Rotary Doctor Matkaraportti

Rotary Doctor Matkaraportti Ilembula Lutheran Hospital Rotary lääkärinä Tansaniassa 14.12.2012 27.1.2013 lastenkirurgian erikoislääkäri

30.1.2013 Sisällys TYÖJAKSO KIRURGIN SILMIN ILEMBULAN SAIRAALASSA... 3 MATKA, MAJOITUS JA TURVALLISUUS... 3 SAIRAALAN HENKILÖKUNTA... 3 LEIKKAUSOSASTO JA TYÖVÄLINEET... 3 LEIKKAUKSET... 4 HAASTEITA JA ONGELMIA... 4 LEIKKAUSOSASTON KEHITYS... 5 SAIRAALAN TALOUS... 5 OSASTOKIERROT... 5 NESTEYTYS JA VERITUOTTEET... 5 ICU VALVONTA... 5 LÄHETTÄMINEN TOISEEN SAIRAALAAN... 6 YHTEISTYÖ PAIKALLISTEN KANSSA... 6 KIRURGIAN VÄLINEISTÖ JA MATERIAALI TARPEET... 6 AAMU MEETING JA ESITELMÄT... 7 PALLIATIIVISEEN TOIMINTAAN TUTUSTUMINEN... 7 MUFINDIN SAIRAALAAN TUTUSTUMINEN... 7 MATEMAN SAIRAALAAN TUTUSTUMINEN... 7 LIITE... 7

30.1.2013 3 TYÖJAKSO KIRURGIN SILMIN ILEMBULAN SAIRAALASSA Matka, majoitus ja turvallisuus Matka Suomesta Ilembulaan ja takaisin meni hyvin. Työskentelin kirurgina Ilembulan sairaalassa 14.12.2012 27.1.2013. Aiemmin olen ollut RDBF:n vapaaehtoistyökeikalla vuonna 2006 Ilembulan sairaalassa. MAF:n lennot Dar Es Salaamista Mbeyaan ja takaisin Dar Es Salaamiin toimivat hienosti ja turvallisesti. Sairaalan järjestämä majoitus ja ruokailut toimivat sairaalan vierastalossa ja vierastalon ruokailuhuoneessa hyvin ja luotettavasti. Pilau ja Ukuli olivat mielenkiintoisia pakallisia ruokia, johin sain tutustua Ilembulassa. Ilembulassa on pankkiautomaatti 24 h- vartijalla, poliisiasema ja posti. Suomen Tansanian lähetystön tiedotteet uhkaavista tilanteista maan sisällä tulivat hyvin perille Ilembulaan sähköpostin välityksellä. Sairaalan henkilökunta Sairaalassa oli 10 paikallista lääkäriä. Useimmat lääkäreistä olivat olleet jo useita vuosia työssä Ilembulan sairaalassa ja tekivät myös leikkauksia päivittäin. Leikkausosasto ja työvälineet Sairaalassa on kaksi leikkaussalia ja kolme toimenpidehuonetta, jotka yhdessä muodostavat leikkausosaston, siellä oli kaikki tavalliset leikkausinstrumentit ja ne toimivat kohtalaisen hyvin. Osa välineistä oli vanhoja ja osin vajaakuntoisia. Kaikkia ruuvikokoja ei ollut, poranterät ja sakset olivat tylsiä, akkupora ei ollut steriili, vetopöytää ja läpivalaisua ei leikkaussalissa ollut. Eksternifiksaattorin osat olivat vanhoja ja osa niistä vääntyneitä. Kirscner- piikkejä ei ollut kuin muutama kappale. Piikkivetovälineiden osat olivat kuluneita, mutterit eivät kiristyneet kunnolla vaan pyörivät tyhjää. Lankoina oli käytettävissä lähinnä silkkiä, katguttia ja dexonia. Välineiden steriloinnissa käytettävä autoklaavi ei aina toiminut ja leikkauksessa tarvittavien, harvemmin käytettävien välineiden steriloimista piti erikseen pyytää edellisenä päivänä. Leikkauslistana toimi liitutaulu, johon elektiiviset ja muut ennalta suunnitellut leikkaukset kirjoitettiin. Kipsisidoksiin ei ollut käytettävissä kunnollista pehmustetta ja sidetarvikkeista oli jatkuvasti pulaa. Pitkävaikutteista paikallispuudutevalmistetta ei ollut. Gastrografin- varjoainetta ei ollut, joten läpivalaisututkimuksia ei voinut tehdä.

4 Leikkaukset Toimin sairaalassa oikeastaan yleiskirurgina, koska olin valtaosan ajasta ainoana kirurgina. Työskentelyjaksoni loppupuolella sairaalaan tuli suomalainen ortopedikollega, joka otti vastuulleen ortopediset potilaat, jolloin saatoin keskittyä enemmän pehmytkirurgisiin ja lastenkirurgisiin potilaisiin. Esimerkkejä leikkauksista, joita suoritin sairaalassa: Traumoja o Reisimurtuman levytys ja vaijerifiksaatio o Reisimurtuman eksterni fiksaatio o Kyynärpään mediaalikondyylimurtuman ruuvaus o Olkavarsi murtuman K- piikitys o Kallon murtuman elevaatio, duran suturaatio o Patellamurtuman cerclage- lankasidos Napatyrä Nivustyrä Hydroseele Laparotomia; suoliperforaatio Ampumavamma, jossa suoli- ja rakkoperforaatio Keisarinleikkaus Ihonsiirto Palovammarevisio Fournierin gangreenan revisio Näistä leikkauksista vain kaksi oli oman erikoisalani potilaita. Lisäksi tein pieniä toimenpiteitä, kuten murtumien reponointia ja kipsauksia, kampurajalan kipsausta ja haavarevisioita. Haasteita ja ongelmia Leikkausvalot ei olleet kovin hyviä ja joskus tuli sähkökatkoksia. Omasta otsalampusta oli paljon hyötyä. Monet leikkaushaavat infektoituivat, kirurgisilla osastoilla ei puhtaita ja likaisia potilaita eroteltu, kaikki oli samassa huoneessa ja kärpäset lensivät haavoista toisiin. Leikkaussalivuoroja ei oltu mitenkään jaettu. Joskus ei ollut mitään leikkauksia, ja jonain päivänä kaikki lääkärit halusivat leikata samaan aikaan. Periaatteessa leikkaukset piti merkitä etukäteen liitutaululle, mutta usein ne ilmestyivät sinne vasta viime hetkellä, eli edellisenä päivänä ei aina tiedetty, mitä elektiivisiä leikkauksia seuraavalle päivälle oli suunniteltu. Tämä aiheutti toisinaan ruuhkaa leikkausosastolla ja potilaat joutuivat odottamaan useita päiviä luvattua leikkausta. Leikkauksista oli tärkeää kommunikoida anestesiahoitajan kanssa, hän toimi ns. listanvetäjänä. Anestesiahoitajia oli kolme, joista yksi oli lomalla. Vaikka sairaalassa on kaksi leikkaussalia, käytännössä vain yhdessä salissa leikataan hoitajien vähyydestä johtuen. Leikattavaa olisi enemmän, ja kun gynekologeilla on paljon keisarinleikkauksia, joutuvat kirurgiset potilaat usein odottamaan kauan leikkaussaliin pääsyä. Tämä on välillä hyvin turhauttavaa.

5 Leikkausosaston kehitys Leikkausosaston toiminta oli tehostunut vuodesta 2006 siten, että vesikatkojen aikana toimi varavesijärjestelmä ja sähkökatkojen aikana varasähkö. Leikkurin työntekijöille toimitettiin lounas leikkausosastolle, joten heidän ei tarvinnut lähteä kotiin syömään. Operatiivisen hoidon suosion kasvusta kertoo myös se, että kuusi vuotta sitten ei reisimurtumia leikattu lainkaan, mutta nyt pyydettiin leikkaamaan sellainenkin murtuma, joka olisi parantunut konservatiivisella hoidollakin. Keskustelin kirurgisen osaston vastuulääkärin kanssa siitä, että infektiopotilaat ja puhtaat leikkauspotilaat pitäisi mahdollisuuksien mukaan pitää eri osastoilla, tai ainakin eri päädyissä osastoa. Ehdotin leikkaussalipäivien jakamista leikkaavien lääkäreiden kesken ja korostin leikkauslistan ajan tasalla pitämisen tärkeyttä. Sairaalan talous Ilembulan sairaalan talous on ollut erittäin alavireinen viime vuodet ja työntekijöiden palkkoja on maksettu välillä yli kuukauden myöhässä. Sairaalan ylilääkäri on vaihtunut ja hallintojohtaja vaihtuu vuoden 2013 alkupuolella. Osastokierrot Kiersin useimmiten ICU:n, jossa ei ollut nimettyä kiertäjää, lisäksi katsoin lastenosaston kirurgiset potilaat ja toisinaan kiersin myös aikuiskirurgian osastot, jos kirurgian osastonlääkäri oli estynyt. Sairaanhoitajat tai sairaanhoidon opiskelijat suorittivat tulkkauksen swahilista englanniksi ja päinvastoin, mikä toimi hyvin. Kierroilla oli mukana usein iso joukko sairaanhoitajaopiskelijoita, joiden opettaminen kuului myös lääkärin tehtäviin. Paikallisten lääkäreiden käsialasta ei tahtonut saada selvää ja käytännössä jouduin kierrolla kysymään anamneesin uudestaan. Nesteytys ja verituotteet Ilembulan sairaalassa valmistetaan itse suolaliuosta jolla sitä tarvitsevia potilaita nesteytetään. Veripankki oli useimmiten tyhjä, joskus saattoi olla muutama veripussi mutta usein sitä veriryhmää mitä olisi tarvinnut ei ollut. Elektiivisissä leikkauksissa oli tärkeää tilata verta etukäteen, veret tilattiin 150km päästä Mbeyasta. Verenluovutus oli Ilembulassa periaatteessa laitonta, koska hepatiitti ja hiv- testausta ei luovuttajalle voitu tehdä. Kuitenkin henkeä uhkaavissa tilanteissa voitiin pyytää omaisia luovuttamaan. ICU valvonta Teholla eli ICU:ssa ei ollut vakituista kiertäjää, vaan sinne meni kiertämään kuka milloinkin ja viikonloppuisin potilaita ei välttämättä kierretty lainkaan. Ehdotin, että yksi lääkäreistä

6 nimettäisiin akuuttilääkäriksi, joka kiertäisi ICU:n ja olisi käytettävissä traumapotilaiden vastaanottamiseen. Jotkut hoitajat seurasivat potilaiden tilaa asianmukaisesti, mutta joskus valvonta oli puutteellista. Lähettäminen toiseen sairaalaan Mikäli potilaan hoitaminen ei ollut mahdollista Ilembulan sairaalassa esimerkiksi veripulasta johtuen, oli tärkeää neuvotella potilaan tai tämän omaisen ja toisten lääkärien kanssa mahdollisuuksista lähettää potilas toiseen sairaalaan. Usein potilaiden ja omaisten talous on tiukalla, koska lähettämisestä tulee lisää kustannuksia hoitoon. Yhteistyö paikallisten kanssa Paikalliset kollegat ovat pääosin mukavia ja yhteistyöhaluisia. Olosuhteet olivat vaikeat ja infektio- ym. komplikaatioita tuli osalle potilaista. Kaikesta huolimatta kollegat olivat hyväntuulisia ja kollegiaalisia. Yhtään kertaa en huomannut, että kukaan olisi tiuskinut, edes rankan päivystyksen jälkeen. Toisaalta taas jotkut paikallisista lääkäreistä eivät osoittaneet yhteistyöhalukkuutta ja mielenkiintoa nykyaikaisia hoitomuotoja kohtaan ja tämä johti välillä potilaan tarpeettomaan kuolemaan. Jotkut paikallisista lääkäreistä eivät olleet kiinnostuneita erikoisalani hoitomenetelmistä eivätkä halunneet käyttää mahdollisuutta uusien hoitomuotojen oppimiseen. Kirurgian välineistö ja materiaali tarpeet Uusia perusmateriaaleja ja välineitä, joita sairaalan leikkausosastolle tarvittaisiin tällä hetkellä lisää; Ø kertakäyttökäsineitä koko medium Ø lankoja eri paksuuksia Ø paikallispuuduteainetta, varsinkin pitkävaikutteista puudutetta Ø sidostarvikkeita Ø kipsauksessa tarvittavia sidostarvikkeita ja pehmusteita Ø K- piikkejä Ø Piikkivetoväline Ø klipsikoneita Ø klipsinpoistajia Ø kunnollisia ruiskuja Ø luuporanteriä eri kokoja (3,2mm ja 4,6mm) jotka sopivat akkuporakoneeseen Ø työntömittoja ruuveille ja poranterille Ø ruuveille, poranterille ja muille leikkausvälineille merkityt laatikostot jossa omat koot ovat erillään toisista Ø erikokoisia preparointisaksia ja näiden huoltotarvikkeita Pienemmätkin erät edellä mainittuja tarvikkeita ja välineitä helpottaa leikkaussalin toimintaa ja potilaiden läpimenoa. Jo valmiiksi vanhentuneita tarvikkeita (joissa päivämäärä) ei kannata

7 viedä sairaalaan. Tansanian valtion viranomaiset ovat tarkastaneet viimeksi vuonna 2012 sairaalan ja sanoneet, ettei vanhentuneita sairaalatarvikkeita saa olla. Aamu meeting ja esitelmät Sairaalassa oli joka arkiaamu meeting klo. 07.30 alkaen, johon osallistuivat lääkärit ja osa sairaanhoitajista. Meetingissä käytiin läpi päivystysaikana tulleet ja muut potilaat joita on sairaalassa ja heidän tilanteensa. Perjantaisin saattoi meetingissä lisäksi olla noin puolen tunnin esitelmä. Aamumeetingeissä 21.12 2012 ja 18.1.2013 pidin esitelmät aiheista Children`s forearm fractures ja Severely Injured Patient. Sähköiset PowerPoint esitykset on lähetetty koordinaattori Arto Vehviläiselle. Palliatiiviseen toimintaan tutustuminen Kävimme puolenpäivän maastoauto retkellä 17.1.2013 palliatiivisen ryhmän mukana noin 11 kilometrin päässä Ilembulan sairaalasta Palangawanu nimisessä pikkukylässä paikallisessa kirkossa tutkimassa sinne ennalta pyydettyjä potilaita. Potilaita oli paikalla yhteensä 25 josta suurin osa oli naisia ja lähes kaikki HIV- positiivisia. Heidät tutkittiin kahden lääkäritiimin toimesta ja mukana olleet paikalliset hoitajat jakoivat heille kahden viikon lääkeannokset. Mufindin sairaalaan tutustuminen Kävimme yhdessä Ilembulassa olleiden suomalaisten Rotary lääkärien kanssa tutustumassa 15.12.2012 Mufindin sairaalaan ja orpokoteihin. Matkan teimme vuokraamalla Ilembulan sairaalan maastoauton kuljettajalla. Mateman sairaalaan tutustuminen Kävin tutustumassa Mateman Luterilaisen sairaalan kirurgian kapasiteettiin 29.12.2012. Samalla katsastin Finnish Doctor House talon jossa vierailevat lääkärit asuvat Mateman sairaalan lähellä. Matkan tein vuokraamalla Ilembulan sairaalan maastoauton kuljettajalla. Raportti tästä vierailuista on toimitettu koordinaattori Arto Vehviläiselle. Savitaipale 1.2.2012, erikoislääkäri LIITE 1 kpl, Matkaraportti_kehittäminen_Riikka_Valjakka.pdf