TEKONIVELPOTILAAN PREOPERATIIVINEN OHJAUS

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- TIETOPAKETTI 1 (47) TEKONIVELPOTILAAN PREOPERATIIVINEN OHJAUS Tietopaketti sairaanhoitajille sh Taina Mettovaara sh Pirjo Ronkainen

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- TIETOPAKETTI 2 (47) SISÄLTÖ 1. LUKIJALLE... 3 2. TEKONIVELPOTILAAN PREOPERATIIVISEN OHJAUKSEN LÄHTÖKOHDAT... 4 2.1 Ohjauksen taustalla olevat lait ja asetukset... 4 2.2 Potilasohjaukseen liittyviä tutkimuksia... 5 3. POLVEN JA LONKAN NIVELRIKKO... 10 3.1 Etiologia ja Patogeneesi... 10 3.2 Oireet ja löydökset... 11 3.3 Hoidon pääperiaatteet... 12 3.3.1 Konservatiivinen hoito... 12 3.3.2 Kirurginen hoito... 15 4. NIVELRIKKOPOTILAAN LEIKKAUSINDIKAATIOT... 18 5. TEKONIVELPOTILAAN HOITOPOLKU... 19 6. LEIKKAUKSEEN LIITTYVIEN INFEKTIOIDEN ENNALTAEHKÄISY... 22 7. TEKONIVELPOTILAAN LEIKKAUSKELPOISUUTEEN VAIKUTTAVIA TEKIJÖITÄ24 7.1 Sydän- ja verisuonitaudit... 25 7.2 Keuhkosairaudet... 27 7.3 Diabetes... 28 7.4 Ylipaino... 29 7.5 Tupakointi ja runsas alkoholinkäyttö... 31 7.6 Infektiot... 31 7.7 Aliravitsemus... 32 7.8 Muita tekijöitä... 32 8. TEKONIVELPOTILAAN TOIPUMISEEN JA KUNTOUTUMISEEN VAIKUTTAVIA TEKIJÖITÄ... 33 9. TEKONIVELPOTILAAN LEIKKAUKSEEN LIITTYVÄT KOMPLIKAATIOT... 35 9.1 Leikkaukseen liittyvät infektiot... 35 9.2 Muita komplikaatioita... 36 10. TEKONIVELLEIKKAUKSEN JÄLKEEN HUOMIOITAVIA ASIOITA... 38 11. TEKONIVELPOTILAAN SOSIAALISET TUKIMUODOT... 40 LÄHTEET... 41 JULKAISEMATTOMAT LÄHTEET... 47

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- TIETOPAKETTI 3 (47) 1. LUKIJALLE Laadukkaan potilasohjauksen avulla voidaan lisätä potilaan hyvinvointia ja ennaltaehkäistä leikkaukseen liittyvien komplikaatioiden syntymistä. Ohjauksen onnistumiseksi hoitohenkilökunnan on hallittava ohjattavat asiat ja on pystyttävä perustelemaan antamansa ohjeet. Tämän tietopaketin kokoaminen sai alkunsa tekijöidensä halusta löytää kyseisiä perusteluja tekonivelpotilaan preoperatiivisen ohjauksen tueksi. Tietopaketin tekeminen on osa Pohjoispohjanmaan sairaanhoitopiirin ja perusterveydenhuollon yhteistä potilasohjauksen kehittämishanketta, jonka puitteissa tehdään myös uusi potilasohje tekonivelpotilaille. Tarkoituksena on, että tietopaketti tarjoaa tietoa ja perusteluja potilasohjeessa oleviin asioihin sekä tietoa tekonivelleikkaukseen valmistautumiseen ja hoitoprosessin onnistumiseen liittyvistä asioista. Tietopaketissa on tietoa mm. polven ja lonkan artroosista, leikkausindikaatioista, leikkaukseen liittyvistä riskitekijöistä, infektioiden ja muiden komplikaatioiden ennalta ehkäisystä, tekonivelpotilaan hoitopolusta sekä elämästä leikkauksen jälkeen. Tietopakettia voi käyttää tekonivelpotilaan preoperatiiviseen ohjaukseen ja puhelimessa tapahtuvaan neuvontaan sekä soveltuvin osin muiden potilasryhmien ohjaukseen. Lisäksi tietopaketti soveltuu uusien hoitotyöntekijöiden ja opiskelijoiden perehdytykseen. Tietopaketin sisällysluettelon otsikot on linkitetty kappaleisiin niin, että tietopakettia pääsee lukemaan suoraan haluamaltaan kohdalta klikkaamalla otsikkoa.

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- TIETOPAKETTI 4 (47) 2. TEKONIVELPOTILAAN PREOPERATIIVISEN OHJAUKSEN LÄH- TÖKOHDAT Tekonivelpotilaan preoperatiivisen ohjauksen lähtökohtia voi tarkastella useista näkökulmista. Potilaan näkökulmasta tarkasteltaessa korostuvat potilaan yksilölliset ohjaustarpeet sekä itsehoitovalmiuksia ja kuntoutumista tukevan tiedon tarve. Hoitotyön näkökulmasta tarkasteltaessa ohjauksen laatuun vaikuttaa olennaisesti hoitotyöntekijän ammatillinen pätevyys, jolla tarkoitetaan hoitajan taitoa ja tahtoa soveltaa monipuolisia tiedollisia, taidollisia ja asenteellisia valmiuksiaan sekä omaa persoonallisuuttaan siten, että potilasohjaus on mahdollisimman laadukasta. (16) Ohjauksen lähtökohtia voi tarkastella myös hoitotyön taustalla olevan lainsäädännön ja terveydenhuollon eettisten periaatteiden näkökulmasta. Tässä kappaleessa käsitellään ohjauksen taustalla olevia lähtökohtia ja valotetaan potilasohjauksen nykytilaa tehtyjen tutkimusten avulla. 2.1 Ohjauksen taustalla olevat lait ja asetukset Hoitotyö ja niin myös potilasohjaus perustuu lakiin ja asetuksiin. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) sanoo näin: Potilaalle on annettava selvitys hänen terveydentilastaan, hoidon merkityksestä, eri hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista sekä muista hänen hoitoonsa liittyvistä seikoista, joilla on merkitystä päätettäessä hänen hoitamisestaan. Terveydenhuollon ammattihenkilön on annettava selvitys siten, että potilas ymmärtää sen sisällön. (30) Hoitotyön ja potilasohjauksen taustalla on myös muita lakeja ja asetuksia. Esimerkkinä voidaan mainita Suomen perustuslaki ja perusoikeudet, Kansanterveyslaki, laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä ja erikoissairaanhoitolaki. Edellä mainituista laeista löytyy lisätietoa esimerkiksi internetistä. Lakien ja asetusten lisäksi hoitotyön ja potilasohjauksen taustalla vaikuttaa terveydenhuollon eettiset periaatteet. Terveydenhuollon eettisen neuvottelukunnan mukaan terveydenhuollon tehtävänä on terveyden edistäminen, sairauksien ehkäisy ja kärsimyksen lievittäminen. Eettisen neuvottelukunnan julkaisemat terveydenhuollon eettiset periaatteet ovat:

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- TIETOPAKETTI 5 (47) potilaan oikeus hyvään hoitoon ihmisarvon kunnioitus itsemääräämisoikeus oikeudenmukaisuus hyvä ammattitaito hyvinvointia edistävä ilmapiiri yhteistyö ja keskinäinen arvonanto Nämä periaatteet velvoittavat hoitohenkilökunnan toimimaan potilaan parhaaksi. Ne velvoittavat tekemään myös yhteistyötä saman ja muiden ammatin edustajien kanssa potilaan parhaaksi. Periaatteet ohjaavat myös potilaan näkemyksen ja kokemuksen huomioimiseen ja kunnioittamiseen ohjaustilanteessa. (8, 29) 2.2 Potilasohjaukseen liittyviä tutkimuksia Potilasohjauksesta on tehty paljon hoitotieteellisiä tutkimuksia. Tässä kappaleessa esitellään Turun yliopistossa vuonna 2006 julkaistu laaja ortopedisten potilaiden preoperatiiviseen ohjaukseen liittyvä tutkimus. Kappaleessa esitellään myös muutamia muita tekonivelpotilaan ohjaukseen liittyviä tutkimuksia. Kaksi niistä on tehty Oulun yliopistollisessa sairaalassa. Empowering orthopaedic patients through education Kirsi Johansson 2006, väitöskirja, Turun yliopisto Turun yliopistossa on tehty kolmivaiheinen tutkimus (vuosina 1999 2005), jossa tarkasteltiin ortopedisten potilaiden ohjausta voimavaraistumisen näkökulmasta. Ensimmäisessä vaiheessa analysoitiin mitä tiedonalueita potilaat pitivät tärkeimpinä tietää selviytyäkseen leikkaukseensa liittyvästä tilanteesta. Toisessa vaiheessa arvioitiin millaista ortopedisten potilaiden ohjaus on laadultaan nykykäytäntöjen mukaan. Tutkimuksen kolmannessa vaiheessa laadittiin ja testattiin ortopedisen potilaan voimavaraistumista tukeva ohjausinterventio. (18)

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- TIETOPAKETTI 6 (47) Tutkimuksen ensimmäisen vaiheen tulosten mukaan potilaat pitivät tärkeimpänä tietää komplikaatioista ja oireista selviytyäkseen leikkaukseensa liittyvistä tilanteista. Toiseksi tärkeimpänä pidettiin tietoa lääkityksestä. Kolmanneksi tärkeimmäksi alueeksi potilaat kokivat tiedot hoitoon ja päivittäisiin toimintoihin liittyvistä asioista. Neljänneksi tärkeimmäksi asiaksi koettiin sairauteen liittyvät asiat. Viidenneksi tärkeimmäksi asiaksi potilaat kokivat tietämyksen yhteisöllisistä asioista (esim. yhdistysten ja järjestöjen tuki). (18) Tutkimuksen toisessa vaiheessa kartoitettiin ohjauksen nykyistä käytäntöä tarkastelemalla ohjauksen sisältöä ja ohjausmenetelmiä. Sekä potilaat että hoitajat luokittelivat biofyysiset, toiminnalliset ja tiedolliset kysymykset tärkeimmiksi sisältöalueiksi. Vähemmän huomiota saivat sosiaaliseen, kokemusperäisiin, eettisiin ja taloudellisiin alueisiin liittyvät kysymykset. Eniten käytettyjä ohjausmenetelmiä olivat henkilökohtainen suullinen neuvonta ja kirjallinen materiaali. Melko yleinen menetelmä oli myös demonstrointi ja harjoittelu. Ryhmäohjausta, videoita ja ohjausta tietokoneen välityksellä käytettiin vain harvoin. (18) Tutkimustulosten mukaan potilasohjauksen sisältö ja menetelmät vaihtelevat. Osa ohjaustilanteista on sellaisia, että potilaan oma tilanne ja tiedontarpeet otetaan huomioon, mutta osa keskittyy vain biofyysisiin kysymyksiin ja rutiiniohjeiden antamiseen. Lisäksi hoitajien ja potilaiden näkemys toteutuneesta ohjauksesta on osittain erilainen. Tutkimustulosten mukaan 81 % hoitajista ilmoitti asettavansa tavoitteet ohjaukselle, mutta 21 % potilaista oli sitä mieltä, että tavoitteista ei keskusteltu ollenkaan. Lisäksi 48 % potilaista kertoi, että heillä ei ollut tilaisuutta ilmaista omia näkemyksiä tavoitteista. (18) Tutkimuksen kolmanteen vaiheeseen kuului ortopedisen potilaan voimavaraistumista tukevan ohjausmenetelmän laatiminen ja testaaminen. Kaksi samankaltaista ryhmää sai voimavaraistumista tukevat kirjalliset ohjeet, mutta toinen ryhmä ei saanut yksilöllistä, kehitetyn menetelmän mukaista ohjausta. Tutkimustulosten mukaan ryhmällä, jonka jäsenet saivat yksilöllisen voimavaraistumista tukevan ohjauksen, oli parempi kokemus voimavaraistumisesta ja ryhmällä oli paremmat hoitoon liittyvät tiedot. Sairaalassa olo aika oli myös kyseisellä ryhmällä lyhyempi. Potilasohjauksen kehittäminen ja voimavaraistumista tukevan ohjausmallin testaaminen osoitti tässä tutkimuksessa, että potilasohjauksella voidaan tukea potilaan selviä-

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- TIETOPAKETTI 7 (47) mistä leikkaukseen liittyvistä tilanteista, vaikka edellä mainitut ryhmien väliset erot eivät olleetkaan tilastollisesti merkittäviä. (18) Kirurgisen hoitohenkilökunnan potilasohjausvalmiudet Kaija Lipponen 2004, pro gradu-tutkielma, Oulun yliopisto Oulun yliopistollisessa sairaalassa on tehty tutkielma kirurgisen hoitohenkilökunnan potilasohjausvalmiuksista vuonna 2004. Tutkielmassa kuvataan hoitohenkilökunnan tiedollisia, taidollisia ja asenteellisia valmiuksia kirurgisen potilaan ohjaukseen. Tutkimustulosten mukaan kirurgian klinikan hoitohenkilökunnan tiedolliset valmiudet potilaan ohjaukseen olivat hyvät tai kiitettävät lukuun ottamatta tietoa potilaiden lääkehoidosta, toipumisesta, kuntoutusvaihtoehdoista ja sosiaalietuuksista. Hoitohenkilökunnan tiedollisissa valmiuksissa ilmeni kuitenkin eroja vuodeosastojen ja poliklinikan henkilökunnan välillä siten, että poliklinikalla työskentelevien tiedoissa on puutteita. (34) Lonkan tai polven nivelrikkoa sairastavien tekonivelleikkausta odottavien terveyteen liittyvä elämänlaatu Minna Karjalainen 2006, pro gradu-tutkielma, Oulun yliopisto Oulun yliopistollisessa sairaalassa on tehty tutkielma lonkan tai polven tekonivelleikkausta vuosina 2004 2005 odottavien potilaiden terveyteen liittyvästä elämänlaadusta. Potilailta tiedusteltiin tutkimuksessa elämänlaatua selvittävien kysymysten lisäksi potilaiden saaman tiedon määrää, laatua ja lisätiedon tarvetta leikkauksen odottamiseen ja terveyden tilaan liittyvistä asioista. Tutkimustulosten mukaan 58 % potilaista arvioi saamansa tiedon artroosin hoidosta, kipulääkityksestä ja leikkauksen odotusajasta kokonaisuudessaan riittäväksi. 27 % potilaista olisi halunnut lisätietoa joistakin yksittäisistä asioista. Lisätietoa toivottiin kuntoutuksesta ennen ja jälkeen toimenpiteen, hoitovaihtoehdoista, itse toimenpiteestä, kivunhoidosta ja lääkkeiden yhteisvaikutuksista sekä apuvälineistä. (22) Karjalaisen mukaan edellä mainitun tutkimuksen tuloksia ei voi yleistää osallistujien pienen määrän ja osallistujien valintaan liittyvien tekijöiden vuoksi. Tulokset ovat kuitenkin suuntaa

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- TIETOPAKETTI 8 (47) antavia. Tutkimuksen johtopäätöksissä todetaan, että nivelrikkoa sairastavien hoitoa tulisi kehittää siten, että sairauden yksilölliset vaikutukset kokonaisterveyteen pystyttäisiin paremmin huomioimaan. Johtopäätöksissä todetaan myös, että yksi nivelrikkoa sairastavien potilaiden hoidon kehittämishaasteista on elämänhallintaa ja aktiivista itsehoitoa tukeva potilasohjaus. (22) Kirurgisten potilaiden elämänlaatu leikkaukseen jonotusaikana Tarja-Leena Neffling 2000, pro gradu-tutkielma, Tampereen yliopisto Helsingin yliopistollisessa sairaalassa on tehty tutkielma kirurgisten potilaiden elämänlaadusta leikkaukseen jonotusaikana. Tutkimustulosten mukaan tiedonsaannilla oli selkeä yhteys potilaiden elämänlaatuun. Potilaat, jotka eivät olleet saaneet riittävästi tietoa sairaudestaan ja sen hoidosta, tunsivat useammin väsymystä ja voimattomuutta kuin muut potilaat. Potilaat, jotka tiesivät riittävästi sairaudestaan ja sen hoidosta, kärisivät harvemmin masennuksesta ja ahdistuksesta kuin muut. Tieto jonotusajan pituudesta vaikutti myös potilaiden elämänlaatuun. Tutkimustulosten mukaan potilailla oli harvemmin unihäiriöitä, jos he tiesivät, kuinka kauan leikkaukseen pääsy mahdollisesti kestää. (39) Potilaiden tiedon tarpeet ja tiedon saanti Hyvinkään sairaalan sisätautien, kirurgian ja päiväkirurgian osastoilla Seija Alanen 2002, pro gradu-tutkielma, Tampereen yliopisto Alanen on kartoittanut potilaiden tiedontarpeita ja tiedonsaantia Hyvinkään sairaalan sisätautien, kirurgian ja päiväkirurgian osastoilla. Tutkimustulokset osoittivat, että potilaat pitivät tiedonsaantia ennen sairaalahoitoa hyvin tärkeänä. Potilaat pitivät tärkeimpänä tiedon lähteenään hoitohenkilökuntaa ja toivoivat saavansa riittävästi aikaa vuorovaikutukseen henkilöstön kanssa. Muiden tiedon saannin keinojen kehittämistä toivottiin monissa vastauksissa, mutta yleensä ne nähtiin henkilökohtaisen vuorovaikutuksen avulla saadun tiedon täydentäjinä. Kirjallista tietoa kaivattiin sekä muistin tueksi että itsenäisen tiedonhankinnan mahdollistamiseksi. (2)

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- TIETOPAKETTI 9 (47) Intraoperatiivinen hoitotyö Sirpa Hankela 1999, väitöskirja, Tampereen yliopisto Hankelan tekemän kirjallisuusanalyysin mukaan tiedon saannilla, valmentamisella ja ohjauksella on useita yhteyksiä potilaiden hyvinvointiin. Tutkimustulosten mukaan ohjauksella on yhteys potilaiden ahdistuksen vähenemiseen, tyytyväisyyteen, selviytymiseen ja persoonalliseen kontrolliin. Hyödyllisimpiä ohjaukseen sisältyneitä asioita ovat olleet mm. kysymyksiin vastaaminen, toimenpiteeseen ja käyttäytymiseen liittyvä informointi ja tilannekohtainen selvittäminen sekä leikkauksen jälkeisten tekniikoiden opettaminen. (11)

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- TIETOPAKETTI 10 (47) 3. POLVEN JA LONKAN NIVELRIKKO Nivelrikko eli artroosi on yleisin tuki- ja liikuntaelinten vaivoja aiheuttava sairaus niin Suomessa kuin maailmanlaajuisesti. On arvioitu, että noin 400 000 suomalaisella on oireita aiheuttava lonkan tai polven nivelrikko. Tiedetään, että nivelrikkoa sairastavien potilaiden määrä lisääntyy jyrkästi iän myötä. Polven ja lonkan nivelrikkoa esiintyy hyvin harvoin alle 30- vuotiailla, mutta suurimmalla osalla yli 65-vuotiaisista on nivelrikon oireita vähintään yhdessä nivelessä. Lonkan nivelrikkoa on yhtä paljon molemmilla sukupuolilla, mutta polven nivelrikko on merkittävästi yleisempi naisilla kuin miehillä. (6, 46) Nivelrikko on hitaasti etenevä sairaus, jonka yleisin oire on nivelen rasituskipu ja taudin edetessä myös potilaan toimintakyky heikkenee. Polven ja lonkan nivelrikon ensisijainen hoitomuoto on konservatiivinen. Mikäli potilaalla on pitkälle edennyt artroosi, eikä konservatiivisesta hoidosta saatu hyöty ole riittävä, potilaalle suositellaan tekonivelleikkausta. (53) 3.1 Etiologia ja Patogeneesi Nivelrikko voidaan jakaa kahteen pääryhmään. Primaarisesta nivelrikosta on kyse silloin, kun nivelrikko kehittyy anatomialtaan normaaliin niveleen eikä niveltä vaurioittavaa tekijää tunneta. Altistavia tekijöitä ovat ikä, sukupuoli ja perinnölliset tekijät. Tehdyissä geenitutkimuksissa on löydetty tyypin 2 kollageenin geenimutaatio, jonka on todettu aiheuttavan perinnöllistä nivelrikkoa. Sekundaarisesta nivelrikosta on kysymys silloin, kun on tiedossa jokin sille altistava tekijä. Näitä ovat mm. synnynnäiset epämuodostumat ja nivelten kehityshäiriöt, polvivamman jälkitilat, raskas liikunta ja työ sekä ylipaino. (3, 33) Iän myötä yleistyvän nivelrikon perimmäistä syytä ei tiedetä. Nykykäsityksen mukaan nivelrikko on biokemiallinen hidas tulehduksellinen prosessi, jossa rustosolut eli kondrosyytit aktivoituvat ja tuottavat tulehdusta ja rustotuhoa välittäviä entsyymejä. Tämä aiheuttaa epätasapainon rustoa hajottavien ja iän myötä heikkenevien rustoa korjaavien prosessien välillä. Ti-

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- TIETOPAKETTI 11 (47) lanne johtaa lopulta ruston tuhoutumiseen ja artroosin kliinisten oireiden ilmenemiseen. (37) Vaikka tyypillisin muutos nivelrikossa on ruston häviäminen nivelpinnoilta, on nivelrikkoa pidettävä kuitenkin koko nivelen sairautena, joka aiheuttaa muutoksia sekä nivelrustossa ja luussa että pehmytkudoksissa. (53) Nivelrikko etenee vaiheittain. Varhaisvaiheessa kimmoisa rusto vaurioituu, pehmenee ja ohenee sekä pintaan tulee halkeamia. Taudin edetessä rusto häviää vähitellen kokonaan, jolloin rustonalainen luu jää paljaaksi. Tässä vaiheessa nivelen kantavilla alueilla luu reagoi tilanteeseen kehittämällä kovan kiiltävän pinnan, jolloin luun uudismuodostukseen liittyy osteofyyttien kehittyminen nivelen reuna-alueille. Tämän kehityksen seurauksena suojaavan ruston puuttuminen aiheuttaa huomattavia paineita kantavilla nivelalueilla ja voi johtaa luunekroosiin ja kystamuodostukseen. (37) Polvinivelen pehmytkudoksissa muutokset voivat näkyä nivelkapselin paksuuntumisena sekä nivelkalvon liikakasvuna ja paikallisina tulehdusmuutoksina. (3, 53) 3.2 Oireet ja löydökset Nivelrikon yleisin oire on nivelkipu, joka alkaa rasituksessa ja lievittyy levossa. Sairauden edetessä se yleensä muuttuu jatkuvaksi ja alkaa vaivata myös yöllä. Polven nivelrikossa kipu paikantuu yleensä selkeästi polven alueelle. Lonkan nivelrikossa kipu tuntuu usein paljon laaja-alaisemmin. Se voi säteillä pohkeeseen, reiden etu-, ulko- ja takapinnalle tai se voi tuntua paikallisesti nivusseudun tai pakaran alueella. Kivun voimakkuus ja radiologiset löydökset eivät välttämättä korreloi keskenään. Röntgenkuvissa pitkälle edennyt artroosi saattaa aiheuttaa vain lieviä kliinisiä oireita ja päinvastoin. (12, 53) Taudin edetessä potilaan toimintakyky yleensä heikkenee. Liikkuminen rajoittuu, koska kävely tasamaalla ja portaissa vaikeutuu samoin kuin istuvasta asennosta seisomaan nousu ja päinvastoin. Päivittäisistä toiminnoista selviytyminen, esimerkiksi sukkien ja kenkien pukeminen, peseytyminen ja varpaankynsien leikkaaminen, voi myös vaikeutua. (53) Potilasta tutkittaessa tärkeimmät löydökset ovat nivelen liikeradan rajoittuminen, rahina, osteofyyttien aiheuttamat luiset paksuuntumat sekä nivelen turvotus, väljyys ja arkuus. (24) Potilaan kliiniset oireet ei-

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- TIETOPAKETTI 12 (47) vät yksin riitä diagnoosin tekemiseen, vaan tarvitaan myös röntgenkuvassa näkyviä muutoksia, kuten nivelraon kaventuminen, skleroosilisä, osteofyytit sekä kystat tai deformiteetit. (46, 58) 3.3 Hoidon pääperiaatteet Nivelrikkopotilaan hoidon tavoitteena on kivun lievittäminen ja hallinta. Hoidon perusta on ensisijaisesti konservatiivinen lääkkeetön hoito. Mikäli se ei riitä, hoitoon voidaan lisätä kipua ja tulehdusta lievittävä lääkitys. Tavoitteena on myös potilaan liikkumisen, toimintakyvyn ja elämänlaadun ylläpito ja parantaminen sekä taudin pahenemisen estäminen. Ongelmana on kuitenkin ollut potilaiden huono motivoituminen ja sitoutuminen harjoitteluun ja apuvälineiden käyttöön. (5, 24,53) 3.3.1 Konservatiivinen hoito Konservatiivinen lääkkeetön hoito tarkoittaa potilasohjausta, niveleen kohdistuvan kuorman ja trauman välttämistä sekä liike- ja lihaskunnon harjoittamista ja kivun fysikaalista hoitoa. Potilasohjauksessa terveydenhuollon ammattilainen antaa potilaalle tietoa sairaudesta ja sen hoitovaihtoehdoista sekä ohjaa ja tukee potilasta itsehoitoon. Tietoa ja ohjausta voi antaa yksilö-, ryhmä- tai puhelinohjauksessa. (4, 53) Erilaisten apuvälineiden ja tukien käyttö helpottaa polven ja lonkan nivelrikkoa sairastavan potilaan kipuja ja selviytymistä päivittäisistä toiminnoista. Kävelykeppi, kyynärsauva tai kävelyteline vähentää niveleen kohdistuvaa rasitusta helpottaen liikkumista ja kipua. Polvitukea voi kokeilla yliliikkuvassa polvinivelessä. Erilaiset korotukset kenkiin, tukijalkineet ja pohjalliset helpottavat nivelen virheellistä kuormittumista. Tartuntapihdit, sukanvetolaitteet, vuoteen ja WC-istuimen korotukset helpottavat vaikeutunutta kumartelua ja kyykistelyä. (53) Yleiskunnon kohentaminen ja ylläpitäminen on nivelrikkoa sairastavalle potilaalle tärkeää. Sopivia liikuntamuotoja ovat esimerkiksi kävely, pyöräily, uinti ja hiihto. Uinti ja etenkin ve-

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- TIETOPAKETTI 13 (47) sivoimistelu auttavat ylläpitämään nivelten liikelaajuuksia ja vahvistamaan lihaksia. (4) Laihduttaminen vähentää polven ja lonkan nivelrikon riskiä ja nivelten rasitusta etenkin polvissa. Kylmä- ja lämpöhoito, akupunktio ja sähkökipuhoidot ovat yleisesti käytössä olevia nivelrikkokivun hoitomuotoja. (53) Konservatiiviset hoidot kuuluvat ensisijaisesti perusterveydenhuoltoon ja ne tulisi valita potilaalle yksilöllisesti. (24) Seuraavassa luetellaan nivelrikon konservatiivisessa hoidossa yleisimmin käytätettäviä lääkkeitä: Parasetamoli Parasetamoli (Para-Tabs,Panadol ) on ensisijainen lääke polven ja lonkan nivelrikkokivun hoidossa. Se on sentraalisesti vaikuttava kuumetta alentava kipulääke, mutta sillä ei ole tulehdusta vaimentavaa vaikutusta. Parasetamoli on vähäisten sivuvaikutustensa takia hyvin siedetty. Jos parasetamoli annoksella 3-4g vuorokaudessa ei riitä nivelrikkokivun hoitoon, se voidaan korvata tulehduskipulääkkeellä tai liittää siihen. (24,53) Tulehduskipulääkkeet Tulehduskipulääkkeiden käyttöön liittyy ruoansulatuskanavan ja kardiovaskulaaristen haittavaikutusten riski. Nivelrikkohoidon tulehduskipulääkkeeksi suositellaan ensisijaisesti COX-2 selektiivisiä valmisteita (Arcoxia, Celebra ), koska niillä on vähemmän mahasuolikanavaan liittyviä haittavaikutuksia ja kuitenkin samanlainen kivunlievitys kuin perinteisillä tulehduskipulääkkeillä (Burana, Ketorin, Naprometin ). (24,53) Opioidit Opioideja käytetään vaikeimmissa artroosin kiputiloissa, silloin kun parasetamoli ja tulehduskipulääkkeet eivät riitä kivun hoidoksi tai niitä ei voi käyttää niiden haittavaikutusten takia. Opioidi parasetamolin tai tulehduskipulääkkeen kanssa on myös käyttökelpoinen yhdistelmä. Opioideista käytetyimpiä ovat tramadoli (Tramal,Tramadin ) ja kodeiini (Panacod ). (53)

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- TIETOPAKETTI 14 (47) Vahvoihin opioideihin, kuten oksikodoni (Oxycontin ) voidaan joutua turvautumaan, jos leikkaukseen liittyvät riskit ovat hyvin korkeat eikä potilasta voida leikata. (58) Paikalliset tulehduskipulääkkeet Paikallisesti käytettävillä tulehduskipulääkkeitä sisältävillä voiteilla ja geeleillä on todettu olevan vähäisiä sivuvaikutuksia. Niitä voidaan käyttää nivelrikon hoitoon yksinään tai muun hoidon lisänä. Yleisimmin käytössä ovat diklofenaakki (Voltaren ), ketoprofeeni (Orudis ) ja piroksikaami (Felden ). (53) Kortisoni Nivelensisäisillä glukokortikoidiruiskeill (Celeston Chronodose, Solomet c. bupivacain ) voidaan hoitaa polven nivelrikon pahenemisvaiheita, silloin kun nivelessä on tulehdusoireita ja se on turvonnut. Sen vaikutus on kuitenkin lyhytaikainen ja kestää yleensä noin 1-3 viikkoa. (53,58) Hyaluronaatti ja glukosamiini Hyaluronaatti (Artzal,Hyalgan ) annetaan polveen nivelen sisäsisäisenä injektiona tavallisimmin sarjahoitona 3-5 ruisketta viikon välein. Hyviä tuloksia on saatu myös lääkkeen antamisesta lonkkaniveleen ultraääniohjauksessa (58). Glukosamiinisulfaatti (Artryl, Glucadol ) on suun kautta otettava jauhemainen lääke, jota käytetään yleensä kuuriluonteisesti 1,5g kerran päivässä 4-12 viikon ajan, mutta se soveltuu myös jatkuvaan käyttöön. (24, 53) Sekä hyaluronaatti että glukosamiini ovat molemmat terveen nivelruston aineosia. Nivelrikon ei kuitenkaan ole todettu olevan näiden aineosien puutostauti. Molempien lääkkeiden on kuitenkin todettu lievittävän nivelrikosta johtuvaa kipua ja parantavan toimintakykyä. On myös viitteitä, että Glukosamiinilla on rustoa suojaava vaikutus. (24, 53)

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- TIETOPAKETTI 15 (47) 3.3.2 Kirurginen hoito Kirurgisen hoidon tavoitteena on potilaan kipujen poistaminen, nivelen liikkuvuuden lisääminen, stabiiliuden parantaminen ja siten potilaan toimintakyvyn ja elämänlaadun parantaminen. (46,53) Intraosseaalipuudutus Intraosseaalipuudutus on lonkan niveltä säästävä toimenpide. Siinä injisoidaan leikkaussaliolosuhteissa paksun neulan avulla läpivalaisuohjauksessa reisiluun pään alueelle puuduteainekeittosuolaseos. Toimenpiteellä voidaan vähentää lonkan kipua usean kuukauden ajaksi ja se on myös mahdollista toistaa. Toimenpidettä käytetään lähinnä monisairaille potilaille, joilla on korkea anestesiariski, eikä tekonivelleikkausta voida tehdä. Lisäksi sitä voidaan käyttää nuorehkoilla potilailla, kun halutaan viivyttää tekonivelleikkausta. (58) Artroskopia Polven artroskopiassa eli tähystyksessä tavallisimmat toimenpiteet ovat nivelpintojen tarkistaminen, nivelen huuhtelu runsaalla keittosuolaliuoksella, hypertrofisen nivelkalvon sekä osteofyyttien että irtokappaleiden poisto, nivelkierukan repeämien korjaus ja epätasaisten rustopintojen tasoitus. Tähystyksestä saatu hyöty riippuu nivelrikon asteesta. Mitä voimakkaammat nivelrikon muutokset tai virheasennot nivelessä ovat, sitä vähemmän hyötyä voidaan toimenpiteestä odottaa. (12) Lonkan artroskopioita käytetään enemmänkin lonkan epäspesifien kiputilojen diagnostiikkaan (labrumrepeämät, irtokappaleet, paikalliset rustovauriot) kuin varsinaiseen nivelrikon hoitoon. (53) Osteotomia Nivelrikossa polveen kehittyy virheasento, jolloin polven sisempi tai ulompi nivelpuolisko ylikuormittuu. Osteotomialla pyritään oikaisemaan virheasentoa poistamalla luukiila säären yläosasta, jolloin sairaan nivelpuoliskon kuormitusta ja rasitusta siirretään terveelle puoliskol-

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- TIETOPAKETTI 16 (47) le. Uuden asennon pysyminen varmistetaan levyllä tai ruuveilla eikä kipsihoitoa tarvita. Osteotomia soveltuu nuorille ja keski-ikäisille aikuisille, alle 60-vuotiaille, joilla on alkava tai enintään keskivaikea oireileva nivelrikko ja lievä virheasento sekä luuston rakenne on hyvä. (12, 53) Tekonivelleikkaus Tekonivelleikkaus on vakiintunut pitkälle edenneen polven ja lonkan nivelrikon hoitomuoto. Leikkauksessa kulunut nivel korvataan osittain tai kokonaan tekonivelellä. Lonkan tekonivelen varsiosa on nykyisin metallia ja kuppiosa voi muodostua joko yhdestä tai kahdesta kappaleesta. Yksiosainen kuppi voi olla metallia tai muovia. Kaksiosaisessa kupissa ulko-osa on metallia ja sisäosa muovia tai keraamia. Muita vaihtoehtoja voivat olla myös metalli vastaan metalli tai keraami vastaan keraami. Tavallisimmin tekonivel kiinnitetään ympäröivään luuhun luusementillä. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää pintakäsiteltyjä proteeseja, jotka mahdollistavat proteesin kiinnittymisen luuhun ilman sementtiä. Iäkkäillä potilailla (yli 70 vuotias) suositaan sementoitavia proteeseja. (49, 58) Polven tekonivel koostuu metallisesta reisiosasta ja sääriosasta. Näiden metallipintojen väliin tulee kova polyeteenimuovi. Polven tekonivelen kiinnitykseen käytetään yleisesti luusementtiä. (49) Polven mediaalista nivelrikkoa voidaan hoitaa osaproteesilla, jolloin pinnoitetaan polvinivelen mediaaliset nivelpinnat. (46, 58) Lonkan pinnoiteproteesit ovat yleistyneet viime vuosina ja käyttökokemuksista on seurantatuloksia vasta lyhyeltä aikaväliltä (noin 7 vuotta). Pinnoiteproteesissa molemmat nivelpinnat ovat metallia ja kestävät erittäin kovaa kulutusta. Pinnoiteproteesileikkaus on potilaan omaa luuta säästävämpi leikkaus kuin tavanomainen tekonivelleikkaus. Siinä poistetaan reisiluun yläosan kulunut nivelpinta, toisin kuin perinteisessä lonkan tekonivelleikkauksessa, jossa poistetaan koko reisiluun yläosa. Pinnoiteproteesi sopii liikunnallisesti aktiivisille nuorehkoille potilaille, joilla on hyvä luusto. (35, 38) Tekonivelen kestävyys ja pysyvyys ovat parantuneet huomattavasti viime vuosina. Tästä huolimatta 3-6 % tekonivelistä joudutaan uusimaan kymmenen vuoden kuluessa ensimmäisestä

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- TIETOPAKETTI 17 (47) leikkauksesta. Uusintaleikkauksen syitä ovat proteesin irtoaminen, infektio tai proteesin osien kuluminen. (31)

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- TIETOPAKETTI 18 (47) 4. NIVELRIKKOPOTILAAN LEIKKAUSINDIKAATIOT Nivelrikon ensisijainen hoito on konservatiivinen ja hoitavan lääkärin tulisikin ennen leikkauspäätöstä tarkistaa, että konservatiivista hoitoa on toteutettu asianmukaisesti. Leikkauspäätös tehdään anamneesin, kliinisen tutkimuksen ja röntgenkuvien perusteella yhdessä potilaan kanssa. (45) Leikkaus on aiheellinen, jos potilaan kivut, nivelen virheasento ja liikerajoitus eivät ole enää hallittavissa konservatiivisin keinoin ja röntgenkuvissakin todettu nivelrikko haittaa kohtuuttomasti potilaan toimintakykyä. (53) Yksiselitteisiä indikaatioita tekonivelleikkaukseen ei ole olemassa vaan leikkauspäätös perustuu yksilölliseen arvioon leikkaukseen liittyvät riskitekijät huomioiden. Nivelrikon Käypä hoito suosituksen mukaan potilas tulisi leikata kiireellisesti, jos hänellä on seuraavia löydöksiä (53): murtumavaara nopeasti etenevä niveldeformaatio kehittymässä oleva luunekroosi jatkuvaa päivittäistä leposärkyä tai yösärkyä huomattavia toiminnallisia rajoituksia esimerkiksi liikkumisessa, seisomaan nousussa ja päivittäisissä toiminnoissa Leikkaustarpeen arvioinnissa hoitava lääkäri voi käyttää apunaan sosiaali- ja terveysministeriön laatimia suosituksia polven ja lonkan nivelrikon kiireettömän hoidon perusteista. (51) Nämä suositukset ovat myös käytössä Pohjois- pohjanmaan sairaanhoitopiirin sairaaloissa.

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- TIETOPAKETTI 19 (47) 5. TEKONIVELPOTILAAN HOITOPOLKU LÄHETE ERIKOISSAIRAAN- HOITOON LEIKKAUSTARPEEN ARVIOINTI KIRURGIAN POLI- KLINIKALLA PÄIVÄKÄYNTI OSASTOLLA TEKONIVELLEIKKAUS KOTIUTUMINEN TAI JATKOHOITOPAIKKA KONTROLLIT

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- TIETOPAKETTI 20 (47) Tekonivelpotilaan hoitopolku alkaa, kun erikoissairaanhoitoon tulee lähete terveyskeskuksesta, työterveyshuollosta tai yksityissektorilta. Ortopedi katsoo lähetteen ja antaa määräykset poliklinikalle kutsumisen kiireellisyydestä ja mahdollisista lisätutkimuksista. Hoitopolun toisessa vaiheessa potilas kutsutaan ortopedin vastaanotolle leikkaustarpeen arviointiin. Vastaanotolla tehdään leikkauspäätös ja potilas laitetaan leikkausjonoon. Vastaanoton jälkeen potilas saa fysioterapeutilta preoperatiivisen ohjauksen sekä kirjallisen ohjeen leikkaukseen valmistautumisesta. Tekonivelpotilaan ohjausta on tarkoitus kehittää tulevaisuudessa niin, että potilas saa poliklinikalla käydessään fysioterapeutin ohjauksen ja kirjallisen ohjeen lisäksi yksilöllisen preoperatiivisen ohjauksen myös sairaanhoitajalta. Hoitopolun kolmannessa vaiheessa potilas kutsutaan 2-3 viikkoa ennen leikkausta päiväkäynnille osastolle. Osalla potilaista hoitopolku alkaa vasta tässä vaiheessa, koska osa tekonivellähetteistä ohjataan suoraan vuodeosastolle, jolloin potilas saa kutsun suoraan päiväkäynnille. Potilas tapaa käynnillään leikkaavan lääkärin, anestesialääkärin, fysioterapeutin ja sairaanhoitajan. Leikkaukseen liittyvät asiat käydään läpi potilaan kanssa sekä tehdään tarvittavat valmistelut ja lisätutkimukset. Preoperatiivinen ohjaus jatkuu kaikkien ammattiryhmien toimesta. Hoitopolun seuraavassa vaiheessa potilas tulee osastohoitoon yleensä leikkauspäivän aamuna (joskus erityisestä syystä edellisenä iltana) ja suunniteltu tekonivelleikkaus toteutetaan. Leikkaus tehdään useimmiten selkäpuudutuksessa, mutta yleisanestesiaakin voidaan käyttää, jos se katsotaan potilaalle sopivammaksi anestesiamuodoksi. Leikkaus kestää noin kaksi tuntia. Sen jälkeen potilasta seurataan heräämössä muutamia tunteja kunnes vointi sallii osastolle siirron. Leikkauksen jälkeen potilaan hoitamisessa kiinnitetään osastolla huomiota kivun hoitoon, nestetasapainon, haavan ja dreenivuodon seurantaan. Leikkauksen jälkeisestä päivästä lähtien potilasta ohjataan liikkeelle lähtemisessä ja tuetaan päivittäisistä toiminnoista selviämisessä. Tekonivelpotilaan hoidossa pyritään siihen, että jatkohoitoon siirtyminen tai kotiutuminen tapahtuu 3.- 4. postoperatiivisena päivänä. Tavoitteena on, että potilas miettii jo ennen leikkaukseen tuloaan miten hän selviää toipilasajastaan ja suunnittelee jatkohoitopaikkaansa tai tarvittavia tukitoimia kotiin. Jos potilas siirtyy jatkohoitoon, toipumisen tukeminen, kuntouttaminen ja ohjaus jatkuvat siihen asti kunnes potilas on valmis kotiutumaan.

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- TIETOPAKETTI 21 (47) Tekonivelpotilaan on käytävä lääkärinvastaanotolla ja röntgenkuvissa tietyin väliajoin läpi elämän. Kontrollit mahdollistavat tekonivelen kulumisen tai irtoamisen toteamisen ajoissa ja potilaalle pystytään suunnittelemaan uusintaleikkausta tarvittaessa. Ensimmäinen kontrollikäynti on 2-3 kuukauden kuluttua leikkauksesta kirurgian poliklinikalla tai yksityisvastaanotolla. Ortopedi tarkistaa, että potilaan toipuminen on edennyt normaalisti ja fysioterapeutti antaa tarvittaessa kuntoutusohjeita. Mikäli toipuminen ja kuntoutuminen näyttävät etenevän hitaasti, voidaan potilaalle määrätä fysioterapiajakso tai osastokuntoutusjakso. Seuraavat kontrollit määrätään yksilöllisesti, mutta useimmiten potilaan tilanne katsotaan ensimmäisen kontrollin jälkeen vuoden kuluttua leikkauksesta terveyskeskuksessa. Sen jälkeen suositellaan röntgenkuvausta ja omalääkärin vastaanotolla käyntiä 3-5 vuoden välein.

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- TIETOPAKETTI 22 (47) 6. LEIKKAUKSEEN LIITTYVIEN INFEKTIOIDEN ENNALTAEHKÄI- SY On olemassa useita tekijöitä, jotka vaikuttavat leikkaukseen liittyvien eli kirurgisten infektioiden syntymiseen. Osa riskitekijöistä liittyy leikkaukseen ja osa on potilaasta johtuvia tekijöitä. Leikkaukseen liittyviin riskitekijöihin luetetaan potilaan välittömiin leikkausvalmisteluihin liittyviä asioita (esim. ihokarvojen poisto, peseytyminen ennen leikkausta) ja useita leikkauksen aikaisia asioita (esim. leikkaustyyppi, puhtausluokka, leikkauksen kesto, antibioottiprofylaksian puute, tekniikan ja aseptisen toiminnan taso). Potilaaseen liittyvät riskitekijät koostuvat erilaista potilaan puolustuskykyä alentavista asioista, joita käsitellään kappaleessa 7 tarkemmin. (36, 43) Infektioiden ennaltaehkäisy ei siis rajoitu pelkästään leikkaustilanteeseen, vaan infektioriskiä voidaan pienentää toimimalla oikealla tavalla tekonivelpotilaan hoidon kaikissa vaiheissa (ennen leikkausta, leikkauksen aikana, sairaalassa olo aikana ja leikkauksen jälkeen kotona). Ennen leikkausta potilasta ohjataan kiinnittämään huomioita erityisesti mahdollisiin poskiontelo-, kynsivalli-, virtsatie- ja hengitystieinfektioihin. Huomiota on kiinnitettävä myös hampaisiin sekä ihon kuntoon ja on hoidettava mahdolliset infektiopesäkkeet huolellisesti ennen leikkausta. Näin toimimalla potilaan infektioriski pienenee. (17, 55) Mahdolliset perussairaudet on hoidettava hyvään tasapainoon ennen leikkausta, koska sairaudet voivat heikentää potilaan vastustuskykyä. Perussairauksien hyvän tasapainon lisäksi vastustuskykyä voidaan parantaa esim. tehostetulla ravitsemushoidolla ja lisäravinteilla. Tiedossa oleviin infektioriskeihin voidaan vaikuttaa ohjaamalla potilasta tekemään tarvittavia elämäntapoihin liittyviä muutoksia esimerkiksi laihduttamaan tai lopettamaan tupakan polton (katso kappaleet 7 ja 8). Leikkaustilanteeseen liittyvä infektioiden ennaltaehkäisy koostuu hyvästä leikkaustekniikasta, asianmukaisesta aseptiikasta ja systemaattisesta antibioottiprofylaksiasta. Hyvä sairaalahygieniatoiminta koko sairaalassa olo ajan on myös tärkeä osa infektioiden ennaltaehkäisyä. (55)

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- TIETOPAKETTI 23 (47) Tekonivelinfektioiden ennaltaehkäisyyn on kiinnitettävä huomiota läpi elämän, koska tekonivelpotilaalla on myöhemminkin riski saada tekonivelinfektio erilaisten tutkimusten, hoitojen ja toimenpiteiden yhteydessä sekä erilaisten bakteerien aiheuttamien infektioiden yhteydessä. Tekonivelpotilaan on siis hoidettava tai hoidatettava kaikki infektiopesäkkeet huolella myös leikkauksen jälkeen. Lisäksi potilaan on syytä välttää bakteremiaa aiheuttavia toimenpiteitä (esim. hammastoimenpiteet) ensimmäisen puolen vuoden aikana leikkauksesta. Jos toimenpide on välttämätön, on käytettävä antibioottiprofylaksiaa suojana. Myöhemmin antibioottiprofylaksia ei ole välttämätön hammastoimenpiteiden yhteydessä, mutta sitä käytetään, jos infektioriski arvioidaan tavanomaista suuremmaksi. (55)

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- TIETOPAKETTI 24 (47) 7. TEKONIVELPOTILAAN LEIKKAUSKELPOISUUTEEN VAIKUT- TAVIA TEKIJÖITÄ Yleisimmin tekonivelleikkaukseen tuleva potilas on yli 65-vuotias henkilö. Ikääntyessä sairauksien todennäköisyys kasvaa ja vanhuksille tyypillistä on erittäin suuri toimintakyvyn, sairauksien ja lääkityksen vaihtelu (54). Nämä tekijät on huomioitava ennen leikkausta, koska ne vaikuttavat leikkauskelpoisuuteen ja leikkauksesta toipumiseen. Tähän kappaleeseen on koottu kirjallisuuden mukaan yleisimpiä potilaan leikkauskelpoisuuteen vaikuttavia tekijöitä. Leikkauskelpoisuuden arvioinnissa otetaan huomioon suunniteltu leikkaus ja sen vaikutus elimistöön, potilaan sairaudet sekä muut potilaskohtaiset tekijät (mm. ylipaino, tupakointi, runsas alkoholinkäyttö, dementia), jotka lisäävät komplikaatioriskejä ja siten vaikuttavat potilaan toipumiseen ja kuntoutumiseen. Leikkauksesta on syytä luopua, jos riskit ovat suuremmat kuin leikkauksesta saavutettava hyöty. (7) Anestesiakelpoisuuden arviointi on yksi osa leikkauskelpoisuuden arviointia. Se perustuu American Society of Anaesthesiologists (=ASA) tekemään luokitukseen, jossa potilaat luokitellaan yleiskunnon perusteella seuraaviin luokkiin (7): 1. terve alle 65-vuotias 2. yli 65-vuotias, jolla on lievä yleistauti (esim. komplisoimaton, tasapainossa oleva verenpainetauti) 3. henkilö, jolla on vakava, mutta ei henkeä uhkaava yleissairaus (esim.diabeetikko, jolla on myös hypertonia) 4. henkilö, jonka sairaus on hengenvaarallinen (esim. huonossa tasapainossa oleva diabetes, epästabiili ancina pectoris) 5. kuoleman sairas, jonka elinikä ilman leikkausta on alle 24 t

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- TIETOPAKETTI 25 (47) 7.1 Sydän- ja verisuonitaudit Sydänsairaan potilaan leikkausriskit riippuvat sairauden luonteesta ja vaikeusasteesta. Riskeihin vaikuttavat myös tehtävä leikkaus ja sen aiheuttamat mahdolliset muutokset elimistössä. (19) Sydänsairaan potilaan leikkausriskejä arvioitaessa käytetään apuna New York Heart Assosiation (NYHA) luokitusta, joka jakaa sydänsairauden oireiston neljään vaikeusasteeseen: NYHA I, sydänsairaus ei rajoita potilaan suorituskykyä NYHA II, potilaalla on oireita vain kovassa rasituksessa NYHA III, potilaalla on rintakipuja tai hengenahdistusta pienessäkin rasituksessa NYHA IV, potilaalla on rintakipuja tai hengenahdistusta pienessäkin rasituksessa ja levossa Mikäli potilaan oireet ovat luokkaa III-IV, sydänperäiset leikkausriskit kasvavat 3-4 kertaiseksi. (19) Sepelvaltimotauti on tärkein sydänkomplikaatioiden riskitekijä ja se altistaa sekä leikkauksen aikaiselle että sen jälkeisille sydänkomplikaatioille. Näitä komplikaatioita ovat sydäninfarkti, rytmihäiriöt ja kuolema. (56) Sepelvaltimotautia sairastavan potilaan leikkausriskit riippuvat taudin asteesta. Leikkausriski on vähäinen, jos sepelvaltimotauti on stabiili ja potilaan toimintakyky on hyvä. Mikäli lääkityksestä huolimatta potilaan toimintakyky on huono ja iskemiaa ilmaantuu herkästi, voidaan harkita sepelvaltimoiden ohitusleikkausta tai pallolaajennusta ennen varsinaista suunniteltua leikkausta. Sairastettu sydäninfarkti ei ole este leikkaukselle, jos siitä on kulunut yli 3kk ja potilaan toimintakyky on hyvä. (7, 19) Verenpainetaudin aiheuttama leikkausriski on vähäinen, jos tauti on hallinnassa eikä tauti ole komplisoitunut (7). Komplisoituneessa verenpainetaudissa potilaalle on kehittynyt taudin johdosta jokin kohde-elin sairaus esimerkiksi sepelvaltimotauti, munuaissairaus, sydämen vajaatoiminta tai valtimokovettumatauti, jolloin leikkausriski on tervettä potilasta suurempi. Huonosti tasapainossa oleva verenpainetauti, etenkin jos diastolinen paine on >120mmHg, tu-

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- TIETOPAKETTI 26 (47) lisi hoitaa ennen suunniteltua leikkausta, koska se lisää sydänlihaksen iskemiariskiä leikkauksen aikana ja sen jälkeen. (19) Kohonneen verenpaineen käypähoitosuosituksen mukaan yleinen tavoite on saada verenpaine alle 140/85mmHg. Mikäli potilas sairastaa diabetestä, on tavoitearvo alle 140/80mmHg ja jos potilaalla on munuaissairaus, niin tavoitearvo on alle 130/80mmHg. (52) Sydämen krooninen vajaatoiminta ei ole itsenäinen sairaus, vaan seuraus jostakin perustaudista, jolla voi olla oma vaikutuksensa leikkauskelpoisuuteen. (23, 57) Näitä sairauksia voi olla esim. sepelvaltimotauti, verenpainetauti, tai dilatoiva kardiomyopatia. Mikäli potilaalla on akuutti ja oireileva sydämen vajaatoiminta (voimakkaat turvotukset, ja hengenahdistus pienessäkin rasituksessa, kaularankavaltimot pulsoivat ja pullottavat sekä kuullaan kolmas sydänääni) ovat leikkausriskit merkittävästi suurentuneet ja elektiivisestä leikkauksesta tulisi luopua tilanteen optimoimiseksi.(19) Aiemmin sairastettu ja hoidettu sydämen vajaatoiminnan akuuttitilanne suurentaa leikkausriskiä kohtalaisesti. (7) Läppävioista aorttaläpän vaikean stenoosin on todettu lisäävän kuolleisuutta jopa 14- kertaisesti. Oireita aiheuttava aorttaläpän stenoosi on itsessään kirurgisen hoidon aihe. Hiippaläpän voimakas vuoto voi lisätä leikkausriskiä, kun taas lievä prolapsi ja vuoto eivät aiheuta erityisiä riskejä. Hyvissä ajoin tehty läppäleikkaus vähentää leikkausriskiä, koska tällöin läppävian aiheuttamat seurannaismuutokset voivat palautua lähes normaaliksi. (19) Potilaat, joilla on läppävika tai sydämen tekoläppä, tarvitsevat infektionestolääkityksen leikkaukseen ja anestesiaan liittyvän bakteremian ja endokardiittivaaran vuoksi. Sydämen tekoläppään syntyy herkästi hyytymiä, embolioita ja läpän toimintahäiriöitä, minkä takia tekoläppäpotilas tarvitsee elinikäisen verenohennushoidon. Kun potilas, jolla on sydämen läppäproteesi, tulee suunniteltuun leikkaukseen, verenohennushoito suunnitellaan yleensä yksilöllisesti. (7,19) Potilaalla oleva sydämentahdistin ei ole este leikkaukselle. Hoitohenkilökunnan tulee huomioida tahdistinpotilaan hoidon erityispiirteitä esim. häiriöt ekg:ssä, diatermian käyttö leikkaussalissa sekä tarvittaessa tahdistimen ohjelmointi yhteystyössä kardiologien kanssa. (19)

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- TIETOPAKETTI 27 (47) 7.2 Keuhkosairaudet Leikkauksen jälkeiset keuhkokomplikaatiot ovat yhtä yleisiä kuin sydänkomplikaatiotkin ja ne ovat yleisimpiä leikkauksen jälkeistä sairastuvuutta ja kuolleisuutta lisääviä tekijöitä. Keuhkosairaan potilaan anestesia ei yleensä ole ongelmallinen, vaan suurimmat ongelmat sijoittuvatkin tavallisimmin leikkauksen jälkeiseen toipumisvaiheeseen. Tavallisimpia keuhkokomplikaatioita ovat keuhkokuume, hengitysvajaus, bronkospasmi, atelektaasi ja potilaalla olevan keuhkosairauden paheneminen. (41) Potilailla, joilla on alentunut keuhkojen toiminta, on moninkertainen komplikaatioriski sekä leikkauksessa että anestesiassa muuhun väestöön verrattaessa. Keuhkosairautta sairastavilla potilailla on usein myös monia muita sairauksia, jolloin he ovat alttiimpia saamaan keuhkokomplikaatioiden lisäksi myös sydänkomplikaatioita. On todettu, että leikkausriskien kannalta merkittävimmät keuhkosairaudet ovat astma ja COPD, sillä näissä sairauksissa obstruktion aste voi vaihdella huomattavasti lääkehoidonkin aikana. (23) Anestesialla tiedetään olevan useita eri vaikutuksia hengitystoimintaan. Keuhkojen toimintaa huonontavia ja keuhkokomplikaatiolle altistavia vaikutuksia ovat (23, 41): fysiologisen säätelyn vaimeneminen tai häviäminen suojarefleksien häviäminen ventilaatio- ja perfuusiosuhteen muuttuminen ja sitä seuraava kaasujenvaihdon häiriintyminen atelektaasien kehittyminen värekarvatoiminnan heikkeneminen eritteiden retentoituminen Astmapotilaan leikkauksen aikainen bronkospasmi on harvinainen, mutta siihen voi liittyä kuolleisuutta ja siksi se on tärkeä huomioida. Mikäli astma potilaalla on lisääntyviä oireita, jotka viittaavat astman pahenemisvaiheeseen, huonoon lääkitystasapainoon tai infektioon, suunniteltua leikkausta tulisi siirtää. (6)

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- TIETOPAKETTI 28 (47) Keuhkoahtaumatautiin (COPD) liittyy kolme tekijää: krooninen keuhkoputkentulehdus, keuhkolaajentuma eli emfyseema sekä krooninen etenevä ilmateiden ahtauma. (57) Keuhkoahtaumatautia sairastavan potilaan leikkausriskeihin vaikuttavat tekijät ovat taudin vaikeusaste ja suoritettava toimenpide. Ylävatsa- ja rintakehäleikkauksissa keuhkokomplikaation riskit ovat suuremmat kuin esim. ortopedisissa leikkauksissa. Taudin oireiden äkillinen paheneminen tai siihen liittyvä infektio ovat esteitä leikkaukselle (23, 41) 7.3 Diabetes Diabetesta sairastavan potilaan leikkaukseen liittyvät riskit ovat vähäiset, jos tauti on hyvässä tasapainossa, eikä taudin aiheuttamia liitännäissairauksia ole. Kuolleisuus ja komplikaatioriski kasvavat huomattavasti mikäli potilaalla on diabeteksen aiheuttamia elinmuutoksia, sydän- ja verenkiertoelimistön sairauksia, diabeettinen munuaissairaus sekä lihavuus. (40, 48) Diabeetikolla esiintyvä pitkäaikaisen huonon verensokeritasapainon aiheuttama autonominen neuropatia lisää leikkausriskiä. Autonomisella neuropatialla tarkoitetaan tahdosta riippumattoman ääreishermoston toimintahäiriöitä, joita esiintyy mm. verenkierrossa, suolistossa ja virtsaelimissä. Se voi aiheuttaa verenkierron säätelyhäiriöitä, rytmihäiriöitä ja odottamattoman sydänpysähdyksen. Diabeetikon leikkauskuolleisuus onkin kaksinkertainen verrattuna muuhun väestöön (48, 57) Leikkauksen aikana koholla olevan verensokerin tiedetään altistavan tulehduksille, koska se vaikuttaa etenkin valkosolujen toimintaan, joilla on tärkeä merkitys elimistön puolustusjärjestelmässä. Korkea verensokeri aktivoi valkosoluja infektion tapaan, jolloin ne väsyvät, eivätkä kykene vastaamaan tulehdukseen normaalilla tavalla. (28) Viimeaikaiset tutkimustulokset antavat viitteitä siitä, että myös pitkäaikaisia sokeriarvoja kuvaavan HgA1c:n koholla olo nostaa haavainfektion riskiä.(36) Korkean verensokerin on todettu myös muilla mekanismeilla hidastavan haavan paranemista. Sen tiedetään vähentävän verenkiertoa ääreishiussuonten alueella,

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- TIETOPAKETTI 29 (47) jolloin kudosten ravintoaineiden mm. hapen saanti heikkenee. Korkea verensokeri vaikuttaa myös verenhyytymisjärjestelmään altistaen pienten verisuonten tukoksille. (28) Elektiivisen leikkauksen edellytys on että potilaan diabetes on hyvässä tasapainossa. Tämä tarkoittaa, että potilaalta otetuissa verikokeissa plasman glukoosipitoisuus on 4-10mmol/l ja pitkäaikainen verensokeri on (B-GHbA1c) on alle 9 %. (48) 7.4 Ylipaino Lihavuus on merkittävä ja kasvava ongelma, joka lisää leikkaukseen liittyvää sairastuvuutta ja voi vaikuttaa leikkauksesta toipumiseen. Lihavuus lisää myös leikkaukseen liittyvää kuolleisuutta (32). Potilaan lihavuusaste voidaan määritellä pianoindeksin (BMI= body mass index) avulla. Painoindeksi saadaan jakamalla paino (kg) pituuden (m) neliöllä. (57) BMI: 18.5-24.9 Normaalipaino 25.0-29.9 Lievä lihavuus 30.0-34.9 Merkittävä lihavuus 35.0-39.9 Vaikea lihavuus >40 Sairaalloinen lihavuus Painoindeksin ollessa yli 30 kg/m2 on potilaalla merkittävä lihavuus ja sairastuvuus sekä kuolleisuusriski ovat suurentuneet. Tämä johtuu lihavuuden aiheuttamista liitännäissairauksista, joita ovat mm. verenpainetauti, sydämen vajaatoiminta, valtimonkovettumatauti, sepelvaltimotauti, metabolinen oireyhtymä, tyypin 2 diabetes, alentunut keuhkojen toiminta ja uniapnea. (32, 57) Lihavan potilaan (BMI yli 30 kg/m2) leikkausriskien arvioinnissa on kiinnitettävä erityisesti huomiota liitännäissairauksien tilaan ja hoitotasapainoon. Leikkauksessa ja postoperatiivisessa vaiheessa ongelmia voi aiheuttaa ilmateiden hallinta, keuhkotuuletus sekä sydän ja verenkiertoelimistön toiminta. Lihavilla potilailla on tavallista leikkauksen jälkeinen heikentynyt

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAAN- TIETOPAKETTI 30 (47) keuhkojen toiminta ja siihen liittyvä hypoksia. Tämä altistaa keuhkokomplikaatioille ja potilaan anestesiassa tuleekin varautua pitkittyneeseen hengityslaitehoitoon. (15, 32) Lihavalla potilaalla voi ongelmia aiheuttaa myös leikkaukseen liittyvät verenpaineen vaihtelut, koska sydämen kyky kompensoida hemodynaamisia muutoksia on alentunut. (32) Lihavuuteen liittyvä metabolinen oireyhtymä lisää huomattavasti potilaan tromboemboliariskiä leikkauksenaikana ja sen jälkeen. Tämä johtuu metaboliseen oireyhtymään liittyvästä häiriintyneestä tulpanmuodostuksesta ja heikentyneestä fibrinolyyttisestä (tulpan hajoamista estävä) aktiviteetista. (15) Lihavuus on myös merkittävä riskitekijä haavainfektion synnyssä. Suuremmat leikkaushaavan pinnat ja leikkaustekniset vaikeudet sekä lihavuuteen liittyvä haavan verenkierron heikkous lisäävät infektioriskiä. (43, 44) Lihavuus aiheuttaa myös teknisiä ongelmia leikkauksen yhteydessä. Kanylointia ja puudutusten laittoa voi vaikeuttaa potilaan runsas rasvakerros, koska anatomiset maamerkit eivät ole niin helposti tunnistettavissa kuin normaalipainoisella.. (finnan) Lihavuuteen liittyvät muutokset kuten lyhyt ja paksu niska, ylempien ilmateiden lisääntynyt pehmytkudoksen määrä ja kielen suuri koko voivat vaikeuttaa maskianestesiaa ja intubaatiota. Vaikeimmissa tapauksissa joudutaan intubaatio suorittamaan potilaan ollessa hereillä. Lihavan potilaan leikkausasentoon tulee kiinnittää erityistä huomiota koska leikkauksen aikana raajojen paino voi puristaa alaraajojen verenkiertoa aiheuttaen painehaavaumia tai hermovaurioita. Näiden komplikaatioiden riski on lihavilla suurempi kuin normaalipainoisilla. (15) Leikkausriskien vähentämiseksi tulisi lihavien potilaiden (BMI > 30 kg/m2) laihduttaa hyvissä ajoin ennen suunniteltua leikkausta, sillä laihduttamisen juuri ennen leikkausta ei ole todettu vähentävän leikkaukseen liittyviä riskejä. (32) Lihavilla potilailla jo 5-10 % painon aleneminen vaikuttaa edullisesti lihavuuden liitännäissairauksiin ja siten vähentää leikkausriskiä. (57)