Käypä hoito -suositus. Siedätyshoito

Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Allergologi- ja Immunologiyhdistyksen asettama työryhmä Päivitetty 9.11.2011 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä. 2769 1

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sisältö on syynmukaista hoitoa IgEvälitteiseen allergiseen nuhaan ja silmän allergiseen sidekalvotulehdukseen (jäljempänä käytetään nimitystä allerginen nuha) allergiseen astmaan ampiaisen- ja mehiläisenpistoallergiaan (jäljempänä pistiäisallergia) sekä altistuksella varmennettuun merkittäviä oireita aiheuttavaan ruoka-aineallergiaan viisivuotiaalle tai sitä vanhemmalle lapselle, jolla ruoka-aineen välttäminen on hankalaa tai vahinkoaltistuksen riski on suuri. Tavallisimmin kyse on maito-, vehnä- ja kananmuna-allergiasta. on tehokasta ja turvallista allergisessa nuhassa ja allergisissa silmäoireissa, allergisessa astmassa ja pistiäisallergiassa. Maitoallergiassa maitosiedätys saattaa lisätä maitotuotteiden sietokykyä pitkäaikaisesti. annetaan ihonalaisina pistoksina tai kielenalustabletteina. Ruoka-ainesiedätyksessä annetaan allergiaa aiheuttavaa ruoka-ainetta. Siedätyshoidon aloittaa allergisten sairauksien tutkimiseen ja hoitoon perehtynyt lääkäri. Pistossiedätyshoidon aloitusvaihe toteutetaan pääsääntöisesti erikoissairaanhoidossa paikalliset olosuhteet huomioiden. Pistossiedätyshoidon ylläpitovaihe toteutetaan alueellisen hoitoketjun mukaan joko erikoissairaanhoidossa tai perusterveydenhuollossa. Kielenalussiedätyshoidossa ensimmäinen tabletti annetaan hoidon aloittavassa erikoissairaanhoidon yksikössä. Jatkossa potilas ottaa kotonaan tabletin kerran päivässä. Siedätyshoidon kesto on kolme vuotta, pistiäissiedätyshoidon yleensä viisi vuotta. Siedätyshoidon aikana potilas käy seurantakäynnillä vähintään kerran vuodessa ja hoidon päätöskäynnillä joko lääkärillä tai siedätyshoitajalla hoidon aloittaneessa paikassa. 2 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Allergologi- ja Immunologiyhdistyksen asettama työryhmä

Aiheen rajaus Suosituksessa ei käsitellä IgE-välitteisiä työperäisiä allergisia sairauksia. Tavoitteet Hoitosuosituksen tavoitteena on antaa terveydenhuollon ammattilaisille tietoa siedätyshoidon mahdollisuuksista allergisen nuhan, silmäoireiden, astman, pistiäisallergian sekä ruoka-aineallergian hoidossa, parantaa siedätyshoidon laatua ja turvallisuutta sekä yhdenmukaistaa hoitokäytäntöjä. Suositus tukee Kansallisen allergiaohjelman 2008 2018 tavoitteita www.terveysportti. fi/dtk/alg/koti, joista yksi on väestön sietokyvyn lisääminen allergeeneja kohtaan. Kohderyhmä Suosituksen kohderyhmänä ovat terveydenhuollon ammattilaiset, jotka tutkivat ja hoitavat allergisia potilaita. Epidemiologia Allerginen nuha Allergista nuhaa sairastavia on maassamme noin 1 020 000 henkilöä. * Suomessa tavallisimmat allergisen nuhan aiheuttajat ovat lehtipuiden, heinäkasvien ja pujon siitepölyt, eläimet ja harvoin huonepölypunkki [1]. Allergisen nuhan esiintyvyys kasvaa huomattavasti ihotestipositiivisuuden perusteella todetun herkistymisen lisääntyessä [1, 3]. Allerginen nuha ilmaantuu yleensä muutaman ensimmäisen elinvuosikymmenen aikana ja on yleisin nuorilla aikuisilla [4]. Lääkärin varmistamaa allergista nuhaa esiintyy opiskelijaikäryhmässä 20 %:lla [2]. Allergisen nuhan ilmaantuvuus on aikuisiässäkin merkittävä (17/1 000/vuosi) [5]. * Uusia allergioita voi ilmaantua myöhäiselläkin iällä. Allerginen nuha paranee vuosien mittaan jopa 30 %:lla potilaista itsestään [4, 6 12]. * Toisilla oireisto pysyy samanlaisena tai etenee pahemmaksi. Mukaan voi tulla astmaoireita tai nenäpolypoosia [7]. Allergista nuhaa sairastavilla on 2 3,5-kertainen riski astman kehittymiselle [13]. Astma Astmaatikkoja on maassamme noin 250 000 henkilöä. Suomessa esiintyy lääkärin varmistamaa astmaa aikuisväestöstä keskimäärin 4,6 8,1 %:lla [2, 14, 15] ja 13 14-vuotiaista 6,1 %:lla [16]. Pistiäisallergia Väestötutkimuksissa 0,3 7,5 %:lla aikuisista on todettu yleisreaktio pistoon. Lapsilla esiintyvyys on 0,15 0,3 % [17]. Kuolemaan johtaneita pistiäisallergiareaktioita on arvioitu esiintyvän 0,03 0,48 tapausta miljoonaa henkilöä kohti vuodessa [17]. Ruoka-aineallergia Maitoallergian yleisyys yli viiden vuoden ikäisillä lapsilla on 0,3 0,4 % [18, 19]. valmisteiden valmistajan tilastojen mukaan Suomessa sai siedätyshoitoa noin 5 500 6 000 potilasta vuonna 2010. Vaikutusmekanismit ja tulevaisuus Allergisen herkistymisen seurauksena auttaja-t-lymfosyyttien (Th) vaste on Th2-painotteinen, mikä johtaa allergeenispesifiseen IgE:n synteesiin, syöttösolujen kypsymiseen ja aktivoitumiseen sekä eosinofiiliseen tulehdukseen. Siedätyshoidon myönteiset vaikutukset johtuvat pääosin säätelijä-t- ja Th1-solujen toiminnan tehostumisesta ja Th2-solujen toiminnan vaimenemisesta. Näiden toiminnan seurauksena kohde-elinten allerginen tulehdus vähenee; ks. KUVA 1 ja sähköinen tausta-aineisto. 3

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS ALLERGINEN REAKTIO SIEDÄTYSHOITO IL-12 Th2 Th1 Th2 Treg IL-3 IL-5 IL-4 IL-13 B-solu IgE IFN-γ IL-10 Syöttösolu Eosinofiili Syöttösolu Eosinofiili IgE-välitteinen eosinofiilinen tulehdus Vaimentaa tulehdussoluja IgE B-solu IL-10:tä tuottava DC Tulehdus-DC TGF-β Indusoi IL-10-DC-soluja Vaimentaa tulehdus-dc-soluja IgG4 IgA Stimuloi IgG4- ja IgAtuotantoa Vaimentaa IgE-tuotantoa KUVA 1. Allergisissa reaktiossa allergeenispesifiset Th2-auttaja-T-solut aiheuttavat tuottamiensa sytokiinien (IL-3, IL-4, IL-5 JA IL-13) välityksellä tulehduksen, johon osallistuvat syöttösolut, eosinofiiliset solut ja B-solujen tuottamat IgE-vasta-aineet. Siedätyshoidon seurauksena syntyy ja aktivoituu allergeenispesifisiä Th1-auttaja-T-soluja ja Tegsäätelijä-soluja, jotka tuottamiensa sytokiinien (IL-10, TGF-ß) välityksellä estävät Th2-solujen toimintaa.tämä johtaa syöttösolujen ja eosinofiilisten solujen toiminnan vaimenemiseen. Th1- ja erityisesti Treg-soluilla on myös suoria vaimentavia vaikutuksia tulehdussoluihin. Treg-solujen vaikutuksesta B-solujen IgE-vasta-aineiden tuotto vähenee ja korvautuu IgA- ja IgG4-vasta-aineiden tuotolla. Allergeenispesifisten Treg-solujen aktivoitumiseen osallistuvat antigeeenia esittelevinä soluina IL-10:tä tuottavat dendriittiset solut ja Th1-solujen aktivoitumiseen IL-12:ta tuottavat makrofagit. Kuvan lähde: Savolainen J, Alenius H, Renkonen R. Siedätyshoidon mekanismit ja uudet innovaatiot. Duodecim 2011;127:1289-95 4 Puhtaita ja myös muunneltuja allergeeneja siedätyshoitoon voidaan tuottaa yhdistelmä-dna-tekniikan avulla. Tavoitteena on kehittää valmisteita, joiden IgE:n sitomiskyky on heikko, mutta T-solureaktiivisuus hyvä, jolloin haittavaikutuksena ilmenevän välittömän reaktion todennäköisyys vähenee niitä käytettäessä, mutta immunomodulatoriset ominaisuudet säilyvät. on on kehitteillä myös erilaisia adjuvantteja, jotka annosteltuna allergeenin kanssa tehostavat solujen Th1- ja säätelijä-t-toimintaa. Uudet annostelureitit voivat vähentää siedätyshoidon haittavaikutuksia ja lisätä siedätyshoidon tehoa. Tällaisia kokeellisia hoitomuotoja ovat allergeenin vieminen suoraan imusolmukkeeseen tai ihon kautta epikutaanisesti; ks. sähköinen tausta-aineisto. Taudinmääritys Diagnoosin varmistaa ja hoidon suunnittelee ja päättää yhdessä potilaan tai lapsipotilaan huoltajan kanssa allergisten sairauksien hoitoon perehtynyt lääkäri. IgE-välitteisen allergian taudinmäärityksessä käytetään haastattelua (perintötekijät, allergiaoireiden esiintyvyys, lääkkeiden käyttö ja niiden teho, ympäristötekijät) sekä ihopistokoetta tai seerumin spesifisen IgE:n määritystä. Kohde-elimen allergeenialtistusta (silmän sidekalvolle, nenän limakalvolle tai keuhkoputkiin) voidaan käyttää tarvittaessa [3]. Koivun siitepölyn pää- ja sivuallergeenispesifisen IgE:n määrittäminen ei paranna diagnoosin luotettavuutta [20]. Muiden siitepölyjen kohdalla tutkimustietoa ei ole riittävästi. Jos pistiäisallergisella todetaan positiivinen ihopistokoe (prick-testi) ja IgE-vasta-aineita sekä mehiläiselle että ampiaiselle, allergeenispesifiset IgE-vasta-aineet (rapi m 1 ja rves v 5) voidaan tutkia todellisen allergian aiheuttajan selvittämiseksi [21, 22]. Suomessa käyttökelpoinen tutkimus näissä tilanteissa on immunokemiallinen Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Allergologi- ja Immunologiyhdistyksen asettama työryhmä

tutkimus (immunospot), joka tehdään HUS:n iho- ja allergiasairaalassa. Jos potilaalla on ollut tyypillinen yleisreaktio pistiäisistä mutta spesifisten IgEmääritysten tulokset ovat negatiiviset, tutkimukset on syytä uusia tai harkita erikoistutkimuksia, jolloin on syytä konsultoida allergologia. Ruoka-aineallergian diagnoosi perustuu tuoreeseen (alle kolmen kuukauden aikana) lääkärin valvonnassa toteutettuun positiiviseen altistuskokeeseen. Potilasvalinta (allerginen nuha ja astma) Hoidon aloittamisen edellytykset: Potilaalla on merkittäviä oireita aiheuttava IgE-välitteinen allerginen sairaus. Potilas ja lapsen kohdalla huoltajat ovat motivoituneet hoitoon. Siedätyshoidon vasta-aiheita ovat: potilas tai perhe ei halua siedätyshoitoa potilaan ikä alle viisi vuotta epätasapainossa oleva astma muu vaikea sairaus, esimerkiksi * pahanlaatuinen kasvain * sydän- tai keuhkosairaus tai * aktiivinen immunologinen sairaus beetasalpaajahoito * adrenaliinin teho saattaa olla huonontunut anafylaksian hoidossa raskaus kielenalushoidossa suuontelon krooninen tulehdussairaus. Ennen hoidon aloitusta on varmistettava, että astma on hyvässä hoitotasapainossa eikä spirometriassa ole uloshengityksen sekuntikapasiteetin (FEV 1 ) pysyvää pienenemää (alle 80 %) [23]. Astman pitää olla hyvässä hoitotasapainossa koko hoidon ajan. Allerginen nuha a on syytä harkita, kun potilaalla oireenmukaisesta hoidosta huolimatta esiintyy toistuvasti tai jatkuvasti oireita, jotka hän kokee hankaliksi tai jotka heikentävät elämänlaatua. Allerginen nuha on taudinkuvan perusteella jaksoittainen tai jatkuva [24]. Suomessa kliinisessä työssä voidaan käyttää nimityksiä ympärivuotinen nuha ja kausinuha. Oireiden vaikeusaste vaihtelee herkistymisen asteen ja altistuksen voimakkuuden mukaan. Suomessa allergisen nuhan aiheuttajat ovat lehtipuiden (erityisesti koivun), heinäkasvien (varsinkin timotein) ja pujon siitepölyt, eläimet (erityisesti kissa ja koira) ja harvoin huonepölypunkki [1]. Lapsilla pistossiedätyshoito heinän ja koivun aiheuttamassa allergisessa nuhassa näyttää vähentävä astman puhkeamista [25] C, mutta allergisen astman ehkäisy ei ole siedätyshoidon yksinomainen aihe. a eläinallergeeneilla voidaan harkita esimerkiksi sellaisissa erikoistilanteissa, joissa koululainen saa kouluun kulkeutuneesta kissa- ja koira-allergeenista allergiaoireita (välillinen altistus), jotka rajoittavat ja haittaavat hänen koulunkäyntiään. Allerginen astma Allergista astmaa sairastavalle siedätyshoitoa harkitaan hankalaoireisessa siitepölyallergiassa ja sellaisessa eläinallergiassa, jonka oireet ilmenevät epäsuorassa altistuksessa tai jossa suoraa eläinaltistusta ei ole tarkoituksenmukaista välttää (työ, opaskoirat). Astma on oltava koko hoidon ajan hyvässä hoitotasapainossa. Hoidon teho allergisessa nuhassa ja allergisessa astmassa Pistossiedätyshoito Satunnaistetut tutkimukset siedätyshoidosta siitepöly-, eläinepiteeli- ja huonepölypunkkivalmisteilla ovat osoittaneet, että oireet vähenevät ja joillakuilla häviävät kokonaan sekä lääkehoidon tarve vähenee. Eri allergeeneja on tutkittu eri potilasryhmissä. Vasteet ja hoidon teho ovat vaihdelleet. Parhaan tehon saamiseksi hoidon tulee kestää kolme vuotta [26]. 5

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 Siitepölyallergioissa hoidon jatkaminen tätä pitempään ei lisää tehoa [27] C. Lisätietoa siedätyshoidon pitkäaikaistutkimuksista sähköisessä tausta-aineistossa. Yhdestä allergeenista oireita saavalla potilaalla pistoshoito saattaa vähentää uusien IgE-herkkyyksien kehittymistä [28] C. Seurantatutkimukset lehtipuiden siitepölyvalmisteilla [27, 29 32] ja huonepölypunkkivalmisteilla [33] ovat osoittaneet, että hoitotulos säilyy hoidon lopettamisen jälkeen yleensä useita vuosia [29]. Siedätyshoidon teho säilyy ainakin kolme vuotta heinäallergian siedätyshoidon lopettamisen jälkeen [27, 31] A. Vakioiduilla timotein siitepölyvalmisteilla annetun siedätyshoidon teho saattaa säilyä kuusikin vuotta siedätyshoidon lopettamisen jälkeen [30, 32] C. Erään tutkimuksen mukaan siitepölyallergian siedätyshoitoa saaneiden oireet olivat palautuneet haitallisiksi vuoden kuluttua hoidon lopettamisesta noin 3 %:lla, kahden vuoden kuluttua noin 17 %:lla, kolmen vuoden kuluttua noin 31 %:lla ja neljän vuoden kuluttua noin kolmanneksella [32]. Timotein ja koivun aiheuttaman allergisen nuhan pistoshoito saattaa vähentää astman puhkeamista lapsilla [25] C. Kielenalussiedätyshoito Hoitoindikaatio on heinäallergia. Hoito on tehokasta heinäallergian hoidossa. Oireet vähenevät, lääkkeiden tarve vähenee ja elämänlaatu paranee [34] B. * Heinäallergian kielenalussiedätyshoito heinätabletilla parantaa elämänlaatua, ja teho säilyy ainakin yhden vuoden ajan hoidon lopettamisen jälkeen [35] B. Hoito vähentänee heinäallergisten aikuispotilaiden oireita ja oireenmukaisen lääkityksen tarvetta ensimmäisen hoitovuoden jälkeen [36] B. Lasten heinäallergian kielenalussiedätyshoito heinätabletilla on tehokasta ja turvallista [37, 38] A. Hoito saattaa vähentää uusien IgE-herkkyyksien kehittymistä yhdestä allergeenista oireita saavilla aikuispotilailla [39] C. Hoito ei vähennä merkittävästi keuhkoputkien epäspesifistä supistumisherkkyyttä [40] C. Hoito saattaa vähentää astman puhkeamista timoteille allergisilla lapsilla [41] C sekä astman esiintyvyyttä lasten allergisessa nuhassa [42] C. Heinätabletin avulla toteutettu heinäallergian hoito on tehokas kahden vuoden ajan hoidon lopettamisen jälkeen [43] B. Pistos- ja kielenalussiedätyshoitoa ei ole luotettavasti verrattu toisiinsa [44, 45] C. Hoidon tehoa arvioidaan oireiden määrän vähenemisellä ja oireenmukaisen lääkityksen tarpeen vähenemisellä [46]. Hoidon tehoa ei voida arvioida laboratoriotutkimuksilla. Hoito lopetetaan, ellei sillä viimeistään kahden vuoden kuluttua ole ollut osoitettavaa tehoa. Jos tulos häviää hoidon jälkeen, allergisiin sairauksiin perehtynyt lääkäri arvioi hoidon uusimisen tarpeen. Hoito voidaan uusia milloin tahansa. Allerginen nuha Pistossiedätyshoito on tehokas ja turvallinen hoito allergisessa nuhassa [47] A vähentää oireilua ja lääkityksen tarvetta [48] vähentää oireita heinäallergisilla potilailla [48 55] B hoito lehtipuu-uutteilla vähentää oireita allergisilla potilailla [32, 56 58] B huonepölypunkkiuutteilla on enintään kohtalainen teho oireisiin [59 61] C saattaa vaikuttaa heinänuhan oireisiin vielä 12 vuoden kuluttua, mutta kunnollinen tutkimusnäyttö aiheesta puuttuu [62] D. * Pienessä satunnaistetussa tutkimuksessa vertailtiin ennen koivun siitepölykautta aloitettua pistossiedätyshoitoa paikallisesti annettuun kor- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Allergologi- ja Immunologiyhdistyksen asettama työryhmä

tikosteroidiin. Jälkimmäinen tehosi paremmin oireisiin, mutta siedätyshoitoa saaneilla esiintyi vähemmän keuhkojen yliärtyvyyttä ja keuhkojen allergista tulehdusta [63]. Kielenalussiedätyshoito heinäallergiassa Nenästeroidilla lienee allergisessa nuhassa laajempi tulehdusta lievittävä vaikutus kuin kielenalussiedätyshoidolla [64] C. Kielenalussiedätys on tehokasta ja turvallista allergisessa nuhassa [65] A. Allerginen astma Pistoshoitona toteutettu siedätyshoito vähentää astmaoireita [66 72] A vähentää astmalääkkeiden tarvetta [66, 72 75] A ja vähentää allergeenialtistuksen aiheuttamaa [68, 69, 72, 76 82] A keuhkoputkien supistumisherkkyyttä sekä vähentää keuhkoputkien epäspesifiä supistumisherkkyyttä [68, 69, 72, 77, 79, 80, 82 85] A. * Hoidolla saattaa olla pitkäaikaista tehoa astmassa [32, 62, 86] C. * Kissa- ja koira-allergeenilla annetun hoidon teho säilyy noin viisi vuotta [86] D. Kielenalussiedätyshoito ilmeisesti vähentää astmaoireita [87] C ja astmalääkityksen tarvetta [32, 62, 86] C ei ilmeisesti vähennä keuhkoputkien epäspesifistä supistumisherkkyyttä [40] C saattaa olla huonepölypunkkiallergioissa pitkäaikaisesti tehokasta [42] C. Siedätyshoidon edistyessä on huolehdittava astman lääkehoidon riittävyydestä. Haittavaikutusten määrä lisääntyy selvästi, jos uloshengityksen sekuntikapasiteetti FEV 1 on alle 80 % viitearvosta [88] C. Ks. Astman Käypä hoito -suositus. Pistiäisallergia ja sen hoito Siedätyshoidon aiheet: Ehdoton aihe on pistiäisen (ampiaisen tai mehiläisen) pistoa seurannut vaikea yleisreaktio [89]. Lievässä yleisreaktiossa voidaan siedätyshoitoa harkita silloin, kun uusintapiston todennäköisyys on suuri tai piston pelko vaikuttaa potilaan elämänlaatuun [89]. Laaja paikallisreaktio ei ole siedätyshoidon aihe. * Ampiaisen tai mehiläisen pistosta seuraavat allergiset reaktiot voivat olla laajoja paikallisia reaktioita (yli 10 cm:n punoitus ja turvotus tai nokkosihottuma) [17]. Pistiäisen piston aiheuttamat allergisten yleisreaktioiden tyypit: Lievässä allergisessa yleisreaktiossa esiintyy nokkosihottumaa tai limakalvoturvotusta [89]. Vaikeassa allergisessa yleisreaktiossa, eli anafylaksiassa, ilmenee lisäksi sydän-, verisuoni- ja hengityselinoireita [89]. Epätyypilliset yleisreaktiot, kuten kuume ja vaskuliitti, eivät ole IgE-välitteisiä, joten ne eivät ole peruste siedätyshoidolle [89]. Pistiäisen uusintapiston aiheuttamat allergiset reaktiot: Uusintapiston yhteydessä 5 15 %:lle laajan paikallisreaktion saaneista kehittyy yleisreaktio [17]. Lievän yleisreaktion jälkeen 14 20 % saa uudelleen yleisreaktion [17]. Anafylaksian tai muun vaikean yleisreaktion saaneista 57 79 % saa uudesta pistosta yleisreaktion [17]. Mehiläistarhaajat ovat riskiryhmä. Suomalaisessa aineistossa mehiläistarhaajista 26 % oli saanut mehiläisen pistosta yleisreaktion ja 38 % laajan paikallisreaktion [90]. Mehiläistarhaajista 1,6 % sai ampiaisen pistosta yleisreaktion ja 10 % laajan paikallisreaktion [89, 91] B. Lievänkin yleisreaktion kokeneet mehiläisille allergiset mehiläistarhaajat on syytä hoitaa potilaan niin halutessa [89, 91]. Lasten reaktiot ovat tavallisesti lieviä ja reaktiot uusintapistoihin vieläkin lievempiä [92 95] C. Tämän vuoksi siedätyshoitoa ei suosi- 7

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 tella lievän yleisreaktion saaneille alle 16-vuotiaille lapsille, jotka ovat allergisia pistiäisille [96]. Vaikean yleisreaktion saaneiden lasten siedätyshoito on aiheellinen. Pistiäisallergiassa hoidon teho voidaan todeta luonnossa tapahtuneen uusintapiston yhteydessä tai tekemällä valvottu altistuskoe ensiapuvalmiudessa. Yli 90 % ampiaiselle allergisista ja noin 80 % mehiläisille allergisista saa siedätyshoidosta täyden suojan. Niilläkin potilailla, jotka siedätyshoidosta huolimatta reagoivat uusintapistoon, reaktiot ovat huomattavasti lievempiä kuin ennen hoitoa [17, 89, 97]. Tietoisuus siitä, että siedätyshoito todennäköisesti estää anafylaktiset reaktiot, parantaa elämänlaatua [98]. Pistiäisallergiassa siedätyshoitoa jatketaan 5 vuoden ajan, minkä jälkeen teho säilyy ainakin seitsemän vuotta suurimmalla osalla (vähintään 80 %:lla) potilaista [96 98]. Pistiäisallergikkojen hoitoon kuuluu aina opastus uusintapistojen välttämisestä ja ensiapulääkityksestä (adrenaliiniruisku). Ruoka-aineallergia ja ruokaainesiedätys Esiintyvyys ja ennuste Ruoka-aineallergian yleisyys on korkeimmillaan (6 8 %) yhden vuoden iässä, mutta väistyy nopeasti 3 4 vuoden ikään mennessä. Myöhäislapsuudesta lähtien yleisyys on 1 2 % [99]. Ks. Käypä hoito -suositus Ruoka-allergia (lapset) [100]. Maitoallergia on tavallisin ja keskeisin ruoka-aineallergian muoto, ja sitä sairastaa noin 2,5 % alle 2-vuotiaista lapsista. Sietokyky maidolle, kananmunalle ja vehnälle kehittyy yleisesti lapsen kasvaessa. Alle vuoden iässä maitoallergisiksi todetuista lapsista on viiden vuoden iässä maidolle allergisia enää noin 15 % [18, 19]. Esikoulu- ja kouluikäisten lasten IgE-välitteinen ruoka-aineallergia vaatii tiukan eliminaatioruokavalion, sillä lapsella on suuri riski saada vahinkoaltistuksesta vaikeitakin oireita. Maidon, kananmunan ja vehnän välttäminen on vaikeaa niiden yleisyyden vuoksi. Potilasvalinta Ruoka-ainesiedätystä harkitaan viisivuotiaalle tai sitä vanhemmalle lapselle, jolla on IgE-välitteinen, altistuksella varmennettu merkittäviä oireita aiheuttava ruoka-aineallergia ja ruoka-aineen välttäminen on hankalaa tai vahinkoaltistuksen riski on suuri. Ruoka-ainesiedätys on vielä kliinistä tutkimusta [101, 102], ja siedätyshoitoa maidolle, vehnälle ja kananmunalle toteutetaan yliopistosairaaloissa ja keskussairaaloissa. Ruoka-ainesiedätys ei ole vielä vakiintunutta hoitoa, sillä tarvitaan lisää tietoa hoidon turvallisuudesta verrattuna välttämisruokavalioon sekä lisää pitkäaikaisseurannan tuloksia [101, 103 105]. Käytännön toteutus Ruoka-ainesiedätys toteutetaan kyseessä olevilla ruoka-aineilla sellaisenaan. Lapsen ja perheen täytyy olla motivoitunut pitkään hoitoon, joka edellyttää allergeeniannoksen suurentamisvaiheessa päivittäistä ruoan annostelua sen käyttöön liittyvistä haittavaikutuksista huolimatta. Maitosiedätystä on toteutettu sekä nopealla nostomenetelmällä sairaalassa että hitaan noston mallilla, joka toteutetaan alusta lähtien pääosin kotona. Kun noin kuudessa kuukaudessa on päästy ylläpitoannosteluun, päivittäistä ruokaannoksen annostelua jatketaan nykytiedon mukaan pysyvästi, ainakin usean vuoden ajan, eikä annostelua voida lopettaa ilman tarkempia tutkimuksia ja valvottua altistusta. Hoidon teho Viime vuosina on julkaistu useita tutkimuksia suun kautta toteutettavasta siedätyshoidosta maidolle [103, 104, 106 112] ja muutamia siedätyshoidosta kananmunalle [103, 106, 113, 114] ja maapähkinälle [115 118]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Allergologi- ja Immunologiyhdistyksen asettama työryhmä

Maitosiedätys lisää maitotuotteiden sietokykyä ja onnistuu noin 2/3 osalla siedätyshoitoa saaneista lapsista [103, 104, 107 112] A. Maitosiedätys saattaa lisätä maitotuotteiden sietokykyä pitkäaikaisesti [103, 104, 107] C. Kananmunasiedätys saattaa lisätä kananmunan sietokykyä [103, 113, 114, 119] C. Maapähkinäsiedätys ilmeisesti lisää maapähkinän sietokykyä [120, 121] B. Siedätys hasselpähkinälle suun kautta toteutettuna saattaa lisätä sietokykyä hasselpähkinälle [122]. Vehnäsiedätyksestä on vain tapausselostuksia [106, 123]. Haittavaikutukset Ruoka-ainesiedätyksessä esiintyy paljon haittavaikutuksia maidolle [103, 104, 106 112], kananmunalle [103, 106, 113, 114] ja maapähkinälle [115 118]. Haittavaikutukset ovat pääosin lieviä ja ne voidaan helposti hoitaa kotona [103, 104, 106 118]. Eniten haittavaikutuksia ilmenee nopean nostovaiheen yhteydessä sekä vaikeasti maitoallergisilla lapsilla, joiden maito-ige:n taso on suuri [108, 110]. valmisteet Pistoshoitoa annetaan pitkävaikutteisilla alumiinihydroksidiin sidotuilla tai vastaavilla vesiliukoisilla allergeenivalmisteilla. Suomessa myyntiluvan ovat saaneet seuraavat pitkävaikutteiset pistoshoitovalmisteet siitepölyt: koivu, timotei, pujo eläimet: hevonen, kissa, koira huonepölypunkki (Dermatophagoides pteronyssinus) hyönteiset: ampiaisen ja mehiläisen myrkky. Suomessa myyntiluvan on saanut timoteikielenalustabletti heinänsiitepölyallergian siedätyshoitoon. Valmisteiden laatuvaatimukset on esitetty tietokannassa European Pharmacopoeia www.edqm.eu [124]. Siedätyshoidossa käytetään vakioituja ja laadultaan kontrolloituja valmisteita, joiden säilyvyys tunnetaan [89, 125, 126]. Valmisteen säilyvyys riippuu allergeenista, valmistemuodosta ja vahvuudesta. Valmistajan ohjeita on noudatettava. Pistoshoidon allergeenivalmisteet säilytetään jääkaapissa +4 +8 C:n lämpötilassa. Valmisteet eivät saa jäätyä. Heinäallergian hoitoon tarkoitettu kielenalussiedätyshoitotabletti ei vaadi erityisiä säilytysolosuhteita. Virallista myyntilupaa vailla olevia valmisteita voidaan käyttää Fimean myöntämällä erityisluvalla. Pikasiedätyshoitoon tarkoitetut vesiliukoiset allergeenivalmisteet on lueteltu Pharmaca Fennicassa tai Duodecimin Lääketietokannassa lääkevalmistajien ilmoittamina. Pikasiedätyshoito toteutetaan vesiliukoisella allergeeniuutteella potilaan ollessa sairaalassa viiden vuorokauden ajan. Näin voidaan nopeuttaa annoksen nostovaihetta. Pikasiedätyshoitoa käytetään harvoin. Kaikki ovat yhdestä allergeeniraaka-aineesta yleensä uuttamalla valmistettuja useiden allergeenisten ja ei-allergeenisten aineiden seoksia [127, 128]. Allergeenien suuren lukumäärän lisäksi allergeenivalmisteiden vakiointia vaikeuttaa se, että herkistyminen saman valmisteen eri allergeeneille on yksilöllistä sekä määrältään että laadultaan. Hoidossa ei käytetä erityyppisten allergeenien seoksia; esimerkiksi koivu- ja timoteivalmistetta ei sekoiteta [129]. Ensisijaisesti suositellaan yksittäisten allergeenivalmisteiden käyttöä. Yhdistelmävalmisteilla ei saada parempia hoitotuloksia kuin yksittäisiä allergeeneja sisältävillä. Heinien siitepölyä sisältävillä sekoitevalmisteilla ei ole osoitettu olevan merkitsevästi parempaa tehoa verrattuna timoteivalmisteeseen [32, 130 134] C, [129]. Kaikissa seosallergeenivalmisteissa on allergeenia tuhoavaa entsyymiaktiivisuutta. Leppä-, pähkinäpensas- ja koivuallergian 9

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 hoidossa koivuvalmisteella ja lehtipuuseoksella on saatu yhtä hyvät tulokset [32, 130 134] C. Yhdessä ruotsalaisessa tutkimuksessa saatiin jonkin verran paremmat tulokset lehtipuiden siitepölyjen seoksella hoidetussa ryhmässä verrattuna ainoastaan koivun siitepölyllä hoidettuihin [32, 130 134] C. Suomessa käytössä olevien siedätyshoitovalmisteiden pitoisuus ilmoitetaan SQ-yksikköinä (standardized quality). Eri valmistajien yksiköt eivät ole vertailukelpoisia keskenään, minkä vuoksi valmistetta ei saa vaihtaa kesken hoitojakson. Siirryttäessä toisen valmistajan tuotteisiin siedätyshoito aloitetaan alusta. Siedätyshoidon käytännön toteutus on turvallista silloin, kun sen aihe on oikea ja toteutus asianmukaista: Hoidon tunteva lääkäri on aina paikalla, ja hoidon toteuttaa siedätyshoitoon koulutettu hoitaja. Henkilökunnan täydennyskoulutuksesta on huolehdittu [135]. Hoitosuosituksia noudatetaan. Haittavaikutuksia seurataan ja ne hoidetaan asianmukaisesti. Alle 15-vuotiaalla on saattaja mukana. Siedätyshoidon antaminen edellyttää ensiapu- ja elvytysvalmiutta; ks. Elvytyksen Käypä hoito -suositus [136]. Pistoshoidon jatko voidaan annoksen nostovaiheen jälkeen toteuttaa alueellisen sopimuksen mukaan perusterveydenhuollossa. Hoidon tehoa ja turvallisuutta seurataan vuosittain hoidon aloittaneessa yksikössä [125]. Siitepölyallergiassa siedätyshoito aloitetaan siitepölykauden jälkeen. Eläin- ja huonepölypunkkiallergioissa hoito voidaan aloittaa vuodenajasta riippumatta. Pistossiedätyksessä ylläpitoannos on suurin potilaan sietämä annos, joka ei ylitä suurinta valmistajan suosittamaa annosta. Suomessa käytössä olevien valmisteiden suurin annos on 100 000 SQ. Kielenalushoidossa yhden timoteitabletin vahvuus on 75 000 SQ. Pistostekniikka; ks. sähköinen tausta-aineisto. Jokaisessa hoitopaikassa tilastoidaan siedätyshoidossa olevien potilaiden määrä käytetyt allergeenivalmisteet ja haittavaikutukset käyttäen EAACI:n (European Academy of Allergy and Clinical Immunology) koodeja; ks. sähköinen tausta-aineisto. potilaan ohjaus Hoitaja ja lääkäri varmistavat ennen siedätyshoidon aloitusta, että potilaalla on tarpeelliset tiedot hoidon toteutuksesta, hoidonaikaisista rajoituksista, mahdollisista haittavaikutuksista ja niiden hoidosta sekä hoidon aiheuttamista kustannuksista. Ohjauksen tarkoituksena on motivoida potilas sitoutumaan hoitoon, ottamaan vastuuta omasta hoidostaan ja ymmärtämään turvallisuustekijöiden merkitys. Asioita, joista on syytä keskustella potilasta ja perhettä ohjattaessa: hoidon käytännön toteutus, vaikutus, teho, kesto ja ennuste hoidon aiheuttamat mahdolliset haittavaikutukset potilaan astma- ja allergialääkkeiden käyttö (nämä ovat myös potilaan ensiapulääkkeitä) hoidon aiheuttamat rajoitukset pistospäivinä ja hoidon aikana; ks. sähköinen tausta-aineisto tablettihoidossa huomioitavat rajoitukset; ks. sähköinen tausta-aineisto hoidon kustannukset. Ohjausta tulee jatkaa koko hoidon ajan [137, 138]. Jokaiselle potilaalle annetaan siedätyshoitokortti, jossa on mainittu hoitavan lääkärin ja hoitajan yhteystiedot ja puhelinnumero. Adrenaliinikynä- ja kortisonitablettiresepti kirjoitetaan niille potilaille, joille siedätyshoidosta on tullut vaikea allerginen reaktio. Siedätyshoidon hyödyt ja haitat; ks. sähköinen tausta-aineisto. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Allergologi- ja Immunologiyhdistyksen asettama työryhmä

Hoitokäynti pistoshoidossa Jokaisella käynnillä ennen pistosta on tarkistettava seuraavat asiat: Potilaan * vointi (yleiskunto, allergia-, astma- ja hengitystieinfektio-oireet) * mahdolliset rokotukset (± 1 2 viikkoa) * astmaatikoilta PEF-arvo * aikaväli edellisestä pistoksesta (nosto/ylläpito) * mahdolliset edellisen pistoksen aiheuttamat haittavaikutukset ja niiden vaikutus annokseen. Alle 15-vuotiaalla tulee olla saattaja mukana. Hoitopaikan ensiapulääkkeet Allergeeniuute: * oikea uute * oikea vahvuus * oikea annos * uutepullon avauspäivämäärä ja säilytys. Juuri ennen jokaista pistosta tarkistetaan potilaan henkilöllisyys, oikea uute ja vahvuus, ja nämä tiedot lausutaan ääneen potilaan ollessa läsnä. Pistoksen jälkeen potilasta tarkkaillaan hoitopaikassa aina vähintään 30 minuutin ajan [139] C, ja hoitaja tai lääkäri varmistaa aika ajoin potilaan voinnin. Seuranta-aikaa pidennetään tarvittaessa reaktioiden esiintymisen mukaan. Jos potilasta hoidetaan usealla allergeenilla, pistoksia annetaan suosituksen mukaan 30 minuutin välein eri paikkoihin; ks. sähköinen tausta-aineisto. Pistoshoidon annosohjelmat toteutetaan valmistajan annossuosituksen mukaisesti. Annosohjeet löytyvät Pharmaca Fennicasta tai Duodecimin Lääketietokannasta lääkevalmistajien ilmoittamina. Hoidossa edetään yksilöllisesti allergiaoireiden, aikaisempien reaktioiden ja pistosvälin mukaan. Hoitoannokset, päivämäärä, valmistuserä ja pullon numero sekä paikallis- ja yleisreaktiot kirjataan koodeina [125] hoitopaikassa säilytettävään hoitolomakkeeseen; ks. sähköinen tausta-aineisto. Potilaan siedätyshoitokorttiin kirjataan päivämäärä, kellonaika, annettu annos SQyksikköinä sekä pistoksesta aiheutuneet haittavaikutukset ja reaktiot. Astmapotilaan PEF-arvo kirjataan potilaan siedätyshoitokaavakkeeseen ennen pistosta ja sen jälkeen. Hoitokäynti tablettisiedätyshoidossa Ensimmäinen tabletti otetaan sairaanhoitajan vastaanotolla lääkärin ollessa paikalla. Seuranta-aika on vähintään 30 minuuttia tabletin ottamisen jälkeen. Tabletti asetetaan kuivin, puhtain sormin kielen alle välittömästi pakkauksesta esille ottamisen jälkeen, ja sen annetaan liueta suuhun. Nielemistä vältetään 1 minuutin ajan tabletin ottamisen jälkeen ja ruokailua sekä juomista 5 minuutin ajan. Suun alueen kirurgisten tai hammastoimenpiteiden jälkeen tai lapsella maitohampaan irtoamisen jälkeen pidetään seitsemän vuorokauden tauko. Jos astmapotilaalla on hengitystieinfektio, pidetään hoidossa seitsemän vuorokauden tauko. Jos hoitotauko on 30 vuorokautta tai pidempi, potilasta kehotetaan ottamaan yhteys hoidon aloittaneeseen yksikköön hoidon aloittamiseksi uudelleen. Lääkärin ja sairaanhoitajan tehtävien käytännön työnjako Ennen siedätyshoidon aloitusta lääkäri tarkistaa, että aiheet täyttyvät eikä vastaaiheita ole selittää potilaalle siedätyshoidon vaikutusmekanismit ja mahdolliset haittavaikutukset kertoo potilaalle, mikä on hoidon odotettavissa oleva teho ja mitkä ovat hoidon aiheuttamat kustannukset tekee yhdessä potilaan kanssa päätöksen siitä, aloitetaanko pistos- vai kielenalus- 11

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 siedätyshoito päättää, millä annosteluohjelmalla ja -tavalla pistossiedätyshoito aloitetaan määrittelee astmapotilaalle PEF-alarajan kirjoittaa potilaalle tarvittavat reseptit mahdollisten haittavaikutusten hoitoa varten täyttää siedätyshoidon hoitosuunnitelman sairauskertomukseen ja siedätyshoidon annostelukaavakkeeseen ja suunnittelee seurantakäynnit. Sairaanhoitajan tehtävät: antaa potilasohjaus; ks. sähköiset taustaaineistot toteuttaa käytännössä pistossiedätyshoidon lääkärin ollessa aina paikalla antaa kielenalussiedätyshoidossa ensimmäisen tabletin sopii pistossiedätyshoidon pistosajat sopii vuosittaisen seuranta-ajan lääkärille. Haittavaikutukset on liittyviä haittavaikutuksia ei voida ennakoida [140] C. Eurooppalainen yhdistys EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology) antoi vuonna 2006 ohjeet siedätyshoidosta sekä hoidon haittavaikutusten luokittelusta ja hoidosta [125]. Useimmilla potilailla ei ilmene haittavaikutuksia pistoshoidon ylläpitovaiheen aikana. Heinäsiedätyshoidon aikana 3,3 %:lla potilaista oli yleisreaktio verrattuna 0,7 %:lla koivusiedätyshoitoa saaneisiin [141] B. Reaktiot ovat joko paikallisia tai yleisreaktioita. Hoitolomakkeeseen merkitään yleisreaktiot numeroin 1 4 ja kirjainkoodeilla; ks. sähköinen tausta-aineisto. Vakavimmat yleisreaktiot esiintyvät 30 minuutin kuluessa [139] C. Yleisreaktio voi ilmaantua siedätyshoidon missä vaiheessa tahansa, mutta suurin osa niistä esiintyy aloitusvaiheessa. Tähän kuuluvat kaikki yleisreaktiot niin lievät kuin vaikeat aina anafylaksiaan asti, joista on EAACI:n luokitus; ks. sähköinen tausta-aineisto. Anafylaktisen reaktion riski on vähäinen. Suomessa tiedot anafylaktisista reaktioista kootaan HUS:n ylläpitämään rekisteriin www.hus.fi/anafylaksiarekisteri. * Vuonna 2010 siihen ilmoitettiin seitsemän allergeenivalmisteeseen ja yksi maitosiedätykseen liittyvää ilmoitusta, joista neljä lapsilla. * Vuonna 2010 anafylaksiarekisteriin on ilmoitettu yksi anafylaktinen sokki aikuisen mehiläissiedätyshoidosta ja yksi lapsen maitosiedätyksestä. Ulkomaalaisten tutkimusten mukaan 0,8 46,7 %:lla potilaista on ilmennyt eriasteisia yleisreaktioita [142]. Paikallis- ja yleisreaktioiden hoitamisesta on olemassa eurooppalainen ohje [24]. Muunnetussa seitsemän viikon pituisessa aloitusvaiheessa ei ole todettu enempää haittavaikutuksia kuin 15 viikon aloitusvaiheessa [125] D. Heinäuutteen on todettu aiheuttavan enemmän haittavaikutuksia kuin koivu-uutteen [140] C. Pistiäisallergian siedätyshoidossa yleisreaktioita esiintyy enemmän mehiläismyrkkysiedätyksessä, kun annosta suurennetaan. Yli 80 % reaktioista ilmenee ensimmäisen puolen tunnin kuluessa [143, 144] C setiritsiini ja terfenadiini lieventävät haittavaikutuksia ainakin alkuvaiheessa [145 147] B. Paikalliset kutisevat ihonalaiset granulomatoottiset kyhmyt saattavat liittyä alumiinia sisältäviin allergeeniuutteisiin [148 151] C. Yksittäisillä potilailla on kuvattu esiintyneen siedätyshoidon aikana ei-ige-välitteisiä oireita, kuten polyarteritis nodosaa, seerumitautia ja kosketusihottumaa [152]. Ei ole osoitettu, että nämä johtuisivat siedätyshoidosta. Kielenalushoidossa timoteitabletilla ei ole kuvattu vakavia haittatapahtumia, mutta sen sijaan noin puolella hoidetuista esiintyy paikallisia oireita suun limakalvoilla. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Allergologi- ja Immunologiyhdistyksen asettama työryhmä

Hoidon porrastus Perusterveydenhuolto Tehtävät: * nimetä siedätyshoidon vastuulääkäri ja hoidon toteutuksesta huolehtivat hoitajat * löytää hoidosta hyötyvät potilaat * kertoa potilaalle siedätyshoidon mahdollisuudesta * ohjata potilaat hoidon aloittavaan yksikköön * toteuttaa pistossiedätyshoito ylläpitovaiheessa. Vastuulääkärin tehtävät: * suunnitella pistossiedätyshoidon toteutus omassa organisaatiossaan * huolehtia tarvittavan kirjallisen aineiston ja välineistön hankkimisesta ja ylläpitämisestä * toimia yhdyshenkilönä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä * järjestää hoitoon osallistuvan henkilöstön riittävän tietotaidon ylläpitäminen yhdessä erikoissairaanhoidon kanssa. on koulutuksen saaneen sairaan- tai terveydenhoitajan tehtävä: * huolehtia pistossiedätyshoidon toteutuksesta perusterveydenhuollossa asiaan perehtyneen lääkärin valvonnassa. Erikoissairaanhoito Tehtävät: * allergisen sairauden diagnoosin varmistaminen * pistossiedätyshoidon toteutus ylläpitovaiheeseen asti (paikallisen sopimuksen mukaan) * kielenalushoidossa ensimmäisen tabletin antaminen * hoidon tehon seuranta * siedätyshoitokoulutuksesta huolehtiminen alueellisesti. Julkisessa terveydenhuollossa toteutettavan pistossiedätyshoidon allergeenivalmisteet hankkii ja maksaa kyseinen terveydenhuollon yksikkö. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 3.8.1992 / 734 5 Sosiaali- ja terveysministeriön ohjekirje 8/2002 Suomessa ei ole tehty kustannusvaikuttavuusanalyysiä siedätyshoidosta. Ks. sähköinen tausta-aineisto. 13

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN ALLERGOLOGI- JA IMMUNOLOGIYHDISTYKSEN ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: ERKKA VALOVIRTA, LKT, dosentti, lastentautien ja lasten allergisten sairauksien erikoislääkäri Terveystalo Turku ja Keuhkosairausoppi ja kliininen allergologia, Turun yliopisto Jäsenet: KRISTA KORHONEN, LL, yleislääketieteen ja terveydenhuollon erikoislääkäri Härkätien terveyskeskus, Lieto MIKAEL KUITUNEN, LT, dosentti, lastentautien ja lastenallergologian erikoislääkäri HYKS:n iho- ja allergiasairaala KATRIINA KUKKONEN-HARJULA, LKT, dosentti, terveydenhuollon erikoislääkäri Itä-Suomen yliopiston lääketieteen laitos (Käypä hoito -toimittaja) KAIJA LAMMINTAUSTA, LKT, dosentti, iho- ja sukupuolitautien ja allergologian erikoislääkäri TYKS:n ihotautiklinikka PAULA PALLASAHO, LT, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri Työterveyslaitos, Helsinki PIA RALLI, erikoissairaanhoitaja, osastonhoitaja HYKS:n iho- ja allergiasairaala JOHANNES SAVOLAINEN, LT, professori, lastentautien ja lasten allergisten sairauksien erikoislääkäri Keuhkosairausoppi ja kliininen allergologia, Turun yliopisto ELINA TOSKALA, LT, professori, korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri, allergologi Työterveyslaitos, Helsinki ja Center for Applied Genomics, Children s Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania, Yhdysvallat TUOMAS VIRTANEN, LKT, dosentti, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri Itä-Suomen yliopiston lääketieteen laitos Asiantuntija: SOILI MÄKINEN-KILJUNEN, FT, dosentti, sairaalakemisti HYKS:n iho- ja allergiasairaala 14 KIRJALLISUUTTA 1. Haahtela T ym. Allergian esiintyvyys ja kansantaloudellinen merkitys. Kirjassa Allergologia. Toim. Haahtela T, Hannuksela M, Terho E. Kustannus Oy Duodecim. 2. painos 1999 s. 23-35 2. Kilpeläinen M ym. Clin Exp Allergy 2000;30:201-8 3. Pallasaho P ym. Clin Exp Allergy 2006;36:503-9 4. Nathan RA ym. J Allergy Clin Immunol 1997;99:808-14 5. Pallasaho P ym. Allergic rhinitis doubles the risk for incident asthma results from a population study in Helsinki, Finland. Respir Med 2011 (painossa). 6. Simola M. Allergic and non-allergic rhinitis: a long-term clinical follow-up study. Helsinki University; 2001 7. Simola M ym. Rhinology 1991;29:301-6 8. Lehtonen K ym. Duodecim 1988;104:932-6 9. Linna O ym. Acta Paediatr 1992;81:100-2 10. Freeman GL ym. Am J Dis Child 1964;107:560-6 11. Broder I ym. J Allergy Clin Immunol 1974;54:100-10 12. Smith JM. J Allergy 1971;47:23-30 13. Shaaban R ym. Lancet 2008;372:1049-57 14. Pallasaho P ym. Respir Med 1999;93:798-809 15. Laatikainen T ym. Allergy 2011;66:886-92 16. Pearce N ym. Thorax 2007;62:758-66 17. Biló BM ym. Allergy 2005;60:1339-49 18. Saarinen KM ym. J Allergy Clin Immunol 2005;116:869-75 19. Høst A ym. Pediatr Allergy Immunol 2002;13 Suppl 15:23-8 20. Valenta R ym. Int Arch Allergy Immunol 2002;128:325-35 21. Mittermann I ym. J Allergy Clin Immunol 2010;125:1300-7.e3 22. Sturm GJ ym. J Allergy Clin Immunol. 2011 Mar 23. 23. Bousquet J ym. Allergy 1998;53:1-42 24. Brozek JL ym. J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76 25. Jacobsen L ym. Allergy 2007;62:943-8 26. Rolland J ym. Curr Opin Immunol 1998;10:640-5 27. Durham SR ym. N Engl J Med 1999;341:468-75 28. Purello-D Ambrosio F ym. Clin Exp Allergy 2001;31:1295-302 29. Grammer LC ym. J Allergy Clin Immunol 1984;73:484-9 30. Mosbech H ym. Allergy 1988;43:523-9 31. Ebner C ym. Allergy 1994;49:38-42 32. Jacobsen L ym. Allergy 1997;52:914-20 33. Des Roches A ym. Allergy 1996;51:430-3 34. Dahl R ym. J Allergy Clin Immunol 2008;121:512-518.e2 35. Frølund L ym. Allergy 2010;65:753-7 36. Dahl R ym. J Allergy Clin Immunol 2006;118:434-40 37. Bufe A ym. J Allergy Clin Immunol 2009;123:167-173.e7 38. Blaiss M ym. J Allergy Clin Immunol 2011;127:64-71, 71.e1-4 39. Marogna M ym. Allergy 2004;59:1205-10 40. Pajno GB ym. Allergy 2004;59:883-7 41. Novembre E ym. J Allergy Clin Immunol 2004;114:851-7 42. Di Rienzo V ym. Clin Exp Allergy 2003;33:206-10 43. Durham SR ym. J Allergy Clin Immunol 2010;125:131-8.e1-7 44. Khinchi MS ym. Allergy 2004;59:45-53 45. Quirino T ym. Clin Exp Allergy 1996;26:1253-61 46. Malling HJ. Allergy 1998;53:461-72 47. Calderon MA ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD001936 48. Klimek L ym. HNO 1999;47:602-10 49. Varney VA ym. BMJ 1991;302:265-9 50. Ortolani C ym. J Allergy Clin Immunol 1984;73:283-90 51. Bousquet J ym. J Allergy Clin Immunol 1991;88:43-53 52. Grammer LC ym. J Allergy Clin Immunol 1986;78:1180-4 53. Zenner HP ym. J Allergy Clin Immunol 1997;100:23-9 54. Dolz I ym. Allergy 1996;51:489-500 55. Weyer A ym. Allergy 1981;36:309-17 56. Arvidsson MB ym. J Allergy Clin Immunol 2002;109:777-83 57. Balda BR ym. Allergy 1998;53:740-8 58. Movérare R ym. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;86:337-42 59. Ewan PW ym. Clin Allergy 1988;18:501-8 60. McHugh SM ym. J Allergy Clin Immunol 1990;86:521-31 61. Blainey AD ym. Allergy 1984;39:521-8 62. Eng PA ym. Allergy 2006;61:198-201 63. Rak S ym. J Allergy Clin Immunol 2001;108:921-8 64. Rak S ym. Qual Life Res 2007;16:191-201 65. Radulovic S ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;2:CD002893 66. Bousquet J ym. J Allergy Clin Immunol 1990;85:490-7 67. Bousquet J ym. J Allergy Clin Immunol 1989;84:546-56 68. Alvarez-Cuesta E ym. J Allergy Clin Immunol 1994;93:556-66 69. Creticos PS ym. N Engl J Med 1996;334:501-6 70. D Souza MF ym. Clin Allergy 1973;3:177-93 71. Roberts G ym. J Allergy Clin Immunol 2006;117:263-8 72. Abramson MJ ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;8:CD001186 73. Wang H ym. Al- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Allergologi- ja Immunologiyhdistyksen asettama työryhmä

lergy 2006;61:191-7 74. Zielen S ym. J Allergy Clin Immunol 2010;126:942-9 75. Blumberga G ym. Allergy 2006;61:843-8 76. Valovirta E ym. Ann Allergy 1984;53:85-8 77. Van Metre TE Jr ym. J Allergy Clin Immunol 1988;82:1055-68 78. Sundin B ym. J Allergy Clin Immunol 1986;77:478-87 79. Van Bever HP ym. Eur Respir J 1992;5:318-22 80. Haugaard L ym. Allergy 1992;47:249-54 81. García-Robaina JC ym. J Allergy Clin Immunol 2006;118:1026-32 82. Alvarez MJ ym. Clin Exp Allergy 2002;32:1574-82 83. Machiels JJ ym. J Clin Invest 1990;85:1024-35 84. Paul K ym. Eur J Pediatr 1998;157:109-13 85. Pifferi M ym. Allergy 2002;57:785-90 86. Hedlin G ym. J Allergy Clin Immunol 1995;96:879-85 87. Bousquet J ym. Allergy 1999;54:249-60 88. Bousquet J ym. J Allergy Clin Immunol 1989;83:797-802 89. Müller U ym. Allergy 1993;48(Suppl 14):36-46 90. Müller U ym. Clin Exp Allergy 1997;27:915-20 91. Annila I. Bee venom allergy in beekeepers. Väitöskirja. Tampereen yliopisto. Acta Universitatis Tamperensis, Vammalan Kirjapaino Oy, Vammala 1999 92. Valentine MD ym. N Engl J Med 1990;323:1601-3 93. Hauk P ym. J Pediatr 1995;126:185-90 94. Schuetze GE ym. Pediatr Allergy Immunol 2002;13:18-23 95. Golden DB ym. N Engl J Med 2004;351:668-74 96. Moffitt JE ym. J Allergy Clin Immunol 2004;114:869-86 97. Golden DB. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:S16-21 98. Bonifazi F ym. Allergy 2005;60:1459-70 99. Wood RA. Pediatrics 2003;111:1631-7 100. Ruoka-allergia (lapset) (online). Käypä hoito -suositus, päivitetty 26.8.2009. www.kaypahoito. fi 101. Sopo SM ym. Pediatr Allergy Immunol 2010;21:e446-9 102. Nowak-Wegrzyn A ym. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010;10:214-9 103. Staden U ym. Allergy 2007;62:1261-9 104. Meglio P ym. Pediatr Allergy Immunol 2008;19:412-9 105. Fisher HR ym. Arch Dis Child 2011;96:259-64 106. Patriarca G ym. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:459-65 107. Meglio P ym. Allergy 2004;59:980-7 108. Longo G ym. J Allergy Clin Immunol 2008;121:343-7 109. Staden U ym. J Allergy Clin Immunol 2008;122:418-9 110. Skripak JM ym. J Allergy Clin Immunol 2008;122:1154-60 111. Narisety SD ym. J Allergy Clin Immunol 2009;124:610-2 112. Pajno GB ym. Ann Allergy Asthma Immunol 2010;105:376-81 113. Buchanan AD ym. J Allergy Clin Immunol 2007;119:199-205 114. Itoh N ym. Allergol Int 2010;59:43-51 115. Jones SM ym. J Allergy Clin Immunol 2009;124:292-300, 300.e1-97 116. Hofmann AM ym. J Allergy Clin Immunol 2009;124:286-91, 291. e1-6 117. Clark AT ym. Allergy 2009;64:1218-20 118. Blumchen K ym. J Allergy Clin Immunol 2010;126:83-91.e1 119. Morisset M ym. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2007;39:12-9 120. Kim EH ym. J Allergy Clin Immunol 2010;126:83-91.e1 121. Varshney P ym. J Allergy Clin Immunol 2011;127:654-60 122. Enrique E ym. J Allergy Clin Immunol 2005;116:1073-9 123. Nucera E ym. Dig Dis Sci 2005;50:1708-9 124. European Pharmacopoeia Commission: Allergen products (Producta allergenica). European Pharmacopoeia 1996 125. Alvarez-Cuesta E ym. Allergy 2006;61 Suppl 82:1-20 126. Bousquet J ym. J Allergy Clin Immunol 1998;102:558-62 127. Mäkinen- Kiljunen S ym. Allergeenivalmisteet, vakiointi ja valvonta. Kirjassa Allergologia. Toim. Haahtela T, Hannuksela M, Terho E. 2. painos. Gummerus 1999, s. 93-106 128. Virtanen T ym. Allergeenien luonne ja luokitus. Kirjassa Allergologia. Toim. Haahtela T, Hannuksela M, Terho E. 2. painos. Gummerus 1999, s.36-50 129. Nelson HS ym. J Allergy Clin Immunol 1996;98:382-8 130. Frostad AB ym. Clin Allergy 1983;13:337-57 131. Petersen BN ym. Allergy 1988;43:353-62 132. Wihl JA ym. Allergy 1988;43:363-9 133. Ipsen H ym. Allergy 1988;43:370-7 134. Möller C ym. Clin Allergy 1986;16:135-43 135. Terho E ym.. Kirjassa Allergologia. Toim. Haahtela T, Hannuksela M, Terho E. 2. painos. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki, 1999 136. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. Elvytys Käypä hoito -suositus, päivitetty 21.2.2011. Saatavissa internetissä www.kaypahoito.fi 137. Valovirta E ym. Allergian siedätyshoito. Käsikirja. Espoo, Alk-Abello 1998 138. Kokkala A ym. a saavan nuoren potilaan ohjaus. Turun terveydenhuolto-oppilaitos. Turku 1998 139. Hejjaoui A ym. J Allergy Clin Immunol 1990;85:473-9 140. Winther L ym. Allergy 2000;55:827-35 141. Winther L ym. Clin Exp Allergy 2006;36:254-60 142. Stewart GE 2nd ym. J Allergy Clin Immunol 1992;90:567-78 143. Youlten LJ ym. Clin Exp Allergy 1995;25:159-65 144. Sieber W ym. Atemwegs- und Lungenkrankheiten 1996;22:659-66 145. Divanovic A ym. Rev Fr Allergol 1997;37:741-5 146. Brockow K ym. J Allergy Clin Immunol 1997;100:458-63 147. Müller UR ym. J Allergy Clin Immunol 2008;122:1001-1007.e4 148. Frost L ym. Allergy 1985;40:368-72 149. García-Patos V ym. Arch Dermatol 1995;131:1421-4 150. Vogelbruch M ym. Allergy 2000;55:883-7 151. Netterlid E ym. Contact Dermatitis 2009;60:41-9 152. Kemp SF. Immunol Allergy Clin North Am 2000;20:571-91 15