3 TOIMINNALLISET VAATIMUKSET

Transkriptio

1 3 TOIMINNALLISET VAATIMUKSET 3.1 Tietojen hakeminen Potilastiedon arkistosta Kertomustietojen hakemisen yhteiset vaatimukset (KHV) Kertomustietojen haku voi olla luovutushaku muiden rekisterinpitäjien asiakirjoihin tai hakijan yksilöityyn omaan rekisteriin kohdistuva oman käytön haku. Haku voidaan tehdä ennakkohakuna n toimesta tai palvelutapahtuman yhteydessä käyttäjän aktivoimana. Kertomustietojen hakeminen perustellaan hoitosuhteella tai muulla erityisellä syyllä. Luovutushaku voidaan rajata suoraan sairaanhoitopiirin yhteiseen potilastietorekisteriin sille tehdyllä omalla palvelupyynnöllä niin haluttaessa, mutta sairaanhoitopiirin omalle henkilöstölleen tuottama työterveyshuolto ei kuulu yhteisen potilastietorekisterin piiriin. Sairaanhoitopiirin yhteiseen potilastietorekisteriin perustuvassa luovutushaussa haun tuloksesta rajataan pois ne asiakirjat, joissa rekisterinpitäjä on sairaanhoitopiiri ja työterveydenhuolto-rekisterin tarkenteena on rekisterinpitäjää vastaavan sairaanhoitopiirin y-tunnus. Potilaan suostumukseen perustuva luovutushaku palauttaa tiedot kaikkien rekisterinpitäjien rekistereistä, jos suostumus on annettu, huomioiden mahdolliset luovutuskiellot. Tiedonhallintapalvelu (THP) kokoaa ja ylläpitää potilaskohtaisesti Potilastiedon arkistoon tallennetut, yksittäisen potilaan ns. keskeiset tiedot[ 1] koosteiksi. Potilastietossä keskeiset tiedot voidaan esittää yhdellä koontinäytöllä. THP:n kautta jaeltava tieto voidaan yhdistää paikallisesti, käyttäjän omassa potilastietossä olevaan tietoon ja koota koosteyhteenvedoksi. THP:n koosteessa huomioidaan potilaan antamat suostumukset ja luovutuskiellot. Tiedonhallintapalvelusta on tehty erillinen dokumentti THP:n periaatteista ja toiminnallisista määrittelyistä [2]. KHV1 KHV2 KHV3 KHV4 KHV5 Potilaan tietoja haettaessa pakollinen hakuehto on virallinen henkilötunnus tai tilapäinen yksilöintitunnus Käyttäjän aktivoima haku vaatii kirjautumisen toimikortilla ja käyttöoikeuksien tarkistamisen. Haun totetuttamiseksi tietoja hakevan n tulee tarkistaa asiallinen yhteys käyttäjän ja potilaan välillä. Asiallisen yhteyden (hoitosuhde) todentamisesta tarkemmin kts.liite 2. Potilastiedon arkistosta luovutushakemista varten asiakkaalla on arkistoon tallennettu palvelutapahtuma-asiakirja ja se on voimassa hoitosuhteen olemassaolon varmistamista koskevien sääntöjen mukaisesti. hakevan n on kysyttävä erityistä syytä Potilastiedon arkiston tietojen käyttöön, kun kyseessä on tilanne, jossa terveydenhuollon ammattilainen hakee potilastietoja Potilastiedon arkistosta ja tieto ei pysty automaattisesti todentamaan hoitosuhteen olemassaoloa potilaan ja ammattilaisen välillä. Erityinen syy annetaan Potilastiedon katselun erityinen syy koodistolla (THL- Potilastietojen katselun erityinen syy ). Lisäksi koodiarvoon muu syy on liitettävä käyttäjän antama selitys. Erityinen syy selitteineen välitetään haun mukana Potilastiedon arkistoon. KHV6 KHV7 KHV8 KHV9 KHV10 KHV11 KHV12 Käyttäjän käynnistämää hakua ei toteuteta ilman todettua asiallista yhteyttä tai muuta erityistä syytä. Luovutushaussa haun tuloksena ei palauteta kiellon alaisia tietoja. Haku ei lähtökohtaisesti hae tietoja hakijan omasta rekisteristä, mutta luovutus- ja hätähaku tulee olla laajennettavissa koskemaan omaa rekisteriä yhdellä tai useammalla haulla. Järjestelmä saa tallentaa arkistohaun tuloksen myöhempää samassa hoitokontekstissa tapahtuvaa käyttöä tai jatkokäsittelyä varten. Jos haussa saatu tulosjoukko on liian suuri palautettavaksi, käyttäjää tai ä tulee pyytää rajaamaan hakua tarkemmin. Hakuvirheiden ilmoitukset haetaan Potilastiedon arkiston virhekoodistosta. hakevan n on ilmoitettava, mikäli potilaan suostumukseen perustuva potilastietojen luovutus-, tai ennakkohaku ei voi palauttaa tietoja mahdollisimman laajasti voimassa olevan suostumuksen puuttumisesta johtuen., potilaskertomus

2 KHV13 KHV14 KHV15 KHV16 KHV17 KHV18 Tietoän voidaan toteuttaa kuvailutietojen tai hoitoasiakirjojen luovutushaku ennakkoon ennen tietojen varsinaista käyttöä. Järjestelmän on tarkistettava ehdot, jolla ennakkohaku voidaan käynnistää. Ennakkohaun hakusanomassa ei esitetä hakevan henkilön tunnistetietoja. Ehdot: ajanvaraus, lähete tai muu voimassa oleva palvelutapahtuma. Sairaanhoitopiirin yhteisestä potilasrekisteristä haettaessa luovutushakuun voidaan käyttää erillistä palvelupyyntöä, joka kohdistuu ainoastaan yhteisrekisterin tietoihin. Tiedonhallintapalvelun (THP) kokoamat keskeiset tiedot, koosteet, esitetään koontinäytöillä tai koosteyhteenvedolla, jolloin THP:n kautta jaeltava tieto voidaan yhdistää paikalliseen tietoon. Tiedonhallintapalvelun palauttamista koostetiedoista ja ylläpidettävien asiakirjojen tiedoista tulee tietossä koota potilastietojen yhteenveto tai kyseisen koosteen yksittäinen koosteyhteenveto. Mikäli keskeisten tietojen koosteita tallennetaan teknisistä syistä än än väliaikaisesti, tulee ne hävittää palvelutapahtuman päättyessä. Omasta rekisteristä haettaessa pitää voida hakea asiakirjan mikä tahansa versio., potilaskertomus Potilaskertomus Kuvailutietojen hakeminen Kuvailutietoja voidaan näyttää mm. esittämällä palautetut kuvailutiedot käyttäjälle siinä järjestyksessä kuin haku on ne palauttanut. Näytettäväksi valitaan keskeisimmät kuvailutiedot, kuten näkymätunnus, palvelutapahtuman ajankohta, palveluyksikkö jne. Lajittelutoiminnolla asiakirjojen kuvailutietolista voidaan muuttaa käyttäjän haluamaan järjestykseen. Tässä käytettävät kuvailutiedot ovat esimerkiksi: palvelutapahtuman ajankohta, asiakirjan luontiaika, palveluyksikkö jne. Suodatustoiminnolla rajataan näkyvillä olevat asiakirjat tiettyjen kuvailutietojen arvojen mukaisesti. Rajauksessa voidaan käyttää esimerkiksi näkymätunnusta tai palvelutapahtuman ajankohtaa. Esim. näytä vain palvelutapahtumien asiakirjat viimeiseltä kolmelta vuodelta tai näytä vain asiakirjoja, joissa on yhteenvetomerkintöjä. Tai näytä vuoden aikana luodut asiakirjat, joissa on laboratoriomerkintöjä. KHV19 KHV20 KHV21 Kuvailutietoja haetaan joko asiakirjan tai palvelutapahtuman tasolla. Kuvailutietojen hakusanomassa kerrotaan kumpia kuvailutietoja haetaan. Tietossä kuvailutietoja tulee voida näyttää, lajitella, suodattaa ja valita. Seuraavia hakutekijöitä on mahdollista käyttää: Tekijä, rekisteritunnus, palvelutapahtuman ja asiakirjan aikaleimat, palvelutapahtumatunnus, organisaatiotieto, näkymätunnus. Asiakirjan hakutekijöinä käytetään Potilastiedon arkiston MR dokumentin sallittuja hakuparametreja. hakeva hakeva Asiakirjojen hakeminen Käyttötapauksen tarkoituksena on kuvata asiakirjojen hakeminen arkistosta. Haut rajautuvat tässä käyttötapauksessa yhden potilaan tietojen hakuun. Jos tiedetään täsmälleen, mitä halutaan, voidaan hakea suoraan asiakirjat kuvailutietojen haun tuloksesta. Esimerkiksi tietyn palvelutapahtuman asiakirjat tai tietyt yksilöidyt arkistoon siirretyt asiakirjat. KHV22 Hakuehtona voidaan hakea tietyn palvelutapahtuman asiakirjat tai tietyt yksilöidyt asiakirjat Hätähaku Jos kyse on potilaslain 13 :n 3 mom. 3 kohdan mukaisesta tilanteesta, luovutetaan Potilastiedon arkistosta tietoja ilman potilaan suostumusta, mutta mahdollisesti voimassa olevat Potilastiedon arkistoa koskevat luovutuskiellot rajaavat tulosjoukkoa. Luovutuskiellot voidaan ohittaa vain, mikäli potilas on kieltoja tehdessään näin halunnut ja ilmaissut tämän Potilastiedon arkiston kieltolomakkeella. Potilaan hoito edellyttää potilastietojen luovutusta Potilastiedon arkistosta eikä potilas tai hänen laillinen edustajansa voi antaa suostumusta ja tiedonsaanti perustuu potilaslain 13 :n 3 mom. 3 kohtaan. Kysymyksessä voi olla hätätilanne, jossa potilas ei kykene antamaan suostumusta tai on jokin muu potilaslain tarkoittama este informoidun suostumuksen saamiselle. Hätätilanteessa keskeisiä terveystietoja haettaessa suostumusta ei vaadita, mutta tilanteessa huomioidaan potilaan tekemien kieltojen vaikutus palautettaviin tietoihin. Tieto voi tukea käyttäjää hätähakutilanteessa esimerkiksi ennalta määriteltyjen hakukriteerien osalta.

3 KHV23 KHV24 KHV25 KHV26 KHV27 KHV28 Tietossä on toiminto Hätähaku, jonka käyttäjä pystyy valitsemaan tarpeen vaatiessa. Käyttäjä pystyy rajaamaan hakua hätähakutilanteessa. Hätähaulla voidaan hakea palvelutapahtuman kuvailutietoja tai asiakirjoja. Hätähaku on aina tehtävä reaaliaikaisesti, eikä tietoja n nvälimuistissa mahdollisesti olevaa aineistoa tule käyttää. Hätähaun yhteydessä tietoja n n on automaattisesti haettava myös potilaan mahdolliset tahdonilmaisut (hoitotahto ja elinluovutustahto) käyttäen muiden tahdonilmaisujen erillistä hakua. Hätähaku ei oletusarvoisesti hae tietoja hakijan omasta rekisteristä. Hätähaku tulee olla laajennettavissa yhdellä tai useammalla haulla koskemaan myös hakijan omia rekistereitä. Potilaskertomus, 3.2 Asiakirjojen hallinta (AH) Potilasasiakirja on potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettävä asiakirja tai tekninen tallenne, joka sisältää arkaluontoisia tietoja, kuten henkilötietoja ja terveydentilaan tai sairauteen liittyviä tietoja. Potilasasiakirjojen pääasiallinen tarkoitus on hyvän hoidon tukeminen. Lain mukaan potilasasiakirjoihin tulee tehdä laajuudeltaan riittävät merkinnät hoidon suunnittelua, järjestämistä, toteuttamista ja seurantaa varten. Tiedot kirjataan selkeästi ja ymmärrettävästi niin, että niiden perusteella on myös jälkikäteen mahdollista selvittää, miten potilaan hoitoa toteutettiin ja kuka siihen osallistui. Potilasasiakirjoilla on näin myös juridinen arvo ja ne ovat tärkeitä dokumentteja mm. potilaan ja ammattihenkilöiden oikeusturvan näkökulmasta. Hoidosta tulee tehdä potilasasiakirjamerkintöjä viivytyksettä ja merkinnöistä on muodostettava sähköiset potilasasiakirjat Potilastiedon arkistoon viimeistään viiden vuorokauden kuluessa siitä, kun potilas on poistunut vastaanotolta tai palvelutapahtuma on päättynyt. Asiakirjoja n n tuleekin huolehtia siitä, että palvelutapahtumat todella päätetään. Erityisesti jatkohoitoon liittyvistä keskeisistä tiedoista on tärkeä tuottaa merkinnät ja arkistoida asiakirjat viivytyksettä. koskee kaikkia Potilastiedon arkistoon liittyneitä terveydenhuollon toimintayksikköjä ja ammatinharjoittajia (ks. asiakastietolaki 14, sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 298/2009) Muodosta asiakirja Asiakirjojen muodostamiseen liittyy joitain yleisiä periaatteita, jotka on alla olevassa taulukossa ilmaistu tarkemmin yksittäisinä vaatimuksina. Yleisiin periaatteisiin kuuluu, että yhdestä palvelutapahtumasta muodostetaan mahdollisimman vähän erillisiä asiakirjoja. Jokaiseen asiakirjaan liitetään kuvailutiedot ja se allekirjoitetaan allekirjoituksella. Kukin potilasasiakirja voi sisältää kerrallaan vain yhden rekisterin tietoja. Edelleen arkistoitavassa asiakirjassa saa olla vain yhden potilaan, yhden säilytysajan ja yhden palvelutapahtuman merkintöjä. Mikäli hoidon yhteydessä tulee tarvetta kirjata tietoja toisesta henkilöstä, muodostetaan tästä erillinen asiakirja, johon potilaalla ei ole tarkastusoikeutta. Kaikkien asiakirjojen rakenteet muodostetaan Potilastiedon arkiston Kertomus ja lomakkeet -oppaan mukaisesti. Terveydenhuollon ammattihenkilölle on jätetty harkintavalta sen suhteen, onko jokin potilaan hoitoa koskeva tieto syytä jättää näyttämättä hänelle Omakannan kautta. Tällaisista merkinnöistä tulee muodostaa oma erillinen asiakirja. Myös voimassa olevasta lääkityksestä, hoitokertomuksen päivittäisistä merkinnöistä ja Tiedonhallintapalvelun ylläpidettävistä asiakirjoista tuotetaan omat asiakirjansa. Kaikkien Potilastiedon arkistoon potilasasiakirjoja tuottavien tietojärjestelmien toteutuksissa tulee noudattaa seuraavia linjauksia: Linjaus AHL1 Linjaus AHL2 Yhdestä palvelutapahtumasta muodostetaan mahdollisimman vähän erillisiä asiakirjoja. Tavoitteena on koostaa riittävän isoja asiakirjoja, jolloin asiakirjan kuvailutietojen koko ei ole suhteettoman suuri verrattuna merkintöjen kokoon. Palvelutapahtuma muodostetaan ja arkistoidaan mahdollisimman nopeasti perusteen syntymisen jälkeen Kertomusasiakirjan muodostukseen liittyen potilastietojärjestelmien toteutuksissa tulee noudattaa seuraavia vaatimuksia: AHV1 AHV2 Asiakirjaan liitetään kuvailutiedot ja se allekirjoitetaan ja arkistoidaan. Asiakirjaa ei voi muodostaa jos merkinnältä puuttuu kuvailutieto., arkistoon tietoja toimittava

4 AHV3 AHV4 AHV5 AHV6 AHV7 AHV8 AHV9 AHV10 AHV11 AHV12 AHV13 AHV14 AHV15 AHV16 AHV17 Käyttäjällä on mahdollisuus käynnistää asiakirjan muodostaminen ja arkistointi manuaalisesti. Käyttäjän erikseen käynnistämän asiakirjan arkistoinnin kohteena oleva asiakirja tulee arkistoida viivytyksettä. Potilasasiakirjamerkinnät tulee tehdä viivytyksettä. Merkinnät tulee tehdä viimeistään viiden vuorokauden kuluessa siitä, kun potilas poistuu vastaanotolta taikka palvelutapahtuma muutoin päättyy. Aikarajat on määritelty potilasasiakirja-asetuksessa (Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista /298). Hoitoasiakirjojen arkistointi on mahdollista heti palvelutapahtuman arkistoinnin jälkeen. Asiakirjassa saa olla vain yhden potilaan merkintöjä. Asiakirjassa saa olla vain yhden palvelutapahtuman merkintöjä. Asiakirjassa saa olla vain yhden säilytysajan tietoja. Asiakirjassa saa olla vain yhden rekisterin tietoja. Merkinnöistä, joita ei haluta näyttää Omakannassa, muodostetaan oma asiakirja viivästämistä varten. Muusta henkilöstä kuin asiakkaasta kirjattua tietoa, johon potilaalla ei ole tarkastusoikeutta, muodostetaan erillinen asiakirja (ERAS näkymä). Voimassa oleva lääkitys (VLÄÄ), hoitokertomuksen päivittäiset merkinnät sekä tiedonhallintapalvelun ylläpidettävät asiakirjat tuotetaan itsenäisinä asiakirjoina. Asiakirjan rakenteen tulee noudattaa yleistä Kanta earkiston Kertomus ja lomakkeet -oppaan rakennetta ja tietosisältökohtaisia CDA R2 määrittelydokumentteja. Asiakirjoja n n tulee huolehtia, että palvelutapahtumat päätetään Liittyneen n vastuulla on muodostaa HL7 Medical Records -sanoma ja varmistaa asiakirjan arkistoiminen sekä käsitellä virhetilanteet. n n tulee varmentaa asiakirjojen eheys sekä rakenteen ja sisällön oikeellisuus ja muuttumattomuus. Arkistoon asiakirjoja ssa ssä tulee olla toteutettuna toiminto, jolla asiakirjan näkyvyyttä Omakannassa voidaan viivästää. Viivästys voi olla automaattinen tai käyttäjän tekemä, viivästys täytyy pystyä myös purkamaan käyttäjän toimesta., arkistoon tietoja toimittava Arkistoon tietoja toimittava, Arkistoon tietoja toimittava Muodosta lomakeasiakirja Kertomustekstistä poiketen lomakeasiakirjan muodostamisen käynnistäminen ei tapahdu koostamissääntöjen perusteella, vaan käyttäjä päättää ja kuittaa, milloin on täyttänyt tarvittavat tiedot lomakkeelle ja se on hänen mielestään valmis. Järjestelmän tulee mm. tuottaa lomakeasiakirjaan kaikki ne vapaaehtoiset kuvailutiedot, joihin llä on olemassa tietosisältöä ja tarkistaa lomakkeen pakolliset kentät ennen allekirjoitusta ja arkistointia. Jos lomake on ammattihenkilön allekirjoitettava, niin valmistumista ei ilmaista erikseen, vaan valmistuminen tapahtuu allekirjoitustoimenpiteestä. Valmis asiakirja arkistoidaan Potilastiedon arkistoon. Jos potilas on halunnut kyseisen asiakirjan myös välitettäväksi kolmannelle osapuolelle (esim. lääkärintodistus Kelaan), toimitetaan se onnistuneen arkistoinnin jälkeen kansallisen viestinvälityksen kautta vastaanottajalle (kysely- ja välityspalvelu). Jos merkinnän on kirjannut sellainen henkilö, joka ei itsenäisesti saa tehdä merkintöjä (esim. opiskelija), voidaan kyseinen lomakeasiakirja siirtää allekirjoitettavaksi merkinnän tekijälle eli merkinnästä vastaavalle. Järjestelmän tulisi tarjota lomakkeiden esitäyttöä, jolloin esimerkiksi henkilötiedot (demografiset perustiedot) poimiutuvat lomakkeelle automaattisesti. Lomakekohtaisesti voidaan myös määritellä, että lomakkeelle poimitaan aktiivisen palvelutapahtuman tiettyjä tietoja tai tarjotaan pidemmän potilashistorian ajalta tiettyjä tietoja ehdotelmina (esimerkiksi diagnoositieto tai potilaan työkyvyttömyysjaksot). Lomakeasiakirjan muodostukseen liittyen lomakkeita tuottavien järjestelmien toteutuksissa tulee noudattaa seuraavia vaatimuksia:

5 AHV18 AHV19 AHV20 AHV21 AHV22 AHV23 AHV24 AHV25 AHV26 AHV27 AHV28 AHV29 Lomakeasiakirjaa ei muodosteta automaattisesti koostamissääntöjen perusteella. Järjestelmä tarjoaa käyttäjälle mahdollisuuden hyväksyä lomake valmiiksi ja arkistoida lomake. Järjestelmä muistuttaa ammattilaista allekirjoittamaan lomakkeen, mikäli lomakeasiakirja vaatii ammattihenkilön allekirjoituksen. Allekirjoituksen vaativa lomakeasiakirja valmistuu henkilökohtaisella allekirjoituksella. Lomakkeita n n tulee validoida varmenteet. Pakolliset kentät on oltava täytettyinä ennen allekirjoitusta ja arkistointia. Jos pakollisia tietosisältöjä ei ole täytetty, ei lomakeasiakirjaa muodosteta. Lomakkeet, joille on osoitettu erillisrekisteri, tallennetaan kyseisen erillisrekisterin ohjeistuksen mukaisesti (esim. syöpärekisteri). Lomaketyyppisistä asiakirjoista tuotetaan aina oma itsenäinen asiakirja. Lomakeasiakirjaan pitää tuottaa kaikki ne vapaaehtoiset kuvailutiedot, joihin llä on olemassa tietosisältöä. Lomakeasiakirja korvataan aina mitätöimällä arkistossa oleva lomakeasiakirja ja muodostamalla uusi lomakeasiakirja. Lomakkeita n n kellojen pitää olla tarkasti synkronissa Mittatekniikan keskuksen virallisen ajan kanssa. Lomakeasiakirjoja tulee tuottaa kansallisesti koodistopalvelussa ylläpidettyjen rakenteiden ja tietosisältöjen mukaisesti. Lomakeasiakirjan näkyvyyden viivästäminen tulee olla mahdollista lomakkeita ssa ssä. Lomakeasiakirjoja. Arkistoon tietoja toimittava. Lomakeasiakirjoja. Lomakeasiakirjoja. Lomakeasiakirjoja, arkistoon tietoja toimittava Lomakeasiakirjoja. Lomakeasiakirjoja, arkistoon tietoja toimittava. Lomakeasiakirjoja. Lomakeasiakirjoja. Lomakeasiakirjoja, arkistoon tietoja toimittava Lomakeasiakirjoja. Lomakeasiakirjoja Lomakeasiakirjoja Korvaa tai poista asiakirja Potilastiedon arkistoon toimitettu potilasasiakirja voidaan korjata tai poistaa tallentamalla uusi asiakirja, joka korvaa tai poistaa olemassa olevan potilasasiakirjan aktiivisesta käytöstä. Asiakirjan muodostaminen noudattaa enimmäkseen uuden asiakirjan muodostamisen käytäntöjä, mutta lisäksi asiakirjaan on tuotettava versiotiedot ja merkinnöissä on eriteltävä poistot ja lisäykset. Asiakirjoja voi korjata tai poistaa vain niiden rekisterinpitäjä. Poikkeuksen tähän sääntöön muodostavat potilaskertomuksen keskeiset terveystiedot, kuten suostuksenhallinnan ja tahdonilmaisujen asiakirjat, joiden rekisterinpitäjä on Kela. Keskeisiä terveystietoja voivat päivittää, korjata tai poistaa myös muut terveydenhuollon rekisterinpitäjät. Korjauksen jälkeen potilasasiakirjan haku palauttaa vain sen uusimman version. Jos asiakirja poistettiin, haku ei palauta mitään. Rekisterinpitäjän on kuitenkin mahdollista hakea itselleen kaikki asiakirjan versiot, jolloin haku palauttaa uusimman asiakirjan sekä sen edeltävät versiot, että aiemmat mitätöidyt asiakirjat ja niiden edeltävät versiot. Poikkeuksen muodostavat asiakirjat, jotka on korjattu, poistettu tai mitätöity siten, että niiden aiemmat versiot on merkitty käytöstä poistettaviksi. Käytöstä poistettujen asiakirjojen rekisteriin siirretyt potilasasiakirjat eivät ole haettavissa hoidolliseen käyttöön, mutta rekisterinpitäjä pääsee niihin edelleen käsiksi Kanta-palvelun arkistonhoitajan käyttöliittymän kautta. Asiakirjojen vanhoja versioita, poistettuja tai mitätöityjä asiakirjoja tai käytöstä poistettujen rekisteriin siirrettyjä asiakirjoja ei luovuteta Potilastiedon arkistosta toisille terveydenhuollon palvelujen antajille. Nämä asiakirjat hävitetään Potilastiedon arkistosta lopullisesti kun niiden säilytysajat umpeutuvat. Tyypillisesti asiakirja korvataan tai poistetaan kun: - arkistoon on päätynyt virheellisiä merkintöjä, tai - palvelutapahtuma-asiakirjaa on tarpeen päivittää hoitoprosessin edetessä, tai - olemassa olevaan potilasasiakirjaan halutaan tehdä lisäyksiä tai muutoksia. Potilasasiakirjan korjaamiseen ja poistamiseen liittyvät seuraavat yleiset periaatteet: Linjaus AHL3 Linjaus AHL4 Rekisterinpitäjä voi korjata, poistaa ja poistaa käytöstä omia Arkistoon tallennettuja asiakirjojaan. Syykoodien soveltamisesta on tarkemmat ohjeet dokumentissa PTA: rajapintakäyttötapaukset arkiston ja liittyvän n välillä. Potilasasiakirja poistetaan Potilastiedon arkistosta tallentamalla olemassa olevan asiakirjan tilalle uusi tyhjä asiakirja. Tyhjällä asiakirjalla tarkoitetaan asiakirjaa, jonka sisältöosa on tyhjä hoidollisesta asiakirjasisällöstä. Tarkemmat soveltamisohjeet dokumentissa PTA: rajapintakäyttötapaukset arkiston ja liittyvän n välillä

6 Linjaus AHL5 Linjaus AHL6 Tallennettaessa korjattua kertomusasiakirjaa noudatetaan uuden asiakirjan muodostamisen sääntöjä. Lisäksi uuden asiakirjan kuvailutietoihin tuotetaan versiointitiedot. Korjatun kertomusasiakirjan arkistointisanomaan tuotetaan aina tieto asiakirjan korvauksen syystä (earkisto Asiakirjan korvauksen syy, ; tarkista koodiston ajantasainen tietosisältö aina koodistopalvelimelta). Ylläpidettäviin keskeisiin terveystietoihin kuuluvien asiakirjoihin korvaamisesssa tulee potilastietojärjestelmien toteutuksissa noudattaa seuraavia vaatimuksia: Linjaus AHL7 Keskeisiin terveystietoihin kuuluvien ylläpidettävien asiakirjojen muutostilanteessa asiakirja tallennetaan tuottaneen palvelunantajan edustaman rekisterinpitäjän rekisteriin uutena asiakirjana. Tiedonhallintapalvelu hallinnoi tietoa, missä rekisterissä on uusin voimassa oleva ylläpidettävä asiakirja. AHV30 Järjestelmä hakee tarvittaessa Potilastiedon arkistosta asiakirjan uusimman version korjausta tai päivitystä varten. Järjestelmä tallentaa ylläpidettäviin keskeisiin terveystietoihin kuuluvien asiakirjojen päivitykset ja korjaukset tallentamalla arkistoon uuden version asiakirjasta. Uuden asiakirjan kuvailutiedoissa tulee viitata pohjana käytettyyn asiakirjaan., arkistoon tietoja toimittava Kertomusasiakirjan korjaamiseen ja poistamiseen liittyen potilastietojärjestelmien toteutuksissa tulee noudattaa seuraavia vaatimuksia: AHV31 AHV32 AHV33 AHV34 AHV35 Korjauksen tehneen käyttäjän tietojen tulee ilmetä merkinnän kuvailutiedoista. Korjatulle asiakirjalle annetaan uusi luontiaika. Korjatun asiakirjan vapaaehtoisia käsittelyhistoriatietoja voidaan päivittää. Korjattuun asiakirjaan voidaan siirtää muuttumattomat merkinnät vanhasta asiakirjasta sellaisinaan, merkinnän yksilöintitunnuksineen ja rakenteisine tietoineen. Muuttuneita merkintöjä käsitellään kuten on kuvattu kohdassa Merkintöjen käsittely. Potilaan henkilötietojen korjaamiseen liittyen tulee tietoja tuottavien järjestelmien toteutuksissa noudattaa seuraavia vaatimuksia: AHV36 AHV37 AHV38 Järjestelmän tulee mahdollistaa potilaan henkilötietojen muuttaminen (ja täydentäminen) palvelutapahtuma-asiakirjaan ja kaikkiin palvelutapahtumaan liittyviin hoito- ja potilasasiakirjoihin. Henkilötietojen muuttaminen tulee tehdä kaikkiin samassa kontekstissa esiintyviin asiakirjoihin Jos potilaan henkilötunnusta muutetaan, tulee varmistaa, että kaikille potilasasiakirjoille tallennetaan ensimmäisenä virallinen voimassa oleva henkilötunnus ja sen jälkeen aiemmat henkilötunnukset Väärälle henkilöille kirjatun tiedon korjaamiseen liittyen tulee potilastietojärjestelmien toteutuksissa noudattaa seuraavia vaatimuksia: AHV39 AHV40 AHV41 Väärälle potilaalle tallennettu asiakirja (tai asiakirjaketju) poistetaan tallentamalla sen tilalle uusi tyhjä asiakirja. Tyhjän asiakirjan näkymätietojen ja OID-tunnisteen tulee olla samat kuin poistettavalla asiakirjalla. Tyhjän asiakirjan body-osuudessa saa olla vain yksilöintitunnus. Potilasasiakirjaa tai potilasasiakirjaketjua ei voi vaihtaa toiselle henkilölle pelkästään asiakirjalla olevaa henkilötunnusta muuttamalla. Väärälle henkilölle kirjatun merkinnän korjaaminen ja poistaminen tapahtuu kuten on kuvattu tämän dokumentin kohdissa Merkintöjen käsittely ja Muuta tai korvaa merkinnän tietosisältöä.

7 Poikkeus- ja virhetilanteiden käsittelyssä tietoja tuottavien järjestelmien toteutuksissa tulee noudattaa seuraavia vaatimuksia: AHV42 AHV43 AHV44 Asiakirjan versiointi edellyttää, että asiakirja on tallennettu Potilastiedon arkistoon. Jos versioitua asiakirjaa ei löydy arkistosta, tästä aiheutuu virhe, josta tulee informoida tallennuspyynnön tekijää. Jos kaksi toimijaa yrittää päivittää samaa Tiedonhallintapalvelussa ylläpidettävää asiakirjaa, vain ensimmäinen päivitys onnistuu. Tallennuksesta virheilmoituksen saanut informoi käyttäjää tallennuksen epäonnistumisesta ja sen syystä. Asiakirjan rekisterinpitäjän, rekisterin ja rekisterin tarkenteen muuttaminen edellyttää virheellisten asiakirjojen mitätöinnin ja uusien alkuperäisten asiakirjojen tallentamisen oikeilla tiedoilla. järjeste 3.3 Merkintöjen käsittely (MK) Yleistä merkinnöistä Valmiin merkinnän voi tuottaa ainoastaan terveydenhuollon ammattihenkilö. Kuvailutiedoista asiakirjan ja palvelutapahtuman OID-tunniste on liitettävä merkintään viimeistään arkistoinnin yhteydessä. Merkinnälle on annettu vähintään yksi näkymätunnus. Ensimmäinen näkymä ilmaisee, mihin kertomus- tai lomakenäkymään merkintä kuuluu, lisänäkymillä voidaan ilmaista, että merkintä on yhteenvetotietoa, sisältää kokonaishammasstatuksen tai merkintä on täydentävä näkymä. Lisänäkymä voi olla kansallisesta näkymäkoodistosta tai jostain muusta sovelutuvasta koodistosta. Merkinnöille on määritelty hoidon prosessivaihe tai tieto, ettei hoitoprosessin vaihe ole käytössä. MKV1 MKV2 MKV3 MKV4 MKV5 MKV6 MKV7 MKV8 MKV9 MKV10 MKV11 MKV12 MKV13 MKV14 MKV15 Valmiin merkinnän voi tuottaa ainoastaan terveydenhuollon ammattihenkilö Merkinnälle on annettu vähintään yksi näkymätunnus Tallennetun merkinnän muutoshistoria pitää säilyttää merkinnän tuottaneessa ssä Tallennetun merkinnän muutoshistorian tulee näkyä kaikille kyseisen potilaan tietoihin oikeutetuille käyttäjille. Otsikon näyttömuodossa tulee ilmetä kansallinen otsikko. Järjestelmä- tai palvelunantajakohtaisen otsikon tulee olla liitetty yhteen kansalliseen otsikkoon. Merkinnällä on aina yksilöity palvelu- tai prosessitapahtuma tai tieto, ettei hoitoprosessin vaihe ole käytössä. Muistiinpanot saavat näkyä ainoastaan tekijälle ja hänen erikseen määrittämilleen henkilöille. Jos merkintä on tilapäinen tallenne eli muistiinpano, alkuperäinen merkintä häviää kun uusi tallennetaan. Muistiinpanoja ei versioida Potilastiedon arkistossa. Muistiinpanon muutoksia ei arkistoida Potilastiedon arkistoon. Palvelunantaja on velvollinen huolehtimaan muistiinpanojen paikallinen arkistointi ja versiointi. suositus, huolehtii arkistoinnista ja versioinnista Asiakirjaan viedyn ja arkistoidun merkinnän muutos johtaa aina joko uuden asiakirjaversion tai uuden alkuperäisen asiakirjan tekemiseen. Toista henkilöä koskevat merkinnät tulee arkistoida aina erilliseen asiakirjaan (ERAS -näkymälle) ERAS-näkymälle tuotettavan tiedon tulee muodostaa oma itsenäinen asiakirja, kirjaamistavasta riippumatta. Palvelunantaja on velvollinen säilyttämään tallenteet, joita on käytetty potilaan hoidossa ennen niiden purkamista merkinnöiksi. Säilytysajoista on säädetty erikseen asetuksella., Potilastiedon arkisto Potilaskertomus Palvelunantaja Palvelunantaja

8 MKV16 Tallenteesta jota on käytetty potilaan hoidossa ennen sen kirjoittamista merkkinnöiksi tulee tehdä merkintä potilaskertomukseen. Merkinnästä tulee käydä ilmi vähintään käyttöpäivä sekä käyttäjän yksilöintitiedot. Potilaskertomusjärje stelmä Tuota merkintä Kanta-arkistoon toimitettavia tietoja ssa ssä muodostetaan merkintöjä. Merkintä tallennetaan än, jonka merkintä tulee valmiiksi arkistointia varten. MKV17 MKV18 MKV19 MKV20 MKV21 MKV22 MKV23 MKV24 MKV25 MKV26 MKV27 Merkinnällä pitää olla vähintään yksi otsikko. Sairaankuljetuksessa merkinnän tekijä voi olla joku muu kuin terveydenhuollon ammattihenkilö Merkinnän tallentaja tai kirjaaja voi olla muu kuin terveydenhuollon ammattihenkilö Käyttäjän tulee voida tehdä vaadittavat valinnat kansallisten koodistojen mukaisista vaihtoehdoista. Merkinnän n n tulee tuottaa vaadittavat valinnat kansallisten koodistojen mukaisista vaihtoehdoista Merkinnän kohde tulee voida ilmaista merkintää tehdessä, jos kohde on joku toinen henkilö kuin potilas. Järjestelmän tulee huolehtia, että säilytysaikaa ei voida lyhentää n antamasta, asetuksen mukaisesta säilytysajasta. Merkintä tulee pystyä liittämään aikaisempaan saman palvelutapahtuman merkintään siten, että merkinnät viittaavat toisiinsa ja että viittaukset näkyvät merkintöjä katseltaessa Järjestelmän tulee hallita merkinnän saattaminen valmiiksi. Jos merkinnästä puuttuu jokin muu kuin myöhemmin täydennettäväksi määritelty kuvailutieto (muu tieto kuin palvelutapahtuman ja asiakirjan OID), kyseessä on virhe, jonka tulee estää merkinnän tuleminen valmiiksi. Kirjaus voi tallentua vain muistiinpanona Merkintään ei voida liittää tietoa asiakirjan tunnisteesta ennen kuin muodostettava asiakirja on voitu yksilöidä. Merkinnässä tulee aina olla merkinnän tekijä eli merkinnästä vastuussa oleva taho. Jos merkinnän tekijä puuttuu, merkintä voidaan tallentaa, mutta se ei voi tulla valmiiksi Muuta tai poista merkintä Käyttäjä korvaa tai poistaa arkistoidun merkinnän. Seurauksena on asiakirjan aiemman version korvaaminen. Omassa käytössä tiedot ovat sanomarajapinnan kautta saatavilla. Luovutuksissa on aina käytettävissä vain viimeisin versio. MKV28 MKV29 Kun merkintä on arkistoitunut osana asiakirjaa, merkinnän muuttaminen vaatii asiakirjan korvaamisen uudella versiolla. Ylläpidettävien keskeisten terveystietojen muuttaminen vaatii aina uuden alkuperäisen asiakirjan muodostamisen.

9 MKV30 MKV31 MKV32 MKV33 MKV34 MKV35 MKV36 MKV37 Asiakkaan vaatimuksesta tehty merkinnän muutos tai poisto tehdään siten, että edellinen arkistoitu versio tallennetaan käytöstä poistettujen asiakirjojen rekisteriin, jolloin se ei ole käytettävissä arkiston kautta luovutuksella, eikä omaan käyttöön muutoin kuin Potilastiedon arkiston arkistonhoitajan käyttöliittymästä. Alkuperäiset merkinnät eivät saa olla potilasta hoitavan käytössä eivätkä osa hoidon tarkoituksessa kerättyä potilasrekisteriä. Samaan asiakirjaan sisältyville, mutta muuttumattomana pysyneille merkinnöille annetaan uuden asiakirjan tunnistetieto. Muutoshistoriassa tulee näkyä ne alkuperäisen merkinnän kohdat, jotka on korvattu, ja korvauksen sisältö. Tuottava voi tallentaa muutoshistorian itse tai arkistoida muutoshistorian Kantaan. Kanta-arkistoinnin edellytys on, että arkistoidaan ensin alkuperäinen merkintä omassa asiakirjassaan ja tämän jälkeen koko korvattu kuvailutiedoilla varustettu merkintä, jossa on muutetut ja poistetut tiedot asiakirjan uudessa versiossa. Uudesta, korvaavasta merkinnästä tulee ilmetä, että se on korvaava. Muutoksen syy tulee ilmaista muutoksen kirjaamisvaiheessa tavalla josta on pääteltävissä asiakirjan korvaamisessa tarvittava korvauksen syy (koodisto earkisto - Asiakirjan korvauksen syy, OID: ). Arkistoitumattomien merkintöjen muutoshistoria tulee olla saatavilla sekä selvästi erotettuna oikeellisesta merkinnöistä asetuksessa säädetyn ajan. Palvelunantaja on velvollinen säilyttämään merkinnät, jotka eivät ole arkistoituneet, mutta joiden käyttöä potilaan hoidossa ei voida pois sulkea. Esimerkiksi ennen arkistointia korvattu merkintä., tietoja palvelu nantaja, Näytä merkinnät Merkintöjä voidaan suodattaa, jaotella ja luokitella halutulla tavalla joko automaattisesti tai käyttäjän toimesta. Merkinnöistä ja niiden atomisista rakenneosista (mm. ydintiedot ja muut rakenteiset tiedot) voidaan myös koostaa yhteenvetotulosteita. Tällaisia ovat mm. Potilastiedon arkiston lääkemerkintöjen tietojen ja Reseptikeskuksen tietojen yhdistäminen, diagnoosilistan muodostaminen merkinnöistä tai laboratoriotutkimustulosten taulukointi. MKV38 MKV39 MKV40 MKV41 MKV42 MKV43 Merkintöjä näyttävä vahvistaa käyttäjältä, haluaako hän hähdä erityissuojattavat tiedot, ennen tällaisten tietojen näyttämistä. Erillisasiakirjasta on aina esitettävä selkeästi, että kyse on toista henkilöä koskevasta tiedosta. Merkinnät näkyvät aina sillä näkymällä, jolle ne on kirjattu ja joka on kansallisen näkymäkoodiston mukainen Näkymäluetteloon poimitaan asiakirjojen kuvailutiedosta (sisällysluettelo kenttä) kaikki asiakirjoissa olevat näkymät. Järjestelmän pitää hallita näkymäluettelo itsenäisesti, palvelutapahtumien alla. Näkymäluetteloon jää myös tieto lisänäkymästä, jonka avulla voidaan ilmoittaa, että kyseessä on yhteenveto merkintöjen kuulumisesta useampaan kansalliseen näkymään tai organisaatiokohtainen näkymä. Organisaatiokohtainen lisänäkymätieto näytetään käyttäjälle. Jos lisänäkymällä ilmoitetaan, että tiedon pitää näkyä useammalla näkymällä, kyseiset merkinnät poimitaan näytettäväksi myös näillä näkymillä?

10 3.4 Suostumuksenhallinta (SH) Palvelutapahtumien asiakirjojen ja niiden kuvailutietojen luovutus liittyy palvelunantajien väliseen potilasasiakirjojen luovutukseen ja edellyttää kansallisen arkiston (Kanta) käytön osalta potilaan tai hänen laillisen edustajansa kirjallista suostumusta. Palvelunantajan omien asiakirjojen haku Potilastiedon arkistosta ei edellytä potilaan suostumusta. Samoin yhteisessä potilasrekisterissä olevia eri toimintayksiköiden potilastietoja saa luovuttaa ilman potilaan antamaa erillistä suostumusta kun potilasta on informoitu (huom. ei koske valtiollisia eikä yksityisiä toimijoita, sillä ne eivät kuulu sairaanhoitopiirin kunnallisen terveydenhuollon yhteiseen potilastietorekisteriin). Tässä kuvattavat suostumusten käsittelyn vaatimukset liittyvät Potilastiedon arkiston luovutukseen palvelunantajien välillä tai yhden palvelujen antajan rekistereiden välillä palvelunantajan ilmoitukseen perustuen. Ennen suostumusten tai Potilastiedon arkiston kieltojen tekemistä potilas tulee olla informoituna. Ajantasainen informointitieto haetaan aina Kanta-palvelusta ja tallennetaan sinne, jos terveydenhuollossa tehdään uusia informointeja. Tässä määrittelyssä käydään läpi informointimerkinnän tarkastaminen ja arkistointi, suostumuksen tekeminen ja peruminen, sekä kiellon tekeminen ja peruminen. Lisäksi katsotaan vaatimukset informoinnille ja kielloille n näkymärajoitusta varten. Kaikissa toimenpiteissä potilaan henkilötunnus tulee olla varmistettu ja se on pakollinen hakuehto. SHV1 Potilaan henkilötunnus on pakollinen hakuehto Informointimerkinnän tarkastaminen ja tekeminen Tieto potilaalle annetuista informoinneista merkitään potilastietoän ja sen jälkeen tieto siirretään informointiasiakirjassa Tiedonhallintapalveluun. Informointi voidaan tuottaa ja informointiasiakirja arkistoida myös itsepalveluautomaattia käyttäen. Potilaan tunnistamiseen itsepalveluautomaatilla informoitaessa riittää potilaan yksilöinti, vahvaa tunnistautumista ei tarvita. Informointiasiakirjaan ja hakusanomaan annetaan tällöin ammattihenkilön tunnisteen sijaan kansalaisen henkilötunnus. Tietossä informointitiedon näkyminen kannattaa kytkeä sopiviin potilastieton kohtiin ja toimintaprosesseihin (esimerkiksi potilaan perustietonäyttö tai ilmoittautumisessa käytettävä toimintaprosessi). Informointiasiakirjaan voidaan tallentaa ainakin seuraavat potilaan informoinnit: - informointi Potilastiedon arkistosta - informointi sairaanhoitopiirin kunnallisen terveydenhuollon yhteisestä potilastietorekisteristä - informointi sähköisestä lääkemääräyksestä Jos henkilön informointi on suoritettu ennen kuin henkilö tulee täysi-ikäiseksi, niin informointi suoritetaan uudelleen täysi-ikäisyyden jälkeen. Kun informointitietoja tarkastellaan, tulee n muistuttaa käyttäjää tästä, jos informointimerkinnän päivämäärä on ennen täysi-ikäisyyden saavuttamista ja nykyinen päivämäärä on samana päivänä tai myöhemmin kuin henkilön täysi-ikäisyyden saavuttamispäivä. Tällaisesta uudelleen informoinnista tulee kyseisen palvelun kohdalle merkintä, että henkilö on uudelleeninformoitu täysi-ikäisenä. Muut informoinnin tiedot kuten informoinnin suorittanut henkilö, päivämäärä jne. määräytyvät kuten normaalissa informoinnissa. Alkuperäiset informointimerkinnät on jäljitettävissä vanhoista asiakirjaversioista tarpeen vaatiessa. Jos informonti on annettu väärälle potilaalle, avataan väärän potilaan tiedot, ja n tulee pystyä poistamaan virheellinen informointiasiakirja. SHV2 Kun potilas informoidaan, tieto tallettaa informointimerkinnän käyttäen Kansallisen koodistopalvelun tietosisältöä earkisto/lomake - Potilaan informointiasiakirja ( ). SHV3 Informointia tarkastettaessa kutsutaan Tiedonhallintapalvelua. Palvelu palauttaa informointiasiakirjan sekä suostumusasiakirjan. Informoinnin status näytetään käyttäjälle ja lisäksi näytetään jos suostumus on voimassa. Jos suostumus on peruttu tai sitä ei palaudu ollenkaan, niin käyttäjälle näytetään, että voimassa olevaa suostumusta ei ole. SHV4 Informointimerkintää ei voi poistaa. Tarvittaessa arkistoidaan asiakirja uudella versiolla, jossa ei ole informointitietoa. Esimerkiksi jos informointimerkintä on tallennettu väärälle henkilölle.

11 SHV5 Jos informointi on tehty alaikäiselle, tulee tieton valvoa, milloin täysi-ikäisyys saavutetaan ja muistuttaa käyttäjää, että informointimerkintä on tehty ennen täysi-ikäisyyttä. Täysi-ikäisyyden saavuttamisen jälkeen informointi on tehtävä uudelleen. SHV6 Jos informointimerkintää muutetaan, tieto tallennetaan än, josta tieto tallentuu Kanta-palveluun. Jos Kanta-palvelusta palautui hakuvaiheessa informointiasiakirja, niin uusi tieto tallennetaan asiakirjan versioinnilla asianmukaisella palvelupyynnöllä Kelan rekisteriin Suostumuksen tekeminen ja peruminen Voimassaolevan Potilastiedon arkiston suostumuksen tarkastamisen ja tekemisen tulisi tapahtua vaivattomasti. Kun palvelunantaja on todennut, että suostumus on voimassa, palvelunantaja voi esittää potilastietojen luovutuspyynnön ja haluttu potilastieto voidaan hakea Potilastiedon arkistosta. Kun suostumus annetaan suoraan palvelujen antajalle, potilas allekirjoittaa suostumus-asiakirjan ja hän saa asiakirjasta oman kopionsa. Palvelujen antaja säilyttää omassa paperiarkistossaan alkuperäisen allekirjoitetun suostumusasiakirjan ja kielto- tai suostumuksen peruutusasiakirjat potilaan tiedonhallintapalvelun rekisterinpitäjänä toimivan Kansaneläkelaitoksen lukuun. Arkistointipalveluun siirtyy identtinen toiste alkuperäisestä allekirjoitetusta asiakirjasta. Potilastieton ja n käyttäjän tulee varmistaa, että Potilastiedon arkiston ja allekirjoitetun asiakirjan tietosisällöt ovat identtisiä (pois lukien allekirjoitustieto jota ei ole sähköisessä toisteessa). Kun potilas on allekirjoittanut suostumuslomakkeen, tieto annetusta suostumuksesta tallennetaan PTJ:ään, joka arkistoi suostumusasiakirjan Kanta-palveluun. Suostumusasiakirja arkistoidaan sille määritellyllä palvelupyynnöllä. Kanta-palvelu arkistoi tiedonhallintapalvelun Kelan rekisterinpitoon kuuluvat asiakirjat automaattisesti oikeaan rekisteriin. Tämän jälkeen Kanta-palveluun voidaan lähettää asiakirjojen luovutuspyyntö ja suorittaa varsinaiset palvelutapahtumien asiakirjojen haut. SHV7 Järjestelmän tulee mahdollistaa suostumuksen tekeminen ja peruminen sekä pystyttävä näyttämään käyttäjälle onko suostumus voimassa., SHV8 Suostumus kirjataan asiakirjaan, jonka tietosisältö on määritelty Kansalliseen koodistopalveluun tietosisältönä earkisto/lomake - Suostumus ja suostumuksen peruutus ( ). SHV9 SHV10 Suostumusasiakirja on oltava paperisena ja arkistoitava. Potilaskertomusn roolissa toimivan n tulisi tukea suostumuslomakkeen tulostusta potilaan tiedoilla. palvelunantaja potilaskertomusjärjestelm Kiellon tekeminen ja peruminen Potilaan halutessa kieltää potilastietojensa luovuttamisen Potilastiedon arkistosta tehdään kieltoasiakirja, jonka potilas allekirjoittaa. Jos potilas haluaa poistaa tai lisätä kieltoja, päivitetään jo olemassa olevaa kieltoasiakirjaa, jonka potilas allekirjoittaa. Potilas voi asettaa luovutuskiellon, vaikka ei olisi antanut suostumusta. Potilastiedon arkistoa koskeva luovutuskielto voidaan kohdistaa palvelujen antajaan tai palvelujen antajan rekisteriin tai palvelutapahtumaan. Yksityisessä terveydenhuollossa voidaan kohdistaa kieltoja vain tietyn toimintayksikön omiin palvelutapahtumiin. Kieltoasiakirjan kiellot on pystyttävä näyttäämään kaikissa kieltoja käsittelevissä järjestelmissä. Rekisterikohtaisissa kielloissa näytetään rekisterinpitäjäluettelo rekisterinpitäjärekisterin perusteella, jonka viimeisin versio on Koodistopalvelussa. Hakuehtoina voi lisäksi olla vain ne rekisterinpitäjät, joille potilaalla on palvelutapahtuma tai oman sairaanhoitopiirin rekisterinpitäjät. Potilaalle annetaan oma kopio ja palvelujen antaja säilyttää omassa paperiarkistossaan alkuperäisen allekirjoitetun kieltoasiakirjan. Potilastieto arkistoi kiellot Potilastiedon arkistoon, josta tieto siirtyy tiedonhallintapalveluun. Sanoman välittyminen potilastieton ja tiedonhallintapalvelun välillä vahvistetaan kuittauksin. Potilasta on informoitava, että kielto koskee myös tilanteita, joissa hän on äkillisen henkeä uhkaavan sairauden tai loukkaantumisen vuoksi tajuton ja sen vuoksi kykenemätön peruuttamaan tekemänsä kiellon. Potilas voi kieltolomakkeessa kuitenkin ilmoittaa että kiellot eivät ole voimassa hätätilanteessa. Potilas voi myös ilmoittaa suullisesti haluavansa purkaa kiellon/kiellot, jolloin terveydenhuollon ammattihenkilö voi katsoa kieltotiedot ja peruuttaa kiellot. Kieltoihin tehdyt muutokset potilas vahvistaa allekirjoituksellaan.

12 Jos potilas ei ole esimerkiksi sairauden tai vamman takia kykenevä allekirjoittamaan tietojen luovutuskieltoa / luovutuskiellon peruutusta, kirjataan peruste suostumuslomakkeelle. SHV11 Luovutuskielto kirjataan asiakirjaan, jonka tietosisältö on määritelty Kansalliseen koodistopalveluun tietosisältönä earkisto/lomake - Luovutuskielto ja luovutuskiellon peruutus ( ). SHV12 hakee Tiedonhallintapalvelusta potilaan uusimman Potilastiedon arkiston kieltoasiakirjan. SHV13 Jos kieltoasiakirjaa ei palaudu, niin tietoja perustaa uuden Potilastiedon arkiston kieltoasiakirjan eli kyseiselle potilaalle syntyy kiellon ensimmäinen versio. Uuden asiakirjan yksilöintitunnus generoidaan n normaalilla asiakirjan yksilöintitunnuksen luontitavalla palvelujen antajan omassa juuressa. SHV14 Arkistosta palautuvan kieltoasiakirjan tietoja käytetään pohjana asiakirjan seuraavalle versiolle. SHV15 Yksityisessä terveydenhuollossa voidaan kieltää vain tietyn toimintayksikön omia palvelutapahtumia. SHV16 Julkisessa terveydenhuollossa kiellon voi kohdistaa palvelunantajaan, palvelun antajan rekisteriin tai palvelutapahtumaan. SHV17 Kieltoa ei ole mahdollista kohdistaa rekisterityyppiin ilman rekisterinpitäjää SHV18 lla llä julkisessa terveydenhuollossa tulee olla ajantasainen tieto koodistopalvelimella käytössä olevasta rekisterinpitäjärekisteristä. SHV19 Kiellettäessä palvelunantaja, käyttäjälle näytetään luettelo, josta voidaan valita kiellettäviä palvelunantajia. SHV20 Julkisessa terveydenhuollossa palvelutapahtumakohtaisen kiellon voi kohdentaa kaikkiin palvelutapahtumiin

13 SHV21 n n käyttäjä voi poistaa vanhoja kieltoja. SHV22 Kieltolomakkeen oletusarvona on, ettei luovuttaminen hätätilanteessa ole sallittua. Jos potilaalle ei jää kieltoasiakirjalle luovutuskieltoja, n tulee varmistaa, että valinta "Kielletyt tiedot voidaan luovuttaa hätätilanteessa" on tyhjennetty Informoinnit ja kiellot n näkymärajausta varten sairaanhoitopiirin yhteisrekisterissä Järjestelmille on toteutettu sairaanhoitopiirin kunnallisen terveydenhuollon yhteisrekisterin toiminnan tukemiseksi palvelupyyntö, jonka avulla potilastietot (ml. esimerkiksi alueelliset erillist) saa käyttöönsä potilaan informoinnit ja Potilastiedon arkistoa koskevat kiellot. Tämä palvelupyyntö on tarkoitettu vain järjestelmien käyttöön, eikä sillä haettua tietoa saa näyttää henkilökäyttäjälle. Järjestelmähaku ei edellytä hoitosuhteen olemassaoloa. Järjestelmähaun tulokset saavat olla potilastieton välimuistissa vuorokauden (24 tuntia) ajan tai osastohoitojaksoa koskien riittää, että suostumustenhallinnan tiedot haetaan än kerran osastohoitojakson alkaessa SHV23 Tietoa hakeva hakee Tiedonhallintapalvelusta potilaan uusimman kieltoasiakirjan sekä informointiasiakirjan. SHV24 Tieto tarkistaa, onko potilas informoitu sairaanhoitopiirin kunnallisen terveydenhuollon yhteisestä potilastietorekisteristä. SHV25 Jos informointiasiakirjasta ei löydy informointimerkintää kyseisen sairaan-hoitopiirin kohdalla, tietoja ei näytetä käyttäjälle SHV26 Jos informointiasiakirjasta löytyy informointimerkintä, sairaanhoitopiirin yhteisen potilastietorekisterin tiedot haetaan Kannasta tai alueellisesta potilastietostä. SHV27 Potilastieto muodostaa kieltojen perusteella ammattihenkilölle näytön, jossa ei ole sisällytetty kieltojen alaisia tietoja. järjestelm 3.5 Ylläpidettävät tahdonilmaisut Hoidon kannalta merkityksellisiä tietoja ovat potilaan tahdonilmaisut, kuten hoitotahto tai elinluovutustahto. Tahdonilmaisuja koskevien tietojen luovuttaminen arkistosta terveydenhuollon palvelun antajalle ei edellytä suostumusta. Potilaan tehtyä tahdonilmaisunsa, se on kaikkien hoitosuhteessa olevien palvelujen antajien käytössä toistaiseksi. Tahdonilmaisut toteutetaan yleisten asiakirjavaatimusten mukaisesti. Tieto siitä, että potilaalla on voimassa oleva tahdonilmaisu, näytetään riskikoosteella. Käyttäjän on lisättävä tehty tahdonilmaisu riskitietoihin ja poistettava riskitieto, jos tahdonilmaisu perutaan. SHV28 Potilaan henkilötunnus on pakollinen hakuehto. hakeva

14 SHV29 Tietoa hakeva tekee palvelupyynnön tiedonhallintapalveluun haluttavasta tahdonilmaisusta. Tahdonilmaisusta palautetaan aina viimeisin versio. hakeva SHV30 SHV31 SHV32 Jos potilas haluaa perua tahdonilmaisun, korvataan tahdonilmausasiakirja tyhjällä asiakirjalla. Jos potilaalla ei ole aiempaa ko. tahdonilmaisua ja potilas haluaa tehdä sellaisen, luodaan uusi asiakirja. Tietoa kirjaa tiedonhallintapalveluun Kelan rekisterinpitäjärekisteriin arkistoitavien asiakirjojen rekisterinpitäjäksi Kelan, ei siis asiakirjoja arkistoivaa organisaatiota. SHV33 Elinluovutustahto kirjataan asiakirjaan, jonka tietosisältö on määritelty Kansalliseen koodistopalveluun tietosisältönä THL/Lomake - Elinluovutustahto ( ) SHV34 Hoitotahto kirjataan asiakirjaan, jonka tietosisältö on määritelty Kansalliseen koodistopalveluun tietosisältönä THL/Lomake - Hoitotahto ( ) 3.6 Lokit (L) Potilastiedon arkiston turvallisuus perustuu toisaalta etukäteen tapahtuvaan käytön rajoittamiseen ja toisaalta jälkikäteen tapahtuvaan seurantaan ja valvontaan. Jälkikäteen tapahtuvan valvonnan mahdollistamiseksi ssä ylläpidetään lokeja, joihin talletetaan kaikista tapahtumista seurannan edellyttämät tiedot. Lokeja ylläpidetään kahdella eri tasolla, Potilastiedon arkistossa ja perusjärjestelmissä. Arkistossa pidetään luovutuslokia. Paikallisissa järjestelmissä pidetään lakisääteistä käyttölokia, jonne kerätään tiedot rekisterinpitäjän sisällä tapahtuvasta potilastietojen käytöstä. Suostumuksen perusteella tapahtuneesta asiakirjojen luovutuksesta potilastietoän ei tehdä merkintää luovutuksensaajan potilastieton käyttölokiin, vaan Potilastiedon arkiston luovutuslokiin. Käyttölokimerkinnät luovutuksensaajan käyttölokiin tehdään, kun tietoja käytetään. Käyttölokimerkintöjä voi olla useita, jos eri henkiöt käyttävät tietoja tai tietoja käytetään useamman kerran. Potilastieton käyttölokit syntyvät paikallisissa järjestelmissä ja niitä säilytetään paikallisesti Luovutusilmoituksen tekeminen ja arkistointi Terveydenhuollon palvelujen antaja voi tietyissä tilanteissa luovuttaa tietoja suoraan toiselle rekisterinpitäjälle. Kun potilasrekisterin tietoja luovutetaan suoraan PTJ:stä, luovutuksesta koostetaan luovutusilmoitus, joka lähetetään Potilastiedon arkiston luovutuslokiin. Luovutusilmoituksella täydennetään Potilastiedon arkiston ulkopuolella tehdyt luovutukset (esim. lähete ja hoitopalaute) osaksi Potilastiedon arkiston luovutuslokia. Luovutusilmoitus -lomakkeen rakenne ja tietosisältö löytyy THL:n koodistopalvelimelta Potilastiedon arkisto arkistoi luovutusilmoitus -asiakirjan ei hoidollisten asiakirjojen rekisteriin Arkistoasiakirjat. LV1 Potilastiedon arkiston ulkopuolella tehdyistä rekisterinpitäjien välisistä luovutuksista tulee tehdä luovutusilmoitus. Tätä voi tapahtua esim. yhteisrekisterin alueella tai alueellisessa potilastietossä. Luovutusilmoituksia LV2 Järjestelmän tulee muodostaa luovutusilmoitus, jos toiselle rekisterinpitäjälle tehdään suoraluovutus mm. lähete, hoitopalaute tai konsultaatio. Suoraluovutuksen mukana voidaan lähettää asiakirjoja. Mikäli suoraluovutuksessa halutaan lähettää merkintöjä, niistä on ensin tehtävä asiakirja Luovutusilmoituksia LV3 Muille, kuin terveydenhuollon palvelunantajille annettavat lausunnot, voidaan antaa vain omia asiakirjoja, esim. poliisille. Merkinnät on muutettava asiakirjoiksi ennen luovutusta ja asiakirjat on tallennettava sähköisesti Potilastiedon arkistoon tai manuaalisesti paikalliseen arkistoon. Luovutetuista asiakirjoista tulee löytyä kopio luovutusilmoituksessa mainitulla tunnisteella.

15 LV4 Potilaalle itselleen annettavat asiakirjat: Voidaan antaa sekä omia että muiden rekisterinpitäjien asiakirjoja. Merkinnät on muutettava asiakirjoiksi ennen luovutusta ja asiakirjat on tallennettava sähköisesti Potilastiedon arkistoon tai manuaalisesti paikalliseen arkistoon. Luovutetuista asiakirjoista tulee löytyä kopio luovutusilmoituksessa mainitulla tunnisteella. LV5 Käyttäjälle tarjotaan mahdollisuus valita toiminto, jolla (muodostettu) asiakirja joko tulostetaan luovutustarkoitusta varten, lähtetään sähköisesti tai lähetetään e-kirjeenä. Luovutusilmoitukseen kirjataan vastaava luovutustapa ja luovutuksen perustetta vastaavat tiedot koodistojen mukaisesti. LV6 Luovutusasiakirjan tietosisältö tulee olla Koodistopalvelun Luovutusilmoitusasiakirjan mukainen. Luovutusilmoituksia LV7 Rekisteröidyt tiedot lähetetään luovutusilmoitusasiakirjana Potilastiedon arkistoon Arkistoasiakirjat-rekisteriin vuorokauden kuluessa luovutuksen tapahduttua. Jos ssä ylläpidetään kopiota luovutuslokista, niin kyseisen merkinnän tiedot voidaan tarvittaessa tallentaa myös paikallisesti. Potilastiedon arkisto kuittaa lähetyksen onnistuneesti vastaanotetuksi. Luovutusilmoituksia Käyttöloki Käyttölokiin talletetaan tiedot niistä tapauksista, joissa potilastietoja tai asiakirjoja käytetään rekisterinpitäjän tietojärjestelmissä. Käyttö voi kohdistua joko rekisterinpitäjän omiin tietoihin tai luovutuksella saatuihin toisen rekisterinpitäjän tietoihin. Käyttölokiin talletetaan ainakin seuraavat tiedot: Lokitapahtuman tiedot: - lokitapahtuman tunniste - tapahtuman tyyppi (haku, luku, kirjoitus, päivitys, poisto) - päivämäärä ja kellonaika (alku- ja loppuajat, loppuajankohta ei pakollinen mutta suositeltava) - käyttävän n tunniste (palvelimen ja työaseman tunniste) Osapuolten tiedot - rekisterinpitäjä, rekisteri ja tarkenne (Esim. rekisteri = työterveyshulto ja tarkenne = STM (työnantaja) - tapahtuman palveluyksikkö - käyttävä henkilö: nimi, ID, tunnistautumistapa ja käyttäjätunnus sekä palveluyksikkö - käyttötarkoitus (potilaan hoito, hallinnolliset toimenpiteet) - palvelutapahtuman tunniste Käytetyt tiedot - potilaan henkilötieto - tapahtumaan liittyvä(t) tiedot(t) ja asiakirja(t) - tieto siitä, liittyykö tapahtumaan erillisellä vahvistusvaatimuksella seurattavia tietoja Muuta - mahdolliset virheilmoitukset (esimerkiksi tapahtuma keskeytynyt tai käyttäjä on keskeyttänyt sen) - käyttö on tapahtunut poikkeusperusteella ilman potilaan suostumusta (PotL 13 ) - lokitiedon salassapito (salassapidon peruste ja voimassaolo: johonkin asti tai pysyvä) - potilashallinnon tapahtumalaji (mikäli kyse potilashallinnon tapahtumasta) - hoitosuhteen olemassaolon todentavan lokitapahtuman tunniste (mikäli kyseessä ei ole itsessään potilashallinnon tapahtuma) - mahdollinen erityisen syyn käyttö (syykoodi ja sen mahdollinen seliteteksti) Toteutettaessa potilastietojärjestelmiin lokitietojen tallennusta ja käsittelyä, tulee noudattaa erillistä lokitietojen käsittelystä annettua ohjeistusta.