Diabeettisen retinopatian luokittelut

Silmätaudit Paula Summanen ja Gunvor von Wendt Diabeettisen retinopatian luokittelut Diabeettisessa retinopatiassa ovat keskeisiä hiussuonten paikalliset ja laaja-alaiset muutokset eli mikroaneurysmat ja intraretinaaliset mikrovaskulaariset muutokset (IRMA), vuodot, turvotus, lipidikertymät, mikroinfarktit, laskimomuutokset sekä uudissuonet seuraamuksineen. Retinopatia jaetaan tausta- ja proliferatiiviseen retinopatiaan, ja lisäksi erotetaan ns. preproliferatiivinen eli uudissuonten ilmaantumista edeltävä vaihe. Diabetologit ja silmälääkärit ovat sopineet retinopatian ja makulaturvotuksen luokittelusta tiedonkulun parantamiseksi. Retinopatia luokiteltiin viiteen vaikeusasteluokkaan ei retinopatiaa, lievä, kohtalainen tai vaikeaa taustaretinopatia eli ns. preproliferatiivinen retinopatia ja proliferatiivinen retinopatia. Makulaturvotus jaettiin vastaavasti neljään luokkaan. Seulonnassa ne silmänpohjakuvat, joissa todetaan lievää runsaammat retinopatiamuutokset, tulee ohjata silmälääkärin nähtäväksi. Myös uudissuonet jaetaan hoitoa suunniteltaessa eri vaikeusasteisiin. Duodecim 2007;123:2641 7 R etinopatia on yksi yleisimmistä diabeteksen aiheuttamista elinmuutoksista sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabetesta sairastavilla. Silmänpohjien säännöllinen tutkiminen on välttämätöntä, jotta hoitoa vaativat muutokset todetaan ajoissa. Laserhoidolla ja lasiais-verkkokalvokirurgialla voidaan vähentää merkittävästi proliferatiivisen retinopatian ja makulaturvotuksen aiheuttamaa näönmenetystä. Diabeettinen retinopatia on kuitenkin edelleen läntisissä teollisuusmaissa työikäisten tärkein hankinnaisen näkövammaisuuden syy ja 65 vuotta täyttäneiden kolmanneksi tärkein näkövammaisuuden syy (Ojamo 2006). Maailman terveysjärjestön tilastojen mukaan vuonna 2002 diabeteksen vuoksi syvästi heikkonäköisiä (paremman silmän näkö alle 0,05) oli 1,8 miljoonaa (www. who.int) eli noin 1 % diabetesta sairastavista. Retinopatian ja makulaturvotuksen uusien luokittelujen toivotaan parantavan hoitopäätösten tekoa ja tiedonkulkua potilaan ja häntä hoitavien välillä ja edistävän tavoitetta vähentää diabeteksen aiheuttamaa näkövammaisuutta (Wilkinson ym. 2003). Hoitoon lähettävien käyttämä luokittelu poikkeaa jonkin verran hoidosta vastaavien luokittelusta. Retinopatiamuutokset kudostasolla Hyperglykemia vahingoittaa verisuonten sisäpintaa, endoteelia, jolloin endoteelin keskeiset toiminnot eli suonten läpäisevyyden ja jänteyden, veren hyytymisen ja tulehdusreaktion säätely häiriytyvät (Archer 1999). Hyperglykemia lisää verenvirtausta ensin aineenvaihdunnan lisääntyessä ja sairauden edettyä itsesäätelyn häiriytyessä, ja tästä aiheutuvaa venytysrasitusta pidetään tärkeänä retinopatian synnyssä (Kohner 1993). Erityisesti laskimoiden laajeneminen ennustaa retinopatian kehittymistä (Klein ym. 2003, 2006). Laskimojen veritäyteisyyttä ei kuitenkaan vielä pidetä retinopatiana. Verisuonten läpäisevyyden lisääntyminen ja plasman tihkuminen on aluksi korjaantuva muutos, joka tulee esille vain erityistutkimuksin (Lund-Andersen 2004). Ensimmäisiä näkyviä 2641

Kuva 1. 66-vuotiaan verenpainetautia ja tyypin 2 diabetesta sairastavan potilaan silmänpohjakuva, jossa on nähtävissä yleiseen valtimonkovetustautiin liittyviä muutoksia ja taustaretinopatiaa. retinopatiamuutoksia ovat pienet verenvuodot tai mikroaneurysmat. Jälkimmäiset ovat pyöreitä tai soikeita, vuodot kulmikkaita. Värikuvissa molemmat näkyvät punaisina, vihersuodattimella otetuissa kuvissa mustina (kuva 1). Myös yksittäisiä verkkokalvon mikroinfarkteja, joissa hermosäiekerroksen aksonivirtaus on pysähtynyt, esiintyy varhain. Endoteelin tai pigmenttiepiteelin toimintahäiriö (sisemmän ja ulomman veri-verkkokalvoesteen murtuminen) johtaa plasman ja makromolekyylien kertymiseen verkkokalvoon, joka paksunee. Turvotusalueelle muodostuu lipoproteiinikertymiä plasman imeydyttyä verenkiertoon (Lund-Andersen 2004). Verisuonten sisäinen kohonnut hydrostaattinen paine (verenpainetauti ja hoitamaton sydämen tai munuaisten vajaatoiminta) ja veren alhainen onkoottinen paine (hypoalbuminemia) lisäävät verkkokalvoturvotusta (Gardner ym. 2004). IRMA:n reunalla on usein mikroaneurysmia, ja sen poikki kulkevien laskimojen seinämät voivat olla epätasaisia (helminauhamaisia tai makkaramaisia). Venopatian lisäksi laskimoissa saattaa olla silmukoita tai laskimo voi haljeta (ns. duplikaatti) (kuva 2). Hiussuonten tukkeutuessa paine viereisissä suonissa kasvaa ja ne repeävät ja verkkokalvolla nähdään tummia laikkuvuotoja. Hiussuonten tukkeuduttua laajasti kasvaa tukosalueen reunaan verkkokalvolle ja jos koko verkkokalvo kärsii hapenpuutteesta näköhermon nystyyn uudissuonia, jotka poikkeavat kulultaan ja rakenteeltaan alkuperäisistä verisuonista. Uudissuonet ovat lähtöisin laskimoista, ja toisaalta IRMA voi olla osittain verkkokalvonsisäistä hiussuoniperäistä uudissuonitusta (Davis 1992). Ellei lasiainen ole irronnut verkkokalvosta, uudissuonet ja niitä tukeva arpikudos kasvavat kiinni lasiaisen takapintaan. Kun hauraat uudissuonet tihkuvat plasmaa, lasiaisen rakenne muuttuu, se irtoaa verkkokalvosta ja vetää uudissuonia, jotka vuotavat herkästi. Veri leviää lasiaiseen ja näkyy näkökentässä heiluvana samentumana. Verkkokalvon ja lasiaisen väliset kiinnikkeet (uudissuoniarpikalvot) voivat johtaa paikalliseen tai laaja-alaiseen verkkokalvon irtaumaan. Uudissuonikasvu on yleensä etenevää mutta pysähtyy joskus itsestäänkin, ja uudissuonet fibrotisoituvat joko perustaudin hyvän hoidon ansiosta tai koska hapenpuutteesta kärsivä verkkokalvo ohenee ja hapen kulutus vähenee. Uudissuonet voivat kasvaa jopa alkuperäisiä suonirunkoja suuremmiksi ja ovat laserhoidon aihe. Kuva 2. Nuoren tyypin 1 diabetesta sairastavan potilaan retinopatia on edennyt vaikeaksi proliferatiiviseksi retinopatiaksi. Laaja-alaisen suonitukoksen seurauksena papillissa on yli puolen pinta-alan peittävä uudissuoniverkko. Laskimot ovat kauttaaltaan makkaramaiset, ja niissä on myös ns. duplikaatteja. Diabeettisen retinopatian nykyluokittelujen tausta Kohner ja Oakley (1975) jakoivat diabeettisen retinopatian taudinkuvan kolmeen vaiheeseen: 1) lievään taustaretinopatiaan, joka voi ede- 2642 P. Summanen ja G. von Wendt

tä 2) makulopatiaksi tai 3) proliferatiiviseksi retinopatiaksi, joka puolestaan on tyypiltään joko hidas tai»floridi» eli nopeasti etenevä. Makulopatiaksi hän määritteli tilan, jossa makulassa on turvotusta ja mikroaneurysmia, vuotoja tai lipidikertymiä ja näöntarkkuus on enintään 0,5. Taustaretinopatiassa tunnistettiin piirteitä, jotka ennustivat uudissuonten kasvua vuoden puolentoista kuluessa. Näitä muutoksia olivat runsaat mikroinfarktit (yli kahdeksan silmässä ellei potilaalla ollut verenpainetautia) ja runsaat suuret laikkuvuodot, erityisesti makulassa. Tähän tulokseen päästiin, kun oli huomattu, että muutokset etenevät eri vauhtia, ja 1960-luvun alussa Englannissa Hammersmithin sairaalassa oli alettu retinopatian tarkalla luokittelulla huomioida erikseen kaikki muutokset (mikroaneurysmat ja vuodot, lipidikertymät, venopatia, uudissuonet ja niiden aiheuttamat arpikalvot) (Oakley ym. 1967). Mallia toimintapaan oli saatu suomalaisiltakin tutkijoilta (Hernberg ym. 1959). Aivan uutta oli kunkin muutoksen vertaaminen neljän vaikeusasteen mallikuviin. Vuonna 1968 Yhdysvalloissa Airlie Housessa pidettiin kokous, jossa luokittelua kehitettiin edelleen ja mukaan otettiin useampia retinopatiamuutoksia. Airlie House -luokittelusta johdetut DRSja ETDRS-luokittelut Kun Meyer-Schwickeratin aloittama silmänpohjan valopolttohoito sai innostuneen vastaanoton 1950- ja 1960-luvuilla, tuli tarpeelliseksi määrittää hoidon hyöty ja mahdolliset haittavaikutukset ja täsmentää hoitoaiheet. Retinopatian muutokset arvioitiin seitsemästä 30 asteen stereokuvaparista (The Diabetic Retinopathy Study Research Group 1976). Retinopatiamuutosten arvioinnissa käytettiin ns. Airlie House luokitteluun perustuvaa luokitusta. Diabeettinen retinopatia arvioitiin muutos muutokselta ja kenttä kentältä käyttäen apuna mallikuvia, jollaiset oli mikroaneurysmille ja vuodoille, lipidikertymille, IRMAlle, mikroinfarkteille, venopatialle, uudissuonille ja niistä aiheutuneille vuodoille ja arpikalvoille (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group 1991a). Löydökset tallennettiin suoraan tietokoneelle kuva kuvalta, Diabeettisen retinopatian luokittelut jolloin kulloisenkin algoritmin mukaisesti saatiin suoraan retinopatian vaikeusaste. Vuosien mittaan tieto diabeettisen retinopatian luonnollisesta kulusta, eri muutosten ilmaantumisesta ja etenemisestä ja myös häviämisestä lisääntyi ja muutosten ennustearvo selkiytyi. Mikroaneurysmien ja vuotojen, IRMAn ja venopatian vaikeusaste ja esiintymislaajuus ennustivat parhaiten taustaretinopatian etenemistä proliferatiiviseksi retinopatiaksi, ja niiden perusteella taustaretinopatia jaettiin neljään vaikeusasteeseen: lievä, kohtalainen, kohtalaisen vaikea ja vaikea (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group 1991b). Koska arvio tehtiin 30 asteen kuvakentistä, luokittelut olivat työläitä eivätkä sopineet kliiniseen työhön. Pienet laskimosilmukat huomioitiin, samoin lipidikertymät, jotka yhdessä mikroaneurysmien tai pienten vuotojen kanssa merkitsevät lievää taustaretinopatiaa. Mikroinfarktit eivät tehneet retinopatiasta vaikeaa taustaretinopatiaa. Niillä ei ole yhtä vahvaa ennustearvoa kuin IRMAlla, venopatialla, mikroaneurysmilla ja laikkuvuodoilla. Äskettäin on väitetty, etteivät mikroinfaktit olisi seurausta suonten (hiussuonten tai prekapillaaristen arteriolien) tukkeutumisesta (McLeod 2005). Ne olisivat aksonivirtauksen pysähtymisestä johtuvaa verkkokalvon turvotusta, joka voi aiheuttaa hiussuonten tukkeutumista painevaikutuksen takia. Muutokset olisivat ns. vartijamuutoksia. Väite perustuu osittain siihen, ettei mikroinfarkteja ole koko tukosalueella eikä kaikkialla, missä suoni tukkeutuu. Mutta voisiko asiaan vaikuttaa tukkeutumisen nopeus niin, että hidas tukkeutuminen, joka jää pysyväksi, johtaa IRMA-muutoksiin, ja prekapillaarisen valtimon nopea tukkeutuminen tai äkillinen paikallinen hiussuonitukos johtaa mikroinfarktiin? Kliininen vaikutelma on, että pumpulipesäke voi hävitä kokonaan tai jättää verkkokalvon ohentuman, tai sen paikalle tulee IRMAa, jonka ennustearvo uudissuonten ilmaantumisen suhteen selittyneekin sillä, ettei niissä enää tapahdu hiussuonten avautumista. Niinpä yksikin selvä IRMA-alue riitti tekemään tilan vaikeaksi eli preproliferatiiviseksi retinopatiaksi (Early Treatment Diabetic Retinopathy 2643

Study Research Group 1991b). Runsaat vuodot ja mikroaneurysmat merkitsevät samaa, kun niitä on laajalti eli koko verkkokalvon alueella. Myös uudissuonet jaettiin koon ja sijainnin perusteella eri vaikeusasteisiin. Tämän perusteella oli mahdollista päättää laserhoidon kiireellisyys ja laajuus. Välitön panretinaalinen laserhoito on tarpeen, kun on todettu vaikea proliferatiivinen retinopatia, johon liittyy vakava näönmenetyksen vaara (»high risk characteristics for severe visual loss»). Yli 20 % silmistä, joiden laserhoitoa ei aloitettu heti menetti kahden vuoden seurannan aikana näöntarkkuuden sl (sormien luku) 1,5 metriä (2/500). Välitön hoito pienensi osuuden alle 10 %:iin. Tämä johti siihen, että verrokkisilmätkin alettiin hoitaa (The Diabetic Retinopathy Stydy Research Group 1976). Muutosten arvioiminen seitsemästä 30 asteen kuvakentästä»pyöristettiin» 1990-luvun puolivälissä onnistuneesti kliiniseen työhön sopivaksi silmänpohjan neljännesten arvioksi (Davis ym. 1998). Kuviteltu jako tehdään pysty- ja vaakasuoraan näköhermon nystyn kautta. Vuodot ja mikroaneurysmat neljässä, selvä venopatia kahdessa tai kohtalainen tai vaikea IRMA yhdessä neljänneksessä merkitsee vaikeaa taustaretinopatiaa, ns. preproliferatiivista tilaa (ns. 4-2-1-sääntö). Jos kaksi ehtoa täyttyy, kyseessä on erittäin vaikea taustaretinopatia, jolloin vaikean proliferatiivisen retinopatian kehittymisen todennäköisyys on yhtä suuri kuin hoitamattoman kohtalaisen proliferatiivisen retinopatian (Davis ym. 2002) (taulukko). Vuotojen määrän lisäksi myös vuodon laadulla on merkitystä (keskisuuria vuotoja eli laikkuvuotoja, ei pelkästään pieniä pistemäisiä vuotoja) (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group 1991a). Taustaretinopatia on vaikea myös silloin, jos ns. 2-1-4 säännön ehdoista toteutuu kaksi: tiheitä ja suuria vuotoja ja miroaneurysmia kahdessa tai kolmessa neljänneksessä ja venopatiaa yhdessä tai lievä IRMA neljässä, tai venopatiaa yhdessä ja lievä IRMA neljässä. Kokeneen kliinikon arvio, että silmänpohja on»levoton» ja kaipaa laserhoitoa, saa näissä määritelmissä konkreettisen muodon. Luokittelun kaikki mahdolliset yhdistelmät eivät ole kuitenkaan vaivattomasti hahmotettavissa. Retinopatian uusi yhteinen luokittelu Diabetologien ja silmälääkärien muodostama työryhmä pyrki tekemään mahdollisimman käytännöllisen luokittelun myös muiden kuin silmälääkärien kliiniseen työhön. Siinä hyödynnetään aikaisempia luokitteluja, ja se perustuu edellä mainittuun silmänpohjan neljännesten arviointiin (Wilkinson ym. 2003). Tämä luokittelu sopii sekä kliiniseen työhön että seulontaan. Mikäli on todettavissa vain mikroaneurysmia, kyseessä on lievä taustaretinopatia. Jos muutoksia on enemmän mutta ei niin paljon kuin vaikeassa taustaretinopatiassa, kyseessä on kohtalainen taustaretinopatia. Vaikeasta taustaretinopatiasta on kysymys, jos silmänpohjassa on yli 20 vuotoa kaikissa neljänneksissä tai venopatiaa kahdessa neljänneksessä tai selvä IRMA-muutos yhdessä. Uusi luokittelu tuo 4-2-1-säännön entistä laajempaan käyttöön helposti sovellettavassa muodossa. Uudissuonia ei luokitella alaluok- Taulukko 1. Kohtalaisen vaikean ja vaikean taustaretinopatian eteneminen vuodessa vaikeaksi proliferatiiviseksi retinopatiaksi ETDRS-aineistossa (Davis 2002). Taustaretinopatian vaikeusaste Vaikean proliferatiivisen retinopatian tapauksia vuodessa Keskeisten muutosten lukumäärä silmänpohjan neljänneksissä n % Vaikea V/MA VP IRMA Kohtalaisen vaikea 1 938 8,6 2 3 tai 1 tai 4 (lievä) Vaikea 2 500 14,6 4 tai 2 tai 1 (kohtalainen) Erittäin vaikea 92 45 Kaksi tai kolme vaikean ehdoista 1 2-1-4-sääntö 2 4-2-1-sääntö V = vuoto, MA = mikroaneurysma, IRMA = intraretinaalinen mikrovaskulaarinen muutos, VP = venopatia 2644 P. Summanen ja G. von Wendt

kiin. Jos todetaan yksikin uudissuoni tai niistä aiheutuvaa verenvuotoa verkkokalvon eteen tai lasiaiseen, on kyseessä proliferatiivinen retinopatia. Toisaalta myös diabetesta sairastavilla on muistettava muut lasiaisvuodon syyt (verkkokalvon reikä, laskimotukos, kasvain, verkkokalvon keskiosan ikärappeuma). Uuden yhteisen luokittelun sudenkuopat yli- ja alidiagnostiikka. Mikroaneurysmia ei voi aina erottaa pienestä vuodosta, vaikka vuodot ovat yleensä kulmikkaampia kuin hissuonen pullistumat, mikroaneurysmat. Näin ollen lievän retinopatian rajaaminen tilaan, jossa esiintyy vain mikroaneurysmia, on epärealistista. Parempi olisi sanoa, että lievässä retinopatiassa esiintyy pieniä vuotoja, mikroaneurysmia tai molempia. Jos on mikroaneurysmia ja pieni vuoto, retinopatian vaikeusaste on jo kohtalainen. Näin kohtalaisen taustaretinopatian ryhmästä tuli hyvin laaja: siihen sisältyy silmälääkärin käyttämän luokittelun mukaista lievää retinopatiaa ja tiloja, jotka tuon luokitellun mukaan määritellään jo vaikeaksi taustaretinopatiaksi, jolloin potilas tulee ohjata laserhoidon harkintaan. Tämä korostaa suositusta, että silmänpohjakuvat, joissa on todettu enemmän kuin yksittäisiä mikroaneurysmia eli lievää runsaammat retinopatiamuutokset, kuuluvat silmälääkärin arvioitavaksi. Tällöin hoitava lääkäri jakaa vastuun kuvien tulkinnasta (seurantavälin valinta ja päätös jatkohoitoon lähettämisestä) silmätautien erikoislääkärin kanssa. Toisaalta yhteisen luokittelun kriteeri yli 20 vuotoa kaikissa neljässä neljänneksessä ilman kriteeriä vuotojen koosta voi puolestaan johtaa diagnoosiin vaikea taustaretinopatia, vaikka tila olisi vuotojen koon perusteella vain kohtalaisen vaikea. Toisaalta juuri vuodot ovat helpoimmin havaittavissa ja tarkka tutkimus voi paljastaa IRMAn tai venopatian. Kahden viimeksi mainitun osalta kuvan laatu vaikuttaa oleellisesti muutosten näkymiseen ja vihersuodattimen avulla otetut kuvat ovat herkempiä kuin värikuvat (von Wendt ym. 1999). Neljän kentän keskeinen merkitys retinopatian vaikeusasteen määrittämisessä korostaa riittävän kuvakentän merkitystä. Jos silmänpohjakuvauksessa käytetään 45 asteen kenttää ja otetaan vain yksi makulakeskeinen kuva, näkyy nenänpuoleisesta kentästä niin pieni alue, että arvio perustuu varmasti vain kahteen neljännekseen, ei neljään, jolloin virhemahdollisuus on suuri molempiin suuntiin. Esimerkiksi Helsingin kaupungissa tehtävässä diabetespotilaiden silmänpohjakuvauksessa otetaan kaksi 60 asteen kuvaa, yksi makula- ja yksi papillikeskeinen (von Wendt ym. 1999). Nämä kuvakentät antavat riittävästi tietoa kaikista neljänneksistä ja kattavat yli 70 % kultaisen standardin eli seitsemän 30 asteen kuvakentän alasta (von Wendt ym. 2000). Uudissuonia jää herkästi 45 asteen kentän ulkopuolelle, ellei kuvaa oteta riittävän temporaalisesti (von Wendt ym. 2002) Makulaturvotus ja kliinisesti merkittävä makulaturvotus Laserhoidon tehoa ja turvallisuutta ja käyttöaiheita selvittäneessä satunnaistetussa kontrolloidussa monikeskustutkimuksessa makulaturvotukseksi kutsuttiin tilaa, jossa verkkokalvo on paksuuntunut papillin mitan säteellä fovean keskustasta. Laserhoidon aiheeksi täsmentyi tila, ns. kliinisesti merkittävä makulaturvotus, jossa y d i n a s i a t Luokittelut eivät ole sääntöjä vaan suuntaviivoja, jotka ovat avuksi kliinisessä työssä. Taustaretinopatiassa vuodot ja mikroaneurysmat, venopatia ja intraretinaalinen mikrovaskulaarinen muutos määräävät retinopatian vaikeusasteen. Makulaturvotuksessa keskeistä on verkkokalvoturvotuksen ja lipidikertymien sijainti makulan keskustaan nähden. Proliferatiivisen retinopatian hoitoa suunniteltaessa tulee uudissuonten koon ja sijainnin lisäksi huomioida muut retinopatiamuutokset. Diabeettisen retinopatian luokittelut 2645

1) turvotus tai lipidikertymät ja niihin liittyvä turvotus ovat 500 µm:n säteellä fovean keskustasta tai 2) turvotus on halkaisijaltaan vähintään papillidiametrin kokoinen ja sijaitsee papillidiametrin säteellä fovean keskustasta (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group 1985). Lievemmissä tiloissa ei edellä mainittu tutkimus tuonut esiin eroa laserilla hoidettujen ja verrokkisilmien välillä. Makulaturvotuksen uusi yhteinen luokittelu Jos takapoolin alueella havaitaan viitteitä verkkokalvon paksuuntumisesta tai nähdään lipidikertymiä, on kyseessä makulaturvotus. Se jaetaan kolmeen vaikeusasteeseen: lievään, kohtalaiseen ja vaikeaan. Lievässä turvotuksessa verkkokalvo on hieman paksuuntunut tai takapoolin alueella todetaan lipidikertymiä, mutta ne ovat kaukana makulan keskustasta. Kohtalaisessa turvotuksessa verkkokalvon paksuuntuminen ja lipidikertymät lähestyvät makulan keskustaa (näköä uhkaava tilanne) mutta eivät ulotu siihen, kuten vaikeassa makulaturvotuksessa. Määritelmä ei anna mittoja turvotuksen laajuudelle tai etäisyydelle makulan keskiosasta, eikä turvotuksen määrityksessä käytetä mallikuvia, vaan määritys perustuu silmämääräiseen arvioon (Wilkinson ym. 2003). Makulaturvotus eli verkkokalvon paksuuntuminen makulassa voidaan arvioida varmasti vain kolmiulotteisella tutkimuksella. Suosituksessa viitataankin biomikroskooppitutkimukseen tai arvioon stereokuvaparista tai niiden yhdistelmään (Wilkinson ym. 2003). Seulontaa koskevissa suosituksissa ei stereokuvaparia ole pidetty välttämättömänä. Verkkokalvon paksuuntuminen, joka ilmenee värin muutoksena, on mahdollista nähdä hyvälaatuisista silmänpohjakuvista (von Wendt ym. 1999). Toisaalta lipidikertymiä alkaa muodostua varhain ja ne ovat turvotuksen ilmaisin. Jos turvotus ulottuu makulan keskiosaan, potilas valittaa näön heikentymistä tai viivat vääristyvät, oireinen potilas tulee tutkia oftalmoskooppia käyttäen ja lähettää hoitoon. Seulonta on oireettomien potilaiden määräaikaistutkimus. Jo epäily makulaturvotuksesta on aihe lähettää potilas silmälääkärin tutkimukseen. Diagnoosi varmistuu sitten biomikroskooppitutkimuksessa. Diabetes on vakava valtimotauti, mutta verkkokalvon valtimomuutoksia ei huomioida diabeettisen retinopatian luokittelussa. Näitä muutoksia ovat valtimoiden yleinen ja paikallinen kapeneminen, kulun suoristuminen tai mutkittelu, seinämäheijasteen korostuminen ja muuttuminen kupari- tai hopealankamaiseksi ja ns. risteysoireet. Äskettäin on korostettu niiden tärkeyttä hoitopäätöksiä tehdessä (Aiello 2003). Kohner (1993) mainitsi myös valkeiksi»juosteiksi» muuttuneet valtimot (hopealankavaltimot) omassa luettelossaan yhdessä vuotorypäiden, suurten vuotojen, laskimomuutosten ja IR- MAn kanssa preproliferatiiviseen retinopatiaan kuuluviksi muutoksiksi. Lopuksi Luokittelut ovat työkaluja. Niiden tulee olla käytännöllisiä ja toistettavia, kuvata nykyhetkeä tarkasti ja mikäli mahdollista kertoa ennusteesta. ETDRS-luokittelut täyttivät luotettavuuden ja toistettavuuden vaatimuksen ja ennustivat uudissuonikasvun ilmaantumista. Koska tutkimustyössä käytetyn pohjalta kehitetty luokittelu oli yleiseen kliiniseen työhön liian työläs, sovittiin retinopatian ja makulaturvotuksen uudesta luokittelusta. Tämä retinopatian luokittelu sisältää keskeisen 4-2-1-säännön, ja se sopii myös valokuvaseulontaan, mutta kun on todettu lievää runsaammat muutokset, silmälääkärin tulee arvioida kuvat ja pitää mielessä myös 2-1-4-sääntö ja sen alamuoto (Diabeettinen retinopatia: Käypä hoito -suositus 2006). Luokitteluja tulee kehittää ja uusia, sillä taudinkuvat muuttuvat vaaratekijöiden muuttuessa. Vaikea proliferatiivinen retinopatia on edelleen hyvin laaja käsite. Täsmennys alaryhmiin olisi tärkeää uusien hoitomahdollisuuksien (esim. verisuonikasvutekijän estäjät) myötä. Silmänpohja on kajoamattomin menetelmin saavutettava näköalapaikka elimistön verisuonten tilaan. Valtimo- ja hiussuonimuutokset heijastavat keskisuurten ja pienten valtimojen ja hiussuonten tilaa koko elimistössä. 2646 P. Summanen ja G. von Wendt

Kirjallisuutta Aiello LM. Perspectives on diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol 2003;136:122 35. Archer DB. Bowman lecture 1998. Diabetic retinopathy: some cellular, molecular and therapeutic considerations. Eye 1999;13:497 523. Davis MD. Diabetic retinopathy. A clinical overview. Diabetes Care 1992;15:1844 74. Davis MD, Fisher MR, Gangnon RE, ym. Risk factors for high-risk proliferative diabetic retinopathy and severe visual loss: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report # 18. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;39:233 52. Davis M. Emerging issues in the diagnosis of diabetic retinopathy and macular oedema. Proceedings of the XXIX th International Congress of Ophtalmology, Sydney, Australia, 2002. Diabeettinen retinopatia [verkkoversio]. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Silmälääkäriyhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2006 [päivitetty 12.6.2006] www.kaypahoito.fi Diabetic Retinopathy Study Research Group. Preliminary report on effects of photocoagulation therapy. Am J Ophthalmol 1976;81:383 96. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macula edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report Number 1. Arch Opthalmol 1985;103:1796 806. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs an extension of the modified Airlie House classification. ETDRS report number 10. Ophthlamology 1991a;98:786 806. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Fundus photographic risk factors for progression of diabetic retinopathy. ETDRS report number 12. Ophthalamology 1991b;98:823 33. Gardner TW. Antonetti DA. Barber AK, ym. Diabetic retinopathy: More than meets the eye. Surv Ophthalmol 2002;47 Suppl 2:S253 62. Hernberg CA, Björkesten G, Vannas S. Hypophysectomy in the treatment of retinopathy and nephropathy in severe juvenile diabetes. Acta Endocrinol 1959;31:241 60. Klein R, Klein BE, Moss SE, ym. Retinal vascular abnormalities in persons with type 1 diabetes. The Wisconsin epidemiological study of diabetic retinopathy. XVIII. Ophthalmology 2003;110:2118 25. Klein R, Klein BEK, Moss SE, Wong TY, Sharrett AR. Retinal vascular caliber in persons with type 2 diabetes. The Wisconsin epidemiological study of diabetic retinopathy. XX. Ophthalmology 2006;113:1488 98. Kohner EM, Oakley MW. Diabetic retinopathy. Progress in endocrinology and metabolism. Metabolism 1975;24:1085 102. Kohner EM. Diabetic retinopathy. BMJ 1993;307:1195 9. Lund-Andersen H. Mechanisms for monitoring changes in retinal status following therapeutic intervention in diabetic retinopathy. Surv Ophthalmol 2002;47 Suppl2:S270 7. McLeod D. Why cotton wool spots should not be regarded as retinal nerve fibre layer infarcts. Br J Ophthalmol 2005;89:229 37. Oakley N, Hill DW, Joplin GF, Kohner EM, Fraser TR. Diabetic retinopathy. I. The assessment of severity and progress by comparison with a set of standard fundus photographs. Diabetologia 1967;3:402 5. Ojamo M. Suomen näkövammarekisterin vuosikirja 2006. von Wendt G, Heikkilä K, Summanen P. Assessment of diabetic retinopathy using two-field 60 fundus photography. A comparison between red-free, black-and-white prints and colour transparencies. Acta Ophthalmologica Scand 1999;77:638 47. von Wendt G, Rönnholm P, Heikkilä K, Summanen P. Comparison between one- and two field 60 fundus photographgy when screening for diabetic retinopathy. Acta Ophthalmologica Scand 2000;77:14 20. von Wendt G, Heikkilä K, Summanen P. Detection of retinal neovascularizations using 45 and 60 photographic fields with varying fields simulated on a 60 photograph. Acta Ophthalmologica Scand 2002;80:372 8. Wilkinson CP, Ferris FL III, Klein R, ym. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology 2003;110:1677 82. PAULA SUMMANEN, LKT, dosentti, osastonylilääkäri paula.summanen@hus.fi HYKS:n silmätautien klinikka PL 220, 00029 HUS GUNVOR VON WENDT, LT, osastonylilääkäri gunvor.von.wendt@sankterik.se St Eriks sjukhus Pollhemgatan 50 11282 Tukholma 2647