Katsaus Ärsytyksen aiheuttama astma Päivi Piirilä, Timo Espo, Helena Keskinen, Brita Grenquist-Norden, Anja Saalo ja Henrik Nordman Hengitysteihin joutuessaan ärsyttävät kaasut voivat aiheuttaa akuuttien vaikutuksien lisäksi pitkäaikaista oireilua, jossa saattaa olla sekä astman että bronkioliitin piirteitä sen mukaan, millaiset ovat ärsyttävän aineen ominaisuudet sekä altistumisen kesto ja intensiteetti. Suomessa diagnosoitiin 1990-luvulla 28 ärsyttävien aineiden aiheuttamaa alempien hengitysteiden sairaustilaa, joista 11 Työterveyslaitoksessa. Aiheuttajina olivat ammoniakki, typen ja rikin oksidit, soodalipeäpöly, typpihappo ja typen oksidit, freonin polttohajoamistuotteet, jodivety, konetiskiaine ja ruostumattoman teräksen polttoleikkaus. Osassa näistä tapauksista oli bronkioliitin, osassa astman piirteitä. Tyypillisestä taudinkuvasta huolimatta puolet tapauksista on jäänyt vaille ammattitautilain edellyttämää korvausta, osittain diagnoosikäytännön vakiintumattomuuden vuoksi. Astmaa muistuttavasta taudinkuvasta on usein käytetty nimityksiä ärsytyksen aiheuttama astma tai RADS (reactive airways dysfunction syndrome). RADS on diagnoosina aiheuttanut hämmennystä siksi, että eri maissa on esitetty toisistaan poikkeavia kriteerejä. Koska diagnoosi sisältyy kansainväliseen ICD-luokitukseen, on ainakin keuhkolääkäreiden ja työterveyslääkäreiden hyvä tuntea tämä sairaus. Ärsyttävän aineen hengittämisestä johtuvat vaikutukset vaihtelevat ohimenevästä ärsytyksestä kuolemaan johtavaan keuhkoparenkyymin vaurioitumiseen. Ärsyttävät aineet voivat aiheuttaa myös pitkäaikaisen keuhkosairauden. Muutamia mielestämme selkeitä ja tyypillisiä tapauksia ei ole katsottu ammattitaudeiksi vakuutuslaitoksissa eikä myöskään oikeusprosessissa, mikä johtunee siitä, että näitä tauteja ei tunneta riittävästi. Diagnoosiniminä on käytetty vaihtelevasti, esimerkiksi nimityksiä ärsytyksen aiheuttama astma, RADS (reactive airways dysfunction syndrome), bronkiitti ja bronkioliitti (Brille ym. 1956, Gandevia 1970, Brooks ym. 1985, de la Hoz ym. 1996, Malo ja Chan-Yeung 2001), koska ärsyttävien aineiden vaikutukset kohdistuvat laajalti hengityselimistöön ylähengitysteistä keuhkorakkuloihin saakka, ja usein esiintyy samanaikaisesti hengitysteiden eri osien oireita ja löydöksiä. Ärsyttävät aineet voivat olla kaasumaisia tai kiinteitä aineita, jotka ovat hiukkaskooltaan kyllin pieniä päästäkseen pieniin ilmateihin, jopa alveoleihin saakka. Keuhkovaurio syntyy yleensä heti ja se saattaa olla tappava; mekanismina on yleensä keuhkoödeema ja sekundaariinfektiosta johtuva bronkopneumonia (Flury ym. 1983, Härkönen ym. 1983, Hajela ym. 1990). Vähäisemmän altistuksen seurauksena voi olla laaja epiteelivaurio ja siihen liittyvä krooninen tulehdus (Lemiere ym. 1996). Haittavaikutus ja sen kohde hengitysteissä riippuvat mm. aineen vesiliukoisuudesta, pitoisuudesta, ph:sta ja hiukkaskoosta. Vesiliukoiset aineet, kuten ammoniakki ja formaldehydi, aiheuttavat tyypillisesti vauriota ylähengitysteissä Duodecim 2002;118:369 76 369
Taulukko 1. Ärsytysastman (RADS) kriteerit (Brooks ym. 1985, Chan-Yeung ym. 1995, Alberts ja do Pico 1996, Gautrin ym. 1999): Diagnoosi edellyttää kaikkien kriteerien täyttymistä. Yksittäinen tai useampi altistuminen selvästi ärsyttäville pitoisuuksille Hengenahdistus, yskä tai astmaoireisto, joka alkaa yleensä vuorokauden kuluessa altistumisesta Oireisto alkaa yleensä ilman edeltävää altistumista (siis ei latenssiaikaa) Spirometria tai PEF-seuranta osoittaa obstruktion tai vaihtoehtoisesti histamiinialtistus- tai metakoliinikokeessa todetaan epäspesifinen bronkiaalinen hyperreaktiivisuus. Mahdollinen aikaisempi ahtauttava keuhkosairaus on selkeästi erotettavissa äkillisestä tapahtumasta Oireet ja toiminnan muutokset kestävät vähintään useita kuukausia tai jäävät pysyviksi ja silmissä, mutta suurina pitoisuuksina tai pitkäkestoisessa altistuksessa ne voivat vaurioittaa myös keuhkojen distaaliosia. Veteen liukenemattomat aineet, kuten fosgeeni ja typpioksidi, vaikuttavat pieniin hengitysteihin. Vesiliukoisuus ja altistuksen voimakkuus määräävät siten oireet ja vaurion laadun (Weiss ja Lakshiminarayan 1994, De la Hoz ym. 1996). Kun pääasiallinen vaurio on suurissa keuhkoputkissa, taudinkuva on astman kaltainen. Tällöin todetaan obstruktiivinen vajaatuuletus, joka on ainakin osittain korjaantuva, ja todettavissa voi olla merkitsevä vuorokausivaihtelu (De la Hoz 1966, Boulet 1988, Promisloff ym. 1990). Allergeenien aiheuttamasta astmasta tila eroaa siinä, että latenssiaika ennen taudin puhkeamista puuttuu ja että oireet eivät helpotu työstä poissa ollessa (Gandevia 1970, Brooks 1985). Vuonna 1985 tälle astman kaltaiselle tilalle annettiin nimi RADS (Brooks ym. 1985), mutta vanhimmat kuvaukset äkillisistä keuhkovaurioista ovat 1920-luvulta (Hankins ja Klotz 1922). RADS sisältyy myös ICD-10-luokitukseen (J68.3). Ammattikeuhkosairauksien oppikirjassa ammattiastma jaotellaan yliherkkyys- ja toksisista reaktioista aiheutuneisiin tapauksiin, ja RADS kuuluu jälkimmäiseen ryhmään (Newman Taylor ja Pickering 1994). RADS:n synonyyminä on käytetty nimitystä irritant induced asthma (IIA) Malo ja Chan-Yeung 2001). RADS:n kriteerit on esitetty taulukossa 1. Niiden soveltamisessa tulee noudattaa tapauskohtaista järkevää joustavuutta. Esimerkiksi oireet kehittyvät yleensä vuorokauden aikana, mutta yksilöllistä vaihtelua esiintyy. Osittain tai täysin korjaantuva ahtauma ja keuhkoputkien hyperreaktiivisuus ovat vaihtoehtoisia kriteerejä. Altistus voi olla voimakas, tapaturmainen ja lyhytkestoinen tai toistuva pidempikestoinen altistuminen pienemmälle selvästi ärsyttävälle pitoisuudelle. Kun ärsytys aikaansaa bronkioleihin painottuvan vaurion, taudinkuva vastaa bronkioliittia (King 1989, Weiss ja Lakshiminarayan 1994). Bronkioliitti alkaa yleensä kehittyä vähitellen tapaturmaisen altistuksen jälkeen. Typpioksidin (NO) aiheuttama bronkioliitti kehittyy kaksivaiheisesti; akuutin vaiheen jälkeen on 2 3 viikon oireeton välivaihe, jonka jälkeen puhkeaa umpeuttava bronkioliitti (Becklake ym. 1957). Bronkioliittiin liittyvä toimintahäiriö voi olla perifeerinen obstruktio, johon liittyy suurentunut jäännöstilavuus tai vaikeammissa tiloissa mahdollisesti restriktiivinen ventilaatiovajaus (De la Hoz ym. 1996). Vaurio bronkiolitasolla ei aiheuta tyypillisesti keuhkoputkien hyperreaktiivisuutta (King 1989, Weiss ja Lakshiminarayan 1994). Hyperreaktiivisuuden kehittyminen edellyttää ilmeisesti suurempien keuhkoputkien tulehdusta (Ruffin ym. 1978). Yskäpainotteista oirekuvaa ilman osoitettavissa olevaa obstruktiivista vajaatuuletusta voidaan pitää toksisena tai kemiallisena bronkiittina (Parkes 1994), josta ei ole juuri julkaistu tapausselostuksia. Bronkiittia, jossa on ahtauttava komponentti, on vaikea erottaa kliinisesti bronkioliitista. Voimakas hengitystieärsytys voi johtaa bronkiektasioiden kehittymiseen (Leduc ym. 1992). Tässä artikkelissa tarkastelemme ärsyttävien aineiden aiheuttamien äkillisien keuhkosairauksien epidemiologiaa, patofysiologiaa, diagnostisia kriteerejä, hoitoa ja ennustetta Työperäisten sairauksien rekisterin ja Työterveyslaitoksessa tutkittujen potilastapausten valossa. Omat potilaat Suomen työperäisten sairauksien rekisteriin ilmoitettiin vuosina 1990 99 28 ärsyttävien kaasujen aiheuttamaa alahengitysteiden työtapaturma- tai ammattitautitapausta 370 P. Piirilä, ym.
Taulukko 2. Työperäisten sairauksien rekisteriin 1990 99 ilmoitetut ärsyttävien kaasujen aiheuttamat ylempien ja alempien hengitysteiden ja silmien sairaudet. Altiste Alemmat Ylemmät Silmät Yhteensä hengitystiet hengitystiet Typpidioksidi 1 1 Rikkidioksidi 7 1 8 Kloori 4 2 6 Klooridioksidi 3 3 Epäorgaaniset klooria 1 1 sisältävät kaasut Otsoni 1 1 Kloorivety (suolahappo) 1 1 1 Rikkihappo, rikkihapoke 1 2 2 Typpihappo, typpihapoke 1 3 Fosforihappo, fosforihapoke 2 2 Epäorgaaniset hapot 2 1 1 4 Ammoniakki, 2 1 2 5 ammoniumhydroksidi Natriumhydroksidi 3 2 5 Kaliumhydroksidi 1 1 Epäorgaaniset emäkset 1 2 3 Yhteensä 28 10 8 46 (taulukko 2). Mukaan on otettu myös konjuktiviitit, koska lievässä altistuksessa silmäoireet voivat olla ärsytyksen ainoa ilmentymä. 15 potilaalla oli ICD-10-tautiluokituksen mukainen J68-alkuinen diagnoosi (kemikaalien, kaasujen, savujen tai höyryjen hengittämisen aiheuttamat keuhkojen sairaustilat). Vain yhdelle oli kirjattu J68.3, RADS. Muilta osin diagnoosit oli valtaosin kirjattu bronkiiteiksi, pneumoniiteiksi tai astmaksi. Tämä osoittaa diagnoosikäytännön kirjavuutta ja RADS-diagnoosin tuntemattomuutta. Työterveyslaitoksen potilasrekisteristä löysimme vastaavalta ajalta kaikkiaan 11 selvästi ärsytyksen aiheuttamaan astmaan tai bronkioliittiin sopivaa potilastapausta (taulukko 3). Olemme valinneet kolme tapausta tarkempaan esittelyyn. Perusteena valinnalle oli, että ne ovat melko tyypillisiä RADS- tai bronkioliittityyppisiä tapauksia. Toinen valintakriteeri oli, että selkeydestään huolimatta niitä ei pidetty vakuutusjärjestelmässä ammattitautitapauksina. Potilas 2 on 51-vuotias aikaisemmin terve nainen, joka oli lopettanut tupakoinnin 23 vuotta aikaisemmin. Vuoteen 1992 saakka hän työskenteli rakennuspiirtäjänä. Työpaikan konkurssin jälkeen hän toimi erilaisissa työtehtävissä, kunnes aloitti 1997 margariinitehtaalla prosessitarkkailijana. Potilaalla oli esiintynyt urtikariaa vuoteen 1985 saakka, ja ajoittaista allergista nuhaa ja silmäoireita oli hoidettu antihistamiineilla. Vuonna 1991 oli selvitetty kuorsausta ja rasituksen aikana ilmennyttä hengästymisen ja hengenahdistuksen tunnetta. Spirometriassa oli todettu lievää pienten ilmateiden ahtautta, joka ei korjaantunut merkitsevästi bronkodilatoivalla lääkityksellä. Keuhkoputkien hyperreaktiivisuutta ei todettu, ja uloshengityksen huippuvirtauksen (PEF) vuorokautiset arvot olivat tasaisesti viitealueella. Astmaan viittaavaa ei todettu. Margariinitehtaalla yövuoroon mennessään hän tunsi ammoniakin hajun, joka otti heti henkeen. Aluksi hän työskenteli varastossa, mutta joutui myöhemmin puolentoista tunnin ajan työskentelemään noin metrin päässä rikkoutuneesta kylmälaitteesta, joka vuoti ammoniakkia. Potilas tunsi tällöin pakotusta, hengenahdistusta ja poltetta rintakehässä, silmien ärsytystä, korvien ja nenän tukkoisuutta sekä kutinaa iholla. Potilaan lisäksi kolme muuta vuorossa olleista kymmenestä työntekijästä valitti ohimeneviä ärsytysoireita. Oireet jatkuivat työvuoron jälkeen. Potilas otti aluksi yhteyttä työterveyshoitajaan, joka arveli flunssan olevan tulossa. Tämän jälkeen hän kävi kuuden eri lääkärin vastaanotolla, sai kaksi antibioottikuuria ja yhden oraalisen steroidikuurin, ja lisäksi aloitettiin inhalaatiosteroidilääkitys (flutikasonia 1000 µg/vrk). Korvalääkäri totesi nenän ja kurkunpään limakalvot ärtyneiksi. Keuhkolääkärin vastaanotolla noin kahden kuukauden kuluttua tapaturmasta todettiin lievä, lähes keskivaikea, kombinoitunut, ahtaumavoittoinen ventilaatiovajaus (sekuntitilavuus (FEV 1 ) 2,06 l, 65 % viitearvosta ja nopea vitaalikapasiteetti (FVC) 2,76 l, 71 % viitearvosta). Bronkoskopiassa todettiin punoittavat ja tulehtuneen näköiset limakalvot ja biopsioissa krooniseen tulehdukseen sopiva mononukleaarinen tulehdussolukko. Edellä mainitun lääkityksen aikana histamiinialtistuskokeen tulos oli negatiivinen eikä PEF-seurannan aikana todettu merkitsevää vastetta bronkodilaatiokokeessa. FEV 1 oli puolessatoista kuukaudessa parantunut 15 % edelliseen tutkimukseen verrattuna. Inhalaatiosteroidilääkityksen aikana PEF oli 400 465 l/min ja lääketauon aikana 370 400 l/min. Lisälääkityksenä alettiin käyttää salmeterolia (50 µg/vrk) ja tsafirlukastia (10 mg x 2). Noin vuoden kuluttua tapaturmasta lääkityksen aikana histamiinialtistuskokeen ja spirometrian tulokset olivat Ärsytyksen aiheuttama astma 371
Taulukko 3. Ärsyttäville aineille altistuneiden potilaiden altistumistiedot, oireet ja löydökset. Oireiden kesto tarkoittaa Työterveyslaitoksen seurannassa olon aikaa. Potilas Ammatti Altiste Altistumisen Akuutit oireet Oireiden sukupuoli/ kesto kesto ikä (v) 1. Maalari Typen ja rikin oksidit; hiilimonoksidi, 15 min Yskä, hengenahdistus, 2 v mies/44 rikinpoistolaitteiston hormin vuoto päänsärky 2. Tehdas- Ammoniakki. jäähdytysputken vuoto 3 t Hengenahdistus, 2,5 v nainen/50 työntekijä flunssan tunne 3. Kaustisoija Soodalipeäpöly ja -huuru, kattilan 8 t Kuume, yskä, hengenmies/48 puhdistus ja toimintahäiriön hoito ahdistus, rintakipu 2 v 4 kk 4. Auton- Typpihappo, vuotavan typpisäiliön 5 min Yskä, hengenahdistus, 2 v 4 kk mies/30 kuljettaja lastaus rintakipu 5. Kylmäkone- Freonin lämpöhajoamistuotteet, 2 3 min Hengenahdistus, 3 v 4 kk mies/50 asentaja vuotavan freoniputken juotostyö rintakipu 6. Käsittelijä Kloorivety, viereisen tehtaan noin 5 min Yskä, hengenahdistus 6 v 2 kk mies/42 HCl-päästö 7. Kemian Alumiinijodidi ja jodivety, kemian noin 1 min Yskä, hengenahdistus, 6 v 9 kk nainen/48 opettaja demonstraatio käheys 8. Laitosmies Klooridioksidi, vuoto paperitehtaan 1 t Kuume, hengenahdistus, 2 v 8 kk mies/44 huoltotöissä yskä 9. Korjausmies Typen ja rikin oksidit, hiilimonoksidi, 15 min Yskä, limannousu, hen- 2 v mies/40 rikinpoistolaitteiston hormin vuoto genahdistus, pahoinvointi, tajunnanhäiriö 10. Kokki- Konetiskiaine: natriummetasilikaatti, alle 1 min Voimakas yskä 5 v 5 kk mies/43 harjoittelija natriumdikloori-isosyanuraatti 11. Metallimies Ruostumattoman teräksen poltto- 12 + 12 t Yskä, hengenahdistus, mies/49 leikkaushuurut lämpöily, hengityksen 2 v 4 kk vinkuminen normaalit. Verrattuna ensimmäiseen tutkimukseen spirometrialöydös oli normaalistunut; FEV 1 oli parantunut 41 % ja FVC 25 %, mitkä ovat merkitseviä muutoksia. Lääketauon aikana PEF oli 320 l/min ja bronkodilaatiovaste toistuvasti 20 30 %. Lääkityksen aikana PEF suureni välille 420 480 l/min. Työterveyslaitoksessa käytiin tarkoin läpi potilaan aikaisempi sairaushistoria ja tutkimustulokset. Tila sopi tapaturmaisen ammoniakkialtistumisen ärsytysvaikutuksesta aiheutuneeseen astmaan (RADS). Oikean diagnoosin saamista olivat vaikeuttaneet epätarkat sairauskertomusmerkinnät ja ammattiperäisyysepäilyn viivästyminen. Hoitava keuhkolääkäri oli tehnyt kirjallisuushaun etsiäkseen aikaisempia ammoniakin aiheuttamaa RADS-tapauksia. Koska niitä ei löytynyt, hän arveli että ammoniakki ei aiheuttaisi kyseistä sairautta ja ettei potilaan tauti olisi työperäinen. Ammoniakin aiheuttamia hengityselinsairauksia on kuitenkin julkaistu lukuisia eri diagnoosinimillä ajalta ennen RADS-nimityksen käyttöönottoa. Vakuutusyhtiö ja Tapaturmalautakunta eivät pitäneet tapausta ammattitautina. Vakuutusoikeus antoi kuitenkin myönteisen päätöksen. Käsittelyprosessiin kului aikaa lähes kolme vuotta. Potilas 6 on 42-vuotias tupakoimaton sinkkivalimon työntekijä, jolla ei ollut aikaisempia hengitystiesairauksia lukuun ottamatta kymmenen vuotta aikaisempaa tapaturmaista altistumista sinkkikloridille ja sinkkidioksidille. Tämä altistuminen aiheutti muutaman kuukauden kestoisen hengitystieärsytysoireiston, jonka jälkeen hän oli jokseenkin oireeton, eikä keuhkojen toimintahäiriötä jäänyt. Tapaturman jälkeen tehtiin myös bronkoskopia, jossa limakalvot todettiin normaaleiksi. Potilaan ollessa työpaikkansa sisätiloissa annettiin evakuoitumiskehotus, sillä läheisessä tuotantolaitoksessa oli tapahtunut kloorivetykaasuvuoto (HCl). Potilas pyöräili nopeasti pois tehdasalueelta, jolloin hän altistui suolahappopilvelle. Hän sai heti voimakkaan yskän ja hengenahdistusoreiston, minkä vuoksi hänet lähetettiin keskussairaalaan. Siellä potilas todettiin punakaksi, yskiväksi ja hengenahdistuksesta kärsiväksi. Hän oli viikon ajan sairaalahoidossa ja sai hydrokortisoni-infuusioita, natriumbikarbonaatti-inhalaatioita ja happea. Neljä kuukautta myöhemmin keuhkojen diffuusiokapasiteetti oli normaali; spirometriassa todettiin lievä kombinoitunut ventilaatiovajaus (FVC 3,3 l, 71 % viitearvosta, FEV 1 2,87 l, 75 % viitearvosta) ilman bronkodilaatiovastetta. Keuhkoputkien hyperreaktiivisuutta ei todettu. Bronkoskopiassa todettiin henkitorvessa ja erityisesti suurimmissa keuhkoputkissa huomattavan punoittava ja ärtynyt limakalvo. Yksitoista kuukautta myöhemmin bronkoskopialöydös osoitti selvää korjaantumista ja toimintakokeiden tulokset olivat nor- 372 P. Piirilä, ym.
maalit. Potilas lopetti tällöin itse lääkityksen, koska voi jonkin verran paremmin. Yskä kuitenkin jatkui, ja hengenahdistusta esiintyi erityisesti pakkasella, jolloin hän käytti inhalaatiosteroideja kuureina. Neljä vuotta myöhemmin tehtiin uusia tutkimuksia yskäoireen ja veriyskän vuoksi. Bronkoskopiassa todettiin lievään krooniseen tulehdukseen sopiva löydös sekä makroskooppisesti että limakalvobiopsian perusteella. Spirometriassa todettiin lievä kombinoitunut ventilaatiovajaus ilman bronkodilaatiovastetta (FVC 3,69 l, 79 % viitearvosta, FEV 1 2,98 l, 78 % viitearvosta). Hyperreaktiivisuutta ei voitu mitata yskänärsytyksen vuoksi. Tällöin aloitettiin uudelleen lääkitys inhalaatiosteroidilla (budesonidi 1 200 µg/vrk) ja ipratropiumbromidilla (160 320 mg/vrk). Taudinkuvan todettiin sopivan kloorivetyaltistuksen aiheuttamaan bronkioliittityyppiseen krooniseen keuhkosairauteen. Vakuutusyhtiö ei ole katsonut tapausta ammattitaudiksi, ja valitusprosessi on kesken. Potilaan diagnoosina oli alun pitäen»status post intoxicationem per inhalationem HCL». Sairauskertomustekstistä löytyi eräässä vaiheessa potilaan taudin kannalta epätarkoituksenmukainen lisädiagnoosi ARDS, joka myöhemmin muutettiin RADS-diagnoosiksi. Ammattitaudiksi katsomista olisi voinut edistää kliinistä tilannetta kuvaava diagnoosi. Varsinkin myöhemmässä vaiheessa tilaan liittyi bronkioliitin piirteitä (J68.4). Potilas 7 on aikaisemmin täysin terve tupakoimaton 48-vuotias laulua harrastava kemian opettaja. Hän demonstroi oppilaille jodin ja alumiinin välistä kemiallista reaktiota vetokaapissa turvamääräysten mukaisesti, mutta reaktiota ei tapahtunut. Tunnin lopulla hän alkoi siivota vetokaappia ja laittoi puoli teelusikallista jäljelle jäänyttä alumiinijauhetta ja teelusikallisen jodikiteitä kuivaan paperipyyhkeeseen ja roskakoriin, jolloin reaktio käynnistyikin. Opettaja yritti siirtää roskakorin nopeasti vetokaappiin, jotteivät oppilaat altistuisi. Reaktiotuotteet (alumiinijodidi ja jodivety) nousivat sienimäisenä pilvenä roskakorin ylle. Tällöin potilas veti syntynyttä höyryä 1 2 hengenvedon verran keuhkoihinsa. Roskakori syöpyi puhki reaktiokohdasta. Potilas tunsi heti poltetta ylähengitysteissään, ja muutaman päivän sisällä kehittyi kuiva yskä. Myöhemmin ääni käheytyi, yskä jatkui ja esiintyi hengenahdistuksen tunnetta. Potilas on siitä lähtien kärsinyt hengitystieongelmista ja myös puhumiseen ja laulamiseen on liittynyt vaikeuksia. Kaksi kuukautta tapaturmasta spirometriassa todettiin keskivaikea obstruktiivinen kombinoitunut ventilaatiovajaus (FEV 1 2,21 l, 67 % viitearvosta, vitaalikapasiteetti 2,57 l, 61 % viitearvosta, FVC-arvo jäi pieneksi yskän vuoksi). Yhdeksän kuukauden kuluttua onnettomuudesta bronkoskopiassa todettiin lievään krooniseen tulehdukseen sopiva löydös. Histamiinialtistuksessa todettiin lievä hyperreaktiivisuus ja spirometriassa lievä obstruktio (FVC 3,87 l, 97 % viitearvosta, FEV 1 2,75 l, 85 % viitearvosta), nämä löydökset olivat ennallaan vielä noin puolentoista vuoden kuluttua tapaturmasta. Vielä seitsemän vuoden kuluttua potilaalla esiintyi ajoittaista äänen katoamista ja yskää ja toimintakokeissa todettiin edelleen lievä obstruktio ja hyperreaktiivisuus. Säännöllinen astmalääkitys katsottiin aiheelliseksi. Taudinkuva sopi jodiyhdisteiden hengittämisen aiheuttaman ärsytyksen seurauksena syntyneeseen astmaan (RADS). Vaatimus tapauksen katsomisesta ammattitaudiksi hylättiin kaikissa portaissa vakuutusoikeutta myöten, eikä potilas saanut valitusoikeutta korkeimpaan oikeuteen. Hylkäyspäätös perustui Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen asiantuntijalausuntoihin, jotka oli laatinut kaksi sisätautien erikoislääkäriä, ja lisäasiantuntijana käytetty keuhkolääkäri perusti oman lausuntonsa näihin. Pohdinta Ärsytyksen aiheuttamista pitkäaikaisista keuhkosairauksista on julkaistu toistasataa tapausselostusta, ja ensimmäiset asiaa selvittävät eläinkokeet tehtiin 1940-luvulla (Durlacher ja Bunting 1947). Oman aineistomme potilaiden altisteiden (typen ja rikin oksidit, kloorin yhdisteet, typpihappo ja ammoniakki) on kirjallisuudessa todettu aiheuttaneen useita tapauksia (Charan ym. 1979, Weiss ja Lakshiminarayan 1994, De la Hoz ym. 1996, Flury ym. 1983, Hajela ym. 1990, Schwartz ym. 1990, Kennedy ym. 1991, Gautrin ym. 1999). Hitsaushuurujen (Langley 1991) ja pesuaineiden (Murphy ym. 1976, Blanc ym. 1993) sekä freonien polttohajoamistuotteiden (Field 1985) on myös todettu aiheuttaneen pitkittynyttä ahtauttavaa hengitystieoireilua. Freonit hajoavat kuumennettaessa kloorivedyksi, fluorivedyksi, fosgeeniksi ja klooriksi, joten kyseessä on useamman voimakkaasti ärsyttävän aineen vaikutus. Alumiinijodidin aiheuttamista keuhkosairauksista sen sijaan emme ole onnistuneet löytämään tapausselostuksia. Kemiallisesti hyvin samankaltaisen alumiinifluoridin aiheuttama tapaus on kuitenkin kuvattu (Simonsson ym. 1985). Englannissa on vuodesta 1989 kerätty systemaattisesti tietoja ilmoitetuista uusista ammattikeuhkosairaustapauksista. Inhalaatiotapaturmat ovat siellä edustaneet noin kuutta prosenttia vuosittaisista yli kolmestatuhannesta uudesta keuhkojen ammattisairausdiagnoosista (Ross ja McDonald 1996). Vuosina 1990 93 raportoiduista 734 inhalaatiotapaturmasta noin 8 %:ssa esiintyi yli kuukauden kestäneitä astmankaltaisia oireita. Useimmin ilmoitettu altiste oli kloori (13 %), jolle altistuneista 6 % sairastui astmaan, ja rikkidioksidille altistuneista 24 % ja ammo- Ärsytyksen aiheuttama astma 373
niakille altistuneista 13 % sai astmadiagnoosin. Vuonna 1998 arvioitiin, että 11 % Englannin uusista ammattiastmatapauksista liittyi ärsyttäville aineille altistumiseen (Meyer ym. 1999). Suomessa riskialoja ärsytyksen aiheuttamien keuhkosairauksien kannalta ovat selluloosa- ja paperiteollisuus lipeä- ja klooriprosesseineen (Antti-Poika ym. 1992) sekä erilaisten kylmä- ja jäähdytysjärjestelmien parissa työskentely (freonit ja ammoniakki) (taulukko 2). Myös rikin yhdisteet esimerkiksi palokaasuissa voivat olla tärkeä altistumislähde. Työperäisten sairauksien rekisterissä olikin 1990-luvulta peräti seitsemän rikin yhdisteiden aiheuttamaa uutta ammattitautitapausta kuudesta eri työpaikasta. Myös herkistäväksi tunnetut kemikaalit, esimerkiksi isosyanaatit, ovat suurina pitoisuuksina ärsyttäviä (Gautrin ym. 1994). Diagnoosin vaikeus Kaikissa tässä esitetyissä tapauksissa aikaisemmin terveen ja oireettoman työntekijän terveydentilassa tapahtui sekä subjektiivisia että objektiivisesti mitattavissa olevia muutoksia tapaturman jälkeen. Vakuutusoikeudelliset ongelmat tapausten ratkaisemisessa tuntuvat siksi yllättäviltä. Nähtyämme asiantuntijalausuntoja olemme päätelleet, että ärsytyksen aiheuttamat pitkäaikaissairaudet eivät ole olleet riittävästi asiantuntijalääkäreiden tiedossa. Asiaan voi myös vaikuttaa se, että vakuutuslaitosten ja vakuutusoikeuden asiantuntijoista valtaosa ei ole ollut keuhkolääkäreitä. RADS:n kansainväliset kriteeristöt (Brooks ym. 1985, Chan-Yeung ym. 1995) ovat edellyttäneet yhtenä kriteerinä keuhkoputkien hyperreaktiivisuutta. Toisissa kriteeriehdotuksissa korjaantuva obstruktio esitetään vaihtoehtona hyperreaktiivisuudelle (Alberts ja do Pico 1996). Selkeästä taudinkuvasta huolimatta keuhkoputkien hyperreaktiivisuutta ei aina voida osoittaa mm. taudin alkamisen ja reaktiivisuuden mittaamisen pitkän aikavälin vuoksi tai mittausta edeltäneen anti-inflammatorisen hoidon takia. Kern (1991) osoitti tutkimuksessaan altistustason ja keuhkoputkien reaktiivisuuden välisen annos-vastesuhteen. Mitä voimakkaampi altistus oli, sitä todennäköisempää oli, että hyperreaktiivisuus säilyi. Kloorin aiheuttaman keuhkosairauden yhteydessä hyperreaktiivisuutta esiintyi Schwartzin ym. (1990) aineistossa erityisesti henkilöillä, joilla ilmeni tapaturman jälkeen ahtaumaan liittyvää ilmansalpausta (airtrapping). Sen sijaan hyperreaktiivisuutta ei esiintynyt henkilöillä, joilla todettiin kombinoitunut ventilaatiovajaus ja pienentynyt jäännöstilavuus. Hyperreaktiivisuuden puuttuminen voisi liittyä vaikeampaan, todennäköisesti bronkioliittityyppiseen vaurioon. Tupakointi tai atopiataipumus eivät ole esteitä RADS-diagnoosille. Tätä diagnoosia ei kuitenkaan pidä käyttää, jolleivät ehdotetut kriteerit täyty. Silloin on syytä tarkistaa, sopivatko keuhkojen toiminnan muutokset paremmin bronkioliittiin. On epäselvää, voiko pitkäaikainen tai usein toistuva vähäinen altistuminen eri- Taulukko 4. Ärsytysastman hoito, seuranta ja muut toimenpiteet. Akuuttivaihe Infektion pois sulkeminen tai hoitaminen Obstruktion toteaminen (spirometria, PEF-mittaus) ja hoito kuten astmakohtauksessa Oraalinen ja inhalaatiosteroidi usein aiheelliset Tapahtuma- ja oiretietojen tarkka kirjaaminen Ilmoitukset työtapaturman yhteydessä Työnantaja laatii tapaturmailmoituksen Hoitava lääkäri laatii E-lausunnon työtapaturmasta Tutkimukset ja seuranta Spirometria ja histamiinialtistuskoe PEF-vuorokausiseuranta, kartoitetaan myös vaste lyhytvaikutteiseen beetasympatomimeetiin Diffuusiokapasiteettitutkimus mahdollisen parenkyymivaurion selvittämiseksi Bronkoskopia ja tarvittaessa bronkoalveolaarinen huuhtelu (BAL) erotusdiagnostiikan varmistamiseksi (akuutissa vaiheessa tyypillistä neutrofiliaa BAL-nesteessä, kroonisessa vaiheessa BAL-nesteen ja limakalvojen lymfosytaarinen tulehdus) Keuhkopletysmografialla tarvittaessa tarkempi tilavuusmääritys Seurantaa vähintään vuosi, krooninen tila hoidetaan vasteen mukaisesti, tarvittaessa pysyvä lääkitys Pitkäaikaishoito Ärsyttävien aineiden aiheuttama astma hoidetaan kuten astma yleensä Bronkioliittityyppisessä taudinkuvassa inhalaatiosteroidi usein hyödyllinen, ipratropiumbromidi sekä lyhyt- ja pitkävaikutteinen beetasympatomimeetti bronkodilaatiovasteen mukaisesti. 374 P. Piirilä, ym.
laisille hengitysteitä ärsyttäville aineille esimerkiksi klooriyhdisteitä tai liuottimia käyttävillä teollisuudenaloilla aiheuttaa astman. Koska ärsyttävä aine saattaa aiheuttaa vaurioita hengitysteiden kaikissa osissa, taudinkuva on usein kombinoitunut. Bronkioliitti on vakava tauti, ja sen diagnoosia pitää käyttää, jos sairaus täyttää bronkioliitin kriteerit. Jos taudinkuvassa täyttyvät lisäksi astman kriteerit (American Thoracic Society 1987), tulee kirjata sekä astma- että RADS-diagnoosi. Jos käytetään ICD-10-tautiluokituksen RADS-diagnoosia (J68.3), lausunnossa on esitettävä selvästi ne seikat, joihin diagnoosi perustuu. Koska taudin aiheuttaa miltei aina tapaturmainen altistuminen työolosuhteissa, on useimmiten kyseessä ammattitauti. Termi RADS saattaa tuntua edelleen sekoittavalta. Tästä huolimatta emme pääse eroon kyseisestä diagnoosista, koska se on tullut kovin vahvasti kansainväliseen käytäntöön ja myös se on otettu kansainväliseen tautiluokitukseen. Hoito ja ennuste Oman aineistomme potilaiden oireet jatkuivat vähintään seitsemän vuoden ajan lääkehoidosta huolimatta. Ärsyttävien aineiden aiheuttama keuhkosairaus on usein krooninen, ja oireet saattavat jatkua toistakymmentä vuotta (Schwartz ym. 1990). Hoito-ohjeet on esitetty taulukossa 4. Ainoa tiedossamme oleva julkaistu potilasaineisto, jossa keuhkojen toimintaa on tutkittu jo ennen altistumista, on Suomesta. Se liittyi vuonna 1977 tapahtuneeseen kaivosonnettomuuteen, jossa työntekijät altistuivat rikkidioksidille (Härkönen ym. 1983). Spirometrioissa todettu obstruktiivinen ja osin restriktiivinen muutos oli kuudella työntekijällä suurimmillaan pian onnettomuuden jälkeen, ja se parani vuoden kuluessa jonkin verran, mutta onnettomuutta edeltänyttä tasoa ei saavutettu. Työntekijät tutkittiin uudelleen 13 vuoden kuluttua, ja pysyvä toimintahäiriö todettiin myös tupakoimattomilla (Piirilä ym. 1996). Inhalaatiosteroidien käyttö ei ollut 1980-luvulla yhtä yleistä kuin nykyään, mikä on voinut vaikuttaa näiden potilaiden ennusteeseen. Inhalaatiotapaturmien ehkäisy ja toimintaohjeet mahdollisen kaasuvuodon varalta ovat tärkeitä aloilla, joilla käytetään ärsyttäviä kemikaaleja. Riskialoilla spirometriatutkimuksen tulee kuulua työhöntulotarkastuksiin, ja suuren riskin tehtävissä (esimerkiksi klooria, lipeää tai ammoniakkia jatkuvasti käsittelevät) voisi olla järkevää tehdä myös histamiinialtistus työhöntulotarkastuksen yhteydessä, jotta mahdollisen tapaturman jälkeen olisi helpompi vetää päätelmiä syy-yhteydestä. Kirjallisuutta Alberts WM, dopico GA. Reactive airways dysfunction syndrome. Chest 1996;109:1618 26. American Thoracic Society: Chronic bronchitis, asthma, and pulmonary emphysema. Am Rev Respir Dis 1987;136:224 5. Antti-Poika M, Nordman H, Koskenvuo M, ym. Role of occupational exposure to airways irritants in the development of asthma. Int Arch Occup Environ Health 1992;64:195 200 Becklake MR, ym. The long-term effects of exposure to nitrous fumes. Amer Rev Respir Dis 1957;76:398. Blanc PD, Galbo M, Hyatt P, ym. Symptoms, lung function and airway responsiveness following irritant inhalation. Chest 1993;103(6): 1699 705. Brille D, Hatzfeld C, Laurent MR. Bronchite chronique, emphyseme et professions. Ammonia en particulie. Arch Mal Prof 1956;18:320 36. Brooks SM, Weiss MA, Bernstein IL. Reactive airways dysfunction syndrome (RADS) persistent asthma syndrome after high level irritant exposures. Chest 1985; 88:376 84. Chan-Yeung M, Brooks SM, Alberts WM, ym. Assessment of asthma in the workplace. Chest 1995;108:1084 117. Charan NB, Myers Ch G, Lakshiminarayan S, Spencer TM. Pulmonary injuries associated with acute sulfur dioxide inhalation. Am Rev Respir Dis 1979; 119:555 60. De la Hoz R, Schlueter DP, Rom WN. Chronic lung disease secondary to ammonia inhalation injury: a report on three cases. Am J Ind Med 1996;29:209 14. Durlacher SH, Bunting H. Pulmonary changes following exposure to phosgene. Am J Pathol 1947;23;679 93. Field GB. Occupational asthma due to heated freon. Thorax 1985;40 (4):320. Flury K, Dines DE, Rodarte JR, Rodgers R. Airway obstruction due to inhalation of ammonia. Mayo Clin Proc 1983;58:389 93. Gautrin D, Boulet L-P, Boutet M, ym. Is reactive airways dysfunction syndrome a variant of occupational asthma? J Allergy Clin Immunol 1994;93:12 22. Gautrin D, Bernstein IL, Brooks SM. Reactive airways dysfunction syndrome, or irritant induced asthma. Kirjassa: Bernstein IL, ym., toim. Kirjassa: Asthma in the workplace. 2.. painos. New York: Marcel Dekker 1999, s. 565 93. Gandevia B. Occupational asthma, part I. Med J Aust 1970;2:332 5. Hajela R, Janigan DT, Landrigan PL, Boudreau SF, Shanti S. Fatal pulmonary edema due to nitric acid fume inhalation in three pulp-mill workers. Chest 1990;97:487 89. Hankins JL, Klotz C. Permanent pulmonary effects of gas in warfare. Am Rev Tuberc 1922;6:571 4. Härkönen H, Nordman H, Korhonen O, Winblad I. Long-term effects of exposure to sulfur dioxide: lung function four years after a pyrite dust explosion. Am Rev Respir Dis 1983;128:890 3. Kennedy SM, Enarson DA, Janssen RG, Chan-Yeung M. Lung health consequences of reported accidental chlorine gas exposure among pulpmill workers. Am Rev Respir Dis 1991;143:74 9. Ärsytyksen aiheuttama astma 375
Kern DG. Outbreak of the reactive airways dysfunction syndrome after a spill of glacial acetic acid. Am Tev Respir Dis 1991;144:1058 64. King TE. Bronchiolitis obliterans. Lung 1989;167:69 93. Kowitz TA, Reba RC. Effects of chlorine gas upon respiratory function. Arch Environ Health 1967;14:545 58. Langley R. Fume fever and reactive airways dysfunction syndrome in a welder. South Med J 1991;84:1034 6. Leduc D, Gris P, Lheureux P, Gevenois PA, De Vuyst P, Yernault JC. Acute and long term respiratory damage following inhalation of ammonia. Thorax 1992;47:755 7. Lemière C, Malo J, Gautrin D. Nonsensitizing causes of occupational asthma. Med Clin North Am 1996; 80:749 74. Malo j-l, Chan-Yeung M. Irritant induced asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108:317 28. Meyer JD, Holt DL, Cherry NM, McDonald JC. SWORD 98: surveillance of work-related and occupational respiratory disease in the UK. Occup Med 1999;49:485 9. Murphy D, Fairman R, Lapp N, Morgan WKC. Severe airways disease due to the inhalation of fumes from cleaning agents. Chest 1976;69:372 6. Newman Taylor JA, Pickering CAC. Occupational asthma. Kirjassa: Parkes WR. Occupational lung disorders. 3. painos. Oxford: Butterworth & Heinemann. Linacre House, Jordan Hill, 1994, s. 710 54. Parkes WR. Bronchitis, airways obstruction and occupation. Kirjassa: Parkes WR, toim. Occupational Lung disorders. 3. painos. Oxford: Butterworth & Heinemann. Linacre House, Jordan Hill, 1994, s. 240 52. Piirilä PL, Nordman H, Korhonen OS ja Winblad I. A thirteen-year followup of respiratory effects of acute exposure to sulfur dioxide. Scand J Work Environ Health 1996;22:191 6. Promisloff RA, Lenchner GS, Cichelli AV. Reactive dysfunction syndrome in three police officers following a roadside chemical spill. Chest 1990;98:928 9. Ross DJ, McDonald JC. Asthma following inhalation accidents reported to the SWORD project. Ann Occup Hyg 1996; 40: 645 54. Ruffin RE, Dolovich MB, Wolff RK, Newhouse MT. The effects of preferential deposition of histamine in the human airway. Am Rev Respir Dis 1978;117:485 92. Schwartz DA, Smith DD, Lakshiminarayan S. The pulmonary sequelae associated with accidental inhalation of chlorine gas. Chest 1990;97:820 25. Simonsson BG, Sjöberg A, Rolf C ym. Acute and long-term airway hyperreactivity in aluminium-salt exposed workers with nocturnal asthma. Eur J Respir Dis 1985;66:195 8. Weiss SM, Lakshiminarayan S. Acute inhalation injury. Clin Chest Med 1994;15:103 6. PÄIVI PIIRILÄ, dosentti, erikoislääkäri paivi.piirila@hus.fi Työterveyslaitos, työlääketieteen osasto Topeliuksenkatu 41a A 00250 Helsinki ja HYKS, kliinisen fysiologian laboratorio PL 340, 00029 HYKS TIMO ESPO, LL, erikoislääkäri Kuntoutussäätiö Pakarituvantie 4 5 PL 39, 00411 Helsinki HELENA KESKINEN, LL, erikoislääkäri BRITA GRENQUIST-NORDEN, LKT, erikoislääkäri, apulaisylilääkäri HENRIK NORDMAN, dosentti, osastonylilääkäri Työterveyslaitos, työlääketieteen osasto ANJA SAALO, FM, systeeminsuunnittelija Työterveyslaitos, työolojen ja terveyden seurantajaos Topeliuksenkatu 41a A 00250 Helsinki 376