LOHJA 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT 2. KULJETUSPALVELU JOTA HAETAAN 1 (7) KULJETUSPALVELUHAKEMUS JA -ARVIOINTI

Transkriptio

1 LOHJA Perusturvakeskus Vammaispalvelu Kalevankatu 4, Lohja 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: KULJETUSPALVELUHAKEMUS JA -ARVIOINTI 1 (7) Henkilötunnus: Ammatti: Osoite: Postinumero: Puhelin kotiin: Matkapuhelin: Puhelin toimeen: Sähköpostiosoite: Kotipaikka väestötietolain mukaan: Mikä on äidinkielenne? 1 Suomi 2 Ruotsi 3 Viittomakieli 4 Muu, mikä? Onko Teillä erityisiä vaikeuksia kommunikoinnissa tai puheen tuottamisessa? Pystyttekö esim. kertomaan kuljettajalle tai kuljetustilauksen vastaanottajalle matkanne määränpään? 1 Normaali 2 Epäselvä puhe 3 Käytätte viittomia 4 Jokin muu kommunikoinnin apuväline, mikä? 2. KULJETUSPALVELU JOTA HAETAAN Haetteko sosiaalihuoltolain vai vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua? (Valitkaa vain yksi vaihtoehto.) 1. Haen sosiaalihuoltolain mukaista kuljetuspalvelua alentuneen toimintakyvyn, rasittuneisuuden, sairauden, vamman tai vastaavanlaisen muun syyn perusteella, täyttäkää myös kohta Haen vammaispalvelulain mukaista vaikeavammaisen kuljetuspalvelua pitkäaikaisen erityisiä suoriutumisvaikeuksia aiheuttavan vamman tai sairauden perusteella. 2.1 Haen kuljetuspalvelua seuraaviin matkoihin 1. Työmatkat, täyttäkää kohta 5 2. Opiskelumatkat, täyttäkää kohta 6 3. Asioimis- ja vapaa-ajan matkat

2 2 (7) Arvio matkojen tarpeesta / kk kpl (yhdensuuntainen matka) Mitkä ovat ne asioimiskohteet, joihin tarvitsette kuljetuspalvelua? 3. VAMMAISUUTTA JA SAIRAUTTA KOSKEVAT TIEDOT Vamma ja/tai sairaus Käytättekö apuvälineitä? Apuväline, joka Teillä on säännöllisesti mukana liikkuessanne kodin ulkopuolella Pyörätuoli Rollaattori/Kävelyteline Kyynärsauvat Keppi Sähköpyörätuoli/sähkömopo Happirikastin/hengityslaite Muu, mikä? Kuinka pitkän matkan metreinä pystytte kävelemään ulkona vaikeuksitta? Kesällä m Talvella m Onko Teillä todettu allergia, joka on otettava huomioon kuljetusta toteutettaessa? 1 Eläinallergia 2 Hajusteallergia 3 Pöly/Siitepölyallergia 4 Muu, mikä? Aiheuttaako pakkanen Teille hengenahdistusta? Mikäli joudutte jostakin syystä odottamaan kuljetusta sisällä tai ulkona, tarvitaanko ehdottomasti istumapaikka tai muita järjestelyjä? 1 Tarvitsen sopivan istumapaikan 2 Täytyy tässä tapauksessa noutaa sisältä 3 Tarvitsen muita järjestelyjä, mitä? 4 Alle 10 minuutin odotukseen en tarvitse erityisjärjestelyjä Näkövammainen henkilö täyttää: Puuttuuko Teiltä näkövammasta johtuen suuntausnäkö vieraassa ympäristössä? Oletteko saanut näkövamman vuoksi liikkumistaidon ohjausta?

3 3 (7) 4. ELINOLOSUHTEITA JA LIIKKUMISTA KOSKEVAT TIEDOT Asutteko yksin? Tarvitsetteko apua kotona päivittäisissä toiminnoissa? Kuka auttaa? Tarvitsetteko apua kaupassa, pankissa tai muiden asioiden hoidossa kodin ulkopuolella? Kuka auttaa? Miten liikutte sisällä asunnossanne? Asuntoni on kerrostalossa, mikä kerros? rivitalossa pientalossa Onko talossanne hissi? Miten selviydytte portaissa? Miten liikutte ulkona? Mitä liikennevälinettä käytätte tällä hetkellä asioimis- tai vapaa-ajanmatkoilla? 1 Julkinen joukkoliikenneväline (bussi, juna) 2 Taksi 3 Invataksi 4 Oma auto 5 Sukulaisen/tuttavan auto

4 4 (7) Kuinka usein käytätte julkista joukkoliikennevälinettä? kertaa viikossa kertaa kuukaudessa kertaa vuodessa en voi käyttää julkisia joukkoliikennevälineitä, miksi ei? Mitä erityistarpeita Teillä on vammanne/liikkumisvaikeutenne vuoksi auton koon tai varustelun suhteen? Tarvitsetteko apua esim. autoon nousemisessa tai siitä poistuttaessa? 1 Kyllä, millaista apua? 2 Ei Onko Teillä saattaja mukana? 1 Aina 2 Toisinaan, milloin? 3 Ei koskaan Kuka yleensä saattaa? Voitteko käyttää julkista liikennevälinettä saattajan avulla? 1 Kyllä 2 Kyllä joskus, millaisissa tilanteissa? 3 Ei koskaan, miksi ei? Tarvitsetteko taksinkuljettajan tai toisen henkilön antamaan apua lähtö- tai määräpaikassa? 1 Kyllä, aina 2 Ei 3 Kyllä toisinaan, millaista apua? Onko teillä jokin sellainen terveydentilaanne liittyvä tekijä, jonka vuoksi ette voi matkustaa yhdessä toisen henkilön kanssa? 1 Ei 2 Kyllä, mikä?

5 5 (7) Onko perheessänne auto? 1 Ei 2 Kyllä Oletteko saanut autoveron palautusta/vpl:n mukaista tukea? 1 Ei 2 Kyllä 5. ANSIOTYÖ 1 Toisen palveluksessa 2 Itsenäinen ammatinharjoittaja Työnantaja: Työpaikan osoite: Työpäivien määrä kuukaudessa : Päivittäinen työaika: Saatteko avustusta työmatkoihinne muualta, mistä? Antakaa selvitys matkareitistä kohdassa OPISKELU Oppilaitoksen nimi: Oppilaitoksen osoite: Jos opiskelupaikkoja on yhtä aikaa useita tai opiskelutilat vaihtuvat päivän aikana siten, että siirtymisiin tarvitaan kuljetuspalveluja, kertokaa asiasta tarkemmin kohdassa 8. Opintojen alkamispäivämäärä: Opintojen päättymispäivämäärä: Opiskelupäivien lukumäärä kuukaudessa: Saatteko avustusta opiskelumatkoihinne muualta, mistä?

6 6 (7) 7. VARALLISUUS EI tarvitse täyttää, jos haette vammaispalvelulain perusteella järjestettävää kuljetuspalvelua Tulot Hakijan tulot bruttona Kansaneläke Muut eläkkeet Muut tulot /kk /kk /kk Menot Merkitkää tähän ne menotiedot (lääkkeet, sairauskulut, asuminen yms.), joilla katsotte olevan merkitystä taloudellisten mahdollisuuksienne arvioimiseen tässä asiassa. 8. LISÄTIEDOT Kirjoittakaa tarvittaessa paperin kääntöpuolelle. 9. SUOSTUMUS Hakemustani käsitellään moniammatillisessa arviointityöryhmässä, jossa on viranhaltijoita sosiaali- ja terveystoimesta. Hakemustani käsittelevät työntekijät voivat muilta viranomaisilta pyytää sellaisia minua koskevia lisätietoja, jotka ovat hakemukseni käsittelyssä välttämättömiä. Suostun En suostu

7 7 (7) 10. ALLEKIRJOITUS Paikka ja päivämäärä: Hakijan allekirjoitus ja nimenselvennys: 11. HAKEMUKSEN TÄYTTÄMISESSÄ AVUSTANUT HENKILÖ Nimi: Virka-asema tai sukulaisuussuhde: Puhelinnumero: 12. LIITTEET Lääkärintodistus, mistä ilmenee kuljetuspalvelun tarve Oppilaitoksen todistus, mikäli anotte opiskelumatkoja Työnantajan todistus työsuhteesta ja sen jatkumisesta mikäli anotte työmatkoja Muu liite, mikä?