Lääkärin profession eettisestä autonomiasta ja omantunnonvapaudesta

1 Lääkärin profession eettisestä autonomiasta ja omantunnonvapaudesta 18.4.2015 Johdanto Tässä selvityksessä on tarkasteltu kysymystä lääkärin omantunnonvapaudesta. Aluksi perehdytään lääkärin etiikan ja profession autonomian kysymyksiin ja kartoitetaan Maailman lääkäriliiton ja keskeisten lääkäriliittojen näkemyksiä sekä EU:n eettistä ohjeistusta asiassa. Lisäksi kuvataan eurooppalaista lainsäädäntöä ja erityisesti Suomen lainsäädännön tilannetta ja siihen kohdistuvia muutosodotuksia. Kristinuskon näkökulmaa kysymykseen on etsitty perehtymällä eri kirkkokuntien näkemyksiin asiasta. Lääkärin profession eettinen autonomia Lääkärin professioon sisältyy autonomiaa. Se on edellytys lääkärin etiikan toteuttamiselle. Nämä perusteet lääkärin ammatin harjoittamiselle on vahvistettu kansainvälisessä oikeudessa, mm. Nürnbergin oikeudenkäynnissä toisen maailmansodan jälkeen. Pian sen päätösten jälkeen perustettiin v.1947 Maailman lääkäriliitto (WMA), jonka keskeinen tehtävä on pitää yllä korkeaa lääkärin etiikkaa. http://www.wma.net/en/10home/index.html Lääkärin etiikka lähtee siis siitä, että professiolla on vapaus itsesäätelyyn. Oikeutus tälle perustuu ammattikunnan velvoitteelle pitää itse yllä korkeaa etiikka. Ideansa mukaisesti etiikka on ennen kaikkea toimivan subjektin omaa luovaa, itsekriittistä ja vapaaehtoista itsesäätelyä tärkeimpinä pidettyjen arvojen toteuttamiseksi ja puolustamiseksi. Se perustuu ensisijaisesti vastuun tiedostamiseen, autonomiaan ja vapauteen. (Lääkärin etiikka 2013, s.20). On toivottavaa, että yhteiskunnan ottaa tämän huomioon säädöksissä, jotka koskevat profession oikeuksia ja toisaalta velvoitteita ja vastuita (mm. laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä). http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1994/19940559 Ongelmatilanteita syntyy, kun yhteiskunta sälyttää lääkäreille tehtäviä, jotka eivät ole profession perustehtävästä nousevia, vaan velvoitettu ammattikunnan tehtäväksi sen osaamisen takia (Ks Lääkärin etiikka 2013, s. 22, 165-170). Ristiriitatilanteissa yhteiskunnan intressien kanssa lääkärin tulee pyrkiä toimimaan lääkärin etiikan mukaisesti. Tämä on niin Maailman lääkäriliiton kuin Suomen Lääkäriliitonkin (SLL) vahvistama periaate. (Lääkärin etiikka, 2013, s. 13-14.) Olisi toivottavaa, että näiden kannanotot antaisivat yksittäiselle lääkäreille riittävän selkeät suuntaviivat tehdä lääkärin etiikkaan perustuvia ratkaisuja. Profession autonomian puitteissa lääkärillä tulee siten olla vapaus tehdä lääkärin etiikkaan pohjaavia ratkaisuja, jotka voivat ovat toisenlaisia, kuin yhteiskunta haluaisi lääkärin tekevän. http://www.laakariliitto.fi/site/assets/files/1273/laakarin_etiikka_2013.pdf Lääkärin profession perusarvot ja niiden kanssa ristiriitaiset vaatimukset WMA keskeisissä julistuksissa on kirjattu lääkärin profession perusarvot. Näitä ovat mm. Geneven julistus ja International Code of Medical Ethics. Kansallinen implementaatio on toteutettu kunkin maan lääkäriliiton eettisissä ohjeissa. Suomessa mm. lääkärivala, lääkärin eettiset ohjeet, monet muut SLL:n ohjeet sekä Lääkärin etiikka kirja palvelevat tätä tarkoitusta.

2 Etiikan perusarvojen kesken voi syntyä ristiriitaa, kuten elämän kunnioittamisen ja potilaan autonomian kunnioittamisen välillä. Näitä jännitteitä, kuten myös ulkopuolisten odotusten luomia jännitteitä on kuvattu perustavissa julistuksissa. WMA, Declaration of Geneva (1948/2006): I will practice my profession with conscience and dignity. I will maintain the utmost respect for human life (from the time of its conception v.1948). I will not use my medical knowledge to violate human rights and civil liberties even under threat. WMA, Declaration of Oslo: Therapeutic Abortion (1970/2006): 1. The WMA requires the physician to maintain respect for human life. 2. Circumstances bringing the interests of a mother into conflict with the interests of her unborn child create a dilemma and raise the question as to whether or not the pregnancy should be deliberately terminated. 3. Diversity of responses to such situations is due in part to the diversity of attitudes towards the life of the unborn child. This is a matter of individual conviction and conscience that must be respected. 4. It is not the role of the medical profession to determine the attitudes and rules of any particular state or community in this matter, but it is our duty to attempt both to ensure the protection of our patients and to safeguard the rights of the physician within society. 5. Therefore, where the law allows therapeutic abortion to be performed, the procedure should be performed by a physician competent to do so in premises approved by the appropriate authority. 6. If the physician's convictions do not allow him or her to advise or perform an abortion, he or she may withdraw while ensuring the continuity of medical care by a qualified colleague. WMA, Declaration on Euthanasia (1987/2005) Euthanasia, that is the act of deliberately ending the life of a patient, even at the patient's own request or at the request of close relatives, is unethical. This does not prevent the physician from respecting the desire of a patient to allow the natural process of death to follow its course in the terminal phase of sickness. Hippokrateen vala: En tule antamaan kenellekään kuolettavaa myrkkyä, vaikka minulta sellaista pyydettäisiin, enkä neuvoa sellaisen valmistamiseen. Enkä tule antamaan naiselle sikiötä tuhoavia aineita. Näiden julistusten valossa on perusteita sille, että mm. sosiaalista syistä tehtävää aborttia, eutanasiaa ja poikien uskonnollisista syistä tehtävää ympärileikkausta voidaan pitää toimenpiteinä, jotka eivät ole lääkärin profession perustehtäviä. Lääkärien toteutettavaksi on annettu näitä tehtäviä heidän osaamisensa takia. Näihin tehtäviin sisältyy keskeinen ristiriita lääkärin perusarvojen kanssa ja osittain myös niiden sisällä. Tämän kaltaisissa tehtävissä on oikein, että lääkärille jää harkintavalta tekeekö kyseisen toimenpiteen vai ei eli pitääkö hän toimenpidettä lääkärin tehtävän ja etiikan mukaisena. Yhteiskunnan tulisi turvata tämä harkintavalta säädöksin, muuten säädökset ovat ristiriidassa keskeisten lääkärin etiikan periaatteiden kanssa sekä EU:n ohjeistuksen ja oikeuskäsityksen kanssa. Harkintavallan epääminen johtaa käytännössä lääkärien syrjimiseen heidän ammattieettisesti perustellun toimintatapansa takia. Samoin tapahtuu myös, jos lääkäreitä ei kouluteta eikä rekrytoida tehtäviin, joissa he käyttäisivät harkintavaltaa toisin kuin yhteiskunta odottaisi heidän tekevän. Harkintavallan epääminen on ristiriidassa myös yhdenvertaisuuden takaavien perusoikeuksien kanssa. (Ks. jäljempänä Suomen ja EU-säännöstöä). WMA Handbook on Medical Ethics, 2009 s.27: Individuals are ultimately responsible for making their own ethical decisions and for implementing them. http://www.wma.net/en/30publications/30ethicsmanual/pdf/ethics_manual_en.pdf

3 WMA International Code of Medical Ethics (1949/2006): A PHYSICIAN SHALL be dedicated to providing competent medical service in full professional and moral independence, with compassion and respect for human dignity. Lääkärin oikeudet yksilönä Säädettäessä lakeja tulisi ottaa huomioon myös lääkärin perustuslailliset oikeudet yksilönä. Viran velvoitteet saattavat rajoittaa näitä oikeuksia (mm salassapito), mutta eivät tehdä niitä tyhjäksi (uskonnonvapaus). Perustuslailliset oikeudetkin voivat siis joutua keskenään ristiriitaan. Yksilön keskeinen oikeus on hänen oikeutensa henkiseen eheyteen, johon sisältyy mahdollisuus toimia niin, ettei joudu toimimaan keskeisimpiä arvojaan vastaan. Tämä on työsuojelullinen ja työterveydellinen asia. Yksilön vapaus ja siihen sisältyvä omantunnonvapaus ovat laajempi kokonaisuus kuin lääkärin profession autonomia. Nämä kaksi linjaa kohtaavat yksittäisessä lääkärissä ja tämän päätöksenteossa. On siis mahdollista puhua omantunnonvapauden toteuttamisesta lääkärin etiikan ja autonomian puitteissa tai sitten laajemmin. Toisinaan on hyvä tarkentaa, mitä omantunnonvapaudella tarkoitetaan. (Englanniksi voidaan käyttää omantunnonvapaudesta termiä freedom of conscience, joka on omantunnonvapaus laajasti määriteltynä, tai voidaan käyttää termiä conscientious objection, jolla tarkoitetaan omantunnonvapautta kieltäytyä jostakin). Lääkärin etiikasta nousevan lääkärin autonomian puolustaminen on joka tapauksessa ammattikunnan intressi ja sen nähdään koituvan lopulta yhteiskunnan parhaaksi. Lainsäädännön ja lääkärin profession suhde Lääkärien eettisen autonomian kunnioittaminen voi joissakin tilanteissa edellyttää järjestelyjä ja siten aiheuttaa kenties lisäkustannuksia yhteiskunnalle. Tämä ei ole kohtuutonta, mikäli tunnustetaan, että korkean lääkärin etiikan tavoittelu edellyttää profession omaa harkintavaltaa ja että sille tilan antaminen on lopulta hyödyllistä kokonaisuudelle. Tämä tekee yhteiskunnasta suvaitsevamman. Yhteiskunta säätää lakeja demokraattisesti. Lait säädetään enemmistöperiaatteella ja vähemmistönkin tulee noudattaa lakeja. Toisaalta lakien tulee turvata myös toisin ajattelevien oikeuksia. Lakia voi vain harvoin pitää absoluuttisena oikean määrittelijänä. (Ks Lääkärin etiikka 2013 s. 36, Säännösten suhde toisiinsa). Lait voivat muuttua lyhyen ajan kuluessa, vaikka lääkärin etiikka ei muuttuisikaan. Eurooppalaiset ja kansainväliset säädökset sekä eurooppalainen lainsäädäntö Euroopan neuvoston päätöslauselmassa 1763 (2010) todetaan, että hoitohenkilökunnalla on oltava oikeus ilman sanktioita tai syrjintää kieltäytyä tekemästä tai avustamasta abortin tai eutanasian suorittamisessa. Lähes kaikissa Euroopan neuvoston jäsenmaissa tämä oikeus on taattu. Samalla on turvattu potilaan oikeudet saada laissa säädettyjä hoitoja ja toimenpiteitä. Euroopan neuvoston päätöslauselmat eivät ole juridisesti jäsenmaita sitovia, mutta ne ovat eettisesti velvoittavia. The right to conscientious objection in lawful medical care. Council of Europe, Resolution 1763 (2010): 1. No person, hospital or institution shall be coerced, held liable or discriminated against in any manner because of a refusal to perform, accommodate, assist or submit to an abortion, the performance of a human miscarriage, or euthanasia or any act which could cause the death of a human foetus or embryo, for any reason.

4 2. The Parliamentary Assembly emphasises the need to affirm the right of conscientious objection together with the responsibility of the state to ensure that patients are able to access lawful medical care in a timely manner. The Assembly is concerned that the unregulated use of conscientious objection may disproportionately affect women, notably those having low incomes or living in rural areas. 3. In the vast majority of Council of Europe member states, the practice of conscientious objection is adequately regulated. There is a comprehensive and clear legal and policy framework governing the practice of conscientious objection by health-care providers ensuring that the interests and rights of individuals seeking legal medical services are respected, protected and fulfilled. 4. In view of member states' obligation to ensure access to lawful medical care and to protect the right to health, as well as the obligation to ensure respect for the right of freedom of thought, conscience and religion of healthcare providers, the Assembly invites Council of Europe member states to develop comprehensive and clear regulations that define and regulate conscientious objection with regard to health and medical services, which: 4.1. guarantee the right to conscientious objection in relation to participation in the procedure in question; 4.2. ensure that patients are informed of any conscientious objection in a timely manner and referred to another health-care provider; 4.3. ensure that patients receive appropriate treatment, in particular in cases of emergency. http://assembly.coe.int/main.asp?link=/documents/adoptedtext/ta10/eres1763.htm EU:n 28 jäsenmaasta 20:ssä on säädös omantunnonvapaudesta (freedom of consciense) yleisellä tasolla. Näistä 20 maasta 17 on laatinut säädökset niin, että niiden puitteissa on mahdollista omantunnonvapauteen vedoten ylipäätään kieltäytyä joistakin asioista (conscientious objection), mutta kolmessa maassa tämä ei ole mahdollista (Slovakia, Suomi ja Unkari, tosin viimemainitussa on oikeuden päätös, joka sen mahdollistaa sosiaalisista syistä tehtävien aborttien kohdalla). Kyseisten 20 maan lisäksi kahdessa maassa (Belgia ja Espanja) on säädetty uskonnonvapaudesta siten, että tästä voidaan johtaa yleinen oikeus omantunnonvapauteen kieltäytyä tekemästä joitakin asioita (freedom of conscience). (Roger Kiska, 2014: Case of Ellinor Grimmark vs. Landstinget i Jönköpings Län.) Ks liite 1. EU:ssa on raskauden keskeytyksen salliva lainsäädäntö 25 maassa. Näistä 21 maata näistä on sallinut raskauden keskeytystä koskevan omantunnonvapauden (conscientious objection) joka on johdettavissa perustuslaista (mm. Saksa ja Portugali) tai se on erityislaeissa, kuten laissa raskauden keskeytyksestä tai laissa terveyhdenhuollon henkilöstöstä (omantunnonvapaus koskien aborttia on myös Sveitsissä, Norjassa ja Islannissa). EU:ssa ainoastaan Suomi, Ruotsi, Bulgaria ja Tsekin tasavalta ovat maita, joissa lainsäädäntö ei tunne abortteja koskevaa omantunnonvapautta. Tätä taustaa vasten näyttäytyvät kestämättöminä väitteet siitä, ettei terveydenhuolto ole järjestettävissä asianmukaisesti myös omantunnonvapauden vallitessa. Ks. ECLJ Memorandum on the PACE report, Doc 12347, 2010, Appendix-A sisältää varsin kattavan katsauksen eri maiden lainsäädäntöihin Euroopassa ja muuallakin mm. USA:ssa http://eclj.org/pdf/eclj_memo_council_of_europe_conscientious_objection_mccafferty_en_puppinck.pdf ks. myös EU network on independent experts on fundamental rights, Opinion nr 4-2005, s. 8-15: http://ec.europa.eu/justice/fundamental-rights/files/cfr_cdfopinion4_2005_en.pdf sekä http://legeforeningen.no/pagefiles/127317/høringsvedlegg%20-%20landsstyresak%20reservasjonsrett%202.docx. Uskonnon ja omantunnonvapaus taataan mm. Euroopan unionin perusoikeuskirjassa (10. artikla), Euroopan ihmisoikeussopimuksessa (9. artikla), Euroopan neuvoston direktiivissä (2000/78/EY, 27.11.2000 Direktiivi yhdenvertaista kohtelua työssä ja ammatissa koskevista yleisistä puitteista), YK:n ihmisoikeusjulistuksessa

5 (18 artikla) ja YK:n Kansalais- ja poliittisia oikeuksia koskevassa yleissopimuksessa (18. artikla). (Ks. myös Lääkärin etiikka 2013, s 35, kansainväliset säännökset.) http://www.finlex.fi/fi/sopimukset/sopsteksti/1999/19990063 ; http://www.europarl.europa.eu/charter/pdf/text_fi.pdf Euroopan ihmisoikeussopimuksen 9. artikla: Jokaisella on oikeus ajatuksen-, omantunnon- ja uskonnonvapauteen. Tämä oikeus sisältää vapauden vaihtaa uskontoa tai uskoa ja vapauden tunnustaa uskontoaan tai uskoaan joko yksin tai yhdessä muiden kanssa julkisesti tai yksityisesti jumalanpalveluksissa, opettamalla, hartaudenharjoituksissa ja uskonnollisin menoin. Henkilön vapaudelle tunnustaa uskontoaan tai uskoaan voidaan asettaa vain sellaisia rajoituksia, joista on säädetty laissa ja jotka ovat välttämättömiä demokraattisessa yhteiskunnassa yleisen turvallisuuden vuoksi, yleisen järjestyksen, terveyden tai moraalin suojaamiseksi tai muiden henkilöiden oikeuksien ja vapauksien turvaamiseksi. Tästä artiklasta on Euroopan neuvosto julkaissut kommentaarin koskien erityisesti Euroopan ihmisoikeustuomioistuimen asiaa koskevaa oikeuskäytäntöjä. Opuksen ajatuksia ei kuitenkaan tule pitää Euroopan neuvoston virallisina näkemyksinä (J.Murdoch: Protecting the right to freedom on thought, conscience and religion. Council of Europe human rights handbooks. Council of Europe, Strasbourg 2012. http://www.coe.int/t/dgi/hr-natimplement/source/documentation/hb09_rightfreedom_en.pdf Kansainvälisessä oikeudessa on katsottu, että yksilö on henkilökohtaisesti vastuussa siitä, että hän toimii eettisesti oikein, vaikka kansallinen lainsäädäntö velvoittaisi muuhun. Nürnbergin periaatteissa on todettu: The fact that a person acted pursuant to order of his Government or of a superior does not relieve him from responsibility under international law, provided a moral choice was in fact possible to him (Principle IV, Nuremberg Principles). Toisin sanoen on toimittava sen mukaan minkä omassatunnossaan tietää eettisesti oikeaksi, eikä siitä poikkeamista voi perustella ylhäältä tulevilla käskyillä. Tanskan lainsäädäntö antaa oikeuden omantunnonvapauteen koskien raskauden keskeytystä: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=110307. Islannissa on ollut omantunnonvapaus lakiin kirjattuna vuodesta 1988. Uusi laki terveydenhuollon henkilöstöstä astui voimaan 1.1.2013. Sen 14 luku kuvaa poikkeukset virkavelvollisuuksista. Laissa annetaan omantunnonvapaus koko terveydenhuoltohenkilöstölle edellyttäen, että potilas saa tarvittavat terveydenhuollon palvelut. Norjassa aborttilaki 14 ja asetus Forskrift om svangerskapsavbrudd (abortforskriften) 15 antavat oikeuden omantunnonvapauteen https://lovdata.no/dokument/sf/forskrift/2001-06-15-635. Omantunnonvapaudesta terveydenhuollossa on Norjassa viime aikoina käyty tiivistä keskustelua, mutta tämä ei ole noussut aborttikysymyksestä. Vuodesta 1978 aborttialain säätämisestä lähtien on siellä ollut vain kolme valitusta koskien lääkäreiden omantunnonvapauden käyttöä raskauden keskeytyksissä. Ruotsissa on myös keskusteltu omantunnonvapaudesta koskien raskaudenkeskeytystä, mikä on noussut erästä kätilöä koskevasta tapauksesta, joka on menossa EU:n ihmisoikeustuomioistuimeen. On myös huomattava, että kansainvälisessä oikeudessa ei ole olemassa subjektiivista oikeutta aborttiin. Lääkärijärjestöjen ja WHO:n kannanottoja Kansainvälinen gynekologijärjestö on ottanut kannan, että gynekologeilla on oikeus toimia vakaumuksensa mukaisesti raskaudenkeskeytysten suhteen: International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO):

6 Resolution on conscientious objection 2006: http://www.figo.org/projects/conscientious (Reviewed and approved by FIGO Executive Board September 2005 and adopted by the FIGO General Assembly on 7th November 2006) Recognizing that physicians have an ethical obligation, at all times, to provide benefit and prevent harm for every patient for whom they care. Recognizing further that providers are obligated to inform patients of all medically indicated options for their healthcare and respect their choice (autonomy). Recognizing patients rights to timely access to medical services; Acknowledging that practitioners have a right to respect for their conscientious convictions both not to undertake and to undertake the delivery of lawful services; and Noting the duty of practitioners as professionals to abide by scientifically and professionally determined definitions of reproductive health services and not to mischaracterize them on the basis of personal beliefs FIGO affirms that to behave ethically, practitioners shall: Provide public notice of professional services they decline to undertake on grounds of conscience; Refer patients who request such services or for whose cares such services are medical options to other practitioners who do not object to the provision of such services; Provide timely care to their patients when referral to other practitioners is not possible and delay would jeopardize patients health and well-being; and In emergency situations, provide care regardless of practitioners personal objections. Suomen Gynekologiyhdistys on kannanotossaan 29.4.2013 todennut, että keskeytyspotilaiden hoito kuuluu Suomessa naistentauti- ja synnytysyksikössä toimivan henkilökunnan työkuvaan. Siten näiden potilaiden hoidosta kieltäytyvän henkilökunnan ei myöskään tule hakeutua työtehtäviin, jossa he joutuisivat hoitamaan keskeytyspotilaita. Gynekologiyhdistys on toistanut tämän kannanotossaan 2.12.2014. http://www.gynekologiyhdistys.fi/images/stories/lausunnot/vakaumus.pdf http://www.gynekologiyhdistys.fi/index.php/component/content/article/141-2122014-kannanotto-omantunnonvapauskeskusteluun WHO:n kanta on, että terveydenhuollossa on oikeus omantunnon syistä oikeus kieltäytyä raskauden keskeytyksen toteuttamisesta (WHO 2012. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems, 2. ed, s.69, 96). Näissä tilanteissa on aina velvollisuus ohjata raskaudenkeskeytystä hakeva viivytyksettä sellaisen toimijan luo, joka voi sen toteuttaa. Naisen terveyttä tai henkeä uhkaavassa tilanteessa raskauden keskeytys on kaikkien toimijoiden velvollisuus. Omantunnonvapauden toteuttaminen tulee järjestää niin, että se ei ole esteenä sille, että potilaat saavat heille laissa määritellyt terveydenhoitopalvelut. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70914/1/9789241548434_eng.pdf?ua=1 Pohjoismaiden lääkäriliittojen näkemyksiä Suomen Lääkäriliiton näkemys omantunnon vapaudesta tulee esiin Lääkärin etiikka kirjassa raskauden keskeytyksiä käsittelevässä artikkelissa: Lääkärin käsitellessä raskauden keskeyttämistä koskevia kysymyksiä asiaan vaikuttavat myös hänen omat eettiset periaatteensa. Hän saattaa nähdä ristiriitaa raskauden keskeytyksen ja elämän kunnioittamisen periaatteen välillä. Lääkärillä on oikeus toimia vakaumuksensa mukaisesti, mutta tämä ei kuitenkaan saa vaarantaa potilaan oikeutta saada tarvitsemaansa hoitoa, ehkäisyä tai raskauden keskeytystä.

7 Raskauden keskeytys tehdään Suomessa Valviran tähän tarkoitukseen hyväksymissä keskeyttämissairaaloissa. Julkisessa terveydenhuollossa raskauden keskeytys kuuluu lääkärien virkavelvollisuuksiin, mikä lääkärin tulee ottaa huomioon erikoisalan valinnassa ja työhön hakeutuessaan. Myös perusterveydenhuollossa lääkäri voi joutua ottamaan kantaa keskeytyksiin. Jos lääkärin vakaumus ei salli sitä, että hän osallistuu millään tavalla raskauden keskeytyksen järjestämiseen, asia tulisi pyrkiä hoitamaan työnjohdollisin ja kollegiaalisin keinoin. (Lääkärin etiikka 2013, s.82). http://www.laakariliitto.fi/site/assets/files/1273/laakarin_etiikka_2013.pdf Ruotsin lääkäriliitolla ei ole omaa linjausta koskien omantunnonvapautta. Tanskan ja Islannin lääkäriliitot toimivat maiden lainsäädännössä olevan omantunnonvapauden mukaisesti. Norjan lääkäriliitto on v. 2013 linjannut että lääkärillä tulee olla omantunnonvapaus. Tämä ei kuitenkaan saa olla millään tavalla este sille, että potilaan lailliset oikeudet toteutuvat. Potilaat tulee kohdata kunnioittavasti ja heiltä on informoitava asianmukaisesti. Norjan lääkäriliiton toimesta on tehty omantunnonvapauteen liittyvistä kysymyksistä perusteellinen selvitys, jossa on perehdytty myös muiden maiden lainsäädäntöön ja lääkäriliittojen näkemyksiin: Høringsvedlegg - Landsstyresak reservasjonsrett 2 http://legeforeningen.no/pagefiles/127317/høringsvedlegg%20-%20landsstyresak%20reservasjonsrett%202.docx. Sen mukaan kansalaisten saatavilla tulee olla lainmukainen julkinen terveydenhoito ilman, että sen saaminen aiheuttaa potilaalle kohtuutonta vaivaa. Koska lääketiede on kuitenkin vahvasti arvoihin perustuvaa toimintaa, on osoitettava ymmärrystä lääkäreitä kohtaan, joilla on vakaita käsityksiä koskien eettisiä elämään ja kuolemaan liittyviä kysymyksiä. Ei ole aina yksiselitteistä, onko näitä eettisiä kysymyksiä käsiteltävä ammattieettisinä kysymyksinä vai yksilön arvokysymyksinä. Lääkärin tulee kunnioittaa potilaan valintoja, mutta potilaan tulee myös ymmärtää, että lääkäri voi ohjata joissakin asioissa toisen lääkäri luo. Selvityksen tekijät päätyvät kuvaamaan vaihtoehtoisia ratkaisuja. Henkilökohtaisissa tekstiosuuksissaan työryhmän jäsenet katsovat eriasteisesti, että omantunnonvapauden toteutumiselle tulisi antaa tilaa. Norjan vallitseva omantunnonvapauskäytäntö nähdään toimivana, sillä sen puitteissa on tehty hyvin vähän valituksia. Omantunnonvapauden osalta oleellisimpina kysymyksiä herättävinä toimenpiteinä pidetään raskaudenkeskeytystä, sikiödiagnostiikkaa, munasolun kiinnittymisen estävää ehkäisyä, keinohedelmöitystä, rituaalista ympärileikkausta sekä eutanasiaa. Ks. myös Notat fra Legeforeningen 05.12. 2013 Dokument 8: 2 S(2013-2014) http://legeforeningen.no/pagefiles/160872/h%c3%b8ringsnotat%20reservasjon%20legeforeningen%20051213.pdf. Suomen Lääkäriliitto on v.1975 tehnyt lääkäreille kyselyn omantunnovapaudesta koskien aborttikäytäntöä. Siinä 52% kannatti oikeutta kieltäytyä vakaumuksellisista syitä tutkimasta sosiaalisin syin tehtyä aborttipyyntöä, 39% vastusti tätä oikeutta. Keskeytyksestä kieltäytyminen oli riittävä peruste erottamiseen vain 11% mielestä, eri mieltä oli 73%. Lääkäreistä 77% uskoi kollegiaalisiin järjestelyihin. Keskeinen problematiikka Ongelmallinen asetelma syntyy, kun lääkärin oikeus eettiseen autonomiaan ja omantunnonvapauteen joutuu jännitteeseen yhteiskunnan säätämien velvoitteiden tai potilaan itsemääräämisoikeuden kanssa. Jälkimmäiset on Suomessa turvattu säännöksillä, omantunnonvapautta on Suomessa nykytilanteessa pyritty toteuttamaan lähinnä kollegiaalisin järjestelyin. Lääkärin etiikan näkökulmasta lääkärin tulee voida kieltäytyä toimenpiteestä, jonka lääkäri näkee olevan vastoin lääkärin etiikkaa. Tätä on kansallisissa lainsäädännöissä muualla turvattu säätämällä omantunnonvapaus joko yleisellä tasolla tai erityislaeissa. Yleisesti säädetty omantunnonvapaus laajentaa kysymystä siten, että muutkin, kuin lääketieteen etiikan argumentit ovat hyväksyttäviä syitä kieltäytyä joistakin toi-

8 menpiteistä. Lainsäädännöissä ei kuitenkaan yleensä ole pyritty erittelyyn omantunnon syistä kieltäytymisen perusteissa. Sellaisen soveltaminen vaatisi yksityiskohtaisen kriteeristön luomista, mikä ei olisi yksinkertaista. Lainsäädännöissä on käytetty rajauksia tai asia on käsitelty kohdennetuissa laeissa, jolloin tämä kysymys on jäänyt taka-alalle. Omantunnonvapaus käsitteenä pitää sisällään vapauden kieltäytyä jostakin eettisistä, uskonnollisista tai filosofisista syitä. Muutamat omantunnonvapauden toteutumiseen varauksellista suhtautumista perustelevat argumentit ovat käytännön kysymyksiin liittyviä. Keskeisenä huolena omantunnonvapauden toteutuessa on esitetty, että naisten pääsy lain suomaan raskauden keskeytykseen vaarantuu. Tämä on myös ETENE:n huoli sen kannanotossa: Lausunto terveydenhuollon ammattihenkilön oikeudesta kieltäytyä suorittamasta raskaudenkeskeytystä (17.4.2013) ( http://www.etene.fi/aineistot/lausunnot ). Sama huoli tuodaan esiin myös STM:n muistiossa 7.10.2013 (päivitetty 17.12.2013) Raskauden keskeyttämistä koskevat hallitusohjelman kirjaukset. Kummassakaan ei valitettavasti tunneta WMA:n eikä Euroopan neuvoston keskeisiä aihetta koskevia eettisiä linjauksia eikä liioin SLL:n Lääkärin etiikka-kirjan käsitystä omantunnon vapaudesta eikä sitä, miten kansallisesti eri maissa on järjestetty raskauden keskeytysten saatavuus omantunnon vapauden vallitessa. Näiden puuttuessa voi kysyä johtopäätösten asianmukaisuutta. Omantunnonvapaus on lähes kaikissa Euroopan maissa olemassa. Samanaikaisesti näissä maissa on lainsäädäntö, joilla naisten oikeus päästä lain suomaan raskauden keskeytykseen on turvattu. Pääsääntöisesti omantunnonvapaus ei ole tässä suhteessa noussut merkittäväksi ongelmaksi. On joitakin eteläisen Euroopan alueita, joissa on harvassa abortteja suorittavia gynekologeja. Tällaisissa tilanteissa lain suomat aborttioikeudet on tarvittaessa turvattu mm. henkilökunnan liikkuvuudella. Oleellista on, että lääkäreiden tulee kertoa pidättäytymisensä jostakin toimenpiteestä omantunnon syistä, niin että se on etukäteen koko hoitoyksikön tiedossa. Tällöin potilas voidaan suoraan ohjata kyseisen toimenpiteen suorittavalle lääkärille. Mikäli jostakin toimenpiteestä kieltäytyvältä lääkäriltä kyseistä toimenpidettä kuitenkin potilas kysyisi, lääkäri on myös itse säädöksillä velvoitettu viiveettä ohjaamaan toimenpidettä pyytävä sellaisen lääkärin luo, joka toimenpiteen voi suorittaa sekä informoimaan potilasta asianmukaisesti oikeuksistaan. Ks esim. EU network on independent experts on fundamental rights, Opinion nr 4-2005, Appendix II s. 36-41: http://ec.europa.eu/justice/fundamental-rights/files/cfr_cdfopinion4_2005_en.pdf. Kun katsotaan erityisesti meidän kulttuuriamme lähimpänä olevien maiden käytäntöjä omantunnonvapauden suhteen, niin ne ovat varsin ongelmattomia. Kun verrataan niitä Suomen gynekologiyhdistyksen asenteisiin raskauden keskeytyksien suhteen, niin ei ole nähtävissä, että meillä olisi merkittäviä ongelmia raskauden keskeytysten saamisessa omantunnonvapauden toteutuessa. Lapin pitkät välimatkat ovat ehkä ainoa merkittävä käytännön tekijä, joka saattaisi joissakin tilanteissa edellyttää lääkärien liikkuvuutta. Toisaalta Lapissa monet muutkin terveydenhuollon toimenpiteet on joko keskitetty tai ne vaativat erityisjärjestelyjä joko potilaan tai henkilökunnan liikkuvuuden suhteen. Raskauden keskeytys naisen henkeä uhkaavissa tilanteissa on lääkäri etiikan mukaista ja näissä tilanteissa lainsäädännöissäkin on tavattu sulkea pois mahdollisuus kieltäytyä toimenpiteestä. Suomessa raskaudenkeskeytyksistä valtaosa tehdään varhaisessa vaiheessa lääkkeellisesti usein kotioloissa. Myöhemmillä raskausviikoilla abortit tehdään niissä lain raskauden keskeytykseen määrittelemissä sairaaloissa, joissa on naistentautien ja synnytyksen erikoisalaan liittyvää toimintaa. Näissä on kapasiteettia omantunnonvapauden edellyttämiin järjestelyihin. Raskaudenkeskeytykset muodostavat vain pienen osan gynekologien työstä. Ks. Käypä hoito suositukset, raskaudenkeskeytys http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi27050. Toinen esitetty huoli on mahdollinen omantunnonvapauden käytön laajentuminen koskemaan useita eri toimenpiteitä tai että syntyy mielivaltaista potilaiden valintaa. Lääkärin etiikan näkökulmasta on toki muita-

9 kin toimenpiteitä, kuten esimerkiksi eutanasia ja poikien uskonnollisista syistä tehtävä ympärileikkaus, joiden voidaan katsoa olevan lääkärin etiikan vastaista ja joiden kohdalla kieltäytymisiä on odotettavissa. On ollut sairaaloita, jotka eivät lääkärin etiikkaan vedoten ole suorittaneet uskonnollisista syistä pyydettäviä poikien ympärileikkauksia. STM antoi uuden ohjeistuksen STM/242/2015 20.1.2015, jonka mukaan uskonnollisista syistä tehtäviä ympärileikkauksia tulisi suorittaa vain laillistettu lääkäri ja että terveydenhuollon ammattihenkilöitä koskevia säännöksiä sovelletaan myös tehtäessä ei-lääketieteellisiä ympärileikkauksia. ( http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderid=40880&name=dlfe-33507.pdf ). Tämä jälkimmäinen toteamus on ymmärrettävissä siten, että sairaala voi virkavelvollisuuteen vedoten velvoittaa lääkärin tekemään uskonnollisista syistä pyydetyn ympärileikkauksen. STM:n ohjeistus ei mitenkään ota huomioon lääkärin omaa uskonnollista vakaumusta velvoittaessa lääkäriä osallistumaan toisen uskonnon rituaaliin. Tässä on esimerkki ohjeesta, jossa syntyy ristiriitaa perustuslaissa taatun uskonnonvapauden kanssa, sillä uskonnonvapauden mukaisesti ketään ei voi velvoittaa uskonnon harjoittamiseen. Muissa Euroopan maissa muotoutuneiden käytäntöjen pohjalta ei ole syytä olettaa, että syntyisi ongelmaksi muodostuvaa valikointia tehtävien suhteen. Useissa maissa omantunnonvapaus on määritelty erityislaeissa tai mainittu tietyt toimenpiteet, joita se koskee. Lainsäädäntöömme sisältyy jo nyt velvoite, että ketään ei saa syrjiä ja tämä periaate on myös lääkärin eettisissä ohjeissa vahvana. Lääkärin tulee siis hoitaa sellaistakin potilasta, jonka kohdalla hän omantunnonsyistä kieltäytyy jostakin toimenpiteestä. Tällaisen potilaan tulee siis saada lääkäriltään asianmukaista neuvontaa, kyseisen toimenpiteen jälkihoitoa ja muuta hoitoa, jota hän tarvitsee. Suomen Lääkäriliitto on toiminnanjohtajan ja varatoiminnanjohtajan asiasta antamissa lausunnoissa pyrkinyt siihen, että omantunnonvapaus toteutuisi kollegiaalisin toimin. Lääkäriliiton taholta ei kuitenkaan ole tuotu esiin, mitkä olisivat ne SLL:n toimenpiteet ja ohjaustoimet joilla pystyttäisiin turvaamaan lääkärien yhdenmukainen asema omantunnonvapauden suhteen. Koska nykyinen lainsäädäntö antaa sairaalan hallinnolle mahdollisuuden erottaa lääkäri, joka ei tee virkavelvollisuuksiin kuuluvia sosiaalisin indikaatioin perusteltuja abortteja, niin tämä oikeus on vahvempi kuin SLL:n käytössä olevat keinot. Siten gynekologian apulaislääkäri M. Viljasen tapaus osoittaa, että jos esimiehenä toimiva kollega tekee tällaisessa tilanteessa kantelun, niin sairaalan hallinnolla on oikeus erottaa sosiaalisin indikaatioin tehtävistä aborteista omantunnon syistä kieltäytyvä lääkäri. Tämän erottamispäätöksen KHO piti voimassa päätöksellään 17.1.1977. Yhdenvertaisuusperiaatteen mukaisesti samassa asemassa olevien kohtelun tulisi aina olla yhdenmukaista eikä ole näköpiirissä, että tämä olisi saavutettavissa kollegiaalisin toimin omantunnonvapauden suhteen. Vastaava asetelma on myös lääkäreitä rekrytoitaessa työhön ja valittaessa gynekologiaan erikoistumaan otettavia lääkäreitä. Nähtävillä ei ole ollut SLL:n ohjeistusta eikä muita toimia, joilla näissä tilanteissa voitaisiin taata lääkärien yhdenmukainen kohtelu myös niiden osalta, jotka haluavat joko lääkärin etiikkaan tai omantunnonvapauteen vedoten kieltäytyä sosiaalisin indikaatioin tehtävistä aborteista. Suomen Gynekologiyhdistyksen kannanotto 24.4.2013 antaa myös aiheen johtopäätökseen, että kollegiaalisiin toimiin ei ole kaikilla valmiutta. Kyseisessä kannanotossa kehotetaan lääkäreitä olemaan hakeutumatta tehtäviin, joissa lääkärin vakaumus voi joutua ristiriitaan virkavelvollisuuksien kanssa. On toki ymmärrettävää, että ei pidä hakeutua toimeen, jossa suuren osan työnkuvasta muodostaisi omaa etiikkaa vastaan oleva toimenpide. Kuitenkin kannanotto ja käytännön tilanne Suomessa antavat ymmärtää, että koko gynekologian alalle erikoistumiseen ei voi hakeutua, ellei suostu suorittamaan raskaudenkeskeytyksiä. Euroopan neuvoston päätöslauselman 1763 (2010) näkemyksen mukaan ketään ei tulisi näissä tilanteissa asettaa heikompaan asemaan eli syrjiä omantunnon näkemysten vuoksi. Tämä ei tällä hetkellä toteudu Suomessa. Suomen vallitseva käytäntö ei gynekologiaan erikoistuvien osalta ei liioin ota huomioon sitä, että toimiessaan yksityissektorilla gynekologia eivät välttämättä kosketa samat virkavelvollisuudet kuin julkisella sektorilla tai että gynekologian sisällä on mahdollista suuntautua hyvinkin erilaisiin tehtäviin.

10 Lääketieteen opiskelijoiden keskuudessa tehdyt tutkimukset osoittavat, että suuri osa odottaa, että omantunnonvapauden tulisi toteutua, tosin eri toimenpiteiden kohdalla odotus vaihtelee. (Ks. S.L.M. Strickland: Conscientious objection in medical students: a questionnaire survey. J Med Ethics 2012;38:22-25. http://jme.bmj.com/content/38/1/22.full ja Sven Jakob Nordstrand, Magnus Andreas Nordstrand, Per Nortvedt, Morten Magelssen: Medical students attitudes towards conscientious objection: a survey. J Med Ethics 2014;40:609-612. http://jme.bmj.com/content/40/9/609.abstract ) Lääkäreiden lisäksi kysymys omantunnonvapaudesta koskettaa yhtä lailla toimenpiteissä avustavaa henkilökuntaa, erityisesti kätilöitä. Heidän kohdallaan ei ole tuotu esiin muuta toimivaa vaihtoehtoa omantunnonvapauden toteuttamiseksi kuin lainsäädäntö. Kristinuskon näkökulma omaantuntoon Keskustelussa jumalanpilkasta on noussut esiin, että määrittelyn pyhästä voivat tehdä vain uskonnon edustajat itse. Kun omantunnon vapauteen vedotaan uskonnollisista syistä, on usein kysymys arvoista, joissa on pyhän ulottuvuus. Elämää pidetään pyhänä, Jumalan antamana lahjana kristinuskossa. Eri kirkkokunnat tulkitsevat kuitenkin eri tavoin syntymättömän oikeuksia. Omallatunnolla tarkoitetaan ihmisen sisintä moraalista ja eettistä käytöstä ohjaavaa ajattelua. Sen kautta Jumalan myös katsotaan puhuttelevan ihmistä erityisesti Sanansa välityksellä. Omatunto sisältää ihmisen käsityksen oikeasta ja väärästä, Room 2:12-16. Protestanttisissa kirkoissa nähdään, että kristityn omantunnon tulisi olla sidottu Raamattuun. Tämän ohessa ortodoksinen ja katolinen kirkko katsovat, että kirkon traditio on se, jonka valossa Raamattua tulee tulkita. Omatunto voi eri ihmisillä olla eri tavalla herkkä eri asioille 1 Kor 8:7. Toisten omantunnon herkkyys tulee ottaa huomioon omissa toimissa 1 Kor 8: 7-13. Ihmisen suhde omaantuntoon voi olla sellainen, ettei hän kuuntele sen ääntä 2 Kor 4:2-4. Jumalan anteeksianto puhdistaa omantunnon ja mahdollistaa elävän suhteen Jumalaan Hepr 9:14. Puhdas omatunto on kristityn elämän keskeinen kantava voima Hepr 10:19-24 ja se tulee pyrkiä säilyttämään Apt 24:16. Omatunto ohjaa silloin toimimaan oikein Hepr 13:18. Hyvän omantunnon hylkäämien on kohtalokasta 1 Tim 1:19. Katolisen kirkon kannan mukaan terveydenhoitohenkilökunnalla tulee olla omantunnon vapaus. Suomen ev.lut. kirkolla ei ole kirjallista kannanottoa kysymykseen omantunnon vapaudesta. Luther omissa kirjoituksissaan sen sijaan on viitoittanut tietä omantunnon vapaudelle. Hän on sanonut, että on väärin, vaarallista ja turmiollista toimia omaatuntoa vastaan. Työterveyden näkökulma Omantunnon mukaan toimimiselle rinnakkaisia käsitteitä ovat persoonallisuuden integriditeetin säilyttäminen ja moraalisen eheyden säilyttäminen. Nämä ovat oleellisia yksilön henkisen hyvinvoinnin kannalta. Jos henkilö joutuu toimimaan toisin kuin hänen moraalikäsityksensä tai omatuntonsa edellyttää, hän joutuu ristiriitaan arvojensa kanssa ja kokee syyllisyyttä. Ihmisillä on erilainen sietokyky syyllisyyden suhteen, mutta joka tapauksessa se aiheuttaa eriasteista ahdistuneisuutta. Kristinuskon ytimessä tosin on syyllisyydestä vapautuminen, mutta samalla vahva velvoite välttää tekemästä uudelleen samaa tekoa. Työterveyden näkökulmasta ihminen ei voi hyvin vaan on vaarassa sairastua psyykkisesti, mikäli työ aiheuttaa toistuvaa moraalista ja eettistä ristiriitaa. Lääkärillä tulisi olla oikeus moraaliseen eheyteen (ks. Samuli Saarni: Omatunto ja lääkäri etiikka. Suomen Lääkärilehti 44/2009).

11 Onko tarvetta määritellä omantunnonvapaus? Lääkärin eettinen autonomia voidaan siis nähdä suppeampana käsitteenä kuin omantunnon vapaus laajemmin. Siten suppeammin omantunnon vapaudella (conscientious objection) terveydenhuollossa voitaisiin tarkoittaa oikeutta kieltäytyä tehtävästä silloin, kun tietyt kriteerit täyttyvä. Tällaiset kriteerit on esittänyt Magelsen artikkelissaan: When should conscientious objection be accepted? (Magelssen, J Med Ethics 2012;38:18-21, http://jme.bmj.com/content/38/1/18 ). Tämä määrittely omantunnon vapaudesta kattanee keskeiset sovellettavat alueet. Toisaalta rajattu määrittely vie pohjan niiltä argumenteilta, jotka näkevät omantunnon vapauden johtavan mielivaltaiseen potilaiden valikointiin. Omantunnon vapaus ei siis tarkoita sitä, että lääkäri saa aivan vapaasti valita ketä potilaita hoitaa, vaan sitä että häntä ei pakoteta toimimaan tavalla, joka on vastoin hänen eettisiä peruskäsityksiään. Kuten edellä on todettu, tämän tapaista kriteeristöä ei ole käytetty lainsäädännössä, mutta voisiko sellainen toimia käytännön tilanteissa peilinä, kun esitetään vetoomus saada toimia omantunnon vapauden mukaisesti? Omantunnonvapauden rajoja on kyselty erityisesti terveydenhuollon toiminnallisen tehokkuuden eli hyötyetiikan näkökulmasta. (Ks. Julian Savulescu: Conscientious objection in medicine. BMJ 2006; 332: 294. http://www.bmj.com/content/332/7536/294.full?ijkey=4165661aa731185d84eed8c6b60bee6b6f6ddd1e&keytype2=tf_ipsecsha. Ks. myös tämän herättämät kommentit: http://www.bmj.com/content/332/7536/294/rapid-responses ). ETENE nostaa myös esiin lausunnossaan kysymyksen omantunnonvapauden määrittelystä ja käytöstä. (Lausunto terveydenhuollon ammattihenkilön oikeudesta kieltäytyä suorittamasta raskaudenkeskeytystä 17.4.2013): "Naisen hengen pelastamiseksi tehtävät raskaudenkeskeytykset, kuten kohdun ulkoisten raskauksien kohdalla, ovat terveydenhuollon etiikan näkökulmasta kestäviä. Jos terveydenhuollon henkilökunta voisi kieltäytyä raskaudenkeskeytyksistä henkilökohtaisen vakaumuksensa perusteella, olisi se ristiriidassa terveydenhuollon perustehtävän kanssa. Jos puolestaan kieltäytyminen voisi olla tapauskohtaista ja perustua raskaudenkeskeyttämisen syihin, syntyy täysin ennakoimattomia tilanteita, joissa potilas joutuu kohtuuttomaan asemaan. Periaatteessa se merkitsisi myös astumista tielle, jossa jokainen terveydenhuollossa toimiva voisi määritellä oman terveyskäsityksensä mukaan hoitoa vaativat tapaukset." ETENE:n päättelyketju on seuraavanlainen: 1. On eettisesti kestäviä raskauden keskeytyksiä. 2. On raskaudenkeskeytyksiä, joiden toteuttaminen voidaan asettaa eettisesti kyseenalaiseksi. 3. On ongelmallista tehdä eroa näiden välille 4. Lääkäreiden tulee automaattisesti tehdä kaikki raskaudenkeskeytykset. Suomen terveydenhuollossa raskaudenkeskeytyksiin nimetään syy jo keskeytystä haettaessa. Raskauden keskeytykset tehdään hätätapauksia lukuun ottamatta suunnitellusti, joten toimenpiteeseen ryhdyttäessä on sen syy myös tiedossa. Poikkeuksen muodostavat äidin henkeä tai terveyttä uhkaavissa tilanteissa tehtävät raskaudenkeskeytykset, jotka ovat varsin harvinaisia, eikä näiden tekemiseen ole esitetty varauksia eikä kansainvälisissä suosituksissakaan esitetä kieltäytymismahdollisuutta näistä. Kansainväliset eettiset suositukset kehottavat lääkäreitä aina etukäteen mahdollisimman avoimesti tuomaan esiin eettiset kantansa ja mahdolliset omantunnon syistä omaksumansa rajoitteet. Näin toimittaessa ei synny ennakoimattomia tilanteita. Siten ETENE:n päättelyketju ei ole vakuuttava. Toisena perusteluna ETENE esittää, että syntyisi ristiriitaa terveydenhuollon perustehtävän toteuttamisessa, mikäli sallittaisiin omantunnonvapaus. Omantunnonvapauden kannattajat viittaavat esimerkiksi raskauden keskeytyksen kohdalla siihen, että kieltäytymisen syynä on elämän kunnioittaminen ja elämän suojelu. Tämä on ikiaikainen terveydenhuollon perusperiaate. Sosiaalisin syin tehtävissä raskaudenkeskeytyksissä syntyy ristiriita syntymättömän elämisen oikeuden ja äidin autonomian välillä. Siten voidaan myös kat-

12 soa, että näissä tilanteissa toimenpiteestä kieltäytyvät toteuttavat ensisijaisesti terveydenhuollon perusperiaatteita tarkemmin kuin virkavelvollisuus heille soisi. Samalla on nähtävissä, että kysymys on siitä, että yhteiskunta on sälyttänyt terveydenhuollolle tehtävän, joka ei kiistatta ole terveydenhuollon perustehtävän mukainen. ETENE herättää kuitenkin aiheellisen kysymyksen siitä, missä menevät omantunnonvapauden rajat. Suomalaisessa terveydenhuollossa omantunnonvapaudesta käytävässä keskustelussa ei ole nostettu esiin kovin monta teemaa. Rajattu ratkaisu kysymyksiin voidaan tehdä määrittämällä kunkin aiheen kohdalla omantunnonvapauden puitteet erikseen lainsäädännössä (esim. raskaudenkeskeytykset) tai asetuksella tai alemmalla ohjeistuksella (esim. poikien ympärileikkaus). Omantunnonvapautta koskevissa ohjeissa muualla on muotoiluja, jotka selvästi kieltävät potilaiden asettamisen keskenään eriarvoiseen asemaan. Tähän kysymykseen on siten olemassa ratkaisumalleja (ks. jäljempänä käytännön ohjeistuksista), (ks. myös Samuli Saarni: Omatunto ja lääkäri etiikka. Suomen Lääkärilehti 44/2009). Yhteiskunnallinen näkökulma omantunnonvapauteen Lainsäädäntö on luonteeltaan yhteiskunnallista sopimista siitä, mikä on oikein ja väärin, mitkä ovat oikeudet ja velvoitteet. Yhteiskunnan tehtävänä on turvata tietyt asiat kansalaisilleen. Se asettaa niin velvoitteita ja vastuita kuin myös oikeuksia. Eri perusoikeuksien välille voi syntyä ristiriita-asetelmia, esimerkiksi perustuslailliset oikeudet terveydenhoitoon ja uskonnonvapauteen voivat joutua ristiriitaan. Näissä tilanteissa yhteiskunnan tulee lainsäädännöllä selvittää oikeuksien prioriteettia suhteessa toisiinsa. Suomessa yhteiskunta on katsonut lainsäädännössä hyväksi, että on varsin vapaa mahdollisuus abortin saamiseen. Mikäli tämän oikeuden toteutuminen ei ole uhattuna, niin yhteiskunnan kannalta ei perustuslaillisen uskonnon ja omantunnonvapauden näkökulmasta tulisi olla estettä antaa tilaa asianmukaisesti perusteltujen eettisten periaatteiden toteuttamiselle omantunnonvapauden puitteissa. Tästä voi koitua joitakin kustannuksia yhteiskunnalle, mutta niin yhteiskunnalle koituu kustannuksia myös monien muiden asioiden mahdollistamisesta. Yhteiskuntamme tunnustautuu moniarvoiseksi. Siten moniarvoisuuden toteuttaminen terveydenhuoltohenkilökunnan omantunnonvapauden osalta olisi tässä suhteessa johdonmukaista. Tällaisessa tilanteessa yhteiskunnan tulee hakea tasapainoa arvoihin pohjautuvan etiikan ja hyötyetiikan välillä. Kansainvälinen oikeus näkee yksilöiden omantunnonvapauden suojaamisen tärkeänä yhteiskunnan moraalia ja hyvinvointia suojaavana tekijänä (mm. Nürnbergin periaatteet http://deoxy.org/wc/wc-nurem.htm ). Suomen lainsäädäntö Suomen perustuslaki tunnustaa omantunnon vapauden yleisellä tasolla (freedom of conscience). Suomen perustuslaki 11.6.1999/731 11 Uskonnon ja omantunnon vapaus Jokaisella on uskonnon ja omantunnon vapaus. Uskonnon ja omantunnon vapauteen sisältyy oikeus tunnustaa ja harjoittaa uskontoa, oikeus ilmaista vakaumus ja oikeus kuulua tai olla kuulumatta uskonnolliseen yhdyskuntaan. Kukaan ei ole velvollinen osallistumaan omantuntonsa vastaisesti uskonnon harjoittamiseen.

13 Ks. UskonnonvapausL 453/2003 sekä RikosL 39/1889 17 luku 10 ja 11. Ks. myös Euroopan ihmisoikeussopimus SopS 18 19/1990 9 art. ja KP-sopimus SopS 7 8/1976 18 art. Suomessa ei kuitenkaan ole lainsäädännöllä määriteltyä omantunnonvapautta (conscientious objection) terveydenhuollossa. Perusoikeuskomitea on puoltanut, että viranhaltijan tai työntekijä vakaumusta on suojattava raskauden keskeyttämiseen liittyvissä tehtävissä terveydenhuollossa hallinnollisin järjestelyin (KM 1992:3). Hallitus on todennut esityksessään HE 309/1993 vp, että uskonnon- ja omantunnonvapaus puoltaa yleisesti työnjaollisia tai muita hallinnollisia järjestelyjä, jotta voidaan välttyä velvoittamasta ketään vakaumustaan loukkaaviin tehtäviin. Hoito tulisi tällaisissa tapauksissa varmistaa muun henkilökunnan suorittamana työjärjestelyin tai muilla vastaavilla toimenpiteillä (StVL 5/1994 vp.). Tämä on myös ollut perustuslakivaliokunnan näkemys. Vastaavasti Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta on perusoikeusuudistuksen yhteydessä todennut, että terveydenhuollon henkilökunnan uskonnollista ja muuta vakaumusta on kunnioitettava. Näiden oikeuksien toteutumisen turvaamiseksi eduskunnassa on tehty lakialoitteita. (Ks. lakialoite 86/2012 vp http://www.eduskunta.fi/faktatmp/utatmp/akxtmp/la_86_2012_p.shtml ks. myös lakialoite 87/2012). Suomen laissa raskauden keskeyttämisestä todetaan: Lausunnonantaja- tai suorittajalääkärillä ei ole oikeutta perusteettomasti kieltäytyä ottamasta keskeyttämispyyntöä tutkittavakseen. (Suomen laki raskauden keskeyttämisestä, 6 24.3.1970/239). Laki siis sallii lääkärin kieltäytyä ottamasta keskeyttämispäätöstä tutkittavakseen, kunhan lääkäri esittää hyväksyttävät perusteet kieltäytymiselle. Tämä lainkohta antaisi periaatteessa mahdollisuuden soveltaa omantunnonvapautta edellyttäen, että lääkärin etiikasta tai omantunnonvapaudesta nousevat argumentit katsottaisiin perustelluiksi syiksi kieltäytymiselle. Oikeuskäytäntö on kuitenkin sulkenut pois tämän kaltaisen perustelun. KHO päätöksellään 17.1.1977 piti voimassa Lahden sairaalalautakunnan päätöksen erottaa gynekologian apulaislääkäri Markus Viljanen virasta, koska hän omantunnon syistä kieltäytyi tekemästä työvuorolleen kuuluvaa sosiaalisin indikaatioin perusteltua raskaudenkeskeytystä. Lainsäätäjät ovat tämän KHO:n päätöksen jälkeen siis katsoneet perustelluksi, että oikeus omantunnonvapauteen tulisi tässä asiassa toteutua, mutta lakia toteutuksesta ei ole nähty. Kansalaisaloite omantunnonvapaudesta tuo asian uudelleen eduskunnan käsittelyyn. Siinä ehdotetaan muutettavaksi lakia raskauden keskeyttämisestä (239/1970) lisäämällä siihen uusi pykälä: Terveydenhuollon henkilökunnalla on oikeus eettisen tai uskonnollisen vakaumuksen perusteella kieltäytyä suorittamasta raskaudenkeskeytystä, ellei naisen henki ole vaarassa. Vakaumuksen perusteella lääkärillä on oikeus kieltäytyä laatimasta raskaudenkeskeytykseen johtavaa lausuntoa. Nämä oikeudet koskevat myös kyseisten alojen opiskelijoita. Raskaana olevien naisten lakisääteiset oikeudet taataan alueellisin järjestelyin. http://www.omantunnonvapaus.fi/ Laajempi omantunnonvapauden käsitteen implementoiminen lakiin edellyttäisi mahdollisesti sen sisällyttämistä lakiin terveydenhuollon ammattihenkilöistä. Tämä aihepiiriä sivuaa kyseisen lain 3 luku 15 ammattieettiset velvollisuudet, http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1994/19940559. Yhdenvertaisuuslain (30.12.2014/1325) 8 mukaisesti ketään ei saa syrjiä uskonnon, vakaumuksen eikä mielipiteen takia ja kyseisen lain 6 mukaisesti myös koulutuksen järjestäjällä on velvollisuus edistää yhdenvertaisuutta. Näyttää ilmeiseltä, että kyseisen lain vaatimukset eivät täyty nykykäytännössä, jossa gynekologiaan ei pääse erikoistumaan, jos omantunnon syistä kieltäytyy suorittamasta sosiaalisin indikaatioin raskauden keskeytyksiä. Vastaavasti on aihetta kysyä, mitä vastaava näkemys merkitsee rekrytoitaessa henkilökuntaa naistentautien erikoisalalle - toteutuuko yhdenvertaisuus? Sairaalalla on velvoite huolehtia, että

14 on tarpeeksi kaikkia raskauden keskeytyksiä tekevää henkilökuntaa, mutta huomionarvoista on, että kyseinen toimenpide muodostaa vain pienen osan kyseisen erikoisalan operaatioista eikä siten ole tarpeen, että jokainen gynekologi tai kätilö osallistuisi niiden tekemiseen. Käytännön ohjeistuksia koskien omantunnonvapautta Kollegiaalisuutta lääkärien kesken tarvitaan niin tilanteessa, jossa ei ole lakisääteistä oikeutta omantunnonvapauteen kuin silloin kun tämä oikeus on. Oleellista on, että kunnioitetaan niin niitä, jotka katsovat raskauden keskeytyksen tekemisen sosiaalisista syistä olevan perusteltua, kuin niitä, jotka eivät katso voivansa näiden tekemiseen osallistua. On herätetty kysymys, syntyykö lääkärien keskuudessa eriarvoisuuden kokemus, jos toiset voivat omantunnon syistä kieltäytyä tekemästä joitakin toimenpiteitä. Vastaavasti voidaan kysyä, miten eriarvoisena itsensä kokevat ne, joilla ei nyt ole lainkaan mahdollisuutta toimia gynekologina, vaikka haluaisivat, koska heiltä evätään opiskelu- ja työmahdollisuus vakaumuksensa takia. Maissa, joissa on lakisääteinen omantunnonvapaus, kansalliset lääkärijärjestöt ovat laatineet eettisiä ohjeistuksia, miten lääkäreiden tulisi toimia tilanteissa, joissa he eivät tee joitakin toimenpiteitä omantunnonvapauteen vedoten. Nämä säädökset ovat lääkäreitä velvoittavia. Keskeisinä piirteinä näissä ovat toimet, joilla turvataan potilaan pääsy hänelle laissa oikeutettuihin hoitoihin. Monessa maassa varsinkin yleislääkärien asema on itsenäisempi kuin Suomessa, jolloin kansallisella ohjauksella on suurempi merkitys. Hyvä esimerkki tällaisesta on Englannissa General Medican Councilin ohjeistus Good medical practice: http://www.gmc-uk.org/guidance/ethical_guidance/21172.asp Personal beliefs and values in medical practice 3. We recognise that personal beliefs and cultural practices are central to the lives of doctors and patients, and that all doctors have personal values that affect their day-to-day practice. We don t wish to prevent doctors from practising in line with their beliefs and values, as long as they also follow the guidance in Good medical practice. Neither do we wish to prevent patients from receiving care that is consistent with, or meets the requirements of, their beliefs and values. Conscientious objection 8. You may choose to opt out of providing a particular procedure because of your personal beliefs and values, as long as this does not result in direct or indirect discrimination against, or harassment of, individual patients or groups of patients. This means you must not refuse to treat a particular patient or group of patients because of your personal beliefs or views about them. * And you must not refuse to treat the health consequences of lifestyle choices to which you object because of your beliefs. 9. Employing and contracting bodies are entitled to require doctors to fulfil contractual requirements that may restrict doctors freedom to work in accordance with their conscience. This is a matter between doctors and their employing or contracting bodies. 10. If, having taken account of your legal and ethical obligations, you wish to exercise a conscientious objection to particular services or procedures, you must do your best to make sure that patients who may consult you about it are aware of your objection in advance. You can do this by making sure that any printed material about your practice and the services you provide explains if there are any services you will not normally provide because of a conscientious objection. 11. You should also be open with employers, partners or colleagues about your conscientious objection. You should explore with them how you can practise in accordance with your beliefs without compromising patient care and without overburdening colleagues. 12. Patients have a right to information about their condition and the options open to them. If you have a conscientious objection to a treatment or procedure that may be clinically appropriate for the patient, you must do the following.

15 Footnotes a. Tell the patient that you do not provide the particular treatment or procedure, being careful not to cause distress. You may wish to mention the reason for your objection, but you must be careful not to imply any judgement of the patient. b. Tell the patient that they have a right to discuss their condition and the options for treatment (including the option that you object to) with another practitioner who does not hold the same objection as you and can advise them about the treatment or procedure you object to. c. Make sure that the patient has enough information to arrange to see another doctor who does not hold the same objection as you. 13. If it s not practical for a patient to arrange to see another doctor, you must make sure that arrangements are made without delay for another suitably qualified colleague to advise, treat or refer the patient. You must bear in mind the patient s vulnerability and act promptly to make sure they are not denied appropriate treatment or services. If the patient has a disability, you should make reasonable adjustments to your practice to allow them to receive care to meet their needs. In emergencies, you must not refuse to provide treatment necessary to save the life of, or prevent serious deterioration in the health of, a person because the treatment conflicts with your personal beliefs. 14. You will not necessarily need to end a consultation with your patient because you have an objection to a treatment or procedure that may be appropriate for them. However, if you feel (or the patient feels) that your conscientious objection prevents you from making an objective assessment, you should suggest again that the patient seeks advice and treatment elsewhere. 15. You must not obstruct patients from accessing services or leave them with nowhere to turn. 16. Whatever your personal beliefs about the procedure in question, you must be respectful of the patient s dignity and views. * For example, this means that you must not refuse to provide a patient with medical services because the patient is proposing to undergo, is undergoing, or has undergone gender reassignment. However, you may decide not to provide or refer any patients (including patients proposing to undergo gender reassignment) for particular services to which you hold a conscientious objection, for example, treatments that cause infertility. For example, this means that while you may decide not to provide contraception (including emergency contraception) services to any patient, you cannot be willing to prescribe it only for women who live in accordance with your beliefs (eg by prescribing for married women but not for unmarried women). Except where those requirements are inconsistent with legislation or where the law provides protection on grounds of conscience. This is a requirement of the Equality Act 2010. Reasonable adjustments does not only mean changes to the physical environment. It can include, for example, being flexible about appointment time or length, and making arrangements for those with communication difficulties, such as impaired hearing. For more information, see the Equality and Human Rights Commission website. Vastaava ohjeistuksen on tehnyt mm. Australian lääkäriliitto https://ama.com.au/position-statement/conscientious-objection-2013. Suomen Lääkäriliitolla ei täällä hetkellä ole Lääkärin etiikka-kirjan lisäksi ohjeistusta siitä, miten omantunnonsuojan kysymyksissä liiton jäsenet saisivat tukea, niin että he voisivat olla tasa-arvoisessa asemassa muiden kanssa ja välttää syrjityksi tulemisen työpaikkaa tai erikoistumista hakiessaan. Yllä kuvatun kaltaista ohjeistusta ei liioin ole siitä, miten toimia tilanteessa, jossa omantunnon syistä haluaa kieltäytyä tekemästä joitakin toimenpiteitä.

16 Yhteenveto Lääkärin eettinen autonomia on keskeinen lääkärin profession elementti. Tämä on ilmaistu Maailman Lääkäriliiton julistuksissa, joiden mukaan lääkärillä tulee olla omantunnonvapaus toteuttaa lääkärin etiikkaa. Tämän on ilmaistu myös useissa kansainvälisissä säännöksissä. EU:n maissa on yleisesti turvattu lainsäädännössä mahdollisuus omantunnonvapauteen (conscientious objection). Suomessa tätä omantunnonvapautta ei tällä hetkellä terveydenhuollossa ole, vaikka perustuslaki takaa yleisen omantunnon vapauden (freedom of conscience). Yhdenvertainen omantunnonvapaus ei Suomen terveydenhuollossa ole liioin toteutunut kollegiaalisin eikä hallinnollisin toimin. Erityisesti muiden Pohjoismaiden esimerkki osoittaa, että omantunnonvapaus terveydenhuollossa on toteutettavissa ilman että siitä on merkittäviä ongelmia laissa taattujen terveydenhoitopalvelujen saatavuudelle. Omantunnonvapaus edellyttää ohjeistusta, miten siten sitä käytännössä sovelletaan. Kalle Mäki LL, TK Yleislääkäri Koskiklinikka, Tampere kalle.maki@nic.fi CV: Suomen Lääkäriliiton eettinen neuvottelukunta 1995-2005 ja 2013 - Valtakunnallinen terveydenhuollon eettinen neuvottelukunta ETENE 2002-2005, varajäsen Suomen Ekumeenisen Neuvoston eettisten kysymysten jaosto 2000-2006

Liite 1 Roger Kiska Senior Legal Counsel, Alliance Defending Freedom. Case of Ellinor Grimmark vs. Landstinget i Jönköpings Län. 30.6.2014. sivut 5-13.

Number of EU Member States with general clause(s) stipulating freedom of conscience: 20 out of 28 (Austria, Bulgaria, Croatia, Cyprus, Czech Republic, Estonia, Finland,France, Germany, Greece, Hungary,Ireland, Latvia, Lithuania, Malta, Poland, Portugal, Romania, Slovakia, Slovenia). 1.1 Number of EU Member States with general clause(s) stipulating freedom of conscience from which a general right of conscientious objection may be derived: 17 out of 20, out of 28 (Austria, Bulgaria, Croatia, Cyprus, Czech Republic, Estonia, France, Germany, Greece, Ireland, Latvia, Lithuania, Malta, Poland, Portugal, Romania). 1.2 Number of EU Member States with general clause(s) stipulating freedom of conscience from which a general right of conscientious objection may not be derived: 3 out of 20, out of 28 (Finland, Hungary, Slovakia). Number of EU Member States without general clause(s) stipulating freedom of conscience: 8 out of 28 (Belgium, Denmark, Italy, Luxembourg, Netherlands, Spain, Sweden, United Kingdom). Number of EU Member States with general clause(s) stipulating freedom of religion from which a general right of conscientious objection may be derived: 2 out of 28 (Belgium, Spain). Number of EU Member States with general clause(s) directly stipulating a general right of conscientious objection: 2 out of 28 (Portugal, Slovenia). Table of Law and Legislation in EU Member States on Freedom of Conscience and Conscientious Objection Member State Relevant Law / Legislation Provision Content / Details Austria General Austrian Constitution Art 14 Everyone is guaranteed complete freedom of conscience and creed. The enjoyment of civil and political rights is independent of religious belief. Nevertheless duties incumbent on nationals may not be prejudiced by religious beliefs. No one can be forced to observe a ritual act or to participate in an ecclesiastical ceremony in so far as he is not subordinate to another who is by law invested with such authority. Specific Art 9a(3) Every male Austrian is liable for military service. Conscientious objectors who refuse the fulfilment of compulsory military service and are exonerated therefrom must perform an alternative service. The details are settled by law. Austrian Criminal Code Art 97(2) No physician is required to perform an abortion or to participate in it, unless an abortion without delay is necessary to save the pregnant woman from an imminent, not otherwise preventable death. This is also true

Reproductive Medicine Act 1992 (Fortpflanzungsmedizingesetz, BGB1. No. 275/1992) s 6(1) Art 96(3) S 6(1) S 6(2) for those working in the nursing profession, in medical-technical services, and for people employed is auxiliary medical services. No one shall be in any way whatever disadvantaged due for refusing to participate in or to perform a non-criminal abortion. No doctor is obliged to perform a medically assisted procreation or to participate in it. This also applies in the upper services for health and nursing, medical and technical services or people working in emergency medical services. No person shall be in any way whatever disadvantaged as a result of refusing to perform or participate in medically assisted reproduction in accordance with this Act. Belgium General Belgian Constitution Art 19 Freedom of worship, its public practice and freedom to demonstrate one s opinions on all matters are guaranteed, but offences committed when this freedom is used may be punished. Specific The Belgian Act on Euthanasia 2002 Belgian Penal Code Bulgaria General Bulgarian Constitution (adopted 12 July 1991) Croatia General Constitution of the Republic of Croatia (consolidated and confirmed 6 July 2010) Ch VI, s 14 Art 348, al 2, 6Â Art 38(1) Art 38(2) Art 59(2) Art 17 The request and advance directive referred to in Sections 3 and 4 of this Act are not compulsory in nature. No physician may be compelled to perform euthanasia. No other person may be compelled to assist in performing euthanasia. Should the physician consulted refuse to perform euthanasia, then he/she must inform the patient and the persons taken in confidence, if any, of this fact in a timely manner, and explain his/her reasons for such refusal. If the refusal is based on medical reasons, then these reasons are noted in the patient's medical record. Neither a physician, nor a nurse, nor a medical assistant is obliged to cooperate with the termination of a pregnancy. The physician is obliged to inform a patient interested in abortion, during the first visit, of his refusal. Freedom of conscience, thought, and choice of religion or religious or atheistic beliefs are inviolable. The state shall assist the keeping up of tolerance and respect among believers of different faiths as well as between believers and nonbelievers. Freedom of conscience and religion may not be detrimental to national security, public order, public health and morality, or the rights and freedoms of other citizens. Religious or other beliefs are not grounds for refusing to fulfill the obligations imposed by the Constitution and laws. Even in cases of clear and present danger to the existence of the state, no restrictions may be imposed upon the provisions of this Constitution stipulating the right to life, prohibition of torture, cruel or unusual treatment or punishment, and concerning the legal definitions of criminal offences and

punishment, and the freedom of thought, conscience and religion. Art 40 Freedom of conscience and religion and the freedom to demonstrate religious or other convictions shall be guaranteed. Specific Art 48 Conscientious objection shall be allowed to all of those who, based on religious or moral conviction, are not willing to perform military duties in the armed forces. Such persons are obliged to perform other duties as specified by law. Law on Nursing (Zakon o Art 3 Because of their ethical, religious or moral sestrinstvu, pročišćeni tekst zakona NN 121/03, 117/08, 57/11), Art 3 beliefs or beliefs, nurses have the right to assert conscientious objection and refuse to conduct medical / nursing care if doing so does not conflict with the rules of the profession, and if it does not cause permanent damage to the patient's health or endanger the patient's life. Nurses must promptly inform the patient and parent or responsible person about such objections. Law on Medical Practice (Zakon o liječništvu, pročišćeni tekst zakona, NN 121/03, 117/08) Cyprus General Constitution of the Republic of Cyprus Czech Republic Specific General Doctors (Council, Discipline and Pension Fund) Law of 1967 & 1970 Charter of Fundamental Rights and Freedoms (incorporated as part of the Constitution of the Czech Republic under Art 112(1) of the Art 20 Art 18(1) Art 18(6) Art 8 Art 15(1) Because of their ethical, religious or moral beliefs or beliefs, doctors have the right to asset a conscientious objection and refuse to conduct diagnosis, treatment and rehabilitation of the patient, if doing so does not conflict with the rules of the profession, and if it does not cause permanent damage to the health of or threaten the life of a patient. Doctors must promptly inform patients about their objections and refer them to another physician of the same profession. In the case of doctors employed in a medical institution, a company, or other legal entity that performs health services, or who work with another doctor in a private practice, they must notify their supervisor or employer of their objection. Every person has the right to freedom of thought, conscience and religion. Freedom to manifest one s religion or belief shall be subject only to such limitations as are prescribed by law and are necessary in the interests of the security of the Republic or the constitutional order or the public safety or the public order or the public health or the public morals or for the protection of the rights and liberties guaranteed by this Constitution to any person. a doctor may refuse medical treatment to a patient except in cases of emergency or humanitarian duty; this general provision may be relied upon, in principle, where the motivations for refusing to provide a medical treatment is religious or ideological. The freedom of thought, conscience, and religious conviction is guaranteed. Everyone has the right to change her religion or faith or to have no religious conviction.