Kognitiivisen toimintakyvyn vaihtelu iän, sukupuolen ja koulutuksen mukaan

Transkriptio

1 Kognitiivisen toimintakyvyn vaihtelu iän, sukupuolen ja koulutuksen mukaan Noora Kuosmanen Pro gradu Kansanterveystiede Kuopion yliopisto Kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen laitos Kesäkuu 2007

2 KUOPION YLIOPISTO, Lääketieteellinen tiedekunta Kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen laitos Kansanterveystiede KUOSMANEN, NOORA: Kognitiivisen toimintakyvyn vaihtelu iän, sukupuolen ja koulutuksen mukaan Opinnäytetutkielma, 81 sivua, 6 liitettä (7 sivua) Ohjaajat: VTT Tuija Martelin, LKT/PROF Raimo Sulkava Kesäkuu 2007 Avainsanat: kognitiivinen toimintakyky, iäkkäät ihmiset, koulutus, sairaudet, elintavat, T2000 -tutkimus Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, miten kognitiivinen toimintakyky vaihteli iän, sukupuolen, koulutuksen, sairausryhmien ja elintapatekijöiden mukaan 55 vuotta täyttäneessä väestössä. Lisäksi selvitettiin, missä määrin koulutusryhmien väliset erot heikon kognitiivisen toimintakyvyn yleisyydessä liittyivät edellä mainittuihin muihin tekijöihin. Aiheen tutkiminen on tärkeää, koska väestön ikääntymisen myötä myös kognitiivisen toimintakyvyn häiriöt yleistyvät tulevaisuudessa. Tutkimus perustui laajaan Kansanterveyslaitoksen koordinoimaan Terveys tutkimukseen, joka toteutettiin vuosina Terveys tutkimuksen kansallisesti edustavaan otokseen sisältyi vuotta täyttänyttä suomalaista, joista kerättiin tietoja poikkeuksellisen monipuolisesti haastattelun, kyselyjen ja terveystarkastuksen avulla. Kognitiivista suoriutumista arvioitiin lyhennetyllä Mini- Mental State Examination -testillä. Aineiston tilastollinen analysointi toteutettiin SASohjelman Windows-versiolla 8, käyttämällä lähinnä logistista regressiota. Tutkimus osoitti, että heikko kognitiivinen toimintakyky oli yleisintä hyvin iäkkäillä henkilöillä ja matalan koulutuksen ryhmässä. 85 vuotta täyttäneistä useamman kuin joka toisen kognitiivinen toimintakyky oli heikko. Melkein neljäsosa vähiten koulutusta saaneista 55 vuotta täyttäneistä kärsi heikosta kognitiivisesta toimintakyvystä, kun ylimmässä koulutusryhmässä vastaava osuus oli alle 8 %. Molemmilla sukupuolilla psyykkiset sairaudet, miehillä lisäksi hengityselinsairaudet ja naisilla diabetes olivat yhteydessä heikkoon kognitiiviseen toimintakykyyn. Myös alkoholin käyttö oli yhteydessä heikkoon kognitiiviseen toimintakykyyn. Kuitenkin niin, että alkoholia käyttävillä kognitiivinen toimintakyky oli parempi kuin ei lainkaan alkoholia käyttävillä. Tupakoivien ryhmässä heikko kognitiivinen toimintakyky ei ollut tilastollisesti yleisempää kuin lopettaneiden tai koskaan tupakoimattomien keskuudessa. Sairausryhmät tai elintapatekijät eivät selittäneet koulutusryhmittäisiä eroja kognitiivisessa toimintakyvyssä. Tulokset olivat ikävakioituja. Iäkkäiden lukumäärän kasvaessa kognitiivisen toimintakyvyn häiriöt yleistyvät lähivuosikymmeninä. Tämä aiheuttaa lisähaasteita ja kustannuksia sosiaali- ja terveyspalveluille. Ikääntyvän väestön kognitiivisen toimintakyvyn ehkäisyyn ja kuntoutukseen tulee kiinnittää entistä enemmän huomiota. Hyvien tulosten saavuttaminen edellyttää monitieteellistä yhteistyötä ja tutkimusta.

3 UNIVERSITY OF KUOPIO, Faculty of Medicine School of Public Health and Clinical Nutrition Public Health KUOSMANEN, NOORA: The variation in cognitive function according to age, gender and education Thesis, 81 pages, 6 appendixes (7 pages) Tutors: Dr.Pol.Sc Tuija Martelin, D.Med/Prof Raimo Sulkava June 2007 Keywords: cognitive function, older people, education, diseases, life style, Health 2000 survey The aim of the study was to describe the variation in cognitive function according to age, gender, education, disease groups and life style factors among persons aged 55 and over. In addition, the contribution of these factors to differences in the prevalence of poor cognitive function between educational groups was analysed. The subject of the study is important, because the growing number of elderly people in the Finnish population will lead to an increase in the number of persons with poor cognitive function in the future. This study was based on the Health 2000 survey, co-ordinated by the National Public Health Institute and carried out in The nationally representative sample included 3439 persons aged 55 or over. The data were gathered by comprehensive methods including interviews, questionnaires and a health examination. Cognitive function was measured by the shortened Mini-Mental State Examination (MMSE). The statistical analysis of the data was conducted with logistic regression using the Windows version 8 of the SAS program. The results indicated that old age and low education were associated with poor cognitive function. More than one half of persons aged 85 and over had restricted cognitive capacity. Almost 25 per cent of subjects with low education suffered from poor cognitive function. In both genders mental disorders were associated with poor cognitive function. In addition, respiratory diseases were associated with poor cognitive function in men, and diabetes was associated with poor cognitive function in women. Also alcohol consumption was associated with poor cognitive function. However, those who drank alcohol had better cognitive function than those who did not drink any alcohol. Smokers did not suffer from poor cognitive function statistically significantly more than former smokers or never-smokers. Diseases or life style factors did not explain differences in the cognitive function between educational groups. The results were age-adjusted. The number of persons with poor cognitive function is expected to rise rapidly due to the aging of the population. This results in further challenges and higher costs to social welfare and health care services. It is necessary to improve the prevention and rehabilitation of poor cognitive function at old age. This will require increasing multidisciplinary research and co-operation in order to develop the necessary knowledge basis and its implementation.

4 SISÄLTÖ 1 JOHDANTO KOGNITIIVINEN TOIMINTAKYKY Kognitiivisen toimintakyvyn mittaaminen Normaaliin ikääntymiseen liittyvät aivojen ja kognitiivisen toimintakyvyn muutokset Sairauksiin liittyvät aivojen ja kognitiivisen toimintakyvyn muutokset Alzheimerin tauti Vaskulaarinen dementia Lewyn kappale -tauti Muut dementiaa aiheuttavat harvinaiset sairaudet KOGNITIIVISEEN TOIMINTAKYKYYN YHTEYDESSÄ OLEVAT TEKIJÄT Sosiodemografiset tekijät Sairaudet Elintavat Yhteenveto kognitiiviseen toimintakykyyn vaikuttavista tekijöistä TUTKIMUKSEN TAVOITE JA TUTKIMUSONGELMAT TUTKIMUSAINEISTO MENETELMÄT Väestöryhmittäisten tekijöiden sekä yleisimpien sairausryhmien ja elintapatekijöiden mittaaminen terveyshaastattelussa Kognitiivisen toimintakyvyn mittaaminen terveyshaastattelussa Tilastollinen analysointi TUTKIMUSTULOKSET Aineiston yleiskuvaus Kognitiivisen toimintakyvyn vaihtelu iän, sukupuolen ja koulutuksen mukaan Kognitiivisen toimintakyvyn vaihtelu yleisimmissä sairausryhmissä Kognitiivisen toimintakyvyn vaihtelu elintapojen mukaan Koulutuksen yhteys sairauksiin ja elintapatekijöihin... 44

5 7.6 Heikko kognitiivinen toimintakyky eri koulutusryhmissä: selittävätkö sairaudet ja elintapatekijät havaittuja eroja? POHDINTA LÄHTEET LIITTEET... 75

6 4 1 JOHDANTO Vanhusten määrä lisääntyy nopeasti seuraavien vuosikymmenien aikana. Vuoden 2005 lopussa 65 vuotta täyttäneitä oli 16 % väestöstämme (Tilastokeskus: väestörakenne 2005), ja osuuden ennustetaan kasvavan vuoteen 2030 mennessä runsaaseen neljännekseen (Tilastokeskus: väestöennuste 2005). Väestön vanhenemisen seurauksena erilaiset sairaudet ja toimintakyvyn vaikeudet lisääntyvät. Jotta iäkkäiden ihmisten elämänlaatua voidaan parantaa, tarvitaan tietoa mahdollisuuksista ja keinoista vaikuttaa ikääntymisen tuomiin muutoksiin. Muuttuvassa ja teknologisoituvassa yhteiskunnassa kognitiivisella toimintakyvyllä on kasvava rooli päivittäisistä tehtävistä selviytymisessä. Yksi suuri haaste ikääntymistutkimukselle onkin selvittää kognitiivisen toimintakyvyn heikkenemiseen liittyviä tekijöitä ja esiintymistä vanhusväestössä, jotta mahdolliset ehkäisytoimenpiteet osattaisiin kohdistaa oikeisiin väestöryhmiin. Onnistuneen vanhenemisen yhtenä edellytyksenä pidetään hyvää kognitiivista toimintakykyä (Rowe & Kahn 1997). Kognitiivisessa suoriutumisessa tapahtuu eriasteista hidastumista ikääntymisen myötä, mutta yksilölliset erot ihmisten välillä ovat suuria (Hervonen, Pohjolainen & Kuure 1998, Hänninen & Soininen 1999, Tuomainen & Hänninen 2000). Ikääntyessä muistin osa-alueet heikkenevät eri nopeudella: merkittävimmät ikääntymisen muutokset kohdistuvat työmuistiin ja tapahtumamuistiin. Kognitiivisen toimintakyvyn asteittainen ja yksilöllinen huononeminen, muistihäiriöt ja dementia johtavat usein laitoshoidon tarpeeseen. Vanhusväestön nopean kasvun seurauksena myös muistihäiriöisten ja dementiasta kärsivien määrä kasvaa. Vuonna 2005 Suomessa arvioitiin olevan noin keskivaikeasti tai vaikeasti dementoitunutta ihmistä. Vuonna 2020 vastaavan määrän arvioidaan olevan noin (Sulkava 2005.) Tulevaisuudessa muistihäiriö- ja dementiapotilaat ovatkin yhä suurempi haaste sosiaali- ja terveydenhuollolle. Sosiodemografisista tekijöistä matalalla koulutustasolla on merkittävä yhteys heikkoon kognitiiviseen toimintakykyyn. Tämä on osoitettu useissa tutkimuksissa (esim. Berr ym. 1994, Breteler ym. 1994). Suomessa asuinalueiden väliset erot näyttävät liittyvän matalaan koulutustasoon: Sakari-Rantalan ym. (1995) tutkimuksessa kaupunkilaiset

7 5 olivat koulutetumpia ja selviytyivät kognitiivisista testeistä maaseudun väestöä paremmin. Ero tuli esille selkeämmin miehillä kuin naisilla. Heikon kognitiivisen toimintakyvyn taustalla voi olla monenlaisia syytekijöitä. Useisiin yleissairauksiin voi liittyä muistihäiriöitä ja dementian oireita. Suurin yleissairauksien ryhmä, joka on riskitekijä dementoitumiselle, on sydän- ja verisuonitaudit. (Strandberg & Alhainen 2001). Iäkkäillä ihmisillä masennukseen voi liittyä laaja-alaisia kognitiivisen toimintakyvyn häiriöitä, kuten muisti- ja oppimisvaikeuksia sekä keskittymiskyvyn puutetta (Kivelä & Räihä 2001). Hyvien elintapatekijöiden vaaliminen näyttää myös suojaavan useilta erilaisilta sairauksilta (Aromaa ym. 2005), näin on myös kognitiivisen toimintakyvyn heikkenemisen kohdalla. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvailla kognitiivisen toimintakyvyn vaihtelua iän, sukupuolen, koulutuksen, sairauksien ja elintapojen mukaan 55 vuotta täyttäneessä väestössä. Lisäksi tutkimuksessa pyritään selittämään koulutusryhmien välisiä eroja kognitiivisessa toimintakyvyssä edellä mainittujen tekijöiden avulla. Tutkimusaineisto muodostuu Terveys tutkimuksessa terveyshaastatelluista 55 vuotta täyttäneistä henkilöistä. 2 KOGNITIIVINEN TOIMINTAKYKY Yleisesti toimintakyvyllä tarkoitetaan ihmisen kykyä selviytyä erilaisista arkipäivän tilanteista, työstä, vapaa-ajasta ja muista tavanomaisista tehtävistä. Se jaetaan usein fyysiseen, psyykkiseen ja sosiaaliseen toimintakykyyn. Toimintakyvyn eri osa-alueita on vaikea erotella selkeästi toisistaan, sillä niiden välillä vallitsee kiinteä vuorovaikutus. (esim. Bowling 1997, Hervonen ym. 1998, Ruoppila 2000.) Vanhustutkimuksessa toimintakyvyn käsite ei ole selkeästi määritelty. Se kuvataan usein laaja-alaiseksi käsitteeksi, joka sisältää edellä mainitut kolme toimintakyvyn ulottuvuutta. (Suutama, Salminen & Ruoppila 1988.) Sairauksien ja ikääntymismuutosten seurauksena toimintakyvyn eri osa-alueilla tapahtuu yksilön ikääntyessä lukuisia muutoksia. Toimintakyvyn eri-alueilla muutokset näkyvät eri nopeudella ja eri tavalla ja ne voivat myös olla erilaisia eri väestöryhmissä (mm. koulutusryhmissä ja eri sukupuolilla).

8 6 Kognitiiviselle (tiedolliselle, älylliselle) toimintakyvylle ei ole yksiselitteistä määritelmää. Se nähdään usein psyykkisen toimintakyvyn yhtenä osa-alueena, johon kuuluvat havaitseminen, muisti, oppiminen, ajattelu, kommunikointi, kielenkäytön taito, päätöksenteko sekä ongelmanratkaisu (Ilmarinen 1999). Tarkempaa jaottelua käytettäessä kognitiivinen toimintakyky jakautuu joustaviin ja kiteytyneisiin toimintoihin. Joustaviin toimintoihin kuuluvat mm. uuden oppiminen, induktiivinen päättely, työmuisti ja prosessoinnin nopeus. Aiemmin opitut asiat, ymmärrys ja deduktiivinen päättely lukeutuvat vastaavasti kiteytyneisiin toimintoihin. (Hokkanen ym ) Joustavia toimintoja pidetään perustaltaan biologisina ja vastaavasti kiteytyneet toiminnot ovat kulttuurin luomia (Baltes 1993). Lisäksi kognitiivisiin taitoihin luetaan metakognitiot, jotka ovat omien älyllisten toimintojen itse arviointia (Ilmarinen 1999). Metakognitioiden suhde kognitiivisiin toimintoihin eli miten itse arvioidut tiedonkäsittelytoiminnot vastaavat suoriutumista tiedonkäsittelyä vaativista tehtävistä nähdään merkityksellisenä. Metakognitiot ovat tärkeitä myös minäkäsityksen ja itsearvostuksen rakennusaineena. (Ruoppila & Suutama 1990.) Kognitiivista toimintakykyä on mitattu sekä poikittais- että pitkittäistutkimuksissa. Tutkimusasetelmien erilaisuudesta johtuen tutkimustulokset eivät ole aina vertailukelpoisia. Esimerkiksi kognitiivista toimintakykyä mittaavissa poikittaistutkimuksissa havaitut ikäryhmien väliset erot voivat liittyä toisaalta normaaliin ikääntymiseen, mutta osittain ne voivat johtua myös kohorttien välisistä koulutustason eroista. Lisäksi erot sairauksissa, ympäristötekijöissä, elämänkokemuksessa ja kulloinkin vallitsevissa yhteiskunnallisissa tekijöissä vaikuttavat kognitiiviseen kehitykseen. Kognitiivista toimintakykyä arvioitaessa on hyvä siis tuntea myös yksilön elämisen keskeiset puitteet (mm. asuin- ja elinympäristö ja virallinen ja epävirallinen sosiaalinen verkko) (Ruoppila & Suutama 2003). Kognitiivisen toimintakyvyn häiriöihin on monia syitä. Yleisin iäkkäillä kognitiivista toimintakykyä heikentävä tekijä on dementia. Sairastumisriski aivoja vaurioittaviin dementoiviin sairauksiin lisääntyy iän myötä (Sulkava, Erkinjuntti ja Palo 1989). Dementia tarkoittaa laaja-alaista kognitiivisen toimintakyvyn heikkenemistä ja on yksi suurimmista kansanterveydellisistä ja sosiaalisista ongelmistamme. Se on äärimmäisen monisyinen oireyhtymä, joka edetessään tuhoaa ihmisen autonomian. Tieto sairastumisesta koskettaa sekä itse sairastanutta että hänen läheisiään. Dementoiviin

9 7 tauteihin liittyy paljon erilaisia somaattisia ja kognitiivisia oireita. Lisäksi erilaiset käytösoireet ovat yleisiä. Keskeisiä oireita dementiassa ovat muistin ja päättelykyvyn häiriöt. Usein dementiasta kärsivällä henkilöllä on lisäksi yksi tai useampia seuraavista oireista: afasiaa (kielellinen häiriö), agnosiaa (hahmottamisen häiriö) ja/-tai apraksiaa (tahdonalaisten liikkeiden häiriö). Sulkavan (2005) arvion mukaan vuotiaista noin 4 %, vuotiaista 10 % ja 85 vuotta täyttäneistä noin 35 % sairasti vaikeaa tai keskivaikeaa dementiaa. Yleisimmät dementiat ovat Alzheimerin tauti, vaskulaarinen dementia ja Lewyn kappale -tauti. 2.1 Kognitiivisen toimintakyvyn mittaaminen Kognitiivinen toimintakyky on haasteellinen osa-alue mittaamisen kannalta, koska se koostuu useasta eri tiedonkäsittelyyn vaadittavista toiminnoista. Haasteellisuutta lisää myös se, että nämä toiminnot saavat tiedot aistien välityksellä. Lisäksi alkuvaiheessa kognitiivista heikkenemistä on vaikea erottaa normaaleista ikääntymismuutoksista. Kognitiivisen toimintakyvyn mittaamisessa on käytössä lukuisia erilaisia testejä ja uusia jo olemassa olevia kehitellään kaiken aikaa (Ruoppila & Suutama 1990). Yhtä selkeää ja vakiintunutta testiä tutkimusmaailmassa ei ole käytössä. Eri tutkimuksissa käytettyjen testien vertaamista hankaloittaa niiden erilaisuus (Ruoppila, Laukkanen & Suutama 1999). Myös koulutuserot näkyvät kognitiivisten testien tuloksissa. Korkeasti koulutetut henkilöt voivat suoriutua testiosioista hyvin, vaikka he kärsisivätkin lievästä dementiasta. Tällöin kaikki oikeat positiiviset tapaukset eivät löydy. Toisaalta väärien positiivisten tapausten löytymisen taustalla voi olla vähäinen koulutus, jolloin testiosiot koetaan vaikeaksi ja niistä suoriutuminen ei onnistu. Kognitiivisen kyvykkyyden heikkous voi johtua siis muusta kuin sairauden aiheuttamasta kognitiivisen toimintakyvyn laskusta. (Suutama, Ruoppila & Kuikka 1991.) Kognitiivista toimintakykyä mittaavat testit voidaan jakaa kolmeen eri luokkaan: 1) älykkyystestit, 2) kliiniset neuropsykologiset testit ja 3) laboratoriotestit. Kognitiivista toimintakykyä mittaavia testejä, etenkin kliinisiä neuropsykologisia testejä, käytetään kognitiivisen toimintakyvyn heikentymisen ja dementioiden seulontaan sekä yleensäkin kognitiivisen suorituskyvyn arviointiin. Monet kliiniset neuropsykologiset testit mittaavat samoja kognition osa-alueita, joten jako näiden välillä ei ole selkeä.

10 8 Kognitiivista toimintakykyä mittaavat neuropsykologiset testit sisältävät usein aika- ja paikkaorientaatiota, muistia, keskittymistä ja tarkkaavaisuutta vaativia testiosioita. (McDowell & Newell 1996.) Tiedonkäsittelyn osa-alueista, muistin ja oppimisen tutkiminen korostuu iäkkäiden kognitiivisen toimintakyvyn mittaamisessa (Salminen, Suutama & Ruoppila 1990). Jo dementoituneen henkilön toimintakyvyn kartoittaminen ja seuranta eivät onnistu pelkästään testien avulla, vaan mittaaminen on monivaiheinen ja haasteellinen prosessi. Useimmiten prosessiin osallistuvat kaikki dementoituneen hoitoon osallistuvat henkilöt. Prosessi sisältää paitsi toimintakyvyn arvion ja mittaamisen myös ongelmien nimeämisen, havaintojen ja tehtyjen toimenpiteiden raportoinnin sekä muutosten ja toimenpiteiden vaikutusten kirjaamisen. (Viramo & Eloniemi-Sulkava 2001.) Testit ovat yksi tärkeä osa tästä monivaiheisesta prosessista, mutta eivät korvaa esimerkiksi lääkärin tekemää kliinistä tutkimusta tai laboratoriokoetuloksia. Dementian seulontaan, kognitiivisen toimintakyvyn arviointiin ja seurantaan käytettävät niin sanotut lyhyet tutkimusmenetelmät, kuten Mini-Mental State Examination (MMSE) -testi, ovat helppokäyttöisiä ja nopeita toteuttaa (Folstein ym. 1975). Kognitiivisten seulontatestien tuloksien täydentämiseen käytetään tarkoitukseen kehiteltyjä omaiskyselyitä, esimerkiksi The Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE) -kyselyä (Hänninen & Pulliainen 2004). Seuraavassa esitellään vain muutamia yleisemmin käytettyjä kognitiivisen toimintakyvyn eri osa-alueita mittaavia menetelmiä. Mini-Mental State Examination (MMSE) -testi on yksi laajimmin käytetyistä kognitiivisen toimintakyvyn mittaamismenetelmistä (Folstein ym.1975). Se mittaa aikaja paikkaorientaatiota, mieleen painamista ja palauttamista sekä luku-, kirjoitus-, laskuja kopiointitaitoa. Maksimipistemäärä kokonaan suoritetusta testistä on 30 pistettä. MMSE-testillä voi karkeasti arvioida dementian astetta, mutta dementiadiagnoosin tekemiseen testi ei sovellu. Testi ei myöskään paljasta lievistä muistihäiriöisistä kärsiviä henkilöitä, vaan heidän testisuorituksensa voi olla jopa normaali (Erkinjuntti & Huovinen 2001.)

11 9 Amerikkalaisen CERAD:n (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer s disease) kehittämä kognitiivinen tehtäväsarja mittaa monipuolisesti kognitiivista toimintakykyä ja on laajasti hyväksytty eri puolilla maailmaa. Suomen Alzheimer-tutkimusseura ry suosittelee testiä käytettäväksi muistihäiriöiden ja dementian varhaisvaiheen arviointiin (Hänninen ym.1999, Pulliainen ym.1999). Testissä arvioidaan sekä välitöntä että viivästettyä muistia, nimeämistä, hahmottamista sekä toiminnan ohjausta ja sujuvuutta. Testissä on osa-alueita, jotka ottavat huomioon erityisesti dementioiden alkuvaiheessa alenevia kognitiivisen toimintakyvyn osa-alueita. Lisäksi MMSE:tä suositellaan käytettäväksi yhtenä tehtäväsarjan osana. (Erkinjuntti & Huovinen 2001.) Clinical Dementia Rating (CDR) -luokitusta käytetään kognitiivisen toimintakyvyn ja dementian asteen arviointiin. Se pohjautuu omaisen ja potilaan haastatteluun sekä kliiniseen arviointiin. Siinä on kuusi osa-aluetta (muisti, orientaatio, arvostelukyky, yhteisölliset toiminnat, koti ja harrastukset sekä itsestä huolehtiminen), joiden perusteella arvioidaan potilaan toimintakykyä (Rosenvall ym. 2000). Mini-D-testi on Lurian (1973) teorian pohjalta Helsingin yliopistollisessa keskussairaalassa kehitelty kognitiivisten toimintojen mittausmenetelmä. Se mittaa orientoitumista, muistia, oppimista, hahmottamista, ongelmanratkaisua sekä sisältää päättelyä vaatia tehtäviä. (Ruoppila & Suutama 1990.) Alzheimer s Disease Cooperative Study Activities of Daily Living Inventory (ADCS- ADL) -haastattelu on herkkä arvioimaan dementoivien sairauksien etenemistä ja hoidon tehoa (Galasko ym. 1997). Se soveltuu myös lievimpien kognitiivisten häiriöiden arvioimiseen. Haastattelu toteutetaan omaiselle tai hoitajalle. The Dementia Rating Scale (DRS) mittaa monipuolisesti kognitiivista toimintakykyä. Keskeisimmät kognitiivisen toimintakyvyn osa-alueet ovat tarkkaavaisuus, tunnistaminen, muisti, lauseen toistaminen ja kuvioiden kopioiminen. (McDowell&Newell 1996.) Yksi lyhyt ja nopeasti toteutettava kognitiivinen testi on The Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) (Preiffer 1975). Testissä on kymmenen kysymystä, jotka

12 10 mittaavat muistia, paikka- ja aikaorientaatiota ja laskutaitoa. Testi soveltuu hyvin etenkin keskivaikean ja vaikean dementian seulontaan. (McDowell & Newell 1996.) 2.2 Normaaliin ikääntymiseen liittyvät aivojen ja kognitiivisen toimintakyvyn muutokset Ikääntymisen myötä kognitiivisessa toimintakyvyssä tapahtuu eriasteista heikkenemistä (Tuomainen & Hänninen 2000). Kognitiivisen toimintakyvyn heikkeneminen ei ole yhdenmukaista kaikilla kognition osa-aluilla. Yksilölliset erot kognitiivisen toimintakyvyn heikkenemisen alkamisiässä ja nopeudessa ovat merkittäviä (Ruoppila 2000). Kognitiivisesta toimintakyvystä erotettavista kahdesta osa-alueesta, joustavista ja kiteytyneistä toiminnoista, ensimmäisen on todettu huononevan ikääntymisen myötä, kun taas jälkimmäiset toiminnot säilyvät (Hokkanen ym. 2001). Ikääntyneen on tavanomaista kokea jonkinlaista muistin heikentymistä, mutta normaaliin ikääntymiseen ei kuitenkaan kuulu jokapäiväistä arkielämää haittaava oppimisen vaikeus tai unohtelu. Normaalissa ikääntymisessä semanttinen muisti (eli asiamuisti) ja taitojen muistaminen säilyy hyvin, kun taas lievää heikentymistä työmuistissa ja episodisessa muistissa (eli tapahtumamuistissa) tapahtuu (Kuikka & Pulliainen 1995, Hänninen 1996). Kielen ymmärtämisen tai tuottamisen huonontuminen ei ole yhteydessä normaaliin ikääntymiseen. Oppimisessa, asioiden mielenpainamisessa ja välittömästä muistista palauttamisessa on todettu alenemista (Small ym. 1999). Ikääntyessä aivoissa tapahtuu sekä rakenteellisia että toiminnallisia muutoksia. Aivojen paino ja tilavuus pienenevät. Ison aivokuoren kuorikerros ohenee ja aivokammiot suurenevat iän mukana. (Sulkava 2001b.) Normaalissa ikääntymisessä merkittävin aivoihin kohdistuva muutos on hermosolujen ja niiden yhteyksien väheneminen (Virsu 1991). Ikääntymisen myötä isoaivokuoressa tapahtuu myös atrofiaa eli kutistumista (Sulkava ym.1989). Hermosoluissa esiintyy neurofibrilli(hermosäie)muutoksia ja lipofuskiinipigmenttikeräymiä. Välittäjäaineista asetyylikoliinin, serotoniinin ja noradrenaliinin määrä vähenee aivoissa. Näiden välittäjäaineiden määrän väheneminen johtuu siitä, että niiden eritystä lisäävien entsyymien aktiivisuus heikkenee

13 11 ikääntymisen myötä. (Sulkava 2001b.) Terveellä iäkkäällä ihmisellä aivomuutokset ovat kuitenkin niin lieviä, että ne eivät haittaa normaaleja päivittäisiä toimintoja. Aivojen vanhenemiseen vaikuttavat biologisten tekijöiden lisäksi monet muutkin tekijät. Virikkeellisellä ympäristöllä, terveellisellä ravinnolla ja elämäntavoilla voidaan aivoja rappeuttavia sairauksia ehkäistä (Virsu 1995). Koulutuksen tiedetään siirtävän dementoivia sairauksia myöhemmälle iälle. Aivojen tehokas käyttö ja aktiivisuus saattaa suojata aivoja ikääntymiseen liittyvältä kognitiiviselta heikkenemiseltä (Hultsch ym. 1999). 2.3 Sairauksiin liittyvät aivojen ja kognitiivisen toimintakyvyn muutokset Neurologisten tautitilojen yhteydessä aivoissa nähtävissä olevat muutokset ovat selkeitä. Dementiaa aiheuttavista sairauksista Alzheimerin tauti ja vaskulaarinen dementia ovat yleisimmät. Kolmanneksi yleisin dementian aiheuttaja on Lewyn kappale -dementia. (Sulkava 2001a.) Valkean aineen muutokset aivoissa ovat dementiaa sairastavilla yleisiä, mutta normaalissakin vanhenemisessa valkean aineen muutokset voivat osittain selittää kognitiivisten toimintojen hidastumista (Almkvist ym. 1992). Kaikki muistin tai kognitiivisen toimintakyvyn häiriöt eivät kuitenkaan johda etenevään aivoja rappeuttavaan oireyhtymään, dementiaan. Lievimmistä muistia vaikeuttavista häiriöistä käytetään nykyään nimitystä lievä kognitiivinen heikkeneminen (mild cognitive impairment, MCI.) Tämän häiriön esiintyvyys yli 60-vuotiailla on eri lähteiden mukaan noin %. (Suutama 2003.) Petersenin ym. (1999) tutkimuksen mukaan noin 12 %:lle MCI potilaista kehittyi Alzheimerin tauti vuoden aikana, kun verrokkiryhmässä normaaleille ikääntyneille Alzheimerin tauti kehittyi vain noin 1 2 %:lle vuodessa. MCI diagnoosin saaneilla potilailla, joilla on todettu hippokampuksen surkastumista, on erityisen suuri vaara sairastua dementiaan lähivuosina (Jack ym. 1999). Smith ym. (1996) kuvaavat kognitiivista toimintakykyä jatkumolla. Jatkumossa on kaksi erillistä janaa, joista ylempi kuvaa normaalia kognitiivista toimintakykyä ja alempi aivoja rappeuttavien sairauksien aiheuttamaa heikkenemistä. Jatkumot menevät osittain päällekkäin. MCI:stä kärsivät henkilöt jäävät jatkumolla päällekkäin menevälle osalle. Heidän joukostaan on vaikea erotella niitä henkilöitä, jotka kuuluvat normaalia

14 12 kognitiivista toimintakykyä kuvaavalle jatkumolle ja joilla heikkeneminen pysyy muuttumattomana, niistä jotka kuuluvat alemmalle jatkumolle ja joilla heikkeneminen johtaa dementoitumiseen. (kuvio 1.) Kognitiivinen jatkumo Normaali ikääntyminen Dementia MCI Kognitiivista toimintakykyä heikentäviä sairauksia sairastavat Haitta KUVIO 1. Muunneltu Smithin ym. (1996) artikkelista. Ylemmässä janassa normaali kognitiivinen ikääntyminen ja alemmassa aivoja rappeuttavien sairauksien aiheuttama heikkeneminen Alzheimerin tauti Alzheimerin taudin syyt ovat vielä suurelta osin epäselviä, vaikka monet sen riskitekijät ja siihen liittyvät aivoissa tapahtuvat muutokset tunnetaan. Tästä hitaasti ja vaiheittain etenevästä aivojen eri osia rappeuttavasta sairaudesta kärsii 2 % yli 65-vuotiaasta väestöstä ja yli 85-vuotiaista jo 25 %. (Sulkava 2001a.) Tutkimustyö taudin syiden selvittämiseksi on vilkasta eri puolilla maailmaa. Alzheimerin taudissa vaurioituvat muistitoimintoihin osallistuvista hermoverkoista sekä tiedonsiirtoverkot että niiden säätelyjärjestelmät. Taudille on tyypillistä amyloidi-valkuaisainekertymien ilmaantuminen aivoihin. Nämä valkuaisainekertymät johtavat hermosolujen vaurioitumiseen ja tuhoutumiseen. Merkittävimmät hermosolumuutokset kohdistuvat hippokampukseen, joka surkastuu huomattavasti taudin edetessä. Myös ohimolohkon alueet ovat herkkiä tällaiselle vaurioitumiselle. Lisäksi tärkeän muistitoimintoihin liittyvän välittäjäaineen, asetyylikoliinin, väheneminen on merkittävää taudin edetessä. (Erkinjuntti & Huovinen 2001.)

15 13 Suomalaisessa tutkimuksessa havaittiin, että korkea keski-iän kolesteroli ja verenpaine liittyvät myöhempään Alzheimerin taudin riskiin (Kivipelto ym. 2002). Alzheimerin taudin ja vaskulaarisen dementian käsitteet ovat lähestyneet toisiaan. Niiden sekamuoto onkin yksi dementian aiheuttajista ja saattaa olla tulevaisuudessa yleisin dementian alatyyppi (Erkinjuntti ym. 2001). Alzheimerin taudin ja vaskulaarisen dementian sekamuodon yleisyys kasvaa vanhimmissa ikäryhmissä. Noin 20 % dementiatapauksista yli 85-vuotiailla on sekamuodon aiheuttamia. (Sulkava 2001a.) Vaskulaarinen dementia Toisessa merkittävässä dementiaa aiheuttavassa sairaudessa, vaskulaarisessa dementiassa, aivoihin kohdistuvat muutokset ovat myös huomattavia. Sairauden esiintyvyys väestössä yli 65-vuotialla on 1½-2 % (Sulkava 2001a). Erilaiset aivoverenkiertohäiriöt aiheuttavat kudostuhoa aivojen eri osiin. Vaskulaarinen dementia on jaettavissa useisiin alatyyppeihin. Subkortikaalisessa eli aivokuorenalaisessa muodossa vauriot johtuvat aivojen pieniin valtimoihin tulleista tukkeumista. Sen seurauksena aivojen syvät osat ja valkea aivoaine vaurioituvat. Kortikaalisesta muodosta puhutaan silloin, kun vauriot kohdistuvat aivokuorelle. Aivojen päävaltimoihin ilmaantuu tukoksia, joista on seurauksena aivoinfarkteja aivokuoren alueelle. (Erkinjuntti & Huovinen 2001.) Vaskulaarisen dementian riskitekijät ovat pitkälti samat kuin aivohalvauksen ja sydänja verisuonisairauksien riskitekijät. Aivohalvauksen riskitekijöistä tunnetuimmat ovat korkea verenpaine, kohonneet veren rasva-arvot ja tupakointi (Sivenius 2001). Aivohalvauksen on osoitettu lisäävän merkittävästi vaskulaarisen dementian riskiä (Kokmen ym. 1996) Lewyn kappale -tauti Lewyn kappale -taudissa aivokuorella ja aivojen tyvitumakkeissa havaitaan hermosolunsisäisiä Lewyn kappaleita. Lewyn kappale -tautia sairastavan aivojen hippokampusten surkastuminen on vähäisempää kuin Alzheimerin taudissa. (Erkinjuntti

16 14 ym ) Tauti on myös harvoin perinnöllinen. Se on kolmanneksi yleisin dementian muoto ja noin % tai enemmänkin väestöstä sairastaa tätä dementiamuotoa. (Sulkava 2001a.) Lewyn kappale -taudissa dopamiinia tai asetyylikoliinia välittäjäaineena käyttävissä hermosoluissa tapahtuu muutoksia (Erkinjuntti & Huovinen 2001) Muut dementiaa aiheuttavat harvinaiset sairaudet Harvinaisista dementioista frontotemporaalinen degeneraatio voi ilmaantua jo suhteellisen nuorella iällä, usein alle 65-vuotiaana. Tyypillistä taudille on otsa- ja ohimolohkojen vaurioituminen aivoatrofian seurauksena. (Sulkava 2001a.) Rappeuttavien sairauksien lisäksi aivovamma, aivoverenvuoto tai aivojen etuosien kasvaimet voivat olla syynä frontaalisen dementian puhkeamiselle (Erkinjuntti & Huovinen 2001). Huntingtonin tauti on perinnöllinen, etenevä keskushermostoa rappeuttava sairaus. Sen oireet alkavat yleensä keski-iässä ja taudin kesto on n. 15 vuotta. Taudin edetessä kognitiivinen toimintakyky heikkenee ja johtaa lopulta dementiaan. Aivojen rakenteissa merkittävä muutos on häntätumakkeen voimakas surkastuminen. Lisäksi aivokuoren hermosolujen häviämisen seurauksena atrofia on yleistä (Kaakkola & Marttila 2001). Parkinsonin taudissa noin 20 %:lle tautia sairastavalle kehittyy subkortikaalistyyppinen dementia sairauden edetessä (Sulkava 2001a). Aivoissa on nähtävissä mm. valkean aineen muutoksia ja lakunaarisia infarkteja (Kaakkola & Marttila 2001). Proteiinimolekyylin aiheuttama Creutzfeldt Jakobin tauti on harvinainen tarttuva dementia, joka johtaa nopeasti aivojen rappeutumiseen ja dementoitumiseen. Taudille tyypillisiä ovat myös lihasnykäykset, säpsähdykset ja persoonallisuuden muutokset. (Sulkava 2001a.) Taudin yhden muunnoksen voi saada syömällä hullunlehmän tautiin (BSE) sairastuneen eläimen lihaa. Suomessa tällaisia tapauksia ei ole ollut.

17 15 CADASIL-tauti on perinnöllinen vaskulaarisen dementian muoto, joka vähitellen aivokudoksen tuhoutuessa johtaa dementiaan. Ensimmäiset oireet ilmaantuvat noin vuoden iässä. ( Kalimo ym ) Suomessa tautia on todettu 16 suvussa. Runsaan alkoholin käytön on todettu heikentävän kognitiivista toimintakykyä. Dementian syntyminen alkoholin runsaankäytön seurauksena on kuitenkin harvinaista. Runsaasti alkoholia nauttivalla henkilöllä täytyy olla myös muita altistavia tekijöitä dementian kehittymiseksi. Tällaisia altistavia tekijöitä ovat mm. heikko ravitsemus (B 1 - vitamiinin puutos) ja humalatilassa saadut aivovammat. Kuvantamisella nähtävissä olevat aivoatrofiat ja oireet voivat vähentyä, jos alkoholidementiasta kärsivä ihminen pääsee hoitoon ja raitistuu. (Sulkava 2001a.) 3 KOGNITIIVISEEN TOIMINTAKYKYYN YHTEYDESSÄ OLEVAT TEKIJÄT 3.1 Sosiodemografiset tekijät Ikä Iän yhteys kognitiivisen toimintakyvyn heikkenemiseen on kiistatoton (Aromaa ym. 1989, Lammi ym. 1989, Stewart ym. 1991, Dartiques ym. 1992, Berr ym. 1994, Breteler ym.1994, Challahan ym. 1995, Graham ym. 1997, Scherr ym. 1998, Ganguli ym. 2000). Yksi tunnetuimmista psyykkisen vanhenemisen seuruututkimuksista on Seattlen pitkittäistutkimus. Tutkimuksessa havaittiin, että kognitiiviset toiminnot heikkenevät vasta myöhemmällä iällä (Schaie 1984). Baltimoressa tehdyssä pitkittäistutkimuksessa saatiin samansuuntaisia tutkimustuloksia. Tutkimuksessa ilmeni, että kognitiivinen kyvykkyys alkaa heikentyä jo keski-iässä, mutta alenee nopeimmin vanhemmissa ikäryhmissä. Tutkimuksessa oli mukana monia eri kognitiivisen toimintakyvyn mittareita. (Costa & McCrae 1993.) Bonnin seuruututkimuksessa ilmeni, että yksilöiden väliset suorituserot kasvavat ikääntyessä ja heikkeneminen oli suurinta nopeutta vaativissa tehtävissä (Schmitz-Scherzer & Thomae 1983). Kognitiivista toimintakykyä Bonnin pitkittäistutkimuksessa mitattiin useammalla eri mittarilla.

18 16 Yhtenä mittarina käytettiin Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) -testiä (Wechsler 1995). Suutaman ja Ruoppilan (1999) kahdeksan vuoden seuruututkimuksessa tarkasteltiin laajasti iäkkäiden henkilöiden kognitiivista toimintakykyä. Kognitiivista toimintakykyä mitattiin Mini-D -testin avulla ja metakognitiivisilla kysymyksillä. Tutkimustulokset viittaavat siihen, että kahden eri ikäryhmän välillä oli eroa Mini-D-testin tuloksissa seuruuaikana. Vanhemman ikäryhmän koehenkilöiden testitulokset olivat nuoria alhaisempia. Ryhmätason tarkastelua merkittävämmäksi nousevat kuitenkin testituloksissa näkyvät yksilökohtaiset heikentymiset, jotka saattavat olla huomattavia. Sukupuoli Sukupuolen yhteydestä kognitiiviseen heikentymiseen on muutamia eriäviä tutkimustuloksia. Dartiguesin ym. (1992), Scherrin ym. (1998) ja Suutaman ja Ruoppilan (1999) tutkimusten mukaan sukupuolella ei ole havaittu olevan yhteyttä kognitiiviseen heikkentymiseen, kun taas Berrin ja kumppaneiden (1994) poikittaistutkimuksen mukaan naissukupuoli on yhteydessä heikentyneeseen kognitiiviseen toimintakykyyn. Samansuuntaisia tuloksia saatiin Bonnin seuruututkimuksessa, jossa miehet selviytyivät naisia paremmin kognitiivisista testeistä, samoin ne joilla oli parempi terveys (Schmitz-Scherzer & Thomae 1983). Useita Euroopan maita koskevissa tutkimuksissa on osoitettu, että yli 85-vuotiailla naisilla Alzheimerin taudin esiintyvyys on suurempaa kuin miehillä (Anderssen ym. 1999, Fratiglioni ym. 2000). Samaa yhteyttä ei ole kuitenkaan osoitettu kaikissa tutkimuksissa (Rocca ym. 1998, Ganguli ym. 2000). Mini-Suomi-tutkimuksen tulosten mukaan sukupuolten väliset erot ovat vähäisiä (Aromaa ym. 1989). Selityksiä mahdollisille sukupuolieroille on etsitty paitsi rasva-aineenvaihdunnasta myös hormonitoiminnasta. Iän jälkeen toiseksi yleisin Alzheimerin taudin riskitekijä on rasva-aineenvaihduntaan osallistuvan proteiinin apolipoproteiini E(ApoE) -geenin e4- alleeli. (Sulkava 2001a.) ApoE:n ja sukupuolen yhteydestä Alzheimerin taudin syntyyn on eriäviä tutkimustuloksia. Farrerin ym. (1997) tutkimuksen mukaan naisilla on korkeampi ApoE:hen liittyvä Alzheimerin taudin riski kuin miehillä. Vastaavaa yhteyttä ei ole osoitettu Combarrosson ym. (1998) tutkimuksessa.

19 17 Vaihdevuosi-iässä naisten estrogeenituotannon loppuminen saattaa lisätä Alzheimerin taudin riskiä (Sulkava 2001a). Tästä on kuitenkin paljon ristiriitaisia tutkimustuloksia. Etenkin vaihdevuosi-iän jälkeisestä hormonikorvaushoidon vaikutuksista kognitiivisten oireiden ja dementian ehkäisyyn on ristiriitaisia tuloksia. Joissakin tutkimuksissa on havaittu, että vaihdevuosi-iän jälkeinen hormonikorvaushoito vähentää dementian riskiä (Paginini-Hill ym. 1994, Tang ym. 1996). Viimeaikaisissa tutkimuksissa ei ole kuitenkaan osoitettu samaa yhteyttä (Jack ym. 1999, Shumaker ym. 2004). Ristiriitaisuutta lisää Shumakerin ym. (2004) tutkimustulos, jonka mukaan niillä iäkkäillä naisilla, jotka käyttivät hormonikorvaushoitoa, oli hiukan suurempi riski sairastua dementiaan verrattuna niihin iäkkäisiin naisiin, jotka eivät käyttäneet hormonikorvaushoitoa vaihdevuosi-iän jälkeen. Suomalaisessa tutkimuksessa, jossa selvitettiin ikääntymisen osuutta kognitiivisen prosessoinnin nopeuteen, todettiin miesten selviytyvän naisia nopeammin useista tehtävistä. Tutkimuksen mukaan miehet selviytyvät naisia paremmin yksinkertaista reaktioaikaa ja motoristista ohjelmointia vaativista tehtävistä. Lisäksi tutkimuksessa miehet olivat naisia parempia sekä vähennyslaskutehtävässä, että väittämien kognitiivisissa ajoissa ja myös kahden vaihtoehdon valintatehtävissä. (Portin ym ) Naisten on puolestaan todettu pärjäävän miehiä paremmin sanalistojen mieleen palauttamisessa (West ym. 1992). Koulutus Käytettäessä koulutusta sosioekonomisen aseman osoittimena tulee iäkkäillä huomioida koulutuksen jakauman vinous ja vaihtelun pienuus (Valkonen 1993). Koulutuksen yhteys kognitiiviseen toimintakykyyn on todettu useissa tutkimuksissa (Schmitz- Scherzer & Thomae 1983, Lammi ym. 1989, Dartiques ym. 1992, Huppert & Whittington 1993, Berr ym. 1994, Breteler ym.1994, Challahan ym. 1995, Scherr ym. 1998, Ganguli ym. 2000, Lee ym. 2003, Koster ym. 2005). Koulutusta pidetään suojaavana tekijänä kognitiivista heikentymistä vastaan (Farmer ym. 1995). Se lisää kognitiivista kyvykkyyttä ja peittää alkavia kognitiivisia menetyksiä (Stern ym. 2003). Aivotasolla on havaittu, että koulutus vähentää valkuaisainekertymien haitallista vaikutusta kognitiiviseen toimintakykyyn, mutta samaa yhteyttä ei löydetty

20 18 neurofibrillimuutosten vaikutuksissa (Bennett ym. 2005). Koulutuseroja kognitiivisessa toimintakyvyssä voidaan pyrkiä selittämään esimerkiksi elintapatekijöiden avulla. Koulutuksen on todettu olevan vahvasti yhteydessä epäterveellisiin elintapoihin (mm. Kalmijn 2002, Helakorpi ym. 2004). Tupakointi ja runsas alkoholin kertakulutus ovat yleisimpiä alimmassa koulutusryhmässä. (Helakorpi ym ) Suomalaisen väestön koulutustaso kohoaa kaiken aikaa. Nykyään tietoyhteiskunnassa eläminen ilman koulutusta on hankalaa. Tilastokeskuksen koulutusrakennetietojen (2004) mukaan suomalaisista keskimäärin 63 %:lla on jokin perusasteen jälkeinen tutkinto (lukiosta, ammattikoulusta, ammattikorkeakoulusta tai yliopistosta) vuotiaista 58,4 % on suorittanut tutkinnon ja vastaava osuus vuotiailla on 47,8 %. Vain neljänneksellä 65 vuotta täyttäneistä on jokin perusasteen jälkeinen tutkinto. Ikäryhmittäisten erojen lisäksi koulutusasteessa on havaittu alueellisia eroja. Suomalaisista kaupunkilaiset ovat koulutetumpia kuin maaseudun väestö. (Blom ym ) Koulutustason kohoaminen voi tulevaisuudessa heijastua väestön kognitiiviseen suoriutumiseen myöhemmällä iällä. Tutkimusten mukaan pitkälle koulutetuilla dementian oireet ilmenevät vähemmän koulutettuja myöhemmin (Stern ym.1999). Kognitiivisen toimintakyvyn kehittäminen on mahdollista uusien asioiden opiskelun ja erilaisten harrastusaktiviteettien avulla myös myöhemmällä iällä. Suomalaisilla iäkkäillä henkilöillä on tähän hyvät mahdollisuudet esimerkiksi kolmannen iän yliopistossa. Lisäksi kansalais- ja työväenopistot sekä eri järjestöt ja organisaatiot tarjoavat erilaista kerho- ja kurssitoimintaa. (Ruoppila & Suutama 2003). Vuoden 1996 Ikivihreät-projektin tuloksista käy ilmi, että ikääntyvien yliopistossa opiskeli 7,5 % tutkituista vähintään yhden lukukauden, vastaavasti työväen/kansalaisopistossa 18,3 % (Pikkarainen & Heikkinen 1999). Mini-Suomi-tutkimuksessa havaittiin merkittäviä alueellisia eroja kognitiivisessa suoriutumisessa (Aromaa ym. 1989). Myös muissa suomalaisissa tutkimuksissa on havaittu alueellisia eroja kognitiivisessa suoriutumisessa. Esimerkiksi kolmen keskisuomalaisen kunnan (Jyväskylä, Keuruu ja Multia) 75 vuotta täyttäneiden asukkaiden vertailussa jyväskyläläiset selviytyvät kognitiivisista toiminnoista keuruulaisia ja multialaisia paremmin. Miehillä erot tulivat selvimmin esille. Alueiden

21 19 väliset erot johtunevat väestöjen erilaisesta koulutusrakenteesta. Kognitiivista toimintakykyä tässä tutkimuksessa mitattiin erilaisilla psykometrisilla testeillä. (Sakari- Rantala ym ) 3.2 Sairaudet Yleissairauksien yhteys dementiaan voi olla kolmenlainen. Yleissairaus voi olla dementian syy, aiheuttaa dementoituneen toimintakyvyn alenemista tai yleissairautta poteva sairastuu dementiaan. (Strandberg & Alhainen 2001.) Nykyään hyvällä yleissairauksien hoidolla ja ennaltaehkäisyllä voidaan kognitiivisen toimintakyvyn heikkenemistä hidastaa. Lisäksi aivojen verenkiertoa ja hermosolujen toimintaa vilkastuttavilla lääkkeillä voidaan taudin etenemistä jonkin verran hidastaa kognitiivisten oireiden ilmaannuttua. (Ruoppila & Suutama 2003.) Viime vuosina dementian ennaltaehkäisyssä on kiinnitetty huomiota juuri sydän- ja verisuonisairauksien ennaltaehkäisykeinoihin, kuten tupakoinnin lopettamiseen, alkoholin kohtuukäyttöön, liikunnan lisäämiseen, painonhallintaan ja ruokavaliomuutoksiin, sekä verenpainelääkkeisiin ja statiineihin. Lisäksi mielenkiintoa ovat herättäneet tulehduskipulääkkeet, antioksidantit (E-vitamiini) ja hormonikorvaushoito. (Strandberg 2003.) Aivoja rappeuttavien sairauksien lisäksi monet muut yleissairaudet voivat johtaa kognitiivisen toimintakyvyn ja muistin heikkenemiseen (Breteler ym. 1994). Tällaisia sairauksia ovat esimerkiksi sydän- ja verisuonisairaudet, diabetes ja depressio (Suutama 2003.) Myös infektioihin (esimerkiksi aivokalvontulehdus) ja niiden jälkitiloihin voi liittyä dementoitumista aivojen vaurioitumisen myötä. Parannettavissa olevia dementian syitä ovat esimerkiksi B 1 - tai B 12 -vitamiinin puutos ja kilpirauhasen vajaatoiminta. Parannettavissa olevan dementian oikealla ja nopeasti aloitetulla hoidolla kognitiiviset kyvyt saadaan usein palautetuksi. (Sulkava 2001a.) Pysyviä muistihäiriöiden syitä ovat esimerkiksi aivovamma, leikkauksen tai sädehoidon jälkitilat. Näiden tilojen ei odoteta etenevän, vaan potilaan ohjaukseen ja kohdennettuun kuntoutukseen kiinnitetään huomiota mahdollisuuksien mukaan. (Erkinjuntti & Huovinen 2001.)

22 20 Monet sairaudet ja niiden vaaratekijät vaikuttavat siis heikentävästi kognitiivisiin toimintoihin. Seuraavissa kappaleissa käsitellään vielä erikseen keskeisiä yleissairauksien ryhmiä, jotka ovat tämän tutkimuksen kannalta. Sydän- ja verisuonisairaudet Sydän- ja verisuonisairauksien yhteys kognitiivisen toimintakyvyn heikkenemiseen on osoitettu lukuisissa tutkimuksissa (esimerkiksi Breteler ym. 1994). Toisaalta kaikissa tutkimuksissa yhteyttä ei ole osoitettu (Callahan ym. 1995). Sydän- ja verisuonisairaudet ovat edelleenkin Suomessa yleisin kuolemaan johtava sairausryhmä iäkkäillä ihmisillä ja työikäisillä miehillä. Tilastokeskuksen kuolemansyytilastojen mukaan 70 vuotta täyttäneistä miehistä 32,1 % ja naisista 30,9 % menehtyi sydänsairauksiin. (Tilastokeskus: ikääntyneiden (70 vuotta täyttäneiden) yleisimmät kuolemansyyt vuonna 2004.) Sydän- ja verisuonisairauksien yhteys vaskulaariseen dementiaan on selkeämpi kuin Alzheimerin tautiin. (Strandberg & Alhainen 2001.) Psyykkiset sairaudet Masentuneisuus heikentää muistia niin, että masentunut ihminen suoriutuu kognitiivisista testeistä huonommin kuin ei-masentunut. Masennukseen liittyy usein eriasteista kognitiivisen toimintakyvyn heikkenemistä, mutta useimmilla masentuneilla henkilöillä kognitiivisen toimintakyvyn heikkeneminen on lievää tai sitä ei esiinny ollenkaan. Toisaalta osalla masennuksesta kärsivistä iäkkäistä henkilöistä kognitiivisen toimintakyvyn heikkeneminen voi olla niin voimakasta, että voidaan puhua ns. depressiivisestä näennäisdementiasta. (Kivelä & Räihä 2001.) Vaikka useissa tutkimuksissa on todettu dementian ja Alzheimerin taudin yhteys masennukseen, ei ole varmuutta, onko masennus dementian todellinen riskitekijä vai ensioire. (Dal Forna ym ) Iäkkäiden masennuksen ja dementian erotusdiagnostiikka voi olla hankalaa, koska masennukseen voi liittyä muistin heikkenemistä ja toimintakyvyn laskua, toisaalta Alzheimer-potilailla varsinkin alkuvaiheessa voi olla masennusoireita. (Sulkava 2001a.) Hengityselinten sairaudet

23 21 Kroonisesta keuhkosairaudesta kärsivillä aivojen hapenpuute voi aiheuttaa kognitiivisen toimintakyvyn heikkenemistä. Kroonisiin keuhkosairauksiin liittyy usein myös tupakointi. Tupakointi aiheuttaa valtimomuutoksia ja voi siten alentaa kognitiivista toimintakykyä. (Strandberg & Alhainen 2001.) Terveys tutkimuksen tulosten perusteella astma on yleistynyt ja naisilla myös krooniselle keuhkoputken tulehdukselle tyypilliset yskösoireet, jotka liittyvät tupakointiin, ovat lisääntyneet. Pään alueen pysyvät vammat Tapaturman aiheuttama pään alueen vamma voi johtaa pysyvään dementoitumiseen (Erkinjuntti ym. 2001). Tutkimustulokset pään alueen vamman ja dementian yhteydestä ovat ristiriitaisia. Joissakin tutkimuksissa on löydetty yhteys pään alueen vamman ja dementian tai Alzheimerin taudin välillä (Mayeux ym.1995, Rasmusson ym.1995, Scholfield ym. 1997), toisissa tutkimuksissa yhteyttä ei ole voitu osoittaa (Kazman ym. 1989, Williams ym. 1991, Mehta ym. 1999). Diabetes Diabeteksen yhteys kognitiivisen toimintakyvyn heikkenemiseen ja dementiaan on todettu lukuisissa tutkimuksissa (Ott ym. 1999, Luchsinger ym. 2001, MacKnight ym. 2002, Xu ym. 2004). Vaskulaarisen dementian riski on erityisen suuri niillä, joilla diabeteksen lisäksi on korkea verenpaine tai sydän- ja verisuonisairaus (Xu ym. 2004). Diabeteksen yhteyttä Alzheimerin tautiin ei ole osoitettu kaikissa tutkimuksissa (Broe ym. 1990, Xu ym. 2004). Diabetes on yleistynyt viime vuosikymmenten aikana Suomessa (Reunanen 2005). 3.3 Elintavat Epäterveellisten elintapojen tiedetään olevan monien sairauksien ja toimintakyvyn rajoitteiden riskitekijöitä (Stuck ym. 1999), ja niiden tiedetään vaikuttavan myös aivojen toimintaan. Viime aikoina tutkimuksissa on kiinnitetty lisääntyvästi huomiota kognitiivisen toimintakyvyn heikkenemiseen ja dementiaan vaikuttavien elintapojen tutkimiseen. Mielenkiinnon kohteena elintapatekijöistä ovat olleet esimerkiksi ravinto,

24 22 liikunta ja alkoholi. (Kivipelto ja Viitanen 2006.) Monien yksittäisten ravintotekijöiden yhteyttä kognitiivisen toimintakyvyn heikkenemiseen ja dementiaan on tutkittu. Esimerkiksi B 12 -vitamiinin puutteen on todettu olevan yhteydessä kognitiivisen toimintakyvyn heikkenemiseen (Robins Wahlin ym. 2001). Kognitiivisen toimintakyvyn heikkenemiseen on osoitettu olevan yhteydessä myös moniin sydän- ja verisuonitautien riskitekijöihin (mm. korkea verenpaine, kohonnut veren kolesterolipitoisuus, suuri alkoholin kulutus ja tupakanpoltto) (Dufouil ym. 2000). Tässä tutkimuksessa elintapatekijöistä tarkastellaan tupakointia ja alkoholinkäyttöä. Tupakoinnin ja alkoholinkäytön yhteydestä kognitiiviseen toimintakykyyn on ristiriitaisia tutkimustuloksia. Joidenkin tutkimusten mukaan tupakointi heikentää kognitiivista toimintakykyä (Elwood ym. 1999, Kalmijn 2002), mutta kaikissa tutkimuksissa yhteyttä ei ole löydetty (Leteneur ym. 1994). Toisaalta on tietoa siitä, että nikotiini suojaisi Alzheimerin taudin pahenemiselta, mutta toisaalta tupakointi on haitallista aivoverenkierrolle ja lisää aivoinfarktin riskiä. Tämän johdosta verisuoniperäisen dementian mahdollisuus kasvaa. (Enäkoski 2006.) Kohtuullinen alkoholinkäyttö näyttää suojaavaan kognitiiviselta heikkenemiseltä (mm. Ruitenberg 2002, Mukamal 2003), kun taas runsas alkoholinkäyttö heikentää kognitiivista toimintakykyä (Dufouil ym. 2000). On ajateltu, että kohtuukäyttäjillä on terveellisempi ruokavalio ja rikkaampi sosiaalinen verkko kuin absolutisteilla. Tämän vuoksi on hankalaa sanoa, onko ero alkoholin vai muiden ns. sekoittavien tekijöiden aiheuttama. (Kivipelto ja Viitanen 2006.) Alkoholiin liittyvien riskirajojen määrittäminen on myös hankalaa iäkkäiden henkilöiden kohdalla. Määritykset on tehty usein työikäisille miehille ja naisille. Tällöin niissä jäävät huomioimatta ikään liittyvät erityispiirteet kuten sairaudet ja lääkkeiden käyttö. (Sulander 2006.) 3.4 Yhteenveto kognitiiviseen toimintakykyyn vaikuttavista tekijöistä Heikon kognitiivisen toimintakyvyn taustalla on useita eri tekijöitä ja ne voivat vaikuttaa myös toisiinsa monin tavoin (kuvio 2). On usein vaikeaa arvioida, mistä tekijöistä kognitiivisen toimintakyvyn heikkeneminen johtuu. Syynä voi olla joku kognitiivista toimintakykyä itsenäisesti alentava tekijä, tällaisten tekijöiden ryhmä, jokin sekoittava tekijä tai nämä kaikki yhtä aikaa. Tämän tutkimuksen selittävät

25 23 muuttujat (ikä, sukupuoli, koulutus, eri sairausryhmät ja elintavat) ovat osa tätä monimutkaista syytekijöiden verkkoa. Kuviossa esitetyillä tekijöillä voi olla suora tai välillinen yhteys kognitiivisen toimintakyvyn heikkenemiseen. Näiden lisäksi on luultavasti muitakin vaikuttavia tekijöitä. Aihetta tutkitaan vilkkaasti. LAPSUUS SUKU- PUOLI IKÄ KOULUTUS Motivaatio ja mieliala Ympäristö ja elämänkokemus Fyysinen ja sosiaalinen toimintakyky KOGNITIIVINEN TOIMINTAKYKY PERIMÄ Kulttuurit ELINTAVAT -tupakointi -alkoholi -liikunta -ravinto -lihavuus DEMENTIA MUUT SAIRAUDET ja niiden riskitekijät -lääkkeet -aistivajavuudet Kuviosta on jätetty selkeyden vuoksi pois kognitiivisen toimintakykyyn yhteydessä olevien tekijöiden mahdolliset keskinäiset yhteydet KUVIO 2. Kognitiiviseen toimintakykyyn yhteydessä olevia tekijöitä

26 24 4 TUTKIMUKSEN TAVOITE JA TUTKIMUSONGELMAT Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvailla kognitiivisen toimintakyvyn vaihtelua koulutusasteittain sekä iän, sukupuolen, sairausryhmien, sairauksien ja elintapojen mukaan 55 vuotta täyttäneessä väestössä. Lisäksi tutkimuksessa pyritään selittämään koulutusryhmien välisiä eroja edellä mainittujen tekijöiden avulla. Tämä tutkimus perustuu Terveys tutkimuksen aineistoon. Terveys tutkimuksessa selvitettiin laajasti suomalaisten terveydentilaa, elintapoja ja elinoloja, hoidon- ja avuntarvetta, työ- ja toimintakykyä ja kuntoutustarvetta. Tutkimusongelmat: 1. Miten kognitiivinen toimintakyky vaihtelee iän, sukupuolen ja koulutuksen mukaan 55 vuotta täyttäneillä? 2. Miten kognitiivisen toimintakyvyn vaihtelu on yhteydessä eri sairausryhmiin ja elintapatekijöihin? 3. Selittävätkö elintavat ja sairaudet koulutusryhmien välisiä eroja kognitiivisessa toimintakyvyssä? 5 TUTKIMUSAINEISTO Vuosina toteutettiin Kansanterveyslaitoksen koordinoima laaja suomalaiseen väestöön kohdistunut terveystutkimus Terveys Tutkimuksen suunniteluun ja toteuttamiseen sekä tietojen analysointiin ja raportointiin osallistui laaja kansallinen verkosto. Terveys tutkimuksen rahoittajina oli useita eri organisaatioita. (Aromaa & Koskinen 2002.) Tutkimus kohdistui manner-suomessa asuvaan 18 vuotta täyttäneeseen väestöön. Tilastokeskuksessa suunniteltiin kaksiasteinen ryväsotanta-asetelma. Tutkimusta varten alueyksiköiksi valittiin viisi ns. miljoonapiiriä (yliopistosairaalapiirit) käyttäen väestömäärään suhteutettua suhteellista kiintiöintiä. Jokainen osite jaettiin kahtia niin, että maan 15 suurinta kuntaa tai terveyskeskusta ylläpitävää kuntayhtymää (terveyskeskuspiirit) poimittiin kaikki, ja loppuotos eli 65 terveyskeskuspiiriä poimittiin