Potilaan alkoholinkäyttö ongelmallinen puheenaihe terveyskeskuslääkärin vastaanotolla. Liisa Raevaara

Alkuperäistutkimus Potilaan alkoholinkäyttö ongelmallinen puheenaihe terveyskeskuslääkärin vastaanotolla Liisa Raevaara Ottaessaan potilaan alkoholinkäytön puheeksi uutena asiana lääkärit pohjustavat systemaattisesti kysymyksiään ja osoittavat näin toimintansa selittämistä vaativaksi. Jos lääkäri tietää ennestään potilaan alkoholinkäytön ongelmista, asia otetaan esille hyvinkin suoraan. Tämä viittaa siihen, että hankalaksi mielletään nimenomaan alkoholinkäytöstä kysyminen ensimmäistä kertaa. Potilaiden vastauksille on puolestaan tyypillistä, että niihin sisältyy arvio alkoholinkäytön ongelmattomuudesta ja että juomistapoja kuvataan sosiaalisen hyväksyttävyyden näkökulmasta. Tämä voi osaltaan selittää sitä, että lääkärit vain harvoin arvioivat potilaan alkoholinkäyttöä ja antavat sitä koskevia neuvoja. Artikkelissa tarkastellaan vuorovaikutustutkimuksen keinoin, miten potilaan alkoholinkäytöstä keskustellaan terveyskeskuslääkäreiden vastaanotoilla. Aineistona on videonauhoitettuja vastaanottotilanteita. Duodecim 2003;119:313 20 Terveyskeskuslääkäreiden vastaanotoilla käy keskimäärin joka päivä potilaita, joiden alkoholinkäyttö aiheuttaa terveysriskin. Suomalaisten tutkimusten mukaan noin joka viides perusterveydenhuollon miespotilas ja lähes joka kymmenes naispotilas on alkoholin suurkuluttaja (Sillanaukee ym. 1994, Aalto ym. 1999). Tästä huolimatta alkoholinkäytöstä keskustellaan vastaanotoilla melko harvoin. Tuoreessa asiaa selvittäneessä kyselytutkimuksessa kaksi kolmasosaa potilaista ilmoitti, ettei heiltä ollut koskaan kysytty alkoholinkäytöstä sillä terveysasemalla, jolla kysely tehtiin. Alkoholinkäyttö oli otettu puheeksi 10 %:lla niistä vastaanotoista, joiden yhteydessä kysely tehtiin, ja 6 % potilaista oli saanut asiaa koskevia neuvoja (Aalto ym. 2002.) Potilaat kuitenkin suhtautuvat myönteisesti alkoholinkäytöstä puhumiseen vastaanotolla. Vain hyvin pieni osa edellä mainittuun kyselytutkimukseen osallistuneista potilaista ilmoitti pitävänsä kielteisenä asiana sitä, että lääkäri tai terveydenhoitaja kysyy heidän alkoholinkäytöstään. Lääkäreiden asenteita kartoittavassa tutkimuksessa valtaosa lääkäreistäkin katsoi alkoholinkäytöstä kysymisen hyödylliseksi (Aalto ym. 2001). Lääkärit ovat tosin pitäneet potilaan alkoholinkäytöstä keskustelemista myös hankalana tehtävänä ja kokeneet vaikeaksi varsinkin keskustelun aloittamisen (Lehto 1991). Ongelmallisiksi koetaan myös alkoholin suurkulutuksen tunnistaminen vastaanotolla ja alkoholinkäyttöä koskevien kysymysten perusteleminen potilaalle ilman tämän syyllistämistä. Siitä, millä tavoin lääkäri ja potilas puhuvat alkoholinkäytöstä vastaanotoilla, ei ole olemassa kovinkaan paljon yksityiskohtaista tietoa. Pohjoismaissa ja Yhdysvalloissa on tehty joitakin tutkimuksia, joissa on tarkasteltu yleisemmin potilaan elämäntapoja koskevia keskuste- 313

lujaksoja. Pohjoismaisissa tutkimuksissa (Larsson ym. 1987, Engeström ym. 1989, Johansson ym. 1995, Peräkylä ym. 2001) on todettu, että keskustelu potilaan elämäntavoista jäsentyy pitkälti elämäntapoja koskevan tiedon keräämiseksi. Yhdysvaltalaisten tutkimusten tulokset (Freeman 1987, Russell ja Roter 1993, Waitzkin ja Britt 1993) eroavat pohjoismaisista sikäli, että Yhdysvalloissa lääkärit esittävät potilaille melko usein myös elämäntapoja koskevia neuvoja ja suosituksia. Suomessa Peräkylä ja Sorjonen (1997) ovat tutkineet sitä, miten terveyskeskuslääkärit ottavat potilaan alkoholinkäytön puheeksi kysyessään asiasta ensimmäistä kertaa. Tutkimus osoitti, että lääkärit pohjustivat ja perustelivat alkoholikysymyksiään systemaattisesti. He myös keskittyivät kysymään alkoholinkäytöstä ottamatta kantaa potilaan tarjoamaan tietoon tai esittämättä neuvoja. Tämä tutkimus täydentää Peräkylän ja Sorjosen tutkimusta ensinnäkin selvittämällä, miten lääkärit ottavat alkoholiasian puheeksi silloin, kun potilaan runsas alkoholinkäyttö on jo lääkärin tiedossa, ja miten nämä tapaukset eroavat niistä, joissa alkoholinkäytöstä kysytään ensimmäistä kertaa. Toiseksi keskitytään tarkastelemaan sitä, millä tavoin potilaat kuvaavat alkoholinkäyttöään ja miten heidän toimintatapansa vaikuttavat asian käsittelyn etenemiseen, muun muassa siihen, annetaanko neuvoja vai ei. tavoitteesta. Vuonna 1999 kerätyn aineiston (92 käyntiä, 10 lääkäriä) lääkäreille kerrottiin, että lääkärin ja potilaan vuorovaikutuksen lisäksi tutkimuksessa selvitetään myös sitä, miten vastaanotolla keskustellaan potilaan alkoholinkäytöstä. Tutkimusmenetelmänä käytettiin etnometodologista keskustelunanalyysia, joka on kehitetty todellisten vuorovaikutustilanteiden laadulliseen analyysiin (Heritage 1996, Sorjonen ym. 2001). Keskustelunanalyysissa nauhoitettu aineisto muunnetaan teksteiksi, joihin merkitään paitsi puhe myös taukojen pituus, päällekkäispuhunnat, naurahdukset, painotukset jne. (taulukko). Tekstien avulla keskusteluista etsitään toistuvia vuorovaikutuksen rakenteita ja osallistujien toimintatapoja, joita analysoimalla voidaan edelleen selvittää, millaiset normit ja odotukset jäsentävät osallistujien toimintaa ja keskustelun etenemistä tutkittavassa tilanteessa. Alkoholinkäytöstä kysyminen Aineistossamme lääkärit ottivat potilaan alkoholinkäytön puheeksi 27 vastaanottokäynnillä (15 % käynneistä). Alkoholinkäyttöä koskevia neuvoja tai arvioita lääkärit esittivät viidellä käynnillä (3 %). Lisäksi neljällä käynnillä potilas itse teki aloitteen: kaksi potilasta kertoi oluenjuonnin lopettamisesta ja kaksi mainitsi oma-aloitteisesti siitä, ettei käytä alkoholia. Näissä tapauksissa lääkäri vastaanotti tiedon mutta ei kommentoinut asiaa tai jatkanut muulla tavoin puheenaihetta. Asian esille ottaminen uutena. Kun lääkärit ottivat potilaan alkoholinkäytön puheeksi uute- Aineisto ja menetelmät Tutkimuksen aineistona on 180 videonauhoitettua vastaanottokäyntiä terveyskeskuslääkärillä. Nauhoitukset on tehty vuosina 1993 ja 1999 kahdessa keskisuomalaisessa kaupungissa 23 lääkärin vastaanotolta, ja kultakin potilaalta on tallennettu yksi käynti. Aineisto kerättiin siten, että kaupunkien terveyskeskuksiin otettiin yhteyttä ja tutkimukseen suostuneet lääkärit saivat itse valita päivät, jolloin heidän vastaanottojaan nauhoitettiin. Potilailta pyydettiin etukäteen kirjallinen lupa nauhoitukseen, ja heille kerrottiin, että tutkimuksen tavoitteena on lääkärin ja potilaan vuorovaikutuksen tutkiminen ja parantaminen. Kaikki ne vastaanottokäynnit nauhoitettiin, joiden potilaat antoivat suostumuksen tutkimukseen. Vastaanottohuoneessa oli pelkkä kamera ilman kuvaajaa. (Ks. myös Sorjonen ym. 2001.) Vuoden 1993 aineisto (88 vastaanottokäyntiä, 13 lääkäriä) kerättiin lääkärin ja potilaan vuorovaikutusta tarkastelevaan tutkimukseen, ja lääkärit olivat tietoisia tästä Taulukko. Keskusteluteksteissä käytetyt erikoismerkit. Esimerkkien otsikoissa LPV viittaa vuonna 1993 ja HOI vuonna 1999 kerättyyn aineistoon. L1, L2 jne. on lääkärin tunnus.. pisteeseen päättyvän ilmauksen sävelkulku on laskeva, pilkkuun päättyvän ilmauksen sävelkulku on tasainen (0.5) tauko ja sen kesto sekunteina (.) mikrotauko (alle 0,2 sekuntia) [ päällekkäispuhunnan alku ] päällekkäispuhunnan loppu ei alleviivaus osoittaa painotusta (esim. ei ku kokonaan.) kis- tavuviiva osoittaa sanan jäämistä kesken.hh sisäänhengitys : kaksoispiste osoittaa venytettyä äännettä (esim. no::) nauravalla äänellä lausuttu jakso on ympäröity punnan merkeillä (h) naurua sanan sisällä (esim. o(h)n v(h)ai) (-) jakso, josta ei ole saatu selvää (( )) kaksoissulkeiden sisällä on keskustelun tulkitsijan kommentteja 314 L. Raevaara

na asiana (19 käynnillä), keskustelujakso rakentui lähes poikkeuksetta niin, että lääkäri esitti yhden tai useampia aiheeseen liittyviä kysymyksiä muttei kommentoinut potilaan kertomaa tietoa tai esittänyt suosituksia. Lääkärit pitivät myös hyvin systemaattisesti huolta siitä, että potilas ymmärsi, miksi alkoholinkäytöstä kysyttiin. Tämä näkyi siinä, että lääkärit ottivat asian puheeksi vain silloin, kun selvitettävänä oli jokin sellainen potilaan terveysongelma, joka maallikkotiedonkin mukaan voi olla yhteydessä runsaaseen alkoholinkäyttöön, esimerkiksi korkea verenpaine, rytmihäiriöt tai masennus. Käsiteltävä ongelma teki siis alkoholinkäytöstä kysymisen potilaalle ymmärrettäväksi. Toiseksi potilaan näkökulman huomioon ottaminen näkyi niissä tavoissa, joilla lääkärit esittivät alkoholikysymyksiä. He pohjustivat asian käsittelyä niin, että kysymyksen esittämisen syy tuli näkyviin. Tarjottu selitys teki kysymyksestä myös neutraalimman (ks. myös Peräkylä ja Sorjonen 1996). Lääkärit saattoivat kehystää kysymyksensä siten, että mahdollinen alkoholinkäyttö osoitettiin olosuhteiden aiheuttamaksi eikä potilaan omaksi valinnaksi, kuten seuraavassa esimerkissä. Potilas oli vastaanotolla terveystarkastuksessa. Esimerkki 1 01 L:=> mitenkäs tämmösessä myynti, (.) työssä että pe- 02 => rinteinen suomalainen tapa on sitten.hhh tosiaan 03 => jonkun sorttisen lasin ja,.hh pullon ääre- ääressä, 04 => (.) saunotellessa asioista keskustellaa että tuleeko sulle tämmö- 05 P: äää (0.2) edellisessä työssä, (.) aika vähän, (.) tässä 06 n- nykysessä, (0.7) työssä, (.) ollut vielä vähemmän. Lääkäri aloitti toteamalla, että potilas oli työssä, jossa runsas alkoholinkäyttö on»perinteinen suomalainen tapa». Tällä tavoin hän osoitti kysymyksen esittämisen syyksi potilaan työn. Samalla hän asetti alkoholinkäyttöön mahdollisesti liittyvät ongelmat sellaiseen kehykseen, joka häivytti potilaan omaa vastuuta. Työhönkin liittyvä juominen osoitettiin pikemminkin suomalaisen kulttuurin tuottamaksi kuin työntekijöiden itsensä luomaksi tavaksi. Näin lääkäri paitsi selitti myös neutraalisti kysymystään. Yleisin tapa, jolla lääkärit pohjustivat alkoholikysymyksiään, oli kuitenkin se, että kysymys upotettiin potilaan elämäntapojen kartoitukseen: alkoholinkäytöstä kysyttiin samassa keskustelun kohdassa kuin tupakoinnista, liikunnasta tai ruokavaliosta ja lisäksi niin, ettei alkoholikysymys koskaan aloittanut elämäntapojen kartoitusta, vaan se esitettiin vasta myöhemmin kartoituksen aikana. Useimmiten elämäntapojen käsittely aloitettiin kysymällä tupakoinnista, joskus liikunnasta tai ruokavaliosta. Seuraava esimerkki näyttää, miten lääkärit tyypillisesti kysyivät potilaan alkoholinkäytöstä. Esimerkki 2 01 P: mahdollisimman paljon syön kyllä kasviksia ja, (1.5) 02 ja tota:, 03 (1.0) 04 L: -> juu, (.) tupakoitteko. 05 (0.4) 06 P: en. 07 (0.6) 08 L: mm:. 09 (0.5) 10 L: => entäs alkoholia. 11 (0.6) 12 P: no nii vähä että siit ei oo kyllä:, 13 L: nii:[:. 14 P: [nii ei varmaan. (1.0) o mitään merkitystä sillä. Potilaan oli helppo nähdä elämäntapojen yleinen kartoitus ja alkoholinkäytöstä kysyminen sen osana lääkärin vastaanottoon kuuluvaksi tavalliseksi rutiinitoimeksi. Alkoholikysymyksen lykkääminen myöhemmäksi elämäntapoja koskevassa kysymyssarjassa ilmaisi lisäksi potilaalle, ettei alkoholinkäyttö ollut tärkein kartoituksen kohteista, mikä edelleen neutraalisti asian esille ottamista. Lääkärin tiedossa olevan alkoholiongelman puheeksi ottaminen. Niissä tilanteissa, joissa lääkäri osoitti jo tietävänsä potilaan alkoholinkäytön ongelmista (kahdeksalla käynnillä), asia otettiin puheeksi eri tavoin. Alkoholinkäyttöä koskevaa kysymystä ei perusteltu neutraalistavilla selityksillä eikä sitä yleensä kytketty muihin elämäntapakysymyksiin. Sen sijaan lääkärit toivat esille sen, että potilaan alkoholinkäytöstä oli keskusteltu aiemminkin. Seuraavassa esimerkissä lääkäri aloittaa keskustelun potilaan alkoholinkäytöstä viittaamal- Potilaan alkoholinkäyttö ongelmallinen puheenaihe terveyskeskuslääkärin vastaanotolla 315

la siihen ilmauksella»tämä yksi asia» (rivi 2). Se osoittaa lääkärin aloittavan ennenkin yhdessä käsiteltyä puheenaihetta. Esimerkki 3 01 L: ennenku mä noita sun niveliä ja niitten toimintaa 02 => rupeen kattoon nii m- mitä: (.) mmy tämä yksi 03 => asia eli että,.hh kuinkas sä oot ny alkoholin kans- 04 => sa ollu el[i ooksä pystyny ilman o[lee. 05 P: [no kyllä mä sitä, [oon. kyllä ny 06 sen verra pystyy o- (0.4) tai menee ettei mullo 07 siinä mitään ongelmia. (0.7) 08 L: ootko sää ollu ihan raittiina nyt tämän (0.3) kuukauden. Lääkärin kysymyksen aikaa rajaava sana nyt ja kysymyksen uudelleen muotoilu»ooksä pystyny ilman olee» ilmaisivat hänen kysyvän potilaan nykyisestä tilanteesta, ei tämän alkoholinkäytöstä yleensä. Uudelleen muotoiltuun kysymykseen sisältyi myös oletus, että potilas oli yrittänyt olla juomatta. Näin lääkäri osoitti tavoiteltavaksi tilanteeksi ilman alkoholia olemisen (ks. myös rivi 8 ja esimerkki 4, rivi 6) eikä vain käytön vähentämiseen, mikä ilmaisi hänen pitävän ongelmaa vakavana. Kun lääkärit käsittelivät potilaan alkoholinkäytön ongelmia tunnettuna asiana, he saattoivat ottaa aiheen esille hyvinkin suoraan, kuten seuraavassa esimerkissä. Esimerkki 4 01 P: pyrkiny oleen aina rehelline. (0.8) sanomisissani. 02 (0.5) tekemisissä[ni. 03 L: [no nii se on aina se suoruus tietysti sitte. 04 (3.2) 05 P:.hhh ky:llä se, 06 L:=> joo. ooksää ny, (.) i- ilman viinaa ollu. 07 (0.4) 08 P: e:n mä iha ilman mä oli pikkujouluissa, (.) lauantaina Vaikuttaakin siltä, etteivät lääkärit mieltäneet potilaan alkoholinkäyttöä sinänsä perustelua ja pohjustamista vaativaksi ja tässä mielessä arkaluonteiseksi puheenaiheeksi (vrt. Linell ja Bredmar 1996). Silloin kun potilaan alkoholinkäyttö oli jo aiemmin todettu ongelmalliseksi, lääkärit ottivat asian esille suoraan eivätkä kytkeneet sen käsittelyä muiden elämäntapojen kartoitukseen, toisin kuin käsitellessään potilaan alkoholinkäyttöä uutena asiana. Ensin mainitussa tilanteessa lääkäri onkin samantyyppisessä asemassa kuin selvittäessään potilaan oireita ja etsiessään sopivaa hoitoa tämän sairauksiin: hän pyrkii löytämään ratkaisukeinoja jo havaittuun ongelmaan. Potilaiden esittämät alkoholinkäytön kuvaukset Potilaiden tavoissa vastata lääkärin alkoholikysymyksiin on havaittavissa sellaisia toistuvia piirteitä, jotka voivat osaltaan selittää, miksi lääkärit vain harvoin päätyvät antamaan potilaalle alkoholinkäyttöä koskevia neuvoja ja miksi aiheen käsittely koetaan hankalaksi (ks. myös Raevaara 2002). Potilaat arvioivat itse alkoholinkäyttöään. Potilaiden esittämille alkoholinkäytön kuvauksille oli ensinnäkin tyypillistä, että niihin sisältyi puhujan oma arvio asian ongelmattomuudesta. Potilaat eivät vain kertoneet alkoholinkäytöstään vaan liittivät vastaukseensa myös suoremman tai epäsuoremman arvionsa siitä, että kyseessä oli ongelmaton käyttö. Tällainen lääkärin kysymysten tulkitseminen ei ollut sinänsä poikkeuksellista. Vastausten muotoiluun vaikuttaa aina potilaan käsitys siitä, millaista tietoa lääkäri kysymyksellään hakee (Raevaara ja Sorjonen 2001). Se, että potilaat vastauksissaan esittivät pikemminkin alkoholinkäyttöään arvioivia kuin siitä kertovia kuvauksia, johti kuitenkin usein siihen, ettei lääkäri juuri saanut potilaalta sellaista tietoa, jonka perusteella hän olisi voinut tehdä oman arvionsa. Potilaat saattoivat tarjota vastaukseksi hyvinkin täsmentämätöntä tai yleistä luonnehdintaa (esimerkki 5, rivi 3; esimerkki 6, rivi 2; esimerkki 7, rivit 2 3). Lääkäri joutuikin usein esittämään lisäkysymyksiä saadakseen riittävän tarkkaa tietoa. Esimerkki 5 01 L: käytättekö alkoholia, 02 (0.5) 03 P: => no ei sanottavasti. 04 (2.0) 05 L:-> kuinka usein. Esimerkki 6 01 L: ja mitenkäs sulla alkoholin käyttö on, 02 P: => semmosta ihan nor:maalia että, 03 L:=> eli, 316 L. Raevaara

Esimerkki 7 01 L: mites alkoholin käyttö, 02 P: =>.hhh no kyllähä ny vähä joskus otan että, (.) ettei 03 => ny ihan voi sannoo et raitis on. 04 (1.0) 05 L:-> jaa, mitäs se, (0.7) tarkottaa? Silloinkin, kun potilaat kertoivat alkoholinkäytöstään tarkemmin, he yleensä liittivät vastaukseensa jonkinlaisen arvion käytön ongelmattomuudesta. Seuraavassa esimerkissä potilas aloittaa toteamalla käyttävänsä alkoholia»kohtuudella» (ks. myös esimerkki 2, rivit 12 14; esimerkki 9, rivit 15 16). Esimerkki 8 01 L: käytättekö alkoholia kuinka p[aljo,] 02 P: => [ no:]: (.) yh (.) 03 => kohtuudella käytän, (0.5) että eh.mhhh (1.0) että 04 joskus: (.) sitä nyt sitte tulee (2.7) sa- melekee voi 05 sanoo että semmoseen, (1.0) saunapulloon taikka 06 puolikkaasee jää sitte(h) [hehehh.hh 07 L: [mm:. 08 (1.0) 09 L: -> mitä te silloi juotte. Esittämällä oman arvionsa potilaat toivat ilmi sen, että he pitivät alkoholinkäyttöään asiana, jonka ongelmallisuutta he pystyivät itse arvioimaan ja jota heidän ehkä myös piti pystyä arvioimaan. He kyllä kertoivat lääkärille tämän pyytämiä tietoja, viimeistään lisäkysymysten jälkeen, mutta he esittävät tiedon valmiiksi arvioituna ja muokkasivat näin keskustelujaksosta sellaisen, jossa potilaskin toimii päätelmien tekijänä. Potilaat kuvaavat käytön sosiaalisesti hyväksyttäväksi. Toinen yleinen piirre potilaiden esittämissä vastauksissa on se, että he kuvasivat alkoholinkäyttöään sosiaalisessa kehyksessä, sosiaalisesti hyväksyttävänä. Tämä saattaa vaikuttaa itsestään selvältä, koska sosiaalista kehystä,»elämismaailman ääntä» on pidetty potilaan puheelle ominaisena (Mishler 1984). Viimeaikaisissa lääkärin ja potilaan vuorovaikutuksen tutkimuksissa on kuitenkin todettu, että vastaanotolla potilaatkin käyttävät usein lääketieteen kehystä. Pyrkiessään osoittamaan vaivansa vakavuuden potilaat pohjaavat perustelunsa nimenomaan lääketieteen näkökulmaan (Raevaara 2000, Ruusuvuori 2000, Haakana ym. 2001). Myös kertoessaan ruokavaliostaan potilaat käyttivät luokitteluja, jotka ovat yleisiä terveyskasvatusteksteissä, ja kuvaavat syömistapojaan terveellisyyden kannalta (Tammi 1996). Alkoholinkäyttöä voikin eräässä mielessä pitää aihepiirinä, johon medikalisaatio ei ole yltänyt. Naispotilaat vastasivat usein alkoholikysymyksiin toteamalla, etteivät he juuri käytä alkoholia. Kertoessaan käyttävänsä jonkin verran he toivat lähes poikkeuksetta esille sen, että käyttö tapahtuu seurassa ja että kyseessä oli viini tai olut. Esimerkki 9 ((L on kysynyt, käyttikö P alkoholia ennen laboratoriokokeita, ja esittää sitten aiheesta yleisemmän kysymyksen rivillä 1.)) 01 L: käytättekö te yleensäkkään. 02 P: =>no ky:llä mää sitä, (.) viiniä tulee joskus lipitettyä 03 mutta.hh en niin usein että nyt pystyisin sano- 04 maan koska viimeks oo[n ott(h)an(h)u(h)] 05 L: [nii: joo et eikä ]tietyst 06 paljo (.) tähänkään [liittyen sitte. 07 P: [e::i, 08 (.) 09 L: mjoo:, 10 (0.3) 11 P: => et joskus kun on vieraita ja j- jotai juus too ja 12 => sellasta ni kylhä sitä sillon tulee muutama lasilline 13 => otettuu. 14 L: nii:, 15 P: ei se (.) eh varmaan sitten olis kaikilla suomalaisilla 16 korkeet trik(-) jos sillä määr(h)äl(h)llä Miespotilaiden vastauksille oli taas tyypillistä, että alkoholinkäytön mainittiin tapahtuvan viikonloppuna, saunomisen yhteydessä tai vähintäänkin iltaisin (esimerkki 10, rivit 3 5; esimerkki 8, rivi 5; ks. myös lääkärin kysymystä esimerkissä 1). Esimerkki 10 01 L: minkäslaista se alkoholinkäyttö on teillä ollut. 02 P: no se on semmosta ollu että minä on, (.) kyllä mää 03 => viikonloppuisin oon ja s- sanotaan tuommone ka- 04 havilikööri pullo minkä minä oon suu- suunnilleen 05 => nautiskellu, (0.8) lauantai:, (0.4) ehtoosi onhan sii- 06 => nä jääny vällii etten minä nyt iha joka lauantai 07 mutta on siinä, (1.2) on siinä semmosia (0.4) selviä viikonloppujaki, Miesten vastauksissa toistuivat myös erilaiset viittaukset siihen, että juominen oli kontrolloitua: niissä oli sellaisia ilmauksia kuin»siihen se jää» (esimerkki 8, rivit 5 6) sekä mainintoja Potilaan alkoholinkäyttö ongelmallinen puheenaihe terveyskeskuslääkärin vastaanotolla 317

juomisen epäsäännöllisyydestä ja juomistauoista (esimerkki 10, rivit 5 8; esimerkki 11, rivit 4 6) (vrt. Paakkanen 1991). Potilaan arvio alkoholinkäytöstä jää voimaan Kun potilaan alkoholinkäytöstä puhuttiin uutena asiana, keskustelu eteni yleensä niin, että potilaan vastauksen jälkeen lääkäri osoitti lisäkysymyksellään kerrotun tiedon kaipaavan vielä tarkentamista, kuten seuraavassa katkelmassa. Näin jaksoista muodostui usein kuulustelumaisia. Esimerkki 11 01 L: ja mitenkäs sulla alkoholin käyttö on, 02 P: semmosta ihan nor:maalia että, 03 L:=> eli, 04 P:.hhh joskus voin vii:kolla ottaa joskus en ota sitte 05 pariin kolmeen viikkoon yh:tään,.hhh ihan se 06 jää siis päi:vään aina että, (.) taikka iltaan, 07 (0.5) 08 L: =>eli siis (.) onko se:, (.) muutama olutpullo silloin vai, 09 P: ei: ku se on (.) lähinnä kirkasta viinaa ku mä en voi 10 ton närästyksen ta[kia ottaa sitä [.hhh olutta, ] 11 L: => [aha, [puoli pulloo,] [pullo, ] 12 P: [no joo,] 13 (0.7) puoli pulloo suunnillee,.hh joskus ei mee 14 sitäkää. (0.2) 15 L: joo, (3.1) joo:, ((L kirjoittaa)) 16 (1.8) ((L tutkii kansiota)) 17 L:.hhh ja mites nyt näin viimeisten kuukausien aika- 18 na onko se ((=huimaus)) pysyny samanlaisena Yleensä lääkäri päätti asian käsittelyn siirtymällä uuteen aiheeseen ilman, että olisi arvioinut kuulemaansa tai esittänyt potilaalle ohjeita (esimerkki 11, rivit 14 18). Tähän saattoi ainakin osin vaikuttaa se, että potilaat arvioivat itse alkoholikäyttönsä ongelmattomaksi. Jos lääkäri suositti potilaalle käytön vähentämistä, hän joutui kyseenalaistamaan tämän arvion pätevyyden. Myös se, että potilaat pyrkivät kuvaamaan juomistapansa sosiaalisesti hyväksyttäviksi, voi olla neuvojen esittämisen kannalta ongelmallista. Asettamalla sosiaalisen kehyksen alkoholinkäyttönsä arvioinnin kehykseksi potilaat siirsivät puheen pois lääkärin lääketieteellisen asiantuntemuksen alueelta. Pohdittaessa potilaiden esittämien alkoholinkäytön kuvausten vaikutusta lääkäreiden toimintaan havainnollisia olivat ne tapaukset, joissa lääkäri poikkesi yleisestä toimintatavasta ja suositti potilaalle alkoholinkäytön vähentämistä. Näin tapahtui ensinnäkin silloin, kun potilaan runsas alkoholinkäyttö oli jo lääkärin tiedossa. Näiden tapausten lisäksi aineistossa oli vain kaksi sellaista vastaanottokäyntiä, joiden aikana lääkäri kysyi potilaan alkoholinkäytöstä ensimmäistä kertaa ja tämän vastausten jälkeen päätyi suosittamaan käytön vähentämistä. Tällöin myös potilaiden esittämät alkoholinkäytön kuvaukset poikkesivat tyypillisistä sikäli, että niissä viitattiin käytön ongelmiin. Seuraavassa esimerkissä naispotilas tuo ilmi toiveensa siitä, että kykenisi vähentämään oluenjuontiaan. Maininnat yrittämisestä ja tavoitteista olivat yleisiä potilaiden kuvatessa syömis- tai liikuntatottumuksiaan, mutta alkoholinkäytöstä puhuttaessa esimerkki 13 oli poikkeus. Esimerkki 13 01 L: käytättekö alkoholia, 02 (0.2) 03 P: joo:, (0.3) kyllä, (.) ja olutta, (.)[mä olen semmone 04 L: [joo, 05 P: oluenjuoja. 06 L: kui[n paljo, 07 P: [mää pääsisin siit joskus irti..hhh (1.0) no 08 jonku verra sitä aina no eilenki otettii,(0.5) kokko- 09 ukse jälkee taas:: oli (.) tos oli kaks issoo, (1.0) kyl 10 ainaki neljä isoo kaljaa eile [juotiin. 11 L: [m::m, 12 (1.4) 13 P:.hhhhh [ky:llä,] 14 L: [tjoo:, ] (.) voisko se aiheuttaa väsymystä, Toisessa, miespotilaan esittämässä kuvauksessa alkoholinkäytön ongelmiin viitataan epäsuoremmin. Esimerkki 14 01 L: entäs al:koholia, 02 P: no sitä käy:tetään sem- nyt on kesällä tullu käytettyä 03 vähä runsaammin ja (.) kaljaa on otettu ja, 04 L: joo. 05 (0.7) 06 L: paljonko (.) suunnilleen sitä että (.) sitä vois arvioida 07 sitte vähä paljonko se vaikuttaa (0.2) 08 verenpaineese[en. 09 P: [mitähän se on (.) oiskohan se (1.1) kaks 10 (.) kertaa viikossa ainaki olutta ja, 11 (0.2) 12 L: joo. (0.5) onks se yks: pullo vai useampi [pullo. 13 P: [u:seampi 318 L. Raevaara

14 pullo on. 15 (1.8) 16 L:.hh se on semmonen kyllä mikä voi vähän nos[taa (0.2) 17 P: [mm. 18 L: nostaa sitä verenpainetta. Potilas ei kuvannut alkoholinkäyttöään runsaammaksi kuin miehet yleensä, mutta poikkeuksellista oli se, että hän kertoo käytön lisääntymisestä ja käyttää ilmausta, joka kuvaa muutoksen tahattomaksi:»tullu käytettyä vähä runsaammin». Lisäksi potilaan vastauksen lopettaa sana ja (rivi 3). Se jättää vastauksen ikään kuin auki ilmaisten, ettei alkoholinkäyttö rajoitu mainittuun. Samaan suuntaan tulkintaa ohjaa potilaan toiseen vastaukseen sisältyvä sana ainakin (rivi 10; vrt. esimerkki 13, rivi 10) ja tätäkin vastausta päättävä ja-sana. Nämä ainekset toimivat päinvastoin kuin potilaiden kuvauksissa tavalliset»siihen se jääkin» -ilmaukset ja vihjaavat siitä, että potilas pitää alkoholinkäyttöään liiallisena. Lääkäri esittääkin potilaan vastausten jälkeen arvion, että tämän alkoholinkäyttö vaikuttaa verenpainearvoihin. Lisäksi hän selittää jo tarkentavaa kysymystään tavalla (rivit 6 8), joka ennakoi arvion esittämistä. Pohdinta Kartoitettaessa lääkäreiden käsityksiä siitä, mikä tekee potilaan alkoholinkäytöstä hankalan puheenaiheen, esiin nousi muun muassa vaikeus käsitellä asiaa ilman moralisoivaa sävyä ja potilaan syyllistämistä joiden pelättiin vahingoittavan lääkärin ja potilaan suhdetta (Aalto, Pekuri ja Seppä, julkaisematon tiedonanto). Potilaan näkökulman huomioon ottaminen ja moralisoinnin välttäminen onkin selvästi näkyvissä niissä tavoissa, joilla lääkärit kysyvät potilaalta alkoholinkäytöstä. He pyrkivät tekemään potilaalle ymmärrettäväksi, miksi aihetta käsitellään, ja pohjustavat kysymyksiään tavalla, joka osoittaa, ettei asian esille ottamisen syynä ole mikään potilaan henkilöön liittyvä seikka. Tämä pätee kuitenkin vain niihin tapauksiin, joissa alkoholinkäytöstä puhutaan uutena asiana. Silloin kun potilaan runsas alkoholinkäyttö on jo entuudestaan lääkärin tiedossa, hän voi aloittaa asian käsittelyn ilman pohjustamista. Näyttäisikin siltä, ettei potilaan alkoholinkäyttö ole sinänsä ongelmallinen puheenaihe vaan hankalaksi mielletään nimenomaan asian esille ottaminen ensimmäistä kertaa. Syyllistämisen ja moralisoinnin välttäminen näkyy myös siinä, että lääkärit hyvin harvoin arvioivat potilaan alkoholinkäyttöä tai esittävät sitä koskevia suosituksia. Vaikka lääkärit kysyivät alkoholinkäytöstä suuremmalta potilasjoukolta (15 % potilaista) kuin perusterveydenhuollon potilaissa on arvioitu olevan alkoholin suurkuluttajia (noin 13 %; Aalto ym. 1999), lääkäri arvioi vain viiden potilaan (3 %) alkoholinkäyttöä ja suositti sen vähentämistä. Heistäkin kolme oli sellaisia, joiden runsaasta alkoholinkäytöstä lääkäri jo tiesi. Arvioiden esittäminen potilaan kertomasta tiedosta on tosin harvinaista silloinkin, kun puheena ovat potilaan oireet tai sairaushistoria, joten lääkäreiden toiminta alkoholijaksoissa voi heijastaa heidän toiminnalleen yleisestikin ominaista neutraaliutta (Peräkylä ja Sorjonen 1997). Edellä esittämäni tarkastelu osoittaa kuitenkin, että lääkäreiden toimintatavat voivat olla yhteydessä myös siihen, millä tavoin potilaat tyypillisesti vastaavat alkoholinkäyttöään koskeviin kysymyksiin. Potilaiden vastauksissaan esittämät arviot alkoholinkäytön ongelmattomuudesta sekä vastausten sosiaalinen tulkintakehys muokkaavat tilanteesta sellaisen, jossa lääkärin on vaikea esittää neuvonsa lääketieteen asiantuntijan neutraaleina kannanottoina. Tätä oletusta tukee se, että lääkärit suosittivat potilaalle alkoholinkäytön vähentämistä juuri sellaisissa tapauksissa, joissa potilas viittasi itsekin alkoholinkäyttönsä ongelmiin tai joissa ongelmat oli todettu jo aiemmilla käynneillä. On kuitenkin huomattava, etteivät potilaiden esittämät alkoholinkäytön kuvaukset välttämättä heijasta heidän tietoista haluaan peitellä juomistaan tai haluttomuuttaan tarjota lääkärille tämän näkökulmasta tarpeellista tietoa. Alkoholinkäyttöön saattaa kytkeytyä niin vahvoja kulttuurisia käsityksiä ja normeja, että ne vaikuttavat osanottajien toimintaan myös lääkärin vastaanotolla ja ikään kuin siirtävät syrjään keskustelun lääketieteellistä kehystä sekä lääkärin ja potilaan tavanomaisia toimintatapoja. Potilaan alkoholinkäyttö ongelmallinen puheenaihe terveyskeskuslääkärin vastaanotolla 319

Potilaiden vastausten sosiaalinen tulkintakehys, heidän esittämänsä arviot ja myös lääkäreiden toiminnassa ilmenevä potilaan näkökulman huomioiminen tekevät potilaan alkoholinkäyttöä koskevista keskustelujaksoista eräässä mielessä asiakaslähtöisiä. Tätä voi tietysti pitää sinänsä hyvänä asiana, vaikka se ehkä johtaakin siihen, että lääkärin on hankalampi esittää oma arvionsa potilaan alkoholinkäytöstä. Kysymys asiakkaan näkökulman ja ammattilaisen asiantuntijatiedon yhteen sovittamisen keinoista on keskeinen muissakin ammattilaisen ja asiakkaan keskusteluissa. On esimerkiksi todettu, että erilaisissa ohjaus- ja konsultaatiokeskusteluissa ammattilaiset pyrkivät muokkaamaan asiantuntijaneuvonsa kunkin ohjattavan tilanteeseen sopiviksi siten, että he ensin kartoittavat kysymyksillään asiakkaan omia näkemyksiä puheenalaisesta asiasta (Vehviläinen 1999). Mutta myös muut toimintamallit ovat mahdollisia. Voisi esimerkiksi pohtia, mitä seuraisi, jos lääkärit eivät aloittaisikaan potilaan alkoholinkäyttöä koskevaa keskustelujaksoa kysymyksillä vaan vaikkapa esittämällä tietoa alkoholinkäytön ja potilaan terveysongelman mahdollisesta yhteydestä sekä terveysriskin ylittävästä alkoholimäärästä ja vasta sen jälkeen pyytäisivät potilasta arvioimaan, miten tämän alkoholinkäyttö suhteutuu riskirajaan. Näin lääkäri voisi hyödyntää asiantuntemustaan ja tarjota sen potilaan käytettäväksi, mutta potilaskin voisi edelleen toimia aktiivisesti, arvioida itse alkoholinkäyttöään ja olla oman tilanteensa asiantuntija. * * * Kiitän Kaija Seppää ja Mauri Aaltoa yhteistyöstä ja hyödyllisistä kommenteista. Tutkimus on osa Anssi Peräkylän johtamaa Hoitoideologiat ja vuorovaikutus -projektia ja Alkoholitutkimussäätiön rahoittama. Kirjallisuutta Aalto M, Seppä K, Kiianmaa K, Sillanaukee P. Drinking habits and prevalence of heavy drinking among primary health care outpatients and general population. Addict 1999;94(9):1371 9. Aalto M, Pekuri P, Seppä K. Primary health care nurses' and physicians' attitudes, knowledge and beliefs regarding brief intervention for heavy drinkers. Addict 2001;96:305 11. Aalto M, Pekuri P, Seppä K. Primary health care professionals' activity in intervening in patients' alcohol drinking: a patient perspective. Drug Alcohol Depend 2002;66:39 43. Engeström Y, Engeström R, Helenius J, Koistinen K, Rekola J, Saarelma O. Terveyskeskuslääkäreiden työn kehittämistutkimus. LEVIKEprojektin III väliraportti. Lääkärinvastaanottojen analysointia. Espoo: Espoon kaupungin terveysvirasto, 1989. Freeman S H. Health promotion talk in family practice encounters. Soc Sci Med 1987;25(8):961 6. Haakana M, Raevaara L, Ruusuvuori J. Lääketieteen termit lääkärin ja potilaan vuorovaikutuksessa. Kirjassa: Ruusuvuori J, Haakana M, Raevaara L, toim. Institutionaalinen vuorovaikutus. Helsinki: Suomalaisen Kirjallisuuden Seura, 2001, s. 196 222. Heritage J. Garfinkel ja etnometodologia. Helsinki: Gaudeamus, 1996. Johansson M, Larsson U S, Säljö R, Svärdsudd K. Lifestyle in primary health care discourse. Soc Sci Med 1995; 40: 339-348. Larsson US, Säljö R, Aronson K. Patient-doctor communication on smoking and drinking: lifestyle in medical consultations. Soc Sci Med 1987;25(10):1129 37. Lehto J. Juoppojen professionaalinen auttaminen. Tutkimus lääkärien, sosiaalityöntekijöiden ja poliisien juoppouteen kohdistamasta työstä ja siihen kohdistuvien professionaalisuusodotusten vaikutuksesta. Sosiaali- ja terveyshallitus, tutkimuksia 1/1991. Linell P, Bredmar M. Reconstructing topical sensitivity: Aspects of facework in talks between midwifes and expectant mothers. Res Language Soc Interact 1996;29(4):347 79. Mishler E. The discourse of medicine: Dialectics of medical interviews. Norwood: Ablex, 1984. Paakkanen P. Juoppouden luokkakartta. Keskiluokkaisten ravintolaasiakkaiden alkoholin käyttöä koskevat luokitukset. Alkoholipoliittisen tutkimuslaitoksen tutkimusseloste n:o 184. Helsinki, 1991. Peräkylä A, Sorjonen M-L. Miten yleislääkärin vastaanotolla puhutaan alkoholista? Duodecim 1997;21:2161 9. Peräkylä A, Sorjonen M-L, Tammi T, Raevaara L, Haakana M. Potilaan elämätavoista keskusteleminen. Kirjassa: Sorjonen M-L, Peräkylä A, Eskola K, toim. Keskustelu lääkärin vastaanotolla. Tampere: Vastapaino, 2001, s. 161 82. Raevaara L. Potilaan diagnoosiehdotukset lääkärin vastaanotolla. Helsinki: Suomalaisen Kirjallisuuden Seura, 2000. Raevaara L. Kuvaukset keskustelussa. Potilaiden esittämät alkoholinkäytön kuvaukset lääkärin vastaanotolla. Kirjassa: Tiittula L, Mauranen A, toim. Kieli yhteiskunnassa - yhteiskunta kielessä. 2002 (painossa). Raevaara L, Sorjonen M-L 2001. Lääkärin kysymykset ja potilaan vastaukset. Kirjassa: Sorjonen M-L, Peräkylä A, Eskola K, toim. Keskustelu lääkärin vastaanotolla. Tampere: Vastapaino, 2001, s. 49 69. Russell NK, Roter D. Health promotion counselling of chronic-disease patients during primary care visits. Am J Public Health 1993; 83(7):979 82. Ruusuvuori J. Control in the medical consultation. Practices of of giving and reseaving the reason for the visit in primary health care. Acta Electronica Universitatis Tamperensis 16, 2000. http:// acta.uta.fi/pdf/951-44-4755-7.pdf. Sillanaukee P, Kukkonen A-P, Mattila P, Laine P, Seppä K. Alkoholin suurkuluttajien prevalenssi ja tunnistaminen kaupunkiterveysasemalla - kokemuksia Lahti-projektista. Alkoholipolitiikka 1994; 59:412 21. Sorjonen M-L, Peräkylä A, Eskola K. Keskustelu lääkärin vastaanotolla. Tampere: Vastapaino, 2001. Tammi T. Asiantuntijan ruokavalio. Pro gradu -työ. Tampereen yliopiston sosiologian ja sosiaalipsykologian laitos, 1996. Vehviläinen S. Structures of counselling interaction. A conversation analytic study of counselling encouters in career guidance training. Helsinki: Helsinki University Press, 1999. Waitzkin H, Britt T. Processing narratives of self-destructive behavior in routine medical encounters. Health promotion, disease prevention ant the discourse of health care. Soc Sci Med 1993;36(9):1121 36. LIISA RAEVAARA, FT, erikoistutkija liisa.raevaara@kotus.fi Kotimaisten kielten tutkimuskeskus Sörnäisten rantatie 25 00500 Helsinki 320