Osteoporoosi ja murtumariski Olli Impivaara, dosentti, LKT
Osteoporoosi Luuston sairaus, jolle on ominaista pieni luumassa (tiheys) ja luukudoksen rakenteen rappeutuminen sekä näistä johtuva luun lujuuden heikkeneminen ja LISÄÄNTYNYT MURTUMA-ALTTIUS 14.1.2011 Olli Impivaara 2
Luunmurtumat Suomessa ilmenee vuosittain arviolta 30.000 40.000 osteoporoottista (matalaenergistä) murtumaa (ranne, nikamat, kylkiluut, olkavarsi, polven seutu, nilkka, lonkka) Vain lonkkamurtumista on käytettävissä kattavia rekisteritietoja Näitä on viime aikoina ilmennyt vuosittain noin 7000 14.1.2011 Olli Impivaara 3
Luukadon operatiivinen määrittely tiheysmittauksen (DXA) perusteella (WHO-luokitus) Osteoporoosi T-arvo < -2,5 Alentunut luuntiheys (osteopenia) -2,5 >T < -1 Normaali T > -1 T-arvoon perustuva vertailu nuorten aikuisten viitetasoon tuo hyvin esiin ikääntymisen ja luukadon yleistymisen välisen yhteyden Luokittelussa käytetyt raja-arvot ovat sopimuksenvaraisia 14.1.2011 Olli Impivaara 4
Luukadon operatiivinen määrittely WHO-luokitus HENKILÖTASOLLA Luokitus riippuu olennaisesti siitä mistä mitataan miten luokitustulos otetaan henkilötasolla huomioon, jos tehdään useita mittauksia O.Impivaara, J.Viikari, E.Alanen, P.Sonninen SLL 51-52/2005 Reisiluun yläosa (kaula) on ensisijainen diagnostinen mittauskohde 14.1.2011 Olli Impivaara 5
Luukadon esiintyvyys Suomessa Riippuu määrittelystä; joka tapauksessa kuitenkin hyvin suuri Käypä hoito suosituksen (Osteoporoosi, 2006) mukaan osteoporoosia arviolta noin 400.000:lla ja osteopeniaa saman verran (?) Osteoporoosia ja osteopeniaa voi esiintyä yhtä yleisesti hyvin iäkkäässä väestössä, jossa normaali luulöydös on harvinainen Koko aikuisväestössä osteopenian esiintyvyys lienee kuitenkin osteoporoosiin nähden selvästi suurempi (2-3 kertainen) 14.1.2011 Olli Impivaara 6
Luuntiheys ennustaa murtumariskiä jo normaali- ja osteopeniatasolla; väestössä suurin osa murtumista sattuu henkilöille, jotka eivät täytä osteoporoosin kriteeriä Jäljellä olevan elämän aikainen lonkkamurtumariski (LTR, %) reisiluun kaulan luuntiheyden (BMD, T-arvo) mukaan 50- vuotiailla ruotsalaisilla naisilla J.A.Kanis ja C.-C.Glüer (Osteoporos Int 2000) 14.1.2011 Olli Impivaara 7
Ikä on vahva murtumien riskitekijä Murtumien ilmaantuvuus/10.000 henkilövuotta ikäryhmittäin miehillä ja naisilla 1990-luvun Englannissa ja Walesissa T.P. van Staa, E.M. Dennison, H.G.M. Leufkens, C. Cooper (Bone 2001) 14.1.2011 Olli Impivaara 8
Ensimmäisen lonkkamurtuman ikäryhmittäinen ilmaantuvuus Suomessa vuonna 2008 miehillä ja naisilla 100.000 henkilövuotta kohden (THL-hoitoilmoitusrekisteri, R.Sund) 50-64 v 65-74 v 75-84 v 85+ v Miehet 62 173 580 1706 Naiset 51 200 884 2173 14.1.2011 Olli Impivaara 9
Luun haurastumisen riskitekijöitä ja tunnusmerkkejä Korkea ikä Naissukupuoli Lonkkamurtuma lähisukulaisella Hento rakenne Vähäinen liikunta Runsas alkoholin käyttö Runsas tupakointi Vähäinen kalsiumin ja D-vitamiinin saanti Pitkäkestoinen glukokortikoidihoito ja muut sekundaarisen luukadon syyt AIKAISEMPI MATALAENERGINEN MURTUMA 14.1.2011 Olli Impivaara 10
Korkea ikä ennustaa murtumia lisäämällä sekä luukadon että kaatumisen todennäköisyyttä Lonkkamurtumariski (%, 10 v.) reisiluun luuntiheyden (T-arvo) ja iän mukaan ruotsalaisilla naisilla J.A.Kanis, O.Johnell, A.Oden, A.Dawson, C. De Laet, B.Jonsson (Osteoporos Int 2001) 14.1.2011 Olli Impivaara 11
Kaatuminen on murtuman välitön syy Jokseenkin kaikissa rannemurtumissa Yli 90 %:ssa lonkkamurtumista Myös nikamamurtuma voi syntyä kaatumistapaturman yhteydessä Suurin osa nikamamurtumista syntyy kuitenkin muulla tavoin. Nikama voi luhistua asteittain hyvin vähäisin oirein. Varsinkin ensimmäinen nikamamurtuma jää sen vuoksi helposti huomaamatta. 14.1.2011 Olli Impivaara 12
Osteoporoosin ehkäisyn ja hoidon tavoite: MURTUMIEN EHKÄISY Kaksi toisiaan täydentävää strategiaa Väestöstrategia: kohteena koko väestö -iästä, sukupuolesta ja terveydentilasta riippumatta -erityisesti huolehdittava siitä, että lasten ja nuorten luumassa kehittyy kasvukauden aikana mahdollisimman suureksi Yksilöstrategia: kohteena riskiyksilöt -suuressa murtumavaarassa olevien yksilöiden tunnistaminen ja heidän kokonaisriskinsä kliininen arviointi sekä asianmukaiseen hoitoon ohjaus (pääosin perusterveydenhuollossa) 14.1.2011 Olli Impivaara 13
Murtumien ehkäisyn strategiat Väestöstrategia: Elinoloihin, elintapoihin ja niitä sääteleviin tekijöihin vaikuttaminen - ravitsemus (etenkin kalsiumin ja D-vitamiinin saanti) - terveysliikunta - tupakoimattomuus Yksilöstrategia: Luukadon ja kaatumisalttiuden muutettavissa oleviin vaaratekijöihin vaikuttaminen - sairaudet ja lääkitys - elintapatekijät - toimintakyky 14.1.2011 Olli Impivaara 14
Riskiyksilöiden tunnistamisen, arvioinnin ja hoidon linjauksia Käypä Hoito suositukset Osteoporoosi (2000, päivitetty 2006) Lonkkamurtumat (2006, päivitys tulossa) Lääkärin käsikirja Osteoporoosi (2010) Sairaanhoitopiirien hoitoketjut Osteoporoosi Murtumien sekundaaripreventio Ikinä opas: Opas kaatumisten ja murtumien ehkäisyyn (THL) Suomen Osteoporoosiliiton kotisivut 14.1.2011 Olli Impivaara 15
Riskiyksilöiden tunnistamisessa, hoitoon ohjauksessa ja hoidossa on edelleen puutteita Pääkirjoitus, SLL 1-2/2010 P.Lüthje Tutkimus, SLL 42/2010 T.Kääriäinen, V.Waris, A.Kuukka, A.Montonen, P.Waris Tutkimus, SLL 37/2010 M.Salonoja, N.Sjösten, M,Salminen, P.Aarnio, S-L.Kivelä 14.1.2011 Olli Impivaara 16
FRAX -riskilaskuri Perustuu eri puolilla maailmaa tehtyihin prospektiivisiin väestötutkimuksiin Laskee 10 vuoden todennäköisyyden (%) erikseen lonkkamurtumalle ja merkittävimmille osteoporoottisille murtumille yhteensä (lonkka, nikama, kyynärvarsi, olkavarsi) Perustuu kliinisiin riskitekijöihin ikä, sukupuoli, BMI, osteoporoottinen murtuma, lonkkamurtuma vanhemmalla, pitkäkestoinen glukokortikoidihoito, nivelreuma (tai muu sekundaarisen osteoporoosin syytekijä), tupakointi, runsas alkoholin käyttö (reisiluun kaulan luuntiheys, BMD tai T-arvo) 14.1.2011 Olli Impivaara 17
FRAX -laskurista Absoluuttista murtumariskiä ennustavan apuvälineen kehittäminen on merkittävä edistysaskel Voidaanko laskurin käytöllä vähentää murtumien ilmaantuvuutta? Laskurista on Internetin välityksellä käytettävissä Suomi-versiot, joiden toimivuudesta suomalaisväestön murtumariskin arvioinnissa ei toistaiseksi ole näyttöä Laskuri ei ota huomioon kaatumisriskiä; laskurin kehittämisen keskeisenä tavoitteena on ollut tunnistaa murtumariski, jota voidaan pienentää luulääkityksellä Kuitenkin: kaatumisten on todettu lisäävän murtumariskiä luustoperäisestä riskistä riippumatta ja kaatumisia voidaan vähentää Missä määrin kansallisen murtumariskin mukaan kalibroitu laskuri ennustaa sellaista (etenkin juuri kaatumisiin liittyvää) murtumariskiä, jota spesifisten luulääkkeiden käytön ei voi odottaa vähentävän? Paranneltuja versioita? Vaihtoehtoisia laskureita? 14.1.2011 Olli Impivaara 18
QFactureScores (J.Hippisley-Cox & C.Coupland, BMJ 2009;339:b4229) Mielenkiintoinen hanke, joka on jäänyt turhan vähälle huomiolle Perustuu terveydenhuollon sähköisestä tietojärjestelmästä (Englanti, Wales) poimittuun edustavaan rekisteriaineistoon Suuri aineisto; >2 milj. henkilöä, noin16 milj. henkilövuotta, >30.000 osteoporoottista murtumaa, >14.000 lonkkamurtumaa Ottaa huomioon kaatumisanamneesin ja muita vaaratekijöitä, joita FRAX ei tunnista Tarkastelee tupakointia sekä alkoholin ja lääkkeiden käyttöä (ml. glukokortikoidit) yksityiskohtaisemmin kuin FRAX Ei ole ottanut huomioon luuntiheyttä aikaisempia murtumia Ennusti murtumia validointiaineistossa varsin hyvin 14.1.2011 Olli Impivaara 19
Vielä riskilaskureista Murtumariskiä ennustavat laskurit voivat olla hyviä apuvälineitä riskiyksilöiden tunnistamisessa ja hoidon tarpeiden arvioinnissa, mutta niillä ei voi korvata tapauskohtaista kliinistä harkintaa Riskitekijät, murtumien ilmaantuvuus, kuolleisuus ja siten myös murtumariski ovat alttiita vaihtelulle Ihanteellinen riskin tunnistus- ja arviointiväline perustuisi verrattain tuoreeseen aineistoon ja olisi peräisin väestöstä ja toimintaympäristöstä, jossa sitä on tarkoitus soveltaa Sopivaa rekisteriaineistoa voisi (helpostikin) kerätä terveydenhuollon sähköisistä tietojärjestelmistä, kunhan tallentamiskäytännöt ja järjestelmät mahdollistaisivat sen 14.1.2011 Olli Impivaara 20
Lopputoteamukset Ikääntymiseen liittyviä luunmurtumia on pyrittävä jatkuvasti torjumaan sekä väestö- että yksilötasolla Yksilötasolla murtumariskiä on arvioitava kokonaisuutena Suuressa murtumavaarassa olevien tunnistamisessa ja hoidossa näyttää olevan puutteita, joiden korjaaminen edellyttää järjestelmällistä kehittämistyötä On lisättävä ja ylläpidettävä yleistä tietoisuutta tästä kansanterveysongelmasta ja sen määrätietoisen torjunnan tarpeellisuudesta On edistettävä terveydenhuollossa toimivien ammattiryhmien edellytyksiä tunnistaa riskiyksilöitä ja saattaa nämä asianmukaiseen hoidon tarpeen kliiniseen kokonaisarviointiin ja hoitoon 14.1.2011 Olli Impivaara 21