Onnettomuustutkintakeskus Centralen för undersökning av olyckor Accident Investigation Board Osoite / Address: Sörnäisten rantatie 33 C Adress: Sörnäs strandväg 33 C FIN-00500 HELSINKI 00500 HELSINGFORS Puhelin / Telefon: (09) 1606 7643 Telephone: +358 9 1606 7643 Fax: (09) 1606 7811 Fax: +358 9 1606 7811 Sähköposti: E-post: Email: Internet: onnettomuustutkinta@om.fi tai etunimi.sukunimi@om.fi onnettomuustutkinta@om.fi eller förnamn.släktnamn@om.fi onnettomuustutkinta@om.fi or first name.last name@om.fi www.onnettomuustutkinta.fi Henkilöstö / Personal / Personnel: Johtaja / Direktör / Director Hallintopäällikkö / Förvaltningsdirektör / Administrative director Osastosihteeri / Avdelningssekreterare / Assistant Toimistosihteeri / Byråsekreterare / Assistant Ilmailuonnettomuudet / Flygolyckor / Aviation accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Air Accident Investigator Erikoistutkija / Utredare / Air Accident Investigator Raideliikenneonnettomuudet / Spårtrafikolyckor / Rail accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Rail Accident Investigator Erikoistutkija / Utredare / Rail Accident Investigator Vesiliikenneonnettomuudet / Sjöfartsolyckor / Marine accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Marine Accident Investigator Erikoistutkija / Utredare / Marine Accident investigator Muut onnettomuudet / Övriga olyckor / Other Accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Accident Investigator Tuomo Karppinen Pirjo Valkama-Joutsen Sini Järvi Leena Leskelä Hannu Melaranta (vv) Markus Bergman Tii-Maria Siitonen Esko Värttiö Reijo Mynttinen Martti Heikkilä Risto Repo Kai Valonen
ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUKSEN TEHTÄVÄ Onnettomuustutkintakeskus perustettiin vuonna 1996 oikeusministeriön yhteyteen. Laki ja asetus onnettomuuksien tutkinnasta määrittelevät Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävät ja antavat yleisiä ohjeita, mitä onnettomuuksia on tutkittava ja kuinka niitä tutkitaan. Työtyhmä asetettiin uudistamaan onnettomuustutkintaa koskevaa lainsäädäntöä tammikuussa 2009. Työryhmä luovutti mietintönsä oikeusministerille helmikuussa 2010. Onnettomuustutkintakeskuksen tavoitteena on onnettomuuksia tutkimalla parantaa yleistä turvallisuutta ja ehkäistä onnettomuuksia. Onnettomuustutkinnan lopputulos on tutkintaselostus, jonka lopussa on turvallisuussuosituksia toimivaltaisille viranomaisille ja muille tahoille. Turvallisuussuositukset kiteyttävät tutkijoiden käsityksen siitä, miten samankaltaiset onnettomuudet voidaan jatkossa välttää. Onnettomuustutkintakeskus seuraa suositusten toteutumista. Onnettomuustutkintaa tehdään yksinomaan turvallisuuden parantamiseksi eikä tutkinnassa tämän vuoksi käsitellä syyllisyys- ja vastuukysymyksiä tai vahingonkorvausvelvollisuutta. Onnettomuustutkintakeskus tutkii kaikki suuronnettomuudet ja suuronnettomuuden vaaratilanteet sekä ilmailu-, raideliikenne- ja vesiliikenneonnettomuudet ja niiden vaaratilanteet. Kotimaisen lainsäädännön lisäksi onnettomuustutkintaa sääntelevät sekä Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivit että kansainväliset sopimukset ja suositukset. Ilmailuonnettomuudet tutkitaan siten kuin Euroopan neuvoston direktiivissä (94/56/EY) määrätään ja kansainvälisen siviiliilmailun yleissopimuksessa (SopS 11/49) on sovittu. Ilmailuonnettomuuksien tutkintaa koskevan Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen valmistelu on käynnissä. Raideliikenteen onnettomuuksien tutkinnasta on säännöksiä Euroopan parlamentin ja neuvoston rautatieturvallisuusdirektiivin (2004/49/EY) viidennessä luvussa. Vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnassa noudatetaan kansainvälisen merenkulkujärjestön onnettomuustutkintakoodia (MSC255(84)), joka on osa SOLAS-sopimusta. Merionnettomuuksien tutkintaa koskee myös Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi (2009/18/EY). Tämän direktiivin täytäntöönpano on käynnissä. Onnettomuustutkinnassa selvitetään onnettomuuden kulku, syyt, seuraukset ja pelastustoiminta. Erityisesti on selvitettävä, onko onnettomuuden tai vaaran aiheuttajana tai kohteina olleiden laitteiden ja rakenteiden suunnittelussa, valmistuksessa, rakentamisessa sekä käytössä otettu riittävästi huomioon turvallisuusvaatimuksia ja onko valvonta- ja tarkastustoiminta asianmukaisesti järjestetty ja hoidettu. Turvallisuutta koskevissa säännöksissä ja määräyksissä voi olla puutteita ja ne on tarvittaessa selvitettävä. Tutkinnassa pyritään erityisesti saamaan esille onnettomuuden välittömän syyn lisäksi tapahtumaan myötävaikuttaneita tekijöitä ja taustatekijöitä, joita voi löytyä esimerkiksi organisaatiosta, ohjeistuksesta ja työtavoista. 1
Onnettomuustutkinnan aloittamisesta päätettäessä otetaan huomioon tapahtuman vakavuus ja uusiutumisen todennäköisyys. Seurauksiltaan vähäinenkin tapahtuma tai vaaratilanne voidaan tutkia, jos se aiheutti vaaraa usealle henkilölle ja tutkinnan arvioidaan tuottavan merkittävää tietoa yleisen turvallisuuden parantamiseksi ja onnettomuuksien ehkäisemiseksi. Onnettomuustutkintakeskus ei yleensä tutki tahallisesti tai rikollisella teolla aiheutettuja tapauksia. Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävänä on pitää yllä valmiutta tutkinnan nopeaan käynnistämiseen, kouluttaa onnettomuustutkintaan soveltuvia henkilöitä, antaa tutkinnan suorittamista ja tutkintaselostuksen laatimista koskevia yleisiä ohjeita ja huolehtia kansainvälisestä yhteistyöstä. Onnettomuustutkintakeskus hoitaa myös tutkintaselostusten painatuksen ja jakelun sekä julkaisee kaikki tutkintaselostukset internet-sivuillaan osoitteessa www.onnettomuustutkinta.fi. Käsitteitä A-tutkinnat B-tutkinnat C-tutkinnat D-tutkinnat S-tutkinnat Tutkinnan tasot Suuronnettomuus Onnettomuus tai suuronnettomuuden vaaratilanne Vaaratilanne, vaurio tai vähäinen onnettomuus Muut tapahtumat Turvallisuusselvitys, teematutkinta L R M Y Onnettomuustyypit Ilmailuonnettomuudet, vauriot ja vaaratilanteet Raideliikenneonnettomuudet ja vaaratilanteet Vesiliikenneonnettomuudet ja vaaratilanteet Muut onnettomuudet ja vaaratilanteet Tutkinnan tunnus Jokaiselle tutkittavaksi otettavalle tapaukselle annetaan tunnus, joka koostuu neljästä eri osasta. Tunnus on muotoa A1/1998R. Ensimmäinen osa ilmoittaa tutkinnan tason (A, B, C, D tai S). Toinen osa ilmoittaa tapauksen järjestysnumeron luokassaan tapahtumisvuonna. Kolmas osa ilmoittaa tapahtumisvuoden. Neljäs osa ilmoittaa onnettomuustyypin (L, R, M tai Y). Esim. A1/1998R = Ensimmäinen vuonna 1998 tutkittavaksi otettu raideliikenteen suuronnettomuus. 2
SISÄLLYSLUETTELO ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUKSEN TEHTÄVÄ...1 KATSAUS 2009...4 TUTKINTALAUTAKUNNAT 2009...6 TUTKINNAT 2009...7 ILMAILU...10 Vuonna 2009 aloitetut tutkinnat...11 Vuonna 2009 valmistuneet tutkinnat...11 Suositukset...22 RAIDELIIKENNE...24 Vuonna 2009 aloitetut tutkinnat...25 Vuonna 2009 valmistuneet tutkinnat...25 Suositukset...35 VESILIIKENNE...37 Vuonna 2009 aloitetut tutkinnat...38 Vuonna 2009 valmistuneet tutkinnat...39 Vuonna 2009 julkaistut D-tutkinnat...39 Suositukset...49 MUUT ONNETTOMUUDET...51 Vuonna 2009 aloitetut tutkinnat...52 Vuonna 2009 valmistuneet tutkinnat...52 Vuonna 2009 valmistuneet D-tutkinnat...52 Suositukset...55 TOIMINNAN TULOKSELLISUUS...58 Toiminnan vaikuttavuus...58 Toiminnan taloudellisuus...59 Toiminnan tuottavuus...61 Henkisten voimavarojen hallinta ja kehittäminen...63 Palvelukyky sekä suoritteiden ja julkishyödykkeiden laatu...64 TALOUS...66 VUONNA 2009 JULKAISTUT TUTKINNAT...68 3
KATSAUS 2009 Vuonna 2009 tutkittavaksi otettiin 64 onnettomuutta ja vaaratilannetta. Lisäksi käynnistettiin kaksi turvallisuusselvitystä. Aloitettuja tutkintoja oli neljä vähemmän kuin kahtena edellisenä vuonna. Toisaalta vakavien onnettomuuksien B-tutkintoja aloitettiin 19, mikä oli kuusi enemmän kuin vuonna 2008. B-tutkinnoista kahdeksan oli kuolemaan johtaneita tasoristeysonnettomuuksia ja seitsemän ilmailuonnettomuuksia, joista kuudessa menehtyi yhteensä seitsemän henkilöä. Tämä oli poikkeuksellisen paljon ja herätti keskustelua etenkin harrasteilmailun turvallisuudesta. Vuosi 2009 oli erityisen huono vakavien onnettomuuksien osalta, sillä tasoristeys- ja ilmailuonnettomuuksien lisäksi Naantalissa tapahtui viiden nuoren kuolemaan johtanut tulipalo, joka on tutkittavana ryhmässä muut onnettomuudet. Noin puolet tutkittavaksi otetuista onnettomuuksista ja vaaratilanteista oli vakavuudeltaan sellaisia, että niistä päätettiin tehdä lyhyt D-tutkinta. Niitä käynnistettiin likimain sama määrä kuin aikaisempinakin vuosina. Valmiiksi saatujen tutkintojen lukumäärä pieneni yhdellätoista vuoteen 2008 verrattuna ja kahdeksallatoista vuoteen 2007 verrattuna. Samalla keskeneräisten tutkintojen lukumäärä kasvoi merkittävästi. Valmistuneiden tutkintojen pieneen määrään vaikutti mahdollisesti se, että resursseja jouduttiin käyttämään monen vakavan onnettomuuden tutkinnan käynnistämiseen. Monta tutkintaa oli vuoden 2009 lopulla valmistumisvaiheessa ja niiden saattamiseksi päätökseen kiinnitetään erityistä huomiota. Onnettomuustutkintakeskus oli mukana tutkimassa sekä Jokelan että Kauhajoen koulusurmat. Jokelan tapauksen tutkinta valmistui vuonna 2009 ja Kauhajoen tutkinta valmistui vuoden 2010 alussa. Koulusurmat tutkittiin tarkoitusta varten säädetyn erillislain nojalla, koska onnettomuustutkintalaki koskee vain onnettomuuksien ja niiden vaaratilanteiden tutkintaa. Useiden vuosien ajan on tehty työtä tutkinta-ajan lyhentämiseksi muun muassa tutkinnan seurantaa tehostamalla ja ohjeistusta parantamalla. Nyt näyttäisi siltä, että vakavien onnettomuuksien tutkinnassa ollaan pääsemässä EU:n direktiivien tavoitteeksi asettamaan yhden vuoden tutkintaaikaan. Vuonna 2009 yhdentoista valmistuneen B-tutkinnan keskimääräinen tutkinta-aika oli noin kolmetoista kuukautta. B-tason onnettomuuksia lievempien tapahtumien C-tason tutkintojen keskimääräinen tutkinta-aika oli vähän pitempi kuin B-tason, joten vielä on kuitenkin työtä tehtävä tutkinta-ajan lyhentämiseksi. Laajuudeltaan C- ja B-tason tutkinnassa ei ole eroa ja direktiiveissä yhden vuoden tavoiteaika koskee kumpaakin. Vuoden 2009 lopussa yli yhden vuoden käynnissä olleita tutkintoja oli kahdeksan. Se oli yhtä suuri määrä kuin edellisen vuoden lopussa. Tutkintaselostusten turvallisuussuositukset, joita osoitetaan toimivaltaisille viranomaisille ja muille, ovat tärkeä keino vaikuttaa yleiseen turvallisuuteen. Vaikutusta pyritään tehostamaan seuraamalla suositusten toteutumista. Samalla Onnettomuustutkintakeskus saa palautetta oman toimintansa kehittämiseksi. Tavoitteena on ollut tietää suositusten toteutustilanne vähintään 80 prosentista vuodesta 2000 lähtien annetuista suosituksista. Tavoitteeseen päästiin ensimmäisen kerran vuonna 2008 ja vuonna 2009 toteutuksen tilanne tiedettiin 84 prosentista suosituksia, joita vuosina 2000 2009 oli annettu yhteensä 788. Suosituksista oli toteutettu 43 prosenttia ja toteuttamatta 4
oli päätetty jättää 14 prosenttia. Kumpikin prosenttiluku oli noussut hieman edellisestä vuodesta. Tutkintaa kohti annettujen suositusten keskimääräinen lukumäärä oli likimain sama kuin aikaisemmin. Onnettomuustutkintakeskuksen menot pienenivät vähän vuodesta 2008. Tämä johtui siitä, että ulkopuolisten tutkijoiden koulutukseen saatiin käyttää 30 000 euroa tutkintamäärärahaa. Jos tämä lasketaan mukaan Onnettomuustutkintakeskuksen menoihin, ne kasvoivat vuodesta 2008 noin yhdellä prosentilla. Palkkausmenojen ja vuokrien osuus kokonaismenoista jatkoi kasvuaan ja oli vuonna 2009 88 prosenttia. Tutkintamäärärahan käyttö kasvoi vuodesta 2008 noin kuusi prosenttia, josta vähän alle puolet oli koulutukseen käytetyn 30 000 euron vaikutusta. Onnettomuustutkintakeskuksen vakituisessa henkilökunnassa ei tapahtunut muutoksia vuonna 2009. Keski-ikä on korkea. Sairauspoissaolot ovat kasvaneet joka vuosi vuodesta 2006 alkaen. Vuonna 2009 sairauspoissaolot olivat 7,7 sairauspäivää henkilötyövuotta kohti, mikä ylitti tavoitteen 6 sairauspäivää/htv. Työajankäytön seurannan mukaan edelleen yli yksi kolmasosa työajasta kohdistui varsinaiseen onnettomuustutkintaan, jonka osuus kuitenkin pieneni jonkin verran vuodesta 2008. Kansainvälinen yhteistyö väheni. Tiukka budjetti on pakottanut vähentämään osallistumista kansainväliseen yhteistyöhön. Vakinaisen henkilökunnan lisäksi onnettomuustutkintaa tekevät ulkopuoliset asiantuntijat etupäässä tutkintalautakuntien jäseninä. Vuonna 2009 heitä oli tutkintatyötä tekemässä yhteensä 100 henkilöä. Lukumäärä oli vähän suurempi kuin viime vuosien keskiarvo noin 90. Lukumäärän kasvu ei selitä sitä, että ulkopuolisten tutkijoiden henkilötyövuodet kasvoivat yli yhdellä henkilötyövuodella noin yhdeksään henkilötyövuoteen. Tästä ja pienentyneestä valmistuneiden tutkintojen määrästä johtui, että yhtä valmistunutta tutkintaa kohti henkilötyövuodet kasvoivat merkittävästi. Ulkopuolisille tutkijoille, sidosryhmien edustajille ja vakituiselle henkilökunnalle järjestettiin toukokuussa 2009 kaksipäiväinen koulutustilaisuus, jonka teemana oli inhimillisten tekijöiden vaikutus ja tutkinta onnettomuuksissa. Tutkijoiden koulutus pyritään saamaan jatkuvaksi ja järjestelmälliseksi kehittämällä yksityiskohtainen koulutusjärjestelmä osaksi toimintajärjestelmää. Toimintajärjestelmän sisäiset auditoinnit jatkuivat suunnitelman mukaisesti. Oikeusministeriö asetti tammikuussa 2009 työryhmän uudistamaan onnettomuustutkintaa koskevaa lainsäädäntöä. Tavoitteena oli saattaa toimivaltuuksia, tutkintaviranomaisia ja menettelytapoja koskeva sääntely ajan tasalle ja huolehtia siitä, että lainsäädäntö on sopusoinnussa Suomen perustuslain, Suomen kansainvälisten velvoitteiden ja EU-lainsäädännön kanssa. EU:n piirissä alkoi ilmailun onnettomuus- ja vaaratilannetutkintaa ohjaavan asetusluonnoksen käsittely. Kiitän lämpimästi kaikkia onnettomuustutkijoita hyvin tehdystä työstä. Tuomo Karppinen johtaja 5
TUTKINTALAUTAKUNNAT 2009 Vuoden 2009 aikana seuraavat henkilöt ovat toimineet tutkintalautakuntien jäseninä tai pysyvinä asiantuntijoina. Ilmailu Hannu Aaltio, Heikki Aalto, Ismo Aaltonen, Niina Aintila, Pekka Alaraudanjoki, Olli Borg, Kalle Brusi, Ari Anttila, Markus Bergman, Päivikki Eskelinen-Rönkä, Hannu Halonen, Heikki Harri, Timo Heikkilä, Juhani Hipeli, Ari Huhtala, Jari Huhtala, Juha Kepsu, Kimmo Koivuniemi, Hannu Kokkonen, Vesa Kokkonen, Jouko Koskimies, Timo Kostiainen, Jaakko Kulomäki, Riku Lahtinen, Jorma Laine, Esko Lähteenmäki, Hannu Melaranta, Jari Multanen, Juhani Mäkelä, Asko Nokelainen, Krista Oinonen, Markku Roschier, Juha Salo, Erja Savela, Tii-Maria Siitonen, Hans Tefke, Sanna Winberg, Tapani Vänttinen, Kari Ylönen Raideliikenne Pekka Aho, Esko Autio, Jari Auvinen, Erkki Hainari, Raimo Harjunen, Mika Hatakka, Kati Hernetkoski, Antti Ikonen, Matti Joki, Veli-Jussi Kangasmaa, Matti Katajala, Timo Kivelä, Jukka Koponen, Pekka Kuikka, Sirkku Laapotti, Pekka Laine, Tuomo Markoff, Ari Murtola, Reijo Mynttinen, Jaakko Niskala, Lasse Nurmi, Markku Pajuniemi, Harri Pöysti, Harry Rantahakala, Hannu Räisänen, Reijo Sarantila, Veikko Stolt, Heikki Särkiniemi, Jarmo Tuomi, Anne Tusa, Esko Värttiö, Martti Väänänen, Kari Ylönen Vesiliikenne Sauli Ahvenjärvi, Ville Grönvall, Veikko Haapanen, Harri Halme, Martti Heikkilä, Kaarlo Heikkinen, Olavi Huuska, Jukka Häkämies, Mikko Kallas, Risto Lappalainen, Kari Larjo, Jaakko Lehtosalo, Karl Loveson, Hannu Martikainen, Ari Nieminen, Risto Repo, Klaus Salkola, Pertti Siivonen, Toimi Sivuranta, Juha Sjölund, Micael Vuorio Muut Pekka Aho, Ville Grönvall, Heikki Harri, Marja Kurenniemi, Kalevi Laakkonen, Tapio Leino, Anne Lounamaa, Seppo Männikkö, Jaakko Niskala, Veli-Pekka Nurmi, Pasi Paloluoma, Anssi Parviainen, Hannu Rantanen, Taneli Rasmus, Mikko Salasuo, Esa Virtanen, Tarja Wiikinkoski 6
TUTKINNAT 2009 Seuraavissa taulukoissa on esitetty yhteenveto eri tutkintahaaroissa vuonna 2009 tutkittavaksi otetuista tapauksista, valmistuneista tutkinnoista ja vuoden lopussa käynnissä olleista tutkinnoista luokiteltuna eri tasoisiin onnettomuustutkintoihin. Tutkinnan tasot on määritelty seuraavasti: A-tutkinnat B-tutkinnat C-tutkinnat D-tutkinnat S-tutkinnat Suuronnettomuus Onnettomuus tai suuronnettomuuden vaaratilanne Vaaratilanne, vaurio tai vähäinen onnettomuus Muut tapahtumat Turvallisuusselvitys, teematutkinta Yhteenveto vuonna 2009 tutkittavaksi otetuista tapauksista Tutkinnan taso A B C D S Yht. Ilmailu - 7 2 8 1 18 Raideliikenne - 9 4 7-20 Vesiliikenne - 2 5 17 1 25 Muut - 1-2 - 3 Yhteensä - 19 11 34 2 66 Yhteenveto vuonna 2009 valmistuneista tapauksista Tutkinnan taso A B C D S Yht. Ilmailu - 2 4 5-11 Raideliikenne - 6 2 4 1 13 Vesiliikenne - 1 6 13 1 21 Muut - 2-4 - 6 Yhteensä - 11 12 26 2 51 Yhteenveto 31.12.2009 keskeneräisistä tapauksista Tutkinnan taso A B C D S Yht. Ilmailu - 7 5 7 1 20 Raideliikenne - 9 5 3-17 Vesiliikenne - 4 6 9 4 23 Muut - 1-1 - 2 Yhteensä - 21 16 20 5 62 7
Vuonna 2009 aloitettiin 15 tutkintaa enemmän kuin mitä saatiin valmiiksi. Kun vielä vuonna 2008 oli aloitettu kahdeksan tutkintaa enemmän kuin mitä valmistui, kasvoi vuoden lopussa kesken olleiden tutkintojen määrä neljällätoista vuoteen 2008 verrattuna. Kesken oli erityisesti B- tutkintoja, joita käynnistettiin vuonna 2009 eniten vuoden 2003 jälkeen. B-tason tutkinnoista kahdeksan oli kuolemaan johtaneita tasoristeysonnettomuuksia ja seitsemän ilmailuonnettomuuksia, joista kuudessa menehtyi yhteensä seitsemän henkilöä. Ilmailussa tapahtui poikkeuksellisen paljon vakavia onnettomuuksia, minkä johdosta käynnistettiin ultrakevytilmailua koskeva turvallisuusselvitys. Tutkintojen osalta ei päästy tavoitteeseen, että keskeneräisiä tutkintoja on vähemmän kuin mitä yhdessä vuodessa saadaan valmiiksi. Yli puolet tutkittavaksi otetuista tapauksista oli suppeita D-tutkintoja, joista kirjoitetaan lyhyt, muutaman sivun mittainen tutkintaselostus. Seuraavissa taulukoissa on verrattu vuonna 2009 aloitettuja, valmistuneita ja keskeneräisiä tutkintoja aikaisempiin vuosiin. Yhteenveto vuosina 2003 2009 tutkittavaksi otetuista tapauksista Tutkinnan taso A B C D S Yht. 2009-19 11 34 2 66 2008-13 19 37 1 70 2007-10 19 39 2 70 2006-7 18 35 1 61 2005-11 23 32 2 68 2004 2 14 26 19 1 62 2003-9 30-2 41 Yhteensä 2 83 146 196 11 438 Yhteenveto vuosina 2003 2009 valmistuneista tapauksista Tutkinnan taso A B C D S Yht. 2009-11 12 26 2 51 2008-10 26 25 1 62 2007-14 17 35 3 69 2006-8 23 27 2 60 2005 2 8 15 28-53 2004-8 42 18 2 70 2003-14 44 - - 58 Yhteensä 2 73 179 159 10 423 8
Yhteenveto vuosina 2006 2009 vuoden lopussa keskeneräisistä tapauksista Tutkinnan taso A B C D S Yht. 2009-21 16 20 5 62 2008-13 17 14 4 48 2007-10 25 11 3 49 2006-16 27 8 4 55 Vuonna 2009 käynnistettyjen tutkintojen lukumäärä 66 oli sama kuin viiden edellisen vuoden keskiarvo. Valmistuneiden tutkintojen lukumäärä oli pieni. Vain vuonna 2005 valmistui lähes yhtä vähän tutkintoja, mutta silloin saatiin valmiiksi kaksi suuronnettomuuden tutkintaa. Kuolemaan johtaneiden tasoristeysonnettomuuksien tutkinta käynnistettiin vuoden 2007 alussa edellisenä vuonna voimaan tulleen rautatieturvallisuusdirektiivin mukaisesti. Aloitetuista B- tutkinnoista tasoristeysonnettomuuksia oli seitsemän vuonna 2007, viisi vuonna 2008 ja kahdeksan vuonna 2009. Jos vakavien, B-tasoisten onnettomuuksien lukumääriä vertaillaan ilman tasoristeysonnettomuuksia, joita ei ole mukana luvuissa ennen vuotta 2007, vakavien onnettomuuksien määrä on valitettavasti viime vuosina kasvanut, mutta ei kuitenkaan vielä ole vuoden 2004 tasolla. Vuosina 2003 2009 valmistuneet tapaukset 45 40 Lukumäärä 35 30 25 20 15 10 5 A B C D S 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Vuosi 9
ILMAILU Vuoden 2009 aikana ilmailussa aloitettiin seitsemän B- ja kaksi C-tutkintaa, joihin asetettiin tutkintalautakunta. D-tutkintoja aloitettiin kahdeksan. Aloitetuista vaaratilannetutkinnoista kahdessa oli osallisena liikenneluokan ilma-alus. Onnettomuuksissa menehtyi yhteensä seitsemän henkilöä, mikä on poikkeuksellisen paljon edellisiin vuosiin verrattuna. Kuolemaan johtaneista onnettomuuksista yksi tapahtui yleisilmailukoneelle, yksi purjelentokoneelle, yksi painopisteohjatulle ultrakevyelle lentolaitteelle, yksi ultrakevytlentokoneelle sekä kaksi liitimille. Lisäksi tutkinta aloitettiin neljässä ultrakevyt- ja experimental lentokoneille sattuneessa onnettomuudeksi luokiteltavassa tapauksessa, joissa ei kuitenkaan menetetty ihmishenkiä. Helikoptereille tutkinta aloitettiin kahdessa onnettomuudeksi luokiteltavassa tapauksessa sekä yhdessä vaaratilanteessa. Näissäkään tapauksissa ei tullut kuolonuhreja. Kolmessa Onnettomuustutkintakeskuksen aloittamassa ilmailututkinnassa oli osallisena muiden maiden tutkintaviranomaisia. Vuoden 2009 aikana saatiin päätökseen yhteensä kaksi B- ja neljä C-tutkintaa. D-tutkintoja valmistui viisi. Pohjoismaisten lento-onnettomuustutkijoiden kokous pidettiin elokuussa Ruotsissa. Kokoukseen osallistui Suomesta neljä tutkijaa. Tutkijat osallistuivat vuoden aikana useisiin kansainvälisiin kokouksiin ja seminaareihin. Yhteistyö Euroopan lentoturvallisuusviranomaisen EASA:n kanssa tiivistyi entisestään. Euroopan neuvoston ilmailun onnettomuus- ja vaaratilannetutkintaa ohjaavan asetusluonnoksen käsittely alkoi loppuvuodesta. Onnettomuustutkintakeskus osallistui luonnoksen käsittelyyn. Euroopan siviili-ilmailujärjestön ECAC:in onnettomuustutkintaryhmä ja Euroopan ilmailuonnettomuustutkintaviranomaisten neuvosto kokoontui tämän johdosta vuoden 2009 aikana useita kertoja. Tutkijat luennoivat useissa viranomaisille tarkoitetuissa koulutustilaisuuksissa. Lisäksi luentoja pidettiin ilmailun eri aloille tarkoitetuissa tilaisuuksissa. 10
Vuonna 2009 aloitetut tutkinnat Onnettomuustutkintakeskus aloitti vuonna 2009 yhteensä yhdeksän ilmailuonnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkintaa. Tutkinnan tunnus Tapahtumapäivä Tutkinnan nimi B1/2009L 15.2.2009 Lento-onnettomuus Jämsänkoskella B2/2009L 27.3.2009 Lento-onnettomuus Jämijärvellä B3/2009L 14.4.2009 Lento-onnettomuus Hyvinkäällä B4/2009L 7.5.2009 Lento-onnettomuus Porvoossa B5/2009L 28.5.2009 Lento-onnettomuus Kalajoen lentopaikan kiitotien 23 lähestymislinjalla B6/2009L 4.8.2009 Lento-onnettomuus Kauhavan lentoasemalla B7/2009L 20.10.2009 Kahden moottoroidun liitimen yhteentörmäys Piikkiössä C1/2009L 5.2.2009 Lento-onnettomuus Pyhäselällä C2/2009L 22.6.2009 Vakava vaaratilanne Helsinki-Vantaan lentoasemalla Lisäksi aloitettiin kahdeksan D-tutkintaa. Vuonna 2009 valmistuneet tutkinnat Onnettomuustutkintakeskus sai vuonna 2009 päätökseen yhteensä kuusi ilmailuonnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkintaa. Tutkinnan tunnus Tapahtumapäivä Tutkinnan nimi B1/2008L 31.1.2008 Liikennelentokoneen ajautuminen ulos kiitotieltä Lappeenrannassa B3/2008L 15.8.2008 Lento-onnettomuus Taipalsaarella C7/2007L 28.9.2007 Pakkolasku Porvoonväylälle Sipoossa C1/2008L 12.2.2008 Liikennelentokoneen siivenkärjen osuminen matkatavarakatokseen Lappeenrannassa C4/2008L 26.3.2008 Porrastusminimin alitus esteeseen Helsingin lähestymisalueella C5/2008L 9.9.2008 Yhteentörmäysvaara Oulun lähestymisalueella Lisäksi vuonna 2009 valmistui viisi D-tutkintaa. 11
B1/2008L Liikennelentokoneen ajautuminen ulos kiitotieltä Lappeenrannassa 31.1.2008 Lappeenrannan lentoasemalla tapahtui torstaina 31.1.2008 klo 00.08 Suomen aikaa vakava vaaratilanne, kun SAAB 340B-tyyppinen liikennelentokone ajautui laskukiidossa ulos kiitotieltä. Koneessa oli 13 matkustajaa ja kolmen hengen miehistö. Reittilennolla Helsingistä Lappeenrantaan ollut Job Air in JBR039 laskeutui lumisateessa Lappeenrannan lentoaseman kiitotielle 06. Kosketuskohdan jälkeen koneen liikerata oli hieman vasemmalle kiitotien keskilinjaan nähden. Maakiidon aikana kone kääntyi hitaasti vasemmalle ajautuen ulos kiitotieltä. Kone pysähtyi nurmialueelle poikittain kiitotiehen nähden. Vaaratilanteesta ei aiheutunut henkilövahinkoja. Tapahtuman yhteydessä vasemman moottorin potkurin lapojen kärjet rikkoutuivat. Koneen matkustajat kuljetettiin tapahtumapaikalta lentoasemalle lentoaseman ajoneuvoilla. Lappeenrannan lennonjohtaja ilmoitti tapahtumasta klo 00.26 Etelä-Suomen lennonvarmistuskeskukseen, joka ilmoitti asiasta Onnettomuustutkintakeskukseen. Onnettomuustutkintakeskuksesta soitettiin Lappeenrannan lennonjohtoon ja pyydettiin kutsumaan paikalle poliisi suorittamaan paikkatutkinnan. Tapahtuma-ajankohtana vallitsi yö. Oikeanpuoleinen sivutuuli oli heikkoa. Näkyvyys lumisateessa oli noin 1500 metriä ja pilven alaraja oli 30 metriä. Koneen laskeutumista varten kiitotie oli aurattu 33 metrin leveydeltä. Jatkuvan lumisateen takia uutta lunta oli myös kiitotien auratulla osalla. Kiitotien jarrutusteho oli huono. Vaaratilanteen syynä oli lentokoneen ajautuminen ulos kiitotien auratulta osalta laskukiidon aikana. Oikean moottorin sammuminen potkurijarrutuksen valitsemisen jälkeen aiheutti potkurien epäsymmetrisen jarruttavan vaikutuksen, jolloin lentokone kääntyi vasemmalle ja luisti ulos kiitotieltä. Tapahtumaan on myötävaikuttanut se, että yöllä laskeutumisvalonheittimien keilassa heikon tuulen kuljettamat lumihiutaleet kiitotien yli saattoivat aiheuttaa ohjaajille väärän mielikuvan koneen liikesuunnasta kiitotien suuntaan nähden. Kiitotien keskilinjan maalausmerkinnät olivat kauttaaltaan lumen peitossa eikä ohjaajilla ollut tietoa kiitotiellä olevista aurausvalleista. Olosuhteet yöllä lumisateessa olivat vaativat. Kiitotien kitkakerroin oli huono. Kiitotiellä kunnostetun alueen leveys oli 33 m ja tuuli suoraan sivusta. Ohjaajilla oli vähäinen kokemus toimimisesta paikallisissa talviolosuhteissa ja käytössä olevista kiitotien talvikunnossapitomenetelmistä. 12
Tutkintalautakunta antoi kolme turvallisuussuositusta, joista ensimmäisessä lentoyhtiötä suositettiin varmistumaan siitä, että ohjaajilla on riittävä koulutus ja ohjeistus toimia Pohjois-Euroopan vaativissa talviolosuhteissa. Toisessa turvallisuussuosituksessa lentoyhtiötä suositettiin varmistumaan siitä, että yhtiön ohjaajilla on riittävä koulutus menettelytavoista vaaratilannetapauksissa sekä ohjeet ohjaamoäänittimen (CVR) käsittelystä vaaratilannetapahtumiin liittyen. Kolmannessa turvallisuussuosituksessa Finaviaa suositettiin varmistumaan siitä, että Lappeenrannan lentoasemalla lentoliikenteelle välitetään kattavat tiedot kiitotieolosuhteista. Suomen ilmailuviranomaisella eikä Tšekin ja Ruotsin onnettomuustutkintaviranomaisilla ollut lausuttavaa tutkintaselostukseen. Myöskään lentokoneen valmistajalla ei ollut lausuttavaa tutkintaselostukseen. Finavia ja Job Air Central Connect Airlines s.r.o. esittää lausunnossaan tarkennuksia tutkintaselostukseen. Tarkennukset on huomioitu tutkintaselostuksessa. B3/2008L Lento-onnettomuus Taipalsaarella 15.8.2008 Taipalsaarella tapahtui perjantaina 15.8.2008 noin klo 13.14 (kaikki ajat ovat Suomen aikaa) lento-onnettomuus, jossa Malmi Air Oy:n omistama ja Helsinki-Malmin lentoasemalla toimivan Patria Pilot Training Oy:n käyttämä Piper PA-28R-200 Arrow II -tyyppinen ja OH-PDY-tunnuksin varustettu lentokone syöksyi Saimaaseen Peräluoto-nimisen saaren eteläkärjen läheisyyteen. Onnettomuuspaikka sijaitsee Lappeenrannan lentoasemalta noin 20 km pohjoiseen. Lentokoneella oli lennetty koulutusohjelman mukainen mittariharjoituslento Helsinki-Malmin lentoasemalta Kuopioon. Lento Kuopiosta Lappeenrantaan oli lentokoulun sisäinen välitarkastuslento (VTL). Lentokoneen lähestyessä Lappeenrannan lähestymisaluetta ohjaaja pyysi lupaa saada jättää matkalentokorkeuden 8000 ft (2400 m) ja lentää välitarkastuslento-ohjelmaan liittyviä harjoituksia. Harjoituksen aiheena oli epätavallisesta lentotilasta oikaisuja. Lennonjohto antoi alarajaksi 3000 ft (900 m). Noin klo 13.13 aikaan muutama henkilö kuuli lentokoneen epänormaalin moottoriäänen, joka loppui veteen törmäyksestä syntyneeseen voimakkaaseen ääneen. Lentokone tuhoutui veteen törmäyksessä täysin. Kaikki lentokoneessa olleet henkilöt, lennonopettaja ja kaksi lento-oppilasta saivat välittömästi surmansa. 13
Veteen syöksyn nähnyt henkilö ilmoitti onnettomuudesta noin klo 13.17 Kaakkois-Suomen hätäkeskukseen. Lentokoneen hylky sekä koneessa olleet henkilöt löytyivät nopeasti. Muutamat silminnäkijät näkivät lentokoneen syöksymisen jälkeen siitä irronneita osia leijailemassa pilvestä ja putoavan järveen. Lentokoneen hylyn noston yhteydessä varmistui, että molemmista siivistä puuttui noin puolet ja korkeusperäsimen oikea puoli. Lentokoneen rungossa kiinni olleista siipisaloista ja korkeusperäsimestä leikatut näytekappaleet sekä korkeusperäsimen salosta irti repeytynyt vastapainon varsi tutkittiin Valtion teknillisessä tutkimuskeskuksessa (VTT). Osista pyydettiin tutkimusta murtumamekanismeista ja erityisesti materiaalin väsymisestä sekä murtumisen aiheuttamien voimien suunnista. Tutkituissa näytteissä ei todettu metallin väsymistä eikä materiaalivikoja. Vasemmassa siipisalossa todettiin selviä merkkejä ylöspäin tapahtuneesta siiven taipumisesta. Oikeassa siipisalossa ei ollut selviä merkkejä, joiden perusteella murtumisen aiheuttaneiden kuormitusten suunta olisi pääteltävissä. Korkeusperäsin on todennäköisesti katkennut siiven törmättyä siihen. Lentokoneessa ei ollut lennonrekisteröintilaitteita. Kiinteästi asennetussa GPS-suunnistusjärjestelmässä ei ollut lennetyn lentoreitin tallennustoimintoa. Lento ja lennon loppuvaiheet taltioituivat tutkille. Tutkatieto analysoitiin tutka-asiantuntijoiden avustuksella ja lennosta laadittiin nopeus- ja korkeuskaavio lennon noin kahdesta viimeisestä minuutista. Viimeinen lentokoneesta tehty varma tutkahavainto tehtiin noin 10 sekuntia ennen veteen iskeytymistä. Analyysin pohjalta siipien katkeamista tarkasteltiin matemaattisesti käyttäen hyväksi lentoradan korkeus- ja nopeustietoja. Laskelmien mukaan siipien katketessa ilmanopeuden tuli olla vähintään 155 kt ja kuormitusmonikertoimen noin seitsemän. Onnettomuuden välitön syy oli, että lennonopettaja ohjasi lentokoneen sellaiseen lentotilaan, josta oikaisu turvallisesti ei sallinut virheitä. Opettaja mahdollisesti yliarvioi oman kykynsä reagoida oppilaan virheisiin ja oppilaan kyvyn suoriutua oikaisusta. Lentonopeus kiihtyi suureksi ja oikaisussa käytettiin ohjainpoikkeutuksia, joiden seurauksena syntyi niin suuri kiihtyvyys, että lentokoneen siivet katkesivat. Onnettomuuden syntymiseen vaikutti merkittävästi se, että opettaja oli teettänyt oikaisuharjoitussarjan kyseisellä konetyypillä vain kerran aikaisemmin. Oppilas ei ollut harjoitellut oikaisusuoritusta kyseisellä konetyypillä kertaakaan ennen onnettomuuslentoa. Myötävaikuttavia tekijöitä olivat: Puutteet yhtenäistämiskoulutuksessa, jotka mahdollistivat lennonopettajien erilaiset tavat toimia ja saattoivat edelleen johtaa myös riskialttiisiin lentosuorituksiin. VTL4-lennon tarkastuslento-ohje ei ollut yksityiskohtainen epätavallisen lentotilaharjoituksen osalta. Mahdollisesti lennonopettaja ei halunnut puuttua oppilaan ohjaamiseen kovin aikaisin, koska kysymyksessä oli välitarkastuslento. 14
Lennonopettaja ei mieltänyt aikaisemmalla VTL4-lennolla tapahtunutta samankaltaista tapausta vaaratilanteeksi, eikä muuttanut omaa suoritustapaansa. Oppilaan kokemus epätavallisen lentotilan oikaisusta perustui harjoituksiin taitolentokelpoisella lentokoneella. Opettajan kokemus mittarilennon opettajana ja oppilaan suorituksen tarkastajana tällä konetyypillä oli vähäinen. Suuret oppilasmäärät ja resurssipula ovat aiheuttaneet aikataulupaineita lentokoulutusorganisaatiossa. Sen seurauksena lentojen läpikäynti oppilaiden kanssa on ollut usein puutteellista. Tutkintalautakunta teki kuusi turvallisuussuositusta, joista kaksi osoitettiin EASA:lle, kaksi Ilmailuhallinnolle ja kaksi lentokouluille. Tutkintalautakunta suosittaa, että EASA huomioi lentokoulutusta koskevia määräyksiä laatiessaan, että lentokoulutusorganisaation koulutustarkastus ja auditointi sisältävät lennonopettajien yhdenmukaistamiskoulutuksen ja lentokoulun yhdenmukaisen koulutuksen laatuarvioinnin. Toiseksi suositetaan, että EASA:n tulisi laatia ehdotus standardiksi, jossa esitetään, että kaikissa ilmailukäyttöön tarkoitetuissa GPS-laitteissa tulee olla lennetyn reitin parametrit tallentava toiminto. Laitteen muistin tulee olla sellainen, joka ei tarvitse muistin tallessapitoon paristoa (flashkortti). Tutkintalautakunta suosittaa, että Ilmailuhallinto edellyttäisi päällikköoppilaskoulutusjärjestelmän (SPIC) sisältävän riittävän määrän perinteisiä koululentoja lentokoneella oppilaiden mittarilentotaitojen lisäämiseksi. Toiseksi suositetaan, että Ilmailuhallinto edellyttäisi koulutusohjelmia hyväksyessään, että kaikki lentokoulutusorganisaation määrittelemät välitarkastuslennot lentää lennonopettaja, joka ei ole osallistunut tarkastettavan lentokoulutukseen. Tutkintalautakunta suosittaa, että Patria Pilot Training Oy laatii yksityiskohtaisen lentokoulutusohjeen koulutusohjelmiinsa kuuluvia välitarkastuslentoja varten ja että lentokoulujen yleisesti tulee laatia yksiselitteiset koulutusohjeet ja järjestää säännöllisiä koulutustilaisuuksia, joihin pitää kaikkien koulun opettajaluettelossa olevien opettajien osallistua. Tilaisuuksien aiheet ja osallistujat tulee dokumentoida koulutuskirjanpitoon. 15
C7/2007L Pakkolasku 28.9.2007 Porvoonväylälle Sipoossa Porvoon länsipuolella Sipoonlahdella sattui perjantaina 28.9.2007 klo 16.30 lentovaurio, kun Malmin ilmailukerhon omistama Cessna 172N-tyyppinen lentokone OH-CAU teki pakkolaskun Porvoonväylälle Sipoonlahden liittymään. Koneessa oli ohjaajan lisäksi kaksi matkustajaa. Kukaan ei loukkaantunut. Kone kärsi huomattavia vaurioita. Tieliikenteelle ei aiheutunut vahinkoja. Kone oli varustettu TAE 125-01 dieselmoottorilla. Polttoaine oli JET A1 suihkumoottoripolttoainetta OH-CAU lähti Helsinki-Malmin lentoasemalta kello 16.16 paikallislennolle Sipoonlahden alueelle. Sää oli hyvä. Lento suuntautui Degerin ilmoittautumispaikan kautta kohti Porvoon öljynjalostamon suoja-alueen reunaa. Lentokorkeus oli 900 jalkaa ja nopeus 100 solmua 75 % matkalentoteholla. Koneen ollessa Sipoonlahden itäpuolella moottorin teho pieneni äkillisesti 25 30 %:iin. Ohjaaja kaartoi heti vasemmalle kohti Boxin kylää ja ilmoitti klo 16.27 Malmin lennonjohdolle moottoritehon menetyksestä. Lennonjohto antoi selvityksen lähialueelle suoraan kohti kenttää sekä käynnisti onnettomuusvaaratilanteen toimenpiteet. Ohjaaja ilmoitti kello 16.28 lennonjohdolle, että moottorissa on enää 31 % tehoa. Hetken kuluttua ohjaaja totesi, ettei koneella enää pääse Malmille ja päätti tehdä laskun moottoritielle. Autoliikenteen takia laskeutuminen ennen Hangelbyntien siltaa ei onnistunut ja hän ohjasi koneen laskuun Sipoonlahden liittymään johtavalle moottoritien oikealle kaistalle. Kosketuskohta oli noin 250 metriä Hangelbyntien sillan jälkeen. Ohjaaja ei pystynyt pysäyttämään konetta ennen liittymän risteystä. Koneen oikea siipi osui tien oikealla puolella olevaan valaisinpylvääseen ja sen jälkeen vasen siipi risteyksessä olleeseen liikenteenjakajatauluun. Koneen vasen pääteline nousi tien reunakaiteen päälle. Nokkapyörä murtui irti, koneen nokka painui alas ja potkurin lavat katkesivat iskiessään kaiteeseen. Lennonjohtaja teki kello 16.28 lento-onnettomuushälytyksen hätäkeskukselle ja lentoaseman pelastusyksiköille. Pelastusyksiköt saivat hälytykset kello 16.33 16.36. Ensimmäiset yksiköt olivat paikalla noin kello 16.42. Poliisi puhallutti koneen ohjaajan kello 17.10. Tulos oli 0,00 promillea. Moottorin tarkastuksessa havaittiin sen polttoainejärjestelmässä metallipurua, jonka todettiin olevan peräisin vaurioituneesta korkeapainepumpusta. Polttoainejärjestelmän osat vietiin tutkittaviksi moottorin valmistajatehtaalle Saksaan. Suomessa ja Saksassa tehdyissä polttoaineanalyyseissä polttoaineen todettiin täyttävän JET A1 polttoaineelle asetetut vaatimukset. 16
JET A1 polttoaine on valmistettu suihkumoottoripolttoaineeksi. Sen voitelevuus on merkittävästi dieselpolttoainetta huonompi. JET A1:n voitelevuutta valvotaan BOCLE -menetelmällä. Suurimmaksi sallituksi BOCLE lukuarvoksi on vahvistettu 0,850 mm. Dieselpolttoaineen voitelevuutta testataan HFRR- menetelmällä. Suurimmaksi sallituksi lukuarvoksi on vahvistettu 0,460 mm. JET A1 polttoainetta ei testata HFRR- menetelmällä, eikä polttoaineelle ole kansainvälisesti vahvistettu mitään HFRR lukuarvovaatimuksia. BOCLE- ja HFRRmenetelmillä saadut lukuarvot eivät ole keskenään vertailukelpoisia. Lukuarvot kuvaavat koekappaleeseen syntyneen kulumajäljen kokoa. Pieni lukuarvo merkitsee hyvää voitelevuutta. Koneen polttoaineen voitelevuuden HFRR lukuarvoksi saatiin 0,835 mm. Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) ilmoitti korkeapainepumpun hyväksymistesteissä käytetyn polttoaineen HFRR lukuarvoksi 0,780 mm. Onnettomuuden syynä oli tapahtumaketju, jossa moottorin korkeapainepumpun vaurioituminen aiheutti yhteispainelinjan paineensäätöventtiilin juuttumisen lähes auki. Siitä aiheutui koneen moottorin tehonmenetys, koska yhteispainelinjaan (common rail) jäi vain moottorin tyhjäkäynnin mahdollistava polttoainepaine. Paineensäätöventtiilin kuulaventtiilin aukijäämisen on todennäköisesti aiheuttanut vaurioituneen korkeapainepumpun pumppumäntiä työntävän käyttimen laakeripinnasta irronnut metallisiru. Pumppumäntiä työntävän käyttimen laakeripinnan vaurioituminen on alkanut jo aikaisemmin. Sen on todennäköisesti aiheuttanut polttoainesäiliön täyttöaukon kannen kautta polttoaineeseen päässyt vesi. Ennen tapahtumalentoa ja sen jälkeen otetuissa polttoainenäytteissä ei havaittu vettä. Tutkintalautakunta suosittelee, että EASA ryhtyisi toimenpiteisiin sen selvittämiseksi, voidaanko JET A1 polttoainetta turvallisesti käyttää dieselmoottorilla varustetun ilma-aluksen polttoaineena, ja mitä toimenpiteitä se edellyttää. Lisäksi tutkintalautakunta suosittelee, että EASA harkitsisi, onko tarpeen tehdä TAE -moottoreiden korkeapainepumpuille uusi hyväksymistesti käyttäen sellaista JET A1 polttoainetta, jonka voitelevuus vastaa alinta JET A1 polttoaineelle sallittua. Edelleen tutkintalautakunta suosittaa, että EASA ryhtyisi toimenpiteisiin sen varmistamiseksi, että TAE -moottorilla varustettujen lentokoneiden polttoainesäiliöiden kansien säädöstä julkaistaan riittävät toimenpideohjeet. 17
C1/2008L Liikennelentokoneen siivenkärjen osuminen matkatavarakatokseen Lappeenrannassa 12.2.2008 Lappeenrannan lentoasemalla tapahtui tiistaina 12.2.2008 klo 00.19 Suomen aikaa vaaratilanne, kun SAAB 340B -tyyppisen liikennelentokoneen oikean siiven kärki osui matkatavarakatoksen nurkka tolppaan. Koneessa oli yhdeksän matkustajaa ja kolmen hengen miehistö. Reittilennolla ollut Job Air in lento JBR039 Helsinki-Vantaalta laskeutui Lappeenrantaan klo 00.15. Rullauksen aikana ohjaajat ilmoittivat lennonjohdolle koneessa ilmenneestä hydraulijärjestelmään liittyvästä ongelmasta ja pysäyttivät lentokoneen rullaustielle. Tämän jälkeen ohjaajat rullasivat hitaasti asematasolla ja pysäköivät koneen hieman etäämmälle normaalista seisontapaikasta. Miehistö aloitti moottoreiden sammutustoimenpiteet lepouttamalla potkurit. Kone ryntäsi yllättäen liikkeelle päin lentoasemarakennuksen yhteydessä olevaa matkatavarakatosta. Tällöin moottorit sammutettiin sulkemalla polttoainehanat. Ohjaajat saivat muutettua hieman koneen kulkusuuntaa vasemmalle, jolloin koneen oikean siiven kärki osui katoksen nurkkatolppaan ja kone pysähtyi paikoilleen moottorit sammuneina. Vaaratilanteesta ei aiheutunut henkilövahinkoja. Lappeenrannan lennonjohtaja ilmoitti tapahtumasta klo 00.26 Etelä-Suomen lennonvarmistuskeskukseen, joka ilmoitti asiasta Onnettomuustutkintakeskukseen. Lentokonetta tutkittaessa havaittiin, että vasemman laskutelineen sisemmän pyörän jarruputken kulmaliitin oli murtunut ja hydraulinestettä oli vuotanut maahan rullauksen aikana. Murtuneessa liittimessä ja laskutelineessä oli keltaista maalia. Tapahtuman jälkeisenä aamuna Helsinki-Vantaan lentoaseman kunnossapitohenkilöstö löysi rullaustien WK suulta rikkoutuneen rullaustien valokalusteen. Kalusteen keltainen varsi oli naarmuuntunut ja siinä oli mustia kumista jääneitä jälkiä. Tutkinnassa todettiin, että edellisen laskeutumisen yhteydessä Helsinki-Vantaan lentoasemalla lentokoneen vasemman laskutelineen pyörät olivat osuneet rullaustien valokalusteeseen. Osuman seurauksena vasemman laskutelineen sisemmän pyörän jarruputken kulmaliitin oli murtunut. Tapahtuman syy oli varomaton, käytännössä jarruttoman lentokoneen moottoreiden sammutustoimenpiteiden aloittaminen liian lähellä terminaalirakennusta. Tämän seurauksena oli potkureiden haukkaus ja lentokoneen ryntääminen päin matkatavarakatosta. 18
Tutkintalautakunta antoi kaksi turvallisuussuositusta, joista ensimmäisessä lentoyhtiötä suositettiin varmistumaan siitä, että yhtiön ohjaajilla on riittävä koulutus epänormaalien tilanteiden varalle. Toisessa turvallisuussuosituksessa lentoyhtiötä kehotetaan varmistumaan siitä, että yhtiöllä on käytettävissään riittävän laadukkaat lennonrekisteröintilaitteet. Suomen ilmailuviranomaisella eikä Tšekin ja Ruotsin onnettomuustutkintaviranomaisilla ollut lausuttavaa tutkintaselostukseen. Myöskään Finavialla ja lentokoneen valmistajalla ei ollut lausuttavaa tutkintaselostukseen. Job Air Central Connect Airlines s.r.o. esittää lausunnossaan tarkennuksia tutkintaselostukseen. Tarkennukset on huomioitu tutkintaselostuksessa. C4/2008L Porrastusminimin alitus esteeseen Helsingin lähestymisalueella 26.3.2008 Helsingin lähestymisalueella Suomessa tapahtui 26.3.2008 kello 14.39 UTC vakava vaaratilanne, kun Ukraine International Airlines -lentoyhtiön Boeing 737 -tyyppinen liikennelentokone alitti lennonjohtoselvityksen mukaisen korkeuden. Onnettomuustutkintakeskus asetti 7.4.2008 päätöksellään C4/2008L lautakunnan tutkimaan tapausta. Lennonjohdon tutkajohdossa Helsinki-Vantaan lentokenttää lähestynyt lentokone oli saanut selvityksen laskeutua 2300 jalan korkeuteen. Lentokone laskeutui kuitenkin alimmillaan noin 1400 jalan korkeuteen. Vaadittava korkeusporrastus lentokoneen reitillä olleeseen teleliikennemastoon alittui. Lennonjohtaja havaitsi lentokoneen poikenneen selvityskorkeudestaan ja käski sen nousta välittömästi 2300 jalan korkeuteen. Tutkinnassa todettiin, että vaaratilanne aiheutui lentokoneen korkeusmittareihin jääneestä virheellisestä ilmanpaineasetuksesta, joka aiheutti yli 1000 jalan virheen korkeusmittarien näyttämään. Väärän ilmanpaineasetuksen jääminen korkeusmittareihin johtui siitä, että ohjaajat olivat poikenneet vakiotoimintamenetelmistä. Syytä ohjaajien toimintaan ei voitu tutkinnassa yksiselitteisesti osoittaa. Vaaratilanteen havaitsemista hidasti se, että lentokoneen maan läheisyydestä varoittava järjestelmä (EGPWS) ei antanut varoitusta teleliikennemastosta ja se, että Helsingin lennonjohdon tutkajärjestelmän varoitustoimintoa (MSAW) ei käytetä alimman turvallisen korkeuden alittamisesta varoittamiseen. Tutkinnassa todettiin lisäksi, että vastoin lentoyhtiön ohjeistusta ohjaajat eivät ilmoittaneet tapahtumasta ilmailuviranomaiselle tai lentoyhtiölle. Lennonjohtaja teki vaadittavan lentoturvallisuusilmoituksen, mutta hän ilmoitti tapahtuman vaaratilanteena, vaikka kyseessä oli määritelmällisesti vakava vaaratilanne. 19
Vakava vaaratilanne syntyi lentokoneen alittaessa lennonjohtoselvityksen mukaisen korkeuden. Tällöin syntyi törmäysvaara lentoradan läheisyydessä olleeseen teleliikennemastoon. Korkeuden alitukseen johtanut välitön syy oli korkeusmittareiden virheellinen ilmanpaineasetus. Vaaratilanteen syntyyn myötävaikuttaneita tekijöitä olivat puutteet miehistöyhteistyössä ja ohjaajien poikkeaminen vakiotoimintamenetelmistä. Tutkintalautakunta antoi kaksi turvallisuussuositusta. Lentoyhtiötä suositetaan varmistamaan, että sen ohjaajilla on riittävät tiedolliset ja taidolliset valmiudet turvallisen lentotoiminnan edellyttämään hyvään ohjaamoyhteistyöhön ja lentoyhtiön käsikirjojen mukaiseen toimintaan. Finaviaa suositetaan tutkajärjestelmän ohjelmiston uusimisen yhteydessä hankkimaan Helsingin lähestymisalueella käytettäväksi soveltuva alimman turvallisen korkeuden alittamisesta varoittava toiminto. C5/2008L Yhteentörmäysvaara Oulun lähestymisalueella 9.9.2008 Lähellä Kiiminkiä Oulun lähestymisalueella (TMA) tapahtui tiistaina 9.9.2008 kello 14.54 Suomen aikaa vaaratilanne Ilmavoimien Fokker F.27 -kuljetuskoneen ja Ruska 2008 -sotaharjoitukseen osallistuneen Hornet-parven (osasto, jossa on neljä lentokonetta) välillä. Sotaharjoituslennolta Oulun lentoasemaa lähestyneen Hornet-parven johtokone nousi TMA:lla lentäneen Fokkerkuljetuskoneen lentoradan läpi havaitsematta kuljetuskonetta. Kuljetuskoneessa oli kolmen hengen miehistö. Hornet-parvi oli saanut taistelunjohtajan välittämänä Rovaniemen aluelennonjohdon tutkalennonjohtajan antaman tuloselvityksen Ruska-harjoitusalueelta Oulun lentoasemalle näkölentosääntöjä (VFR) noudattaen. Hornet-parvi lensi avomuodossa, jonka leveys oli noin kolme kilometriä ja pituus noin yhdeksän kilometriä. Saavuttuaan Oulun TMA:n alapuoliseen ilmatilaan parvi lensi noin 300 m korkeudessa hidastaen nopeuden noin 600 kilometriin tunnissa. Samanaikaisesti Oulun TMA:n koillisosassa lensi Ilmavoimien Fokker-kuljetuskone 450 m korkeudessa VFR-matkalennolla Ivalosta Jyväskylään. Hieman ennen kuin Hornet-parvi saapui Oulun VFR-ilmoittautumispisteelle SANKI, Oulun lähilennonjohtaja antoi parvelle lähestymisselvityksen ja käski säilyttää lentokorkeuden 900 m tai enemmän. Saatuaan selvityksen Hornet-parven johtokone aloitti nou- 20
sun ja lensi kuljetuskoneen lentoradan läpi näkemättä kuljetuskonetta. Parven kolmen muun koneen ohjaajat näkivät kuljetuskoneen ja väistivät sitä. Tämän jälkeen lennonjohtaja antoi liikenneilmoituksen risteävästä liikenteestä. Kuljetuskoneen miehistö havaitsi törmäysvaroitusjärjestelmästä (TCAS) lähestyvän liikenteen ja myöhemmin näki kaksi Hornet-konetta, joista ensimmäinen lensi kuljetuskoneen edestä ja toinen alapuolelta. Tutkinnassa todettiin, että Ilmavoimien lentoharjoitusten sovittaminen yleisen lennonvarmistuspalvelun toimintaan vaatii erityistä huomiota. Ruska-harjoituksen valmistelun yhteydessä laadittu riskianalyysi jäi osin puutteelliseksi juuri lennonvarmistuspalvelun osalta. Harjoitukseen liittyvien lentojen lentosuunnitelmatietojen käsittely olisi tullut ohjeistaa tarkemmin. Samoin eräiden lennonjohtoyksiköiden toimintaa olisi tullut tarkastella yksityiskohtaisemmin. Tutkinnassa ilmeni myös, että lennonvarmistusyhteyksissä oli eriasteisia teknisiä puutteita. Taistelunjohdon ja lennonjohtoyksiköiden välisessä yhteistoiminnassa ilmeni kehittämistarvetta. Vaaratilanne aiheutui siitä, että lähilennonjohtaja ei antanut ajoissa liikenneilmoituksia vaikuttavasta liikenteestä VFR-ilma-aluksille, vaan pyrki korkeusporrastamaan ilma-alukset varmistamatta näiden lentokorkeuksia. Tilanteen syntymiseen myötävaikutti se, että lähilennonjohdossa Hornet-parven johtokoneen lennonjohtoliuskan ja tutkamerkin korkeustieto ei vastannut todellista lentokorkeutta. Johtokoneen toisiotutkavastaajan korkeustietoa ei ollut, joten todellisen lentokorkeuden sijaan tutkan näyttöpäätteellä näkyi ainoastaan lentosuunnitelmaan merkitty oletuskorkeus. Lisäksi Oulun lennonjohdossa käytössä olleet ristiriitaiset ohjeet ja määräykset harjoitukseen liittyvistä lentomenetelmistä vahvistivat lennonjohtajan virheellistä käsitystä Ouluun palaavien sotilaskoneiden käyttämistä lentokorkeuksista. Tutkinnan aikana lautakunta sai tietoonsa Finavian aloittaneen Lennonvarmistusliiketoiminnan toimintakäsikirjan muutostyön, jonka tarkoituksena on yhdenmukaistaa ohjeistuksien ja julkaisujen laatiminen. Myös ilmatilan hallintaan liittyvän menettelyn (ASM-prosessi) toimintoja on Finaviassa uudistettu ja otettu käyttöön 1.10.2008. Lisäksi Finavia valmistelee Lennonjohtoyksiköiden paikallisohjeiden ja määräysten laatimiseen liittyvää ohjeistusta sekä neuvottelee Ilmailuhallinnon kanssa Eurocat-järjestelmän tietokantoihin tehtävien muutosten edellyttämän lupamenettelyn nopeuttamisesta. Näiden toimenpiteiden lisäksi alueellisen lennonvarmistuksen ja Ilmavoimien esikunnan välinen yhteistoimintasopimus on päivitetty tutkinnan aikana. Päivityksessä on sovittu toisiotutkavastaajien käytöstä sotilasilmailussa. Tutkintalautakunta antaa neljä turvallisuussuositusta. Ensimmäinen suositus on, että Finavian tulisi laatia ohjeistus siitä, mitä asioita lennonjohtoyksiköiden paikallisohjeissa ja -määräyksissä voidaan julkaista. Toinen suositus on, että Ilmavoimien esikunnan tulisi julkaista yhteistyössä Finavian kanssa Oulun lentoaseman sotilasilmailun lentomenetelmiä koskeva ohjeistus. Kolmas suositus on, että kaikki sotilasilmailun lentomenetelmiä koskevat Lentokentän erikoismääräyskokoelmat (LEM) ja Tukikohdan lentomenetelmät (IFG) hyväksytään virallisesti sekä Ilmavoimien että Finavian toimesta. Neljäs suositus on, että Finavia yhtenäistää Eurocat-järjestelmän toisiotutkamerkkien tunnistetietoihin asetettavat lentosuunnitelma- ja oletuskorkeustiedot. Ilmailuhallinnolla ei ollut lausuttavaa tutkintaselostukseen. Sotilasilmailun viranomaisyksikkö esittää lausunnossaan lisäystä suosituksiin koskien lennonvarmistusyksiköiden ja taistelunjohdon yhteistoimintaa. Ilmavoimien esikunnan lausunto on yhtenevä Sotilasilmailun viranomaisyksikön lausunnon kanssa. Sotilasilmailuviranomaisen lausunto on liitetty tutkintaselostukseen, Liite 1. 21
Finavia esittää lausunnossaan tarkennuksia tutkintaselostukseen. Tarkennukset on huomioitu tutkintaselostuksessa. Finavian lausunto on liitetty tutkintaselostukseen, Liite 2. Suositukset Vuonna 2009 valmistuneissa ilmailuonnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkinnoissa annettiin yhteensä 24 suositusta. Osassa suosituksista oli useampia vastaanottajia. Vuonna 2009 annetut suositukset kohdistuivat seuraavasti: Finavia 7 Ilmavoimat 2 Ilmailuhallinto 2 Euroopan lentoturvallisuusvirasto 5 Lentoyhtiöt / lentokoulut 10 Kaikkien vuoden 2000 jälkeen annettujen suositusten toteutumista seurataan erityisen seurantaohjelman avulla. Sen perusteella tiedetään, että vuosina 2000 2009 annetuista 281:stä suosituksesta oli toteutettu 54 % vuoden 2009 loppuun mennessä. Noin 18 prosentista suosituksia oli päätetty, että niitä ei toteuteta. Ilmailuonnettomuuksien tutkinnat 2005 2009 Tutkitut onnettomuudet 2005 2006 2007 2008 2009 Yht. Suuronnettomuudet - - - - - 0 (A-tutkinnat) Muut onnettomuudet ja vaaratilanteet 13 10 10 11 9 53 (B- ja C-tutkinnat) Yhteensä 13 10 10 11 9 53 Tutkintojen jaottelu 2005 2006 2007 2008 2009 Yht. tapauksen mukaan Onnettomuudet 7 3 5 1 8 24 Vauriot 1 3 2 1 1 8 Lennonjohtoporrastuksen alitukset - 3 1 4-8 Muut vaaratilanteet 5 1 2 5 9 17 22