HALO-SUOSITUSTEN VAIKUTTAVUUS - TUTKIMUSTULOKSIA 9.1.2013 Tuija Ikonen Arviointiylilääkäri VSSHP
Miksi Halo-suositusten ja Halo-ohjelman vaikuttavuutta kannattaa selvittää? Halo-katsauksia 39 vuodesta 2007 (19.11.2012 mennessä) ja Halo-suosituksia 44 vuodesta 2008 THL kohdistaa Halo-ohjelmaan 4-5 henkilötyöpanosta / vuosi, sh-piirit yht. 90 asiantuntijaepisodia 30:ltä lääketieteen erikoisalalta / 6 v, suoria kustannuksia lisäksi n. 60 000 euroa / vuosi Th-laki ja asetus järjestämissopimuksesta: Sh-piirien sovittava, miten erva:lla huolehditaan käytössä olevien terveydenhuollon menetelmien arvioinnista ja uusien menetelmien käyttöönotosta. yhteistyössä muiden erva-alueiden, THL:n ja Fimean kanssa. Hallitusohjelmassa 22.6.2011mainitaan: Menetelmien hallittu käyttöönotto (HALO) -ohjelman juurruttamista käytäntöön jatketaan.
Vaikuttavuuden selvittäminen 1. HALO-suositusten vaikutukset menetelmien käyttömäärien kehitykseen kohde: 2008-2010 annetut 26 suositusta tietolähteet: HILMO-rekisteri, sh-piirien tilastot, kyselyt ylilääkäreille 2. Webropol-kysely sairaanhoitopiirien kustannus- tai hoitovastuussa oleville ylilääkäreille koskien näkemyksiä HALO-ohjelmasta, katsauksista ja suosituksista kesällä 2012 (yht. 199 vastausta)
Selvityksessä mukana olleet suositukset 2008-2010: 1. FDG-PET syövän levinneisyyden arvioinnissa kuratiivisen hoidon potilailla 2. Fotodynaaminen menetelmä virtsarakkosyövän diagnostiikassa ja hoidossa 3. Mekaaninen yskityslaite yskimisen avustamisessa 4. PCA3-geenitesti eturauhassyövän diagnostiikassa 5. Aivojen viilennyshoito sydänpysähdyksestä elvytetyillä 6. Aivojen viilennyshoito aivoinfarktin sairastaneilla 7. Aivojen viilennyshoito vaikean aivovamman saaneilla 8. Leikkaustiimin tarkistuslista 9. Glukoosipitoisuuden jatkuva seuranta diabeteksen hoidossa 10. Viherlaser eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun hoidossa 11. STAN-menetelmän lisähyöty synnytyksenaikaisessa sikiövalvonnassa 12. Vaikea-asteisen kuulovian kuntoutus molemminpuolisen sisäkorvaistutteen avulla 13. Selkäydinstimulaatio vaikean neuropaattisen kivun ja monimuotoisen paikallisen kipuoireyhtymän hoidossa 14. Suulaen radiotaajuushoito kuorsauksen hoidossa 15. Viilennyshoito vastasyntyneen hypoksis-iskeemisessä enkefalopatiassa 16. Aortan tekoläpän asennus katetrin kautta 17. Radiotaajuushoito nenän tukkoisuuden hoidossa aikuisilla 18. Hysteroskooppinen sterilointi metallisella mikroimplantilla (Essure) 19. Bevasitsumabin käyttö silmänpohjan nesteisen ikärappeuman hoidossa 20. 64-rivitietokonetomografia sepelvaltimotaudin diagnostiikassa 21. Laskimotukoksen pitkäkestoinen (n. 30 vrk) ehkäisy lonkan elektiivisen tekonivelleikkauksen yhteydessä 22. Laskimotukoksen pitkäkestoinen (n. 30 vrk) ehkäisy polven elektiivisen tekonivelleikkauksen yhteydessä 23. Vagushermostimulaattori hoitoresistentin depression hoidossa 24. Maksan vajaatoiminnan kehonulkoinen tukihoito (MARS) 25. Laskimonsisäinen laser suonikohjutaudin hoidossa 26. Haavan alipaineimuhoito
Annettujen suositusten noudattaminen - tiedonkeruun haasteet Hoitojen suositukset 19 (vihreä / keltainen / punainen: 7 / 11 / 1) vain 4 menetelmästä riittävän spesifi HILMO-koodi 6 menetelmästä epäspesifi HILMO-koodi (lisäkoodilla mahdollisuus tunnistamiseen, heikosti käytetty) 4 menetelmästä ylilääkäreiltä suuntaa antava tieto 8 suosituksesta ei tietoa (helposti) saatavilla Diagnostiikan suositukset 6 (vihreä / keltainen / punainen: 1 / 3 / 2) 2 menetelmällä HILMO-koodit (ei käytetty tai ei kirjata HILMO:oon) 2 menetelmää seurattavissa STUK:in tilastoissa joka 2. vuosi 2 menetelmästä saatiin ylilääkäriarvio 1 menetelmä ei seurattavissa Toimintakäytäntöjen suosituksia 1 vihreä seurattavissa Opera-tietokannasta osassa sh-piirejä
Suositukset: Essure, Endolaser, Tavi, (Vihreä) laser / HILMO Essure-sterilisaatio Endolaser laskimovajaatoiminna hoidossa 400 350 300 250 200 150 100 50 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 tmp määrä 1200 1000 800 600 400 200 0 2007 2008 2009 2010 2011 Tmp määrät Transkatetrinen aorttaläppä (TAVI) Laser eturauhasen liikakasvun hoidossa 100 600 80 60 40 20 tmp määrä 500 400 300 200 100 tmp määrä 0 2008 2009 2010 2011 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Suositukset: VNS vaikeassa depressiossa, Spinaalistimulaatio kivun hoitona, RFA kuorsauksen hoitona ja RFA nenän tukkoisuuden hoitona HILMO: Vagushermostimulaattori RFA kuorsauksen hoidossa / HUS 35 100 30 25 20 15 10 5 tmp määrä 80 60 40 20 tmp määrä 0 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2006 2007 2008 2009 2010 2011 HILMO: Spinaalistimulaattorin asennus RFA nenän tukkoisuuden hoidossa / HUS 400 350 300 250 200 150 100 50 0 tmp määrät 400 350 300 250 200 150 100 50 0 tmp määrä 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2007 2008 2009 2010 2011
Ylilääkäreiltä saadut tiedot Vihreät: MARS-menetelmän käyttömäärät ennallaan, keskittäminen HUSiin toimiva Leikkaustiimin tarkistuslistan käyttö laajenee Suomessa ja kasvaa yksiköissä, jotka ottaneet listan käyttöön (myös muuta ohjausta: Valvira, VAKES, THL) Keltaiset: Sisäkorvaistutetta ei asenneta ensisijassa bilateraalisesti neljässä yo-sairaalapiirissä (yhdessä kyllä) Anti-VEGF valmisteena silmän nesteisen rappeutuman hoidossa käytetään valtaosin bevasitsumabia Punaiset: STAN-menetelmän käyttö harventunut ja riskit tiedostettu, mutta vain 2 sairaanhoitopiiriä oli poistanut menetelmän käytöstä (+ 2 shp:ssä ei ollut otettu käyttöön) PCA3-geenitesti ei käytössä
Suosituksia, joiden käytöstä järjestelmällistä suoraa tietoa hankalasti saatavilla Tehohoitomenetelmät (MARS, viilennyshoito): INTENSIUM-rekisteri ei tuota käyttömääriä Fotodynaaminen menetelmä virtsarakkosyövän diagnostiikassa: HILMO-koodi on (UKC02/05+ZXC15), mutta Z-koodin kirjaaminen epäluotettavaa, ei raportoida HILMO-tilastoissa Bed side -hoitomenetelmät (haavan alipaineimu, yskityslaite): ei kirjata strukturoidusti hoitoja eikä käyttömääriä Lääkehoidot (tromboosiprofylaksia endoproteesin laiton jälkeen): henkilötunnisteisen HILMO- ja reseptitiedon yhdistäminen Verinäytteisiin perustuvat diagnostiset menetelmät (PCA3-geenitesti, glukoosipitoisuuden jatkuva seuranta): käyttöaiheita ei kirjata Muut diagnostiset menetelmät: STAN sikiödiagnostiikassa, käyttömääristä ei tilastoja kuvantamistutkimusten (koronaari-ct, FDG-PET) indikaatioita ei tilastoida
Webropol-kysely ylilääkäreille ervaalueittain Kysely toimitettiin sh-piirien johtajaylilääkärien kautta avoimena webropol-linkkinä 5/2012 ja uusittiin 2 kertaa, viimeiset vastaukset syksyllä 2012 Vastauksia 30-60 / erva-alue, yhteensä 199 Vastanneista 63 % johtavia tai kustannusvastuussa olevia ylilääkäreitä, 34 % osaston- tai erikoisalan ylilääkäreitä ilman kustannusvastuuta Vastanneet edustivat lähes kaikkia erikoisaloja 27 vastaaja ei ilmoittanut erikoisalaa 0 vastausta: geriatria, kliininen farmakologia, lastenkirurgia, liikuntalääketiede, oikeuslääketiede, oikeuspsykiatria, perinnöllisyyslääketiede, terveydenhuolto, työterveyshuolto
Halo-ohjelman toimivuus ja vaikuttavuus (195 vastaajaa) Tarvitaan kansallista ohjausta Joustava ja reagoi herkästi Merkittävä vaikutus päätöksiin Estää näyttöön perustumattomia Edistää hyödyllisiä 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % täysin samaa mieltä osittain samaa mieltä ei osaa sanoa osittain eri mieltä täysin eri mieltä
Halo-ohjelman toimivuus ja tunnettavuus (193 vastaajaa) Esh:n päätöksentekijät sitoutuneet Tunnetaan hyvin Mini-HTA sopii aihe-ehdotuksiin Mini-HTA sopii arvioinitiin 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % täysin samaa mieltä osittain samaa mieltä ei osaa sanoa osittain eri mieltä täysin eri mieltä
Olen vieraillut Halo-ohjelman www-sivuilla (199 vastaajaa) http://www.thl.fi/fi_fi/web/fi/ tutkimus/ohjelmat/halo ei osaa sanoa ei koskaan 1-2 kertaa 3-5 kertaa 6-10 kertaa yli 10 kertaa
Halo-katsausten luotettavuus, oikea-aikaisuus ja käyttö (193 vastaajaa) Luotettava ja puolueeton Ajankohtainen ja keskeinen Lääkärilehteen sopiva Käytetään aktiivisesti 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % täysin samaa mieltä osittain samaa mieltä ei osaa sanoa osittain eri mieltä täysin eri mieltä
Halo-suositusten vaikuttavuus ja tiedonvälitys (193 vastaajaa) Kohdistuvat merkittävään osuuteen Paljon vaikutusta leviämiseen Tiedotetaan riittävästi Infopaketit hyödyllisiä Luetaan www-sivuilta 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % täysin samaa mieltä osittain samaa mieltä ei osaa sanoa osittain eri mieltä täysin eri mieltä
Halo-suositusten onnistuneisuus ja noudattaminen (193 vastaajaa) Kommenttikierros parantaa Osuvia Yksiselitteisiä ja ymmärrettäviä Liikennevalomalli havainnollistaa Suosituksia noudatetaan 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % täysin samaa mieltä osittain samaa mieltä ei osaa sanoa osittain eri mieltä täysin eri mieltä
Olen käyttänyt HALO-suositusta menetelmän käyttöönottoa tai toiminnan suunnittelua koskevan päätöksenteon tukena (199 vastaajaa) 3 % 2 % 39 % vastanneista: ei oman erikoisalan Halo-suosituksia 11 % 28 % 12 % 44 % ei osaa sanoa ei koskaan kerran kahdesti kolmesti neljästi tai useammin
Vastanneiden ehdotuksia Halo-ohjelman kehittämiseksi Parempi tiedotus, enemmän julkisuutta, Terveysporttiin Erikoislääkäriyhdistykset mukaan! Systemaattisuutta aihevalintoihin. Ehdotukset olisi hyvä kierrättää kyseisen erikoisalan ylilääkäreillä sähköpostitse Käsite "uusi menetelmä" pitäisi määritellä selkeästi Suositus nopeammin Laajempi suositusskaala (mutta kuka sen tuottaa) Riski huonon käytännön leviämisestä ennen HALO/näyttötiedon tuloa. Notkeampi ja nopeampi systeemi Myös pienempien menetelmämuutosten yhteydessä Soveltuisiko kalliiden lääkkeiden arviointiin? Tulee olla osa erva-alueen arviointitoimintaa myös Pitäisi ryhdistäytyä ja mini-hta:ta kokeilla itsekin
Johtopäätökset I Halo-ohjelman kaltaisen toimintamallin vaikuttavuuden selvittäminen on vaikeaa kompleksi toimintaympäristö useita päätöksiin vaikuttavia tekijöitä ja päätöksen tekoon osallistuvia tahoja jatkuvasti uusiutuva tieto määritellyt ja validoidut mittarit puuttuvat Vastausten perusteella tunnistettuja haasteita: Halo-ohjelman ja sen tuotteiden tunnettavuus kuuden toimintavuoden jälkeenkin puutteellista. Halo-toimintamallit koetaan hitaiksi, jäykiksi ja rajautuneiksi. Päätöksentekijöitten sitoutuminen ohjelmaan heikkoa.
Johtopäätökset II Suositusten vaikutusten mittaaminen Menetelmien levinneisyyden ja käyttömäärien seuraamiseen on vain vähän vakiintuneita käytäntöjä, vaikka tietojärjestelmien avulla se olisi mahdollistettavissa. Tilastoitu tietokin on usein epäsuoraa, puutteellista tai epäluotettavaa etenkin uusien menetelmien osalta. Suositusten vaikutukset menetelmien käyttöön ja käytäntöihin Rajoittavan suosituksen jälkeen käyttömäärät kasvaneet tai vähentyneet. Mikä olisi kehitys ilman suositusta? Vihreän valon jälkeen käyttömäärät yleensä kasvaneet tai suosituksen sisältöä pantu muuten käytäntöön. Onko vaste oikean suuruinen? Työnjakoa, menetelmien käyttötulosten seurantaa tai käyttörajoituksia koskevien suositusten noudattamisesta on merkkejä. Onko kattavaa ja yhtenäistä?
Kehityskohteita Halo-ohjelmalle Aihe-ehdotusten kattavuus Systemaattinen mini-hta-menettely käyttöön koko maassa Ervojen arviointiverkostot toimintaan Aihevalintojen merkittävyys ja oikea-aikaisuus Erikoisalayhdistykset ja/tai -ylilääkärit vahvemmin mukaan Suositusta annettaessa määritellään mittarit menetelmän leviämisen, käytön ja suosituksen vaikutuksen seurantaan HILMO-kirjaamiskoodit käyttöön, rekisteritiedon keruun velvoite yms. Kannattaako suositusta antaa menetelmästä, jonka käyttöä ei voi seurata? Aihevalinta? Suosituksista tiedottaminen Terveysportti, erikoisalayhdistykset, erva-verkostot