Sivu 1 / 6 SOPEUTUMISVALMENNUS-KURSSIHAKEMUS 2015 Kirjoittakaa vastauksenne selvästi sille varattuun tilaan tai merkitkää x teihin sopivaan vastausvaihtoehtoon Hakijan koko nimi: Syntymäaika ja sosiaaliturvatunnus: Postiosoite: Puhelinnumero (päiväaikaan): Sähköpostiosoite, jos on: Oletteko työssä, millaisessa: työtön työkyvytön eläkkeellä opiskelija muu tilanne, mikä: Asumistilanne (omakoti-, rivi-, kerrostalo, palvelutalo). Asutteko yksin, toisten henkilöiden kanssa, onko teillä henkilö, joka auttaa päivittäisissä toimissa jne.? Pituus, milloin ja missä mitattu Paino milloin ja missä mitattu AIKAISEMPI KUNTOUTUS Oletteko aikaisemmin osallistunut jollekin sopeutumisvalmennuskurssille? en ole olen Jos olette osallistunut, missä ja milloin: Kurssin järjestäjä: Sivu 1
Sivu 2 / 6 Oletteko aikaisemmin osallistunut jollekin kuntoutuskurssille? en ole olen Jos olette osallistunut, missä ja milloin (luettele tähän, millä eri kuntoutuskursseilla olet ollut): Kurssin järjestäjä: Oletteko saanut muuta kuntoutusta viimeisten 3 vuoden aikana? en olen Millaista: Milloin ja kenenkä järjestämänä: SAIRAUS Mitkä eri osteoporoosin riskitekijät liittyvät teihin? Äidin lonkkamurtuma Oma murtuma kaatumisen tai vähäisen iskun seurauksena Pituuden huomattava lyhentyminen Hormonimuutokset Nivelreuma Vaikea laktoosi-intoleranssi Keliakia Anoreksia Jokin muu sairaus, johon liittyy osteoporoosiriski, mikä: Pitkäaikainen kortisonitablettihoito Jokin muu pitkäaikaislääkitys, johon liittyy osteoporoosin riski, mikä: Yli 55 vuoden ikä Hentorakenteisuus Jatkuva laihduttaminen Kalsiumin riittämätön saanti D-vitamiinin riittämätön saanti Pitkään jatkunut vuodelepo Liikunnan vähäisyys Runsas tupakointi Runsas säännöllinen alkoholin käyttö Runsas suolan käyttö Milloin osteoporoosinne tai osteopenianne todettiin? Sivu 2
Sivu 3 / 6 Miten osteoporoosinne tai osteopenianne todettiin? DXA-luuntiheysmittauslaittessa Viimeisin DXA (T-score) mittaustulos ja pvm: Luuntiheysmittauksessa, joka tehtiin ultraääneen perustuvalla laitteella Röntgenkuvan perusteella Muulla tavoin, miten: En tiedä, miten osteoporoosini tai osteopeniani todettiin Kuka antoi teille diagnoosin: Terveyskeskuslääkäri Erikoissairaanhoidon lääkäri muun hoidon yhteydessä Yksityislääkäri Joku muu, kuka: Oliko teillä luunmurtumia ennen osteoporoosinne toteamista? Nikamamurtuma Lonkkamurtuma Rannemurtuma Nilkkamurtuma Muu murtuma, mikä: Onko teille tullut uusia luunmurtumia osteoporoosin toteamisen jälkeen? Nikamamurtuma Lonkkamurtuma Rannemurtuma Nilkkamurtuma Muu murtuma, mikä: Sivu 3
Sivu 4 / 6 Millainen lääkitys teillä on? Mainitkaa myös mahdolliset vitamiini- ja hivenainevalmisteet. Lääkärin määräämät lääkkeet: Muut, joita lääkäri ei ole määrännyt (myös mahdolliset luontaistuotteet): Käytössänne olevat apuvälineet: Erityistarpeenne (esim. allergiat, ruokavalio, avustaja + perusteet avustajalle): Sivu 4
Sivu 5 / 6 KURSSIAIKA JA PAIKKA Kurssi 47, 30.8. 4.9.2015, Kruunupuisto, Punkaharjun kuntoutuskeskus: yleiskurssi Miksi haluatte sopeutumisvalmennuskurssille? Mitä odotatte kurssilta? LISÄTIETOJA Muita perusteita ja asioita, jotka haluatte valintatoimikunnan tietoon (oma elämäntilanne, usean sairauden vaikeuttama elämäntilanne, vähävaraisuus jne.): Sivu 5
Sivu 6 / 6 SUOSTUMUS Sopeutumisvalmennuskurssin käsittelyssä tarpeellisia tietojani saa antaa kurssista vastaaville kuntoutusyksikölle (välttämätöntä yksilövastaanottojen vuoksi). Mikäli haen Kelalta matkakorvausta tai kuntoutusrahaa, voi Luustoliiton edustaja tarvittaessa kertoa Kelan edustajalle osallistumisestani kurssiin. Kela voi ilmoittaa matkakorvauksen tai kuntoutusrahan myöntämisestä Luustoliittoon. Luustoliitto tekee selvitystä rahoittajalle sopeutumisvalmennuskurssin vaikutuksista ja vaikuttavuudesta. Mikäli minut valitaan kurssille, annan luvan osoitetietojeni säilyttämiseen liiton toimistossa. Huomioksi: osoitetietoja käytetään ainoastaan sopeutumisvalmennuskurssiin liittyvän kyselyn lähettämiseen. Osoitetiedot säilytetään asianmukaisesti. HAKIJAN ALLEKIRJOITUS Paikka ja aika: Hakijan allekirjoitus ja nimen selvennys: HAKEMUKSENI LIITTEET (X): enintään 6 kk vanha B1-lääkärilausunto (välttämätön) DEXA-mittaustulos muuta, mitä: muuta, mitä: Alkuperäiset hakemusliitteet palautetaan lähettäjälle myöhemmin. Luustoliitto ei säilytä hakemuksia eikä niiden liitteitä tai niiden kopioita. Hakemuksen liitteineen tulee olla Luustoliiton toimistolla pe 31. heinäkuuta mennessä. Sivu 6