Fysioterapian vaiku0avauus Tomi Mikkola! HYKS, NaiS!!
Sidonnaisuudet Luento-/konsultaatiopalkkiot:!!Abbot, Astellas Pharma, Boston Scientific, Contura! Käypä Hoito työryhmän jäsen (2011)! Virtsankarkailu (Naiset)!
Määritelmät Virtsainkontinenssi! Kaikenlainen virtsankarkailu ponnistus-, pakko-, sekamuotoinen- ja ylivuotoinkontinenssi! hyvin erilaiset etiologiat! Fysioterapia! Terapiaa, jonka keskeisenä tavoitteena on ylläpitää ja parantaa ihmisten toimintakykyä ja liikkumista! käsittää erilaisia terapioita/hoitoja!
Käypä hoito virtsanakarkailu (Naiset) 2011 Käypä Hoito Duodecim 2011
Cochrane katsaukset 2006, 2010 ja 2014! Pelvic floor muscle training (PFMT) versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women! Kaikkien loppupäätelmänä! PFMT suositellaan laajasti ensilinjan hoitona kaikkeen virtsankarkailuun! Hay-Smith and Dumoulin. Cochrane Database Syst Rev 2006 Dumoulin and Hay-Smith. Cochrane Database Syst Rev 2010 Dumoulin et al. Cochrane Database Syst Rev 2014
Fysioterapian vaiku0avuus naisten virtsankarkailun hoidossa Laadukas (uusi) tutkimustieto ei tue fysioterapian/ohjatun lantionpohjaharjoittelun käyttöä varauksetta ensisijaisena hoitona kaikissa naisten virtsankarkailussa! Suositukset pohjautuvat pitkälle Cochrane katsauksiin! Tutkimusten taso heikko! pienet (ja heterogeeniset) aineistot! yhden keskuksen tutkimuksia ( in my hands )! lyhyt seuranta-aika!
Cochrane katsaus 2014 Ristiriita tulosten ja loppupäätelmien välillä! Main results: The trials were generally small to moderate sized, and many were at moderate risk of bias, based on the trial reports. There was considerable varialon in the intervenlons used, study populalons, and outcome measures. There were no studies of women with mixed or urgency urinary inconlnence alone. Authors' conclusions: The review provides support for the widespread recommendalon that PFMT be included in first- line conservalve management programmes for women with stress and any type of urinary inconlnence. Long- term effeclveness of PFMT needs to be further researched. Dumoulin et al. Cochrane Database Syst Rev 2014
Cochrane katsaus 2014 21 tutkimusta (1281 naista)! tutkimukset pieniä! isoin 71 naista, pienin 7 naista PFMT ryhmässä! 13 tutkimusta, jossa alle 30 potilasta PFMT ryhmässä! yhden keskuksen tutkimuksia! kaikki paitsi 3 (yksi multi, yksi 5, yksi 2 keskusta)! lyhyt seuranta-aika! 14 max. 3kk, yksi 12kk, yksi kyselyt 5 vuoden kohdalla! Dumoulin et al. Cochrane Database Syst Rev 2014
Cochrane katsauksien vaiku0avuus Hay-Smith and Dumoulin. Cochrane Database Syst Rev 2006 Dumoulin and Hay-Smith. Cochrane Database Syst Rev 2010 Dumoulin et al. Cochrane Database Syst Rev 2014
Fysioterapia vs. leikkaushoito ponnistusvirtsankarkailun hoidossa satunnaistettu monikeskustutkimus (n=460)! TVT/TOT vs. fysioterapia x 9 (9-18 viikon aikana, Hollannin suositusten mukaan )! arvio 12kk kohdalla! subjektiivinen 85,2% vs. 53,4%! objektiivinen 76.5% vs. 58.8%! 49% fysioterapia-ryhmästä leikkaukseen! ei eroa leikkaus vs. fysioterapia+leikkaus!! Labrie et al. N Engl J Med 2013;369:1124-33
Ennustetekijät fysioterapian jälkeiseen leikkaushoitoon data 198/230 naisesta, jotka satunnaistettiin fysioterapiaan! vaikea-asteinen virtsankarkailu (OR 1.77)! korkea koulutustaso (OR 3.28)! ikä alle 55v (OR 2.87)! Suositus: Potilasinformaation jälkeen ensilinjan hoitona ponnistusvirtsankarkailuun leikkaushoito tai fysioterapia! Labrie et al. Int Urogynecol J 2015;26:329-34 Labrie et al. N Engl J Med 2013;369:1124-33
Fysioterapia voi olla vaiku0avaa Letyissä Llanteissa/poLlasryhmissä Raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen! Cochrane Review! 22 tutkimusta (8485 naista)! There is some evidence that PFMT can prevent urinary incontinence up to 6 months after delivery! Effects might be greater in certain groups (e.g. primiparous, a large baby, forceps delivery)! There was little evidence about long-term effects! These and other uncertainties require further studies! Boyle et al. Cochrane Database Syst Rev 2012
Fysioterapia voi olla vaiku0avaa Letyissä Llanteissa/poLlasryhmissä Raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen?! Ranskalainen viiden sairaalan RCT! 282 raskaana olevaa naista (h20-28) satunnaistettiin fysioterapiaan (yksilöohjaus x 8, 20-30min) vs. kirjalliset ohjeet! ohjeistus jatkaa päivittäin lantionpohjaharjoitteita! Arvio 2kk ja 12kk postpartum! UI prevalenssi ennen randomisointia 37,6% ja 12kk kohdalla 32,3% vs. 39,2%! Ei eroa UI prevalenssissa tai vaikeusasteessa! pelkkä kirjallinen ohje yhtä hyvä kuin fysioterapia! Fritel et al. Obstet Gynecol 2015;126:370-7
Fysioterapian vaiku0avuus HYKS NaiS 156 naista, joka kärsivät ponnistusvirtsankarkailusta (SUI) tai ponnistusvoittoisesta sekamuotoisesta virtsankarkailusta ja saivat tähän fysioterapiahoitoa HUS Naistensairaalassa vuonna 2012 (mediaaniseuranta 31kk) Iältään heterogeeninen joukko, mediaani-ikä 48 vuotta Keskimäärin premenopausaalisia, tupakoimattomia, normaalipainoindeksin ylärajalla ja kärsivät melko puhtaasta SUI:sta Heli Siitonen, LK Syventävä tutkielma, HY 2015
Fysioterapian vaiku0avuus HYKS NaiS 6% potilaista varmasti kontinentiksi! 40% potilaista päätyi leikkaushoitoon! 67% koki hyötyvänsä fysioterapiasta!! Heli Siitonen, LK Syventävä tutkielma, HY 2015
Fysioterapian vaiku0avuus HYKS NaiS Riskitekijä fysioterapian epäonnistumiselle Ei hoitunut n (%) P = PosiLivinen yskäisytesl 75 (75,8) 0,002 Hai0a- aste 35 % 76 (72,4) 0,007 Tupakoi hoitohetkellä 15 (93,8) 0,009 Aiempi fysioterapia 31 (81,6) 0,010 Riskitekijä leikkaukseen Tarvitsi leikkauksen n (%) P = PosiLivinen yskäisytesl 53 (53,5) 0,000 Oireiden kesto 2 vuo0a 57 (43,5) 0,041 Aiempi fysioterapia 21 (55,3) 0,025 Heli Siitonen, LK Syventävä tutkielma, HY 2015
Yhteenveto Tutkimusnäyttö ei tue nykyistä käytäntöä, missä fysioterapiaa suositellaan laajasti ensilinjan hoitona kaikkeen virtsankarkailuun! Keskivaikean ja vaikean ponnistusvirtsankarkailun hoidossa TVT/TOT leikkaus on selvästi fysioterapiaa tehokkaampi! jopa puolet fysioterapiaan ohjatuista päätyy leikkauksen! Todennäköisesti osa fysioterapiasta voidaan korvata ohjeistuksella!
Pohdintaa Yhä niukkenevien resurssien aikana kaikki hoidot tulee kohdentaa oikein! Hoidon perustana ei voi olla! annetaan kaikille, koska siitä ei ole haittaakaan! potilaat ovat tyytyväisiä, vaikka hoidosta ei apua! Mikäli todetaan vaikea/keskivaikea ponnistusinkontinenssi, tulisi ensisijaisesti pohtia leikkaushoitoa ja mikäli siihen este, voidaan tarjota fysioterapiaa!
Pohdintaa Vaikuttavan hoidon taustalla tulee olla laadukas tutkimustieto! mitä tarkoitetaan/tutkitaan fysioterapiassa! selkeät päätetapahtumat ja vertailut! monikeskustutkimukset, ei in my hands! riittävät potilasmäärät ja RCT asetelma! Nykyisiä suosituksia tulisi päivittää!!