Kurssille valitseminen edellyttää, että henkilötietosi rekisteröidään henkilötietojärjestelmään. Henkilötietoja käytetään vain kurssitarkoitukseen.

Transkriptio

1 KURSSIHAKULOMAKE Kurssille valitseminen edellyttää, että henkilötietosi rekisteröidään henkilötietojärjestelmään. Henkilötietoja käytetään vain kurssitarkoitukseen. Etunimi: Sukunimi: Katuosoite: Postinumero: Postitoimipaikka: Puhelinnumero, josta sinut tavoittaa päivisin: Sähköposti: Haluan tiedon kurssivalinnastani sähköpostiini kyllä ei Henkilötunnus (täydellisenä) : Kotikunta: Äidinkieli: Taloudessani asuu minun lisäkseni: asun yksin puolisoni lapseni

2 Oletko lapsi/nuori yrittäjä palkansaaja osatyökyvyttömyyseläkkeellä työtön äitiyslomalle / vanhempainvapaalla työkyvyttömyyseläkkeellä eläkkeellä muu, mikä? Mikä? Ammatti: Merkitse, jos saat jotakin seuraavista 16 vuotta täyttäneen vammaistuista: perustuki korotettu tuki ylin tuki Merkitse, jos saat jotakin seuraavista eläkettä saavista tuista: perustuki korotettu tuki ylin tuki Mikä on diagnoosisi ja sen toteamisvuosi : Onko sinulla muita sairauksia, mitä? Tällä hetkellä liikun Minulla ei ole rajoituksia liikkumisessa. Liikun ilman apuvälineitä, mutta sairaus vaikeuttaa jonkin verran liikkumistani. Liikun kävelykepin tai kyynärsauvan avulla. Liikun rollaattorin avulla. Käytän liikkumiseeni pyörätuolia.

3 Jaksan kävellä yhtäjaksoisesti ilman apuvälinettä (metriä): Jaksan kävellä yhtäjaksoisesti apuvälineen kanssa (metriä): Selviydyn itsenäisesti arkipäivän toiminnoista ilman apua: Kyllä En Kuvaile toimintoja, joissa tarvitset apua: Erityisruokavaliot ja muut järjestelyissä huomioitavat seikat: Kuvaile miten sairaus vaikuttaa elämääsi tällä hetkellä:

4 Sopeutumisvalmennuskurssit ja teemakurssit Oletko ollut aikaisemmin Avokuntoutus Aksonin järjestämällä kurssilla? Kyllä Ei, olen hakenut ennenkin Mille kurssille haet? Kurssin nimi ja paikka: (Jos haet useammalle kurssille, nimeä ensisijainen kurssitoive) Perustelut hakeutumiselle: Toiveet ja odotukset kursseille:

5 Täytä läheisen henkilötiedot, jos haet perhe- tai parikurssille Läheisen etu- ja sukunimi: Läheisen ammatti: Puhelinnumero, josta tavoittaa päivisin: Läheisen sähköposti: Katuosoite: Postinumero: Postitoimipaikka: Läheisen henkilötunnus (täydellisenä): Suhde sairastavaan: Läheisen terveydentila tällä hetkellä: Perhekurssille osallistuvien lasten nimet ja syntymäajat: Läheisen ja / tai lasten erityisruokavaliot: Toiveet ja odotukset kursseille (perhekurssia varten myös lasten toiveet)

6 Läheiseni antaa luvan rekisteröidä asiakastietonsa Neuroliiton Avokuntoutus Aksonin asiakasrekisteriin: Annan luvan, että hakemuksessa olevat tiedot saa luovuttaa kurssin ohjaajille Annan luvan, että sairauttani koskevia tietoja voidaan tarvittaessa pyytää muista minua hoitaneista terveydenhuollon yksiköistä Annan luvan rekisteröidä asiakastietoni Neuroliiton Avokuntoutus Aksonin asiakasrekisteriin Minulle saa lähettää tietoa kuntoutuskursseista kyllä Täytetty hakulomake postitetaan osoitteeseen: Avokuntoutus Aksoni Aleksanterinkatu 21 A 5. krs Tampere