Pyöräilykypärän vaikutus pyöräilijän turvallisuuteen ja pyöräilyyn kirjallisuuskatsaus

Transkriptio

1 Liikenneturvan selvityksiä 4/2015 Pyöräilykypärän vaikutus pyöräilijän turvallisuuteen ja pyöräilyyn kirjallisuuskatsaus Timo Lajunen, Jyrki Kaistinen ja Igor Radun

2

3 Timo Lajunen, Jyrki Kaistinen ja Igor Radun PYÖRÄILYKYPÄRÄN VAIKUTUS PYÖRÄILIJÄN TURVALLISUUTEEN JA PYÖRÄILYYN - KIRJALLISUUSKATSAUS Liikenneturvan selvityksiä 4/2015 Liikenneturva 2015

4 Kannen kuva: Nina Mönkkönen Verkkojulkaisu pdf ( ISSN: ISBN:

5 Timo Lajunen, Jyrki Kaistinen ja Igor Radun: Pyöräilykypärän vaikutus pyöräilijän turvallisuuteen ja pyöräilyyn kirjallisuuskatsaus Avainsanat: pyöräilyn turvallisuus, pyöräilykypärä, kirjallisuuskatsaus TIIVISTELMÄ Kirjallisuuskatsauksen tavoitteena on luoda aikaisempaa parempi perusta käytävälle asiantuntija- ja kansalaiskeskustelulle kypärän käyttöä koskevasta lainsäädännöstä ja lain valvonnasta. Sekä julkisessa että asiantuntijoiden välisessä keskustelussa pyöräilykypärän tehokkuus suojavarusteena on toistuvasti asetettu kyseenalaiseksi ja väitetty, että kypäränkäytön vaikutus kansanterveyteen ja jopa pyöräilyturvallisuuteen on kielteinen. Kypärän käyttöä ja siihen liittyvää lainsäädäntöä vastustavien tahojen perustelut voidaan luokitella neljään luokkaan: kypärän suojavaikutuksen kyseenalaistamiseen ja jopa haitallisuuteen onnettomuustilanteessa, kypärän haitalliseen vaikutukseen suhteessa sekä pyöräilijän että autoilijan riskinottoon, kypäräpakon tarpeettomuuteen ja pyöräilyyn liittyviin kielteisiin vaikutuksiin sekä kypäräpakko tarpeettomana kansalaisoikeuksien rajoittamisena. TULOKSET Biomekaanisten tutkimuksien, tapaustutkimusten, tapaus-verrokkitutkimusten, ja epidemiologisten tutkimusten perusteella voidaan varsin yksiselitteisesti sanoa, että kypärä suojaa pyöräilijää pää- ja aivovammoilta sekä kasvojen yläosan vammoilta. Suojavaikutuksen voimakkuudesta eri onnettomuustilanteissa tosin ei ole yksimielisyyttä. Nykyisten kevytrakenteisten pyöräilykypärien mahdollisista niskavammoja lisäävistä vaikutuksista ei ole tutkimusnäyttöä. Mikäli kypärän käyttöä arvioidaan vain sen suojavaikutuksen perusteella, pyöräilykypärän käyttöä tulisi lisätä kaikin keinoin. Pyöräilykypärän käyttämisen vaikutuksesta riskinottoon on hyvin vähän tutkimustietoa. Näiden tutkimusten perusteella ei voida sanoa, että kypärä vaikuttaa pyöräilijän käyttäytymiseen riskiä lisäävästi. Myös riskikompensaatiolle päinvastaisia tutkimustuloksia on esitetty, joissa kypärää käyttävät pyöräilijät pyöräilevät turvallisemmin kuin kypärää käyttämättömät pyöräilijät. Kypärän käytön ja pyöräilijän käyttäytymisen välisten yhteyksien puuttuminen tai heikkous on ymmärrettävää, koska kypärän ei voida olettaa passiivisena turvavälineenä vaikuttavan käyttäytymiseen toisin kuin esimerkiksi polkupyörän aktiiviseen suorituskykyyn vaikuttavat ominaisuudet (esimerkiksi tehokkaat jarrut, polkupyörän paino, renkaat). Tutkimustulokset pyöräilykypärän vaikutuksesta autoilijoiden käyttäytymiseen (etäisyyteen ohitettaessa pyöräilijä) perustuvat vain yhteen tutkimukseen, jonka tulokset kyseenalaistettiin jatkotutkimuksessa. Näin ollen voidaan sanoa, että näyttöä kypärän vaikutuksesta autoilijoiden käyttäytymiseen ei ole. Näiden tutkimustulosten perusteella ei ole syytä suositella kypärän käyttämättä jättämistä. Arvioitujen tutkimusten perusteella voidaan sanoa, että lakiin ja rangaistuksiin perustuva kypäräpakko lisää pyöräilykypärää käyttävien pyöräilijöiden määrää sekä näin ollen parantaa pyöräilyturvallisuutta. Sen sijaan tutkimusten perusteella kypäräpakon vaikutuksesta pyöräilyyn on vaikea päätellä mitään lopullista, koska osassa tutkimuksista kypäräpakko vähensi pyöräilyä jonkin verran, kun taas toisissa tutkimuksissa lailla ei ollut vaikutusta pyöräilymääriin.

6 Sisällys 1. Johdanto Polkupyöräonnettomuudet ja kypärän käyttö Pyöräilykypärätutkimuksissa käytettyjen menetelmien arviointia Pään suojaaminen onnettomuustilanteessa: tapaus-verrokkitutkimukset Poikkileikkaus- ja pitkittäistutkimukset Biomekaaniset tutkimukset Julkaisuharha pyöräilykypärätutkimuksissa Menetelmä Tulokset Kypärän tehokkuus vammojen ehkäisyssä Biomekaaniset tutkimukset Tapaustutkimukset Tapaus-verrokkitutkimukset Yhteenveto pyöräilykypärän tehokkuudesta vammojen ehkäisyssä Kypärän vaikutus pyöräilijän ja autoilijoiden käyttäytymiseen Riskikompensaatio ja pyöräilykypärä tutkimusten valossa Yhteenveto pyöräilykypärän vaikutuksesta pyöräilijän ja autoilijoiden käyttäytymiseen Pyöräilykypärän käyttöpakon vaikutus kypärän käyttämiseen, päävammoihin ja pyöräilyyn Pyöräilykypärän käyttöpakko ja kypärän käyttö Pyöräilykypärän käyttöpakko ja päävammat Pyöräilykypärän käyttöpakko ja pyöräilyn suosio Yhteenveto ja pohdinta Lähteet... 42

7 1. Johdanto Pyöräily on suosittu, terveyttä edistävä ja ympäristöystävällinen liikennemuoto. Koska pyöräilyn merkitys sekä kansanterveydelle että ympäristölle on merkittävä, monet Euroopan maat pyrkivät aktiivisesti edistämään pyöräilyä autoilulle ja julkiselle liikenteelle vaihtoehtoisena liikennemuotona. Esimerkiksi Hollannin Groningenissa parhaina kesäpäivinä saatetaan tehdä % matkoista pyörällä. Kööpenhaminassa pyöräillään vajaat 40 % matkoista. Alankomaissa, Ruotsissa ja Tanskassa pyöräilyn edistäminen näkyy esimerkiksi kattavana ja laadukkaana pyörätieverkostona ja pyöräteiden kunnosta huolehtimisena myös talvella. Positiivisten terveys- ja ympäristövaikutusten lisäksi pyöräily altistaa pyöräilijän liikennetapaturmille. Pyöräilyn turvattomuudelle on monia syitä. Polkupyörällä voidaan saavuttaa suuria nopeuksia eikä pyörä suojaa pyöräilijää onnettomuustilanteessa millään tavalla. Pyöräilijät käyttävät usein jalankulkijoiden kanssa samaa väylää eli yhdistettyä pyörätietä ja jalkakäytävää, jossa polkupyörä voi äänettömänä kulkuneuvona usein olla jalankulkijoiden kannalta vaikea havaita. Tai sitten pyörällä ajetaan autoliikenteen seassa ajoradalla, jossa autoliikenteen suurempi nopeus aiheuttaa paljon ohitustarvetta. Suuri osa pyöräilyyn liittyvistä riskeistä voitaisiin välttää rakentamalla kehittyneempi pyörätieverkko ja esimerkiksi erottamalla jalankulkijat ja pyöräilijät omille väylilleen. Autoliikenteen, ja miksei myös pyöräliikenteen, nopeuksia voitaisiin turvallisuuden parantamiseksi alentaa. Lisäksi pyöräilijät voivat parantaa näkyvyyttään heijastimien, heijastinliivien ja valaisimien avulla. Näiden aktiivisten turvallisuutta lisäävien eli onnettomuusriskiä vähentävien toimenpiteiden lisäksi pyöräilijä voi varautua onnettomuuteen loukkaantumisriskiä vähentävillä toimilla eli käyttämällä passiivisia turvalaitteita. Näistä tärkein on päänvammojen ehkäisyyn tarkoitettu pyöräilykypärä. Pyöräilykypärän käyttöä on pyritty lisäämään enimmäkseen kampanjoimalla, mutta myös lainsäädännöllisiä keinoja on joissakin maissa käytössä. Tunnetuimmat lienevät Australiassa ja Uudessa Seelannissa toteutetut pyöräilykypärän käyttöä koskevat lait. Joissakin maissa lainsäädännössä käyttövelvoite koskee rajattua käyttäjäryhmää, esimerkiksi vain lapsia. Merkittävä erotteleva tekijä eri maiden kypärälaeissa on se, miten käyttövelvoitteen rikkomisesta on sanktioitu, ja miten lakia valvotaan. Esimerkiksi Suomessa tieliikennelain mukaan (90 ) polkupyöräilijän ja polkupyörän matkustajan on ajon aikana yleensä käytettävä asianmukaista suojakypärää, mutta käyttämättömyyttä ei ole sanktioitu, eikä lain noudattamista siten myös valvota. Jatkossa termiä kypäräpakko käytetään vain niistä lainsäädännöllisistä kypäränkäyttövelvoitteista, joissa laiminlyöntiin liittyy mahdollisuus sanktioon. Sekä julkisessa että asiantuntijoiden välisessä keskustelussa pyöräilykypärän tehokkuus suojavarusteena on toistuvasti asetettu kyseenalaiseksi ja väitetty, että kypäränkäytön vaikutus kansanterveyteen ja jopa pyöräilyturvallisuuteen on kielteinen. Tätä keskustelua on myös leimannut 1

8 tutkimusten ja tutkijoiden etiikan joskus hyvin henkilökohtainen kyseenalaistaminen (Curnow, 2006; Elvik, 2011). Pyöräilykypärän käyttöä ja varsinkin kypäräpakkoa vaativia tutkijoita on esimerkiksi syytetty yhteyksistä suojavälineitä valmistavaan teollisuuteen. Julkisuudessa käyty kypäräkeskustelu on erityisen kuumentunutta ennen kaikkea niissä maissa, joissa pyöräilykypärän käyttö on pakollista tai joissa laki kypärän käytön pakollisuudesta on suunnitteilla. Kypäräpakkoa vastustavat ja kypärän vapaaehtoisuutta ajavat kansainväliset ja kansalliset järjestöt ovat erittäin voimakkaassa vastakkainasettelussa liikenneturvallisuusjärjestöjen ja kypärän käytön lisäämistä suosittavien asiantuntijoiden kanssa. Kypärän käyttöä ja siihen liittyvää lainsäädäntöä vastustavien tahojen perustelut voidaan luokitella neljään luokkaan: kypärän suojavaikutuksen kyseenalaistamiseen ja jopa haitallisuuteen onnettomuustilanteessa, kypärän haitalliseen vaikutukseen suhteessa sekä pyöräilijän että autoilijan riskinottoon, kypäräpakon tarpeettomuuteen ja pyöräilyyn liittyviin kielteisiin vaikutuksiin sekä kypäräpakko tarpeettomana kansalaisoikeuksien rajoittamisena. Kypärää vastustavien tahojen kampanjoissa voidaan usein esittää, että kypärä ei vähennä loukkaantumisen todennäköisyyttä vaan jopa lisää tietyn tyyppisten vammojen todennäköisyyttä. Samoin kypärän väitetään lisäävän onnettomuusriskiä rajoittamalla pyöräilijän näkökenttää tai kuulohavaintoja. Kypäränkäyttöä vastustavat mielipiteenmuokkauskampanjat usein väittävät, että kypärä lisää pyöräilijän ja autoilijan väärää turvallisuudentunnetta ja siten riskinottoa. Väitteen mukaan pyöräilijä luottaa kypärän suojavaikutukseen ja esimerkiksi lisää pyöräilynopeutta. Samoin autoilija ohittaa kypärää käyttävän pyöräilijän lähempää kuin kypärää käyttämättömän. Tärkein kypäräpakon vastainen väite on, että kypäräpakko ei vähennä loukkaantumisia eli on tehoton, mutta sen sijaan vähentää pyöräilymäärää, ja siten laki on kansanterveyden kannalta haitallinen. Tässä kirjallisuuskatsauksessa selvitetään tieteellisen julkaistun kirjallisuuden valossa, pitävätkö nämä usein kuullut väitteet paikkansa. Liikenneturvallisuuskampanjoiden ja lainsäädännön on perustuttava tieteelliseen näyttöön eikä tunneperäisiin tai tapauskohtaisiin argumentteihin. Kirjallisuuskatsauksen tavoitteena on luoda aikaisempaa parempi perusta käytävälle asiantuntija- ja kansalaiskeskustelulle kypärän käyttöä koskevasta lainsäädännöstä ja lain valvonnasta. Väite kypäräpakosta kansalaisvapauksia rajoittavana lakina on lähinnä filosofinen, joten tähän asiaan emme tässä kirjallisuuskatsauksessa ota kantaa. Toteamme vain, että saman filosofisen argumentaation voi katsoa pätevän yhtälailla esimerkiksi turvavyön tai mopoilijan kypärän käyttöpakkoihin, joita ei yleisesti enää kyseenalaisteta. 2

9 1.1. Polkupyöräonnettomuudet ja kypärän käyttö Pyöräilyturvallisuuden lisäksi tärkeä tavoite on yleinen pyöräilyn edistäminen, koska pyöräily edistää kansanterveyttä ja on ympäristöystävällinen liikennemuoto. Nämä tavoitteet ovat usein kuitenkin vaikeasti yhteen sovitettavissa: kasvu pyöräilysuoritteessa ja pyöräilijöiden määrässä lisää myös loukkaantumisia, joskin pyöräily saattaa pyöräilymääriin suhteutettuna näyttää turvallisemmalta. Kuvassa 1 on esitetty pyöräilyn matkaluku (matkaa/vrk) ja suorite (km/vrk) vuosina , ja ,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, Matkaluku Matkasuorite Kuva 1. Polkupyöräilyn matkaluku ja matkasuorite (Lähde: Liikennevirasto, Henkilöliikennetutkimus ) Kuvan 1 perusteella voidaan sanoa, että sekä pyöräilyn matkasuorite että matkaluku on vähentynyt tarkasteltavina ajanjaksoina koko maata tarkasteltaessa. Valitettavasti koko maan kattavat pyöräilymäärät on saatavissa vain kolmelle ajanjaksolle. Sen sijaan Helsinkiä koskevat pyöräilymäärät mitataan vuosittain kolmestatoista mittapisteestä. Kuva 2 osoittaa, että Helsingissä havainnoidut pyöräilijöiden määrät ovat nousseet suhteellisen tasaisesti. Samaan aikaan myös helsinkiläispyöräilijöiden kypäränkäyttöprosentti on noussut tasaisesti reilusta kahdestakymmenestä (1993) yli kuuteenkymmeneen (2014) prosenttiin. Kuvien 1 ja 2 perusteella voidaan sanoa, että kypäränkäyttöä koskevissa tutkimuksissa ja päätöksissä tulee ottaa alueelliset erot huomioon. 3

10 Kuva 2. Pyöräilymäärän kehitys Helsingissä (Lähde: Polkupyörälaskennat Helsingissä 2014, Helsingin kaupunkisuunnitteluvirasto) Polkupyörä Moottoripyörä/mopo Jalankulkija Henkilöauto Muu Kuva 3. Kuolleet tienkäyttäjäryhmittäin (Lähde: Tilastokeskus) Kuvassa 3 on esitetty liikenteessä kuolleiden määrät tienkäyttäjäryhmittäin vuosina Kuva osoittaa, että absoluuttinen pyöräilyturvallisuus on parantunut vuosi vuodelta kuten myös jalankulkijoiden turvallisuus. 4

11 1.2. Pyöräilykypärätutkimuksissa käytettyjen menetelmien arviointia Pään suojaaminen onnettomuustilanteessa: tapaus-verrokkitutkimukset Pyöräilykypärän tehokkuutta ja käyttöä tutkittaessa on tärkeää huomata, että kypärä on suojaväline, jonka tarkoituksena on lisätä pyöräilijän passiivista turvallisuutta. Kuten muidenkin liikkujien, myös pyöräilijän turvallisuus voidaan jakaa aktiiviseen ja passiiviseen. Aktiivisella turvallisuudella tarkoitetaan onnettomuuksia ehkäiseviä toimenpiteitä. Passiiviset turvavälineet, kuten kypärä ja suojavaatetus, puolestaan suojaavat pyöräilijää onnettomuuden sattuessa. Näin ollen kypärän ei pitäisi vaikuttaa pyöräilijän todennäköisyyteen joutua onnettomuuteen lukuun ottamatta mahdollisia muita tekijöitä, kuten riskikompensaatiomekanismeja tai sitä, että kypärää käyttävät pyöräilijät saattavat erota kypärää käyttämättömistä pyöräilijöistä myös muiden turvallisuuteen vaikuttavien tekijöiden suhteen (näitä tekijöitä käsitellään myöhemmin). Mikäli kypärä on passiivista turvallisuutta lisäävänä suojavälineenä tehokas, tulisi sen vähentää pyöräilijän vakavaa loukkaantumisriskiä onnettomuuden sattuessa. Näin ollen onnettomuusaineistoissa kypärää käyttäneiden pyöräilijöiden suhteellisen osuuden tulisi olla pienempi kuin kypärää käyttämättömien pyöräilijöiden. Tapaus-verrokkitutkimus (englanniksi case-control study) on pyöräilykypärätutkimuksissa ja esimerkiksi lääketieteessä usein käytetty menetelmä. Tapaus-verrokkitutkimuksessa verrataan koehenkilöitä, joilla on tutkittava sairaus tai oire, eli tässä tapauksessa päävammojen takia hoitoon hakeutuneita pyöräilijöitä ("tapaukset"), mahdollisimman samanlaisiin koehenkilöihin eli onnettomuudessa olleihin pyöräilijöihin, joilla vammaa ei ilmene ("verrokit"). Tyypillisesti tavoitteena on selvittää koehenkilöiden ominaispiirteiden tai erilaisten altistumisten yhteyttä sairauteen eli tässä tapauksessa kypärän käytön yhteyttä vammautumisen todennäköisyyteen ja vammaan vakavuuteen. Tapaus-verrokkitutkimus on havainnoiva tutkimusmenetelmä, jossa koehenkilöiden jako koe- ja kontrolliryhmiin määräytyy tutkijasta riippumattomasti. Yleensä tapauksien löytäminen tapaus-verrokkitutkimuksiin on varsin suoraviivainen prosessi. Joko potilastietokantojen avulla tai yhteystyössä ensiapupoliklinikoiden kanssa kerätään tarvittavan suuruinen potilasaineisto. Sen sijaan kunnollisen verrokkiaineiston löytäminen varsinkin onnettomuustutkimuksissa on vaativa tehtävä, koska verrokkiaineiston pitäisi perustua satunnaisotantaan, ja esimerkiksi pyöräilytutkimukseen sopivaa pyöräilyonnettomuustietokantaa ei ole olemassa (Cummings ym., 2006, s.638). Vertailuaineistona käytetäänkin usein samaan sairaalaan muun kuin päävamman takia hakeutuneita pyöräilijöitä. Oletus on, että kypäränkäytön yleisyyttä voidaan arvioida tätä kontrolliryhmää käyttäen (Cummings ym., 1998). 5

12 Näin siis ensiapupoliklinikoiden ja traumaosastojen potilasaineistoista tehtävissä tapausverrokkitutkimuksissa tapauksiin lasketaan kypärää käyttäneet ja kontrolleihin kypärää käyttämättä jättäneet pyöräilijät. Oletus on, että kontrolleilla tulisi olla enemmän vakavia päävammoja, mutta ei esimerkiksi jalkavammoja, kuin tapauksilla. Ongelmana tässä tutkimusasetelmassa on se, että kypärää käyttäneet onnettomuuteen joutuneet pyöräilijät eivät kypärän ansiosta välttämättä edes päädy sairaalahoitoon, ja siten sairaalaan joutuneet kypärää käyttäneet päävamman saaneet pyöräilijät ovat saattaneet olla suhteellisesti vakavammassa onnettomuudessa kuin kypärättömät pyöräilijät. Näin ollen tapaus-verrokkitutkimuksia tulisi arvioida ottaen huomioon onnettomuuteen joutuneiden ja loukkaantuneiden pyöräilijöiden valikoituminen otokseen. Tuoreen suomalaistutkimuksen tulokset tukivat sitä aiempaa käsitystä, että virallinen poliisin rekistereihin perustuva tieliikenneonnettomuustilasto ei anna kattavaa kuvaa polkupyöräonnettomuuksista, jotka usein jäävät kirjaamatta yksinkertaisesti siksi, että onnettomuus ei tule poliisin tietoon (Airaksinen ja Kokkonen, 2014). Pyöräilyonnettomuuksien aliraportoiminen ei koske vain Suomea vaan on tyypillistä kaikkien maiden liikenneonnettomuustilastoille. Hewsonin (2005) mukaan yhden ajoneuvon käsittävät onnettomuudet, onnettomuudet joissa toisena osapuolena on pyöräilijä, jalankulkija tai nuori tienkäyttäjä, tai onnettomuudet, joissa kukaan ei loukkaannu vakavasti, raportoidaan harvemmin kuin moottoriajoneuvojen väliset onnettomuudet. Lisäksi aliraportoimisen taustalla voi olla tieliikenneonnettomuuden tiukka määrittely. Suuri osa pyöräilyonnettomuuksista sattuu tie- tai katuverkon ulkopuolella, esimerkiksi pihoilla, metsässä tai leikkipaikoilla, eikä näitä onnettomuuksia siten lueta tieliikenneonnettomuuksiksi (Hewson, 2005). Huolimatta metodologisista rajoituksista, pyöräilykypärän vaikutusta tai pyöräilyonnettomuuksia yleisemminkin voidaan tutkia käyttäen potilasaineistoja. Cummings kumppaneineen (2006) on osoittanut tutkimuksessaan, että potilasaineiston (esimerkiksi sairaalahoitoon hakeutuneet pyöräilijät) vertailuaineistoksi riittää pieni satunnaisesti valittu otos (esimerkiksi 1 %) onnettomuudesta päävammoitta selvinneistä pyöräilijöistä. Päävammapotilaiden (tapaukset) ja päävammoitta selvinneiden (verrokit) kypäränkäyttöä vertaamalla voidaan tutkia pyöräilykypärän tehokkuutta päävammojen estämisessä. Cummings kumppaneineen (2006) ehdottaa, että tällä tapausverrokkitutkimukseen perustuvalla menetelmällä voidaan arvioida riskisuhdelukuja tehokkaammin kuin käyttäen menetelmänä kohortti- tai poikkileikkaustutkimusta silloin kun tutkitaan esiintyvyydeltään harvinaisia tapahtumia kuten onnettomuuksista seuranneita vammoja (Cummings ym., 2006, s.638). Menetelmällisten rajoitusten selvittäminen on ensiarvoisen tärkeää, koska esimerkiksi väärän vertailuaineiston käyttäminen tuottaa vääriä tutkimustuloksia ja johtaa jopa haitallisiin suosituksiin koskien pyöräilykypärän käyttöä. 6

13 Poikkileikkaus- ja pitkittäistutkimukset Tapaus-verrokkitutkimusten lisäksi pyöräilykypärätutkimuksissa on käytetty sekä poikkileikkaus- ja pitkittäistutkimusmenetelmiä. Poikkileikkaustutkimus (englanniksi cross-sectional study tai prevalence study) on ei-kokeellinen havaintotutkimus, jossa ilmiötä (esimerkiksi polkupyöräkypärän käyttö) tutkitaan laaja-alaisesti tiettynä ajankohtana. Poikkileikkaustutkimuksessa (kutsutaan myös poikittaistutkimukseksi) kerätään yleensä tutkittavasta otoksesta kattava joukko muuttujia, joiden yhteyttä tutkittavaan ilmiöön selvitetään esimerkiksi regressiomalleilla. Poikittaistutkimukset eroavat tapaus-verrokkitutkimuksista siinä, että havaintoaineisto eli otos poimitaan satunnaisesti koko populaatiosta, kun taas tapaus-verrokkitutkimuksessa aineistoon sisällytetään vain tietyn kriteerin perusteella (esimerkiksi päävamma) valitut koehenkilöt ja näiden verrokit. Poikkileikkaustutkimuksen tarkoituksena on estimoida ilmiöiden välisiä suhteita populaatiotasolla, ja niinpä poikittaistutkimusten avulla voidaankin kuvata vetosuhteen (odds ratio eli OR) lisäksi absoluuttisia riskitasoja ja esiintyvyyteen (prevalence) liittyvää suhteellista riskiä (prevalence risk ratio eli PRR) (Schmidt & Kohlmann, 2008). Pyöräilykypärään koskevissa poikittaistutkimuksissa on tutkittu lähinnä kypärän käyttämiseen vaikuttavia muuttujia kuten asenteita. Ehkä suurin poikkileikkaustutkimusten ongelma liittyy kausaalisuhteiden mallintamiseen. Koska poikkileikkaustutkimuksissa kaikki muuttujat on mitattu samanaikaisesti ja tutkimus perustuu korrelaatioihin, on usein vaikea päätellä vaikutussuhteiden suuntaa. Pitkittäistutkimukset eroavat poikkileikkaustutkimuksesta siinä, että niissä tutkimuksen kohteena olevia yksiköitä seurataan tietyn ajanjakson ajan. Kypärätutkimuksissa seurattavana yksikkönä ei niinkään ole yksittäinen pyöräilijä vaan esimerkiksi tietty maantieteellinen alue (kunta, maakunta), jossa on tehty jokin kypäränkäyttöön liittyvä toimenpide, esimerkiksi otettu käyttöön kypäräpakko. Vertailuaineistona voidaan käyttää sekä ajanjaksoa ennen kypäräpakkoa ja lisäksi kontrollialuetta, jossa ko. toimenpidettä ei ole toteutettu. Riippuvana muuttujana seurantatutkimuksessa voidaan käyttää esimerkiksi sairaalahoitoon hakeutuneiden pyöräilyonnettomuudessa loukkaantuneiden määrää ja vammojen vakavuutta. Ongelmana seurantatutkimuksissa on, että usein altistuksen (pyöräilymäärä) kontrollointi on vaikeaa tilastojen puuttumisen takia Biomekaaniset tutkimukset Tapaus-verrokkitutkimuksissa tai poikkileikkaustutkimuksissa voidaan menetelmän rajoitukset huomioon ottaen tutkia esimerkiksi pyöräilykypärän suojavaikutusta yleisellä tasolla. Epidemiologisten tutkimusten perusteella on kuitenkin vaikea kuvata tarkasti, mikä suojavaikutus kypärällä on kunkin tyyppisissä onnettomuuksissa ja tilanteissa. Kypärän suojavaikutusta eri olosuhteissa voidaan tutkia parhaiten biomekaanisissa tutkimuksissa, joissa testinuken päähän 7

14 kohdistetaan erilaisia onnettomuustilanteita jäljitteleviä iskuja. Biomekaanisissa tutkimuksissa voidaan mitata testinuken pään lineaarisia sekä kiertyviä kiihtyvyyksiä erilaisten kypärään kohdistuvien iskujen seurauksena. Kypärän tehokkuutta vammojen torjunnassa voidaan ilmaista käyttäen Head Injury Criterion (HIC) mittaa (Cripton ym., 2014, s. 2). Näin biomekaaniset tutkimukset ovat erinomainen lisä esimerkiksi tapaus-kontrollitutkimuksiin Julkaisuharha pyöräilykypärätutkimuksissa Julkaisuharhalla tarkoitetaan ilmiötä, jossa positiiviset tutkimustulokset julkaistaan todennäköisesti useammin kuin negatiiviset tutkimustulokset. Jos esimerkiksi lääketieteellisessä tutkimuksessa tutkitulla hoidolla ei huomattu olevan vaikutusta, voi tulos jäädä ennemmin julkaisematta kuin jos sillä olisi ollut toivottu vaikutus. Näin ollen julkaistut tutkimukset eivät kuvaa kaikkia niitä tutkimuksia, mitä aiheesta on tehty, ja negatiiviset tulokset jäävät systemaattisesti vähemmälle huomiolle (Rothstein, Sutton ja Borenstein, 2005). Joidenkin tutkijoiden mukaan valikoivuus tieteellisessä julkaisutoiminnassa on niin huomattava, että suuri osa tutkimuksiin perustuvista suosituksista on ainakin osittain vääriä ja johtavat esimerkiksi vääriin hoitosuosituksiin (Ioannidis, 2005). Myös pyöräilykypärää koskevien tutkimusten julkaiseminen saattaa kärsiä julkaisuharhasta niin, että yleisten turvallisuussuositusten vastaiset tutkimustulokset kypärän hyödyllisyydestä saavat tieteellisissä lehdissä vähemmän huomiota. Toisaalta on mahdollista, että varsinkin kypärän pakollisuutta vastustavat tahot korostavat negatiivisten tutkimustulosten merkitystä. Julkaisuharha on syytä ottaa huomioon arvioitaessa minkä tahansa alan tutkimustuloksia mukaan lukien pyöräilykypärätutkimukset. 2. Menetelmä Kirjallisuuskatsauksen tavoitteena oli käydä läpi kaikki olennainen pyöräilykypärään liittyvä julkaisutietokannoista löydettävissä oleva kirjallisuus koskien seuraavia aihepiirejä: Pyöräilykypärän tehokkuus vammojen ehkäisyssä Pyöräilykypärän vaikutus pyöräilijän käyttäytymiseen Pyöräilykypärän vaikutus autoilijoiden käyttäytymiseen Pyöräilykypärälain ja valvonnan vaikutus kypärän käyttöasteeseen Pyöräilykypärälain ja valvonnan vaikutus pyöräilijöiden vammautumiseen Pyöräilykypärälain ja valvonnan vaikutus pyöräilyn suosioon 8

15 Tietokantahaut tehtiin seuraavista tietokannoista: OVID tietokannat (Medline, Nursing Database, PsycINFO, Transport Database), Elsevier Sciencen tietonannat (Scopus, Sciencedirect), Google (Google Scholar ja Web of Science) sekä Cochrane Library. Tietokantahaussa käytettiin hakusanana bicycle helmet hakutermiä. Haut tehtiin syyskuussa Laajan haun tuloksena (yli 1200 viitettä) löydetty kirjallisuus rajattiin yllä lueteltujen kuuden aihepiirin mukaan. Näihin aihepiireihin keskeisesti liittyvä kirjallisuus on esitetty tämän katsauksen taulukoissa. 3. Tulokset 3.1. Kypärän tehokkuus vammojen ehkäisyssä Biomekaaniset tutkimukset Biomekaanisissa tutkimuksissa tutkitaan testinuken päähän kohdistuvan iskun seurauksia tilanteissa, joissa nuken pää on suojattu kypärällä ja joissa kypärää ei ole. Biomekaanisissa tutkimuksissa voidaan systemaattisesti tutkia kypärän mekaanista suojavaikutusta erilaisten päähän kohdistuvien iskujen kohdalla. Päähän suuntautuvan iskun seurauksena tapahtuvia päänliikkeitä voidaan kuvata käyttäen sekä kolmisuuntaisia (x, y, z) kallon pitkittäiskiihtyvyyksiä että kiertymiseen liittyviä kiihtyvyyksiä (Namjoshi ym., 2013). Päähän kohdistuvan iskun aiheuttamat lineaariset kiihtyvyydet ja kiertymät riippuvat monista tekijöistä, joihin kuuluvat mm. iskun aiheuttajan materiaali (esim. asfaltti, metalli), iskun suunta ja voimakkuus, iskun sijainti kallossa sekä kallon ja aivojen materiaalin ominaisuudet (Namjoshi ym., 2013). Tutkimuskohteen moniulotteisuutta kuvaa se, että tutkijoiden keskuudessa käydään yhä keskustelua siitä, millainen kiihtyvyys (rotaatio vai lineaarinen kiihtyvyys) on aivovamman kannalta vahingollisempi (Namjoshi ym., 2013). Kuvassa 4 on esitetty päävamman kynnysarvo perustuen pään kiihtyvyyden kestoon ja suuruuteen. Kuva osoittaa, että ihmisen pää voi kestää suuriakin lyhytkestoisia kiihtyvyyksiä, mutta keston jatkuessa vammautumisen riski kasvaa huomattavasti. 9

16 Average acceleration (g) Above the injury treshold 50 Below the injury treshold Time (msec) Kuva 4. Wayne State Tolerance Curve (WSTC) (Kuva kopioitu luvalla, Gurdjian ym., 1966). Pyöräilykypärää koskevat kansainväliset suositukset ja standardit perustuvat kypärän lineaarisia kiihtyvyyksiä vähentävään suojavaikutukseen (ks. Taulukko 1). Kypärän suojavaikutusta tutkitaan pudotustesteissä, joissa simuloidaan pyöräilijän iskeytymistä tienpintaan (Mizuno ym., 2014). Testeissä tutkitaan kypärän iskun energiaa vaimentavaa vaikutusta vapaan pudotuksen tilanteessa. joissa testinuken pään massakeskipisteen (center of mass eli CM) pituussuuntaista kiihtyvyyttä mitataan yhdellä kolmiakselisella (tai kolmella yksiakselisella) iskulaitteessa olevalla kiihtyvyysmittarilla. Läpäistäkseen testin, kypärän huippukiihtyvyyden täytyy alittaa standardissa säädetty raja-arvo, esimerkiksi AS/NZS standardin mukaan 250 g. Näin ollen kypärän suunnittelukriteerinä käytetään sen kykyä vähentää päämallin pitkittäistä kiihtyvyyttä (McIntosh ym., 2013). Euroopan Unionissa tällä hetkellä käytetyt standardit ovat EN 1078:1997 ja EN 1080:1997. Muita standardeja ovat esimerkiksi ANSI Z90.4, ASTM F1447, Snell B-90S, Snell B-95, CPSC, BS 6863: 1989, EN 1078, EN 1080, AS/NZS 2063 ja CSA-D113.2-M. Taulukossa 1 on esitetty neljän eri standardin raja-arvot. 10

17 Taulukko 1. Kypärästandardit Standardi Organisaatio Pudotuskorkeus Kiihtyvyyden raja-arvo (g) Snell B95 (revision Snell Memorial Foundation; nonprofit >= ) adult helmets organisation CPSC, Code of US Consumer Product Safety Federal Regulations, part 1203 Commission; independent federal regulatory agency CEN, EN 1078 European Committee for Standardization; non-profit organisation CSA D113.2 Canadian Standards Association; non-profit organisation Lähde: Mizuno ym. (2014) ja Cripton ym. (2014) Koska kypärät on suunniteltu vähentämään vain lineaarisesti suuntautuvaa iskun kiihtyvyyttä, jotkut tutkijat epäilevät kypärän suojavaikutuksen olevan käytännössä biomekaanisissa tutkimuksissa havaittua suojavaikutusta vähäisempi. Pyöräilyonnettomuuksissa kypärään suuntautuu yleensä kahden suuntaisia voimia esimerkiksi pyöräilijän iskeytyessä kadun pintaan 30 km/h:n nopeudella (McIntosh ym., 2011; McIntosh ym. 2013; Mills & Gilchrist, 2008). Kuvatun kaltaisessa iskussa pään massakeskipisteeseen voi kohdistua myös huomattavia kulmakiihtyvyyksiä. Yksinkertaisessakin kaatumisonnettomuudessa pyöräilijän päähän voi kohdistua lineaarisen kiihtyvyyden lisäksi epäkeskisiä voimia (Pang ym. 2009; McIntosh ym., 2013). Kypärää vastustavissa puheenvuoroissa usein korostetaan juuri näiden ei-lineaaristen kiihtyvyyksien merkitystä tiettyjen vammatyyppien syntymisessä. Pyöräilykypärän käyttöä suosittelevia epidemiologisia tutkimuksia onkin arvosteltu juuri kiertoliikkeestä johtuvien aivovammojen huomiotta jättämisestä (Curnow, 2003). Sen lisäksi niitä on arvosteltu tutkimusvirheistä ja yhteyksistä kypäränvalmistajiin (Curnow, 2006; Elvik, 2011). Kypärän on lisäksi esitetty aiheuttavan vammoja esimerkiksi tarttuessaan esteeseen tai rajoittamalla näkyvyyttä. Cripton kumppaneineen (2014) tutki kypärän suojavaikutusta käyttäen tutkimusta varten rakennettua tornia, josta sekä kypärällä varustetut että suojaamattomat testinuket pudotettiin eri korkeuksilta (0,5 m 3 m) ja lineaariset kiihtyvyydet mitattiin. Käytetyt korkeudet ylittivät kypärätesteissä käytettyjen standardien rajat (CSA D113.2-M89 1,7 m; CPSC 2,0 m; ASTM F1447 2,0 m; EN1078 1,5 m; Snell B95A 2,2 m), koska tutkimuksessa haluttiin tutkia iskuvaikutuksia, joita voi ilmetä suurivauhtisissa törmäyksissä. Kuvassa 5 on esitetty Criptonin ja kumppaneiden (2014) tutkimukseen perustuvat 11

18 vammautumisen todennäköisyydet käytettäessä kypärää ja ilman kypärää eri pudotuskorkeuksilta. Kuvan perusteella huomataan, että kypärän suhteellinen suojavaikutus on suurin pudotuksessa metrin korkeudelta, kun taas loukkaantumisen todennäköisyys kypärää käytettäessäkin kolmen metrin pudotuksessa on 96,8 %. Vielä kahden metrin pudotuksessa kypärän suojavaikutus on huomattava verrattuna kypärättömään päähän kohdistuvaan iskuun: kypärällä varustetun pään loukkaantumistodennäköisyys on 30,6 %, kun taas ilman kypärää loukkaantuminen on lähes varmaa (99,9 %). Criptonin ja kumppaneiden tutkimusta voidaan verrata luonnollisissa olosuhteissa tapahtuvaan pyöräilyonnettomuuteen, kun otetaan huomioon, että 5,6 m/s nopeus vastaa pudotusta noin 1,5 m korkeudelta. Fahlstedtin ym. (2012) tutkimuksessa selvitettiin pyöräilijän loukkaantumisriskiä onnettomuustilanteessa, jossa pyöräilijän nopeus on 20 km/h. Verrattaessa Criptonin (2014) tuloksia Fahlstedtin tutkimusolosuhteisiin voidaan sanoa, että päävammojen todennäköisyys 20 km/h nopeudessa on 9 %, kun pyöräilijä käyttää kypärää, ja 99,9 %:n todennäköisyys, kun kypärää ei käytetä. 100% 90% 80% 70% Todennäköisyys 60% 50% 40% 30% 20% 10% Ilman kypärää Kypärä 0% 0,5 1 1,5 2 2,5 3 Pudotuskorkeus Kuva 5. Vammautumisen todennäköisyydet käytettäessä kypärää ja ilman kypärää eri pudotuskorkeuksilta (Kuva kopioitu luvalla, Criptonin ym., 2014) Kypärän käytön vastustajien yleinen argumentti on, että kypärä auttaa vain vaikutukseltaan vähäisissä törmäyksissä. Tämä tosin on totta kaikkien suojavarusteiden kohdalla: turvavyö ei suojaa törmättäessä rekkaan 120 km/h nopeudella. Kuvan 5 mukaan onkin totta, että kypärän suojavaikutus vähenee iskun voimakkuuden kasvaessa, mutta on silti huomattava 2 2,5 metrin kodalla. Koska suurin osa pyöräilyonnettomuuksista vastaa korkeintaan 2 m:n pudotusta (Fahlstedt ym., 2012), voidaan 12

19 biomekaanisten tutkimusten osoittavan, että kypärä suojaa päätä suuressa osassa pyöräilyonnettomuuksia. Criptonin (2014) tutkimuksessa käytetty kolmen metrin pudotus lähinnä kuvaa kypärän suojavaikutuksen rajaa eikä vastaa suurinta osaa liikenteessä tapahtuvista pyöräilyonnettomuuksista. Criptonin ja kumppaneiden vasta julkaistun ja perusteellisesti toteutetun tutkimuksen sekä aiempien biomekaanisten tutkimusten perusteella voidaan sanoa, että pyöräilykypärä vähentää päähän kohdistuvan iskun vaikutusta merkittävästi verrattuna suojaamattomaan päähän (Benz ym., 1993; Hodgson, 1990; Mattei ym.,2012; Scher, 2006) tai käytettäessä ohutta ei-sertifioitua kypärää (DeMarco ym., 2010; Scher ym., 2009). Koska lineaariset pään kiihtyvyydet ovat monotonisesti yhteydessä aivotärähdykseen ja kallonmurtumiin (Greenwald ym., 2008;Mertz ym., 2003; Pellman ym., 2003), kypärä vähentää vammautumisriskiä selvästi (Cripton ym., 2014). Kiertoliikkeeseen perustuvien aivovammojen kohdalta biomekaaninen tutkimusnäyttö ei ole riittävää ja lisätutkimusta tarvitaan Tapaustutkimukset Suomessa on pitkä kokemus liikennekuolemien tapaustutkimuksista. Jo 1970-luvulta lähtien monialaiset tutkijalautakunnat ovat tutkineet kuolemaan johtaneita liikenneonnettomuuksia. Nykyään lautakuntia on 20, ja niissä on lähes 300 jäsentä. Tutkimuslautakunta koostuu viidestä jäsenestä, jotka ovat poliisi, lääkäri, ajoneuvotekninen jäsen, liikennetekniikan asiantuntija ja käyttäytymistieteen asiantuntija (psykologi). Tutkijalautakunta selvittää kuolemaanjohtaneiden onnettomuuksien (mukaan lukien pyöräilyonnettomuudet) välittömät ja välilliset syyt sekä antaa turvallisuussuosituksia. Pyöräilijöiden kuolemaan johtaneissa onnettomuuksissa tutkijalautakunta selvittää muiden tekijöiden lisäksi kypärään liittyviä tekijöitä, kuten käytettiinkö kypärää, ja jos käytettiin, oliko kypärä oikein kiinnitetty. Mikäli menehtynyt pyöräilijä ei käyttänyt kypärää, tutkijalautakunta arvioi eloonjäämisen todennäköisyyden, mikäli kypärää olisi käytetty. Taulukossa 2 on esitetty vuosien tutkijalautakunta-aineistosta poimitut pyöräilijän kuolemaan johtaneet onnettomuudet. Ajanjaksolla menehtyi yhteensä 189 pyöräilijää, joista 30 (16 %) oli käyttänyt kypärää asianmukaisesti. Menehtyneistä pyöräilijöistä 152 (80 %) ei käyttänyt kypärää, mutta tutkijalautakuntien mukaan 58 (38 %) olisi todennäköisesti säilynyt onnettomuudesta hengissä, mikäli olisivat käyttäneet kypärää. Vastikään julkaistussa tutkijalautakuntien aineistoon perustuvassa raportissa Valtonen (2014) tutki pyöräilijän kuolemaan johtaneita onnettomuuksia vuosilta ja laski, että onnettomuuksissa kuolleista pyöräilijöistä olisi mahdollisesti pelastunut 41 % (Valtonen, 2014). Pyöräilijöistä varmuudella olisi pelastunut 8, todennäköisesti 46 ja mahdollisesti 117 (Valtonen, 2014). 13

20 Taulukko 2. Pyöräilykypärää käyttäneet ja käyttämättä jättäneet pyöräilyonnettomuuksissa menehtyneet pyöräilijät Vuosi Kuolleita (N) Käytössä ja oikein kiinnitetty Muut (esim. kypärän hihna auki) Ei tiedossa Ei käytössä Jos olisi käyttänyt, olisi jäänyt henkiin (N) Jos olisi käyttänyt, olisi todennäköisesti jäänyt henkiin (%) , , , , ,8 Yhteensä ,2 Amerikkalaisessa tapaustutkimuksessa selvitettiin kypärään kohdistuneen vaurion ja pyöräilijän päävamman yhteyttä pyöräilyonnettomuuksissa Yhdysvaltojen Seatlessa (Ching ym.,1997). Tutkitut tapaukset koostuivat sairaalahoitoon päätyneistä pyöräilijöistä, joiden kypärät olivat näkyvästi vaurioituneet päähän kohdistuneen iskun seurauksena. Tulokset osoittivat yhteyden kypärän vaurioitumisen asteen ja pää- tai aivovamman välillä. Niillä pyöräilijöillä, joiden kypärä oli merkittävästi vaurioitunut, oli 5,3-kertainen (95 % CI 2,9-9,9) aivovammariski verrattuna niihin pyöräilijöihin, joiden kypärä ei ollut vaurioitunut tai vauriot olivat vähäiset (Ching ym.,1997). Tapaustutkimuksia koskien pyöräilykypärän suojavaikutusta, ja varsinkin kypärän vaikutusta todennäköisyyteen menehtyä onnettomuudessa, on yllättävän vähän. Tämä johtunee siitä, että vain harvoissa maissa pyöräilijöiden kuolemat tai yleensä liikennekuolemat tutkitaan yhtä tarkasti kuin Suomessa, jossa tutkijalautakunnat tekevät koko maan kattavasti perinpohjaisen tutkimuksen kuhunkin onnettomuuteen johtaneista tekijöistä ja kokoavat tiedot yhtenäiseen rekisteriin. Näin ollen vakuuttavin tapaustutkimusaineisto tuleekin Suomesta (ks. Valtonen, 2014, taulukko 2). Tutkijalautakunta-aineiston perusteella voidaan sanoa, että kypärä vähentää pyöräilijän riskiä menehtyä pyöräilyonnettomuudessa. Täytyy tosin muistaa, että tutkijalautakuntien aineistossa on kyse asiantuntija-arviosta eikä varsinaisia kontrollitapauksia ole luonnollisestikaan käytettävissä. 14

21 Tapaus-verrokkitutkimukset Ottaen huomioon pyöräilykypäräkeskustelun yhteiskunnallisen merkityksen sekä tapausverrokkitutkimusten yleisyyden lääke- ja terveystieteellisessä tutkimuksessa, on yllättävää, että tässä kirjallisuushaussa löydettiin vain 14 pyöräilykypärää koskevaa tutkimusta (taulukko 3). Kyseisten tutkimusten tarkastelu osoittaa, että kymmenessä tutkimuksessa kypärä suojasi pyöräilijää pää- ja/tai aivovammoilta ja kolmessa tutkimuksessa kasvovammoilta. Yhdessä tutkimuksessa havaittiin kypärää käyttäneillä olleen enemmän niskavammoja. Lisäksi yhdessä tutkimuksessa havaittiin kypärää käyttämättömien pyöräilijöiden ottavan enemmän riskejä ajaessaan. Tapaus-verrokkitutkimusten perusteella voidaan kiistatta sanoa, että kypärä suojaa pyöräilijöitä pää- ja aivovammoilta. Sama johtopäätös on myös nähtävissä kypärää koskevissa meta-analyyseissä (Attewel ym., 2001; Elvik, 2011) vaikka Elvik laski suojavaikutuksen olevan vähäisempi kuin mitä oli Attewellin tutkimuksessa. Kypärä näyttää myös suojaavan kasvojen yläosan vammoilta, mutta ei kasvojen alaosan (esim. leuka) vammoilta, mikä on ymmärrettävää, kun ottaa huomioon kypärän rakenteen. Olisi epärealistista odottaa, että pyöräilykypärä suojaisi kasvojen alaosan vammoilta (Thompson ym., 1996b). Yhdessä tutkimuksessa havaittiin kypärän lisäävän niskavammojen todennäköisyyttä (McDermot ym., 1993). Tämä on yksi usein käytetty väite kypärän käyttöä vastaan. Myös toisessa tutkimuksessa (jota ei sisällytetty taulukkoon 3, koska kyse ei ole tapaus-verrokkitutkimuksesta) kypärää käyttäneet onnettomuudessa olleet pyöräilijät raportoivat enemmän niskavammoja (Wasserman ja Buccini, 1990). On kuitenkin huomattava, että kyseisessä tutkimuksessa ei käytetty sairaala-aineistoa vaan pyöräilylehden ilmoitusten avulla USA:ssa 1985 kerättyä aineistoa. Tällaista aineistoa ei voitu pitää luotettavana. Attewellin mukaan tulos selittyy otantaharhan lisäksi sillä, että aineisto kerättiin ennen vuotta 1990, jolloin suuri osa kypäristä oli kookkaita ja raskaita kypäriä, jotka onnettomuudessa saattoivat nykyisiä pienempikokoisia kypäriä helpommin aiheuttaa niskavammoja (Attewell ym., 2001, p.351). Myös Rivara kumppaneineen (1997) tutki niskavammojen ja kypärän käytön yhteyksiä (taulukko 3) eikä havainnut yhteyttä kypärän käyttämisen ja niskavammojen välillä (OR=1.09, 95 % CI 0,72-1,65). Kypärän ja niskavammojen yhteyttä koskevaa tutkijoiden välistä keskustelua on myös häirinnyt se, että Elvik (2011, p. 1250) tulkitsi Rivaran (1997) tutkimuksen tukeneen väitettä kovan kypärän ja niskavammojen yhteydestä, vaikka kyse on selvästä luottamusvälin väärintulkinnasta. 15

22 Taulukko 3. Pyöräilykypärän tehokuutta vammojen ehkäisyssä selvittäneet tutkimukset Tekijät Tavoite tai päämuuttujat Otoskoko / Julkaisujen määrä Otoksen ominaispiirteet Päätulokset Johtopäätökset Onnettomuuden aikaisen kypärän käytön vaikutus pää-, kasvo- ja niskavammojen riskiin. Amoros ym pyöräilijää, joilla vammoja niskassa ja sen yläpuolella (päävammoja 1471, vakavia päävammoja 144, kasvovammoja 1926, niskavammoja 529). Kontrolliryhmänä 5153 pyöräilijää, joilla vain niskan alapuolella olevia vammoja. Ranskan Rhonen liikenteessä vammautuneiden rekisteri, kattaen päivystys- ja sairaalakäynnit ja kuolonuhrit (N = 8373; v ). Kypärän käyttö oli yhteydessä kaikkien pää- (OR = 0.69, 95 % CI ) ja kasvovammojen (OR = 0.72, 95 % CI ) pienempään riskiin. Vakavissa päävammoissa riskin väheneminen oli vielä suurempi ja yhteydessä onnettomuuspaikkaan (kaupunki vs. maaseutu). Niskavammojen osalta ei selkeää tulosta. Kypärän käyttö vähensi selvästi pää- ja kasvovammoja. Yksiulotteisessa analyysissä kypärää käyttävillä oli suurempi niskavammojen riski, mutta iän vakioimisen jälkeen efekti hävisi. Bambach ym Tutki pyöräilykypärän tehokkuutta päävammojen estämisessä, moottoriajoneuvojen kanssa tapahtuvissa törmäämisissä ja mittasi riskialttiin pyöräilyn määrää kypärän käyttäjien ja kypärättömien välillä. 639 sairaalaan joutunutta pyöräilijää, joilla päävammoja. 1. kontrolliryhmänä 1220 sairaalaan joutunutta pyöräilijää, joilla ei päävammoja. 2. kontrolliryhmänä 6106 törmäämisessä mukana ollutta pyöräilijää, joilla ei päävammoja, mukana myös ne jotka joutuivat sairaalaan. Mukana pyöräilijät, jotka osallisina törmäyksissä moottoriajoneuvon kanssa. Yhdistivät onnettomuuden poliisiraportin, sairaalakäynnit ja kuolleisuustiedot. Australia ( ). Kypärän käyttö vähensi päävamman riskiä jopa 74 %. Kypärättömät pyöräilijät ajoivat useammin riskialttiisti. Tutkimuksen vahvuus oli eri aineistojen yhdistäminen ja poliisiaineiston muuttujien runsaus, vaikkakin poliisiraporteista myös puuttuu jonkin verran pyöräilyonnettomuuksia. Finvers ym. Tutki lasten pyöräilyvammoja ja miten kypärän käyttö vaikuttaa vammojen laatuun ja ennaltaehkäisemiseen. 76 lasta, joilla vakava päävamma. Kontrollina 623 lasta, joilla muita vammoja. Lastensairaalan päivystyksessä hoidetut lapset, Calgary, Kanada ( ). Vakavan päävamman riski oli suurempi lapsilla, jotka eivät käyttäneet kypärää (OR=3.12., 95 % CI ). Tutkimus on jätetty pois Cochrain tapausverrokki koosteesta, koska kyseessä erikoissairaanhoidon eikä koko populaation otos. Maimaris Tutki pyöräilyonnettomuuksien ,2 olosuhteita ja vammoja, ja miten kypärä vaikutti vammojen laatuun. 104 päävammapotilasta vs. kontrollina 938 potilasta, joilla muita kuin päävammoja. Opetussairaalan päivystyksessä hoidetut potilaat, joilla pyöräilyyn liittyviä vammoja. Kypärättömillä enemmän päävammoja (100/928; 11 %), kuin kypärää käyttäneillä pyöräilijöillä (4/114; 4 %). Onnettomuustyypissä tai muissa kuin päävammoissa ei ollut eroja ryhmien välillä. Jos onnettomuudessa oli mukana moottoriajoneuvo, niin päävammojen todennäköisyys lisääntyi. Kypärällä selkeä päävammoilta suojaava vaikutus riippumatta onnettomuustyypistä. Lapset käyttivät kypärää useammin kuin aikuiset. 16

23 McDermot ym. Tutki kypärän ,2 suojausvaikutusta onnettomuuksissa. 558 potilasta, joilla päävammoja vs. kontrollina 1152 potilasta, joilla muita kuin päävammoja. Melbournen ja Geelongin sairaaloissa vammojen takia hoidetut pyöräilijät (N=1710, v ). Kypärättömillä (468/1344; 35 %) ja hyväksymättömiä kypäriä käyttäneillä (35/105; 33 %) enemmän päävammoja, kuin pyöräilijöillä, jotka käyttivät hyväksyttyjä kypäriä (55/261; 21 %). Niskavamman riski oli suurempi kypärän käyttäjillä (suhteellinen osuus = 1.75., 95 % CI ). Hyväksytyn kypärän käyttäminen vähensi päävamman riskiä 45 %. Persaud ym Tutki onko kypärän käyttämättömyys yhteydessä korkeampaan kuolemaan johtavan päävamman riskiin. 71 päävammoihin kuollutta pyöräilijää vs. kontrollina 58 pyöräilijää, jotka kuolivat muihin vammoihin. Oikeuslääkärien raportit kuolleista pyöräilijöistä, Ontario, Kanada, Kypärän käyttämättömyys pyöräillessä lisäsi kuoleman riskiä lisääntyneiden päävammojen takia (sukupuoli ja ikä kontrolloitu, OR=3.1, 95 % CI ). Hyvin pieni ja erityinen otos vähensi tulosten tulkittavuutta. Rivara ym. Pyrki määrittämään pyöräilijöiden vakavien vammojen riskitekijöitä. 232 vakavasti vammautunutta (ISS>8) vs. kontrollina 3158 (ISS<=8) lievemmin vammautunutta pyöräilijää. Kyselylomaketutkimus pyöräilijöillä, joiden vammoja oli hoidettu seitsemässä eri sairaalassa. Vastausprosentti 3390/3849 = 88 %. Seattle, USA ( ). Kypärän käyttö ei vaikuttanut vakavan vamman riskiin (OR=0.9, 95 % CI ). Moottoriajoneuvon mukanaolo onnettomuudessa selitti eniten vakavia vammoja (OR=4.6, 95 % CI ). Kypärän käyttö ei ollut yhteydessä niskavammojen vähentymiseen eikä lisääntymiseen (OR=1.09, 95 % CI ). Pyöräilykypärän käytöllä ei voida yksinään estää vakavia vammoja pyöräilyonnettomuuksissa. 17

24 Spaite ym Arvioi pyöräilykypärän käytön vaikutusta vammojen vakavuuteen. 38 potilasta, joilla vakavia päävammoja vs. kontrollina 246 potilasta, joilla muita kuin vakavia päävammoja. 298 pyöräilijää, jotka vammautuneet onnettomuudessa moottoriajoneuvon kanssa. Näistä 284 tapauksessa kypärän käytöstä oli tieto. Tucson, Arizona, USA ( ). Ilman kypärää pyöräilleillä paljon enemmän vakavia päävammoja (22 %) kuin kypärää käyttäneillä (1 %). Kypärää käyttäneillä myös muut kuin päävammat olivat vähemmän vakavia. Tutkimus ei ole mukana Cohrain katsauksessa, koska otos oli vino sen takia, että sekä tapaukset että kontrollit tulivat päivystyssairaalasta, jossa hoidettiin vain pyöräilijöitä, jotka loukkaantuneet törmäämisessä moottoriajoneuvon kanssa. Tutkimus synnytti kysymyksen, ovatko kypärättömät pyöräilijät mukana kovemmissa törmäyksissä, suuremman riskinoton takia. Thomas ym. Tutki päävammojen riskiä ja ,2 kypärän käyttämisen vaikutusta lasten polkupyöräonnettomuuksissa. 102 lasta, joilla pään yläosan vamma vs. kontrollina 278 lasta, joilla muu kuin pää- tai kasvovamma. Lisäkontrolliryhmässä 65 lasta, joilla oli kasvovamma. Pyöräilleitä lapsia, jotka tuotiin kahteen tärkeimpään lastensairaalaan. Brisbane, Australia, Lapsilla, jotka käyttivät kypärää, oli 63 % (95 % CI 34 % to 80 %) pienempi pään yläosan vamman riski ja 86 % (95 % CI 62 % -95 %) pienempi riski menettää tajunsa. Suurin osa tapauksista oli yksittäisonnettomuuksia. Toinen ajoneuvo oli useammin mukana onnettomuuksissa, jotka johtivat pää yläosan vammaan. Thompson ym. 1996a,1,2 Tutki kypärän suojausvaikutusta neljässä eri ikäryhmässä, onnettomuuksissa joissa mukana moottoriajoneuvo ja lisäksi kypärän tyypin ja sertifikaattistandardin mukaan. 757 pyöräilijää, joilla päävamma, mukaan lukien onnettomuuspaikalla kuolleet vs. kontrollina 2633 pyöräilijää, joilla muu kuin päävamma vammautunutta ja 5 onnettomuuspaikalla kuollutta pyöräilijää, jotka tuotiin pääsairaaloiden päivystykseen. Seattle, USA, Pyöräilykypärän käyttö oli yhteydessä pienempään riskiin kaikissa päävammoissa (OR=0.31, 95 % CI ), aivovammoissa (OR=0.35, 95 % CI ) ja vakavissa aivovammoissa (OR=0.26, 95 % CI ). Selkeä näyttö pyöräilykypärän tehokkuudesta vähentää päävammojen riskiä, riippumatta siitä oliko onnettomuudessa mukana moottoriajoneuvoa. Thompson ym. 1996b,1,2 Tutki kypärän tehokkuutta kasvovammojen ehkäisyssä. 700 pyöräilijää, joilla vakava kasvovamma kolmella eri alueella kasvoja (ylä-, keski-, alaosa) vs. kontrolleina 1979 pyöräilijää, joilla muu kuin kasvo- tai päävamma ja 2209 pyöräilijää, joilla muu kuin kasvovamma potilasta, joista 1179 oli kasvovamma ja näistä 700 vakava kasvovamma. Kypärän käyttö vähensi yläja keskikasvovammoja, mutta ei vaikuttanut alakasvojen vammoihin. Kypärää suojaa parhaiten pään yläosaa ja vähentää ylä- ja keskiosan kasvojen vammoja, mutta ei auta kasvojen alaosan suojaamisessa. 18

25 Thompson ym. Tutki kypärän tehokkuutta pääja aivovammojen riskin ,2 vähentämisessä. 235 potilasta, joilla päävamma, näistä 99 myös aivovamma vs. kontrollina 433 potilasta, joilla muu kuin päävamma. Lisäkontrolliryhmänä 558 paikallisen terveysorganisaation jäsentä, jotka olivat olleet pyöräilyonnettomuudessa edellisen vuoden aikana. Viiden pääsairaalan päivystykseen tuodut potilaat, jotka olivat olleet pyöräilyonnettomuudessa. Seattle, USA, Kypärän käyttö onnettomuushetkellä vähensi pää- ja aivovammojen riskiä. Selkeä näyttö kypärän päävammoja suojaavalta vaikutukselta, varsinkin kun mukana oli lisäksi väestöpohjainen kontrolliryhmä. Thompson ym. Tutki kypärän vaikutusta ,2 kasvovammojen ehkäisyssä. 212 pyöräilijää, joilla kasvovammoja vs. kontrollina 319 pyöräilijää, joilla vammoja muissa ruumiin osissa. Pyöräilijät, jotka tuotiin onnettomuuden takia sairaalaan päivystykseen. Seattle, USA. Kypärä suojasi vakavilta vammoilta ylemmissä kasvojen osissa (OR 0.27, 95 % CI )., mutta ei yleisesti kasvovammoilta, eikä vakavilta vammoilta kasvojen alaosissa. Nykyisellä kypärän muotoilulla ei voida odottaakaan, että kypärä suojaisi kasvojen alaosia. Myös suoraa vaikutusta kasvojen yläosan vammojen suojaamiseen on vaikea arvioida, koska niihin liittyy yleensä myös päävamma. Ching ym Tutki kypärään tulleiden vaurioiden ja pyöräilijän vammojen välistä yhteyttä. 785 pyöräilykypärää käyttänyttä pyöräilijää ja 527 kypärä päässä ollutta onnettomuuteen joutunutta. Osa laajempaa tapauskontrollitutkimusta, jossa mukana sairaalan päivystykseen tuotuja potilaita, joilla pyöräillessä tulleita vammoja Seattlessa. Pää- (OR = 5.3, 95 % CI ) ja aivovammojen (OR = 11.2, 95 % CI ) riski oli suurempi, jos kypärä oli hajonnut. Selkeä yhteys kypärän hajoamisen ja pää- ja aivovammojen riskin välillä. Jossain tapauksissa kypärä ei ollut kunnolla päässä. Suosituksia kypärän suunnitteluun, sopivuuteen ja oikeaan käyttöön. 19

26 Attewellin ja kumppaneiden (2001) 16 kansainvälistä (Australia, Kanada, Iso-Britannia, USA) tutkimusta vuosilta sisältävä meta-analyysin mukaan kypärän suojavaikutuksen vetosuhde (OR) on 0,40 (95 % CI 0,29-0,55) päävammojen osalta. Tämä tarkoitta sitä, että kypärää käyttäneiden riski oli 0,4-kertainen, ja 95 %:n varmuudella se oli 0,29 0,55-kertainen, verrattuna riskiin ilman kypärää. Vastaavasti aivovammojen osalta vetosuhde oli 0,42 (95 % CI 0,26 0,67), kasvovammojen osalta 0,53 (95 % CI 0,39 0,73) ja kuoleman osalta 0,27 (95 % CI 0,10 0,71). Kypärää käyttäneiden pyöräilijöiden riski saada niskavamma oli 1,36 -kertainen (95 % CI 1,00-1,86). Kuten jo mainittu, analyysiin valikoiduissa tutkimuksissa käytettiin vanhanmallisia raskaita pyöräilykypäriä, mikä saattaa selittää havaitun yhteyden niskavammojen ja kypärän käytön välillä. On syytä myös huomata, että kolme Attewellin (2001) meta-analyysiin valittua tutkimusta perustui kyselytutkimuksiin eikä sairaala-aineistoihin. Attewellin ja kumppaneiden (2001) meta-analyysin lisäksi toinen huomiota saanut tutkimus on Elvikin (2011) tekemä Attewellin aineistoon perustuva meta-analyysi. Elvik (2011) analysoi Attewellin aineiston uudelleen ottamalla huomioon julkaisuharhan, ja totesi, että kypärän suojavaikutus on pienempi, mitä Attewellin tutkimuksessa väitettiin. Elvik esitti myös, että kypärä lisää niskavammojen todennäköisyyttä. Elvikin (2011) meta-analyysin merkittävyyttä ja luotettavuutta vähentää valitettavasti kuitenkin se, että Elvikin tilastollisissa analyyseissä oli selviä ja johtopäätöksiin vaikuttavia virheitä (Churches, 2013), joiden takia Elvik joutuikin myöhemmin julkaisemaan korjauksen (erratum, Elvik, 2013). Korjaustenkin jälkeen niskavammojen osuus kypärää käyttäneillä oli suurempi kuin käyttämättä jättäneillä, mutta tämä selittynee aikaisemmin käytössä olleiden kypärien raskaammalla rakenteella. Nykyisin käytössä olevien kevyiden kypärien niskavammariski olisi syytä selvittää. Attewellin ja Elvikin meta-analyysien lisäksi on syytä huomioida Cochrane Library:ssä julkaistu Thompsonin, Rivaran ja Thompsonin kokooma-artikkeli (2009), joka sisälsi viisi seitsemässä aiemmassa artikkelissa raportoitua tapaus-verrokkitutkimusta (taulukko 3). Perustuen näihin tutkimuksiin tekijät esittivät, että kypärä vähentää pää-, aivo- ja vakavan aivovamman todennäköisyyttä %, eli kypärän suojavaikutus on huomattava. Kyseisen kokooma-arteikkelin mukaan kypärän suojavaikutus toimii kaikissa ikäryhmissä ja kaikissa onnettomuustyypeissä mukaan lukien kolarit moottoriajoneuvon kanssa (69 %) ja kaikki muut onnettomuustyypit (68 %). Lisäksi kypärä vähentää kasvojen (ylä- ja keskiosa) vammautumisriskiä 65 %. On tosin huomattava, että Elvik (2011, p. 1245) on arvostellut tutkimusta siitä, että Thompson, Rivara ja Thompson ovat jättäneet joitain tutkimuksia pois aineistosta niiden metodologisten ongelmien ja puutteellisteen tutkimusasetelmien vuoksi. 20