, K Assessing the relation of the coded nursing care and nursing intensity data: Towards the exploitation of clinical data for administrative use and the design of nursing workload. Health Informatics Journal 00(0) Haettu osoitteesta Liljamo, P Kliinisen ja hallinnollisen hoitotiedon vastaavuus. Hoitoisuustiedon luotettavuus ja rakenteisen hoitokertomustiedon toisiokäytön mahdollisuudet hoitoisuuden määrittämisessä. Akateeminen väitöskirja. No 182. Itä-Suomen yliopisto. Yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta. Grano Oy. Jyväskylä. Linch, G.F., Rabelo-Silva, E.R., Keenan, G.M., Moraes, M.A., Stifter, J. & Müller-Staub, M Validation of the Quality of Diagnoses, Interventions, and Outcomes (Q-DIO) instrument for use in Brazil and the United States. International Journal of Nursing Knowledge, 26(1): Haettu osoitteesta Lundgrén-Laine, H. & Suominen, T Nursing intensity and patient classification at an adult intensive care unit (ICU). Intensive and Critical Care Nursing 23(2): Lunney, M Accuracy of Nursing Diagnoses: Concept Development. Nursing diagnosis: ND: the official journal of the North American Nursing Diagnosis Association 1(1):12 7. Haettu osoitteesta DOI: /j X.1990.tb00227.x. Lähesmaa, J., Komulainen, J. & Voipio-Pulkki, L-M Uusi laki mahdollistaa sosiaali- ja terveystietojen tehokkaan ja turvallisen käytön. Sosiaali- ja terveysministeriö. Tiedote Haettu osoitteesta Lääkelaki /395. Haettu osoitteesta %5Btype%5D=pika&search%5Bpika%5D=L%C3%A4%C3%A4kelaki+395+%2F+1987&h=Hae+%E2 %80%BA. Maas, M., Johnson, M., Moorhead, S., Reed, D. & Sweeny S Evaluation of the reliability and validity of nursing outcomes classification patient outcomes and measures. Journal of nursing measurement 11(2): Haettu osoitteesta Mac Neela, P., Scott, A., Treacy, P. & Hyde, A Nursing minimum data sets: a conceptual analysis and rewiev. Nursing Inquiry 13 (1): Haettu osoitteesta doi/epdf/ /j x. Mahler, C., Ammenwerth, E., Wagner, A., Tautz, A., Happek, T., Hoppe, B. & Eichstadter, R Effects of a computer-based nursing documentation system on the quality of nursing documentation, Journal of Medical System 31, Malmivaara, A. & Roine, R Hoidon arkivaikuttavuuden seuranta ja edistäminen. Suomen Lääkärilehti 17: Mannino, J.E. & Feeg, V.D Fielf-Testing a PC Electronic Documentation System using the Clinical Care Classification System with Nursing Students. Journal of Healthcare Engineering Vol 2(2): Haettu osoitteesta Mantas, J Biomedical and Health Informatics education the IMIA Years. yearbook of Medical Informatics, S92-S102. Advance online publication. Haettu osoitteesta nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc /pdf/ymi-11-0s92.pdf. Martikainen, S., Kotila, J., Kaipio, J & Lääveri T Lääkärit ja hoitajat parempien tietojärjestelmien kehittämistyössä: kyvykkäät ja innokkaat käyttäjät alihyödynnettyinä. Finnish Journal of ehealth and ewelfare, 10(2 3): Haettu osoitteesta view/

108 Matney, S., Sward, K.A & Staggers, N Philosophical Approaches to the Nursing Informatics Data- Information-Knowledge-Wisdom-Framework. Advances in Nursing Science 34 (1): McClure, M.L., Poulin, M.A, Sovie, M.D. & Wandelt, M.A Magnet hospitals: Attraction and retention of professional nurses in Magnet hospitals revisited: Attraction and retention of professional nurses. Teoksessa: (eds.) M.L. McClure & A.S. Hinshaw, American Nurses Association, Silver Spring, McCormick, K., Sensmeier, J., Dykes, P., Grace, E., Matney, S., Schwartz, K. & Weston, M Exemplars for advancing standardized terminology in nursing to achieve sharable, comparable quality databased upon evidence. Online Journal of Nursing Informatics (OJNI), 19(2). Haettu osoitteesta Melby, L, Hellesø, R Electronic exchange of discharge summaries between hospital and municipal care from health personnel s perspectives. International Journal of Integrated Care 2010, 10:1 9. Haettu osoitteesta Meiβner, A. & Schnepp, W Staff experiences within the implementation of computer-based nursing records in residential aged care facilities: a systematic review and synthesis of qualitative research. BMC Medical Informatics Decision Making, 14(54): Haettu osoitteesta ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc /. Meystre, S., Lovis, C., Bürkle, T., Tognola, G., Budrionis, A. & Lehmann, C Clinical data re-use or secondary use: status and potential future progress. IMIA Yearbook, 26(1): Haettu osoitteesta doi: /iy Metsämuuronen, J Tutkimuksen tekemisen perusteet ihmistieteissä. 2. uudistettu painos. Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä, Miettinen, M Yliopistosairaalan, terveyskeskuksen ja yksityisen lääkäriaseman innovatiivisuuden edellytykset. Väitöskirja. Terveydenhuollon hallinnon ja talouden laitos, Kuopion yliopisto. Kuopion yliopistollinen sairaala, hallintokeskus. Kuopion yliopiston painatuskeskus, Kuopio. Mikkeli, H. & Pakkasvirta, J Tieteiden välissä? Johdatus monitieteisyyteen, tieteidenvälisyyteen ja poikkitieteisyyteen. WSOY Oppimateriaalit Oy. Helsinki, Moore, D.S., McCabe, G.P. & Craig, B.A Comparing two proportions. Teoksessa R. Baruth (toim.). Introduction to the practice of statistics. First printing. W.H. Freeman. New York, NY 10010, Morris, R., MacNeela, P., Scott, A., Treacy, M.P., Hyde, A., Matthews A., Morrison, T., Drennan, J. & Byrne, A The Irish Nursing Minimum Data Set for mental health - a valid and reliable tool for the collection of standardized nursing data. Journal of Clinical Nursing 19, Moss, J., Damrongsak, M. & Gallichio, K Representing Critical Care Data Using the Clinical Care Classification. AMIA 2005 Symposium Proceedings, pages Haettu osoitteesta Moule, P & Goodman, M Nursing research, an introduction. Sage publications Ltd. Ashford Colour Press ltd. Hampshire. Müller-Staub, M., Lavin, M.A., Needham, I. & van Achterberg, FT Nursing diagnoses, interventions and outcomes application and impact on nursing practice: systematic rewiew. Journal of Advanced Nursing 56(5): Müller-Staub, M., Needeham, I., Odenbreit, M., Lavin, MA. & van Achterberg, T Improved quality of nursing documentation: results of a nursing diagnoses, interventions, and outcomes implementation study. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications 18(1): Müller-Staub, M., Lunney, M., Lavin, M., Needham, I., Odenbreit, M. & van Achterberg, T Testing the Q-DIO as an Instrument to Measure the Documented Quality of Nursing Diagnoses, Interventions, and Outcomes. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications 19 (1): Haettu osoitteesta Müller-Staub, M., Lunney, M., Odenbreit, M., Needham, I., Lavin, M.A & van Achterberg, T Development of an instrument to measure the quality of documented nursing diagnoses, interventions and outcomes: the Q-DIO. Journal of Clinical Nursing 18(7): Müller-Staub, M., De Graaf-Waar, H. & Paans, W An Internationally Consented Standard for Nursing Process-Clinical Decision Support Systems in Electronic Health Record. CIN: Computers, Informatics, Nursing. 34 (11): Mäkelä-Bengs, P. & Vuokko, R Potilaskertomuksen rakenteistamisen menetelmät Suomessa. Teoksessa Sähköisen potilaskertomuksen rakenteistaminen. Menetelmät, arviointikäytännöt ja vaikutukset. Toim. Hyppönen H, Vuokko R, Doupi P, Mäkelä-Bemgs P. Tampere: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos; Raportti 31/2014. Nenonen, S. & Lauri, S Polikliininen hoitotyö ja sen kirjaaminen. Turun yliopistollinen keskussairaala. Hoitotyön julkaisusarja A

109 Niiniluoto, I Johdatus tieteenfilosofiaan. Otavan kirjapaino Oy. Keuruu, Nordström, G. & Gardulf, A Nursing documentation in patient records. Scandinavian Journal of Caring Sciences 10: Nykänen, P. & Junttila, K. (toim.) Hoitotyön ja moniammatillisen kirjaamisen asiantuntijaryhmän loppuraportti. Suositukset ja toimenpide-ehdotukset hoitotyön ja moniammatillisen kirjaamisen kehittämiseksi. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raportti 40/2012. Helsinki. Haettu osoitteesta O Brien, A., Weaver, C., Settergren, T. T., Hook, M. L. & Ivory, C. H EHR documentation: The hype and the hope for improving nursing satisfaction and quality outcomes. Nursing Ad-ministration Quarterly, 39(4): doi: /NAQ O Cathain, A., Murphy, E. & Nicholl, J Why, and how, mixed methods research is undertaken in health services research in England: A mixed methods study. BMC Health Services Re-search, 7(1), 85. Haettu osoitteesta Olsen, R. M., Hellzén, O. & Enmarker, I. 2013a. Nurses information exchange during older patient transfer: prevalence and associations with patient and transfer characteristics. International Journal of Integrated Care. PubMed PMID: Ora-Hyytiäinen, E., Ikonen, H., Ahonen, O., Rajalahti, E. & Saranto, K Learning by Developing. Teoksessa Weaver CA, White Delaney C, Weber P & Carr RL (toim.) Nursing and Informatics for the 21st Century. An International Look at Practice, Education and EHR Trends. Second Edition. Himss, American Medical Informatics Association, Chicago, USA, Paans, W., Sermeus, W., Nieweg, R. & Van Der Schans, C Development of a measurement instrument for nursing documentation in the patient record. Studies in Health Technology and Informatics 146: Paans, W., Sermeus, W., Nieweg, R.M.B. & P. van der Schans, C D-Catch instrument: development and psychometric testing of a measurement instrument for nursing documentation in hospitals. Journal of Advanced Nursing Paans, W., Nieweg, R.M., van der Schans, C.P. & Sermeus, W What factors influence the prevalence and accuracy of nursing diagnoses documentation in clinical practice? A systematic literature review. Journal of Clinical Nursing, 20(17 18), Haettu osoitteesta org/ /j x. Pagulayan, J., Eltair, S. & Faber, K Nurse documentation and the electronic health record. Use the nursing process to take advantage of EHRs capabilities and optimize patient care. American Nurse Today. 13(9): Palojoki, S The understanding and prevention of technology-induced errors in electronic health records: A path toward health information technology resilience. Publications of the University of Eastern Finland, Dissertation in Social Sciences and Business Studies, 144. Itä-Suomen yliopisto. Kuopio. Park, H., Lu, D., Konicek, D. & Delaney, C Nursing interventions classification in systematized nomenclature of medicine clinical terms: A cross-mapping validation. CIN: Computers, Informatics, Nursing, 25(4): Haettu osoitteesta pubmed?pmid= Parlocha, P.K. & Henry, S.B The usefulness of the Georgetown Home Health Care Classification system for coding patient problems and nursing interventions in psychiatric home care. Computer in Nursing CIN 16: Partanen, P., Pitkäaho, T., Kvist, T., Turunen, H., Miettinen, M. & Vehviläinen-Julkunen, K Magneettisairaalamalli erinomaisen hoitotyön mahdollistajana. Teoksessa Vetovoimainen terveydenhuolto. Hoitotyön vuosikirja (Toim.) L. Koponen & H. Hopia, Sairaanhoitajaliitto ry, Helsinki, Perälä, M-L., Junttila, K. & Toljamo, M Benchmarking-järjestelmän kehittäminen hoitotyöhön. Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus. Stakesin työpapereita 19/2007. Haettu osoitteesta Perälä, ML Hoitotyön benchmarking. Kansallisen järjestelmän kehittäminen. Stakes. Pohjola, A Eettisyyden haaste tutkimuksessa. Teoksessa: Viinamäki, L. & Saari, E. (toim.) Polkuja soveltavaan yhteiskuntatieteelliseen tutkimukseen. Kustannusosakeyhtiö Tammi. Helsinki, Pruinelli, L., Delaney, C.W., Garciannie, A., Caspers, B. & Westra, B Nursing Management Minimum Data Set: Cost-Effective Tool to Demostrate the Value of Nurse Staffing in the Big Data Science Era. Nursing Economics 34 (2): Pryor, T. A. Computerized nurse charting International Journal of Clinical Monitoring and Computing: 6:

110 Rabelo Silva, E.R., Dantas Cavalcanti, A.C., Ramos Goulart Caldas, M.C., Lucena, A., Almeida, M., Linch, G.F., Silva, M.B. & Müller Staub, M Advanced Nursing Process quality: Comparing the International Classification for Nursing Practice (ICNP) with the NANDA-International (NANDA I) and Nursing Interventions Classification (NIC). Journal of Clinical Nursing, 26(3 4), Haettu osoitteesta Rajalahti, E. & Saranto, K Standardized nursing documentation developing together. Teoksessa Saranto K, Flatley Brennan P, Park H-A, Tallberg M & Ensio A. (toim.) Connecting Health and Humans - Proceedings of NI2009 The 10th International Congress on Nursing Informatics, Helsinki. Studies in Health Technology and Informatics, Vol. 146, 858. Raula, H. & Savolainen, T Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas- ja potilastiedon toissijaista käyttöä koskevaa lainsäädäntöä valmisteleva työryhmä. Väliraportti työryhmän työskentelystä ReTki Rekisteritutkimus. Rekisteritutkimuksen tukikeskus (ReTki). Haettu: osoitteesta Rosenbloom, S.T., Miller, R.A., Johnson, K.B., Elkin, P.L. & Brown, S.H Interface Terminologies: Facilitating Direct Entry of Clinical Data into Electronic Health Record Systems. Journal of the American Medical Informatics Association 13 (3): Rykkje, I Implementing electronic patient record and VIPS in medical hospital wards: evaluating change in quantity and quality of nursing documentation by using the audit instrument Cat-ching. Vård I Norden 29: Räisänen, S. & Gissler, M Rekisteritutkimus mahdollisuus hoitotieteessä. Hoitotiede, 24(1): Räisänen, S., Heinonen, S., Sund, R. & Gissler, M Rekisteritietojen hyödyntämisen haasteet ja mahdollisuudet. Suomen Lääkärilehti, 68(47): Saba, V.K. & Zuckerman, A A home health care classification system. Teoksessa: Lun, K.C. et al. (ed.) Proceedings of the Seventh World Congress on Medical Informatics, Medinfo 1992, IMIA, Elsevier Science Publishers B.V., Amsterdam, Saba, V.K Clinical Care Classification (CCC) System Manual; A Guide to Nursing Documentation. Springer Publishing Company, New York. Saba, V.K. & Taylor, S Moving Past Theory. Use of a Standardized, Codeed Nursing Terminology to Enhance Nursing Visibility. CIN: Computers, Informatics, Nursing. 25(6): Saba, V.K. (Eds.) & McCormick, K. A Essentials of Nursing Informatics. Fifth edition. The McGraw- Hill Companies, Saba, V.K Overview, History, and Uses. Teoksessa Saba V. K. Clinical Care Classification (CCC) System, Version 2,5. User`s Guide. 2nd Edition, Springer Publishing Company, New York, Saba, V.K. (2017). Clinical Care Classification System TM. Framework. Haettu osoitteesta Safran, C., Bloomrosen, M., Hammond, WE, Labkoff, S., MarkeFox, S., Tang, P.C. & Detner, DE Toward a National Framework of the Secondary Use of Health Data: An American Medical Informatics Association White Paper. Journal of the American Medical Informatics Association. An Med Inform Association 14 (1): 1 9. Haettu osoitteesta pmc/articles/pmc /pdf/1-s x.main.pdf. Sairaalaliitto Terveys- ja sairauskertomus erikoissairaanhoidossa. Sairaalaliitto, Helsinki. Salmela, M., Ritvanen, J. & Ylönen, M Hoitotyön kirjaamisen kehittäminen. Teoksessa Asiantuntijana terveysalan muuttuvilla työmarkkinoilla. Aluevaikuttavuutta ASTE- projektilla. Toimittanut Marjale von Schantz, Heini Toivonen & Kaija Lind. Turun ammattikorkeakoulu. Oppimateriaaleja. Raportteja 104. Turku. Saranto, K. & Ensio, A Tietojärjestelmien kehittäminen hoitotyöhön. Teoksessa: Saranto Kaija & Korpela Mikko (toim.): Tietotekniikka ja tiedonhallinta sosiaali-ja terveydenhuollossa. WSOY, Porvoo, Saranto, K. & Ensio, A Tiedonhallinnan muutos. Teoksessa: Saastamoinen T. (toim.) Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen. WSOY Oppimateriaalit. Helsinki, Saranto, K. & Sonninen, AL Systemaattisen kirjaamisen tarve. Teoksessa: Saastamoinen T. (toim.) Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen. WSOY Oppimateriaalit. Helsinki, Saranto, K Tiedon merkitys hoitoprosessissa. Teoksessa Saranto K., Ensio A., Tanttu K & Sonninen A. Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen. WSOY, Oppimateriaalit Oy, Helsinki, Saranto, K. & Kinnunen, U.-M Evaluating nursing documentation research designs and methods: systematic review. Journal of Advanced Nursing 65(3): Saranto, K., Moss, J. & Jylhä, V Medication Counseling: Analysis of Electronic Documentation Using the Clinical Care Classification System. Studies in Health Technology and Informatics. Volume 160: MEDINFO Haettu osoitteesta 108

111 Saranto, K. & Kinnunen, U-M Tulokset hoitotyön näkökulmasta. Teoksessa Hyppönen H., Vuokko R., Persephone D. & Mäkelä Bengs P. (toim.). Sähköisen potilaskertomuksen rakenteistaminen. Menetelmät, arviointikäytännöt ja vaikutukset. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 31/2014, Haettu osoitteesta Saranto, K, Kinnunen, U-M, Kivekäs, E, Lappalainen, A-M, Liljamo, P, Rajalahti, E. & Hyppönen, H Impacts of structuring nursing records: a systematic review. Scandinavian Journal of Caring Sciences 28: Saranto, K. & Kuusisto-Niemi, S Tiedonhallinnan koulutusohjelma arvioitavana kokemuksia kansainvälisestä akkreditoinnista. Finnish Journal of ehealth and ewelfare, 4: Haettu osoitteesta Saranto, K. & Kuusisto-Niemi, S Tiedonhallinta johtamisessa. Teoksessa Rissanen S. & Lammintakanen J. (toim.) Sosiaali- ja terveysjohtaminen. Helsinki. Sanoma Pro Oy, Saranto, K., Kivekäs, E., Palojoki, S., Kinnunen, U-M., Sjöblom O. & Suomi, R Puutteellinen potilastiedon kirjaaminen vaarantaa potilasturvallisuutta. Teoksessa Tiedonkulun vaikutus SOTEpalvelujen maineeseen. KAKS- Kunnallisalan kehittämissäätiö. Kunnallisalan kehittämissäätiön Julkaisu 16/2018. ISBN Haettu osoitteesta uploads/2018/04/tiedonkulun-vaikutus-sote-palvelujen-maineeseen_julkaisu016.pdf. Scott, J.G, Sochalski, J.A. & Aiken, L.K Review of magnet hospital research: Findings and implications for professional nursing practice. The Journal of Nursing Administration 29 (1): Seppälä, A. & Puranen, K Sote-tieto hyötykäyttöön 2010 strategian väliarviointi. Loppuraportti Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2019:1. Haettu osoitteesta Sihvonen, A-P. & Gissler, M Rekisteritietojen käyttö sosiaalitieteellisessä tutkimuksessa 2000-luvun alussa. Yhteiskuntapolitiikka 70:5. Sormunen, M., Saaranen, T., Tossavainen, K. & Turunen, H Monimenetelmätutkimus terveystieteissä. Sosiaalilääketieteellinen aikakausilehti, 50: Haettu: osoitteesta sla/article/view/ Sosiaali- ja terveysministeriö Laki Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä (157/2007). Haettu osoitteesta Sosiaali- ja terveysministeriö Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma KASTE Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2008:6. Yliopistopaino, Helsinki. Haettu osoitteesta Kaste_verkko.pdf?sequence=1. Sosiaali- ja terveysministeriö Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 298/2009. Saatavilla: Sosiaali- ja terveysministeriö Johtamisella vaikuttavuutta ja vetovoimaa hoitotyöhön. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2009:18. Sosiaali- ja terveysministeriö Potilasasiakirjojen laatiminen ja käsittely. Opas terveydenhuollolle. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2012;4. Helsinki. Sosiaali- ja terveysministeriö (STM) Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas- ja potilastiedon toissijaista käyttöä koskevaa lainsäädäntöä valmisteleva työryhmä. Haettu osoitteesta hanke?tunnus=stm011:00/2015. Sosiaali- ja terveysministeriö (STM) Potilaan oikeudet. Haettu osoitteesta potilaan-oikeudet. Sosiaali- ja terveysministeriö (STM) Toisiolaki mahdollistaa sosiaali- ja terveystietojen tietoturvallisen käytön. Haettu: osoitteesta Sosiaali- ja terveysministeriö (STM) Laki sosiaali- ja terveystietojen toissijaisesta käytöstä (toisiolaki) toimeenpanon valmistelun kokonaiskuva. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2019:44. Haettu osoitteesta handle/10024/161649/rap_44_2019_laki%20sosiaali-%20ja%20terveystietojen%20toissijaisesta%20 k%c3%a4yt%c3%b6st%c3%a4.pdf?sequence=4&isallowed=y. Sosiaali- ja terveysministeriö & Kuntaliitto Tieto hyvinvoinnin ja uudistuvien palvelujen tukena. Sotetieto hyötykäyttöön strategia ISBN Juvenes Print Suomen yliopistopaino Oy. Tampere. Staggers, N. & Thompson, C.B The Evolution of Definitions for Nursing Informatics: A Critical Analysis and Revised Definition. Journal of the American Informatics Association 9(3):

112 Stroetmann, K.A, Artmann, J., Stroetmann, V.N., Protti, D., Dumortier, J., Giest, S., Walossek, U. & Whitehouse, D European Coutries on their Journey Towards National ehealth Infrastructures Evidence of Progress and Recommendations for Cooperative Actions. Final European Progress Report. Brussels: European Commission, DG Information Society and Media, ICT for Health Unit. Haettu osoitteesta report.pdf. Sund, R., Nylander, O. & Palonen, T Raa`asta rekisteriaineistosta terveyspoliittisesti relevanttiin informaatioon. Yhteiskuntapolitiikka 69:4: Haettu osoitteesta julkari.fi/bitstream/handle/10024/100728/404sund2.pdf?sequence=1&isallowed=y. Suomen perustuslaki /731. Haettu osoitteesta Tanttu, K Tietovarastot hallinnollisen päätöksenteon tukena. Teoksessa: Saranto, K. ym.. (toim.) Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen. WSOY Oppimateriaalit. Helsinki, Tanttu, K Hoitotiedon käytön malli. Teoksessa: Saranto, K. ym, (toim.) Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen. WSOY Oppimateriaalit. Helsinki, Tanttu, K. & Ikonen H Ydintietojen käyttö hoitokertomuksessa. Teoksessa: Saranto, K. ym. (toim.) Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen. WSOY Oppimateriaalit. Helsinki, Tanttu, K Suomalainen hoitotyön kirjaamisen malli. Teoksessa Kansallisesti yhtenäiset hoitotyön tiedot-hanke (HoiData-hanke) 9/ /2009. Loppuraportti Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin kuntayhtymä, Hallintokeskus, Turku. Tartuntatautilaki (1227/2016). Haettu osoitteesta haku/?search%5btype%5d=pika&search%5bpika%5d=tartuntatautilaki&h=hae+%e2%80%ba. Tastan, S., Linch, G.C.F, Keenan, G.M., Stifter, J., McKinney, D., Fahey, L., Lopez, K.D., Yao, Y. & Wilkie, D.J Evidence for the existing American Nurses Association-recognized standardized nursing terminologies: A systematic review. International Journal of Nursing Studies, 51(8), Haettu osoitteesta nihms pdf. Tedre, M Informaatioteknologian ja perinteisen filosofian alojen yhtymäkohtia. Teoksessa Laakkonen M., Lamminpää S. & Malaprade J. (toim.) Informaatioteknologian filosofia. Juvenes Print, Tampere, TEPA Tieteen termipankki. Haettu osoitteesta Termipankki:Etusivu. TENK, Tutkimuseettinen neuvottelukunta Hyvä tieteellinen käytäntö ja sen loukkausepäilyjenkäsitteleminensuomessa. Haettu osoitteesta tenk.fi/files/htk_ohje_2012.pdf. Terveydenhuoltolaki ( /1326). Haettu osoitteesta / Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) THL Luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet 2/2012. Teoksessa Liljamo P, Kinnunen U-M, Ensio A FinCC-luokituskokonaisuuden käyttöopas. SHTaL 3.0, SHToL 3.0, SHTuL 1.0. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Haettu osoitteesta liitteen%c3%a4%20olevaa%20SHToL-luokitusta.pdf?sequence=1&isAllowed=y. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) Ikinä. Lyhyt kaatumisvaaran arviointi. Haettu osoitteesta Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) Mikä koodistopalvelu on? Haettu osoitteesta thl.fi/fi/web/tiedonhallinta-sosiaali-ja-terveysalalla/koodistopalvelu/mika-koodistopalvelu-on-. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) Rakenteinen kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollossa. Haettu osoitteesta Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) Aineistot ja palvelut. Haettu osoitteesta fi/fi/tilastot-ja-data/aineistot-ja-palvelut. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) Määritelmiä: Tilasto, rekisteri ja aineisto. Haettu: osoitteesta Terveyskylä Tietoa Omapolku-palvelukanavasta. Haettu osoitteesta fi/palvelut/omapolku-palvelukanava-ja-digihoitopolut/tietoa-omapolku-palvelukanavasta. Tervo-Heikkinen, T Hoitotyön vaikuttavuus erikoissairaanhoidossa. Nursing Effectiveness in Specialized Care Hospitals. Akateeminen väitöskirja. No 162. Kuopion yliopisto. Yhteiskuntatieteiden tiedekunta. Kopijyvä. Kuopio. 110

113 Thiru, K., Hassey, A. & Sullivan, F Systematic review of scope and quality of electronic patient record data in primary care. British medical journal BMJ 326: Tietosuojalaki ( /1050). Haettu osoitteesta ?search%5Btype%5D=pika&search%5Bpika%5D=Henkil%C3%B6tietolaki. Turley, J. P Toward A Model For Nursing Informatics. IMAGE: Journal of Nursing Scholarship 28(4), Haettu osoitteesta pdf/ /j tb00379.x. Turtiainen, A-M Hoitotyön käytännön kuvaamisen yhtenäistäminen: Belgialaisen hoitotyön minimitiedoston (BeNMDS) kulttuurinen adaptaatio Suomeen. Akateeminen väitöskirja. Kuopion yliopisto. Yhteiskuntatieteellinen tiedekunta. Törnvall, E., Wilhelmsson, S. & Wahren, L.K Electronic nursing documentation in primary health care. Scandinavian Journal of Caring Sciences 18, Törnvall, E., Wahren, L.K. & Wilhelmsson, S Advancing nursing documentation an intervention study using patients with leg ulcer as an example. International Journal of Medical Informatics 78 (9): Haettu osoitteesta S main.pdf?_tid=3a18c3d1-6bef d8-16a312897f10&acdnat= _ 3ab223e8723ea2ae2b44e7624aa40eed. Törnvall, E. & Jansson, I Premilinary evidence for the usefulness of standardized nursing terminologies in different fields of application: A literature review. International Journal of Nursing Knowledge, 28(2), Haettu osoitteesta Uhari, M. & Nieminen, P Riskin arviointi epidemiologisissa tutkimuksissa. Teoksessa Epidemiologia ja biostatistiikka. Otavan kirjapaino Oy, Urden, L Development of a nurse executive decision support database: a model for outcomes evaluation. Journal of Nursing Administration 26 (10): Urquhart, C., Currel, R., Grant, M.J., Hardiker, N.R Nursing record systems: Effects on nursing practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Systematic Review January 21; (1):CD doi(1):cd Valta, Maija Sähköisen potilastietojärjestelmän sosiotekninen käyttöönotto. Seitsemän vuoden seurantatutkimus odotuksista omaksumiseen. Yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta. Publications of the University of Eastern Finland, Dissertations in Social Sciences and Business Studies No 62. Itä-Suomen yliopisto. Kuopio. Haettu osoitteesta fi/pub/urn_isbn_ /urn_isbn_ pdf. Van Bemmel, J. H Introduction and Overview. Teoksessa van Bemmel Jan H. & Musen Mark A. (toim) Handbook of Medical Informatics. Bohn stafleu Van Loghum, Houten, Werley, H., Zorn, C.R., Ryan, P. & Westra, B The Nursing Minimum Data Set: Abstraction Tool for Standardized, Comparable, Essential Data. American Journal of Public Health 81(4): Viinamäki, L Triangulatiivisen tutkimusasetelman soveltamismahdollisuudet. Teoksessa: Viinamäki, L. & Saari, E. (toim.) Polkuja soveltavaan yhteiskuntatieteelliseen tutkimukseen. Kustannusosakeyhtiö Tammi. Helsinki, Viljanen, V-P Yksityiselämän suoja (PL 10 ). Teoksessa: Hallberg P., Karapuu H., Ojanen T., Scheinin M., Tuori K. & Viljanen V-P. Perusoikeudet. Helsinki, Virkkunen, H., Mäkelä-Bengs, P. & Vuokko, R. (toim.) Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas. Keskeisten kertomusrakenteiden kirjaaminen sähköiseen potilaskertomukseen. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos; Ohjaus 2/2015. Haettu osoitteesta URN:ISBN: Voutilainen, T ICT-oikeus sähköisessä hallinnossa. ICT-oikeudelliset periaatteet ja sähköinen hallintomenettely. Akateeminen väitöskirja. Helsinki. Vuokko, R., Mäkelä-Bengs, P., Hyppönen, H. & Doupi, P Potilaskertomustiedon vaatimukset toisiokäytön näkökulmasta. Finnish Journal of ehealth and ewelfare 7(2 3): Vuokko, R., Mäkelä-Bengs, P., Hyppönen, H. & Doupi, P Secondary Use of Structured Patient Data: Interim Results of A Systematic Review. Studies in Health Technology and Informatics, Haettu osoitteesta 069b71b6e81401b21210f6392d05dbd34afe.pdf. Vuokko, R., Mäkelä-Bengs, P., Hyppönen, H., Lindqvist, M. & Doupi, P Impacts of structuring the electronic health record: Results of a systematic literature review from the perspective of secondary use of patient data. International Journal of Medical Informatics, 97: Haettu osoitteesta 111

114 Wang, N., Hailey, D. & Yu, P Quality of nursing documentation and approaches to its evaluation: a mixed-method systematic review. Journal of Advanced Nursing 67(9): Haettu osoitteesta Washington, C. C., & Moss, M Pragmatic aspects of establishing interrater reliability in research. Nursing Research 37(3): Weiskopf, N.G. & Weng, C Methods and dimensions of electronic health record data quality assessment: enabling reuse for clinical research. Journal of the American Medical Informatics Association 20(1): Haettu osoitteesta PMC /. Werley, H.H., Devine E.C., Zorn C.R., Ryan P. & Westra B.L The Nursing Minimum Data Set: Abstraction Tool for Standardized, Comparable, Essential Data. American Journal of Public Health 81(4): Westra, B.L., Delaney, C.W., Konicek, D & Keenan, G Nursing standards to support the electronic health record. Nursing Outlook 56: Haettu osoitteesta S /1-s2.0-S main.pdf?_tid=c16d1bd5-c6c8-4b74-b7ff-a5e60472 e3d8&acdnat= _c95a608b9f6effbad837b276fc4918ff. Westra, B.L., Pruinelli, C.W & Delaney, C.W Nursing Knowlwdge: 2015 Big Data Science, CIN: Computers, Informatics, Nursing 33(10): Haettu osoitteesta com/pubmed?pmid= White, P., Roudsari, A Use of ontologies for monitoring electronic health records for compliance with clinical practice guidelines. Studies in Health Technology & Informatics 164: Haettu osoitteesta : osoitteesta ontologies_for_monitoring_electronic_health_records_for_compliance_with_clinical_practice_ guidelines. Wilskman K Näkymätön näkyväksi: Hoitotyön ammattikielen tutkimuksesta ja kehittämisestä. Suomen sairaanhoitajaliitto ry. Suomen sairaanhoitajaliiton julkaisuja. WHO Development of designs in and documentation of nursing process. Report on a technical Advisory Group. Copenhagen, Denmark, World Health Organization, WHO. Ylipartanen, A Tietosuoja terveydenhuollossa, Tietosanoma Oy, Helsinki. Zegers, M., de Bruijne, M.C., Spreeuwenberg, P., Wagner, C., Groenevegen, P.P. & van der Wal, G Quality of patient record keeping: an indicator of the quality of care? BMJ Quality & Safety, 20, Haettu osoitteesta Åhlfeldt, H., Ehnfors, M. & Ridderstolpe, L Towards a multi-professional patient record a study of the headings used in clinical practice. Proceeding AMIA Symposium

115 LIITTEET LIITETAULUKKO 1. SHTOL VERSIO 3.0 YKSIKKÖTASON (N = 1) 30 VÄHITEN KÄYTETTYÄ OTSIKKOA Komponentti Pää- ja alaluokka Käyttömäärä Potilasmäärä Turvallisuus Sisäisen ja ulkoisen turvallisuuden vahvistaminen 2 1 Terveyskäyttäytyminen Liikuntatottumusten seuranta 2 2 Aisti- Ja Neurologiset Toiminnot Päivittäiset Toiminnot Aistitoimintoihin liittyvien apuvälineiden käytön ohjaus Apuvälineiden järjestäminen päivittäisten toimintojen tueksi Ravitsemus Mieliruokien tarjoaminen 2 2 Verenkierto Elvytys 1 1 Erittäminen Virtsan pidätyskyvyttömyyden hoitaminen 1 1 Päivittäiset Toiminnot Asioinnissa avustaminen 1 1 Verenkierto Lämpötilan alentaminen 1 1 Verenkierto Lämpötilan kohentaminen 1 1 Kudoseheys Haavan antiseptinen puhdistus 1 1 Ravitsemus Pituuden kontrollointi 1 1 Lääkehoito Pintapuudute 1 1 Selviytyminen Potilaan lasten huomiointi 1 1 Ravitsemus Iänmukaisesta ravitsemuksesta huolehtiminen 1 1 Aisti- ja Neurologiset Toiminnot Näönkäytön ohjaus 1 1 Aisti- ja Neurologiset Toiminnot Tuntohäiriöiden testaaminen 1 1 Lääkehoito Solusalpaajahoidon toteuttaminen 1 1 Aisti- ja Neurologiset Toiminnot Näköaistin muutosten huomiointi 1 1 Aisti- ja Neurologiset Toiminnot Tajunnantason määrittäminen (GCS) 1 1 Hengitys Hengityksen hoito muilla apuvälineillä 1 1 Aisti- ja Neurologiset Toiminnot Neurologisiin toimintoihin liittyvä ohjaus 1 1 Kudoseheys Hoitosidokset 1 1 Kudoseheys Haavan huuhtelu 1 1 Erittäminen Virtsaamisen tiheyden seuranta 1 1 Hengitys Keuhkojen tyhjennyshoito 1 1 Hengitys Yskösten seuranta 1 1 Lääkehoito Lääke emättimeen 1 1 Psyykkinen Tasapaino Ymmärryksen ja tietoisuuden lisääminen 1 1 Nestetasapaino Nesteenpoiston edistäminen

116

117 OSAJULKAISUT OSAJULKAISU I Mykkänen, M., Miettinen, M. & Saranto, K Standardized Nursing Documentation Supports Evidence-Based Nursing Management Nursing Informatics 2016, W. Sermeus et al. (Eds.), 2016 IMIA and IOS Press, This article is published online with Open Access by IOS Press and distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License. doi: / Reprinted with permission from IOS Press. Lupa saatu OSAJULKAISU II Mykkänen, M., Saranto, K. & Miettinen, M Hoitotyön rakenteisen kirjaamisen auditointi näyttö kirjaamisen tasosta, laadusta ja kehittämisalueista Julkaistu: Hoitotiede, 30 (3), , 2018 Julkaistaan väitöskirjan painetussa versiossa Hoitotiede lehden luvalla. Lupa saatu OSAJULKAISU III Mykkänen, M., Miettinen, M. & Saranto, K Tietorakenteet potilaan hoitotietojen kirjaamisessa Case hoitotyön yhteenveto Julkaistu: Finnish Journal of ehealth and ewelfare, 10(2 3), 2018 Julkaistaan Finnish Social and Health Informatics Associationin luvalla. Lupa saatu

118

119 OSAJULKAISU I Mykkänen, M., Miettinen, M. & Saranto, K Standardized Nursing Documentation Supports Evidence-Based Nursing Management Nursing Informatics 2016, W. Sermeus et al. (Eds.), 2016 IMIA and IOS Press, This article is published online with Open Access by IOS Press and distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License. doi: / Reprinted with permission from IOS Press. Lupa saatu

120

121 466 Nursing Informatics 2016 W. Sermeus et al. (Eds.) 2016 IMIA and IOS Press. This article is published online with Open Access by IOS Press and distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License. doi: / Standardized Nursing Documentation Supports Evidence-Based Nursing Management Minna MYKKÄNEN a,b, Merja MIETTINEN a, Kaija SARANTO b a Kuopio University Hospital, Kuopio, Finland b University of Eastern Finland, Kuopio, Finland Abstract. Nursing documentation is crucial to high quality, effective and safe nursing care. According to earlier studies nursing documentation practices vary and nursing classifications used in electronic patient records (EPR) are not yet standardized internationally nor nationally. A unified national model for documenting patient care improves information flow in nursing practice, management, research and development toward evidence-based nursing care. Nursing documentation quality, accuracy and development requires follow-up and evaluation. An audit instrument is used in the Kuopio University Hospital (KUH) when evaluating nursing documentation. The results of the auditing process suggest that the national nursing documentation model fulfills nurses expectations of electronic tools, facilitating their important documentation duty. This paper discusses the importance of using information about nursing documentation and how we can take advantage of structural information in evidence-based nursing management. Keywords. Nursing documentation, Finnish Care Classification system (FinCC), evidence based nursing care, evaluation, nursing management 1. Introduction Nursing documentation constitutes an integral part of the nurse s daily work (1). The use of an electronic patient record (EPR) and nursing documentation have been shown to lead to higher quality, more comprehensive and more patient-oriented documentation than paper-based nursing documentation (2). In standardized electronic nursing documentation, the structure of the documentation follows the nursing process and also uses standardized terminologies in describing the various phases of the nursing process (3). The nursing process model has been used as a framework for nursing and nursing documentation. The nursing process model involves assessing, planning, implementing and evaluating patient situations with the ultimate goal of preventing or resolving problematic situations (4). The American Nurses Association describes the nursing process according to six steps: assessment, diagnosis, outcomes identification, planning, implementation and evaluation (5). Earlier studies have reported that nursing documentation has conformed to the nursing process (6), and the use of the nursing process has been shown to improve legislative compliance and the completeness of

122 M. Mykkänen et al. / Standardized Nursing Documentation 467 nursing documentation (7). In conforming to the nursing process, classifications are still required to standardize nursing documentation (8). Standardization of nursing diagnoses and nursing interventions for documentation purposes has been shown to make the contribution of nursing visible and quantifiable (9). In Finland, a national model for documenting nursing care was developed between 2005 and 2009 (10). The model incorporates the WHO nursing process model as well as nursing classifications developed in the Clinical Care Classification by Dr. Virginia Saba (11). The Finnish Care Classification (FinCC) includes the categories of Nursing Care Components, Nursing Diagnoses, Nursing Intervention and Nursing Outcomes. The national model has been implemented in various EPR systems in hospitals and health centers in Finland. Nursing documentation is written evidence of nursing implementation and should show the information used for nursing decisions, as well as the outcomes achieved (4). Saranto & Kinnunen (2009) concluded that the use of structured nursing terminology promotes the standardization of nursing documentation. Structured nursing documentation produces data from nursing practice. Utilizing other statistical information, we can also show nursing outcomes. Nursing s mission, vision, values, and strategic plan must align with the organization s priorities to improve the organization s performance. Nursing managers are in a lead role in the development of the nursing process in work communities. They must develop structures, process and expectations for clinical nursing, as well as enable input and involvement throughout the organization. Structured statistical information from nursing can be utilized in the development of evidence-based nursing at the unit, service unit, and organizational level (12). The purpose of this paper is to discuss the importance of utilizing nursing documentation and especially how we can take advantage of structural information in evidence-based nursing management. Crucial aspects include the advantages gained from obtaining nursing process information and improve nursing documentation. 2. Methods The gradual introduction of the EPR at Kuopio University Hospital (KUH) took place between 1998 and KUH was involved in several national EPR development projects. The model for systematic documentation was introduced in stages between 2005 and A nursing reporting system has been incorporated into the EPR in KUH. Nurses record nursing-related information to the patients EPR on a daily basis. With the help of the EPR this structured information on nursing care can be compiled into statistical information on nursing performance. Information can also be produced at the unit, service unit and organization level in real time. Statistical reports on the care delivered can be retrieved directly from the EPR databases. One aspect of the EPR reporting system is the provision of nursing documentation reports. These reports include reports on nursing documentation, structured according to the nursing process, at the care component level, using the main classes and subclasses of the FinCC. In addition, information on the effectiveness of patient care can be compiled into reports, detailing for example changes in patient conditions. Nurses evaluate the patient s condition as either better, worse or unchanged.

123 468 M. Mykkänen et al. / Standardized Nursing Documentation This system produces information on the number of patients, nursing care components, and the main FinCC classes and subclasses, as well as how frequently the different stages of the nursing process were used. Reports can be produced according to the organization structure and according to specified time periods. The following searches were carried out as examples of the possibilities for using the FinCC data: 1. Search rules: Nursing Diagnosis: the proportion of care components and patients Start date: 1 January End date: 31 May Organization level is KUH (Figure 1) 2. Search rules: Nursing Diagnosis: the proportion of care components and patients Start date: 1 January End date: 31 May Service unit is the surgery unit, and the unit is Department of Gastroenterologic Surgery ward (Figure 2) 3. Search rules: Nursing documentation: Nursing interventions: the degree of main class and subclass and patients Start date: 1 January End date: 31 May Service unit is the surgery unit, and the unit is Department of Gastroenterologic Surgery ward (Table 1) The results are presented via graphics (Figures 1 and 2) showing the results at the University Hospital level, service unit and unit level for comparison. 3. Results Figures 1 and 2 indicate the situation in 60 units (hospital level) and describe the nursing diagnoses defined in nursing on the Gastroenterologic Surgery Ward over a five-month period (Figure 1 and 2). Figure1. Nursing Diagnoses. KUH 60 units. Figure2.Department of Gastroenterologic Surgery Ward Nursing Diagnosis Infographics can be created from the information in the databases and the proportions of the used nursing care components can be observed. By comparing the

124 M. Mykkänen et al. / Standardized Nursing Documentation 469 information from the whole hospital or a single unit, differences in care provision can be observed (Figure 1 and 2). Table 1 indicates the situation at the Department of Gastroenterologic Surgery Ward according to Nursing Interventions over a five-month period. In total, 30 of the most used main FinCC classes and subclasses for care components are presented (Table 1). Table 1. Nursing interventions, 30 most used main and subclasses at the Department of Gastroenterologic Surgery Ward. From our data we can see that on the Gastroenterologic Surgery Ward, patient treatment is focused on the content of the Sensory and Neurologic Functions care component. Patients frequently require follow-up related to pain. Data on the pain needs of patients on the Gastroenterologic Surgery Ward can be utilized to support the development of nursing management. The information allows us to also monitor how the pain is treated. We can also observe if there is any correspondence between the pain treatment and pain evaluation and what kinds of areas for nursing development are identified. Are the nursing interventions the same on different wards? 4. Discussion Electronic documentation requires that information is stored according to standardized principles in a structured form. This enables information to be searched from patient files and speeds up information retrieval. Structured information also allows for the further processing of information and its utilization in nursing management. Infographics can be created from database information that show the proportions of care components used. By comparing the information of the whole hospital or a single unit, it is possible to establish differences in the care provision (Figure 1 and 2). This information gives substantive and quantitative information on the content of nursing. This information could be utilized to develop more patient-centered, evidence-

125 470 M. Mykkänen et al. / Standardized Nursing Documentation based, and higher quality nursing. The care unit profiles become more visible, which can aid in the allocation of nursing resources, education, research and teaching. The use of FinCC classification has a different emphasis in different wards. Different classes describe patient s treatment from the nursing point of view and they produce information on the content of nursing care (Table 1). By linking these statistics with other structured information, they can also be used to describe the allocation of resources used, as well as the quality and results of treatment. Nursing outcomes are observable in the nursing documentation, for example, outcomes on pain levels, wound recovery and patient s rehabilitation. By linking nursing interventions (e.g., treatments) to treatment results, one can demonstrate the effectiveness of nursing practice and the effect of the patient nursing process on patient outcomes. Systematic documentation supports a more rigorous evaluation of nursing care and nursing as a function based on expertise, as well as showing its effectiveness. Nursing statistics support standardized nursing management. The produced data also help to support decision-making. The aim is to utilize statistics in nursing development founded on evidence-based care. Utilization of structured information on nursing care supports the development of nursing practice and the will to utilize nursing information in nursing management to ensure best patient care. 5. Acknowledgments I am grateful to Doctor Virginia K. Saba and Patricia Dykes PhD for tutoring this paper. I also thank Administrative Secretary Eija Hassinen for revising the language. References [1] M. Heartfield. Nursing documentation and nursing practice: a discourse analysis. J Adv Nurs 1996; 24: [2] K. Saranto, U.-M. Kinnunen. Evaluating nursing documentation research designs and methods: systematic review. J Adv Nurs 2009; 65(3): [3] K. Häyrinen, K. Saranto, P. Nykänen. Definition, structure, content, use and impacts of electronic health records. Int J Med Inform 2008; 79: [4] H. Yura, M. Walsh. The Nursing Process: Assessing, Planning, Implementing, Evaluating. Third ed., Appleton-Century-Crofts, New York, [5] V. K. Saba, K. A. McCormick. Essentials of Nursing Informatics. Fifth edition. The McGraw-Hill Companies, [6] A. Ehrenberg, C. Birgersson. Nursing documentation of leg ulcers: Adherence to Clinical Guidelines in a Swedish Primary Health Care District. Scand J Caring Sci 2003; 17: [7] E. Ammenwerth, R. Eichstadter, R. Haux, U. Pohl, S. Rebel, S. Ziegler. A Randomized Evaluation of a Computer-Based Nursing Documentation System. Method Inform Med 2001; 40: [8] C. B. Averill, K. D. Marek, R. Zielstorff, J. Kneeddler, C. Delaney, D. K. Milholland. ANA Standards for Nursing Data Sets in Information Systems. Comput Nurs 1998; 16: [9] J. M. Daly, K. Buckwalter, M. Maas. Written and Computerized Care Plans, Organizational Process and Effect on Patient Outcomes. J Gerontol Nurs 2002; 28: [10] K. Tanttu, H. Ikonen. Nationally Standardized Electronic Nursing Documentation in Finland by the Year Stud Health Technol Inform 2006; 122: [11] K. A. McCormick, N. Lang, R. Zielstorff, K. Milholland, V. Saba, A. Jacox. Toward Standard Classification Schemes for Nursing Language: Recommendations of the American Nurses Association Steering Committee on Databases to Support Clinical Nursing Practice. J Am Med Inform Assn 1994; 1 (6): [12] American Nurses Credentialing Center (ANCC), The Magnet R Model Components and Sources of Evidence, Magnet Recognition Program R, 2014.

126

127 OSAJULKAISU II Mykkänen, M., Saranto, K. & Miettinen, M Hoitotyön rakenteisen kirjaamisen auditointi näyttö kirjaamisen tasosta, laadusta ja kehittämisalueista Julkaistu: Hoitotiede, 30 (3), , 2018 Julkaistaan väitöskirjan painetussa versiossa Hoitotiede lehden luvalla. Lupa saatu

128

129 HOITOTIEDE 2018, 30 (3), Hoitotyön rakenteisen kirjaamisen auditointi näyttö kirjaamisen tasosta, laadusta ja kehittämisalueista MINNA MYKKÄNEN tohtori-opiskelija, THM, ylihoitaja Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri Anestesia- ja leikkaustoiminnan palveluyksikkö KAIJA SARANTO TtT, professori Itä-Suomen yliopisto Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos MERJA MIETTINEN FT, dosentti, hallintoylihoitaja Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri Hallintokeskus TIIVISTELMÄ Hoitotyön kehittämiseksi ja päätöksenteon tueksi tarvitaan dokumentoitua tietoa siitä, mitä hoitotyössä tapahtuu ja mitä hoitotuloksia saavutetaan. Kirjaamisen arviointi antaa kuvan dokumentoidun tiedon laadusta. Suomessa hoitotyön rakenteista kirjaamista ei ole järjestelmällisesti arvioitu. Tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida rakenteisen kirjaamisen toteutumista auditointimallilla. Tutkimuksessa kuvattiin yhden yliopistollisen sairaalan hoitotyön rakenteisen kirjaamisen tasoa, laatua ja sisällön kehittymistä. Arvioinnissa käytettiin valtakunnallisissa kirjaamisen hankkeissa kehitettyä kirjaamisen auditointimallia, joka sisältää 13 arvioitavaa osiota: hoitotyön prosessin vaiheiden toteutuminen, potilaslähtöisyys ja kirjaamisen johdonmukaisuus. Tulosten mukaan kirjaamisen laatu ryhmitellään viiteen tasoluokkaan, ei hyväksyttävästä kiitettävään. Sähköinen rekisteriaineisto (N=9860) kerättiin vuosina hoitokertomusmerkinnöistä, jotka koodattiin auditointimallin osioiden mukaan. Aineisto analysoitiin tilastollisin menetelmin. Kirjaaminen kehittyi lähes kaikissa osioissa. Kirjaamisessa käytettiin hoitotyön prosessin vaiheita. Hoidon tuloksien kirjaamisessa tapahtui suurin myönteinen kehitys. Saapunut Hyväksytty julkaistavaksi ABSTRACT Nursing structured documentation audit evidence of recording level, quality and development targets Minna Mykkänen, PhD-candidate, MHSc, Director of Nursing Merja Miettinen, PhD, Adjunct Professor, Chief Executive Nursing Officer Kaija Saranto, PhD, Professor To develop and support decision-making in nursing, we need documented information about what happens in nursing and what results practitioners achieve. By evaluating documentation, we get an idea of the quality of nursing information; however, nursing documentation has not been systematically evaluated in Finland. The purpose of this study was to evaluate the implementation of the structured recording through an audit model. Herein, we described the level and quality of nursing documentation and development in the one university hospital. The evaluation was used to audit the model, which was developed in National nursing documentation project in Finland. It contains 13 sections assessing achievement, patient orientation and recognition of the coherence of nursing process steps. Consequently, the levels of recording quality are grouped into five categories, from unacceptable to commendable. Electronic register data (N= 9860) were collected between 2010 and 2016 via medical records, which were coded according to the con-

130 204 HOITOTIEDE 2018, 30 (3), Johtopäätöksenä voidaan todeta, että auditointimalli soveltuu kirjaamisen arviointiin. Sen avulla saadaan tietoa kirjaamisen tasosta, laadusta ja kehittämisalueista. Arviointitietoa voidaan käyttää hoitotyön päätöksenteon tukena käytännössä, koulutuksessa, johtamisessa ja tutkimuksessa. Avainsanat: hoitotyön kirjaaminen, arviointi, laatu tents of the auditing model. The data were analyzed using statistical methods. The level of documentation improved in almost all evaluated areas. The most positive change occurred in the documentation of outcomes. According to the results, auditing models can be used to evaluate nursing documentation. Via such an evaluation, it is possible to derive information on the level, quality and development areas regarding nursing documentation. Such information can be used to support decisionmaking in nursing practice, education, management and research. Keywords: documentation, evaluation, quality Mitä tutkimusaiheesta jo tiedetään? Rakenteinen tieto on täsmällistä, potilaskeskeistä ja laadukasta. Rakenteisella kirjaamisella kuvataan potilaan hoitoa hoitotyön prosessimallin mukaisesti. Rakenteisesti kirjattu tieto on käytettävissä uudestaan eri tarkoituksiin. Mitä uutta artikkeli tuo? Rakenteisen kirjaamisen auditointimalli sopii hoitotyön kirjaamisen arviointiin. Auditointimallia käyttämällä kirjaamisen tulos, muutos ja kehittämisalueet todennetaan. Auditointitietoa hyödyntämällä kirjaamista voidaan seurata, arvioida ja parantaa. Auditointitieto on helposti saatavilla ja käytettävissä. Mitä tutkimus merkitsee hoitotyölle, hoitotyön koulutukselle ja johtamiselle? Auditointitieto kehittää yhtenäisiä kirjaamisen käytäntöjä. Arviointitiedon avulla hoitotyön kirjaamisen sisältö kehittyy. Auditointimallia voidaan käyttää hoitotyön kirjaamisen opettamisessa. Auditointimallia voidaan käyttää organisaatioissa, jotka käyttävät suomalaista hoitotyön kirjaamismallia. Tutkimuksen lähtökohdat Dokumentointi on kirjallinen näyttö toteutuneesta hoitotyöstä ja oleellinen osa hoitotyötä. Sen tavoitteena on kuvata potilaan hoito, varmistaa hoidon toteutus, seuranta ja arviointi, turvata tiedonkulku potilaan hoitoon osallistuvien kesken ja luoda edellytykset hoidon joustavalle etenemiselle ja jatkuvuudelle (STM 2012). Sosiaali- ja terveysministeriön asetus (298/2009) potilasasiakirjoista edellyttää potilaskertomukseen kirjattavan potilaan hyvän hoidon järjestä- misen, suunnittelun, toteutuksen ja seurannan kannalta tarpeelliset sekä laajuudeltaan riittävät tiedot (STM 2009). Sähköisen kirjaamisen tavoitteena on kirjata tieto siellä, missä se syntyy, minkä jälkeen se on käytettävissä uudestaan potilastietokannasta. Sieltä tieto on käytettävissä uudestaan muihin tarkoituksiin, esimerkiksi laadun seurantaan, toiminnan kehittämiseen, toiminnan vaikuttavuuden ja vertailtavuuden arviointiin sekä tilastointiin ja tutkimukseen. (Tanttu 2007, Virkkunen ym )

131 Mykkänen, Miettinen, Saranto 205 Suomalaisessa hoitotyön kirjaamismallissa kirjaamisessa käytetään yhteisesti sovittuja tietorakenteita. Tietoa kirjataan otsikoiden ja hoitoprosessin vaiheen mukaan käyttäen luokituksia ja koodistoja. Tietoa voidaan tarkentaa vapaamuotoisella tekstillä (Virkkunen ym. 2015). Hoitotyön prosessin vaiheet sisältävät potilaan vointia koskevan tiedon keruun ja analysoinnin, hoidon tarpeen määrittämisen, tavoitteen asettamisen, suunnittelun, toteutuksen ja arvioinnin (Ensio 2007). Prosessimallin käyttäminen on osoittanut hoitotyön kirjaamisen tarkkuuden ja yhteyden lainsäädännön vaatimuksiin (Ammenwerth ym. 2001, Black ym. 2011, Virkkunen ym. 2015). Hoitotyön prosessiin sisältyy hoidon tarpeen arviointi, suunnittelu, hoitotyön toteutus ja tulosten arviointi. Hoitotyön suunnittelu sisältää hoidon tarpeen, tavoitteen ja suunniteltujen hoitotoimien määrittämisen (Björvell ym. 2002, Ehrenberg & Birgersson 2003, Ensio & Saranto 2004, Törnvall ym. 2004, Mahler ym. 2007, Saba & McCormick 2011, Liljamo ym. 2012). Sähköinen kirjaaminen prosessin mukaan mahdollistaa erilaisten luokitusten ja termistöjen käytön kirjaamisen rakenteen ja sisällön yhtenäistämiseksi (Ensio 2001, Saranto & Kinnunen 2009). Aikaisemmissa tutkimuksissa on raportoitu kirjaamisen noudattavan hoitotyön prosessia (Ehrenberg & Birgersson 2003). Samanaikaisesti on raportoitu puutteita hoitotyön prosessin eri vaiheiden kirjaamisessa (Björvell 2002, Törnvall ym. 2004, Cheevakasemsook ym. 2006, Mahler ym. 2007, Häyrinen ym. 2010, Saranto ym. 2014). Rakenteisesti kirjattu tieto mahdollistaa hoitotyön tulosten mittaamisen, kirjaamisen laadun arvioinnin ja tiedon uudelleenkäytön (Ensio 2001, Saranto & Kinnunen 2009, Häyrinen 2011, Saranto ym. 2014). Hoitotyön kirjaamista arvioidaan hoitotyön kirjaamisen auditointimallilla. Sen avulla laadunvalvonta on mahdollista ja kirjaamista voidaan toistuvasti arvioida (HoiData-loppuraportti 2009). Tutkimuksissa on todettu puute kansainvälisestä yhteistyöstä hoitotyön kirjaamisen arvioimiseksi (Ehrenberg ym. 1996, Saranto & Kinnunen 2009). Auditointimallit on pääasiallisesti kehitetty paikallisiin tai alueellisiin tarkoituksiin, ja niillä arvioidaan retrospektiivisesti hoitotyön kirjaamista organisaation tasolla (Saranto & Kinnunen 2009, Paans ym. 2010). Kirjaamisen arvioinnissa käytetään erilaisia auditointimittareita (Paans ym. 2010). Ruotsissa käytetään hoitotyön kirjaamiseen VIPSmallia (Välbefinnande, Integritet, Prevention and Säkerhet) ja sen mukaisen kirjaamisen arviointiin Cat-ch-Ing-auditointimittaria (Ehrenberg ym. 1996, Björvell ym. 2000, Björvell 2002, Rykkje 2009). Auditointimittari sisältää määrällisen ja laadullisen arvioinnin. Mittari on todettu luotettavaksi ja päteväksi auditoitaessa VIPS-mallin mukaista hoitotyön kirjaamista. (Björvell ym ) Suomessa hoitotyön rakenteista kirjaamista ei ole järjestelmällisesti arvioitu. Tässä tutkimuksessa kuvataan yhden yliopistollisen sairaalan hoitotyön rakenteisen kirjaamisen tasoa, laatua ja sisällön kehittymistä vuosina Lisäksi tutkimuksessa arvioidaan rakenteisen kirjaamisen toteutumista auditointimallilla. Suomalainen hoitotyön kirjaamismalli Suomalainen hoitotyön kirjaamismalli (Kuvio 1) kehitettiin valtakunnallisissa hoitotyön kirjaamisen hankkeissa (HoiDok- ja HoiData-hankkeet) vuosina (HoiData-loppuraportti 2009). Kuviossa 1 esitetään mallin sisältö: hoitotyön päätöksenteon prosessimalli, hoitotyön keskeiset rakenteiset tiedot (hoidon tarve, hoitotoimet, hoidon tulos, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto) ja suomalainen hoitotyön luokituskokonaisuus Finnish Care Classification (FinCC). Luokituskokonaisuus perustuu professori Virginia Saban Clinical Care Classification (CCC) malliin (Ensio 2001, Ensio ym. 2012).

132 206 HOITOTIEDE 2018, 30 (3), Suomalainen hoitotyön kirjaamismalli Hoitotyön prosessin vaiheet Tiedon keruu ja analysointi, Hoidon suunnittelu, Hoidon toteutus ja Hoidon arviointi Hoitotyön keskeiset rakenteiset tiedot Hoidon tarve, Hoitotoimet, Hoidon tulos, Hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto Suomalainen hoitotyön luokituskokonaisuus (FinCC) Suomalainen hoidon tarveluokitus (SHTal 3.0) Komponentti (17) Pääluokka (88) Alaluokka (150) Vapaa teksti Suomalainen hoitotyön toimintaluokitus (SHTol 3.0) Komponentti (17) Pääluokka (127) Alaluokka (180) Vapaa teksti Suomalainen hoidon tulosluokitus (SHTul 1.0) Komponentti (17) Vapaa teksti Tilanne: Parantunut, Pysynyt ennallaan, Huonontunut Kuvio 1. Suomalainen hoitotyön kirjaamismalli (mukaellen Tanttu 2008). Kirjaamismallin avulla potilaan hoitoa kuvataan hoidollisen päätöksenteon vaiheiden mukaan. Malli sisältää hoitotyön keskeiset rakenteiset tiedot, joita kirjataan käyttämällä suomalaista hoitotyön luokituskokonaisuutta. Se sisältää Suomalaisen hoidon tarveluokituksen (SHTal 3.0), Suomalaisen hoitotyön toimintoluokituksen (SHTol 3.0) ja Suomalaisen hoidon tulosluokituksen (SHTul 1.0). Hoidon tarveluokitus sisältää 17 komponenttia, 88 pääluokkaa ja 150 alaluokkaa. Hoitotyön toimintoluokitus sisältää 17 komponenttia, 127 pääluokkaa ja 180 alaluokkaa. Hoidon tulosluokitus sisältää 17 komponenttia. Tulosluokituksen avulla kirjataan muutos potilaan tilassa arviointiasteikolla parantunut, pysynyt ennallaan tai huonontunut. Komponenttien (17), pää- (215) ja alaluokkien (330) sisältöä voidaan tarkentaa vapaalla tekstillä. (Ensio ym. 2012, Liljamo ym ) Tutkimuksen tarkoitus ja tutkimuskysymykset Tutkimuksen tarkoituksena on arvioida rakenteisen kirjaamisen toteutumista auditointimallilla. Tutkimuksessa kuvataan yhden yliopistollisen sairaalan hoitotyön rakenteisen kirjaamisen tasoa, laatua ja sisällön kehittymistä vuosina Tutkimuskysymykset: 1. Mikä on organisaation hoitotyön kirjaamisen laadun taso? 2. Kuinka paljon hoitotyön prosessin eri vaiheita kirjataan? 3. Miten hoitotyön kirjaaminen muuttui tutkimusjakson aikana ( )? 4. Mitkä ovat hoitotyön kirjaamisen kehittämisalueet?

133 Mykkänen, Miettinen, Saranto 207 Menetelmät ja aineisto Tutkimusympäristö Tutkimusorganisaatiossa on vuosina otettu käyttöön sähköinen potilaskertomusjärjestelmä potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettävien asiakirjojen laatimiseen sekä niiden ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämiseen. Organisaation potilastiedon arkisto liittyi osaksi kansallista terveysarkistoa vuonna Organisaatio on ollut mukana valtakunnallisissa hoitotyön kirjaamisen hankkeissa vuosina Kirjaamismalli otettiin käyttöön organisaation kaikissa hoidollisissa yksiköissä lukuun ottamatta tehohoidon osastoja. Auditointimallin käyttö aloitettiin vuonna Hoitotyön kirjaamisen auditointimalli Valtakunnallisissa hoitotyön kirjaamisen hankkeissa (HoiDok- ja HoiData-hankkeet ) kehitettiin hoitotyön kirjaamisen auditointimalli. Auditoinnissa arvioidaan kirjaamisen rakennetta hoitotyön prosessin mukaan, kirjaamisen potilaslähtöisyyttä ja johdonmukaisuutta. Auditoinnin tavoitteeksi asetettiin suomalaisen hoitotyön kirjaamismallin mukaisen kirjaamisen ylläpito, seuranta, arviointi ja kehittäminen. Auditointia suositellaan käytettäväksi niissä yksiköissä, joissa kirjaamismallia on käytetty vähintään kuusi kuukautta. (HoiData-loppuraportti 2009.) Auditoinnissa käytettävä malli on tarkoitettu potilaskohtaisen kirjaamisen arviointiin. Sillä osoitetaan kirjaamisen taso, laatu ja kehittämisalueet. Yhden yksikön auditoinnissa arvioidaan 20 eri potilaan, yhden hoitopäivän tai käynnin kirjaukset. Auditointimalli sisältää 13 kirjattavaa osiota: 1) hoidon tarve, 2) tavoite, 3) suunnitellut auttamismenetelmät, 4) toteutus ja 5) tulos. Lisäksi arvioidaan, vastaako potilaan hoidon 6) tarve tavoitetta ja 7) tavoite toteutusta, ovatko 8) tarve ja 9) tavoite potilaslähtöisiä, onko 10) toteutus osa hoitosuunnitelmaa ja 11) hoidon tulos arvioitu suhteessa potilaan yksilölliseen tavoitteeseen. Kohdassa 12) arvioidaan hoitotyön auttamismenetelmien vaikutuksen kirjaaminen, ja kohdassa 13) arvioidaan, onko hoitojaksolta laadittu hoitotyön yhteenveto. Tutkimusaineisto ja aineistonkeruu Tässä tutkimuksessa tarkastellaan yhden yliopistollisen sairaalan hoitotyön kirjaamisen auditoinnin tuloksia. Tutkimusaineisto (N=9860) kerättiin vuosina tulostamalla hoitokertomusmerkinnät sattumanvaraisesti sähköisestä potilaskertomusjärjestelmästä. Taulukosta 1 nähdään tutkimusaineiston määrä ja sen vaihtelu vuosittain organisaation yksiköiden määrän mukaan. Auditointi toteutettiin yksiköissä (N=66 81/ vuosi), jotka olivat käyttäneet kirjaamismallia vähintään kuusi kuukautta. Hoitokertomusmerkinnät koodattiin potilaskohtaisesti auditointimallin sisällön mukaan arviointialustalle. Taulukko 1. Tutkimusaineisto. Tutkimusaineisto (N) Vuosi Yksikkö (n) Hoitokertomus (n) Vuosina auditoinnin toteutti kaksi työntekijää kirjaamisen käyttöönottohankkeessa. Hankkeen päätyttyä auditoinnin tekivät hoitotyön kirjaamisen mentorit. Vuosina auditointi tehtiin Exceltaulukkoon ja tallennettiin hanketyöntekijöiden muistitikulle. Aineistot yhdistettiin organisaatiotason tuloksiksi manuaalisesti. Vuonna 2012 tutkimusorganisaatiossa kehitettiin auditointimallin sisällön mukainen sähköinen sovellus, jonne auditointi tehtiin

134 208 HOITOTIEDE 2018, 30 (3), ja tallennettiin. Auditointilomake on selainpohjainen tietojärjestelmä, johon mallinnettiin aiemmin käytössä ollut Excel-pohja ja laskentakaavat. Excel-pohjaiseen auditointilomakkeeseen verrattuna sähköistä järjestelmää voi käyttää useampi henkilö samaan aikaan ja kaikki tulokset tallennetaan järjestelmän tietokantaan keskitetysti. Erillistä manuaalista tietojen yhdistämistä ei tarvita, ja tiedot ovat nähtävissä tallentamisen jälkeen. Raportointinäkymässä tulokset raportoidaan auditointimallin sisällön ja organisaatiorakenteen mukaan. Kaikille sairaanhoitopiirin verkkotunnuksen omaaville järjestelmä mahdollistaa tuloksien katselun raportointinäkymässä, ja erityisillä käyttöoikeuksilla auditoijat voivat täyttää auditointilomakkeen. Aineiston analysointi Aineisto analysoidaan käyttämällä absoluuttisia lukuja (asteikolla 0 1) auditointimallin mukaisesti kuvaamaan toteutuneet kirjaukset. Auditoinnin tulos muodostuu jokaisen yksittäisen arvioitavan kohteen arvoilla 0 tai 1 (0 = ei ole kirjattu, 1 = on kirjattu). Arvo 1 antaa kohteesta 0,05 pistettä. Jos kaikkien 20 potilaan hoitokertomukseen on kirjattu hoidon tarve, rivin summaksi saadaan 1,00. Arvioitavan osion tulos saadaan jakamalla toteutuneet merkinnät arvioitavien hoitokertomusten kokonaismäärällä. Yksi sarake osoittaa yhden potilaan hoitokertomusmerkintöjen auditointimallin mukaisen sisällön toteutumisen. Yhden sarakkeen tuloksen vaihteluväli on 0 13,00. Lopputuloksena kirjaamiselle saadaan numeerinen tulos, jolle on määritelty sanallinen arvio tasoilla ei hyväksyttävä (0,00 5,99), heikko (6,00 7,99), tyydyttävä (8,00 9,99), hyvä (10,00 11,99) ja kiitettävä (12,00 13,00). Tuloksen perusteella esitetään toimintasuositus kirjaamisen ylläpitämiseksi ja kehittämiseksi. Suositus ohjaa ei hyväksyttävällä tasolla huolehtimaan kirjaamisen lain vaatimalle tasolle. Heikolla tasolla ohjeistetaan tarkistamaan asenne kirjaamiseen, varmistamaan kirjaamisosaaminen ja tekemään kehittämissuunnitelma. Tyydyttävällä ja hyvällä tasolla ohjeistetaan varmistamaan osiokohtainen osaaminen ja tekemään sen mukainen kehittämissuunnitelma. Kiitettävällä tasolla ohjeistetaan varmistamaan kirjaamisen tason säilyminen. Auditointimallissa ei ole määritelty yksittäisen osion tulokselle raja-arvoa, jonka alittavat arvot osoittavat osion kehittämisalueeksi. Organisaatio määrittelee itse raja-arvot. Vuonna 2010 tutkimusorganisaatiossa kehittämisalueeksi määriteltiin osio, jonka tulos oli alle 0,50. Vuonna 2016 osiokohtaista raja-arvoa nostettiin ja kehittämisalueeksi määriteltiin osio, jonka tulos oli alle 0,70. Kahden otoksen suhteellisen osuuden testillä (Moore ym. 2014) testataan, onko toteutuneiden kirjauksien osuus tilastollisesti muuttunut vuosien 2010 ja 2016 välillä. Testin ensimmäinen perusjoukko on vuoden 2010 hoitopäiväkirjaukset ja toinen vuoden 2016 hoitopäiväkirjaukset. Analyysi tehtiin R-ohjelmiston ( versiolla Tulokset Tulokset esitetään taulukossa 2 ja 3 siten, että taulukossa 2 kuvataan organisaation hoitotyön kirjaamisen auditoinnin tulokset mallin avulla laskettuna (asteikko 0 1), ja taulukossa 3 kirjaamisessa toteutuneiden kirjausten absoluuttiset lukumäärät. Kirjaamisen laatu oli heikko (7,29) vuonna 2010, ja vuoden 2016 auditoinnissa laatu oli noussut tyydyttävälle tasolle (9,37). Vuonna 2010 hoitotyön prosessin vaiheista useimmin kirjattiin hoidon toteutusta ja harvimmin hoidon tulosta. Hoitotyön suunnitelman (tarve, tavoite ja suunnitellut auttamismenetelmät [suunnitellut hoitotoimet]) osa-alueista hoidon tarve kirjattiin useimmin ja suunnitellut auttamismenetelmät har-

135 Mykkänen, Miettinen, Saranto 209 vimmin. Hoidon tarve ja tavoite kirjattiin potilaslähtöisesti yli puolessa hoitokertomuksista. Hoidon toteutus kirjattiin suhteessa potilaan hoitosuunnitelmaan 75%:ssa hoitokertomuksista. Hoidon tulos kirjattiin suhteessa potilaan yksilölliseen tavoitteeseen 19%:ssa hoitokertomuksista. Hoitotyön auttamismenetelmien vaikutus kirjattiin yli puolessa hoitokertomuksista. Hoitotyön yhteenvedon kirjaamista ei auditoitu vuonna (Taulukko 2) Taulukko 2. Hoitotyön kirjaamisen auditoinnin tulokset vuosina Hoitotyön kirjaamisen auditointi Organisaatio Auditoitava osio/hoitosuunnitelma Tarve kirjattu 0,84 0,87 0,89 0,96 0,90 0,91 0,94 2 Tavoite kirjattu 0,65 0,68 0,72 0,81 0,80 0,80 0,84 3 Suunnitellut auttamismenetelmät kirjattu 0,54 0,60 0,61 0,71 0,68 0,61 0,66 4 Toteutus kirjattu 0,99 1,00 1,00 0,99 0,99 0,98 0,99 5 Tulos kirjattu 0,30 0,39 0,47 0,55 0,59 0,54 0,61 6 Tarve suhteessa tavoitteeseen 0,60 0,66 0,69 0,79 0,77 0,76 0,79 7 Tavoite suhteessa toteutukseen 0,58 0,63 0,68 0,78 0,75 0,73 0,77 8 Tarve on potilaan yksilöllinen 0,78 0,84 0,83 0,91 0,80 0,70 0,83 9 Tavoite on potilaan yksilöllinen 0,51 0,56 0,62 0,72 0,69 0,67 0,71 10 Toteutus on osa hoitosuunnitelmaa 0,75 0,84 0,81 0,91 0,82 0,82 0,87 11 Tulos vs. potilaan yksilöllinen tavoite 0,19 0,32 0,34 0,44 0,47 0,43 0,43 12 Auttamismenetelmän vaikutus kirjattu 0,56 0,62 0,66 0,50 0,52 0,47 0,55 13 Yhteenveto kirjattu hoitojaksosta 0,38 Tuloksen arviointi 7,29 8,01 8,32 9,07 8,77 8,43 9,37 Tuloksen kuvaus Ei hyväksyttävä taso 0,00 5,99 Huolehdi pikaisesti, että kirjaaminen tulee lain vaatimalle tasolle Heikko taso 6,00 7,99 Tarkista asenne kirjaamiseen, varmista kirjaamisosaaminen ja tee kehittämissuunnitelma Tyydyttävä taso 8,00 9,99 Varmista osaaminen/osio ja tee sen mukainen kehittämissuunnitelma Hyvä taso 10,00 11,99 Varmista osaaminen/osio ja tee sen mukainen kehittämissuunnitelma Kiitettävä taso 12,00 13,00 Varmista, että kirjaaminen jatkuu tällä tasolla Vuonna 2016 lähes kaikkia arvioitavia osioita kirjattiin useammin verrattuna vuoteen Eniten muuttuivat hoidon tuloksen kirjaaminen, joka kaksinkertaistui, ja tuloksen kirjaaminen suhteessa potilaan yksilölliseen tavoitteeseen, joka lisääntyi yli kaksinkertaiseksi verrattuna vuoteen Hoitotyön prosessin vaiheista hoitotyön suunnitelma ja hoidon toteutus kirjattiin lähes kaikissa hoitokertomuksissa. Hoitotyön tarpeen kirjaaminen lisääntyi 12%, hoidon tarpeen kirjaaminen suhteessa tavoitteeseen lisääntyi 32% ja hoitotyön tavoitteen kirjaaminen suhteessa toteutukseen lisääntyi 33% vuodesta 2010 vuoteen Hoidon tavoitteen kirjaaminen potilaslähtöisesti lisääntyi 39% ja hoidon tuloksen kirjaaminen suhteessa potilaan yksilölliseen tavoitteeseen lisääntyi 126% vuodesta 2010 vuoteen Hoitotyön auttamismenetelmien vaikutuksen kirjaaminen säilyi lähes ennallaan. Hoitotyön yhteenveto kirjattiin 38%:ssa hoitokertomuksista vuonna Kirjaamisen kehittämisalueet vuonna 2010 olivat hoidon tuloksen kirjaaminen ja hoidon tuloksen kirjaaminen suhteessa potilaan yksilölliseen tavoitteeseen. Vuonna 2016 kehittämisalueet olivat suunniteltujen auttamismenetelmien kirjaaminen, hoidon tuloksen kirjaaminen, hoidon tuloksen kir-

136 210 HOITOTIEDE 2018, 30 (3), jaaminen suhteessa potilaan yksilölliseen tavoitteeseen, auttamismenetelmien vaikutuksen kirjaaminen ja hoitotyön yhteenvedon laatiminen. Auditointi osoitti hoitotyön kirjaamisen laadun ja tason parantuneen tutkimusjakson aikana. Kirjaamisessa tapahtuneiden muutosten tilastollinen merkitsevyys esitetään kahden otoksen suhteellisen osuuden testin p:n arvoina. Taulukossa 3 nähdään auditoitavien osioiden toteutuneiden kirjauksien lukumäärät otannassa ja otoskoot vuosina 2010 ja 2016 sekä testin p-arvot. Tulosten mukaan osioiden 1 3 ja 5 11 osalta aineisto antaa vahvaa näyttöä (p<0,01) siitä, että vuosien 2010 ja 2016 välillä kirjaaminen on parantunut tilastollisesti merkitsevästi (p<0,05). Osio 4 oli jo korkealla tasolla (0,99) vuonna Osion 12 tulos pysyi lähes ennallaan (0,56 vs. 0,55). Osio 13 arvioitiin ensimmäisen kerran vuonna Taulukko 3. Hoitotyön kirjaamisessa tapahtuneet tilastolliset muutokset vuosien 2010 ja 2016 välillä. Osio Kirjattu 2010 n=1340 Kirjattu 2016 n=1480 p-arvo 1. Tarve kirjattu <0,001* 2. Tavoite kirjattu <0,001* 3. Suunnitellut auttamismenetelmät kirjattu <0,001* 4. Toteutus kirjattu , Tulos kirjattu <0,001* 6. Tarve suhteessa tavoitteeseen <0,001* 7. Tavoite suhteessa toteutukseen <0,001* 8. Tarve on potilaan yksilöllinen ,001* 9. Tavoite on potilaan yksilöllinen <0,001* 10. Toteutus on osa hoitosuunnitelmaa <0,001* 11. Tulos vs. potilaan yksilöllinen tavoite <0,001* 12. Auttamismenetelmän vaikutus kirjattu ,605 (*) Tilastollinen merkitsevyys p<0,05 Pohdinta Tutkimusetiikka ja luotettavuus Tutkimuksen jokaisessa vaiheessa noudatettiin hyvää tieteellistä käytäntöä ja tutkimuseettisiä periaatteita (Kuula 2006, Hirsjärvi ym. 2010). Tutkimukselle saatiin organisaation tutkimuslupa ja eettisen toimikunnan puoltava lausunto. Aineistonkeruu ja analysointi auditoinnin suorittamiseksi toimintatapana hyväksyttiin hoitotyön kirjaamisen käyttöönottohankkeen ohjausryhmässä. Auditointimallin käyttöön saatiin lupa. Auditoinnissa käytettiin kansallisessa hankkeessa kehitettyä mittaria ja ohjeita. Aineisto kerättiin tulostamalla potilaskertomusjärjestelmästä sattumanvaraisesti potilaiden hoitokertomusmerkinnät. Potilaiden tunnistetiedot poistettiin. Auditoijat koulutettiin käyttämään mittaria, ja koulutus toteutettiin vuosittain ennen auditointia. Ohjeet olivat käytettävissä auditoinnin tukena. Auditoinnin teki vähintään kaksi auditoijaa. Tämän katsottiin lisäävän luotettavuutta, eikä arvioinneista laskettu yksimielisyysprosentteja (vrt. Paans ym. 2010). Auditoijat eivät arvioineet oman yksikön tutkimusaineistoa, millä pyrittiin vähentämään mahdollisuutta tulkita hoitokertomuskirjamerkintöjä ja lisäämään tutkimuksen luotettavuutta ja uskottavuutta. Auditointi tehtiin organisaation tiloissa, eikä tutkimusaineistoa käsitelty organisaation ulkopuolella. Tutkimuksen vahvistettavuuden lisäämiseksi kirjaamisen auditointimalli ja auditoinnin to-

137 Mykkänen, Miettinen, Saranto 211 teuttaminen on kuvattu mahdollisimman selkeästi ja avoimesti. Auditoinnin tulokset raportoitiin yksikkö-, palveluyksikkö-, palvelualue- ja organisaation tasoilla. Yksittäisiä merkinnän tekijöitä ei raportoitu. Hoitokertomusaineisto säilytettiin lukitussa tilassa ja hävitettiin auditoinnin jälkeen. Koodatut auditointitulokset säilytetään salasanoin suojattuina sairaanhoitopiirin palvelimella. Tutkimustulosten pohdinta Tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida hoitotyön rakenteisen kirjaamisen toteutumista auditointimallilla. Tutkimuksessa kuvattiin yhden yliopistollisen sairaalan hoitotyön rakenteisen kirjaamisen tasoa, laatua ja sisällön kehittymistä vuosina Tämän tutkimuksen perusteella auditointimalli sopii hoitotyön rakenteisen kirjaamisen arviointiin. Suomessa hoitotyön rakenteista kirjaamista ei ole järjestelmällisesti arvioitu, mikä lisää tämän tutkimuksen tuottaman tiedon merkitystä myös kansallisesti. Organisaatiossa hoitotyön kirjaamisen laatu parani heikosta tyydyttävään tutkimusjakson aikana. Vuoden 2010 kehittämiskohteiksi määriteltyjä osioita kirjattiin useammin tutkimusjakson päättyessä. Vuonna 2016 organisaatiossa kirjattiin hoitotyötä viisivaiheisesti prosessimallin mukaan yli puolessa tutkimusaineiston hoitokertomuksista, kun vuonna 2010 vastaava osuus oli 30%. Saranto ym. (2014) raportoivat kansainvälisessä kirjallisuuskatsauksessaan hoitotyön kirjaamisessa käytettävän hoitotyön prosessin vaiheita 3 7. Myös muiden tutkimusten perusteella hoitotyön kirjaaminen perustuu hoitotyön prosessimalliin, mutta kaikkia vaiheita ei kirjata (Björvell 2002, Törnvall ym. 2004, Cheevakasemsook ym. 2006, Mahler ym. 2007, Häyrinen ym. 2010, Saranto ym. 2014). Tämän tutkimuksen tulokset ovat yhdenmukaiset näiden tutkimustulosten kanssa. Tässä tutkimuksessa hoitotyön prosessin vaiheista hoidon toteutusta kirjattiin useimmin kaikkina vuosina tutkimusjakson aikana. Tutkimuksen tulokset ovat yhdenmukaiset muiden tutkimusten kanssa (Lehti ym. 1996, Häyrinen 2010, Laitinen ym. 2010). Tämän tutkimuksen tulokset ovat yhdenmukaiset myös Törnvallin ym. (2004) tutkimuksen kanssa, jonka tulosten perusteella hoitajat harvoin kirjasivat hoidon tulosta potilaskertomukseen. Tärkeää on kirjata, mitä tuloksia hoidon aikana on saavutettu ja mitä hoitotyön toimintoja on käytetty. Sen jälkeen on mahdollista tutkia erilaisia hoitotoimia ja kehittää toimintatapoja, jotka tukevat potilaan hoitoa ja lisäävät hoidon vaikuttavuutta. (Björvell ym. 2000, Ensio & Saranto 2004, Saranto & Kinnunen 2009.) Johdonmukainen hoitotyön prosessimallin käyttö jäsentää hoitotyön toimintaa ja kirjaamista. Potilashoidon kirjaaminen ainoastaan hoitotyön toteutuksena ei yksin riitä. Potilaan hoidon suunnittelu mahdollistaa yksilöllisen hoidon toteutuksen ja tavoitteellisen toiminnan. Samalla se tavoittelee potilaskohtaista, yksilöllistä hoitoa. (Ensio & Saranto 2004.) Kirjaamisen auditointimallin osioiden mukainen arviointi osoittaa hoitotyön prosessin vaiheiden, potilaslähtöisyyden ja kirjaamisen johdonmukaisuuden tai niiden puutteen kirjaamisessa. Sen sijaan auditointimallin avulla ei voida arvioida, sisältääkö kirjattu tieto oleellisen tiedon potilaan hoidosta. Auditointimallia tulisi kehittää määrittämällä raja-arvot, jonka alittavat arvot osoittavat osion kehittämisalueeksi. Tämän tutkimuksen tulokset tukevat muita tutkimustuloksia: rakenteinen tieto mahdollistaa hoitotyön toiminnan tarkastelun ja käsittelyn entistä täsmällisemmin (Goossen ym. 1997, Saranto & Ikonen 2007, Saranto ym. 2014). Auditointimallia käyttämällä kirjaamisen taso ja kehittämisalueet voidaan osoittaa. Tuloksia hyödyntämällä voidaan todentaa, kirjataanko potilaan hoito lain vaatimalla tavalla. Auditointituloksia käytetään päätöksenteon tukena esimerkiksi henkilöstön osaamisen ylläpitämisessä ja

138 212 HOITOTIEDE 2018, 30 (3), kouluttamisessa, perehdyttämisessä, näyttöön perustuvien toimintatapojen kehittämisessä, toiminnan suunnittelussa ja hoidon laadun arvioinnissa. Johtopäätökset Hoitotyön kirjaamisen laadun seuranta vaatii järjestelmällistä arviointia. Auditointimalli sopii suomalaisen hoitotyön kirjaamismallin mukaiseen kirjaamisen arviointiin. Sen avulla kirjaamisen taso, laatu ja kehittämisalueet voidaan osoittaa. Tuloksien avulla voidaan laatia kehittämissuunnitelma kirjaamisen laadun parantamiseksi. Jatkossa on tärkeää tutkia hoitotyön kirjaamisen sisältöä ja tarkkuutta potilaan hoitoprosessissa. Tärkeää on selvittää eri ammattiryhmien tiedontarpeet ja miten muut ammattiryhmät käyttävät hoitotyön tietoa. KIITOKSET Risto Heikkinen Analyysitoimisto Statisti Oy ja Juha Kumpulainen Istekki Oy. VASTUUALUEET Tutkimuksen suunnittelu: MMY, MMI, KS, aineistonkeruu: MMY, aineiston analysointi: MMY, käsikirjoituksen kirjoittaminen: MMY, MMI, KS, käsikirjoituksen kommentointi: MMI, KS LÄHTEET Ammenwerth E., Eichstadter R., Haux R., Pohl U., Rebel S. & Ziegler S. (2001) A randomized evaluation of a computer-based nursing documentation system. Methods of Information in Medicine 40, Björvell C., Thorell-Ekstrand I. & Wredling R. (2000) Development of an audit instrument for nursing care plans in the patient record. Quality in Health Care 9, Björvell C. (2002) Nursing documentation in clinical practice, instrument development and evaluation of a comprehensive intervention programme. Phdthesis. Karolinska Institutet, Stockholm. Björvell C., Wredling R. & Thorell-Ekstrand I. (2002) Long-term increase in quality of nursing documentation: effects of a comprehensive intervention. Scandinavian Journal of Caring Sciences 16, Black A.D., Car J., Pagliari C., Anandan C., Cresswell K., Bokun T., McKinstry B., Procter R., Majeed A. & Sheikh A. (2011) The impact of ehealth on the quality and safety of health care: A systematic overview. PLoS Medicine 8(1), e Cheevakasemsook A., Chapman Y., Francis K. & Davis C. (2006) The study of nursing documentation complexities. International Journal of Nursing Practice 12, Ehrenberg A. & Birgersson C. (2003) Nursing documentation of leg ulcers: Adherence to clinical guidelines in a Swedish primary health care district. Scandinavian Journal of Caring Sciences 17, Ehrenberg A., Ehnfors M. & Thorell-Ekstrand I. (1996) Nursing documentation in patient records: experience of the use of the VIPS model. Journal of Advanced Nursing 24, Ensio A. (2001) Hoitotyön toiminnan mallintaminen. Väitöskirja. Kuopion yliopiston julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 89. Kuopion yliopisto. Kuopio. Ensio A. & Saranto K. (2004) Hoitotyön elektroninen kirjaaminen. Suomen sairaanhoitajaliitto. Helsinki. Ensio A. (2007) Päätöksenteon prosessimalli hoitotyössä. Teoksessa T. Saastamoinen (toim.). Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen. WSOY. Oppimateriaalit. Helsinki Ensio A., Kinnunen U-M. & Mykkänen M. (2012) Finnish Care Classification for nursing documentation. Teoksessa V.K. Saba (toim.). Clinical Care Classification (CCC) System, Version 2.5. User s Guide. 2nd Edition. Springer, LLC, New York Goossen W.T.F., Epping P.J.M.M. & Dassen T. (1997) Criteria for nursing information systems as a component of the electronic patient record an international Delphi study. Computers in Nursing. 15(6), Hirsjärvi S., Remes P. & Sajavaara P. (2010) Tutki ja kirjoita. Tammi, Helsinki. HoiData Loppuraportti. (2009) Kansallisesti yhtenäiset hoitotyön tiedot hanke (HoiData-hanke) 9/ /2009. Loppuraportti Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin kuntayhtymä, Hallintokeskus, Turku. Häyrinen K., Lammintakanen J. & Saranto K. (2010) Evaluation of electronic nursing documentation nursing process model and standardized terminologies as key to visible and transparent nursing. International Journal of Medical Informatics 79, Häyrinen K. (2011) Kliininen tieto hoitoprosessissa. Tarkoituksenmukaisen moniammatillisen tietomallin kehittäminen. Väitöskirja. Yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta. Itä-Suomen yliopisto. Kuopio. Kuula A. (2006) Tutkimusetiikka. Aineistojen hankinta, käyttö ja säilytys. Vastapaino. Tampere.

139 Mykkänen, Miettinen, Saranto 213 Lehti T., Lauri S. & Heinonen S. (1996) Hoitotyön kirjaamisen sisältö ja laatu: seurantatutkimus Turun yliopistollisessa keskussairaalassa. Hoitotyön julkaisusarja A:22. Turun yliopistollinen keskussairaala. Laitinen H., Kaunonen M. & Åstedt-Kurki P. (2010) Patient-focused nursing documentation expressed by nurses. Journal of Clinical Nursing 19(3 4), Liljamo P., Kinnunen U-M. & Ensio A. (2012) FinCCluokituskokonaisuuden käyttöopas. SHTaL 3.0, SHToL 3.0, SHTuL 1.0. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raportti. Helsinki. Mahler C., Ammenwerth E., Wagner A., Tautz A., Happek T., Hoppe B. & Eichstadter R. (2007) Effects of a computer-based nursing documentation system on the quality of nursing documentation. Journal of Medical System 31, Moore D.S., McCabe G.P. & Craig B.A. (2014) Comparing two proportions. Teoksessa R. Baruth (toim.). Introduction to the practice of statistics. First printing. W.H. Freeman. New York, NY Paans W., Sermeus W., Nieweg R.M.B. & van der Schans C.P. (2010) D-Catch instrument: development and psychometric testing of a measurement instrument for nursing documentation in hospitals. Journal of Advanced Nursing 66(6), Rykkje I. (2009) Implementing electronic patient record and VIPS in medical hospital wards: evaluating change in quantity and quality of nursing documentation by using the audit instrument Cat-ching. Vård I Norden 29, Saba V.K. & McCormick K.A. (2011) Essentials of nursing informatics. Fifth edition. McGraw-Hill. New York. Saranto K. & Kinnunen U-M. (2009) Evaluating nursing documentation research designs and methods: systematic review. Journal of Advanced Nursing 65(3), Saranto K. & Ikonen H. (2007) Hoitotiedon välittäminen toimintayksikössä. Teoksessa T. Saastamoinen (toim.). Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen. WSOY Oppimateriaalit. Helsinki, Saranto K., Kinnunen U-M., Kivekäs E., Lappalainen A-M., Liljamo P., Rajalahti E. & Hyppönen H. (2014) Impacts of structuring nursing records: a systematic review. Scandinavian Journal of Caring Sciences 28, Sosiaali- ja terveysministeriö. (2009) Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 298/2009. Finlex. ( ) Sosiaali- ja terveysministeriö. (2012) Potilasasiakirjojen laatiminen ja käsittely. Opas terveydenhuollolle. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2012:4. Helsinki. Tanttu K. (2007) Tietovarastot hallinnollisen päätöksenteon tukena. Teoksessa T. Saastamoinen (toim.). Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen. WSOY Oppimateriaalit. Helsinki, Tanttu K. (2007) Elektronisen hoitotiedon vaikutus. Teoksessa T. Saastamoinen (toim.). Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen. WSOY Oppimateriaalit. Helsinki, Tanttu K. (2008) Suomalaisen hoitotyön kirjaamismalli. Teoksessa Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri (toim.). Kansallisesti yhtenäiset hoitotyön tiedot -hanke (HoiData -hanke) 9/2007 4/2009. The r-projector statistical computing. Versio ( ) Törnvall E., Wilhelmsson S. & Wahren L.K. (2004) Electronic nursing documentation in primary health care. Scandinavian Journal of Caring Sciences 18, Virkkunen H., Mäkelä-Bengs P. & Vuokko R. (2015) Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas. Keskeisten kertomusrakenteiden kirjaaminen sähköiseen potilaskertomukseen. Osa 1. Versio Ohjaus 2/2015. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki. Minna Mykkänen, tohtori-opiskelija, THM, ylihoitaja, Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri, PL 100, KYS, minna.mykkanen@kuh.fi Merja Miettinen, FT, dosentti, hallintoylihoitaja, Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri, PL 100, KYS, merja.miettinen@kuh.fi Kaija Saranto, TtT, professori, Itä-Suomen yliopisto, Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, Kuopion kampus, PL 1627, Kuopio, kaija.saranto@uef.fi

140

141 OSAJULKAISU III Mykkänen, M., Miettinen, M. & Saranto, K Tietorakenteet potilaan hoitotietojen kirjaamisessa Case hoitotyön yhteenveto Julkaistu: Finnish Journal of ehealth and ewelfare, 10(2 3), 2018 Julkaistaan Finnish Social and Health Informatics Associationin luvalla. Lupa saatu

142

143 SCIENTIFIC PAPERS Tietorakenteet potilaan hoitotietojen kirjaamisessa Case hoitotyön yhteenveto Minna Mykkänen 1,2, Merja Miettinen 2, Kaija Saranto 1 1 Itä-Suomen yliopisto, Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, Kuopio; 2 Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri, Kuopion yliopistollinen sairaala, Kuopio Minna Mykkänen, Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, Itä-Suomen yliopisto, PL 1627, Kuopio, FINLAND. Sähköposti: minna.mykkanen@kuh.fi Tiivistelmä Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida, miten kansallisesti määriteltyä hoitotyön yhteenvedon tietorakennetta ja siirtyvän potilaan hoitotietojen kirjaamisohjeen sisältöä noudatettiin hoitotyön yhteenvedoissa. Tutkimuksessa kuvattiin hoitohenkilökunnan ja lääkäreiden laatimien yhteenvetojen rakenteissa käyttämiä päällekkäisiä tietorakenteita. Lisäksi kuvattiin mitä muita tietorakenteita hoitotyön yhteenvedoissa käytettiin. Rekisteritutkimuksen aineisto (N=87) kerättiin sähköisestä potilaskertomusjärjestelmästä sähköisessä muodossa tutkimusorganisaation yhdeksältä vuodeosastolta. Aineisto analysoitiin laskemalla frekvenssit ja prosentit tietorakenteiden käytöstä. Tutkimusaineiston eri otsikoiden välinen yhteys testattiin khii-toiseen testillä ja odds ration (vedonlyöntisuhteet) laskettiin kuvaamaan otsikoiden assosiaation voimakkuutta. Tämän tutkimuksen tulosten mukaan hoitotyön yhteenvedon kansallisesti määriteltyjä tietorakenteita käytetään hyvin, mutta niiden käyttö ei ole järjestelmällistä samassa yhteenvedossa. Alueellisesti määriteltyjä hoitotyön yhteenvedon sisältöotsikoita käytetään vain osittain. Hoitotyön ja lääketieteen yhteenvedoissa käytetään päällekkäisiä tietorakenteita. Hoitotyön yhteenvedoissa käytetään myös kansallisesti määriteltyyn rakenteeseen kuulumattomia tietorakenteita. Terveydenhuollon sähköisiä tietojärjestelmiä tulee kehittää edelleen ohjaamaan henkilöstöä tuottamaan yhteenvetoja määriteltyjen tietorakenteiden mukaisesti. Terveydenhuollon ammattilaisia tulee edelleen kouluttaa käyttämään määriteltyjä tietorakenteita. Myös potilaat tarvitsevat yhdenmukaisten tietorakenteiden mukaisia yhteenvetoja omahoitonsa tueksi. Tietojen on oltava yhdenmukaisia tiedon käytettävyyden turvaamiseksi ja epäselvyyksien välttämiseksi. Avainsanat: hoitotyön yhteenveto, rakenteinen kirjaaminen, sähköinen potilaskertomus, potilastiedon arkisto Abstract The aim of this study was to evaluate how the data structure of a national nursing discharge summary and the contents of nursing records of a transferring patient were followed within nursing discharge summaries. In this study, we described the overlapping data structures of nursing discharge summaries that had been compiled by both nurses and doctors. In addition, we described what other data structures were used. The data (N=87) were collected from the electronic patient record system in electronic format from nine inpatient wards of the research organization. The data were analyzed by calculating the frequencies and percentages of the use of data structures. The link between the different headings of the data was tested with the chi-square test and the odds rations were FinJeHeW 2018;10(2 3) 251

144 SCIENTIFIC PAPERS calculated to describe the strength of association between headings. According to the results, although the national data structure of the nursing discharge summary was used well, its use was not systematic within the same summary, and regional content titles were only partially used. Overlapping data structures were used in both nursing discharge summaries and medical summaries. Non-structured designs, which do not belong to the national structure, were also used. Therefore, health care electronic data structures must be further developed to ensure uniform completion per the determined data structure. In addition, health care professionals must be thoroughly trained to use the determined data structures; patients require uniform summaries that contain clear and usable information to support their own treatment. Keywords: nursing discharge summary, nursing records, electronic health records, patient data repository Johdanto Ajantasaiset ja kaikkien terveydenhuollon ammattilaisten käytössä olevat potilastiedot lisäävät potilasturvallisuutta. Terveydenhuollossa potilaan hoidossa syntyviä potilastietoja kirjataan potilasasiakirjaan [1] ja niistä muodostuva kokonaisuus on potilaskertomus, johon kootaan potilaan hoitotiedot rekisterinpitäjittäin [2]. Tämän tarkoituksena on tukea potilaan hoitoon osallistuvien henkilöiden toimintaa. Sähköisiä potilastietoja käsitellään tietojärjestelmissä, joiden avulla syntyneitä tietoja tallennetaan ja ylläpidetään syntynyttä tietovarantoa. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä (Asiakastietolaki) velvoittaa julkisen terveydenhuollon organisaatiot tallentamaan potilastiedot keskitettyyn valtakunnalliseen arkistoon [1]. Potilastiedon rakenteilla tarkoitetaan potilastietoa, joka kirjataan potilastietojärjestelmään ja tallennetaan etukäteen sovitun rakenteen avulla [3]. Aikaisemmissa tutkimuksissa todetaan, että rakenteilla on erityisesti vaikutuksia tiedon laatuun, käytettävyyteen, kliinisiin prosesseihin, potilasturvallisuuteen, aikasäästöihin ja tuottavuuteen. Lisäksi todetaan, että vakioidun terminologian käyttö edistää päivittäisen hoitoprosessien etenemistä, hoidon jatkuvuutta ja tiedon toisiokäyttöä. [4]. Suomessa on otettu käyttöön keskitetty Potilastiedon arkisto ja siihen liittyvät terveydenhuollon valtakunnalliset sähköiset tietojärjestelmäpalvelut, joita kutsutaan Kanta-palveluiksi [5]. Potilastiedon arkisto on terveydenhuollon tietojärjestelmä, jota käytetään potilastietojärjestelmällä. Arkistolla on keskeinen rooli potilastietojen välittämisessä terveydenhuollon palvelujen antajien välillä. Potilas voi myös itse katsoa terveydenhuollossa kirjattuja omia tietojaan Omakanta-palvelun kautta. Esimerkiksi sähköinen hoitotyön yhteenveto on asiakirja, joka tallentuu valtakunnalliseen arkistoon. Potilastiedot arkistoidaan teknisesti yhtenevässä muodossa, mikä mahdollistaa tietojen käytön ja siirreltävyyden eri järjestelmien kesken. [6] Tämän tutkimuksen tarkoituksena on arvioida, miten kansallisesti määriteltyä hoitotyön yhteenvedon tietorakennetta ja siirtyvän potilaan hoitotietojen kirjaamisohjeen sisältöä noudatetaan hoitotyön yhteenvedoissa. Tutkimuksessa kuvataan hoitohenkilökunnan ja lääkäreiden laatimien yhteenvetojen rakenteissa käyttämiä päällekkäisiä tietorakenteita. Lisäksi kuvataan mitä muita tietorakenteita hoitotyön yhteenvedossa käytetään. Hoitotiedot osana potilaan hoitoa Hoitotietojen tulee olla virheettömiä ja täydellisiä, sillä tiedon laatu on edellytys potilaan hyvälle hoidolle [7,8]. Sähköinen potilaskertomus koostuu eritasoisista hierarkkisista tietokokonaisuuksista, joita jäsennetään näkymien, hoitoprosessien vaiheiden ja otsikoiden avulla sekä käytetään kirjaamiseen tarkoitettuja luokituksia ja koodistoja [3]. Potilaskertomukseen kirjattavista perustiedoista ja hoitoa koskevista merkinnöistä on säädetty Sosiaali- ja terveysministeriön antamassa asetuksessa (298/2009) potilasasiakirjoista [9]. Potilaskertomuksessa on oltava potilaan perustiedot (esimerkiksi FinJeHeW 2018;10(2 3) 252

145 SCIENTIFIC PAPERS nimi, henkilötunnus ja yhteystiedot) ja kaikki potilaan palvelutapahtumat. Ammattilaisia edellytetään kirjaamaan potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteutuksen ja seurannan kannalta tarpeelliset sekä laajuudeltaan riittävät tiedot. Tiedoista tulee selvitä tulosyy, esitiedot, nykytila, havainnot, tutkimustulokset, ongelmat, taudinmääritys tai terveysriski, johtopäätökset, hoidon suunnittelu, toteutus, seuranta, sairauden kulku ja loppulausunto. Merkintöjen tulee olla selkeitä, ymmärrettäviä ja niitä tehtäessä on käytettävä yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä sekä lyhenteitä. Lisäksi merkinnän tekijä, joka vastaa merkinnän sisällöstä on potilaskertomuksessa pakollinen tieto. [9] Hoitotyön dokumentointi on oleellinen osa hoitotyötä ja potilasturvallisuutta. Kirjaamisen tavoitteena on kuvata potilaan hoito, varmistaa hoidon toteutus, seuranta ja arviointi, turvata tiedonkulku potilaan hoitoon osallistuvien kesken ja luoda edellytykset hoidon joustavalle etenemiselle ja jatkuvuudelle [10]. Hoitotyön päivittäismerkinnöissä käytetään Hoitokertomusnäkymää (HOKE), jossa hyödynnetään ammattiryhmän omia termistöjä ja vapaamuotoista tekstiä [3]. Terminologioiden avulla pystytään ilmaisemaan käytännön toiminta ja kuvaamaan potilaan saama hoito. Terminologiat tukevat päätöksen tekoa, tiedon keruuta ja tiedon hakua, tiedon varastointia ja tiedon siirtoa. Terminologioiden avulla tietoja pystytään yhdistämään ja käyttämään uudelleen [3,11,12]. Yhteisten käsitteiden käyttö ja tietojen, tietoryhmien ja tietokokonaisuuksien esittäminen standardissa muodossa ovat edellytys tiedon vaihdossa potilasta hoitavien henkilöiden kesken ja tiedonsiirrossa yhdellä palvelunantajalla tai palvelunantajien välillä [3,6,7]. Tutkimustulosten mukaan hoitotyön kirjaukset ovat usein strukturoimattomia [13] ja kirjaamisen laatu ei ole hyvä [14-16], se ei etene tavoitteellisesti hoitotyön prosessin vaiheiden mukaan [4,14,17,18] ja potilasohjauksen kirjaaminen on vähäistä [19,20]. Tutkimusten mukaan hoitotyön prosessin vaiheista hoidon toteutusta kirjataan useimmin [4,21-23] ja hoidon arviointia harvemmin [13,18]. Tutkimusten mukaan hoitotyön sähköinen kirjaaminen hoitotyön prosessin mukaan mahdollistaa erilaisten luokitusten ja termistöjen käytön kirjaamisen rakenteen ja sisällön yhtenäistämiseksi [24,25]. Suomalaisessa hoitotyön kirjaamismallissa potilaan saaman hoidon kuvaamiseen käytetään rakenteista tietoa. Potilaan hoitoa kuvataan hoitotyön prosessin mukaan, joka tukee lain [9] vaatiman sisällön rakennetta kirjaamisessa. Malli muodostuu hoitotyön päätöksenteon prosessimallista, hoitotyön keskeisistä rakenteisista tiedoista ja Suomalaisesta hoitotyön luokituskokonaisuudesta - Finnish Care Classification (FinCC), jossa komponenttien, pää- ja alaluokkien sisältöä tarkennetaan vapaalla tekstillä [24,26]. Hoitotyön kirjaamisen ja keskeisten rakenteisten tietorakenteiden kehittämistä ja potilastietojärjestelmien yhtenäistämistä tietojärjestelmien käytettävyyden parantamiseksi tehdään Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) organisoimana [26-28]. Rakenteisen tiedon avulla tiedon uusiokäyttö on mahdollista esimerkiksi laadittaessa hoitotyön yhteenvetoa. Potilaan jokaisesta osasto- ja polikliinisesta hoitojaksosta, jonka loputtua hoito päättyy tai hoitovastuu siirtyy toiseen terveydenhuollon toimintayksikköön, koostetaan hoitotyön yhteenveto. Se on terveydenhuollon ammattihenkilön laatima lyhyt ja ytimekäs kooste potilaan hoidosta. Palvelutapahtuman päättyessä käytetään otsikkoa loppuarvio ja hoidon aikana tehdyissä arvioissa otsikkoa väliarvio. [3.] Hoitotyön yhteenvedon tavoitteena on turvata potilaan hoidon jatkuvuus. Se koostuu hoitotyön keskeistä rakenteisista tiedoista (hoidon tarve, hoitotoimet, hoidon tulokset, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto) sekä vapaasta tekstistä [3,26]. Yhteenvetoon ei kirjata muualle potilaskertomukseen koottua [3] ja tallennettua tietoa, kuten potilaan kokonaislääkitys. Mikäli tietoa potilaan lähtöpäivänä saamista lääkkeistä ei ole muualla saatavilla, se kirjataan hoitotyön yhteenvetoon hoitotoimina Lääkehoito. Tarvittavat tiedot kirjataan luokitusten, nimikkeistöjen tai koodistojen avulla. Yhteenveto kirjataan ja tallennetaan erikoisalakohtaiseen, palvelukohtaiseen tai ammatilliseen näkymään. [3] Potilaan hoitovastuun siirtyessä toiseen hoitolaitokseen, tiedonkulussa on osoitettu olevan ongelmia [29-32]. Hoitotyön yhteenvedon tietosisältö on puutteellis FinJeHeW 2018;10(2 3) 253

146 SCIENTIFIC PAPERS ta [31-34] eikä käyttö ole vakiintunut [35]. Myös lääkärin epikriisin ja hoitotyön yhteenvedon tiedoissa on raportoitu olevan ristiriitaisuuksia ja päällekkäisyyksiä [32]. Kuusisto tutkimusryhmineen on raportoinut, että kuitenkin ne ammattilaiset, jotka olivat vastaanottaneet hoitotyön yhteenvetoja, arvioivat tiedonkulun myönteisemmin kuin ne, jotka eivät olleet niitä vastaanottaneet [31,32]. Yhdenmukaisen rakenteen käyttö ja olennaisen tiedon tuottaminen potilaan tilanteesta on parantanut dokumentoinnin laatua [36] ja yhteenvetojen luettavuutta [37]. Tutkimuksen tarkoitus ja tutkimuskysymykset Tämän tutkimuksen tarkoituksena on arvioida, miten kansallisesti määriteltyä hoitotyön yhteenvedon tietorakennetta ja siirtyvän potilaan hoitotietojen kirjaamisohjeen sisältöä noudatetaan hoitotyön yhteenvedoissa. Tutkimuksessa kuvataan hoitohenkilökunnan ja lääkäreiden laatimien yhteenvetojen rakenteissa käyttämiä päällekkäisiä tietorakenteita. Lisäksi kuvataan mitä muita tietorakenteita hoitotyön yhteenvedossa käytetään. Tutkimuskysymykset: 1. Miten hoitotyön yhteenvedon tietorakenteita käytetään hoitotyön yhteenvedoissa? 2. Miten usein hoitotyön yhteenvetoihin kirjataan alueellisesti yhteisesti sovitut tietosisällöt? 3. Miten usein hoitotyön yhteenvedoissa käytetään lääketieteen yhteenvetoon kirjattavia tietosisältöjä? 4. Miten usein käytetään hoitotyön yhteenvetoon kuulumattomia muita tietorakenteita? Tavoitteena on todentaa tietorakenteiden käyttö jatkohoitoon siirtyvien potilaiden tiedonvälityksessä ja löytää kehittämiskohteita sähköisessä potilastiedon siirrossa ja yhteenvedon sisällössä. Aineisto ja menetelmät Tutkimusympäristö Tutkimusorganisaatiossa on vuosina otettu käyttöön sähköinen potilaskertomusjärjestelmä potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettävien asiakirjojen laatimiseen sekä niiden ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämiseen. Organisaatiossa on käytössä suomalainen hoitotyön kirjaamismalli [38] kaikissa hoidollisissa yksiköissä lukuun ottamatta tehohoidon osastoja. Hoitotyön kirjaamisen laadun arvioinnissa käytetään Arja Kailan ja Leena Kuivalaisen (HoiDoc- ja HoiData-hankkeet) kehittämää hoitotyön kirjaamisen auditointimallia [39]. Hoitotyön yhteenvedon rakenteeseen (n=11) kuuluvat henkilötiedot, hoitoaika, loppu- tai väliarvio, osastoyksikkö, päänäkymä, hoidon tarve, hoitotoimet, hoidon tulos, hoitoisuus, allekirjoitus ja jakelu [3,26]. Asiakirja otettiin käyttöön vuonna Sisällön kirjaamisen ohjeena käytetään alueellisesti määriteltyä Jatkohoitoon siirtyvän potilaan hoitotyön yhteenvetoon kirjattavat keskeiset tiedot. Ohjeen otsikot (n=10) ovat hoidon syy, hoidon prosessi, lähtöpäivänä annetut lääkkeet, potilaskohtaiset hoito-ohjeet, nestehoito, ravitsemus, toimintakyky, potilasohjaus, jatkohoito ja sosiaaliset asiat. Sen osana on myös määritelty lääkärin epikriisiin (n=6) kirjattavat (toimenpiteet, diagnoosit, kokonaislääkitys, DNRpäätös, riskitiedot ja allergiat) tiedot. Potilaan hoitoisuus arvioidaan käyttämällä RAFAELA TM järjestelmää [40]. Organisaation potilastiedon arkisto liittyi osaksi kansallista terveysarkistoa vuonna 2014 ja organisaatiosta tallentui vuonna 2017 Kanta-arkistoon n hoitotyön yhteenvetoa [41]. Tutkimusaineisto ja aineiston keruu Rekisteritutkimuksen aineisto kerättiin sähköisestä potilaskertomusjärjestelmästä yliopistosairaalan yhdeksältä ympärivuorokauden avoinna olevalta vuodeosastolta, jotka olivat hoitoisuustiedoilla mukana RAFAELAvuosivertailuraportissa ja joiden hoitotyön kirjaaminen oli vähintään hyvällä tasolla [39]. Aineisto (päivittäiset hoitoisuusluokka-, hoitokertomus- ja lääkehoitotiedot, hoitotyön yhteenvedot, fysiologiset mittaukset, potilaan ikä, sukupuoli ja hoitojakson päädiagnoosi) kerättiin kahden viikon ajalta sähköisessä Exceltaulukkomuodossa Istekki Oy:n toimesta. Tämän tutkimuksen aineisto muodostui 87 hoitotyön yhteenvedosta. Kokonaisaineiston muut osat on raportoitu erillisissä tutkimusjulkaisuissa FinJeHeW 2018;10(2 3) 254

147 SCIENTIFIC PAPERS Aineiston käsittely aloitettiin ryhmittelemällä tiedot tiedonkeruulomakkeelle, joka koostui hoitotyön yhteenvedon rakenteesta (n=11), jatkohoitoon siirtyvän potilaan hoitotyön yhteenvedon sisällön kirjaamisohjeen tietorakenteista (n=10) ja lääkärin epikriisiin (n=6) kirjattaviksi sovituista tietorakenteista. Sen jälkeen ensimmäinen tutkija luki kaikki yhteenvedot itsenäisesti. Aineiston tarkastelussa havaittiin, että yhteenvedoissa käytetään myös yhteenvedon rakenteeseen kuulumattomia tietorakenteita. Nämä muut rakenteet lisättiin tiedonkeruulomakkeeseen. Tämän jälkeen tutkimusryhmä tarkisti tiedonkeruulomakkeen sisällön ja aineiston koodausperiaatteet. Tutkijavaliditeetin varmistamiseksi kaksi tutkijaa koodasivat itsenäisesti kymmenen hoitotyön yhteenvetoa tiedonkeruulomakkeen mukaisesti. Tutkijareliabiliteetti (86 %) oli hyvä [42]. Tämän jälkeen ensimmäinen tutkija koodasi kaikki hoitotyön yhteenvedot (N=87) tiedonkeruulomakkeen mukaan. Tutkimusaineiston eri osioiden kaikkien otsikoiden (n=27) välinen yhteys testattiin khii-toiseen testillä tutkittaessa otsikoiden välistä yhteyttä. Odds ration (OR, vedonlyöntisuhteet) laskettiin kuvaamaan otsikoiden välistä assosiaation voimakkuutta (OR 1.68=heikko, OR 3.47=keskivahva ja OR 6.71=vahva). [43,44.] Tulokset koostetaan tutkimuskysymyksittäin. Taulukoissa 1 ja 2 vastataan tutkimuskysymykseen yksi, taulukossa 3 ja kuviossa 1 tutkimuskysymykseen kaksi, taulukossa 4 tutkimuskysymykseen kolme ja lopuksi vastataan tutkimuskysymykseen neljä. Tulokset esitetään frekvensseinä ja prosentteina. Otsikoiden väliset positiiviset (kerroin >1) yhteydet esitetään frekvensseinä taulukossa 5. Tulokset Tulosten (Taulukko 1) mukaan hoitotyön yhteenvedon (N=87) rakenteita käytettiin pääosin hyvin. Potilaan henkilötiedot (nimi ja sosiaaliturvatunnus) ja hoitoyksikkö kirjattiin kaikissa yhteenvedoissa. Hoitotyön yhteenvedon päänäkymä- (HOKE/Yhteenveto, Yhteenveto, Loppuarvio, HOKE) otsikkoa käytettiin lähes kaikissa yhteenvedoissa. Loppu- tai väliarvio-otsikko kirjattiin kolme neljäsosassa yhteenvedoista. Hoitotyön keskeisistä rakenteisista tiedoista hoitotyön prosessin (hoidon tarve, hoitotoimet ja hoidon tulos) vaiheista hoidon tarve ja hoitotoimet kirjattiin useimmin ja hoidon tulosta kirjattiin harvemmin. Hoidon tuloksen yhteydessä potilaan tilassa tapahtunut muutos kirjattiin käyttämällä hoidon tuloksen arviointimittaria (parantunut, pysynyt ennallaan, huonontunut). Potilaan hoitoisuustieto kirjattiin yli kolmanneksessa yhteenvedoista. Sen sijaan asiakirjan laatija ja potilaan hoitoaika kirjattiin alle viidesosassa yhteenvedoista. Yhteenvedon jakelutieto kirjattiin neljäsosassa yhteenvedoista. Taulukko 1. Hoitotyön yhteenvedon tietorakenteiden (n=11) käyttö. Hoitotyön yhteenvedon tietorakenneotsikot N= 87 n N=87 % Henkilötiedot Osasto jossa potilas hoidossa Päänäkymäotsikko Hoitotoimet Hoidon tarve Hoitoisuus Loppu-/väliarvio Hoidon tulos Jakelu Allekirjoitus Hoitoaika FinJeHeW 2018;10(2 3) 255

148 SCIENTIFIC PAPERS Tulosten mukaan määriteltyä yhteenvedon kaikkia tietorakennetta ei käytetä systemaattisesti, vaan tietorakenteita käytetään myös, vain osittain. Tutkimuksen (Taulukko 2) koko aineistosta (N=87) vain 36 (41 %) yhteenvedossa käytettiin kaikkia hoitotyön keskeisiä rakenteisia tietoja (hoidon tarve, hoitotoimet, hoidon tulos ja hoitoisuus) ja otsikkoa loppu- tai väliarvio samassa yhteenvedossa. Kaikkia hoidon prosessin (hoidon tarve, hoitotoimet, hoidon tulos) vaiheita käytettiin 57 (66 %) yhteenvedossa. Hoidon prosessin vaiheiden lisäksi 45 yhteenvedossa käytettiin myös potilaan hoitoisuustietoa ja niiden lisäksi 36 yhteenvedossa käytettiin myös otsikkoa loppu- tai väliarvio. Taulukossa 3. on kuvattu tutkimusorganisaation alueellisesti yhteisesti sovittujen tietosisältöjen käyttö (Taulukko 3) hoitotyön yhteenvedoissa. Hoidon syy ja potilaan toimintakyky otsikoita käytettiin lähes kaikissa yhteenvedoissa. Jatkohoitosuunnitelma hoitotyön näkökulmasta, ravitsemus, potilaan sosiaaliset asiat (kotisairaanhoito, kotihoito ja omaiset) ja potilaskohtaiset hoito-ohjeet kirjattiin yli puolessa yhteenvedoista. Alle kolmanneksessa yhteenvedoista käytettiin potilasohjaukseen ja nestehoitoon liittyviä tietorakenteita. Potilaan lähtöpäivänä saamat lääkkeet kirjattiin alle puolessa hoitotyön yhteenvedoista. Taulukko 2. Hoitotyön keskeisten rakenteisten tietojen ja loppu-tai väliarvio otsikon käyttö samassa hoitotyön yhteenvedossa. Tietorakenneotsikot Aineisto (N=87) n Hoidon prosessin vaiheet (hoidon tarve, hoitotoimet, hoidon tulos) Hoidon prosessin vaiheet ja hoitoisuus Hoidon prosessin vaiheet, hoitoisuus ja loppu- tai väliarvio Tulos % Taulukko 3. Alueellisesti yhteisesti sovittujen tietosisältöjen (n=10) käyttö hoitotyön yhteenvedoissa. Tietosisältöotsikot Aineisto (N=87) n Hoidon syy Toimintakyky Jatkohoitosuunnitelma Ravitsemus Hoidon prosessi (hoidon tarve, hoitotoimet, hoidon tulos) Sosiaaliset asiat Potilaskohtaiset hoito-ohjeet Lähtöpäivänä annetut lääkkeet Potilasohjaus Nestehoito Tulos % FinJeHeW 2018;10(2 3) 256

149 SCIENTIFIC PAPERS Määriteltyjen tietosisältöotsikoiden määrä (Kuvio 1) vaihteli. Yhdessä yhteenvedossa käytettiin keskimäärin 6,1 otsikkoa kymmenestä. Yhdessäkään yhteenvedossa ei käytetty kaikkia sisältöotsikoita. diagnoositietoja kirjattiin useimmin. Riskitiedot ja DNRpäätös otsikoita käytettiin harvemmin. Hoitotyön yhteenvetoihin kirjattiin hyvin harvoin potilaan allergiat tai potilaan kokonaislääkitys. Lääkärin epikriisiin (Taulukko 4) määriteltyjä otsikoita käytettiin yhteenvedoissa melko usein. Toimenpide- ja Otsikoiden käyttömäärä 8 15 % 9 7 % 3 5 % 4 8 % 7 23 % 6 18 % 5 22 % Kuvio 1. Sisältöotsikoiden käytön määrän vaihtelu yhdessä yhteenvedossa. Taulukko 4. Lääkärin epikriisiin (n=6) määriteltyjen otsikoiden käyttö hoitotyön yhteenvedoissa. Lääkärin epikriisiin määritellyt otsikot Aineisto (N=87) n Toimenpiteet Diagnoosit Riskitiedot 6 7 DNR-päätös 6 7 Kokonaislääkitys 1 1 Allergiat 1 1 Tulos % FinJeHeW 2018;10(2 3) 257