Terveyteen liittyvän elämänlaadun mittaaminen

Terveydenhuolto tieteessä Harri Sintonen VTT, emeritusprofessori Helsingin yliopisto, Hjelt-instituutti, kansanterveystieteen osasto harri.sintonen@helsinki.fi Terveyteen liittyvän elämänlaadun mittaaminen Laatupainotetuista lisäelinvuosista (QALY) on tullut tärkein yhteismitallinen terveydenhuollon vaikuttavuuden mittari. Katsauksessa esitellään käytetyimmät yhden indeksiluvun tuottavat, yleispätevät (geneeriset) terveyteen liittyvän elämänlaadun mittarit, niiden soveltuvuus QALY-laskentaan sekä käyttömahdollisuudet. Suomessa kehitetty 5D-mittari täyttää parhaiten hyvän mittarin kriteerit ja sen käyttömahdollisuudet ovat laajimmat. 5D-profiili osoittaa, miten hoito on vaikuttanut yksilön tai ryhmän hyvinvointiin 5 eri ulottuvuudella. Niistä lasketun kokonaislukeman perusteella voidaan vertailla erilaisten hoitomuotojen tai eri yksiköissä annettujen hoitojen vaikuttavuutta. Vertaisarvioitu VV Terveydenhuollon menetelmiltä vaaditaan yhä parempaa vaikuttavuutta sekä eettisten että taloudellisten näkökohtien takia. Vaikuttavuudella tarkoitetaan sitä terveydentilan muutosta, mikä sairauden ehkäisyllä, hoidolla tai kuntoutuksella saadaan aikaan terveydenhuollon arjessa eli normaalipraktiikassa. Terveydenhuollon vaikuttavuutta on mitattu kautta aikain mitä moninaisimmilla fysikaalisilla, kemiallisilla ym. objektiivisilla mittareilla sekä lääkärien sairauskohtaisilla arvioinneilla. Tällaiset mittarit antavat kuitenkin yksilön terveydestä ja hyvinvoinnista suppean ja vaikeasti vertailtavan kuvan. Niiden avulla ei voida esimerkiksi päätellä, onko depressiopotilaan tila parempi vai huonompi kuin reumapotilaan ja kumman tilassa tapahtuu suurempi muutos hoidon tuloksena. Useimmissa tapauksissa yksilö on oman hyvinvointinsa paras tuomari. Terveydenhuollon laadun perimmäisin kriteeri onkin, miten potilas itse kokee voivansa hoidon jälkeen. Jotta terveydenhuollon valintaongelmia (keitä hoidetaan, miten, missä ja milloin) voitaisiin ratkaista sekä vaikuttavuutta että kustannusvaikuttavuutta parantavaan suuntaan, pitää vaikuttavuutta mitata yhteismitallisesti. Tavoitteeseen pääsemiseksi täytyy selvittää, millainen on potilaan elämänlaatu terveyden eri ulottuvuuksilla ja miten se muuttuu sairauden ehkäisyn, hoidon ja kuntoutuksen seurauksena hänen oman kokemuksensa mukaan. Ei ole olemassa mitään yleisesti hyväksyttyä terveyteen liittyvän elämänlaadun teoriaa, joka kertoisi meille yksiselitteisesti, mitä terveyden ulottuvuuksia mittariin tulisi sisällyttää. Tavallisesti on lähdetty liikkeelle WHO:n klassisesta määritelmästä, jonka mukaan terveyteen liittyy kolme aspektia: fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen. Niitä voidaan mitata hyvin eri tavoin. Tämän katsauksen tavoitteena on esitellä lyhyesti yleispätevät terveyteen liittyvän elämänlaadun mittarit, joista on olemassa suomenkielinen lomake ja jotka soveltuvat myös laatupainotettujen elinvuosien (Quality-Adjusted Life Years, QALY) laskentaan. Yleispätevät vs. sairauskohtaiset mittarit Elämänlaadun mittareita luokitellaan usealla tavalla. Yksi jakolinja on yleispätevät (geneeriset) vs. sairauskohtaiset mittarit. Yleispätevät mittarit soveltuvat elämänlaadun ja sen muutosten mittaamiseen potilaan sairaudesta tai vammasta riippumatta, joten ne mahdollistavat eri sairauksien erilaisten hoitojen välisen vertailun yhteismitallisesti. Sairauskohtaiset mittarit rakennetaan heijastamaan tietyn sairauden erityisongelmia, joita ne mittaavat herkästi, mutta tulokset eivät ole yhteismitallisia muita sairauksia koskevien mittausten kanssa. Yhden indeksiluvun mittarit vs. profiilimittarit Yhden indeksiluvun mittarien etuna on, että ne osoittavat elämänlaadun ja sen muutoksen yhdellä numerolla. Yksi luku saadaan esimerkiksi 26

terveydenhuolto Kirjallisuutta Sintonen H. Taloudellinen arviointi. Teoksessa: Mäkelä M, Kaila M, Lampe K, Teikari M, toim. Menetelmien arviointi terveydenhuollossa. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2007;90 5. 2 Rabin R, de Charro F. EQ-5D: a measure of health status from the EuroQol Group. Ann Med 200;33:337 43. 3 EuroQoL-kotisivut. www.euroqol. org. kuvio. pyytämällä potilasta arvioimaan terveydentilansa asteikolla 0 00. Tällainen luku ei kuitenkaan yksinään kerro, mistä tekijöistä se ja sen muutos johtuvat, toisin kuin profiilimittari, joka kuvaa potilaan tilaa useilla terveyden ulottuvuuksilla. Profiilimittarien (esimerkiksi SF-36/RAND-36 tai Nottingham Health Profile) merkittävänä puutteena on, että jos jonkin sairauden lukema yhdellä ulottuvuudella on huonompi ja toisella parempi kuin jonkin muun sairauden, ei voida Laatupainotettujen (lisä)elinvuosien (QALYs gained) muodostuminen (). Vaaka-akselilla on aika, jolla mitataan elämän pituutta ja sen muutoksia. Pystyakselilla mitataan elämänlaatua ja sen muutoksia asteikolla, jossa = elämänlaadussa ei ole mitään ongelmia (täysin terve) ja 0 = kuollut. Lähtötilanteessa ilman hoitoa tai vanhalla hoitomuodolla yksilö kokee terveydentilan, jonka kesto on k ja laatupaino (arvo) on v. Sitä seuraa tila 2, jonka kesto on k 2 ja laatu paino v 2 ja tila 3, jonka kesto on k 3, laatupaino v 3 ja tila päättyy kuolemaan. Sininen pinta-ala, joka jää alemman käyrän ja akseleiden väliin eli k v + k 2 v 2 + k 3 v 3 = QALY 0, ilmaisee yksilön kokemat laatupainotetut elinvuodet. Uuden hoitomuodon ansiosta yksilö elää aiempaa pidempään ja kokee laadultaan parempia terveydentiloja eli hänen tilansa kehitystä kuvaa ylempi käyrä. Pinta-ala, joka jää ylemmän käyrän ja akseleiden väliin eli k 4 v 4 + k 5 v 5 + k 6 v 6 + k 7 v 7 = QALY W, ilmaisee koetut laatupainotetut elinvuodet uudella hoitomuodolla. Pinta-alojen erotus QALY W QALY 0 eli vihreä alue käyrien välissä kuvaa uudella hoidolla saavutettuja laatupainotettuja lisäelinvuosia. Vastaava pinta-ala muodostuu silloinkin, kun elämän pituus ei muutu, mutta sen laatu paranee. Pinta-ala voi olla myös negatiivinen, jos hoito aiheuttaa elämän pituuden lyhenemistä tai laadun huononemista. Potilasryhmän saavuttamia laatupainotettuja (lisä)elinvuosia kuvataan tavallisesti keskiarvona. Elämän laatu 0,5 0 v 4 k 4 k 5 v hoidettuna ilman hoitoa terveydentila terveydentila 2 terveydentila v 3 3 k k 2 k 3 kuolema Aika (vuosia) v 2 v 5 k 6 v 6 v 7 k 7 kuolema sanoa, kumpi sairaus on elämänlaadun kannalta kaiken kaikkiaan parempi tai huonompi ja kuinka paljon. Sama pätee tarkasteluun yli ajan: jos muutokset terveyden eri ulottuvuuksilla menevät eri suuntiin, on mahdotonta sanoa, onko elämänlaadussa tapahtunut ylipäätään parannusta vai heikennystä ja miten paljon. On myös mahdollista yhdistää profiili ja indeksiluku. Kun profiilin ulottuvuudet kuvaavat yksilön terveyteen liittyvää elämänlaatua sairaudesta riippumatta ja niiden avulla johdettu yksi indeksiluku täyttää tietyt ominaisuudet, voidaan mittaria käyttää myös laatukomponenttina laskettaessa laatupainotettuja lisäelinvuosia. Niitä pidetään nykyään parhaana yhteismitallisena terveydenhuollon vaikuttavuuden mittarina. Laatupainotetut elinvuodet Yleisesti terveydenhuollolla katsotaan olevan kaksi keskeistä tavoitetta: pitää ihmisiä hengissä mahdollisimman pitkään ja parantaa heidän terveyteen liittyvää elämänlaatuaan. Tämän mukaisesti vaikuttavuutta tulisi mitata yhteismitallisesti muutoksena sekä elämän pituudessa että laadussa eli nämä muutokset yhdistävänä muutoksena laatupainotetuissa elinvuosissa ( QALY). Asiaa havainnollistetaan kuviossa. Laatupainotettujen elinvuosien laskentaan tarvitaan yleispätevä yhden indeksiluvun mittari, jossa on kaksi osaa: Ensinnäkin standardoitu terveydentilojen kuvailujärjestelmä eli mitattavista terveyden ulottuvuuksista ja niiden tasoista muodostuva kyselylomake, jonka potilas täyttää. Tuloksena on moniulotteinen terveydentilan kuvaus. Toiseksi tarvitaan kuvailujärjestelmän määrittämien terveydentilojen arvotusjärjestelmä, jonka tuottamat laatupainot osoittavat, miten huonoja tai hyviä tilat ovat suhteessa toisiinsa asteikolla 0 (kuollut täysin terve). Arvotusjärjestelmälle ei ole yleisesti hyväksyttyä standardia (miten laatupainoja mitataan ja keneltä), mutta ollakseen valideja QALY-laskelmiin laatupainojen tulisi heijastaa väestön (tai potilaiden) kokemaa vaihtokurssia elämän pituuden ja laadun välillä eli sitä, millä kurssilla ollaan valmiita vaihtamaan elämän pituutta laatuun tai päinvastoin. Saatavilla olevat mittarit eroavat toisistaan molempien osien suhteen. Lisäksi mittaria arvioitaessa ja valittaessa on pohdittava ainakin seuraavia kuvailujärjestelmän ominaisuuksia: ) Hyväksyttävyys, jota arvioidaan yleensä sillä, 262

tieteessä 4 Furlong WJ, Feeny DH, Torrance GW, Barr RD. The Health Utilities Index (HUI) system for assessing healthrelated quality of life in clinical studies. Ann Med 200;33:375 84. 5 HUI-mittareiden kotisivut. www.fhs. mcmaster.ca/hug/. 6 Brazier J, Roberts J, Deverill M. The estimation of a preference-based measure of health from the SF-36. J Health Econ 2002;2:27 92. 7 Sintonen H. The 5D instrument of health-related quality of life: properties and applications. Ann Med 200;33:328 36. 8 5D-mittarin kotisivut. www.5dinstrument.net. 9 Helmiö M, Salminen P, Sintonen H, Ovaska J, Victorzon M. A 5-year prospective quality of life analysis following laparoscopic adjustable gastric banding for morbid obesity. Obes Surg 20;2:585 9. miten täydellisesti lomakkeet on täytetty ja mikä on niiden palautusprosentti. 2) Luotettavuus eli mittausten toistettavuus mahdollisimman vähäisin satunnaisvirhein (= test-retest reliability). 3) Validiteetti eli miten uskottavia ovat mittarin lukemien perusteella tehtävät päätelmät eri tilanteissa. 4) Herkkyys, johon kuuluu kaksi osa-aluetta: Erottelukyky eli mittarin kyky havaita terveydentilan eroja yksilöiden ja ryhmien välillä poikkileikkaustilanteessa, sekä muutosvaste eli mittarin kyky havaita muutoksia yksilöiden tai ryhmien terveydentilassa yli ajan. Jos mittarin erottelukyky on huono, ei sen muutosvastekaan voi olla hyvä. Validointi on päättymätön, eri käyttökokemuksilla täydentyvä prosessi eikä siksi mikään mittari ole täysin validoitu. Sen sijaan esimerkiksi sisällön validiteetissa eli siinä, miten laajasti mittari sisältää terveyteen liittyviä ulottuvuuksia, on mittarien välillä selviä eroja. Vaihtoehtoisia mittareita Taulukossa esitetään keskeisiä tietoja johdannossa mainitut kriteerit täyttävistä mittareista. EQ-5D Useiden Euroopan maiden tutkijoista koostunut EuroQol-ryhmä ei suunnitellut EQ-5Dlomaketta käytettäväksi itsenäisenä mittarina, vaan lähinnä täydentämään parempia mittareita. Keskeinen tavoite oli muodostaa pieni joukko yksinkertaisia standarditiloja ja arvottaa Taulukko. Laatupainotettujen elinvuosien (QALY) laskentaan soveltuvien elämänlaatumittarien ominaisuuksia. Mitattavat ulottuvuudet 5D EQ-5D HUI3 SF-6D 5 (liikkuminen, näkö, kuulo, hengitys, nukkuminen, syöminen, puhuminen, eritystoiminta, tavanomaiset toiminnot, henkinen toiminta, vaivat ja oireet, masennus, ahdistuneisuus, energisyys, sukupuolielämä) 5 (liikkuminen, itsestään huolehtiminen, tavanomaiset toiminnot, kivut/vaivat, ahdistuneisuus/masennus) 8 (näkö, kuulo, puhuminen, liikuntakyky, kätevyys, tunneelämä, älyllinen toimintakyky, kipu) Tasoja ulottuvuuksilla 5 3 5 6 4 6 Terveydentilojen määrä 30,5 mrd 243 972 000 8 000 Lomakkeen täyttöaika (min) 4 3 2,5 Arvotusmenetelmä Yhdistetty visuaalinen analogia-asteikko (VAS) ja magnituudiestimointi Ajanvaihtelumenetelmä (Time trade-off, TTO) VAS ja uhkapelimenetelmä (Standard gamble, SG) SG Terveydentilojen kesto arvotuksessa Huonoimman terveydentila arvo Käytännössä/kliinisesti tärkeä muutos/ero kokonais arvossa Käyttölupa-/lisenssipolitiikka 6 (fyysinen toimintakyky, roolirajoitukset, sosiaalinen toimintakyky, mielenterveys, energisyys, kipu) Epävarma, ei määritelty 0 v, päättyy kuolemaan Elinaika, päättyy kuolemaan Elinaika, päättyy kuolemaan 0, (0 = kuollut; -0,59 (0 = kuollut) -0,36 (0 = kuollut) 0,3 (0 = kuollut) 0,06 = tajuton) 0,03 0,08 0,06 0,03 Tarvitaan, maksuton akateemiseen ja eikaupalliseen tutkimukseen (myös alle 2-vuotiaiden versioon 7D ja 2 5-v versioon 6D) Tarvitaan, maksuton akateemiseen ja eikaupalliseen tutkimukseen Tarvitaan, aina maksullinen Tarvitaan, maksuton eikaupallisissa sovelluksissa Mittarin web-osoite www.5d-instrument.net www.euroqol.org/ www.healthutilities.com/ www.shef.ac.uk/scharr/ sections/heds/mvh/sf-6d Britannian TTO-arvotuksia käyttämällä 263

terveydenhuolto 0 Kattainen E. Pitkittäistutkimus sepelvaltimoiden ohitusleikkaus- ja pallolaajennuspotilaiden terveyteen liittyvästä elämänlaadusta. Väitöskirja. 2004. Kuopion yliopiston julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 4. Saarni SI, Härkänen T, Sintonen H ym. The impact of 29 chronic conditions on health-related quality of life: a general population survey in Finland using 5D and EQ-5D. Qual Life Res 2006;5:403 4. 2 Moock J, Kohlmann T. Comparing preference-based quality-of-life measures: results from rehabilitation patients with musculoskeletal, cardiovascular, or psychosomatic disorders. Qual Life Res 2008;7:485 95. 3 Hawthorne G, Richardson J, Day NA. A comparison of the Assessment of Quality of Life (AQoL) with four other generic utility instruments. Ann Med 200;33:358 70. 4 Kontodimopoulos N, Pappa E, Chadjiapostolou Z, Arvanitaki E, Papadopoulos AA, Niakas D. Comparing the sensitivity of EQ-5D, SF-6D and 5D utilities to the specific effect of diabetic complications. Eur J Health Econ. 202;3: 20. 5 Richardson J, Iezzi A, Khan MA, Maxwell A. Cross-national comparison of twelve quality of life instruments. Research Paper 202 (78), Melbourne, Centre for Health Economics. 6 Stavem K. Reliability, validity and responsiveness of two multiattribute utility measures in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Qual Life Res 999;8:45 54. 7 Honkalampi T, Sintonen H. Do the 5D scores and time trade-off (TTO) values of hospital patients own health agree? Int J Technol Assess Health Care 200;26:7 23. 8 Hawthorne G, Richardson J, Day N. A Comparison of five multi attribute utility instruments. Working Paper 40. Melbourne: Centre for Health Programme Evaluation 2003. 9 Kotomäki T, Honkalampi T, Sintonen H. How do the scores of generic HRQoL instruments reflect the direct TTO valuations of own health by general population? Poster 23rd Plenary Meeting of the EuroQol Group, Barcelona 2006. Sidonnaisuudet Harri Sintonen on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): hallituksen jäsenyys (HERCO Ltd), konsultointi (THL, MSD, Merck, Eli Lilly, Pfizer, Novartis), luentopalkkiot (Pfizer Akatemia), lisenssitulot ja tekijänpalkkiot (Corame Oy). ne yhdenmukaisella tavalla eri maita edustavissa väestöotoksissa, jotta nähtäisiin, onko maiden välillä eroa arvotuksissa (2,3). Mittaria on kuitenkin alettu käyttää itsenäisesti varsin laajasti ja sille on johdettu eri maissa erilaisia arvotusjärjestelmiä. Yleisimmin käytetään Britanniassa väestöotoksesta johdettua arvotusalgoritmia. Arvotettavien tilojen kesto oli 0 vuotta, jota seuraa kuolema. Terveydentilojen arvot soveltuvat siten oikeastaan vain pitkäaikaisiin, kuolemaan päättyviin tiloihin, mikä pätee myös HUI3:n ja SF-6D:n arvoihin. Mittarin määrittämien terveydentilojen arvoista noin kolmannes on < 0 eli kyse olisi kuolemaa pahemmista tiloista, joissa elämänlaatua voi siis parantaa kuolemalla. Mikä tahansa poikkeama täydestä terveydestä (esim. liikkuminen tasolla 2, muutoin ei mitään ongelmia) pudottaa arvon 0,88 eli kukaan ei voi olla välillä 0,88 ja 0,999. Tason 3 esiintyminen millä tahansa ulottuvuudella pudottaa terveydentilan arvoa ylimääräiset 0,269. Nämä ominaisuudet puristavat arvoja alaspäin ja lisäävät hajontaa. Arvojen jakauma on potilasjoukosta riippumatta tyypillisesti epäjatkuva, usein 3-huippuinen ja suuri osuus havainnoista saa arvon. Mittarilla on siis asteikon yläpäässä huono erottelukyky, jolloin monet lievistä terveysongelmista kärsivät kasautuvat arvoon täysin terveiden lisäksi (ns. kattoefekti). Tällaisen jakauman mukaisen aineiston analyysiin ei mikään tilastollinen menetelmä sovellu kunnolla. Jakauman ominaisuuksien vuoksi käytännössä/kliinisesti tärkeä muutos/ero kokonaislukemassa on vaihdellut paljon potilasjoukkojen välillä ollen keskimäärin noin 0,08. Kun ulottuvuuksilla on vain kolme tasoa, ovat niiden etäisyydet toisistaan pitkiä. Jos mittari pystyy havaitsemaan muutoksen tasolta toiselle (mitä se ei välttämättä tee epäherkkyyden takia), muutos elämänlaatulukemassa on varsin suuri alas- tai ylöspäin. Muutos korostuu, jos taso 3 esiintyy tai putoaa pois jollain ulottuvuudella. Vuonna 2009 julkaistiin 5-tasoinen versio (EQ-5D-5L, alkuperäisen 3-tasoisen nimi nyt EQ-5D-3L), jossa aiempien tasojen ja 2 sekä 2 ja 3 väliin tuli lisätaso. Samalla vanhan lomakkeen sanamuotoja muutettiin jonkin verran. Uudelle versiolle on muokattu väliaikainen arvotusalgoritmi, kunnes uusi saadaan tuotetuksi vanhasta versiosta poikkeavin menetelmin. Uuden lomakkeen ja arvotusjärjestelmän vuoksi menetetään vertailtavuus aiempiin EQ-5D-tuloksiin eli kyseessä on tavallaan uusi mittari. Sen ominaisuuksia ei vielä tunneta, mutta sen odotetaan kuitenkin olevan aiempaa herkempi (3). Health Utilities Index Mark 3 (HUI3) Mittari on rakennettu ja arvotukset on johdettu alunperin Kanadassa. Arvotettavien tilojen kesto on jäljellä oleva elinikä (keskimäärin 60 vuotta). Tälläkin mittarilla melkoinen osa terveydentilojen arvoista on < 0 (4,5). Elämänlaatulukemien jakauma on tyypillisesti jatkuva, yksihuippuinen ja kattoefekti ei ole kovin suuri. Short Form-6D (SF-6D) Mittarin terveydentilojen kuvailujärjestelmä on poimittu SF-36/Rand-36:n osioista, joka on alunperin profiilimittari eikä se siten kuulu tämän katsauksen piiriin. Terveydentilojen arvot on johdettu väestöotoksesta Englannissa. Elämänlaatulukemien jakauma on tyypillisesti jatkuva, yksihuippuinen ja kattoefekti on pieni. Arvoasteikon erikoispiirre on aukko nollan ja 0,30:n välissä, eli kukaan ei voi saada arvoa tältä väliltä (6). Täten mittarilla ei ole erottelukykyä huonokuntoisten potilaiden joukossa (ns. lattiaefekti). 5D Suomessa kehitetty mittari määrittelee valtavan määrän 5-ulotteisia terveydentiloja. Yleisimmin käytetty terveydentilojen arvotusalgoritmi on johdettu edustavista väestöotoksista Suomessa. Arvotettavien tilojen kestoa ei määritelty, vaan se jätettiin epävarmaksi niin kuin tilanne on käytännössäkin, joten arvot soveltuvat sekä lyhyt- että pitkäaikaisille tiloille (7,8). Mittari ei tuota negatiivisia kokonaislukemia. Elämänlaatulukemien jakauma on yleensä jatkuva, yksihuippuinen ja kattoefekti on pieni. Kokonaislukeman (5D-lukeman) lisäksi arvotusjärjestelmä tuottaa kunkin ulottuvuuden tasoille tasoarvot. Ne heijastavat ulottuvuuden sisällä eri tasojen välisiä etäisyyksiä elämänlaadussa asteikolla 0 (0 = kuollut, = ei mitään ongelmaa) ja osoittavat elämänlaatuvaikutuksen ulottuvuuden sisällä, kun siirrytään tasolta toiselle. Tasoarvojen avulla muodostetaan 5D:n hyödyllinen laatupainotettu profiiliominaisuus, jollaista ei muilla mittareilla ole. Kun yksilö täyt 264

tieteessä Mittarien ominaisuuksien vertailu Mittarien välillä ei ole todettu juurikaan eroja hyväksyttävyydessä ja luotettavuudessa. Sen sijaan sisällön validiteetissa on oleellisia eroja. EQ-5D kattaa esimerkiksi vain 20 % WHO:n uuden ICF:n (International Classification of Functioning, Disability and Health) ulottuvuuksista, 5D yli 80 % ja muut jotain tältä väliltä. Ero heijastuu mittareiden määrittämien terveydentilojen määrässä. Teoreettisesti 5D määrittelee selvästi eniten, EQ-5D vähiten. Käytännössä tämä näkyy mittarien erottelukyvyssä, jota osoittaa esimerkiksi kattoefektin suuruus. Lukuisten tutkimusten mukaan EQ-5D on tässä suhteessa selvästi heikoin. Esimerkiksi 600 potilaasta ennen ohitusleikkausta tai pallolaajennusta EQ-5D osoitti 5 % täysin terveeksi, 5D ei ketään (0). Terveys2000-aineistossa vähintään yhtä kroonista sairautta potevista ihmisistä EQ-5D osoitti täysin terveeksi 6 39 %, kun taas 5D % (). Tuki- ja liikuntaelin-, kardiovaskulaari- ja psykosomaattisten sairauksien kuntoutukseen tulleista EQ-5D osoitti täysin terveeksi 6,8 %, 5D 2,6 %, HUI3 2,3 % ja SF-6D 0,5 %. Elämänlaatulukemien jakaumat olivat lähes normaalit 5D:llä ja SF-6D:llä, HUI3:lla lähes normaalit parissa ryhmässä, kun taas EQ-5D:n jakaumat olivat hyvin vinoja ja 3-huippuisia (2). Vastaavia tuloksia erottelukyvystä (5D tavallisesti paras, EQ-5D heikoin) ovat raportoineet myös Hawthorne ym. (3), Kontodimopoulos ym. (4) ja Richardson ym. (5). Huono erottelukyky heijastuu ongelmina myös muutosvasteessa. Esimerkiksi tuki- ja liikuvio 2. tää 5D-lomakkeen ja eri ulottuvuuksilta valittuihin tasoihin liitetään niiden tasoarvot, saadaan 5-ulotteinen 5D-profiili, joka kuvaa hänen tilaansa kullakin mitattavista ulottuvuuksista. Toki muillakin mittareilla voidaan katsoa, miten yksilö sijoittuu tai yksilöt jakautuvat eri tasoille, mutta esimerkiksi jonkin potilasryhmän tasoarvojen keskiarvoihin perustuvaa ryhmän profiilia ei muilla mittareilla voida muodostaa. 5D-profiililla voidaan verrata yksilön tai ryhmän terveydentiloja eri aikoina (esim. ennen hoitoa ja sen jälkeen) ja nähdä, millä ulottuvuuksilla muutoksia on tapahtunut, mihin suuntaan ja miten paljon. Profiilien ja kokonaislukemien vertailuun on saatavissa esimerkiksi Terveys2000-aineistosta Lihavuusleikkauspotilaiden 5D-lukemat ja -profiilit ennen leikkausta ja yksi vuosi sen jälkeen sekä verrattuna ikä- ja sukupuolivakioituun väestöön. 5D-lukema Vertailuväestö 0,935 Potilaat ennen leikkausta 0,844 Elämänlaadun ulottuvuudet Potilaat v leikkauksen jälkeen 0,900 Liikuntakyky Näkö Kuulo Hengitys Nukkuminen Syöminen Puhuminen Erityistoiminta Tavanomaiset toiminnot Henkinen toiminta Vaivat ja oireet Masentuneisuus Ahdistuneisuus Energisyys Sukupuolielämä 0,60 0,65 0,70 0,75 0,80 0,85 0,90 0,95 Tasoarvo Mukautettu ja suomennettu lähteestä (9). Vertailuväestö Potilaat ennen leikkausta Potilaat v leikkauksen jälkeen (nyttemmin myös Terveys20-aineistosta) väestöreferenssejä, jotka voidaan painottaa vastaamaan tutkittavan potilasjoukon ikä- ja sukupuolijakaumaa. Tällöin nähdään, millä ulottuvuuksilla ja miten paljon potilaat keskimäärin poikkeavat vertailuväestöstä ennen hoitoa ja sen jälkeen eri ulottuvuuksilla ja kokonaislukemassa. 5D-profiilit esitetään tavallisesti graafisesti, esimerkkinä kuvio 2. Ennen leikkausta potilaiden tila useimmilla ulottuvuuksilla oli selvästi huonompi kuin vertailuväestön, mutta vuoden kuluttua leikkauksesta paljon lähempänä heitä. Potilaiden keskimääräisessä 5D-lukemassa on tapahtunut kliinisesti tärkeä muutos parempaan, vaikka vertailuväestön tasoa ei olekaan saavutettu. 265

terveydenhuolto 5D-mittarilla voidaan myös tehdä vertailuja hoitoyksiköiden välillä. 5D-mittarin käyttömahdollisuuksia Jatkuvasti kertyy lisää näyttöä siitä, että 5D täyttää parhaiten hyvän mittarin ominaisuudet. Mittaria käytetäänkin varsin laajasti sekä Suomessa että ulkomailla. Se on saatavilla jo 28 kielellä ja sen käyttökohteista on julkaistu runsaasti tutkimuksia (9). Mittarin avulla voidaan saada yksittäisen potilaan tasolla tietoa siitä, millaisiin terveysongelmiin hän tarvitsee hoitoa tai kuntoutusta. Tämä voidaan päätellä potilaan 5D-profiilista ja -lukemasta ennen hoitoa verrattuna samanlaisen henkilön 5D-profiiliin ja -lukemaan väestössä. Potilaan hoidosta saama hyöty näkyy vastaavasti vertaamalla hänen hoidon jälkeistä 5D-profiiliaan ja -lukemaansa hoitoa edeltäviin sekä samanlaisen henkilön 5D-profiiliin ja -lukemaan väestössä. Kun on kertynyt riittävästi tietoa potilaiden ominaisuuksista ja tilasta ennen hoitoa ja erilaisten hoitojen jälkeen, voidaan analysoida, millaiset potilaat hyötyvät mistäkin hoidoista, millaiset eivät. Näiden analyysien pohjalta voidaan laatia ennustemalleja siitä, miten yksittäinen potilas hyötyisi eri hoidoista, kun tiedetään potilaan tila ja ominaisuudet ennen hoitoa, ja löytää hänelle todennäköisesti vaikuttavin hoitomuoto. Terveyskeskukset tai sairaalat voivat mittarin avulla selvittää, mikä on eri sairauksien erilaisten hoitovaihtoehtojen suhteellinen vaikuttavuus ja kustannukset huomioon ottaen, tehokkuus. Vastaavia vertailuja voidaan tehdä myös terveydenhuollon yksiköiden välillä. Näin voidaan tutkia esimerkiksi, onko tietyn sairauden hoidossa vaikuttavuus- ja tehokkuuseroja hoitokuvio 3. Eri mittarien keskimääräiset elämänlaatulukemat suomalaisen naisväestön eri ikäryhmissä verrattuna oman terveyden keskimääräisiin TTO-arvotuksiin. Elämänlaatulukema 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 7 24 25 34 35 44 45 54 55 64 65 74 75 84 85+ Mukautettu ja suomennettu lähteestä (9). Ikäryhmät TTO oma 5D SF-6D HUI3 EQ UK TTO kuntaelin-, kardiovaskulaari- ja psykosomaattisten sairauksien kuntoutuksessa suurimmat muutosvasteindeksin arvot saatiin 5D:llä ja SF-6D:llä, selvästi huonoimmat EQ-5D:llä (2). Myös keuhkoahtaumataudin hoidossa 5D:n muutosvaste oli parempi kuin EQ-5D:llä (6). Mittarit tuottavat samoille yksilöille ja ryhmille erilaisia elämänlaatulukemia, mutta minkä mittarin lukemat ovat valideja QALY-laskennassa? Ainakin teoreettisesti potilaiden oman terveydentilan TTO-arvotusten (Time-trade off) pitäisi olla valideja, sillä ne heijastavat suoraan heidän omaa vaihtokurssiaan elämän pituuden ja kokemukseen perustuvan elämänlaadun välillä. Laaja suomalainen tutkimus 4 erikoisalaan liittyvistä eri sairauksista lievemmin tai vakavammin kärsivien potilaiden joukossa osoitti, että sikäli kuin oman terveyden TTO-arvotukset ovat valideja QALY-laskelmiin, ovat myös 5Dlukemat valideja heterogeenisessa potilasjoukossa (7). Myös Australiassa tehdyn validiteettitestin mukaan 5D:n lukemat vastasivat parhaiten potilaiden oman terveyden TTO-arvotuksia (8). Suomalaisella väestötutkimuksella selvitettiin, missä määrin mittarien tuottamat keskimääräiset elämänlaatulukemat väestön eri ikäja sukupuoliryhmissä kuvaavat väestön oman terveyden TTO-arvotuksia eli vaihtokurssia elämän pituuden ja laadun välillä. Tulokset näkyvät kuviosta 3. Kaikkiaan 5D-lukemat ovat lähimpänä ihmisten omia TTO-arvoja ja hyvin lähellä niitä 75-ikävuoteen asti. Suurimmat poikkeamat olivat EQ-5D-lukemissa sekä SF-6D-lukemissa varsinkin nuorilla. Kaikilla mittareilla poikkeamat kasvavat vanhimmissa ikäryhmissä. Tulokset olivat samanlaisia miehillä. Todennäköisesti erot johtuvat terveydentilan kuvailujärjestelmien erilaisesta erottelukyvystä ja eroista arvotusjärjestelmässä. 266

tieteessä paikkojen kesken. Samoin nähdään, onko tiettyyn hoitoon tulevien potilaiden elämänlaatu samanlainen eri hoitopaikoissa. Lopuksi Terveydenhuollon toiminnan tehostaminen edellyttää hoidon vaikuttavuuden jatkuvaa seurantaa. Tämän tiedon kerääminen onnistuu jatkossa yhä helpommin sähköisen sairauskertomuksen sivutuotteena. Yhteismitallisten vaikuttavuus- ja kustannustietojen yhdistäminen avaa huikeita näköaloja terveydenhuollon käytännön ongelmien ratkaisemiseen yhä kustannusvaikuttavammalla tavalla. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Measurement of health-related quality of life Tilaa Lääkärimatrikkeli! Lääkärimatrikkeli 202 julkaistaan toukokuussa. Matrikkeli on laajempi kuin koskaan aiemmin: se sisältää perustiedot yli 25 000 lääkäristä. Matrikkeli on ilmestynyt säännöllisesti viiden vuoden välein jo 60 vuoden ajan. Käyttäjinä ovat työnantajat, yhteistyökumppanit ja kollegat. Tietoja käytetään mm. tarkistettaessa lääkärin koulutusta ja taustatietoja sekä etsittäessä luennoitsijoita. Tilauksen voit tehdä lähettämällä toimitus- ja laskutustietosi osoitteeseen: matrikkeli202@laakariliitto.fi Hinta on jäsenille 78 euroa ja muille 22 euroa. Jäsen saa tilata jäsenhinnalla yhden matrikkelin. 267

english summary Harri Sintonen Ph.D., Emeritus Professor University of Helsinki Hjelt Institute, Department of Public Health Measurement of health-related quality of life Quality-adjusted life years (QALYs) gained have become the most important measure of commensurate effectiveness of health care. Calculation of QALYs requires a generic quality of life instrument that produces a single index number on a scale of 0 (dead full health). Further criteria (usability and acceptability, test-retest reliability, content validity, sensitivity in terms of discriminatory power and responsiveness to change) for choosing such an instrument are described. The most frequently used instruments (5D, EQ-5D, HUI3 and SF-6D) and their properties are introduced and compared head-to-head against these criteria. In particular, attention is paid to the extent that the instruments meet the properties required of an instrument suitable for QALY calculations. This is judged by the extent to which the scores of the different instruments reflect direct time trade-off (TTO) valuations of own health by patients and the general population. At least theoretically, such valuations should meet the requirements of validity for QALY calculations, since these valuations explicitly measure the patients and general population s trade-off between length and experience-based quality of life. Overall it seems that the 5D best meets the criteria and properties of a good instrument. Finally, different ways of using the instruments are presented. 267a