HAAVAHOIDON KIRJAAMINEN sähköinen kirjaamispohja Elixiiriin

Transkriptio

1 Tanja Valkeinen HAAVAHOIDON KIRJAAMINEN sähköinen kirjaamispohja Elixiiriin Opinnäytetyö Joulukuu 2008

2 KUVAILULEHTI Opinnäytetyön päivämäärä Tekijä(t) Tanja Valkeinen Koulutusohjelma ja suuntautuminen Hoitotyönkoulutusohjelma, Sairaanhoitaja Nimeke Haavahoidon kirjaaminen -sähköinen kirjaamispohja Elixiiriin Tiivistelmä Opinnäytetyöni tavoitteena oli luoda haavahoidon kirjaamispohja Mikkelin ammattikorkeakoulun hyvinvointipalvelukeskus Elixiiriin. Elixiiri toimii opiskelijoiden harjoittelupaikkana ja sen tavoitteena on edistää Mikkelin väestön hyvinvointia ja terveyttä. Opinnäytetyöni tarpeen taustalla on projekti, jonka tuloksena Elixiirissä alkoi haavanhoitopalvelu syksyllä Projektissa mukana olleet yhteistyötahot Mikkelin keskussairaalan ihotautipoliklinikalta sekä Mikkelin kaupungin kotisairaanhoidosta ja hoitajan vastaanotolta ovat auttaneet kirjaamislomakkeiden työstössä. Yhteistyötahot ovat arvioineet haavahoidon kirjaamispohjaa ja antaneet ideoita lomakkeiston kehittämiseen. Työstämäni haavahoidon kirjaamispohjat perustuvat rakenteiseen kirjaamisen, joka perustuu hoidon kannalta merkittävien asioiden kirjaamiseen hoidosta ja hoidettavasta. Suunnittelemani kirjaamispohjan tavoitteena on ohjata opiskelijoita käyttämään haavanhoidon ammatillista termistöä. Kirjaamispohjan teoriapohjana toimivat kansainvälinen Time-toimintamalli ja Suomen haavanhoitoyhdistys ry:n luoma avoimen haavan VPK-M-väriluokitus. Opinnäytetyönäni tekemät haavahoidon kirjaamislomakkeet koekäytettiin ja niitä arvioi viisi opiskelijaa Elixiirissä. Opiskelijat arvioivat lomakkeiden teknistä onnistumista sekä niiden merkitystä haavan arvioinnissa ja hoidon jatkuvuudessa. Kyselyn tulokset osoittivat kirjaamispohjan olevan hyödyllinen ja auttava yhtenäisen kirjaamistavan toteutumisessa. Kyselyssä selvisi myös tarve kehittää lomakkeiden teknistä puolta. Kirjaaminen koettiin hieman hankalaksi Microsoft Excel pohjassa. Opinnäytetyöni on merkittävä, koska haavanhoidon osaaminen on merkittävä taito tulevaisuudessa. Haavat lisääntyvät ja niiden tehokas hoitaminen tuo säästöjä yhteiskunnalle. Opinnäytetyönä tekemäni haavahoidon kirjaamispohja mahdollistaa opiskelijoille haavahoitokirjaamisen harjoittelun. Asiasanat (avainsanat) Haavat, Hoitotarve, Iho, Kirjaaminen, (haava-arviointi) Sivumäärä Kieli URN 28 +liitteet 17 Suomi URN:NBN:fi:mamkopinn Huomautus (huomautukset liitteistä) Ohjaavan opettajan nimi Koulutusjohtaja Salla Seppänen Opinnäytetyön toimeksiantaja Hyvinvointipalvelukeskus Elixiiri

3 DESCRIPTION Date of the bachelor's thesis Author(s) Degree programme and option Tanja Valkeinen Bachelor of Health Care, Nursing Name of the bachelor's thesis Recording of wound care Electronic recording base for the Elixiir Abstract The objective of my bachelor s thesis was to create a recording base of wound care for the welfare centre Elixiir, which is a place for students practical training owned by Mikkeli University of Applied Sciences. Its purpose is to promote the health and well-being of the population of Mikkeli. My graduate thesis is based on a project which lead to the beginning of wound care services in Elixiir in the autumn of Cooperation partners from the polyclinic of skin diseases in Mikkeli Central Hospital, from the home care of the city of Mikkeli, and from the reception of a nurse have helped draw up recording forms. These partners have assessed the recording base of wound care and provided ideas for developing questionnaires. The recording bases which I have composed are grounded on structural recording which rests on recording such facts about a patient and his/her care that are important. The objective of the recording base I have designed is to guide students about using professional terms of wound care. The theoretical foundation of the recording base comprises an international action model called Time and a colour classification abbreviated as VPK-M (pink, red, yellow, black) created by the Finnish Wound Care Association. The wound care recording forms were tested and assessed by five students in Elixiir. They commented on the technical level of the forms as well as on their meaning in estimating a wound and in the continuity of care. The results of the enquiry showed that the recording base was useful in supporting a uniform recording method. The enquiry also revealed a need for developing the technical side of the forms. Some difficulty appeared in recording with a Microsoft Excel base. I consider my graduate thesis important because competent wound care will be a significant skill in the future. There will be more wounds, and their effective care will save public funds. The recording base of wound care I have composed will make it possible for students to practise recording of wound care in Elixiir. Subject headings, (keywords) Wounds, Need for care, Skin, Recording(Wound assessment) Pages Language URN 28 +Appendices 17 Finnish URN:NBN:fi:mamkopinn Remarks, notes on appendices Tutor Head of department Salla Seppänen Bachelor s thesis assigned by The welfare centre Elixiir

4 SISÄLTÖ 1 JOHDANTO OPINNÄYTETYÖN TAUSTATEKIJÄT Haavahoitoprojekti Haavahoitoprojektin toteutus ja tuotokset Haavahoitoasiakkaiden hoitopolut Kirjaaminen Projektista opinnäytetyöhön TIETOPOHJA HAAVAHOIDON KIRJAAMISELLE Iho Haava Haavan arviointi Time-toimintamalli Väriluokitus VPK-M Kirjaaminen KIRJAAMINEN ELIXIIRISSÄ Ensiarviolomake ja seurantalomake Haavan paranemiseen vaikuttavat tekijät Haavan arviointi ja hoito Haavahoidon kirjaamispohjan toimivuuden arviointikysely POHDINTA LÄHTEET LIITTEET 1-8

5 1 JOHDANTO 1 Opinnäytetyön aihe alkoi hahmottua syksyllä 2007, kun tein päätöksen osallistua projektiin, jonka tarkoituksena oli tuottaa haavahoitokonsepti Mikkelin ammattikorkeakoulun sosiaali- ja terveysalan hyvinvointipalvelukeskus Elixiiriin. Elixiiri toimii Mikkelin ammattikorkeakoulun opiskelijoiden oppimisympäristönä. Elixiirin toiminta-ajatuksena on edistää Mikkelin seudun väestön hyvinvointia, terveyttä ja toimintakykyä. Elixiirissä asiakaspalvelun hoitavat opiskelijat. Heitä ohjaavat opettajat ja Elixiirin henkilökunta. Tämän opinnäytetyön avulla jatkan haavaprojektin yhteydessä tekemiemme haavahoitolomakkeiden työstöä. Haavahoitolomakkeet on tarkoitus saada sähköiseen muotoon. Se, että lomakkeet ovat sähköisessä muodossa nopeuttaa ja selkeyttää kirjaamista. Sähköinen kirjaaminen on työelämässä viimeisten vuosien aikana tullut päätavaksi kirjata, ja sen vuoksi Elixiirissä tarvitaan mahdollisuutta harjoitella kirjaamista sähköisessä muodossa. Hoitotyön kirjaaminen on vaativaa ja aikaa vievää toimintaa, jolla taataan hoidon laadukkuutta. Laadukas kirjaaminen edesauttaa potilaan hoitoa sekä takaa hoitajalle selustan tarvittaessa. Sanonta se mitä ei ole kirjattu, ei ole myöskään tehty kuvaa hyvin kirjaamisen tärkeyttä. Haavahoidon laadukas kirjaaminen vaatii tietoa ja taitoa ihosta, haavoista, haavan luonnollisesta paranemisprosessista ja siihen vaikuttavista tekijöistä sekä haavan arviointimenetelmistä. Haavahoitoja tulevat Elixiirissä tekemään kotisairaanhoitojakson harjoittelussa olevat, sekä haavanhoitokurssia käyvät tai sen suorittaneet sairaanhoitaja- ja terveydenhoitajaopiskelijat. Kaikilla haavahoitoja tekevillä ei siis ennalta ole vahvaa teoriapohjaa tai kokemusta haavahoidosta. Työstämieni lomakkeiden tavoitteena on tukea eritasoisia opiskelijoita käyttämään yhteistä ammattisanastoa sekä huomioimaan haavan paranemisen kannalta merkittäviä asioita. Olen käyttänyt työstämieni lomakkeiden pohjalla kahta haavan arviointimallia,

6 kansainvälistä Time-toimintamallia ja Suomen haavanhoitoyhdistys ry:n luomaa avoimen haavan VPK-M-väriluokitusta, joista on luvussa 3.4 enemmän kerrottu. 2 2 OPINNÄYTETYÖN TAUSTATEKIJÄT 2.1 Haavahoitoprojekti Projekti alkoi osaltamme , kun menimme opiskelukaverini Marjo Santan kanssa tapaamaan asian tiimoilta Elixiirin vastaavaa ohjaajaa Tuula Tarhosta. Ensimmäisessä palaverissa selvisi, että projektin tavoitteena oli tuottaa haavanhoitokonsepti Elixiiriin. Haavanhoitokonseptin taustalla oli ajatus siitä, että Elixiiri voisi tarjota haavanhoitoa ja haavanhoitotuotteita edullisesti eri käyttäjäryhmille. Palvelun tarpeen taustalla oli Suomen Haavanhoitoyhdistys ry:n meneillään oleva selvitys haavanhoitotuotteiden saatavuudesta Suomessa vuosina Haavahoitotuotteiden käyttäjäryhmät ovat usein vähävaraisia ikääntyneitä ja haavanhoitotuotteet ovat kalliita. Tällä yhtälöllä on todettu olevan merkitystä hoitomyöntyvyyteen ja hoitoon sitoutumiseen. (Seppänen & Hjerppe 2008, 9.) 2.2 Haavahoitoprojektin toteutus ja tuotokset Ensimmäinen projektikokous pidettiin Silloin paikalla minun ja Marjo Santan lisäksi olivat Mikkelin ammattikorkeakoulun lehtori Ansa Iivanainen, koulutusjohtaja Salla Seppänen ja Elixiirin toiminnanohjaaja Tuula Tarhonen. Tulevat yhteistyötahot oli kutsuttu paikalle opettajien aloitteesta. Yhteistyötahoja edustivat Mikkelin kaupungin kotihoidosta erikoissairaanhoitaja Irma Kirjalainen, Mikkelin keskussairaalan ihotautipoliklinikalta perushoitaja Marja Korhonen ja Mikkelin kaupungin hoitajan vastaanotolta sairaanhoitaja Anne Lindholm. Ensimmäisessä kokouksessa kartoitimme haavanhoitopalvelun tarvetta opettajien ja yhteistyökumppaneiden näkökulmasta. Kokouksessa varmistui ja selkeni yhtenäinen linja haavanhoitopalvelun tarpeesta. Tarvetta tulisi olemaan sekä Elixiirissä tapahtu-

7 vaan haavanhoitoon että kotikäynteihin. Tarpeen taustalla on ikääntyneiden ihmisten vähävaraisuus ja haavahoitotuotteiden kalleus (Hjerppe, Seppänen 2008, 9). 3 Projektimme välittömäksi tavoitteeksi asetimme haavanhoitopalvelun aloittamisen Elixiirissä. Projektiin kuului palvelun suunnittelu, tulevien asiakasryhmien hahmottaminen, sekä tuotteiden hankinta yhteistyökumppaneiden tarpeet huomioiden. Varsin merkittävä tavoite projektille oli myös mahdollistaa opiskelijoille haavahoidon oppimiskokemuksia. Pitkänajan tavoitteeksi asetimme laadukkaan ja jatkuvasti kehittyvän haavahoito-osaamisen Elixiiriin. Syksyn 2007 aikana kokosimme Marjo Santan kanssa tulevien haavahoitoasiakkaiden hoitopolut sekä ryhdyimme työstämään kirjaamispohjaa tuleville haavahoitoasiakkaille. Haavanhoitotuotteiden valikoima on laaja, ja sen vuoksi Elixiiriin myyntiin tulevien haavanhoitotuotteiden valinta oli myös varsin haastava tehtävä, jossa yhteistyökumppaneiden apu oli merkittävä. Projektin aikana haavanhoitopalvelun kysyntä kasvoi myös kaupungin säästötoimien vuoksi. Mikkelin kaupunki lomautti syksyn 2008 aikana hoitajiaan säästösyistä ja sen seurauksena osa hoitajien haavanhoitoasiakkaista jäi ilman tarvitsemaansa palvelua. Elixiiri palveli näitä asiakkaita haavahoidossa Haavahoitoasiakkaiden hoitopolut Elixiirin haavanhoitopalvelu suunniteltiin avoimeksi kaikille asiakkaille. Pääasiakasryhmäksi uskoimme muodostuvan kuitenkin ikääntyneet. Ihmisen ikääntyessä ihosta tulee herkempi erilaisille ärsykkeille. Tämä johtuu solutasolla tapahtuvasta luonnollisesta surkastumisesta. Ihon ohentumisen on todettu lisääntyvän merkittävästi viimeistään yli seitsemänkymmentä vuotta täyttäneillä. Haavan paranemisen on myös todettu vaikeutuvan tästä syystä. (Hietanen ym. 2002, 40.) Nuoremman asiakaskuntamme palvelun tarpeen uskottiin liittyvän akuuttien haavojen hoitoon. Näitä ovat esimerkiksi tapaturmat, palovammat sekä leikkaushaavat. (Hietanen ym. 2002, 19.)

8 4 Muodostimme tulevista asiakkaista kolme erilaista ryhmää, joiden hoitopolut eroavat jonkin verran toisistaan (LIITE1). Nimesimme ryhmät A, B ja C-ryhmiksi. Ensimmäinen eli A-ryhmä muodostuu asiakkaista, jotka tulevat haavan ensiarvioon Elixiiriin. Heidän kohdallaan tärkeää on alkuarviointi, eli hoidon tarpeen määrittäminen. Haavahoitoa tekevän opiskelijan on tämän ryhmän asiakkaiden kohdalla henkilökohtaisesti arvioitava, riittääkö oma ammattitaito haavan ensiarviointiin ja haavasidoksen valintaan, vai ohjaako asiakkaan soittamaan ensineuvoon. Toisen asiakasryhmän eli B-ryhmän muodostavat yhteistyökumppaneiden kautta tulevat asiakkaat. Heidän haavanhoitonsa perustuu yhteistyökumppaneiden lähetteeseen, eli edellisen käynnin epikriisiin. Lähetteen avulla haavahoitoa tekevä opiskelija osaa käyttää oikeita tuotteita oikealla tavalla. Lähetteellä on merkitys myös haavan paranemisprosessin arvioinnissa. Kolmas asiakasryhmä eli C-ryhmä muodostuu ennaltaehkäisytyöstä. Tämän ryhmän toimintaa emme päässeet projektin merkeissä aloittamaan. Toivomme tulevaisuudessa opiskelijoiden ottavan tämän suuren haasteen vastaan ja pohtimaan tarkemmin ennaltaehkäisevän työn mahdollisuuksia. Merkittäviksi asiakasryhmiksi voisi muodostua diabetesta sairastavat sekä laskimovajaatoiminnasta kärsivät ihmiset Kirjaaminen Projektimme osana oli myös tehdä kirjaamispohja haavahoitoasiakkaille, vaikka tiesimme myös minun opinnäytetyöni käsittelevän kirjaamispohjaa. Kirjaamisen helpottamiseksi halusimme luoda mahdollisimman helposti käytettävän lomakkeiston. Haavapotilaan hoitosuunnitelmantekoa ohjasi asiakaskeskeisyys, yksilöllisyys, tarvelähtöisyys, sekä hoitosuhteen dialogisuus. Kirjaamispohja ohjaa opiskelijaa käyttämään yhtenäistä ammattitermistöä, sekä huomioimaan haavan paranemiseen liittyviä osatekijöitä. Haavahoidon kirjaamispohjat (LIITE 2, 3) koostuvat ensiarviolomakkeesta ja seurantalomakkeesta. Ensiarviolomakkeessa kiinnitetään huomiota haavan paranemiseen vaikuttaviin tekijöihin, joita ovat ikä, sairaudet, lääkitys, aikaisempi haavahistoria, haavan etiologia, sekä haavan arviointi. Haavan arviointi sisältää haavan iän, koon,

9 5 syvyyden, sijainnin, värin, hajun, erityksen, kivun sekä haavaympäristön huomioimisen. Seurantalomakkeelle kirjataan haavan arvioinnin lisäksi tehty haavahoitotoimenpide, käytetyt haavahoitotuotteet sekä jatkohoitosuunnitelma. 2.3 Projektista opinnäytetyöhön Aloitin opinnäytetyöni tekoa yhtä aikaa haavaprojektin kanssa. Projektin ansiosta tutustuin Kinnusen(2007) Pro gradu tutkielmaan; Rakenteinen tieto haavanhoidon kirjaamisessa. Kinnunen on tutkimuksessaan selvittänyt haavahoidon kirjaamisen yhdenmukaisuutta. Suomessa tapahtuva haavahoidon kirjaaminen tutkimuksen mukaan eroaa paljon toisistaan eri organisaatioissa. Kirjaamisen laajuus ja termistön käyttö on hyvin vaihtelevaa. Tutkimus osoitti selkeän tarpeen yhteneville kirjausmalleille ja ammattitermistölle. Hoidon laatua ja tuloksellisuutta ei voida arvioida, jos kirjaamistavat eroavat paljon toisistaan. (Kinnunen ym. 2007, 44.) Opinnäytetyön tavoitteena minulla on tehdä haavahoidon kirjaamislomakkeisto, joka ohjaa opiskelijat käyttämään haavahoidon ammattitermistöä, sekä kirjaamaan laadukkaasti. Tavoitteeksi haavahoidon kirjaamislomakkeille asetin niiden selkeyden ja informatiivisuuden. Lomakkeiden tulee siis ohjata opiskelijaa käyttämään oikeanlaista termistöä, oikeassa paikassa, oikeaan aikaan. Haavahoitoja tekevän opiskelijan tulee hallita teoriatietoa haavasta. Haavahoidon kirjaamispohjat perustuvat teoriatietoon ihosta, haavasta, haavan paranemisesta ja haavan arvioinnista. Opinnäytetyöni teoriaosuus auttaa opiskelijoita perehtymään haavan paranemisprosessiin ja sitä tukeviin tekijöihin. Opiskelija saa myös lähdetietoja, joiden avulla hän voi syventää tietopohjaansa. 3 TIETOPOHJA HAAVAHOIDON KIRJAAMISELLE 3.1 Iho Iho (cutis) peittää koko kehon pintaa ollen näin elimistön suurin elin. Ihmisen painosta noin 5 % muodostuu ihon painosta. Iho muodostuu kahdesta kerroksesta, orvaskedesta

10 (epidermis) sekä verinahkasta (dermis). Niiden alla on ihonalaiskudos (subcutis), joka muodostuu pääasiassa rasvakudoksesta. (Bjålie ym.1999,20.) 6 Ihon näkyvä osuus orvaskesi muodostuu kerrostuneesta ja sarveistuneesta levyepiteelistä. Kerrostuneessa epiteelissä tyvikerroksessa muodostuu uusia soluja, jotka liikkuvat ylemmäksi tarpeen mukaan pintasolujen kuollessa. Ihon pintaepiteelissä soluliman tilalla on sarveisaine (keratiini). Tämän vuoksi sarveistunut ja hilseilevä vahva pintaepiteeli antaa hyvän suojan. Orvaskeden paksuus riippuu kehonosasta. Useimmiten sen paksuus on n. 0,1mm, mutta kovan kulutuksen paikoissa (kämmen, jalkapohjat) paksuus voi olla jopa yli 1mm. Orvaskesi ottaa ravintonsa verinahkasta ja tämän vuoksi orvaskesi ei sisällä verisuonia. Vahingoittuneesta orvaskedesta (pintanaarmu) ei siis myöskään vuoda verta. (Bjålie ym.1999,17,20 21.) Orvaskesi muuttuu aaltomaisella rajalla verinahkaksi. Dermiksen paksuus on 0,5 3mm, eli se on vähintään viisinkertainen epidermikseen nähden. Verinahka on pääosin sidekudosta, joka muodostuu kollageenisäikeistä, Kimmo-säikeistä ja soluväliaineista. Kollageenisäikeet vahvistavat ja tukevat dermistä, kun taas Kimmo-säikeet antavat sille joustavuutta. Iän myötä tapahtuva ihon veltostuminen ja ryppyjen ilmaantuminen johtuu Kimmo-säikeiden ja soluväliaineiden määrän vähenemisestä sidekudoksissa. Pitkäaikaisella auringonotolla on vastaavat vaikutukset ihoon. Dermis sisältää myös runsaasti verisuonia, aistinsoluja, hermopäätteitä ja hermoja sekä karvatuppeja, hikirauhasia ja talirauhasia. (Bjålie ym.1999, ) Ihonalaiskudos muodostaa ihon paksuimman kerroksen, joka toimii ihon tukena, energiavarastona, lämmöneristeenä, välisiteenä ihon ja muiden kudosten välillä sekä suojana sisäelimille. Subcutis muodostuu löyhästä sidekudoksesta sekä rasvakudoksesta, jota jokaisella ihmisellä on yksilöllinen määrä. (Hietanen ym.2002,13.) Iholla on hyvin monenlaisia tehtäviä, mutta tärkeimpinä voisi mainita ihon kyvyn suojata elimistöä mekaanisilta ja kemiallisilta ärsykkeiltä, mikro-organismeilta, nestehukalta, ja UV-säteilyltä. Iho toimii myös rasva- ja nestevarastona, säätelee elimistön lämpötilaa sekä toimii eri aistitoimintojen välittäjänä. ( Bjålie ym.1999,20.)

11 7 3.2 Haava Haava on ihossa tai limakalvossa äkillisesti syntynyt vaurio, joka voi ulottua myös syvempiin kudoksiin tai sisäelimiin (Sahi ym.2007). Haavoja syntyy hyvin erilaisten tapahtumien seurauksena, jonka vuoksi haavat ovat myös muodoiltaan hyvin erilaisia. Haavan muotoon vaikuttavat syntymekanismi ja vaurion syvyys. Pinnallisessa haavassa on vaurioitunut epidermis, kun taas syvässä haavassa kudosvaurio voi ulottua lihas-, luu-, tai hermokudokseen saakka. Haavat voivat olla myös kirurgisia haavoja, sairauksien aiheuttamia ihon tai limakalvon puutoksia, sekä nekroottisen kudoksen poistumasta aiheutuvia haavoja. Haavat luokitellaan akuuteiksi (vulnus) tai kroonisiksi (ulcus) niiden aiheuttajan, paranemisprosessin sekä keston perusteella. (Hietanen ym.2002,17 18.) Akuutiksi haavaksi määritellään haava, joka paranee elimistön käynnistämän oman paranemisprosessin mukaisesti ilman komplikaatioita tai haavahoidon pitenemistä. Oikea haavahoito vaikuttaa tällöinkin positiivisesti haavan paranemiseen. (Lehmuskallio ym ) Krooniselle haavalle on ominaista pidentynyt ja muuttunut haavanparanemisprosessi. Haava muuttuu krooniseksi, kun se ei ole parantunut 2-3 kuukauden aikana, tai se uusiutuu samaan paikkaan, jossa se on aiemmin ollut. Yleisin kroonisen haavan syntymekanismi on laskimoiden vajaatoiminta (45 60%) (Hjerppe & Seppänen 2007). Akuutin haavan muuttuminen krooniseksi haavaksi tapahtuu usein infektion tai vääränlaisen hoidon seurauksena. Haavaa voidaan luokitella jo alussa krooniseksi, jos tiedetään paranemisprosessin muodostuvan pitkäaikaiseksi. Tällaisia haavoja ovat streptokokki-infektion omaavat haavat, painehaavat, syöpähoitojen aiheuttamat haavat sekä itse aiheutetut haavat. (Hietanen ym. 2002,22.) Painehaavat syntyvät pehmytkudoksen jäädessä luu-ulokkeen ja istuin- tai makuualustan välisen jatkuvan paineen, kitkan tai hankauksen alaiseksi. Yleisimpiä painehaavan ilmestymispaikkoja ovat lonkat, lantio ja ristiselkä. Painehaavoille altistavia tekijöitä

12 ovat vuodelepo, huono ravitsemus, ikääntyminen, diabetes, kuume, inkontinenssi tai valtimoiden ahtauma. (Hjerppe & Seppänen 2007.) 8 Painehaavojen ehkäisyssä merkittävin toimenpide on vartalon paineen tasaaminen. Yleisin tapa hallita painetta on muutella vartalon asentoa säännöllisin väliajoin. Paineen tasaamiseen käytetään myös erikoispatjoja, istuinalusia ja tyynyjä, jotka vähentävät kehon painekuormitusta tietyille alueille. Painehaavoja hoidetaan haavan paikallishoitona, sekä painehaavojen syntyyn vaikuttavien tekijöiden poistamisena. (Hietanen ym. 2002, ) Säärihaavoista 88 % aiheutuu jalan pinnallisen laskimojärjestelmän vajaatoiminnasta yksinään tai yhdistettynä syvien laskimoiden vajaatoimintaan. Laskimoiden vajaatoiminta aiheuttaa laskimopaineen kohoamisen, laskimoiden laajentumisen, suonikohjujen syntymisen ja lopulta säärihaavan. Kudosvauriot näkyvät nilkassa pigmenttimuutoksina, ihottumana ja rasvakudoksen kovettumina. Pigmenttimuutokset johtuvat punasolujen väriaineen kiertymisestä ihoon. (Iivanainen ym. 2006, 725.) Laskimovajaatoimintaa esiintyy lievänä jopa kahdeksalla kymmenestä. Naisilla vaiva on yleisempi kuin miehillä. Tämä johtuu synnytyksen vaikutuksista laskimoiden vajaatoimintaan. Säärihaavaksi asti vajaatoiminta edistyy vain yhdellä sadasta ihmisestä länsimaissa. Säärihaavojen ennaltaehkäisy ja tehokas hoito ovat erittäin tärkeää, koska säärihaavat ovat yleisin kroonisten haavojen syy. (Hjerppe & Seppänen 2007; Aho 2004.) Vajaatoimintaa hoidetaan varsin tehokkaasti puristushoidolla. Puristushoito tarkoittaa joko lääkinnällisen hoitosukan tai erilaisten kompressiosidosten käyttöä. Kompressio vaikuttaa oireiden hallintaan ja kudosmuutosten ehkäisyyn. Jos näillä toimenpiteillä oireet eivät pysy poissa, harkitaan kirurgisia toimenpiteitä. (Aho 2004.) Haavan normaali paranemisprosessi Haavan paranemisprosessi on monimutkainen ketju, jonka ymmärtämistä helpottaa sen jakaminen paranemisen eri vaiheisiin. Williams(1998) on jakanut paranemisen

13 9 neljään eri vaiheeseen, mutta yleisesti paraneminen jaetaan kolmeen vaiheeseen. Inflammaatiovaiheeseen, proliferaatiovaiheeseen ja maturaatiovaiheeseen. Williamsin käyttämää neljättä vaihetta kutsutaan destructiiviseksi vaiheeksi, joka sijoittuisi toisen ja kolmannen vaiheen väliin. (Williams ym. 1998, 2-6.) Inflammaatiovaiheesta alkaa haavan paraneminen. Inflammaatio eli tulehdusvaihe on elimistön ensimmäinen reaktio sen kudoksissa tapahtuneeseen vaurioon. Tulehdusvaiheen tarkoitus on suojella elimistöä vaurion laajenemiselta sekä puhdistaa haavaa kuolleista soluista ja soluväliaineista. (Hietanen ym. 2002, 28.) Haavan syntyminen aiheuttaa verisuonen vaurioitumisen, joka taas laukaisee tapahtumaketjun, jota kutsutaan hemostaasiksi eli verenvuodon tyrehtymiseksi. Hemostaasi alkaa vaurioituneen verisuonen supistumisesta, joka vähentää verenvirtausta vaurioalueelle kunnes suojaava tulppa on syntynyt. Supistuksen voimakkuus riippuu vaurion laajuudesta ja verisuoni voi olla tarvittaessa supistuneena jopa puolituntia. Seuraavaksi verihiutaleet alkavat turvota endoteelin vaurioitumisen vaikutuksesta ja muodostavat näin tulppaa vaurioituneeseen kohtaan. Hyytyminen jatkuu plasman valkuaisaineen muuttuessa fibriinisäikeiksi. Fibriinisäikeet ja verihiutaleet muodostavat yhdessä verihyytymän, joka tukkii onnistuneesti vauriokohdan. Vajaan tunnin kuluttua verihyytymä alkaa vetäytyä kasaan, jolloin haavasta tihkuu kellertävää nestettä(seerumia). Seerumi on plasmaa, josta on hävinnyt hyytymistekijät. (Bjålie ym. 1999, ) Kudoksen vaurioitumisen seurauksena muodostuu ja vapautuu sellaisia aineita, jotka laajentavat vaurioituneita verisuonia. Laajentuneet verisuonet lisäävät verivolyymia, jonka ansiosta paikalle saapuu runsaasti syöjäsoluja sekä plasman valkuaisaineita. Syöjäsolut poistavat haavasta vieraita mikrobeja, sekä vaurioitunutta kudosta ja solujen jäännöksiä luoden näin hyvät edellytykset paranemiselle. Myös monilla plasman valkuaisaineilla on tärkeä merkitys alkuvaiheen puolustusprosessissa. Tulehdusalueen tapahtumien seurauksena syntyy punoitusta, kuumotusta, turvotusta ja kipua. (Bjålie ym. 1999, ) Proliferaatio- eli uudelleenmuodostumisvaihe alkaa granulaatiokudoksen syntymisestä puhtaalle haavapohjalle. Granulaatiokudos muodostuu uusista hiussuonista, kollageenisäikeistä, fibroblasteista, valkosoluista ja sidekudoksesta (Hietanen ym.

14 ,31). Haavan muodostaessa läpikuultavan vaaleanpunaisen granulaatiokudoksen uudelleenmuodostumisvaihe päättyy. Tällöin haavassa on 25 % normaalin ihon vetolujuudesta. (Hietanen ym. 2002, 31.) Maturaatio- eli kypsymisvaiheessa haavaan ei muodostu enää lisää kollageenia, vaan sidekudoksen rakenne kiinteytyy ja vahvistuu, näin lisäten vähitellen kohdan vetolujuutta. Vetolujuus palaa kuitenkin vain prosentin välille ihon alkuperäisestä vetolujuudesta. Maturaatiovaihe kestää kuukausia, jopa vuosia. Huomioitavaa on että kypsyvään haavakudokseen ei paikasta huolimatta muodostu ihokarvoja, hikirauhasia tai talirauhasia. (Hietanen ym. 2002,32.) 3.3 Haavan arviointi Haavan arviointi on tärkeä osa haavanhoitoa, koska sen avulla pystytään arvioimaan myös hoidon tuloksellisuutta. Haavan arviointiin on kehitelty useita erilaisia työkaluja, joiden avulla osataan kiinnittää huomiota tärkeisiin asioihin. Haavan arviointi aina samoilla menetelmillä on tärkeää, jotta vältyttäisiin epäjohdonmukaiselta dokumentoinnilta ja tätä kautta myös mahdolliselta väärältä hoidolta (Kinnunen 2007, 29). Haavanhoidon arviointimallien käyttö on Elixiirissä erityisen tärkeää, koska haavanhoitoja tekevät opiskelijat, joilla ei ole vielä käytännön kokemusta niin paljoa, että he välttämättä pystyisivät huomioimaan kaikkea tarvittavaa. Toisaalta työkalun käyttö voi aiheuttaa myös havaintojen kohdistumisen vain vaadittuihin asioihin. Tärkeää onkin muistaa, että vaikka arviointi perustuisi tiettyihin kriteereihin, hoitajan tulee huomioida asiakas aina kokonaisvaltaisesti Time-toimintamalli Time-toimintamallin on kehittänyt vuonna 2002 haavahoidon asiantuntijoista koostunut kansainvälinen ryhmä. Toimintamallin avulla haavanhoitaja osaa haavaa hoitaessaan katsoa olennaiset asiat, joiden avulla haavan arviointi on helpompaa. Malli ohjaa kiinnittämään enemmän huomiota haavan paranemisen arviointiin, eikä vain hoitamiseen. TIME-toimintamalli tulee sanoista Tissue management, Inflammation and infektion control, Moistuire balance sekä Epithelian (edge) advancement. Tissue management tarkoittaa haavan puhdistamista kuolleesta kudoksesta ja vieras esineistä. In-

15 11 flammation and infektion kontrol tarkoittaa tulehduksen hallintaa haavassa. Moistuire balance tarkoittaa haavan kosteustasapainosta huolehtimista ja Epithelian advancement tarkoittaa epitelisaatiota sekä haavan reunan kasvua. (Kinnunen 2007, 54, 55.) Tissue management, eli haavan puhdistaminen/ kudoksen käsittely on haavan paranemisen kannalta tärkein toimenpide. Haava puhdistuu kuolleesta kudoksesta ja vierasesineistä (Juutilainen & Niemi 2007). Puhdistus vähentää haavassa mikrobien, toksiinien ja muiden ainesosien määrää, jotka vaikuttavat haavan paranemisen nopeuteen. Kuolleen kudoksen poistaminen helpottaa myös haavan arviointia, joka kirjaamisen kannalta on erityisen tärkeää. (Kinnunen ym. 2007, 43.) Haavan puhdistusmenetelmä valitaan haavan ominaisuuksien mukaan. Haavan puhdistusmenetelmiä ovat haavan kirurginen poisto, kirurginen puhdistus, mekaaninen puhdistus, entsymaattinen puhdistus, biologinen puhdistus ja autolyyttinen puhdistus. Puhdistusmenetelmän tehoa on hyvä arvioida jatkuvasti ja tarvittaessa vaihtaa toiseen, koska krooniset haavat vaativat usein useita puhdistus kertoja. (Juutilainen & Niemi 2007.) Elixiirissä haavan puhdistus tapahtuu pääosin mekaanisen ja autolyyttisen puhdistuksen avulla. Mekaaninen puhdistus tarkoittaa instrumenteilla tai vesihoitona tehtyä puhdistusta. Instrumentteina mekaanisessa puhdistuksessa käytetään pinsettejä, kauhaa, saksia tai kyrettiä. Vesihoito tarkoittaa haavan puhdistuksessa haavan kylvetystä, suihkutusta, tai esim. painepesurin käyttöä. Suihkutus tapahtuu 37-asteisella vedellä 1-3 minuutin ajan. Veden käyttöä haavan puhdistuksessa tehostetaan yleensä instrumenttien käytöllä. Mekaaninen puhdistus aiheuttaa usein kipua, joka on huomioitava jo hoidon suunnittelussa. Kivusta tulee mainita myös aina kirjatessa, jotta siihen reagoitaisiin seuraavalla kerralla. Puhdistus tapahtuu sitä kevyemmin ja harvemmin mitä puhtaampi ja epitelisoivampi haava on. (Hietanen ym. 2002, 70, 72 73; Juutilainen ym ) Autolyyttisessä puhdistuksessa elimistön omat suojamekanismit hajottavat nekroottista kudosta. Autolyyttinen puhdistuminen käynnistyy, kun haavassa on hyvä verenkiero ja riittävän kosteat olosuhteet. (Hietanen ym. 2002, 75.) Elixiirissä autolyyttistä puhdistusta tukevat Intrasite gel, sekä Purilon geeli. Näiden tuotteiden käytön yhteydessä tulee haavareunojen maseroitumista estää.

16 12 Inflammation and infection control, eli tulehduksen hallinta haavassa. Haavassa on aina bakteereita. Niiden määrää kuvaavat seuraavat termit: kontaminoitunut, kolonisoitunut, paikallinen tai levinnyt infektio. Haavan paranemiseen heikentävästi ei vaikuta useinkaan muu kuin infektio. Kaikki haavat voivat infektoitua paranemisvaiheesta riippumatta. Infektioon on syytä puuttua heti, koska se vaikuttaa haavan paranemista hidastavasti/estävästi. Infektoituneet haavan arvioinnissa kiinnitetään huomiota haavaympäristön punoitukseen, kuumotukseen, turvotukseen ja kosketusarkuuteen. Haava itsessään on kipu- ja vuotoherkempi, sekä se haisee pahalta. Infektoituneelle haavalle on ominaista myös sen suurentuminen leveys ja syvyys suunnissa. Kirjaamisessa tärkeää on kertoa pienetkin muutokset haavassa ja haavaympäristössä. Kirjattava on myös se, että on tarkistanut edelliset asiat vaikka infektion merkkejä ei olisi havaittavissa. (Iivanainen & Syväoja 2008, 507; Kinnunen 2007, 32.) Infektoituneelle haavalle suositellaan antibioottihoitoa vain jos infektio aiheuttaa ihmiselle yleisoireita tai haavaympäristön tulehdusreaktio on merkittävä (Juutilainen & Niemi 2007). Infektoitunut haava vaatii puhdistusta tavallista useammin. Infektion rajussa vaiheessa päivittäin ja paranemisen myötä harvemmin. Haavasidoksia on erittäin tärkeää seurata, koska haavaerite ei saa läpäistä sidoksia. Haavan hoidossa tulee kiinnittää huomiota aseptiikkaan. (Iivanainen & Syväoja 2008, 507.) Elixiirissä se tarkoittaa infektioasiakkaiden sijoittelua loppupäivään. Hoitotilanteessa hoitajan tulee vaihtaa suojakäsineet sidoksien poiston jälkeen. Sidosten poisoton jälkeen haava puhdistetaan juomakelpoista vettä suihkuttamalla tai fysiologista keittosuolaa käyttäen. Harkiten voidaan käyttää myös 1 3-prosenttista vetyperoksidia. Vetyperoksidia käytetään esimerkiksi infektoituneen haavan hoitoon. Vetyperoksidi toimii pehmentäen ja irrottaen kuollutta ihosolukkoa haavalta, sekä tyrehdyttää pientä verenvuotoa haavassa. Tämän jälkeen haavan puhdistus jatkuu mekaanisesti. Haavasidosten valinnassa suosittuja tuotteita tällä hetkellä ovat hopeasidokset, jotka vaikuttavat useisiin antibiooteille resistentteihin bakteereihin sekä sieniin ja viruksiin (Juutilainen & Niemi 2007; Iivanainen & Syväoja. 2008, 507.)

17 13 Moisture balance, eli kosteustasapainosta huolehtiminen on haavan paranemisen edellytyksenä. Punainen ja vaaleanpunainen kudos tarvitsee kosteutta kasvamiseen, keltaisessa ja mustassa kudoksessa kosteus antaa taas edellytykset kudoksen puhdistumiselle. Haavan kosteustasapainon ylläpitämisessä haavasidoksilla on merkittävä vaikutus. Kuiville haavoille valitaan kosteuttavia ja kosteutta ylläpitäviä tuotteita, kun taas paljon erittäville haavoille valitaan mahdollisimman imukykyisiä haavasidoksia. Kosteustasapainosta huolehtiessa tulee muistaa, että liiallinen kosteus voi vaikuttaa haavareunojen maseroitumiseen, eli vettymiseen. Nekroottiset ja infektoituneet haavat erittävät usein hyvin paljon. Silloin ensisijaisesti hoitona on haavan puhdistus ja infektion hoito. Jos eritykseen liittyy haavaympäristön kudosturvotus, silloin hoitoon kuuluu myös kompressiohoito. (Juutilainen & Niemi 2007; Kinnunen 2007, 32.) Epithelial (edge) advancement, eli epitelisaatio ja haavan reunan kasvu on haavan paranemisen kannalta merkittävää. Akuuttien haavojen epitelisoituminen lähtee nopeasti käyntiin haavojen reunoilta. Kroonisen haavan reunojen epitelisoituminen mahdollistuu, kun haavan pohja on täyttynyt uudella granulaatiokudoksella. Haavaa hoitavan tulee tarkkailla haavan kokoa ja ympäröivää ihoa. Mittausmenetelmien tulee olla luotettavia, jotta haavan paranemisprosessia pystytään seuraamaan. Uusi iho on hyvin herkkää ja sen vuoksi käytettävät haavahoitotuotteet on hyvä valita tarttumattomista ja mekaanista kuormitusta vähentävistä tuotteista. (Kinnunen 2007, ) Väriluokitus VPK-M Väriluokitus VPK-M on Suomen haavanhoitoyhdistys ry:n laatima luokitus, joka täydentää RYB-kolmiväriluokitusta. VPK-M tulee suoraan sanoista vaaleanpunainen, punainen, keltainen ja musta. Haavassa olevat värit kertovat haavapinnassa olevan kudoksen. Kudos on kokoelma soluja, jotka ovat järjestäytyneet tietyllä tavalla. Väriluokitus sopii avonaisen pinnallisen tai syvän konservatiivisesti hoidettavan haavan luokitukseen. Haavaa arvioitaessa tulee kuitenkin aina arvioida väriluokituksen lisäksi muitakin haavan ominaisuuksia. (Hietanen ym. 2002, )

18 14 Vaaleanpunainen väri haavalla kertoo epitelisaatiokudoksesta. Epiteeli eli ihon pintakerros on silloin kasvamassa. Haavasidoksen valinnassa vaaleanpunaisen haavan hoidon tavoitteena on tarvittaessa suojata haavaa. Jos haava ei eritä ja se ei ole paikassa, jota tarvitsisi suojata, haavasidosta ei tarvita.(iivanainen & Syväoja 2008, 50.) Punainen väri kertoo haavalla olevan granulaatiokudosta. Granulaatiokudos on uusien hiussuonien, kollageenisäikeiden, fibrolastien, valkosolujen ja sidekudoksen muodostelma. Jotta granulaatiokudosta muodostuisi, tarvitsee haavapohjaan syntyä uusia hiussuonia. Normaalissa haavanparanemisprosessissa hiussuonia alkaa kasvaa haavaan 36 tuntia haavan synnystä. Uusien hiussuonien muodostumista edistävät makrofagit, jotka ovat hyvin herkkiä lämpötilan vaihteluille. Haavan parantuminen pysäyttää makrofagien toiminnan. (Hietanen ym. 2002, 31.) Granulaatiokudos on kirkkaanpunaista ja pinnaltaan ryynimäistä. Granulaatiokudos haavalla kertoo haavan puhdistuneen epätoivotusta kudoksesta, eli haava on paranemassa. Granulaatiokudos kasvaa haavapohjasta ylöspäin, sekä haavan reunoilta sisäänpäin. Haavanhoidon kannalta tärkeää on toimia erityisen hellävaraisesti. Haavan puhdistus tapahtuu suihkuttamalla tai keittosuolaliuoksella huuhtelemalla. Kiinnitarttuneet haavasidokset poistetaan mahdollisimman hellävaraisesti kostuttamalla haavasidoksia riittävästi, jotta ne irtoavat haavasta. (Hietanen ym. 2002, 24, 31.) Punaisen avoimen haavan sidoksien tulee olla tarttumattomia ja haavan oikean lämpötilan ja kosteuden ylläpitäviä. Sidoksen kosteutta on hyvä arvioida kriittisesti, koska liika kosteus aiheuttaa reunojen maseroitumisen. Haavan erityksen määrä ja haavatuotteen ominaisuudet vaikuttavat haavasidoksen vaihtoväliin. (Iivanainen & Syväoja. 2008, 506.) Keltainen väri kertoo fibriinikudoksesta. Fibriinikudos muodostuu mikrobien tuottamasta kudoseritteestä, joka on kuollutta kudosta. Fibriinikudos voi olla pehmeää kudosta tai paksua ja sitkeää kudosta. Fibriinikudoksen väri voi vaihdella kermanvalkoisesta vihreään. Keltainen haava voi erittää vähän tai runsaasti, haava voi olla myös märkäinen ja infektoitunut. Märkä muodostuu neutrofiileistä, kuolleesta kudoksesta ja bakteereista. Fibriinikudoksen paikallishoidon tarkoitus on puhdistaa haava keltaisesta

19 kudoksesta, koska kate ja karsta estävät haavapohjaa parantumasta. (Hietanen ym. 2002, 24, 31.) 15 Musta väri haavalla kertoo nekroosista, eli solujen tuhoutumisesta haavan pinnalla. Nekroottisen kudoksen väri voi myös vaihdella ruskeasta harmaaseen. Tällaisessa haavassa kudos on kuollutta, kiinni tarttunutta ja elotonta. Musta haava voi olla myös märkäinen ja infektoitunut. Nekroottinen kudos tulee poistaa haavasta. Yleensä sen tekee lääkäri kirurgisessa reviisiossa, eli kuollut kudos poistetaan kirugisesti. (Hietanen ym. 2002, 24.) Keltaisen ja mustan haavan hoito tukee kuolleen kudoksen poistumista. Jotta kuollut kudos irtoaisi, sitä suihkutellaan ja siihen käytetään haavanhoitotuotteita, jotka pehmentävät kuollutta kudosta. Mekaaninen puhdistus suoritetaan pinseteillä, kauhalla, saksilla tai kirurgin veitsellä. Kirurgin veitsen käyttö vaatii ammattitaitoa. (Iivanainen & Syväoja. 2008, ) 3.4 Kirjaaminen Kirjaaminen on olennainen osa asiakkaan kokonaishoitoa, johon jo opiskeluaikana tulevat sairaan- ja terveydenhuollon ammattilaiset oppivat. Kirjaaminen on tärkeää, koska sen kautta luodaan edellytykset asiakkaan hoidon etenemiselle ja jatkuvuudelle, sekä varmistetaan hoitoa koskeva tiedon saanti. Kirjaamiselle on ominaista hoitotyön prosessimallin käyttö. Kirjaaminen jaetaan yleensä seuraaviin vaiheisiin: hoidon tarpeen arviointi, hoidon suunnittelu, hoidon toteutus ja hoidon arviointi. Jokainen vaihe on yhtä tärkeä. Hoitoa on vaikea arvioida, jos lähtötilanteen kartoitus on jäänyt kirjaamatta. (Ensio & Saranto 2004, 36,44.) Suomessa kirjaamisen sähköiseen muotoon saattamista on ollut merkittävästi kehittämässä Anneli Ensio. Hän kertoo manuaalisen kirjaamisen olevan hoitotyössä ongelmallista, koska kirjattava tietomäärä on valtaisa. Säästääkseen aikaa hoitajat jättävät kirjoittamatta samoja tietoja useisiin kohtiin ja tämä voi aiheuttaa tiedon katkoksia seuraavalle hoitajalle. Ongelmaksi manuaalisessa kirjaamisessa hän kertoo myös

20 suunnittelun olevan usein huonosti yhteydessä toteutukseen ja arviointiin. (Ensio & Saranto 2004, 32,33.) 16 Suomessa toimi vuosina valtakunnallinen hoitotyön sähköisen dokumentoinnin kehittämishanke. Hankeen taustalla oli STM:n määräys siitä, että 2007 vuoden loppuun mennessä piti kaikissa sähköisissä potilasasiakirjajärjestelmissä olla käytössä rakenteinen kirjaaminen. Rakenteinen kirjaaminen perustuu kansallisesti yhtenäisten tietorakenteiden käyttöön. Yhtenäiset tietorakenteet mahdollistavat eri organisaatioiden välisen potilastietojen siirron virheettömästi ja turvallisesti. Rakenteinen kirjaaminen ohjaa kirjaajaa käyttämään lyhyitä ytimekkäitä kirjaamismuotoja, entisen kertovan kirjaamisen sijaan. (Häyrinen, Porrasmaa, Komulainen & Hartikainen 2004; STM 2004.) Rakenteisen kirjaamisen uskotaan vaikuttavan positiivisesti hoitotyön kehittymiseen. Tiedonhaku helpottuu kirjaamisessa käytettävien hoitokomponenttien myötä. Hoitotyön tilastointi ja raportointi helpottuu, millä on suora vaikutus tutkimuksiin ja vaikuttavuuden arviointiin. Kokonaisuudessaan hoitotietojen kirjaamisen yhtenäisyys helpottaa tiedon löydettävyyttä, käytettävyyttä ja hyödynnettävyyttä. (Wilskman, 2006.) 4 KIRJAAMINEN ELIXIIRISSÄ Haavahoidossa hyvä kirjaaminen edellyttää kykyä arvioida haavaa ja haavahoitoasiakasta kokonaisvaltaisesti. Haavaa hoitavan tulee tietää haavan etiologia eli taudin syy sekä haavan kliiniset oireet. Hänellä tulee olla myös tietoa haavan paranemisprosessista, jotta hän ymmärtää haavan paranemista hidastavat ja edistävät tekijät. Olennaista on tietää myös haavan arviointi menetelmistä. (Kauttonen 2006.) Opinnäytetyönä tekemäni haavahoitokirjaamispohjan tavoite on ohjata haavaa hoitavan käyttämään ammatillista termistöä kirjauksessaan. Kirjaamispohja perustuu rakenteiseen kirjaamiseen, eli sen tarkoitus on tuoda keskeisiä tietoja hoidetusta haavasta esille. Opastuksen tarkoitus on myös muistuttaa asioista, joita haavaa arvioitaessa tulee huomioida. Lomake toimii konkreettisesti siten, että opiskelija voi lomaketta täyt-