Kylmä ja terveys MIKA RYTKÖNEN, VELI-PEKKA RAATIKKA, SIMO NÄYHÄ JA JUHANI HASSI Viime vuosina ympäri maailmaa tutuksi tulleet poikkeukselliset äärilämpötilajaksot ja epätavalliset sääilmiöt sekä myös niiden aiheuttamat terveyshaitat ovat olleet lukuisten tieteellisten kirjoitusten aiheena ja tulleet joukkotiedotusvälineiden kautta myös suuren yleisön tietoisuuteen. Nykytiedon mukaan kylmän tappava vaikutus on suurempi kuin kuuman. Kylmän tiedetään olevan yhteydessä useisiin suomalaisten kroonisiin kansantauteihin ja infektioihin. Kylmäaltistukseen liittyy määrältään ja laadultaan suuresti vaihtelevia sairausoireita, vammoja ja toimintakyvyn muutoksia. P ohjoiselle elinympäristölle on tyypillistä kylmyys. Kylmä aiheuttaa suurelle osalle suomalaisista sairausoireita ja tuntemuksia ihossa, hengitys-, tuki- ja liikuntaelimistössä sekä verenkiertoelimissä. Kylmäksi voidaan nimittää kaikkia ympäristöoloja, joissa elimistön lämmönsäätelyjärjestelmät aktivoituvat kohottaakseen kehon lämpötilaa. Tämä aktivoituminen voi tapahtua jo +15 C:n lämpötilassa. Erilaiset kylmän aiheuttamat tuntemukset ja fysiologiset reaktiot ovat kuitenkin tavanomaisia vasta tätä selvästi kylmemmissä lämpötiloissa. Valtaosa suomalaisten kylmäaltistuksista tapahtuu talvikuukausien aikana. Kylmälle altistuminen on merkittävää monissa kylmätyöammateissa. Lähes jokainen suomalainen joutuu kylmän kanssa tekemisiin työmatkoillaan ja vapaa-aikanaan. Suurin osa työaikaisesta kylmäaltistuksesta on ulkona tapahtuvaa; vain 10 % kylmätyötä tekevistä altistuu kylmälle sisätiloissa. On arvioitu, että Suomessa kylmätyötä tekee noin 800 000 henkilöä, joista vajaat 300 000 on pääasiallisesti kylmätyötä tekeviä (Hassi ym. 2002). Kylmyys on melun jälkeen yleisin työympäristön fysikaalinen altistustekijä. Kylmällä ympäristöllä on merkittävä vaikutus suomalaisten terveyteen. Duodecim 2005;121:419 23 Kylmä ilma yhdessä tuulen ja kosteuden kanssa voi johtaa nopeasti kehon jäähtymiseen (Holmér 2002, Mercer 2003), jolla on monia haitallisia terveysvaikutuksia (Vanggaard 1975). Kehon jäähtyminen ja kylmästressi aiheuttavat määrältään ja laadultaan suuresti vaihtelevia sairausoireita, vammoja ja toimintakyvyn muutoksia ja voivat johtaa pahimmissa tapauksissa tapaturmiin, paleltumiin ja hypotermiaan (Hassi 2000, Hassi ja Mäkinen 2000, Juopperi ym. 2002, Lehmuskallio ym. 2002, Ervasti ym. 2004). Kylmäaltistumisen tiedetään myös lisäävän sairastavuutta ja kuolleisuutta (Keatinge ja Donaldson 1995, The Eurowinter Group 1997, Hassi ym. 2000, Keatinge ym. 2000, Keatinge 2002). Tieteelliset todisteet suorat ja epäsuorat viittaavat siihen, että kylmän ilman haitalliset terveysvaikutukset ovat todennäköisesti huomattavasti mittavampia kuin poikkeuksellisen lämpimän ilman. Suomessa ja muualla pohjolassa kylmästä aiheutuu suuria kustannuksia yhteiskunnalle mm. vähentyneen tuottavuuden ja terveydenhuoltopalveluiden lisääntyneen käytön takia. Tässä katsauksessa tarkastellaan 25 64- vuotiaiden suomalaisten altistumista kylmälle ulkoilmalle, sen laatua ja määrää sekä kylmäaltistuksen aiheuttamia sairausoireita. Osa täs- 419
sä katsauksessa esitetyistä tuloksista pohjautuu Finriski 2002 -tutkimusaineistoon ja siihen kuuluvaan kylmää koskevaan kyselyyn. Tässä Kansanterveyslaitoksen toteuttamassa tutkimuksessa selvitettiin kansanterveydellisiä riskitekijöitä ja koettua terveydentilaa. Tutkimus tehtiin Pohjois-Karjalan ja Pohjois-Savon maakunnissa, Oulun ja Lapin lääneissä, Turun ja Loimaan kaupungeissa ja 11:ssä niitä ympäröivässä kunnassa sekä Helsingin ja Vantaan kaupungeissa. Siinä oli mukana yhteensä 131 kuntaa. Tutkimus toteutettiin aluekohtaisesti satunnaisotantamenetelmällä. Kaiken kaikkiaan siihen osallistui 8 799 25 74-vuotiasta suomalaista. Kylmälle altistumisen määrää ja laatua arvioi kyselyssä hyväksyttävästi 5 452 työikäistä. Kyselyssä tiedusteltiin vastaajan henkilötietoja, kylmälle altistumista, kylmyyden haittoja, kylmältä suojautumista, kylmän aiheuttamia tuntemuksia, oireita ja sairauksia, paikallisia kylmävaurioita ja toimintakyvyn heikkenemistä kylmyyden vuoksi. Kylmäaltistus Suomessa Suurin osa työikäisistä suomalaisista altistuu päivittäin talvella alle +10 C:n ulkolämpötiloille työmatkalla, työssä tai vapaa-aikana. Suomalaiset altistuvat alle +10 C:n lämpötiloille 120 270 päivänä vuodessa asuinpaikkakunnan mukaan. Ankaria pakkasia, joiden aikana lämpötila laskee alle 20 C:seen, on pitkän aikavälin havaintojen perusteella Suomen pohjoisimmissa osissa yli kuukauden ajan vuodessa, valtaosassa Keski-Suomea runsaan viikon verran ja eteläisimmillä alueilla vain muutamana päivänä vuodessa (kuva 1). Edellä mainitussa, vuoden 2002 helmikuussa tehdyssä kyselyssä noin 75 % työikäisistä ilmoitti altistuneensa kylmälle 1 10 tuntia viikossa talven 2002 aikana. Kylmä ei estä suomalaisten liikkumista vapaa-aikana: työikäiset altistuvat kylmälle ulkoilmalle eniten juuri vapaa-aikanaan, ja työaikainen kylmäaltistus jää selvästi lyhytkestoisemmaksi. Altistuminen kylmälle kodin ja työn välisten matkojen aikana on myös merkittävää. KUVA 1. Niiden päivien lukumäärä, joiden keskilämpötila on alle 20 C; vuosien 1961 90 keskiarvo (Lähde: Ilmatieteen laitos). Tuntia / viikko 7 6 5 4 3 2 1 0 Miehet Työmatkalla Työssä Vapaa-aikana Naiset KUVA 2. Työikäisten miesten ja naisten keskimääräinen altistuminen kylmälle ulkoilmalle talvisin. 420 M. Rytkönen ym.
Miehet ja naiset altistuvat kylmälle eri tavoin (kuva 2). Miehet altistuvat yleisemmin vapaaaikana ja työssä, naiset enimmäkseen vapaaajalla ja työmatkoilla. Miesten altistuminen kylmälle työ- ja vapaa-aikana on selvästi pitempikestoista kuin naisten. Työmatkoilla naiset puolestaan altistuvat kylmälle pitempään. Kylmäaltistuksen määrään ja laatuun liittyvät sukupuolierot selittyvät miesten ja naisten työmatkatapojen ja ammattien erilaisuudella. Suomessa miehet toimivat naisia useammin ns. kylmätyöammateissa. Miehet käyttävät työmatkoilla henkilöautoa useammin kuin naiset, ja naiset käyttävät enemmän joukkoliikennevälineitä. Lisäksi naiset liikkuvat kävellen tai pyöräillen useam min kuin miehet (YTV 2001). Ikäryhmien väliset erot työmatkoihin, työhön tai vapaa-aikaan liittyvän kylmäaltistuksen suhteen ovat Suomessa varsin pieniä. Koettu terveys ei vaikuta merkitsevästi 25 64-vuotiaiden suomalaisten kylmässä ulkoilmassa vietetyn ajan pituuteen, mutta huono fyysinen kunto vähentää selvästi työikäisten halua tai kykyä toimia kylmässä ulkoilmassa. Työaikainen altistuminen kylmälle on pitkäkestoisinta perinteisissä maaseutuammateissa työskentelevillä (keskimäärin 11 tuntia viikossa). Myös esimerkiksi talonrakennuksen ja kaivos teollisuuden aloilla työtä tehdään säännöllisesti kylmässä ulkoilmassa. Toimisto- ja palvelualoilla työaikainen altistuminen kylmälle on vähäistä. Asuinpaikka vaikuttaa jonkin verran kylmälle altistumisen määrään. Lapin ja Oulun läänien sekä Pohjois-Savon ja Pohjois-Karjalan maakuntien asukkaat altistuvat työaikana kylmälle ulko ilmalle eteläsuomalaisia pitempään. Maaseudulla asuvat altistuvat useammin kylmälle työaikana kuin kaupunkilaiset. Tämä on seurausta maaseutu- ja kaupunkialueiden elinkeinorakenne-eroista. Maaseudun asukkaat toimivat kaupunkilaisia useammin ammateissa, joihin liittyy työskentely ulkoilmassa. Asuinpaikka ei vaikuta merkitsevästi vapaa-aikana kylmälle altistumisen määriin. Sen sijaan kaupungeissa asuvien työmatka-aikainen kylmäaltistus on pitkäkestoisempaa kuin maaseudulla asuvien. Kylmään liittyvät oireet ja sairaudet Kylmäaltistus aiheuttaa ihmisille määrältään ja laadultaan suuresti vaihtelevia sairausoireita, joiden esiintymistaajuus riippuu altistuksen voimakkuudesta ja kestosta. Kylmänsieto on myös yksilöllistä. Kylmänsietoon vaikuttavat mm. kehon koko ja muoto, ihonalaisen rasvan määrä, fyysinen kunto, ikä, sukupuoli sekä eräät sairaudet ja lääkkeet (Stocks ym. 2004). Kylmäoireita esiintyy selvästi enemmän henkilöillä, joilla on jokin kylmään liittyvä sairaus (Hassi ja Rintamäki 2002). Sairauksia voidaan kutsua kylmäsairauksiksi, jos niiden aiheuttaja on kylmälle altistuminen tai jos altistuminen muuttaa niiden kulkua tai oireita. Yleisimpiä suomalaisten sydän- ja verenkiertoelinsairauksia, joiden kulkua tai oireita kylmä pahentaa, ovat verenpainetauti ja sepelvaltimotauti. Kylmä vaikeuttaa myös astmaa ja keuhkoahtauma- Y D I N A S I A T Kylmyys on melun jälkeen yleisin työympäristön fysikaalinen haittatekijä. Suomalaiset altistuvat alle +10 C:n lämpötiloille 120 270 päivänä vuodessa asuinpaikkakunnan mukaan. Kehon jäähtyminen ja kylmästressi aiheuttavat määrältään ja laadultaan suuresti vaihtelevia sairausoireita, vammoja ja toimintakyvyn muutoksia. Kylmäoireita esiintyy selvästi enemmän henkilöillä, joilla on jokin kylmään liittyvä sairaus. Naisilla esiintyy selvästi enemmän kylmäoireita kuin miehillä. Noin puolet työikäisistä suomalaisista kärsi kylmäoireista talven 2002 aikana. 421
tautia sairastavien hengitystieoireita sekä altistaa hengitystieinfektioille. Oleskelu tai toiminta kylmässä ympäristössä vaikeuttaa tuki- ja liikuntaelinsairauksista kärsivien oireita. Kylmästä aiheutuu myös haittaa Raynaud n oireyhtymää (ääreisverenkierron häiriö) poteville. Kroonisia kylmälle altistumiseen liittyviä sairauksia potee ainakin 1,5 miljoonaa suomalaista. Useat ihmi- set potevat samanaikaisesti monia kylmään reagoivia sairauksia. Kylmäoireita esiintyy myös henkilöillä, joilla ei ole diagnosoitu sairauksia. Kylmän aiheuttamat oireet ovat moninaisia ja eri elimistä lähtöisin (Hassi ja Rintamäki 2002). Finriski 2002 -kyselyssä noin puolet työikäisistä suomalaisista ilmoitti kylmäoireista kyseisen talven aikana. Joka kuudes (16,1 %) työikäi- Kipu sormissa Hengenahdistus Lisääntynyt limaneristys Valkosormisuus Käsien tai jalkojen verenkiertohäiriöt Kipu nilkoissa Pitkittynyt yskä tai yskänpuuskat Kipu päässä Kipu polvissa Vinkuva hengitys Miehet Naiset 0 5 10 15 20 % KUVA 3. Yleisimmät kylmäoireet 25 64-vuotiailla suomalaisilla. Ilmaantumislämpötila ( C) 10 0 10 20 30 1 = hengenahdistus (n = 820), 2 = pitkittynyt yskä tai yskänpuuskat (545), 3 = vinkuva hengitys (323), 4 = lisääntynyt limaneritys keuhkoista (610), 5 = rintakipu (126), 6 = sydämen rytmihäiriöt (43), 7 = käsien tai jalkojen verenkiertohäiriöt (531), 8 = valkosormisuus (564), 9 = kylmäkipu päässä, niskassa tai hartioissa (481), 10 = kylmäkipu sormissa (839), 11 = kylmäkipu nilkoissa tai jalkaterissä (529). 40 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 KUVA 4. Lämpötilat, joissa yleisimmät kylmäoireet alkavat ilmaantua 25 65-vuotiailla suomalaisilla. Paksu viiva kuvaa oireen ilmaantumisen mediaanilämpötilaa ja suorakaide ilmoitettujen ilmaantumislämpötilojen vaihtelua (95 % vastauksista). Suorakaiteen ylä- ja alapuolella oleva jana kuvaa äärihavaintoja (5 % vastauksista). 422 M. Rytkönen ym.
nen oli potenut vain yhtä kylmäoiretta ja joka kolmas (33,4 %) kahta tai useampaa. Kuvassa 3 on esitetty työikäisten yleisimpien kylmäoireiden esiintyvyydet. Naisilla esiintyy selvästi enemmän kylmäoireita kuin miehillä. Vanhin työikäisten ryhmä (55 64-vuotiaat) potee selvästi eniten kylmästä aiheutuneita oireita. Maa- ja metsätalouden parissa työskentelevillä esiintyy enemmän kylmän aiheuttamia sairausoireita kuin muilla ammattiryhmillä. Työlliseen työvoimaan kuulumattomilla (opiskelijat, kotirouvat, työttömät, eläkeläiset yms.) kylmäoireiden esiintyvyys on yleisempää kuin aktiiviväestön keskuudessa. Kylmän aiheuttamia hengitystieoireita (hengenahdistus, pitkittynyt yskä, vinkuva hengitys) ilmaantuu 15 C:n ja 25 C:n välisellä lämpötila-alueella (kuva 4). Lämpötila, jossa hengitystieoireet yleisimmin ilmaantuvat, on 20 C. Lisääntynyttä limaneritystä alkaa yleisimmin ilmaantua 1 C:n ja 12 C:n välisissä lämpötiloissa. Rytmihäiriöt ilmaantuvat huomattavasti kylmemmässä ympäristössä kuin rintakivut. Ääreisosien verenkiertohäiriöitä, valkosormisuutta ja erilaisia kylmästä aiheutuvia kiputuntemuksia ilmaantuu yleisimmin 10 C:n ja 20 C:n välillä (mediaani 15 C). Kylmäoireiden ilmaantumislämpötila vaihtelee asuinpaikan mukaan: Lapin läänin asukkailla kylmäoireet ilmaantuvat huomattavasti alhaisemmassa lämpötilassa kuin eteläsuomalaisilla. Lopuksi Kylmyyden haitalliset vaikutukset terveyteen ovat jääneet vähälle huomiolle yleisyydestään huolimatta. Näitä haittoja koskevan epidemiologisen ja terveydenhuollossa hyödyllisen lisätiedon tarve on kiistaton. Kylmän aiheuttamien terveyshaittojen hoidon suunnittelu ja toteutus ja haittojen ehkäisy on puutteellisen nykytiedon valossa hankalaa. Niin ikään tarvitaan yksityiskohtaisempaa tietoa eri kylmäsairausryhmistä, kylmän aiheuttamista oireista ja niiden yhteyksistä kylmälle altistumisen määrään ja laatuun. Ilmaston on ennustettu lämpenevän, säiden vaihtelevuuden lisääntyvän ja sää- ja äärilämpötilailmiöiden voimistuvan. Esimerkiksi ankarien pakkasjaksojen lisääntymisellä tulee olemaan haitallisia terveysvaikutuksia, ns. kylmähaittoja, joihin yhteiskuntamme on syytä varautua. Kirjallisuutta Ervasti O, Juopperi K, Kettunen P, ym. The occurrence of frostbite and its risk factors in young men. Int J Circumpolar Health 2004;63:71 80. Hassi J. Frostbite, a common cold injury: challenges in treatment and prevention. Int J Circumpolar Health 2000;59:90 1. Hassi J, Mäkinen T. Frostbite: occurrence, risk factors and consequences. Int J Circumpolar Health 2000;59:92 8. Hassi J, Remes J, Kotaniemi JT, Kettunen P, Näyhä S. Dependence of coldrelated coronary and respiratory symptoms on age and exposure to cold. Int J Circumpolar Health 2000;59:210 5. Hassi J, Rintamäki H. Kylmän vaikutukset toimintakykyyn ja terveyteen. Opas kylmätyöhön. Työterveyslaitos, 2002, s. 30 49. Hassi J, Rintamäki H, Raatikka V-P. Kylmälle altistuminen. Opas kylmätyöhön. Työterveyslaitos, 2002, s. 10 7. Holmér I. Kylmän vaikutukset ihmisen lämmönsäätelyyn. Opas kylmätyöhön. Työterveyslaitos, 2002, s. 20 7. Juopperi K, Hassi J, Ervasti O, Drebs A, Näyhä S. Incidence of frostbite and ambient temperature in Finland, 1986 1995. A national study based on hospital admissions. Int J Circumpolar Health 2002;61:352 62. Keatinge WR. Winter mortality and its causes. Int J Circumpolar Health 2002;61:292 9. Keatinge WR, Donaldson GC. Cardiovascular mortality in winter. Arctic Med Res 1995;54 Suppl 2:16 8. Keatinge WR, Donaldson GC, Bucher K, ym. Winter mortality in relation to climate. Int J Circumpolar Health 2000;59:154 9. Lehmuskallio E, Hassi J, Kettunen P. The skin in the cold. Int J Circumpolar Health 2002;61:277 86. Mercer JB. Cold an underrated risk factor for health. Environ Res 2003;92:8 13. Stocks JM, Taylor NA, Tipton MJ, Greenleaf JE. Human physiological responses to cold exposure. Aviat Space Environ Med 2004;75:444 57. The Eurowinter Group. Cold exposure and winter mortality from ischaemic heart disease, cerebrovascular disease, respiratory disease, and all causes in warm and cold regions of Europe. The Eurowinter Group. Lancet 1997;349:1341 6. Vanggaard L. Physiological reactions to wet-cold. Aviat Space Environ Med 1975;46:33 6. YTV. Liikkumisen nykytila. Pääkaupunkiseudun julkaisusarja. B 2001, s. 10. MIKA RYTKÖNEN, FT, erikoistutkija mika.rytkonen@oulu.fi JUHANI HASSI, LKT, tutkimusprofessori Oulun yliopisto, Arktisen lääketieteen keskus, Thule Instituutti PL 5000, 90014 Oulun yliopisto VELI-PEKKA RAATIKKA, FK, tutkija SIMO NÄYHÄ, LKT, professori Oulun yliopisto, Kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos PL 5000, 90014 Oulun yliopisto 423