Kotihoidon toiminta-ajatus ja toimintaperiaatteet

Transkriptio

1 Kotihoidon toiminta-ajatus ja toimintaperiaatteet Kotihoidon toiminta-ajatus perustuu vanhustyön visioon: Nurmijärvellä iäkkäät henkilöt voivat elää aktiivista ja turvallista elämää esteettömässä ympäristössä. - mahdollistetaan asuminen omassa kodissa - korostetaan vastuun ottamista omasta elämästä - turvataan itsemääräämisoikeus - tuetaan yhteisöllisyyttä Kotihoidon tavoitteena on asiakkaiden toimintakyvyn tukeminen, niin että kotona asuminen mahdollistuu toimintakyvyn heikkenemisestä huolimatta. Kotihoidon palvelut pyritään kohdistamaan paljon hoitoa ja tukea tarvitseviin kuntalaisiin. Kotihoidon henkilökunta kuntouttaa asiakkaita kuntoutussuunnitelmien mukaisesti ja tukee heidän toimintakykyään monipuolisesti. Vastuuhoitajuudella pyritään lisäämään yksilöllistä ja kokonaisvaltaista hoitoa. Tarvittaessa asiakkaita ohjataan myös yksityisten palveluntuottajien piiriin. Toimintaperiaatteet Toimintaperiaatteiden tarkoitus on varmistaa nurmijärveläisille kunnan arvojen mukaisesti kotihoidon palveluiden vastuullisuus, avoimuus, uudistumiskyky, yhteistyö ja palveluhenkisyys. Kotihoidon tavoitteena on mahdollistaa asiakkaiden turvallinen eläminen omassa kodissa, vanhustentaloissa ja kunnan ryhmäasunnoissa mahdollisimman pitkään. Periaatteena on kuntouttava työote, jolloin asiakasta kannustetaan ja tuetaan käyttämään ja vahvistamaan omia voimavarojaan. Kotihoito hoitaa asiakasta yhteistyössä omaisten kanssa. Kotihoito tukee asiakasta niissä toimissa, joihin hän ei itse pysty tai joihin hän ei saa apua esimerkiksi omaisiltaan tai läheisiltään. Kotihoidossa tehdään tiimityötä ja asiakkaille sovitaan vastuuhoitaja. Kotihoidon vastuuhoitaja vastaa asiakkaan kokonaishoidon suunnittelusta ja toteutuksesta tiimin tukemana. Kotihoidon palveluja haetaan ottamalla yhteyttä asiakkaan asuinalueen kotihoidon asiantuntijasairaanhoitajaan. Yhteydenoton aikana kotihoidon työntekijä täyttää asiakastietojärjestelmässä olevan yhteydenotto / palvelupyyntö -lomakkeen. Keskustelemalla yhteydenottajan kanssa kotihoidon työntekijä tekee ensimmäisen arvion asiakkaan palveluntarpeesta ja sopii mahdollisen ensikäynnin kotiin. Kotihoito pyrkii aloittamaan sovitut palvelut ensikäynnin jälkeisenä päivänä. Palvelun antaminen perustuu kattavaan toimintakyvyn ja palvelun tarpeen arviointiin. Ensikäynnille lähtevät asiantuntijasairaanhoitaja ja tuleva vastuuhoitaja mahdollisuuksien mukaan. Ensikäynnillä tehdään arvio toimintakyvystä ja avun tarpeesta. Palvelujen tarvetta arvioitaessa toimintakykyä voidaan arvioida RaVa mittarilla ja tarvittaessa MMSE muistitestillä. Muita mahdollisia mittareita ovat Geriatrinen depressioasteikko GDS ja Ravitsemustilan arviointi Mna testi. Lisäksi kartoitetaan kotona selviytymistä heikentävät sairaudet, asunto-olosuhteet ja sosiaalinen verkosto. Tiimivastaavat tekevät ensikäynnit palliatiivisten asiakkaiden luokse. Asiakkaan ja/tai hänen omaistensa kanssa laaditaan alustava hoito-, palvelu- ja kuntoutussuunnitelma, jossa sovitaan ne toimenpiteet, joista asiakas ja hänen omaisensa huolehtivat

2 ja toimenpiteet, joista kotihoito vastaa. Vastuuhoitaja vastaa siitä, että asiakkaan hoito-, palvelu- ja kuntoutussuunnitelma toteutuu suunnitellusti ja on ajan tasalla asiakkaan tilanteeseen nähden. Hoito-, palvelu- ja kuntoutussuunnitelma on tavoitteellinen ja asiakkaan kuntoutumista ja toimintakykyä tukeva. Siinä määritellään palvelujen laajuus, kesto ja osapuolten vastuut. Kotihoidossa käytetään kotihoitokansiota (Vihreä kansio), jonka tiedot vastuuhoitaja pitää ajan tasalla. Vihreä kansio on kotona eteisen hattuhyllyllä ja se kulkee asiakkaan mukana hoitopaikkoihin. Vastuuhoitaja arvioi ja päivittää hoito-, palvelu- ja kuntoutussuunnitelmaa kuukauden kuluttua asiakkuuden alkamisesta sekä tilanteiden muuttuessa ja vähintään kaksi kertaa vuodessa. Kotihoidon käyntejä vähennetään tai lisätään asiakkaan toimintakyvyn mukaan. Kotihoidon sujuvuuden varmistamiseksi ja asiakasturvallisuuden lisäämiseksi edellytetään, että säännöllisen kotihoidon asiakas suostuu ottamaan käyttöönsä sähköisen ovenavauksen. Kotihoidon palvelujen myöntäminen - myöntämisperusteet Säännöllistä kotihoitoa myönnetään henkilölle joka ei selviydy päivittäisistä toiminnoista itsenäisesti, omaisten tai tukipalvelujen tuella. Lähtökohtana on, että asiakkaan hoito ja huolenpito vaativat sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön ammattiosaamista. Päivittäisillä perustoiminnoilla tarkoitetaan toimintoja, jotka ovat välttämättömiä kotona selviytymisessä, kuten esim. henkilökohtaisen hygienian hoito, pukeutuminen ja ravitsemus. joka tarvitsee sairaanhoidollista apua, mutta ei fyysisen, psyykkisen tai sosiaalisen toimintakyvyn rajoittuneisuuden vuoksi kykene joko itsenäisesti tai saattajan avustamana käyttämään terveyskeskuksen palveluja jolla on muistihäiriö tai mielenterveysongelma ja hoidon toteuttaminen vaarantuu ilman kotihoidon käyntejä joka on omaishoidontuen piirissä ja/tai jonka omaishoitajan jaksamista on tarkoituksenmukaista tukea asiakkaalle suunnatuilla kotihoidon palveluilla RaVa-arvioinnin perusteella henkilölle, jonka RaVa-indeksi on luokassa 3, kuitenkin huomioiden yksilöllisesti mielenterveys-, päihde- ja muistiongelmat Asiakasryhmät, joiden palveluntarve on aina arvioitava yksilöllisesti asiakas, joka on oikeustoimikelpoinen ja ymmärtää hoidontarpeen merkityksen, mutta ei itse halua tai sitoudu yhteistyöhön ja toistuvasti kieltäytyy vastaanottamasta palvelua (tarvittaessa täytetään hoidosta kieltäytyminen-kaavake) asiakas, jonka aggressiivista käyttäytymistä ei saada hallintaan asiakas, jonka kotiympäristö arvioidaan hoitavalle henkilökunnalle vaaralliseksi (yhteistyö työsuojelun kanssa) asiakas, joka tarvitsee apua pelkästään lääkkeiden jaossa dosettiin (apteekkijakelu) asiakas, jonka avuntarve rajoittuu voinnin tai lääkityksen seurantaan, kodinhoitoon tai sellaisiin sairaanhoidollisiin toimenpiteisiin, jotka voidaan toteuttaa terveysasemalla tapaturmapotilaat, joiden hoidon kustantaa vakuutusyhtiö kotihoidon käynnillä voimakkaasti päihteiden vaikutuksen alaisena olevalta asiakkaalta tarkistetaan yleistila ja käynti tehdään myöhemmin. Tilanteen toistuessa neuvotellaan kotihoidon lääkärin kanssa jatkohoidosta. Kotihoidon asiakkaalla on vastuu itsestään myös päihteiden käytön suhteen

3 Kotihoidon käynnit ovat ennalta suunniteltuja. Päivystysluontoisia käyntejä tehdään vain omille asiakkaille. Jos asiakkaan hoito on fyysisesti tai psyykkisesti niin vaativaa, että käynneille tarvitaan kaksi hoitajaa, siitä sovitaan hoito-, palvelu- ja kuntoutussuunnitelmassa. Lisäksi esimerkiksi psykiatristen potilaiden, hoitajia seksuaalisesti häiritsevien (sanallisesti tai fyysisesti), muuten uhkaavasti tai epäilevästi käyttäytyvien asiakkaiden/omaisten takia voidaan harkita kahden hoitajan käyntejä. Työsuojelullisista syistä asiakkaan ei tule tupakoida hoitajan läsnä ollessa. Jos asiakkaan sairaus tai vamma vaatii hoitajan avunannon tupakoinnissa, suosituksena on yksi tupakka/käyntikerta. Palveluiden sisältö Sairaanhoidolliset tehtävät Sairaanhoidolliset toimenpiteet sisältyvät säännölliseen kotihoitoon. Näitä tehtäviä ovat esim. terveydentilan seuranta, lääkehoito, haavahoito, avannehoito ja katetrointi. Ensisijaisesti asiakas käy itse tai lähipiirin saattamana laboratoriossa (tukee asiakkaan toimintakykyä). Tarvittaessa näytteet otetaan kotona. Kotihoito tekee yhteistyötä eri asiantuntijatahojen kanssa asiakkaan hoitamiseksi. Kotihoito on sitoutunut hoitamaan palliatiivisen hoitoketjun asiakkaita. Kuntouttaminen ja ulkoilu Vastuuhoitaja laatii yhdessä asiakkaan ja hänen omaisensa kanssa tavoitteellisen kuntoutussuunnitelman. Suunnitelma kirjataan hoito-, palvelu- ja kuntoutussuunnitelmaan. Asiakkaan viikko-ohjelmassa näkyy mitä asiakkaan kanssa tehdään sekä kuntoutukseen ja ulkoiluun varattu aika. Lisäksi asiakas voi toteuttaa suunnitelmaa itsenäisesti tai omaisten avustuksella. Ravitsemus Asiakasta ohjataan syömään monipuolista ruokaa. Mikäli hän ei pysty itse valmistamaan aterioitaan, kotiin tuodaan Menumat -ateria-automaatti tai kaupasta hankitaan valmisruokaa. Käyntien yhteydessä huolehditaan yhdessä asiakkaan kanssa aamu-, väli- ja iltapalan laitosta, riittävästä nesteen saannista ja valmiin ruuan lämmityksestä. Ruokailun toteutumista ja nesteiden saamista seurataan erityisesti muistisairailla. Kauppa-asiat hoitaa asiakas, omaiset, lähipiiri tai kotihoidon henkilökunta kauppakassipalvelun kautta. Henkilökohtainen hygienia Henkilökohtaisen hygienian ylläpitämiseen kuuluu asiakkaan avustaminen suihkussa asiakkaan omia voimavaroja hyödyntäen kerran viikossa. Lisäksi huolehditaan päivittäiset pikkupesut, johon kuuluvat kasvojen ja käsien pesut sekä alapesut. Tarvittaessa huolehditaan ihon perusrasvauksesta, parran ajosta, kynsien leikkauksesta ja suuhygieniasta.

4 Pyykkihuolto Asiakasta ohjataan käyttämään pesula-/pyykkipalveluita. Lakanat ja tyynyliinat vaihdetaan kerran kuukaudessa tai tarpeen mukaan. Asiakkaan pikkupyykki voidaan pestä kerran viikossa, jos hänellä on oma pesukone. Kotihoidon työntekijän poistuessa asiakkaan luota, kone voidaan jättää päälle, mikäli asiakkaan kanssa niin sovitaan. Siistiminen Siivoaminen kuuluu asiakkaan tai omaisten tehtäviin. Omaisen asuessa samassa taloudessa omainen huolehtii kaikesta siivoamisesta. Jos asiakas ei kykene itse siivoamaan ja omaisia ei ole, asiakas ostaa itse perussiivouksen yksityiseltä palveluntuottajalta. Mikäli asiakkaan toimintakyky on alentunut niin, että hän ei pysty itse tai omaisten avulla huolehtimaan siisteydestä, kotihoito huolehtii käyntien yhteydessä, että riittävä hygieniataso säilyy: asiakkaan tiskit tiskataan, ruokailu- ja keittiön työtasot siistitään ja roskat viedään ulos tarvittaessa jääkaappi siistitään (säännöllisesti) pakastimen sulatus ohjataan lähipiirille tai yksityisille palveluntuottajille wc:n pesu suoritetaan kerran viikossa tai tarpeen mukaan Saatto- ja asiointiapu Lääkärissä käynnin saattoapu järjestetään ensisijaisesti omaisten, lähipiirin tai vapaaehtoistyön turvin. Mikäli asiakkaan jatkohoidon turvaamisen kannalta on välttämätöntä, kotihoito hoitaa asiakkaan saattamisen lääkärin vastanotolle. Asiakasta ei saa kuljettaa kunnan autolla, vaan siihen käytetään yleistä kulkuneuvoa tai taksia. Asiakas maksaa kyydin itse. Pankki- ym. asioinnit hoitaa ensisijaisesti asiakas itse, omaiset tai edunvalvoja, ks. ohje asiakasvarojen käytöstä. Liite Apteekkiin tehdään tilisopimus niiden asiakkaiden kanssa, joiden lääkehuollosta kotihoito vastaa. Kotihoidon asiakkaiden lääkkeet jakaa kotihoito. Jos asiakas haluaa apteekin annosjakelun, sopimus on asiakkaan ja apteekin välinen sopimus, eikä kotihoito vastaa annosjakelun kustannuksista. Muut tehtävät Kotihoito hakee postin tarvittaessa postilaatikosta. Lumet luodaan välttämättömän liikkumisen turvaamiseksi. Puiden kantaminen ja puilla lämmittäminen tehdään, jos se on ainoa talon ja ruuan lämmityskeino. Varmistetaan, että palovaroittimen toiminta testataan säännöllisesti. Asiakkaiden lemmikkieläimet on pidettävä kotihoidon käyntien aikana kytkettyinä ja pois hoitotilanteista. Lemmikkieläinten hoito ja ulkoiluttaminen eivät kuulu kotihoidon tehtäviin.

5 Tehostettu kotihoito Tehostetun kotihoidon asiakkaat: palliatiiviset asiakkaat, jotka tarvitsevat tehostettua kotihoitoa eivätkä ole kotihoidon asiakkaita asiakkaat, jotka tarvitsevat vaativaa sairaanhoitoa siirtyessään erikoissairaanhoidosta, päivystyspoliklinikalta tai terveyskeskussairaalasta jatkohoitoon kotiin myönnetään ensisijaisesti asiakkaille, jotka eivät kykene käyttämään avoterveydenhuollon palveluita ja jotka muutoin olisivat sairaalahoidossa asiakkaalla pitää olla riittävä toimintakyky kotona selviytymiseen tai toipumiseen tehostetun kotihoidon turvin Ilta- ja viikonlopputyöt Iltaisin ja viikonloppuisin tehdään välttämättömät työt ja kuntouttavaa työotetta toteutetaan rajallisesti apuvälineitä hyödyntäen. Läheisten toivotaan ilmoittavan etukäteen kotihoidon henkilöstölle, jos he vierailevat asiakkaan luona hoitaen hänet iltaisin, viikonloppuisin tai juhlapyhinä. Sairaalasta kotiutuva kotihoidon oma asiakas otetaan vastaan iltaisin ja viikonloppuisin, jos kotiutumisesta on ilmoitettu hyvissä ajoin ja asiakkaalla on mukana lääkkeet ja hoitotarvikkeet seuraavaan arkipäivään tai viikonlopun yli. Uuden asiakkaan vastaanottaminen tapahtuu virka-aikana. Jos pelkkä lääkkeiden anto vaatii iltakäynnin, asiasta neuvotellaan lääkärin kanssa ja pyritään muuttamaan lääkkeen antoaikaa. Tiimivastaavat/asiantuntijasairaanhoitajat ovat viikonloppuisin tarvittaessa työssä klo 7 14 tehostetun kotihoidon ja palliatiivisten asiakkaiden hoidon turvaamiseksi kotona. Yöhoito Kotihoidossa ei ole yöhoitoa. Turvarannekkeen voi hankkia yksityisiltä palveluntuottajilta. Kirjaaminen ja laskutus Asiakkaalle kirjataan asiakastietojärjestelmään hoito-, palvelu- ja kuntoutussuunnitelma mahdollisimman pian ensikäynnin jälkeen. Tietoja täydennetään koko ajan hoitosuhteen jatkuessa. Asiakkaan asioista (voinnista, voinnin muutoksista, palveluista, palveluiden muutoksista ym.) kirjataan asiakastietojärjestelmään KHTOTS lomakkeelle. Jokaisesta käynnistä asiakkaan luona kirjataan ja tehdään käynnin yhteenveto. Jotta asiakastietojärjestelmä pysyy ajan tasalla käynnin yhteenvedot pitää tehdä saman päivän aikana tai viimeistään seuraavana päivänä. Käynnin yhteenvedoista saadaan todellinen aika vertailun tekoon, minkä perusteella osataan tarvittaessa muuttaa hoito-, palvelu- ja kuntoutussuunnitelman tuntimäärää. Hoidon keskeytyksestä tiedon saanut hoitaja merkitsee keskeytyksen asiakastietojärjestelmään. Vastuuhoitaja tarkistaa kuukausittain omien asiakkaittensa palveluajat ja keskeytykset.

6 Kotihoidon tiivistelmä lomakkeelle kirjataan: Hoitajat: * tiimivastaava * vastuuhoitaja ja korvaava hoitaja Hoidon tarpeen arviointi, auttamismenetelmät ja niiden muutokset Kuntoutussuunnitelma. Säännöllisen kotihoidon laskutus tapahtuu kuukausittain. Maksun perusteena ovat asiakkaan bruttotulot ja hoitoon suunniteltu aika. Tilapäiseksi kotihoidoksi katsotaan alle kahden kuukauden mittainen asiakkuus, ellei hoito-, palvelu- ja kuntoutussuunnitelmassa avun tarvetta määritellä säännölliseksi.