Potilasturvallisuutta taidolla Petri Volmanen, LT Anestesiakurssi 2015 1
Luento sisältää Potilasturvallisuutta taidolla - ohjelma Käsitteet Potilasturvallisuus leikkaushoidossa 2
Po$lasturvallisuu-a taidolla - ohjelma
Po$las on tärkein Ainoastaan po$las on läsnä koko hoitonsa ajan EU- suositus: po$laiden tulee olla $etoisia Kuka vastaa po$lasturvallisuudesta Toimipaikkakohtaisista po$lasturvallisuuden työkaluista ja standardeista Valitusteistä 27.5.2013 P. Volmanen 4
Po$las osallistuu 93% haluaisi oppia, miten voisi parantaa hoidon turvallisuu-a 80% aja-elee, e-ä po$las itse voi au-aa hoitovirheen ehkäisyssä Sahlström, Partanen, Turunen. Tutkiva hoitotyö 2012 27.5.2013 P. Volmanen 5
Informaa$ota po$laalle Toimipaikkakohtaiset ohjeet Huoneentaulu 27.5.2013 P. Volmanen 6
Koulutus Tunnistaminen Oppaat Po$lasturv. opas Po$laan opas Turv. Lääkehoidon opas Muis$listat Päätöksen- teon tuki- järjestelmät Työkaluja amma=laisille 9.1.2013 P. Volmanen 7
Kampanjat Leikkaus$imin tarkistuslista käy-öön iäkkäiden kaatumisten ehkäiseminen Käsihygienia Po$laan osallistuminen 9.1.2013 P. Volmanen 8
Po$lasturvallisuuskul-uurin mi-aaminen
30.3.15 PoAlasturvallisuuden viesantä / Auvo Mäkinen 10
Verkkokurssin suorihaneet 80 000 70 000 60 000 50 000 40 000 Started 30 000 Done 20 000 10 000 0 1.1.2015 Verkkokoul. Th- henkilöstö suorih. SHPn nimi vakanssit 2012 /100 henk Helsingin ja Uudenmaan shp 36200 33,1 Varsinais- Suomen shp 12426 76,4 Satakunnan shp 5710 6,7 Kanta- Hämeen shp 3445 37,9 Pirkanmaan shp 11757 63,9 Päijät- Hämeen shp 6540 65,1 Kymenlaakson shp 3318 112,9 Etelä- Karjalan shp 2496 79,5 Etelä- Savon shp 2485 66,3 Itä- Savon shp 1392 82,5 Pohjois- Karjalan shp 4526 49,3 Pohjois- Savon shp 8114 73,9 Keski- Suomen shp 6549 91,5 Etelä- Pohjanmaan shp 5440 51,5 Vaasan shp 5016 58,2 Keski- Pohjanmaan shp 2464 80,6 Pohjois- Pohjanmaan shp 11908 61,5 Kainuun shp 2272 76,8 Länsi- Pohjan shp 1719 92,4 Lapin shp 3137 63,2 Koko maa 136 914 58,3 11
Verkkokurssin suorihaneet 80 000 70 000 60 000 50 000 40 000 Started 30 000 Done 20 000 10 000 0 1.1.2015 Verkkokoul. Th- henkilöstö suorih. SHPn nimi vakanssit 2012 /100 henk Helsingin ja Uudenmaan shp 36200 33,1 Varsinais- Suomen shp 12426 76,4 Satakunnan shp 5710 6,7 Kanta- Hämeen shp 3445 37,9 Pirkanmaan shp 11757 63,9 Päijät- Hämeen shp 6540 65,1 Kymenlaakson shp 3318 112,9 Etelä- Karjalan shp 2496 79,5 Etelä- Savon shp 2485 66,3 Itä- Savon shp 1392 82,5 Pohjois- Karjalan shp 4526 49,3 Pohjois- Savon shp 8114 73,9 Keski- Suomen shp 6549 91,5 Etelä- Pohjanmaan shp 5440 51,5 Vaasan shp 5016 58,2 Keski- Pohjanmaan shp 2464 80,6 Pohjois- Pohjanmaan shp 11908 61,5 Kainuun shp 2272 76,8 Länsi- Pohjan shp 1719 92,4 Lapin shp 3137 63,2 Koko maa 136 914 58,3 12
POTILASTURVALLISUUS LAITE- TURVALLISUUS Laitteet Laitteiden käyttö Suojaukset HOIDON TURVALLISUUS Hoitomenetelmät Hoidon toteuttaminen LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUS Lääketurvallisuus Lääkitysturvallisuus Suojaukset Läheltä piti -tapahtuma VAARATAPAHTUMA Haittatapahtuma Haitta potilaalle Ei haittaa potilaalle Potilasvahinko Lääkevahinko hhps://www.youtube.com/watch?v=jzlvgtpiof4 13
Leikkauksia tehdään paljon Somaa=nen erikoissairaanhoito 2012 - Specialiserad somaask vård 2012 PoAlaita Jaksot Päivystyksen osuus- jourens andel- % Leikkaus tai vast.tmp- operaaons- perioder Yhteensä 644 153 962 065 42 460 620 hhp://www.thl.fi/fi_fi/web/fi/alastot/aiheihain/ erikoissairaanhoito/somaa=nen/liitetaulukot 14
Periopera$ivisen prosessin turvallisuus? Suomi Euroopan turvallisin maa leikkauspoalaalle (adjusted OR 0,44 verrahuna UK, NS) Pearse Ym 2013 73% kuolleista ei päässyt teholle missään vaiheessa hoitoaan Pearse ym. suosihaa high- quality registries designed to capture robust data describing quality of care and clinical outcomes for surgical paaents Onko meillä Aedossa sairaalakohtaisesa leikkauspoalaiden kuolevuus?
Virheiden n? Observaatio > vapaaehtoinen raportointi > rekisterit 15,5 virhettä leikkausta kohti Weerakkody & al, BMJ Quality and Safety 2013 68%:lla selkäkirurgeista on ollut virhe nikamatason määrittämisessä Mayer et al. Spine J 2013 Kirurgiassa hai-atapahtuma 14,4%:ssa. Näistä 3,6% fataaleja ja 10,4% vakavia Anderson et al Am J surg 2013 16
: Virheen luonne Työtehtävä Virhe Syitä kaavamainen Unohdus (slip) Distrak$o, väsymys, jne muu Erehdys (mistake) Tiedon tai harjoituksen puute AHQR PSNet 17
Virheen luonne SINUN VIKASI vai Systeemivirhe 18
H. W. Heinrich Fatal accident 30 accidents 300 incidents 19
Virheiden estäminen Ole tarkempi! 20
Virheiden estäminen Ole tarkempi! 21
Hai-atapahtumien estäminen 1. Tarkistuslistat 22
BMJ Qual Saf. 2014 23
Yksikkö Osuus leikkauk- sista Listan käytöstä vastaa Yksikkö Osuus Listan käytöstä vastaa leikkauk- sista ATEK- klinikka, TYKS? valvova sairaanhoitaja E- KKS 75-100% anestesiologi Hatanpän sairaala HUS Hyvinkään sairaala 75-100% valvova sairaanhoitaja (päivitehy 8.5.- 13) HUS Porvoon sairaala 75-100% muu HUS, Länsi- Uudenmaan sairaala HUS/HYKS OperaAivinen tulosyksikkö, ATEK HYKS, Lasten ja nuorten sairaala (Lastenklinikka) Kainuun keskussairaala Kanta- Hämeen keskussairaala Keskipohjanmaan keskussairaala 50-75% 50-75% 75-100% 75-100% 75-100% 75-100% valvova sairaanhoitaja muu valvova sairaanhoitaja valvova sairaanhoitaja valvova sairaanhoitaja valvova sairaanhoitaja Keski- Suomen sairaanhoitopiiri ei osaa sanoa muu Kymenlaakson keskussairaala 75-100% anestesiahoitaja KYS L- PKS 25-50% 75-100% valvova sairaanhoitaja valvova sairaanhoitaja Mikkelin KS ei osaa sanoa anestesiologi Pohjois- Karjalan keskussairaala, 50-75% anestesiahoitaja Pohjois- Kymen sairaala 75-100% valvova sairaanhoitaja Pohjois- pohjanmaan sairaanhoitopiiri 75-100% muu PPSHP / Oulaskankaan sairaala Päijät- Hämeen keskussairaala 75-100% 75-100% valvova sairaanhoitaja valvova sairaanhoitaja Raahen sairaala 75-100% anestesiologi Rovaniemen keskussairaala 75-100% valvova sairaanhoitaja Sairaala Lapponia 75-100% anestesiologi SatKs leikkaus- ja anestesiaosasto 75-100% valvova sairaanhoitaja Savonlinnan keskussairaala 50-75% anestesiologi Seinäjoen Keskussairaala TAYS Sydänkeskus Oy 50-75% 75-100% (päivitehy 020413) valvova sairaanhoitaja valvova sairaanhoitaja (päivitehy020413) TAYS, leikkaus- ja anestesiatoiminta 75-100% anestesiologi Vaasan keskussairaala 50-75% muu Vakka- Suomen sairaala, Uusikaupunki Vammalan aluesairaala 75-100% muu valvova sairaanhoitaja 24
Hyvä tarkistuslista pyrkii ratkaisemaan havaitun ongelman pitkihyneet tai peruuntuneet leikkaukset uusintaleikkaukset post op infekaot pitkihyneet tai toistuvat hoitojaksot hätäalanteet Aedonsiirto perustuu havaintoihin ja tutkihuun Aetoon on tehty yhdessä Dia: Karin Blomgren, HUS
WHO:n lista vs knk- vahingot 18 (9,6 %) vahingoista olisi saatehu estää 1 väärä korva 4 väärän muutoksen poistoa 1 väärä äänihuuli 1 puuhuva anabioo=profylaksia 2 nielusykeröä TE:n jälkeen 1 ennakoitavissa ollut vaikea intubaaao 8 puuheellisesa merkihyä vierasesinehä Helmiö ym. Clin Otolaryngol 2015 Dia: Karin Blomgren, HUS
SURPASS Yli puolet leikkauspoalaan virheistä salin ulkopuolella KaHaa koko hoitopolun Aiemmat listat, kirjallisuus + uudet havainnot KohAen laiminlyönnistä suora haiha KeskiHyy riskial=isiin siirtoihin MoniammaAllinen KäyHöönoHoon panoste=in De Vries: Qual Saf Health Care 2009, NEJM 2010 Dia: Karin Blomgren, HUS
Onnistuneita tarkistuslistoja tehon kierto: keuhkokuumeet (USA) sairaalasiirto: siirto- ongelmat (USA) preop. lap.sappi:välineongelmat (HollanA) lääkäreiden vuoronvaihto: kadonneeen Aedon määrä (Sveitsi) päivän tavoiheet: hoitojakson pituus (USA) WHO: komplikaaaot ja hoitoaika (Norja) pre- indukao: puuhuvat välineet (Norja) synnyhäjän tarkistuslista (Suomi) Dia: mukailtu Karin Blomgrenin, HUS, alkuperäisestä Thomassen: Acta An Scand 2014, 2010, Haugen: Ann Surg 2014, SOAT
29
2. Kommunikaa$o Tasavertaisen toimijan periaate hhps://www.youtube.com/watch?v=jzlvgtpiof4 Vies$ntä - Strukturoitu rapory: ISBAR - Lääkemerkintä: Physician order entry Kaksisuuntainen vies$ntä: closed loop 30
3. Ohjeet, lai-eet, tarvikkeet Sovitut menehelyt, joita noudatetaan aina: esim. Tunnistaminen 3 LaiHeet, joita ei voi yhdistää tai käyhää väärin: esim. Non- luer 31
Hai-atapahtumien estäminen 4. Yhteinen turvallisuustahto$la Onnistuminen riippuu viimekädessä koko järjestelmästä ei pelkästään yksihäisistä toimijoista 32
Hai-atapahtumien estäminen 5. Oppiva organisaa$o vaaratapahtumien raportoin$ syyllistämätön kul-uuri 33
Virheiden estäminen 6. Yleisestä puheesta osaston käytäntöön 34
7. Suojaukset, e-ei virhe-ä seuraisi hai-atapahtuma hhp://www.youtube.com/watch? v=twtwxmhsbri 35
8. Simulaa$o Kaikki toimi hullun hyvin. Se oli melkein täydellinen kokemus. 36
Kun hai-atapahtuma on to-a Sidney Dekker: the field guide to understanding human error. 2006 37
Lopuksi Virheet on yleisiä leikkausosastolla Osa niistä johtaa vaaratapahtumaan HaiHatapahtumia voidaan ehkäistä Virheistä voi oppia Avoin ja syyllistämätön poalasturvallisuuskulhuuri - meidän jokaisen asia 38
Kiitos, kommentteja, kysymyksiä www.poalasturvallisuus.fi Quino: Quinoterapia 1985 39