Ar tik ke lit TEEMA Kirjoittajat: Tuulikki Sokka, dosentti Pekka Hannonen, professori Keski-Suomen keskussairaala Sisätautien yksikkö N ivelreuma TIETOISKU Nivelreuma on yleissairaus, jolle on ominaista niveltulehdus. Hoitamattomana nivelreuma johtaa nivelten virheasentoihin ja ympäröivien kudosten tuhoutumiseen. Nivelreuman syytä ei tunneta ja sen vaikeusaste vaihtelee suuresti potilaasta toiseen. Lisäksi sairauden alkuvaiheissa potilaskohtaisen ennusteen laatiminen on mahdotonta. Yleistä nivelreumasta Suomessa nivelreumaa arvioidaan sairastavan 35000-40 000 potilaan ja vuosittain siihen sairastuu n. 2000 henkilöä. Potilaista 70% on naisia. Vaikka nivelreumaan voi sairastua missä iässä tahansa, keskimääräinen sairastumisikä on viime vuosikymmenten aikana kohonnut, ja on nyt lähes 60 vuotta. Nivelreuman syytä (syitä) ei tunneta. Vaikka taiteessa nivelreumaan sopivia kuvauksia on jo keskiajalta, ensimmäiset kliiniset potilastapaukset ovat 1700-1800 luvun taitteesta. Uuden mantereen intiaanikansojen luurangoista - toisin kuin vanhan mantereen kansoista - on löydetty nivelreumalle tyypillisiä luumuutoksia. Mahdollisesti nivelreuma on eräs matkailun myötä mantereelta toiselle levinnyt sairaus! Patogeneettisesti nivelreumassa on kyse kroonistuneesta ja ylilyövästä tulehdusreaktiosta, jonka kohde-elimenä voidaan pitää nivelkalvoa. Tulehdus voinee käynnistyä useammallakin eri mekanismilla. On ilmeistä, että tänään nivelreumaksi kutsuttu tauti itse asiassa on monen eri sairauden oireyhtymä. Tupakointi on toistaiseksi ainoa nivelreuman ehkäistävissä oleva vaaratekijä. Lisäksi tupakoivien potilaiden sairaus näyttää olevan muita vaikeaasteisempi. Sukupuoliero nivelreuman esiintyvyydessä ja taudin aktiivisuuden rauhoittuminen raskauden aikana viittaavat siihen, että myös hormonaalisilla tekijöillä on merkitystä nivelreuman synnyssä. Monotsygoottisilla kaksosilla tehtyjen tutkimusten perusteella perinnöllisyyden selitysosuus nivelreuman ilmaantumiseen on korkeintaan 15-20%. Vaikka nivelreumaan sairastumisalttius johtuu useiden geenien yhteisvaikutuksesta, kolmasosan perinnöllisyydestä selittää kuudennessa kromosomissa si- 6 hieroja 2/2003 www.khl.fi HIEROJA_2_2003 6 28.4.2003, 23:01:58
JATKUU www.khl.fi hieroja 2/2003 7 HIEROJA_2_2003 7 28.4.2003, 23:01:59
JATKOA jaitseva, immuunivasteesta huolehtiva MHC-geenialue. Nivelreuman diagnostiikkaa ja erotusdiagnostiikkaa Nivelreuman diagnostiikalle on sovittu kansainväliset kriteerit. Ne eivät kuitenkaan sovi kliiniseen työskentelyyn. Sen sijaan niistä on suuri apu niveltulehdusten luokittelussa ja tieteellisessä tutkimustyössä. Mikäli potilaalla todetaan moniniveltulehdus, reumatekijä veressä ja nivelten röntgenkuvauksessa nivelreumalle tyypillinen syöpymä, diagnoosi on varma. Taudinmääritys on tuolloin kuitenkin pahasti myöhässä. Niveltulehdukselle on tyypillistä nivelten kankeus ja käyttöarkuus, ei niinkään levossa esiintyvä nivelkipu. Vaikka nivelreuma yleensä alkaa pienistä tai keskisuurista nivelistä (käsien mcp, pip ja rannenivelet, jaloissa mtp nivelet), mikä tahansa nivel voi tulehtua ensimmäisenä. Nivelreumalle on ominaista niveltulehduksen symmetrisyys. Erityisesti molempien ranteiden samanaikainen inflammatio on sille luonteenomaista. Usein potilailla esiintyy myös yleisoireita (väsymys, jaksamattomuus, ruokahaluttomuus, lämpöily). Erityisesti iäkkäiden potilaiden nivelreuma saattaa puhjeta polymyalgisesti (voimakkaat arkuusoireet proksimaalisissa lihaksissa). Joskus tauti alkaa puolestaan kohtauksittaisin niveltulehduksin (palindromisesti) tai yleisoireisella kuumeilulla (Stillin tauti tai Wisslerin oireyhtymä). Nivelreuman oireet ovat siis varsin epäspesifisiä ja varhaisdiagnoosiin pääsy vaatii harjaannusta. Diagnoosi perustuu potilaalta saatuihin esitietoihin ja kliinisiin nivellöydöksiin. Laboratorio- ja kuvantamistutkimuksilla on ainoastaan varmentava tai poissulkeva merkitys. Jokainen potilas, jonka epäillään sairastuneen nivelreumaan tulee lähettää diagnoosin varmennusta ja hoidon käynnistystä varten osaamiskeskukseen. Nykyisin kaikissa Suomen keskus- ja isoimmissa aluesairaaloissa sekä suurimpien kaupunkien terveyskeskuksissa toimii erikoislääkärijohtoinen reumapoliklinikka. Osalla nivelreumapotilaista todetaan koholla oleva lasko tai CRP. Lisäksi kahdella kolmasosalla potilaista löydetään verestä ns reumatekijä (yleensä IgM luokan vasta-aine humaania IgG luokan immunoglobuliinin Fc osaa vastaan). Tärkeä laboratoriotutkimus on nivelnesteen analyysi, jonka avulla välitöntä hoitoa vaativat nivelen bakteeri-infektiot voidaan varmentaa. Myös kihti ja valekihti voidaan diagnosoida nivelnesteanalyysista. Kädet ja jalkaterät röntenkuvataan nivelreumaa diagnosoitaessa, vaikkakin sairauden alkuvaiheessa vain kolmasosalla potilaista löytyy nivelten radiologisia muutoksia. Muiden sairauksien poissulkemiseksi yksittäinen turvonnut nivel on syytä kuvata. Iäkkäiden ihmisten pikkunivelten nivelrikon erotusdiagnostiikassa radiologiasta on myös apua. Isotooppi-, ultraääni- ja magneettikuvaukset saattavat joskus vahvistaa epäillyn diagnoosin, mutta niiden käyttö on rajattu erikoissairaanhoitoon. Nivelreumaan liittyvät haitat voidaan estää Eräs nivelreuman hoidon tärkeimmistä tavoitteista on toimintakyvyn säilyminen jokapäiväisen elämän askareissa. Sairauden varhaisvaiheissa nivelreu- 8 hieroja 2/2003 www.khl.fi HIEROJA_2_2003 8 28.4.2003, 23:02:00
NIVELREUMA mapotilaan toimintakykyä rajoittaa eniten taudin tulehduksellinen aktiivisuus, mutta vuosia -vuosikymmeniä sairastaneella potilaalla nivelvauriot ja nivelten virheasennot, sairauteen tai sen hoitoon liittyvät komplikaatiot sekä oheissairaudet rajoittavat potilaan toimintakykyä. Aktiivisella nivelreuman hoidolla pyritään siihen, että potilaan toimintakyky, työkyky, harrastustoiminta ja elämänlaatu voisivat säilyä nivelreumasta huolimatta. Nivelreuma on elimistön toimitahäiriö kuten diabetes ja verenpainetauti, johon jatkuva lääkehoito on yleensä tarpeen. Aktiivisen lihasvoimaharjoittelun ja terveysliikunnan on todettu parantavan nivelreumapotilaan ennustetta. Keinonivelleikkauksilla ja muilla kirurgisilla toimenpiteillä voidaan korjata yksittäisten nivelten vaurioita. Nivelreuman hoito Hoidon tavoitteena on vähentää oireita, rauhoittaa sairauden tulehduksellista aktiivisuutta, rajoittaa kudosvaurioiden kehittymistä, ylläpitää tai edistää potilaan toimintakykyä ja elämänlaatua sekä estää lisäsairastavuutta ja ennenaikaista kuolemaa. Nivelreumapotilaan hoito alkaa taudinmäärityksestä, joka luo pohjan kattavalle potilasohjaukselle ja moniammatilliselle hoidolle. Varhaisen diagnoosin ja ripeästi käynnistetyn hoidon on osoitettu hidastavan kudosvaurioiden syntyä ja vähentävän sairauden aiheuttamia haittoja. Vaikka perinteisessä lääketieteellisessä mallissa potilas käsitettiin lähinnä hoidon objektiksi, nykyisin ymmärretään, että ilman potilaan aktiivista omaa panosta minkään kroonisen sairauden hoito ei voi onnistua. Nivelreuma ei tee tässäkään suhteessa poikkeusta muihin läpi elämän jatkuviin sairauksiin. Potilaan ja tarvittaessa potilaan läheisten tietopainotteinen ohjaus luo vankan perustan muun hoidon onnistumiselle. Kroonisissa sairauksissa potilaan edellytetään osaavan sopeutua sairauden mukanaan tuomaan uuteen tilanteeseen ja sairauden värittämien tunnetilojen hallintaan. Hänen on kyettävä tulkitsemaan oireita ja tarvittaessa osattava etsiä apua oikeasta kohteesta, suoriuduttava elämäntapamuutoksista sekä osallistuttava aktiivisesti itseään koskevien hoitokeinojen valintoihin. Tämän lisäksi potilaan on pystyttävä toteuttamaan yhdessä valittuja hoitoja. Näin monipuoliseen potilasvalmennukseen on luonnollisesti valjastettava koko terveydenhuollon ammattilaiskunta. Moniammatillisen hoidon käynnistämiseksi tulee kaikki tuoretta nivelreumaa sairastavat potilaat ohjata osaamiskeskuksiin. Tämä koskee myös niitä potilaita joiden epäillään sairastuneen nivelreumaan, mutta varmaan diagnoosiin ei ole päästy. Nivelreumaan sairastuminen ei ole este ns. terveiden elämäntapojen noudattamiselle. Päinvastoin, sairastumisen pitäisi toimia niiden yllykkeenä. Monipuolinen ravitsemus on sairaalle yksilölle jopa terveitä henkilöitä tärkeämpää. Luuston terveyden kannalta tulisi erityishuomio kiinnittää kalsiumin ja D-vitamiinin saannin turvaamiseen. On kuitenkin syytä korostaa, ettei millään ravitsemukseen liittyvällä muutoksella nivelreumaa ole pystytty parantamaan. Tämä ei kuitenkaan tarkoita sitä, etteikö potilas saisi omista tuntemuksistaan päätellä, millainen ravinto juuri hänelle on sopivin. Tämä kuitenkin edellyttää, että se pystyy muuten turvamaan riittävän suojaravinteidenkin saannin. Nivelreumapotilas voi ja hänen kannattaa harrastaa sekä lihasvoimaa että hapenottokykyä kehittävää kuntoilua. Yksilöllisen harjoitteluohjelman laadinnassa potilaan on kuitenkin hyvä turvautua ammattiauttajaan. Jo muutaman kuukauden säännöllinen lihasvoimaharjoittelu palauttaa tuoretta nivelreumaa sairastavan potilaan lihasvoiman terveiden verrokkien tasolle. Toisaalta, ainoastaan säännöllinen harjoittelu takaa kunnon säilymisen. Hyvä kunto parantaa psyykkisen hyvinvoinnin lisäksi lihaskoordinaatiota ja vähentää lisäsairastumista. Tehokaskaan, oikein suunniteltu harjoittelu ei lisää sairauden oireita eikä nivelten vaurioitumista. Nivelreumapotilaan seuranta Nivelreumapotilaan hoito tarkoittaa usein läpi elämän jatkuvaa lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen arviota, lääkehoitojen sarjaa sekä usein toistuviakin ortopedisia toimenpiteitä. Siksi hän tarvitsee kiinteät suhteet sekä perusterveydenhuoltoon että erikoissairaanhoitoon. Diagnoosin varmistuttua ja hoidon käynnistyttyä erikoissairaanhoidossa reumatologi arvioi hoidon tulosta 3-6 kuukauden kontrollivälein. Alusta alkaen myös oma lääkäri seuraa hoitoa muutenkin kuin turvallisuuskokeiden tuloksista. Mikäli haittoja ei ilmaannu ja saavutetaan joko remissio tai muuten riittävä hoitotulos, potilaan seuranta voidaan 1-2 vuoden sairastamisen jälkeen siirtää perusterveydenhuoltoon. Mikäli hyvä hoitotulos menetetään tai syntyy uusia ongelmia, potilaasta konsultoidaan erikoissairaanhoitoa. Jokaisella käyntikerralla potilas haastatellaan perusteellisesti ja tutkitaan huolellisesti. Arat ja turvonneet nivelet karoitetaan. Potilas antaa oman arvionsa voinnista, toimintakyvystä ja kivusta. Lääkäri arvioi myös sairauden aktiivisuuden sekä vasteen hoitoon. Lisäksi tarkistetaan tulehdusaktiivisuuden mittarit lasko ja CRP. Käsien ja jalkaterien röntgenkuvat otetaan 1-2 vuoden välein. Lääkehoidon turvallisuutta seurataan laboratoriokokein. Nivelreuman lääkehoito Yleistä Lääkehoito on tapana luokitella 1) varsinaiseen reumalääkitykseen 2) oireita lievittävään lääkitykseen 3) kortisonihoitoon (tabletit, infuusiot, ja paikallishoidot) Perinteisen lääkehoitomallin mukaisesti hoito aloitettiin oirelääkkein ja vasta kudosvaurioiden ilmaannuttua käynnistettiin varsinainen reumalääkitys. Yleensä ensimmäisiksi reumalääkkeiksi valittiin vähiten haittavaikutuksia aiheuttavat valmisteet, jotka samalla ovat myös kaikkein heikkotehoisimpia (ns. pyramidaalinen hoitomalli). Tosin suomalainen reumalääkärikunta on jo Heinolan Reumasäätiön sairaalan perustamisesta lähtien käynnistänyt ripeästi kultalääkityksen. Viimeisen vuosikymmenen aikana suhtautuminen nivelreuman lääkehoitoon on muuttunut aktiivisemmaksi. Tähän on useita syitä. Ensinnäkin on havaittu, että nivelreuma ei ole pelkästään nivelongelma, vaan koko elimistön saira- JATKUU www.khl.fi hieroja 2/2003 9 HIEROJA_2_2003 9 28.4.2003, 23:02:00
us, joka osalla potilaista johtaa huomattaviin kudosvaurioihin ja merkittävään toiminta- ja työkyvyn laskuun. Myös lisääntyneen oheissairastavuuden ja ennenaikaisen kuolemanvaaran on todettu liittyvän nivelreumaan. On siis ymmärretty, että nivelreuma on vakava ja aktiivista hoitoa vaativa sairaus. Toisaalta tutkimukset ovat mullistaneet lääkäreiden käsitykset reumalääkkeiden vaarallisuudesta. Varsinaiset reumalääkkeet ovat varsin turvallisia tarkassa seurannassa. Sen sijaan aiemmin vaarattomina pidettyjen tulehduskipulääkkeiden on erityisesti todettu vaurioittavan mahasuolikanavaa ja suuren vaaran potilasryhmissä jopa lisäävän kuolevuutta. Varsinaiset reumalääkkeet Koska varhainen diagnoosi ja hoidon käynnistys hidastavat nivelreuman kudostuhoja ja vähentävät pitkäaikaishaittoja, nivelreuman lääkehoito varsinaisilla reumalääkkeillä käynnistetään nykyään heti diagnoosin varmistettua. Taulukossa 1 on lueteltu nykyisin yleisessä käytössä olevat reumalääkkeet. Reumalääkkeet ovat kemiallisesti, mutta myös farmakokineettisesti ja haittavaikutusprofiililtaan hyvin kirjava lääkeryhmä. Myöskään niiden vaikutusmekanismeja ei juurikaan tunneta. Ne kuitenkin vähentävät nivelreuman tulehduksellista aktiivisuutta tulehduskipu- ja lumelääkettä tehokkaammin. Reumalääkitykseen saattaa joskus liittyä vakaviakin haittavaikutuksia (luuydinlama, keuhkotulehdukset, maksavauriot, korjautumattomat munuaismuutokset, vaikeat ihottumat jne.). Niiden mahdollisimman varhain havaitsemiseksi potilaat käyvät säännöllisesti turvakokeissa, joissa tarkkaillaan erityisesti verisolujen määrää sekä maksan ja munuaisten toimintaa. Tavallisimmin lääkkeiden aiheuttamat vakavat haitat ilmaantuvat ensimmäisten hoitokuukausien aikana, mistä syystä turvakokeita otetaan hoidon alussa tiheämmin. Metotreksaatin ja sulfasalatsiinin vaikuttavuus ilmaantuu yleensä jo ensimmäisten hoitoviikkojen aikana, mutta kulta- ja klorokiinivalmisteiden vaikuttavuuden ilmaantumista joudutaan joskus odottamaan useita kuukausia. Mikäli lääkkeellä ei ole saavutettu vaikuttavuutta 3-4 kuukauden kuluessa hoidon aloituksesta, se tuskin ilmaantuu myöhemminkään ja lääkitystä on syytä tehostaa. Pitkään nivelreumaa sairastaneilla potilaille tehtyihin kontrolloituihin lääketutkimuksiin perustuvan meta-analyysin mukaan metotreksaatin ja sulfasalatsiinin hoitohyötyisyysprofiili vaikuttaa muita reumalääkkeitä paremmalta. Metotreksaatin etuina muihin lääkkeisiin verrattuna ovat myös sen halpa hinta, laaja annoshaitari sekä helppo annosteltavuus. Aiemmin oli yleistä, että vaikuttamattomaksi osoittautunut lääkitys lopetettiin ja tilalle aloitettiin jokin toinen valmiste, jolla toivottiin juuri kyseiselle potilaalle vaikuttavuutta. Nykyisin on yleisempää, että siedettyyn, mutta tehottomaan lääkitykseen liitetään toinen, joskus useitakin reumalääkkeitä. Suomalainen ns. REKO-tutkimus osoitti, että tuoreessa aktiivisessa nivelreumassa aloitettu yhdistelmälääkitys on tehokkaampi myos pitkällä tähtäimellä kuin yksittäin annetut reumalääkkeet. Tällä hetkellä suomalaiset reuma- NIVELREUMA Lääkkeen geneerinen nimi metoreksaatti (Trexan R, Methotrexat R) +foolihapposuojaus (5mg/vk) sulfasalatsiini (Salazopyrin EN R ) hydroksiklorokiini (Oksiklorin R ) \klorokiini (Heliopar R, Plaquenil R )\ aurotiomalaatti (pistoskulta; Myocriosin R ) leflunomidi (Arava R ) syklosporiini A (Sandimmun Neoral R ) podofyllotoksiinijohdannaiset (Reumacon R ) atsatiopriini (Azamun R, Imurel R ) D-penicillamiini (Penicilamin R, Reumacillin R ) auranofiini (suun kautta otettava kulta; Ridaura R ) syklofosfamidi (Syklofosfamid R, Sendoxan R ) klorambusiili (Leukeran R ) Infliksimabi (Remicade R ) Etanersepti (Enbrel R ) Anakinra (Kineret R ) Adalimumab (Humira R ) Tavallisin ylläpitoannos 7.5-30 mg suun kautta, ihon alle tai lihakseen / vk 1-3 g/pv 200-400 mg/pv \200-250 mg/pv\ 50 mg lihakseen /1vk-1kk 10-20 mg/pv 2.5-5 mg/paino kg/pv 200-300 mg/pv 2-2.5 mg/paino kg/pv 300-600mg/pv 3-9 mg/pv 2-2.5 mg/paino kg/pv 4 mg/pv 3 mg/paino kg/ infuusio joka toinen kk 25 mg ihon alle kahdesti viikossa 100mg ihon alle päivittäin 40 mg joka toinen vk ihon alle lääkitys 10 hieroja 2/2003 www.khl.fi HIEROJA_2_2003 10 28.4.2003, 23:02:01
NIVELREUMA tologit aloittavat tuoretta nivelreumaa sairastavalle potilaalle useimmiten joko metotreksaatin tai sulfasalatsiinin. Erityisesti niille potilaille, joilla vain harvat nivelet ovat tulehtuneet ja joilta ei verestä löydy reumatekijää, sulfasalatsiini saattaa olla sopivin lääke. Osalle potilaista aloitetaan kuitenkin edelleen perinteisesti pistoskulta. Polymyalgisesti sairastuneille potilaille ensialkuun saattaa riittää pelkästään hoito kortisonitableteilla. Tuoreeseen aktiiviseen tautiin sairastuneille potilaille aloitetaan usean reumalääkkeen yhdistelmähoito. Remicade R, Enbrel R ja Humira R ovat uusia reumalääkkeitä ja kuuluvat tuumorinekroositekijän, TNF:n estäjiin. Nämä lääkkeet ovat nopeatehoisia, ja osa potilaista saa niistä erinomaisen hyödyn. Kuitenkaan nämäkään lääkkeet eivät paranna nivelreumaa, vaan teho perustuu lääkkeen pitkäaikaiseen käyttöön samoin kuin muillakin reumalääkkeillä. TNF:n estäjien pitkäaikaiskäytön tehoa turvallisuutta ei vielä tunnetta, ja niinpä niiden käyttö rajataan poikkeuksellisen vaikeahoitoisille potilaille. Lisäksi ne ovat kalliita: yhden potilaan vuosittaiset hoitokustannukset vaihtelevat 8000 ja 25000 välillä.. Oireettomaksi parantuneen potilaan reumalääkitystä tulee jatkaa useita vuosia. Mikäli oireettomuus säilyy, lääkeannostusta voidaan asteittain vähentää, mutta tämänhetkisen käsityksen mukaan lääkehoitoa ei koskaan kannata täysin lopettaa. Poikkeuksen tekevät ne potilaat, joiden tauti rauhoittuu kahden ensimmäisen sairausvuoden aikana. Mahdollisesti he edustavat sitä nivelreumapotilasryhmää, jonka tauti olisi ehkä itsestäänkin sammunut. Tulehduskipulääkitys Tulehduskipulääkkeet on maailmanlaajuisesti suurin reseptivalmisteryhmä. Niitä käytetään reumataudeissa, koska ne lievittävät kipua. Vaikuttavuus perustuu suurelta osin tulehduskipulääkkeiden kyvystä estää prostaglandiinien synteesi. Eri valmisteiden välillä on suuria ja ennustamattomia yksilöllisiä eroja sekä vaikuttavuudessa että haitoissa. Suoliston limakalvojen vaurioittaminen on merkityksellisin tulehduskipulääkekäyttöön liittyvä haitta. Jopa 30-40%:lla säännöllisesti tulehduskipulääkitystä käyttävistä nivelreumapotilaista voidaan endoskooppisesti osoittaa mahalaukun limakalvovaurioita. Muut tulehduskipulääkkeiden prostaglandiinien synteesin estosta johtuvat haitat ovat nesteretentio (dehydroituneilla potilailla akuutti munuaisten vajaatoiminta) sekä veren hyytymisen huononeminen. Suurin osa nivelreumapotilaiden lääkekuolemista johtuu tulehduskipulääkkeiden aiheuttamista suolistovaurioista (suolistoverenvuodot, suolen perforaatio). Tulehduskipulääkehaitoille ovat erityisen alttiita iäkkäät ja monisairaat potilaat, ne joille on aiemmin kehittynyt tulehduskipulääkkeistä haittoja, sekä samanaikaisesti kortisonia tai veren hyytymistä estävää lääkitystä käyttävät potilaat. Lisäksi vaara kasvaa lääkeannoksen suurenemisen tai lääkkeen vaikutuksen keston (pitkävaikutteiset valmisteet) myötä. Erityisesti on syytä opettaa potilaat huomaamaan, että käsikaupasta saatavat tulehduskipulääkkeet ovat yhtä haitallisia kuin lääkärin määräämätkin. Suuren vaaran potilaat suojataan samanaikaisella misoprostoli- tai happosalpaajalääkityksellä. Prostaglandiinisynteesistä riippumattomia tulehduskipulääkehaittoja ovat mm. ihottumat, luuydinvaurio, maksaärsytys ja erilaiset lääkeaineinteraktiot. Vasta runsas kymmenen vuotta sitten havaittiin, että prostaglandiinien synteesistä vastaa ainakin kaksi eri entsyymiä. Niistä perinteinen, syklo-oksygenaasi 1 (COX 1) vastaa elimistön fysiologisten toimintojen kannalta tarpeellisten prostaglandiinien tuotannosta (esim. suolenlimakalvon suojelu, munuaisverenkierron turvaaminen). Useilla eri mekanismeilla indusoitavissa oleva syklooksygenaasi 2 (COX 2) puolestaan tuottaa sairauksiin (esim. tulehdukseen) liittyvät prostaglandiinit. Uudet tulehduskipulääkkeet, ns. koksibit, ovat siten mahasuolikanavan kannalta turvallisempia kuin perinteiset valmisteet. Näitä uusia tulehduskipulääkkeitä ovat selekoksibi (Celebra R ) and rofekoksibi (Vioxx R ). Koska tulehduskipulääkkeillä ei ole vaikuttavuutta nivelreuman kulkuun, niitä tulisi ottaa ainoastaan tarvittaessa. Glukokortikoidi- ( kortisoni ) hoito Ensimmäisestä nivelreumapotilaan glukokortikoidihoidosta (kortisoni) on kulunut yli 50 vuotta. Vuonna 1950 Philip Henchin johtama työryhmä sai kortisonin soveltamisesta nivelreuman hoitoon lääketieteen Nobelin palkinnon, koska tuolloin ajateltiin, että nivelreuman parantava hoito oli keksitty. Kortisonivalmisteet ovat edelleenkin nivelreuman tehokkain oirehoito. Lyhyellä aikavälillä ne rauhoittavat erinomaisesti niveltulehdusta. Kortisonivalmisteiden niveltuholta suojaava vaikuttavuus on kiistanalainen. Pitkäkestoiseen kortisonihoitoon liittyy runsaasti sivuvaikutuksia, joita on pystytty vähentämään pitämällä päivittäiset annokset alle 7.5 mg (prednisolonia, 6 mg metyyliprednisolonia). Tärkeimmät, suuriin annoksiin liittyvät haitat ovat osteoporoosin ja kataraktan kehittyminen, insuliini antagonismi (sokeri- ja rasva-aineenvaihdunnan häiriöt) sekä lapsilla kasvun hidastuminen. Pitkäaikaiseen pieniannoksiseenkin kortisonikäyttöön saattaa liittyä lisämunuaislaman vaara. Paikallishoidot Nivelensisäisesti annettu kortisoni vaikuttaa erittäin nopeasti nivelreumapotilaan oireisiin ja löydöksiin. Pääsääntöisesti turvoksissa oleva nivel tulisi aina hoitaa paikallisinjektiolla. Samaa niveltä ei kuitenkaan yleensä pistetä useammin kuin kuukauden välein ja 3-4 kertaa vuodessa. Mikäli yksikin nivel on jatkuvasti paikallishoidon tarpeessa, on syytä miettiä peruslääkityksen tehostusta. Osa niveleen annetusta kortisonista karkaa verenkiertoon, joten paikallishoidolla on myös systeemistä vaikuttavuutta. Paikallisen vaikuttavuuden lisäämiseksi injektoitua niveltä tulisi lepuuttaa vähintään 1-2 vuorokautta. Isojen nivelten krooniset tai usein toistuvat synoviitit voidaan - kirurgisen hoidon lisäksi - tuhota myös kemiallisesti (osmiumhappo) tai sädettämällä (esim. yttrium). Näitä hoitoja antavat vain erikoislääkärit. Lisäksi isotooppihoidot vaativat erityislaitteita. Nivelreuman muuttuva kuva Nivelreuman varhainen diagnosointi, aktiivinen lääkehoito ja moniammatillinen potilasohjaus luovat perustan nivelreuman parantuvalle ennusteelle. Viela 20 vuotta sitten osa potilaista tuli poliklinikkavastaanotolle pyörätuolissa. Tänään suurinta osaa reumapoliklinikan potilaista ei tunnista nivelreumaa sairastavaksi ulkonäön perusteella. Nivelreuman hoidon tavoitteet - normaali toimintakyky, tyokyky, mahdollisimman vähät kudosvauriot ja hyvä elämänlaatu ovat saavutettavissa. www.khl.fi hieroja 2/2003 11 HIEROJA_2_2003 11 28.4.2003, 23:02:02
artikkelit TEEMA Hieroja mukana nivelreumaa sairastavien hoitoketjussa Teksti ja kuvat, Kimmo Launiainen, ft. Reumasäätiön kuntoutuskeskus, Heinola Nivelreuman esiintyvyys suomalaisessa aikuisikään kuuluvassa väestössä on n 35 000, joten nivelreumaatikon tapaaminen asiakkaana ei hierojan työssä ole harvinaista. Sairauden monet oireet ja niiden lukuisat hoitokeinot vievät reumapotilaita usein terapeutin luota toiselle. Lymfaterapeutti antamassa alaraajakäsittelyä. Lääkäri, reumahoitaja, fysioterapeutti, ravitsemusterapeutti, hieroja, toimintaterapeutti ja jalkaterapeutti ovat tavanomaisia jäseniä reumapotilaan hoitoketjussa. Jokaisella mainitulla ammattihenkilöllä on oma tärkeä rooli osana reumapotilaan kokonaisvaltaista hoitoa. Nivelten jäykkyys ja kivut saavat lähes poikkeuksetta aikaan oireita myös lihaksissa ja niiden takia reumapotilaat hakeutuvat myös hierojan vastaanotolle. Nivelreumalla on omat tyypilliset piirteensä, mutta niiden yksilöllinen esiintyvyys vaihtelee suuresti. Reumapotilaan hierontaa suunniteltaessa on otettava huomioon useita tekijöitä, kuten sairauden kesto ja vaihe, onko akuutteja niveltulehduksia todettavissa, yleisvointi, leikkaukset (jäykistykset, keinonivelet) ja niiden aiheuttamat rajoitukset, osteoporoosin mahdollisuus, nivelten virheasennot ja niiden aiheuttamat liikerajoitukset ja mahdolliset nivelten ulkopuoliset vauriot kuten kaularanka muutokset, reumakyhmyt, vaskuliitit, neuropatiat, imurauhasten suurenemiset. Kivut ovat reumapotilailla yleensä toimintakyvyn kannalta merkittävin haitta. Kivun hoitomenetelmiin haetaan asianmukaisen lääkehoidon lisäksi myös muita kivun hallinta keinoja. Kylmähoito on todettu varsin hyvänä tulehdusoireita ja kipua lievittävänä hoitona. Kylmähoidon mahdollisuudet ovat nykyisin hyvin monipuolisia. Jääpalahieronta, kylmäpakkaukset ja geelit, kylmäpuhalluslaitteet ns kylmätykit, avantouinti ja uusimpana hoitomuotona huippukylmähoito -110 C lämpötilassa. Huippu- 12 hieroja 2/2003 www.khl.fi HIEROJA_2_2003 12 28.4.2003, 23:02:03
nivelreuma Kylmäpuhallusta kylmätykillä. kylmähoidosta saat lisäinfoa Reumasairaalan kotisivuilta www.reuma.fi. Lämpöhoitoa voidaan käyttää rauhallisessa vaiheessa olevien nivelten jäykkyyden lievittämiseen sekä lihasjännityksiä laukaisemaan. Lämpöpakkaukset, savihoidot (esim parafango), käsi- ja jalkaparaffiini ovat pintalämpöhoitoja, joita hierojat voivat hyödyntää vaikka esihoitoina hieronnalle. Termisten hoitojen osalta on syytä varmistaa yksilöllinen sopivuus. Hierontaa suositellaan usein taudin yleisen tulehdusaktiviteetin rauhoituttua. Kroonisen kivun ja pitkittyneen tulehdusprosessin seurauksena syntyy helposti lihaksiin spasmeja ja nivelten ympäristöön jänteisiin kiinnikkeitä ja arpikudosta. Hieronnan keinoin voidaan saada apua pehmytkudosperäisiin liikerajoituksiin. Reumakyhmyt tulee erottaa muista rasvapateista ja kovettumista. Ne ovat usein oireettomia ja hieronnan keinoin ei niitä ole perusteltua lähteä hoitamaan. Samoin, jos reumapotilaalla on todettu vaskuliittia on kyseisen alueen hieromista syytä välttää. Kudosnesteiden kierto on monilla reumapotilailla heikentynyt ja erityisesti lymfaterapian on todettu vähentävän turvotusta raajoissa ja laukaisevan kroonisiakin lymfanesteen kertymiä. Jos potilaalla esiintyy vain paikallisia niveltulehduksia ei tämä luonnollisesti ole esteenä muiden alueiden hieronnalle. Mikäli reumapotilaalla on yläniskan alueella kipuja ja mahdollisesti säteilykipua yläraajoissa ja/tai hartiaseudussa tulee hierontaa välttää kunnes kivun alkuperä selvitetään. Näiden kipujen syynä voi olla nikamasiirtymä, anteriorinen atlantoaksiaalinen subluksaatio (AAS), joka on yleisin kaularankamuutos nivelreumaatikoilla. Muutos todetaan rtg kuvassa ja näille Käsiparaffiinihoito potilaille annetaan oma erityinen hoitoohje lääkäriltä ja fysioterapeutilta. AAS:n hoitoon voidaan toki hierontaa sisällyttää, mutta tällöin hieronnassa tulee välttää pään eteentaivutusta ja kaularangan (erityisesti yläosan) nikamiin kohdistuvia käsittelyjä, kuten venytystä. Sormien-, ranteen- ja jalkaterän alueelta päkiäseudun nivelet, sekä alempi nilkkanivel ovat tyypillisimpiä niveliä, joissa todetaan nivelreuman aiheuttamia muutoksia monilla nivelreumaa sairastavilla. Reumaa sairastaville on aiheellista korostaa nivelten suojaamisen ja kuormituksen keventämisen tärkeyttä erityisesti tulehdusvaiheessa. Kuormituksen keventämisellä voidaan ehkäistä virheasentojen syntymistä. Ortoosit, kuten tukipohjat, ranteiden lepo- ja työlastat ovat tarpeellisia hankintoja reumaa sairastaville. Jalkineiden tulee olla mahdollisimman hyvin jalkaterän normaalia asentoa tukevat. Myös pienet yksittäiset apuvälineet voivat tulla kyseeseen päivittäisten toimintojen helpottamiseksi niin kotona kuin töissä. Nivelreumaatikko on hyvä ohjata keskustelemaan näistä asioista toimintaja/tai fysioterapeutin ja luokse. Nivelreuman toteamisen yhteydessä korostetaan itsehoidon tärkeyttä. Ohjeet soveltuvasta liikunnasta, nivelten säästämisestä, ergonomiasta ja hyvän ryhdin tärkeydestä tulee antaa heti taudin varhaisvaiheessa. Aktiivinen liikunnanharrastaminen sopii hyvin reumapotilaille ja kuuluu olennaisena osana JATKUU www.khl.fi hieroja 2/2003 13 HIEROJA_2_2003 13 28.4.2003, 23:02:04
JATKOA Liikunnan annostelussa tulee lähteä yksilön valmiuksista. Vaikka liikunnan ei sinällään ole todettu aiheuttavan tai pahentavan niveltulehduksia reumapotilailla, vaan jopa lievittävän oireita, on nivelten ja niitä ympäröivien kudosten rasituksen sieto tulehduksien jälkeen alhaisempi. Nivelreumaa sairastavilla on mahdollisuus päästä Kansaneläkelaitoksen järjestämään kuntoutukseen. Tästä mahdollisuudesta on hyvä asiakasta muistuttaa ja ohjata lääkärin vastaanotolle, joka arvioi kuntoutustarpeen ja tekee tarvittaessa lähetteen kuntoutusta varten. Lihaskuntoharjoittelu soveltuu hyvin reumaa sairastaville. itsehoitoon. Liikuntaa tarvitaan alentuneen yleis- ja lihaskunnon kehittämisessä, luukudoksen vahvistamisessa ja hermolihastoiminnan kehittämisessä. Aktiivisessa tulehdusvaiheessa liikuntaa voi keventää ja rasittavampi liikunta on perusteltua ajoittaa taudin rauhallisempaan vaiheeseen. Kävely, pyöräily, uinti ja hiihto ovat suositeltavia liikuntamuotoja yleiskunnon kehittämiseen. Kotivoimistelulla ja jumpparyhmillä vaikutetaan monipuolisesti tuki- ja liikuntaelimistöön. Soveltuvin osin myös kuntosaliharjoittelua hyödyntäen voidaan helposti palauttaa alentunut lihasvoima. Artikkeliin liittyvä kirjallisuus: Leirisalo-Repo, Hämäläinen, Moilanen (Toim.). Reumataudit. Duodecim 2002 Kallanranta, Rissanen, Vilkkumaa (Toim.). Kuntoutus. Duodecim 2001: 372-373 14 hieroja 2/2003 www.khl.fi HIEROJA_2_2003 14 28.4.2003, 23:02:05