PELLERVON TALOUDELLINEN TUTKIMUSLAITOS PTT Eerikinkatu 28 A, HELSINKI Puh Fax Sähköposti

Transkriptio

1 PELLERVON TALOUDELLINEN TUTKIMUSLAITOS PTT Eerikinkatu 28 A, HELSINKI Puh Fax Sähköposti Tutkimusjohtaja Raija Volk, KTT, ja projektitutkija Tuula Laukkanen, YTM TIIVISTELMÄ PALVELUSETELIJÄRJESTELMÄN SEURANTA- JA ARVIOINTI 1 JOHDANTO 1.1 Palveluseteli yksi tapa järjestää palvelut Kunnat ovat alkaen voineet järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon alaan kuuluvia tehtäviään antamalla palvelunkäyttäjälle palvelusetelin (jatkossa käytetään lyhennystä PS). Lainsäädäntö mahdollistaa PS:n käyttämisen kaikissa sosiaali- ja terveyspalveluissa yhtenä vaihtoehtoisena palvelujen järjestämistapana kunnan oman tuotannon ja ostopalvelujen rinnalla. PS:ä koskevia tarkempia säännöksiä on sosiaalihuoltolain mukaisten kotipalvelujen ja niiden tukipalvelujen järjestämiseksi. 1 Palvelusetelin käyttöä on kokeiltu sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisessä eräissä Euroopan unionin maissa 1980-luvulta lähtien (Mikkola 2003, Räty ym. 2004). Myös Suomessa PS:n käyttöä on kokeiltu mm. valtakunnallisesti lasten päivähoidossa (Heikkilä ym. 1997) ja omaishoidossa (Vaarama ym. 1999), sekä eräissä kunnissa kotihoidon eräillä alueilla (Kaskiharju ym. 2004). 2 Näiden esimerkkien ja kokeilujen myönteisten tulosten vaikutuksesta PS on mainittu kolmen viimeisen hallituksen hallitusohjelmissa, joissa on painotettu ikääntyneiden ja vammaisten ihmisten oikeutta asua kodeissaan. Palveluseteliä koskevien säädösten perusteluiksi on hallituksen esitykseen (74/2003) kirjattu kotona asumisen ja itsenäisen selviytymisen edistäminen sekä lapsiperheiden arjen tukeminen kotiin annettavien palvelujen avulla. Esityksessään hallitus katsoi, että PS:n käyttöönotto edistää asiakkaiden valinnanmahdollisuuksia ja samalla korostaa asiakkaan vastuuta omasta palvelukokonaisuudesta, ja että PS:n avulla lisätään yksityisyrittäjyyttä ja työllisyyttä, erityisesti naisten osalta. 1.2 Palveluseteli ja järjestelmän kolme toimijaa Lain mukaan palvelusetelillä kunta sitoutuu maksamaan palvelun käyttäjän kunnan hyväksymältä yksityiseltä tuottajalta hankkimat palvelut kunnan päätöksellä asetettuun setelin arvoon asti. Palveluseteli voi olla esimerkiksi tarkoitusta varten painettu seteli, sähköinen kortti tai viranomaispäätös, jossa on suoraan tai viittaamalla esimerkiksi asiakkaan hoito- ja palvelusuunnitelman merkintöihin mainittu, mitä asiakas saa PS:llä ostaa. Kunta on keskeisin toimija palvelusetelijärjestelmässä. Kunta - arvioi asiakkaan toimintakyvyn ja päättää, mitä ja kuinka paljon palveluja tämä tarvitsee; - päättää, myöntääkö PS:n asiakkaalle ja päättää PS:n arvon säädöksiä noudattaen, ja - hyväksyy ne palveluntuottajat, joiden palvelujen ostamiseen kunnan antamaa PS:ä voidaan käyttää. Asiakas voi kieltäytyä PS:stä, mutta hän ei voi vaatia sitä käyttöönsä. Järjestelmässä asiakas 1 Laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta 733/1992, Sosiaalihuoltolaki 710/1982 ja -asetus 607/1983, Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 734/1992 ja Asetus sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 912/ Mikkola H. 2003: Kansainväliset kokemukset palvelusetelien käytöstä sosiaali- ja terveydenhuollossa. STM:n monisteita 2003:15. Räty T., Luoma K., Aronen P. 2004: Palvelusetelit kuntien sosiaalipalveluissa. VATT-keskustelualoitteita 325. Heikkilä M., Törmä S., Mattila K. 1997: Palveluseteli lasten päivähoidossa: raportti valtakunnallisesta kokeilusta. Raportteja 216, Stakes. Vaarama M., Törmä S., Laaksonen S. ja Voutilainen P. 1999: Omaishoidon tuen tarve ja palvelusetelillä järjestetty tilapäishoito. Omaishoidon palvelusetelikokeilun loppuraportti. STM ja Stakes. Selvityksiä 1999:10. Kaskiharju E. ja Seppänen M. (toim.) 2004: Vaihtoehtona palveluseteli Lahden seudun viiden kunnan palvelusetelikokeilu. STM:n selvityksiä 2004:8.

2 - valitsee ts. kilpailuttaa palveluntuottajat ja sopii tämän kanssa palvelun toteuttamisesta; - valvoo ostamansa palvelun laatua ja tarvittaessa vaihtaa palveluntuottajaa, ja - maksaa palveluntuottajalle omavastuuosuuden eli palvelun hinnan ja PS:n arvon erotuksen. Yrittäjä, yhteisö tai säätiö voi hakeutua hyväksytyksi palveluntuottajaksi. Palveluntuottaja - julkistaa toimintaansa koskevaa tietoa asiakkaille jaettavaksi; - pitää kirjaa asiakkaalle tuottamistaan palveluista ja laskuttaa a) kunnalta palvelusetelin arvon ja b) asiakkaalta mahdollisen omavastuuosuuden, ja - luovuttaa kunnalle tiedot, joita kunta yksityisiä sosiaalipalveluja valvoessaan edellyttää. Kunta päättää PS:n arvon eri säädösten puitteissa. 1) Säännöllisen ja tilapäisen kotipalvelun PS:n arvon kunta päättää sosiaalihuoltolain sallimissa rajoissa, jolloin asiakkaan omavastuuosuus voi olla pienempi tai suurempi kuin kunnan vastaavista palveluista perimä asiakasmaksu. 2) Niiden sosiaali- ja terveyspalvelujen, joista perittävien maksujen perusteet ja enimmäismäärät on säädetty asiakasmaksulaissa tai -asetuksessa, PS:n arvon kunta päättää ao. säädösten sallimissa rajoissa, jolloin omavastuuosuus on enintään palvelusta säädetyn asiakasmaksun suuruinen, ja jolloin tiettyjen palvelujen osalta omavastuut kerryttävät nk. asiakkaan maksukattoa. 3) Kunta päättää palvelusetelin arvosta niissä sosiaalipalveluissa, joiden asiakasmaksuista ei ole säädetty erikseen. Tällöin asiakkaan omavastuuosuus ei saa ylittää sitä asiakasmaksua, jonka kunta voisi periä itse tuottamistaan palveluista. 1.3 Palvelusetelijärjestelmän seuranta- ja arviointitutkimuksen tavoitteet ja toteutus Eduskunta edellytti PS:ä koskevia lakeja vahvistaessaan, että lainsäädännön vaikutuksia seurataan ja arvioidaan. Tämä tiivistelmä kuvaa kesäkuusta 2006 huhtikuulle 2007 toteutettavan seuranta- ja arviointityön tuloksia. Tiivistelmä koskee pääasiassa sosiaalipalvelujen ja niistä kotipalvelun ja sen tukipalvelujen järjestämistä PS:n avulla. Muut palvelut tulevat esille lähinnä siinä yhteydessä, kun esitellään mahdollisuuksia laajentaa PS:n käyttöä. Tutkimuksen tavoitteena on selvittää PS:ä koskeva lainsäädännön toimivuutta tarkastelemalla palvelusetelijärjestelmän vaikutuksia a) kuntien palvelutoimintaan ja palvelustrategioihin ja b) asiakkaiden asemaan, asiakasrakenteeseen ja asiakastyytyväisyyteen sekä selvittää c) elinkeinopoliittisia vaikutuksia ja d) palveluseteliin liittyviä sopimuksia ja käytäntöjä sekä erilaisia kehittämistarpeita. Aineisto on hankittu seuraavasti: 1) kuntanäkökulmaa on selvitetty kaikille kunnille (paitsi Ahvenanmaa) osoitetulla kuntakyselyllä ja haastatteluilla, ja myös muuta aineistoa kuten seteliä koskevia kuntien ohjeita, lomakkeita yms. kirjallista materiaalia hankkimalla 2) asiakasnäkökulmaa on selvitetty asiakkaita haastattelemalla ja tekemällä yhdessä kunnassa kysely yhdelle asiakasryhmälle. Lisäksi on koottu mm. kuntien omia asiakastyytyväisyystutkimuksia 3) palveluntuottajien näkökulmaa on selvitetty kyselyn avulla ja haastatteluja tekemällä.

3 2 SEURANTA- JA ARVIOINTITUKIMUKSEN KESKEISIÄ TULOKSIA 2.1 Kuntanäkökulma Palvelusetelin käyttö laajenee, mutta vielä hitaasti Kyselyyn vastasi 221 kuntaa, joista 91 ilmoitti käyttävänsä jotain palveluseteliä. Kyselyn ohella PS:n käytön yleisyyttä selvitettiin kuntien internet-sivuilta, sähköpostitse ja puhelimitse, jolloin käyttäjäkuntia löytyi lisää siten, että yhteismäärä oli vuoden 2006/2007 vaihteessa 126. Jos otetaan huomioon kunnat, jotka suunnittelivat ottavansa PS käyttöön välittömästi tai vuoden 2007 alussa, voitaneen perustellusti arvioida, että kunnista runsas neljännes järjestää jotakin palvelua tarjoamalla asiakkaalle palvelusetelin, ja kunnista neljännes järjestää nimenomaan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja tarjoamalla asiakkaalle palvelusetelin. Taulukko 1. Palveluseteliä koskevaan kyselyyn vastanneiden kuntien(n=221) jakautuminen asukasluvun mukaan palvelusetelin käyttäjiin ja niihin, jotka eivät palveluseteliä käytä. KUNNAN PALVELUSETELIN KÄYTTÖ YHTEENSÄ ASUKASLUKU Käyttää, lkm Ei käytä, lkm lkm alle yli Yhteensä % 41,2 58,8 100,0 Kuten taulukosta 1 ilmenee, kyselyyn vastanneista yli asukkaan kunnista suhteessa useampi käytti PS kuin pienemmistä kunnista. Suomessa oli vuoden 2006 lopussa 431 kuntaa, joista sadassa (23 %) oli yli asukasta. Kyselyyn vastanneista kunnista 69 (31 %) on yli asukkaan kuntia. Isoimmat kunnat vastasivat siten suhteessa aktiivisemmin, mutta silti taulukossa 1 esitettyä, kuntien koon mukaan jaoteltua palvelusetelin käyttämistä voitaneen pitää suuntaa-antavana. Vastaamatta jättäneistä kunnista useimmissa ei liene seteliä käytössä. Mitään erityistä yhteistä tekijää PS:n käyttöönottaneille kunnille ei tullut esille: suurimmat kaupungit saattoivat vasta kokeilla PS:ä tai järjestää vain yhden palvelun PS:n tarjoamalla ja pieni ja harvaanasuttu kunta saattoi järjestää useampia palveluja useammalle asiakasryhmälle PS:n avulla. PS:n käyttöönoton tärkeimmiksi syiksi kunnat näkivät kasvavan palvelujen tarpeen sekä tarjonnan ja/tai palvelujen sisällön monipuolistamisen (Kuvio 1). Palvelujen monipuolistamiseen liittyy kolmanneksi tärkein syy eli yrittäjyyden edistäminen. Nykyisin korostetaan asiakkaiden eriytyviä tarpeita ja asiakaslähtöisyyttä, mihin yritystoiminta yleensä vastaa hyvin. Jo aiemminkin yksilöllisten palvelujen kehittäminen ja tuottaminen varsinkin rajatuille asiakasryhmille on tapahtunut laajalti myös muualla kuin kuntaorganisaatiossa 3. 3 Valtiovarainministeriö: Yksityisen palvelutuotannon rooli julkisessa palvelutuotannossa. Työryhmämuistioita 6/2005.

4 Kuvio 1. Syyt siihen, miksi kunnassa (91 kuntaa) käytetään palveluseteliä % On perusteluna käyttöönotolle Ei vastausta Kasvava palvelujen tarve Palvelutarjonnan/palvelujen sisällön Yrittäjyyden edistäminen kunnassa Palvelutarpeen huipuista/ruuhkatilanteista Parempi asiakkaan kuuleminen ja mielipiteen Kunnan oman palvelutuotannon kasvun Kustannusten säästäminen Palvelujen laadun parantaminen Muu syy 5 95 Ostopalvelujen vähentäminen tai niiden Palvelusetelin käyttökohteet Kuntakyselyyn vastanneista, palveluseteliä käyttävistä kunnista 90 % ilmoitti järjestävänsä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja PS:n avulla. Yhdeksän kuntaa ilmoitti vastausajankohtana järjestävänsä vain sotainvalidien tai -veteraanien palveluja, lasten päivähoitoa tai liikuntapalveluja tarjoamalla asiakkaalle PS:n. Taulukko 2. Palveluseteliä koskevaan kyselyyn vastanneiden kuntien (N=91) ilmoittamat palvelusetelillä järjestetyt palvelut. Yksi kunta voi järjestää useamman palvelun antamalla palvelusetelin. KUNTAKYSELY: 91 VASTAUSTAUKSEN MUKAISET PALVELUSETELILLÄ JÄRJESTETTÄVÄT PALVELUT JA KUNTIEN MÄÄRÄT 12/2006 Palvelunimike Käyttävien kuntien lukumäärät Käyttäjäkuntia Yhteensä KOTIPALVELU (mainittu vain yleisnimikkeenä) 21 - kotipalvelu/tilapäinen ja /lapsiperheet (2 kuntaa) TUKIPALVELUT (mainittu vain yleisnimikkeenä) 7 - siivous 20 - kuljetus 9 - piha/lumityöt (palvelua ei ole nimetty SHA (607/1983) 5 - ateria, kylvetys, asiointi ja sos.kanssakäymisen edistäm. ym. (=päivätoiminta) 7 48 ASUMISPALVELUT 8 8 OMAISHOITO lomituksen järjestäminen 26 - kotipalvelu joko omaishoidon vaihtoehtona tai muutoin 2 - tukipalvelut (mainittu vain yleisnimikkeenä) ja siivous SOTAVETERAANIT ja -INVALIDIT ateria, siivous, kuntoutus, kotipalvelu VAMMAISET kuljetus 4 4 MUUTA: lasten päivähoito (4 kuntaa), henkilökunta/liikunta 5 5 Yhteensä eri palveluja, joita 91 kuntaa on järjestänyt tarjoamalla palvelusetelin 159

5 Käyttöönotto useimmissa kunnissa varovaista Kunnat ovat ottaneet palvelusetelin käyttöön varsin varovaisesti ja asiakasmäärät ovat vielä pieniä. Kyselyyn vastanneet kunnat olivat budjetoineet setelillä annettaviin palveluihin noin 7 miljoonaa euroa vuonna Palvelusetelijärjestelmän käyttöönoton yhteydessä kuntien valtionosuuksia lisättiin 10 miljoonaa euroa. Asiakkaita oli vuoden aikana arviolta reilut Eniten palvelusetelin saaneita asiakkaita kaita oli kotipalvelussa ja siivoamisessa, molemmissa Seuraavaksi eniten seteliä käytettiin omaishoidossa (reilut 1000 asiakasta) joko vapaapäivien järjestämiseen tai tukipalveluihin. Aktiivisia käyttäjäkunta ovat mm. Kotka, jossa palveluseteliin on varattu budjetissa 1,6 miljoonaa euroa ja Kouvola, jossa palvelusetelillä on suunniteltu hankittavan palveluja 1,2 miljoonan euron verran. Myös Kajaani on käyttänyt seteliä aktiivisesti, samoin Porin seutu. PS:ien arvot vaihtelevat suuresti muidenkin kuin tulosidonnaisten palvelujen kohdalla. Setelin arvo voi olla määritelty joko kertaa kohti tai tuntia kohti. Esimerkiksi siivoukseen myönnettävät setelit olivat aineistossa tasoltaan 7-25 euroa/tunti tai 16-18euroa/kerta. Lähihoitajan antamaan kotipalveluun setelin arvo vaihteli välillä euroa/tunti tai euroa/käyntikerta. Lain mukaan setelin arvon on oltava tukipalveluissa kohtuullinen. Aineiston perusteella ei pystytty arvioimaan kuinka tämä toteutuu. Jatkuvissa ja säännöllisesti annettavissa kotipalveluissa seteli on lain mukaan tulosidonnainen siten, että setelin vähimmäisarvo on määrätty tuloista riippuen 5-20 euroksi tunnilta. Useimmiten asiakkaat saivat euron tai 20 euron arvoisia seteleitä. Mutta aineistossa ei ollut yhtään tapausta, joissa seteli olisi ollut suurempi kuin 20 euroa ts. kunnat myöntänevät lähinnä lain määrittämän vähimmäisarvon suuruisia seteleitä Palvelusetelin tarjoaminen toimintakyvyltään ja tuloiltaan erilaisille asiakasryhmille Kuntien näkökulmasta palveluseteli soveltuu hyvin lyhytaikaisiin palvelutarpeisiin Lyhytaikainen kotipalvelu: Haastatteluissa tuli esille, että kunnissa PS mielletään hyväksi välineeksi lyhytaikaisiin ja yllättäviin tarpeisiin silloin, kun oma tuotanto ohjautuu pitkäaikaisten asiakkaiden tarpeisiin. PS tarjottiin esimerkiksi sairaalasta kotiutettavalle tai lapsiperheelle vanhemman sairastuttua tai uuvuttua. Tukipalvelut: Kuntien näkökulmasta satunnaiset (kuljetus, asiointi, lumityöt) tai lyhytkestoiset säännölliset (kylvetys) ovat järjestettävissä joustavasti PS:n avulla. Kuntakyselyn vastaajista 20 järjesti siivouspalvelua PS:n avulla, ja 6 kuntaa ilmoitti järjestävänsä siivouspalvelua vain PS:n tarjoamalla. Yksi kunta ilmoitti järjestävänsä päivätoimintaa (sisältää sosiaalista ja kuntouttavaa toimintaa, aterioinnin, kylvetyksen ym.) vain PS:n avulla. Omaishoitajuuden tukeminen: 26 kuntaa järjesti omaishoitajan lakisääteiset vapaat tarjoamalla PS:n. Käytössä on erilaisia malleja, joissa on vaihtoehtoina esimerkiksi yksityiset hoivayksiköt tai vastaavat tai hoitaja kotiin. Joissakin kunnissa oma laitoshoito katsottiin riittäväksi, jolloin vaihtoehtona oli vain PS, jonka arvo riitti vapaapäivää kohti palvelun ostamiseen kotiin joiksikin tunneiksi. Myös omaishoitajien jaksamiseksi oli järjestetty tukipalveluja. Kuntien näkökulmasta nykyisellään palveluseteli ei ole aina toimiva vaihtoehto Kotisairaanhoitoa tarvitsevat asiakkaat: Ollakseen oikeutetuttu palvelujen saamiseen asiakkaan kunnon tai toimintakyvyn on oltava sellainen, että hän ei selviä ilman apua. Monet asiakkaat tarvitsevat myös kotisairaanhoitoa ja usein kunnat ovat yhdistäneet kotipalvelun ja kotisairaanhoidon kotihoidoksi. Nykyisellään PS ei ole varsinaisesti tarkoitettu kotisairaanhoidon hankkimiseen. 4 Kuntakysely ja virkamiesten haastattelut osoittavat, että kotisairaanhoidon erottaminen palvelusetelijärjestelmästä haittaa PS:n käyttöönottoa. Mielipiteenä toistui usein: 4 Palveluseteli Käyttöopas kotipalveluun STM oppaita 2005:1, s. 15.

6 Palvelusetelin palvelun osto kohdistuu kotipalveluun. Kun kunnassa on kotihoito= yhdistetty kp + ksh ei ole järkevää eriyttää palveluita Soveltuu huonosti terveyspalveluihin, koska asiakkaan osuus ei saa ylittää asiakasmaksulainsäädännön tasoa. Hyvin huonokuntoiset, yksinasuvat asiakkaat: PS:n tavoitteet eivät aina toteudu, jos esim. dementoituvan asiakkaan puolesta päätösvaltaa käyttää tämän omainen. Haastattelussa tuli esille, että kunta voi ottaa asiakkaan omien palvelujensa piiriin, kun hoivan ja hoidon tarve kasvaa suureksi. Hyvä- / huonotuloiset asiakkaat: Kuntakyselyssä vastaajista 48 % katsoi, että PS:n käyttäjien tulotaso oli sama kuin muiden asiakkaiden, 39 % ei ollut tätä tarkastellut ja loput vastaajista olivat joko sitä mieltä, että tulotaso oli korkeampi tai matalampi (mukana sodissa vammautuneet ja palvelusetelimallit, jotka rajattiin pienituloisille muiden maksaessa palvelun itse). Haastatteluissa tuli esille, että tiettyä PS:ä ei tarjottu pienituloisille, ettei PS:n arvoa joudu nostamaan omavastuun kohtuullistamiseksi. Hyvätuloiset saattoivat kieltäytyä PS:stä, jos pääsivät kotitalousvähennyksen hyödyntämällä edullisempaan lopputulokseen. Palvelusetelin muu käyttö Kuntakyselyn vastaajat käyttivät palveluseteli-nimikettä sotaveteraaneille ja vastaaville tarkoitettujen palvelujen sekä lasten päivähoidon kohdalla. Vastaajat ehdottivat myös uusia alueita PS:lle: kotisairaanhoito, hammashoito, fysioterapia, jalkojenhoito, liikuntapalvelut ja kaikkea mitä on ostettavissa yksityisiltä Palvelusetelin käytön vaikutukset Vaikutus kunnan talouteen PS:n käytöllä ei vielä ole kovin suurta vaikutusta kuntien talouteen. Vaikutuksen arviointia haittaa se, että kuntakyselyssä taloutta koskeviin kysymyksiin ei vastattu kovin aktiivisesti. Haastatteluissa tuli esille se, että vertailuja on vaikea tehdä, sillä omia palveluja ei ollut useinkaan tuotteistettu eikä niiden hintaa laskettu. Yli puolet hintaeroa koskevaan kysymykseen vastanneista kunnista totesikin, että hintaeroa palvelusetelillä ja omana tuotantona tehtävän työn välillä ei ole selvitetty. Kuitenkin vain kaksi kuntaa arvioi palvelusetelin käytön omaa tuotantoa kalliimmaksi (taulukko 3). Pyydettäessä arvioimaan, kuinka suuri osuus kotipalvelujen? menoista käytetään PS:llä järjestettäviin palveluihin, 28 kuntaa arvioi osuudeksi 1 9 % ja vain 4 kuntaa tätä enemmän. Omaishoidon tuessa 22 kuntaa arvioi palvelusetelin osuuden 1 9 %:ksi menoista ja 5 tätä suuremmaksi, ja muissa palveluissa (tukipalvelut ym.) 11 kuntaa arvioi käyttävänsä palveluseteliin 1 9 % menoista ja 5 tätä enemmän. Muutama kunta arvioi, että yksittäisissä palveluissa kuten siivouksessa tai sotaveteraanien palveluissa palveluseteliin käytetään yli 75 % ao. palvelumuodon menoista.

7 Taulukko 3. Kuntien arviot palvelusetelin käytön edullisuudesta verrattuna omaan tuotantoon VASTANNEET PALVELUSETELIN EDULLISUUTTA KOSKEVA VÄITTÄMÄ lukumäärä % Palvelusetelin käyttö edullisempaa kuin oma tuotanto Palvelusetelin käytön ja oman tuotannon välillä ei hintaeroa Palvelusetelin käyttö kalliimpaa kuin oma tuotanto 2 3 Hintaeroa ei ole selvitetty Yhteensä Vaikutus kunnan henkilöstön määrään, saatavuuteen ja työtyytyväisyyteen Taulukko 3. Kuntien arviot siitä, onko palvelusetelin käyttö vaikuttanut kunnassa sosiaalitoimen oman henkilöstön määrään PALVELUSETELIN KÄYTTÖÖNOTON VAIKUTUS VASTANNEET OMAN HENKILÖSTÖN MÄÄRÄÄN lukumäärä % Ei ole vaikuttanut lainkaan Henkilöstömäärän kasvua on pystytty jarruttamaan 7 10 En osaa sanoa 4 6 Yhteensä PS:ä käyttävistä 91 kunnasta 57 ilmoitti, että käyttö ei ollut vaikuttanut mitenkään henkilökunnan saatavuuteen, 2 kunnan mielestä sijaisten / vuorotyöntekijöiden saatavuus oli heikentynyt ja yhden mielestä vakinaisten työntekijöiden saatavuus oli parantunut. Työtyytyväisyyttä koskevaan kysymykseen vastanneista kunnista 45 % katsoi, ettei PS:n käytöllä ole ollut vaikutusta työtyytyväisyyteen, 19 % mielestä se oli kohentunut ja 36 % ilmoitti, ettei työtyytyväisyyttä ole tutkittu. Vaikutus elinkeinorakenteeseen Taulukko 4. Kuntien arviot siitä, onko palvelusetelin käyttö vaikuttanut uusien palveluyritysten syntyyn kunnassa PALVELUSETELIN KÄYTTÖÖNOTON VAIKUTUS UUSIEN VASTANNEET PALVELUYRITYSTEN SYNTYYN lukumäärä % Ei vaikutusta, ei uusia yrityksiä On hieman On merkittävästi 7 9 En osaa sanoa Yhteensä Kyselyn vastauksista ilmeni, että kunnissa ei ole kovin aktiivisesti kannustettu perustamaan uusia yrityksiä, mutta jossain määrin on panostettu neuvontaan ja yrityksille on laadittu oppaita sekä annettu koulutusta PS:n käytössä. Haastatteluissa tuli esille myös, että sosiaalitoimi ja elinkeinotoimi eivät tee aktiivista yhteistyötä eikä elinkeinotoimelle välttämättä kulje tieto siitä, että ao. yrityksiä kaivataan Hyviä käytäntöjä ja kehittämisen tarpeita Kuntien näkökulmasta onnistuneiksi koetuista käytännöistä nousi mm. edellä luvussa esitetyn (lyhytaikaiset, satunnaiset palvelutarpeet) lisäksi kuntien yhteistyö. Palvelusetelin käyttöönottovaihe koetaan melko työlääksi, ja kuntien välinen yhteistyö edistää ja helpottaa PS:n käyttöönottoa. Aineistosta ja kuntien internet-sivuilta löytyi 9 yhteistyöryhmää, joissa yhteensä 44 kuntaa oli ottanut PS:n käyttöön. Lisäksi oli vireillä 2 kunnan hanke ja kuntia, jotka seurasivat käytäntöjä ja suunnittelivat käyttöönottoa esimerkkinä naapuri-

8 kunnat. Yhteistyössä oli syntynyt yhteiset toimintamallit esitteineen ja lomakkeineen, yhteisiä palveluntuottajalistoja ja internet-sivuja, joista ovat hyötyneet myös asiakkaat ja palveluntuottajat. Niissä 130 vastanneessa kunnassa, joissa seteliä ei käytetty, nähtiin syinä useimmin (72 %) se, ettei palveluntuottajia ole tarpeeksi, ja oman palveluntuotannon riittävyys (38 %). Yritysten puuttuminen ei kuitenkaan ollut pelkästään syrjäisten ja harvaan asuttujen kuntien ongelma, vaan suuretkin kaupungit ilmoittivat sen esteeksi. Eri kysymyksiin annetuista avoimista vastauksista koottuina palvelusetelijärjestelmän ongelmakohdiksi ilmeni kotisairaanhoidon jääminen järjestelmän ulkopuolelle, hallinnoinnin raskaus ja monimutkaisuus; kytkentä asiakasmaksulakiin; verotuskysymykset (ALV) ja PS:n ja verotuksen kotitalousvähennyksen käytön välisen vertailun vaikeus; yrittäjien vähäisyys ja asiakkaiden väliset pitkät matkat ja matkakulut. Avoimissa vastauksissa oli kuntien näkökulmasta esitetty kehittämisehdotuksia: käyttöalue laajemmaksi ja myös kotisairaanhoitoon / terveydenhuoltoon kunnille enemmän harkintavaltaa käyttökohteiden ja palvelusetelin arvon määrittämiseen tulosidonnaisuuden poistaminen lainsäädäntöä yksinkertaistettava, monimutkaisuutta, byrokraattisuutta poistettava seudullisia malleja voitava yksinkertaistaa (kuntakohtaiset päätökset) lisää neuvontaa ja käytäntöjä selkeyttäviä ohjeita 2.2 Asiakasnäkökulma Asiakkaiden itsemääräämisoikeus ja valinnanvapaus Asiakkaan itsemääräämisoikeus ja valinnanvapaus toteutuvat parhaiten silloin, jos asiakkaan toimintakyky (kognitiiviset taidot ja taloudelliset resurssit) on riittävä ja toimintaympäristö tarjoaa vaihtoehtoja (riittävästi informaatiota ja erilaisia palveluntuottajia). PS:iä käyttävissä erottui kaksi pääryhmää: 1) Itse omista palveluistaan päättävät olivat yleensä tilapäisesti kotipalvelua ja satunnaisesti tukipalveluja tarvitsevia ja omaishoitajia. Haastatteluissa he ilmaisivat yleisen tyytyväisyytensä PS:iin. Useimmat kertoivat saaneensa tarpeeksi tietoa ja yhtä lukuun ottamatta yrittäjälistan, josta osa oli valinnut palveluntuottajan hinnan perusteella (omavastuu jäi sopivaksi) ja osa ensimmäisen, jolle oli sopinut asiakkaan ehdottama ajankohta. Espoon lapsiperheille tehdyssä kyselyssä palveluntuottajan valintaperusteiksi ilmoitettiin seuraavat: Taulukko 5. Espoon lapsiperheille tarkoitetun palvelusetelin 22 käyttäjän palveluntuottajan valintaperusteet. PALVELUN KÄYTTÄJÄT PALVELUNTUOTTAJAN VALINTAPERUSTE lukumäärä % Tunnettu, joten koin luotettavaksi 7 32 Alin hintataso 7 32 Ensimmäinen, jolle ajankohta sopi 3 14 Oli suositeltu minulle 1 5 Oli minulle entuudestaan tuttu 1 5 Muu, mikä 3 14 Yhteensä Tässä asiakasryhmässä arvioidaan myös saatua palvelua ja sen laatua. Esimerkiksi kyselyyn vastanneet espoolaiset lapsiperheet olivat tyytyväisiä ostamansa palvelun hinta/laatu-suhteeseen, ja 4 perhettä oli ostanut omalla rahalla lisää palvelua. Haastateltavat perustelivat tyytyväisyyttään monisanaisesti ja kertoivat, että tutuksi tulleelta palveluntuottajalta ostettiin tai tarvittaessa tullaan ostamaan palvelua. Asiakkaat olivat saaneet mm. sovittua itselleen sopivat ajankohdat, jolloin palveluntuottaja tuli kotiin.

9 Kritiikkiä kohdistui siihen, jos ei voinut itse määrätä palvelun sisältöä. Liian tiukaksi koettu palvelun yksilöiminen tuntui turhauttavan asiakasta ja palveluntuottajaa. Espoolaisista lapsiperheistä 46 % toivoi asiakkaalle lisää määräysvaltaa palvelun sisällön suhteen ja 59 % katsoi, että olisi tarvinnut enemmän (kauemmin) palvelua ja lisää palveluseteleitä. Kuitenkin 77 % koki kunnan arvioineen palvelutarpeen sinänsä oikein. 2) Asiakkaat, joiden puolesta päätti omainen tai muu henkilö, eivät haastatteluissa kyenneet kertomaan lähes lainkaan palvelusetelistä eivätkä mieltäneet sitä osaksi omaa taloudenpitoaan. He kertoivat, kuka oli päätökset tehnyt ja olivat kiitollisia asioiden hoitamisesta. Myös tässä ryhmässä oltiin tyytyväisiä saatuun palveluun. Tyytyväisyyttä saattoi lisätä se, että kotona kävi vain yksi tai muutama työntekijä. Tässä ryhmässä PS:n lisäarvoksi voi muodostua se, jos asiakkaan omainen voi tehdä sellaisia valintoja, joita asiakas itse olisi hyväkuntoisena tehnyt. Omainen voi valita yksityisen palvelutalon ja palveluntuottajan läheltä kotiaan, jolloin yhteydenpito on helppoa, tai hän voi valita palveluntuottajan sillä perusteella, että henkilökunnalla on samanlaiset arvot kuin asiakkaalla, vaikkapa kristillinen elämänkatsomus Asiakkaiden vastuunotto omasta palvelukokonaisuudesta 1) Itse omista palveluistaan päättävän asikkaan voidaan katsoa ottavan vastuuta omasta palvelukokonaisuudestaan jo asiakkaan harkitessa sitä, a) hakeeko hän he kunnan järjestämää palvelua ylipäätään ja jos hakee, ottaako hän siinä tapauksessa vastaan PS:n ja tekee valintoja kunnan päätösten antamissa puitteissa ja maksaa palveluntuottajalle palvelusta omavastuuosuuden vai pyytääkö kunnan tuottamia palveluja - vai b) valitseeko asiakas heti yksityisen palveluntuottajan, tekee itsenäisen asiakkaan valinnat ja maksaa palvelun kokonaan itse hyödyntäen verotuksessaan oikeuden kotitalousvähennykseen. Haastateltavat kertoivat tekemistään hintavertailuista ja virkamieshaastatteluissa tuli esille se, että muutamat vertailivat itse PS:n ja kotitalousvähennyksen eroja. Haastatteluissa tuli tuntuma hintatietoisista, hyötyjä ja haittoja punnitsevista ja palvelun laatuun kantaa ottavista asiakkaista ts. aktiivisista kuluttajista. 2) Asiakkaita, joiden puolesta päätti omainen tai muu henkilö, ei ole haastateltu kovin laajasti, sillä kuntien viranhaltijat ja työntekijät katsoivat, että he ovat liian huonokuntoisia haastateltaviksi. Yksi haastateltava osasi kertoa, mitä hänen kotonaan käyvä työntekijä teki, mutta hän ei tiennyt, oliko työntekijä kunnan vai yksityisen palveluntuottajan palveluksessa. Tähän ryhmään kuuluvien osalta vastuun palvelukokonaisuudesta ottaa omainen tai läheinen Yhteydenpito asiakkaan ja palvelujen tuottajan ja kunnan välillä Asiakkaan toimintakyvyn seuranta: Viranhaltijoiden haastatteluissa tuotiin esille se, että PS:ä käyttävien, jatkuvaa kotipalvelua saavien samoin kuin omaishoitajien hoidettavien toimintakykyä ja muutoksia palvelutarpeissa tarkistetaan säännöllisesti tai tarvittaessa. Ainakin yhdessä tapauksessa PS:ä käyttävän asiakkaan kunnon heiketessä oli kunta ottanut hänet oman kotipalvelunsa asiakkaaksi. Sitä vastoin tilapäistä kotipalvelua tai tukipalveluja saavien kohdalla viestit kuntaan kulkivat asiakkaalta tai palveluntuottajalta. Yksi omaishoitaja toivoi, että kunnasta pidettäisiin enemmän yhteyttä ja käytäisiin silloin tällöin kotona tarkistamassa tilanne. Kuntien välillä on vaihtelua siinä, kuinka usein asiakkaiden palvelutarve kartoitetaan rutiininomaisesti uudelleen. Palvelun laadun seuranta: Haastatteluissa ei tullut esille, että asiakkaat reklamoisivat kunnalle palvelun laadusta. Hyväkuntoiset asiakkaat ilmaisivat keskustelevansa jatkuvasti palveluntuottajan kanssa, joten asiakkaan säilyttääkseen palveluntuottajat todennäköisesti pyrkivät täyttämään asiakkaan toiveet.

10 2.3 Palveluntuottajan näkökulma Yritystoiminnan peruspiirteet Palveluntuottajille tehty kysely kohdistettiin palveluntuottajille, jotka kunnat olivat hyväksyneet palvelusetelillä järjestettävien palvelujen tuottajiksi. Yrityskyselyyn vastanneista 103 yrityksistä 60 % oli toiminimiä tai avoimia tai kommandiittiyhtiöitä, 23 % osakeyhtiöitä ja 9 % yhdistyksiä tai säätiöitä ja 7 % osuuskuntia. Valtaosa palvelusetelillä järjestettävien palvelujen tuottajista on pienyrityksiä Yli puolet yrityksistä on hyväksytty palveluseteliyrittäjiksi vain yhdessä kunnassa ja reilu viidennes kahdessa kunnassa. 19 yritystä on hyväksyttyä kolmeen tai useampaan kuntaan. Joukossa oli muutamia suuria yhdistyksiä, mutta myös yrityksissä oli useita liikevaihdoltaan yli miljoonaan euroon yltäviä. Kaikkiaan yrityksissä työskenteli 562 kokoaikaista ja 433 osa-aikaista henkilöä. Yrittäjiä tai heidän perheenjäseniään oli näistä reilut 120. Keskimäärin yritykset ovat siis hyvin pieniä. Eniten työntekijöitä oli osakeyhtiöissä ja selvästi eniten osaaikaisia oli suhteellisesti osuuskunnissa, mikä on luonnollista, koska monet osuuskunnat on jopa perustettu työllistämään jäseniään. Tyypillisimmällään yrityksellä on vain 1-6 palvelusetelillä maksavaa asiakasta. Vain kahdeksalla yrityksellä on yli 15 asiakasta. Asiakasmäärää kysyttiin yhden kuukauden ajalta. Marraskuussa 2006 kyselyyn vastanneessa 103 yrityksessä oli kyselyhetkellä yhteensä 432 palvelusetelillä maksavaa asiakasta. Koska monet asiakkaista ostavat lyhytaikaista palvelua, vuoden aikana asiakasmäärä on suurempi. Palvelusetelillä maksavien asiakkaiden tuottama liikevaihto on alle 10 % yrityksen liikevaihdosta 62 prosentilla yrityksistä. Kuitenkin neljällä yrityksellä se oli yli puolet liikevaihdosta Palveluntuottajien kokemukset palvelusetelistä Yrityksistä 65 % piti palveluseteliä tuottajan näkökulmasta selkeänä ja 10 % ei osannut ottaa kantaa. Neljännes oli eri mieltä väittämästä, että palveluseteli on selkeä. Väitteestä palvelusetelin käyttö on monimutkaista kunnalle oli samaa tai täysin samaa mieltä vajaat 40 % ja yli puolet oli eri mieltä. Palveluseteliä koskevan lainsäädännön riittävyyttä koskevassa kysymyksessä yritysten näkemyksen jakautuivat suuniilleen kahtia ja yhtä moni piti lainsäädäntöä riittävänä kuin oli asiasta eri mieltä. Palvelusetelin käyttöaluetta piti valtaosa (60 %) liian suppeana. Yksittäisistä toiminnoista, joita haluttiin sisällyttää järjestelmän piiriin, selvimmin esille tuli kotisairaanhoito. Yritysten joukossa oli muutama sellainen, jolla olisi mahdollisuus tarjota myös kotisairaanhoitoa. Kotisairaanhoidon sisällyttäminen lain piiriin olisikin perusteltua.

11 Kuvio 2. Palveluntuottajien mielipiteitä setelijärjestelmästä Palveluntuottajien mielipiteitä palveluseteliä koskevista väittämistä Täysin samaa mieltä Jokseenkin samaa mieltä Ei samaa eikä eri mieltä Jokseenkin eri mieltä Täysin eri mieltä Ei vastausta Palveluseteli selkeä palveluntuottajalle Palvelusetelin käyttöalue laissa liian suppea Tulosidonnaisuus rajoittanut merkittävästi palvelusetelin käyttöä Palvelusetelin arvo yleensä riittävä asiakkaalle Palvelusetelin käyttö monimutkaista kunnalle Palveluseteliä koskeva lainsäädäntö riittävä 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Noin 40 % katsoi palvelusetelin arvon olevan asiakkaalle riittävä ja hieman useampi oli eri mieltä. Avoimissa vastauksissa tuli esiin se, että yrittäjien näkökulmasta tulorajat setelin arvoa määritettäessä ovat alhaisia ja pitkään paikallaan pysyneitä, joten setelin arvo jää tulosidonnaisissa seteleissä alhaiseksi. Kun asiakkaiden oma maksuhalukkuus on pientä, setelien käyttö jää vähäiseksi tai asiakas jopa saattaa jättää myönnetyn setelin käyttämättä. Yleisempää lienee kuitenkin se, että jos asiakas saa setelin esimerkiksi yhteen tunnin siivoukseen kuukaudeksi, asiakas kerää kahden kuukauden setelit yhteen ja ostaa niillä kerralla. Näin myös matkakustannusten osuus jää pienemmäksi. Kunnissa, joissa on kokeiltu palveluseteliä jo ennen palvelusetelilainsäädännön voimaantuloa,, setelin arvo on saattanut pysyä samana jo vuosia, joten asiakkaan maksuosuus on noussut vähitellen. Jossain määrin epäselvyyttä on syntynyt setelillä hankittavien palveluiden arvonlisäverokäytännöstä. 85 % yrityksistä katsoi, ettei epäselvyyksiä ollut ja vajaat 10 % katsoi epäselvyyksiä olleen. Palvelusetelillä hankitut koti- ja tukipalvelut eivät ole arvonlisävelvollisia, jos palveluntuottaja on merkitty yksityisten palvelun tuottajien rekisteriin ja palvelu annetaan sosiaalihuoltona. Muussa tapauksessa palveluntuottajan asiakkaalta laskuttama omavastuuosuus voi sisältää arvonlisäveroa, joka jää asiakkaan maksettavaksi. Vaikka arvonlisäveron maksamiseen ei periaatteessa sisälly epäselvyyttä, yrittäjien näkökulmasta arvonlisäverokannan vaihtelu tapauksesta toiseen esimerkiksi monimutkaistaa hinnoittelua. Jos asiakas ostaa samaa palvelua lisää omalla kustannuksellaan, palvelu on arvonlisäverollista, mutta asiakas voi tehdä verotuksen kotitalousvähennyksen. Asiakkaan on tällöin vaikea ymmärtää hinnan muodostusta Palvelusetelijärjestelmän vaikutus palveluntuottajien toimintaan Palvelusetelijärjestelmän vaikutukset yritysten kasvuun ovat selvästi positiivisia, vaikkakaan setelin pienen käyttäjämäärän vuoksi ne eivät ole määrällisesti suuria. Yli puolessa yrityksistä asiakasmäärät ovat kasvaneet joko selvästi tai jonkin verran. Henkilöstöä on palkannut kuitenkin lisää vain viidennes yrityksistä. Noin neljännes yrityksistä arvelee kannattavuutensa parantuneen.

12 Kuvio 3. Palvelusetelin vaikutukset palveluntuottajien talouteen Asiakasmäärä kasvanut Henkilöstöä on palkattu lisää Kannattavuus on parantunut Palveluntuottajien välinen yhteistyö on lisääntynyt 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Selvästi Jonkin verran Ei muutoksia Ei vastausta Palvelusetelijärjestelmä on alkanut kasvattaa myös asiakkaiden hankkimien yksityisten palveluiden kysyntää, sillä yli puolet yrityksistä ilmoittaa, että asiakkaat ovat ostaneet lisää palveluja omalla kustannuksellaan. Tosin vain kolme yritystä ilmoittaa, että ostot ovat lisääntyneet tuntuvasti. Lähinnä on siis kysymys yksittäisistä tapauksista eli määrät eivät ole suuria, vaikka suunta on selvä. Eniten on ostettu siivousta, mutta myös henkilökohtaista avustamista ja hoitoa omaishoitajan vapaan ajaksi, saattopalvelua, jalkahoitoa yms. Yritysten odotukset palvelusetelijärjestelmän suhteen ovat hyvin positiivisia, sillä yli 80 % odottaa palveluseteliasiakkaiden määrän kasvavan ja puolet näistä odottaa asiakasmäärän lisääntyvän selvästi Yritysten, kunnan ja asiakkaiden välinen yhteistyö Noin 60 % yrityksistä katsoo, että kunnassa ei ole mitenkään varsinaisesti kannustettu tarjoamaan palvelusetelillä maksettavia palveluita. Viidennes yrityksistä toteaa laaditun oppaita ja vajaat 40 % on havainnut koulutustilaisuuksia tms. koulutusta palvelusetelituottajille. Yritysten neuvonta on jäänyt sosiaalitoimen harteille, sillä vain 4 % yrityksistä oli havainnut elinkeinotoimen panostaneen neuvontaan ja yritysten perustamiseen.. Eniten koulutukseen ja neuvontaan on panostettu kunnissa, joissa on jokin erillishanke palvelusetelin käyttöönottamiseksi. Yhteistyö kuntien ja yrittäjien välillä on sujunut yleensä ilman ongelmia, yli 70 % yrityksistä ilmoitti, ettei ongelmia ole ollut lainkaan. Viidenneksellä yrityksistä oli ollut vaikeuksia jossain määrin. Ongelmia oli lähinnä tiedonkulussa. Yrittäjät eivät aina saa esimerkiksi tietoa asiakkaan palvelutarpeen muutoksista. Yrittäjät myös kokevat hoidettavien ja omaisten tavoin, että myönnettyjen setelien määrä ei aina ole riittävä. Yrittäjillä näyttää olevan erilaisia käytäntöjä ja asenteita siihen, välittääkö se näkemyksen avun määrän riittävyydestä kunnalle vai katsooko se asian kuuluvan asiakkaalle itselleen. Osa yrityksistä tuo myös esiin setelijärjestelmän byrokraattisuuden eli yritys joutuu laskuttamaan sekä kuntaa että asiakasta. Lisäksi joudutaan pitämään listaa tehdyistä töistä jne. eli paperitöitä on runsaasti. Useamman kunnan alueella toimivat yrittäjät toivat esiin erot kuntien välisissä käytännöissä ja setelin myöntämisperusteissa. Yhdessä kunnassa seteliä myönnetään esimerkiksi siivoukseen ja naapurikunnassa ei, myös setelien suuruus voi vaihdella paljon.

13 Kaikkiaan kuitenkin yritykset kokevat yhteistyön asiakkaan ja yrityksen välillä sujuneen yleensä hyvin. 74 % yrityksistä vastasi, ettei ongelmia ole ollut ja vain kolme yritystä koki, että ongelmia on ollut runsaasti. Ongelmat asiakkaan ja yrityksen välillä liittyvät usein siihen, että asiakkaan on vaikea ymmärtää, että setelillä voi maksaa vain niitä töitä, joihin se on myönnetty. Asiakkaan saattaa olla myös vaikea ymmärtää omavastuuosuuden maksamista. Erityisesti syrjäisimmillä alueilla ongelmana on matkakustannusten suureksi nouseva osuus. Yrityksillä on erilaisia käytäntöjä matkakustannusten laskutuksessa. Osa laskuttaa ne erikseen, osa sisällyttää tuntihintaan. Matkakustannukset nostavat tuntihinnan asiakasosuuden helposti korkeaksi, jos kerralla tehtävä tuntimäärä on vain 1-2 tuntia. Yhteiskunnan subventoimissa palveluissa varjopuolena voi olla subvention valuminen hintaan silloin, kun yrittäjä voi vapaasti hinnoitella tuotteensa. Yrittäjien tuntihinnoissa sekä viikonloppu- ja iltalisissä on melko suurta vaihtelua, joten asiakkaan maksamat omavastuuosuudet vaihtelevat. Yritysten veloittamat hinnat näyttävät vaihtelevan niin suuressa haarukassa, että ainakaan yleisesti ei voida sanoa, että setelijärjestelmä olisi vaikuttanut hinnoitteluun. Tähän vaikuttaa sekin, että seteliasiakkaiden osuus on lähes kaikissa yrityksissä pieni Johtopäätökset Palvelusetelijärjestelmä on lisännyt kysyntää ja laajentanut yritysten toimintaa sekä kannustanut yritysten perustamiseen, mutta määrällisesti vaikutukset ovat vielä hyvin pieniä. Palveluseteliasiakkaiden osuus on useimmille yrityksille alle 10 % liikevaihdosta. Monilla yrityksillä on vain muutama palveluseteliasiakas. Yritykset olisivat halukkaita laajentamaan setelillä järjestettävien palveluiden määrää. Kehittämistarpeita on yrittäjien näkökulmasta erityisesti informaation kulussa. Lisätietoja : Tutkija Tuula Laukkanen Tuula.Laukkanen@ptt.fi, puh Tutkimusjohtaja Raija Volk Raija.Volk@ptt.fi, puh