IKAALISTEN SOSIAALI - JA TERVEYSLAUTAKUNTA Vammaispalvelut PL Ikaalinen Saapumispäivämäärä:

Transkriptio

1 IKAALISTEN SOSIAALI - JA TERVEYSLAUTAKUNTA Vammaispalvelut PL Ikaalinen Saapumispäivämäärä: 1 (7) + liite VAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelinnumerot Puhelin kotiin Matkapuhelin Puhelin toimeen Kotikunta väestötietolain mukaan Ammatti Postinumero- ja toimipaikka Saadaanko puhelinnumeron luovuttaa Teitä noutavan ajoneuvon kuljettajalle matkan ajaksi? Kuljettaja ei talleta numeroa myöhäisempää käyttöä varten. Puhelin kotiin kyllä ei Matkapuhelin kyllä ei Puhelin toimeen kyllä ei Sähköpostiosoite Voidaanko usein käyttämiänne osoitteita tallentaa kuljetuspalveluiden tilausten toteuttajan Pirkanmaan matkapalvelukeskuksen asiakasprofiiliin? Luvallanne tämän lomakkeen tietoja voidaan käyttää myös silloin, kun teette sairausvakuutuslain perusteella Kelan korvaaman matkan terveydenhuollon toimipisteeseen. Annan luvan En anna lupaa Äidinkieli Suomi Ruotsi Viittomakieli Muu, mikä? Onko Teillä joitain erityistä huomioitavaa kommunikointiinne liittyen? Kommunikointi liittyy matkan tilaamiseen sekä matkan aikana tapahtuvaan yhteydenpitoon. Käytössä voi olla myös kommunikoinnin apuvälineitä., mitä? 2. KULJETUSPALVELU JOTA HAETAAN Haen kuljetuspalvelua seuraaviin matkoihin 1. Työmatkat, täyttäkää kohta 7 2. Opiskelumatkat, täyttäkää kohta 8 3. Asioimis- ja vapaa-ajanmatkat Mitkä ovat ne asioimiskohteet, joihin tarvitsette kuljetuspalvelua

2 2 (7) 3. VAMMAISUUTTA JA SAIRAUTTA KOSKEVAT TIEDOT Vamma ja/tai sairaus Apuväline, joka Teillä on säännöllisesti mukana liikkuessanne kodin ulkopuolella apuvälineitä Pyörätuoli (kokoontaitettava) Pyörätuoli (ei taittuva) - pystyttekö kelaamaan itse kyllä ei Rollaattori / kävelyteline - taittuuko apuväline? kyllä ei Sähköpyörätuoli tuolin koko: paino / mitat Sähkömopo Kyynärsauvat Keppi Happirikastin/hengityslaite Muu, mikä? Onko Teillä todettu allergia, joka on otettava huomioon kuljetusta toteutettaessa? allergioita Eläinallergia Hajusteallergia Pöly/Siitepölyallergia Muu, mikä? Aiheuttaako pakkanen Teille hengenahdistusta? Näkövammainen henkilö täyttää: Puuttuko Teiltä näkövammasta johtuen suuntausnäkö vieraassa ympäristössä? Oletteko saanut näkövamman vuoksi liikkumistaidon ohjausta? Haluaisin saada ohjausta 4. ELINOLOSUHTEITA, ASUMISTA JA LIIKKUMISTA KOSKEVAT TIEDOT Oletteko pysyvässä laitoshoidossa? En, missä? Asutteko asuntolassa en kyllä, missä palveluasumisyksikössä en kyllä, missä palvelutalossa en kyllä, missä Asutteko yksin? Jos asutte kerrostalossa, monennessako kerroksessa asutte? Onko talossanne hissi?

3 Onko hissi riittävän tilava? 3 (7) Asuntonne sijainti palvelujen ja liikenneyhteyksien kannalta? (Esim. välimatkat lähimmälle pysäkille, asuinympäristön maasto, palvelujen sijainti) Tarvitsetteko apua päivittäisissä toiminnoissa? Kuka auttaa? Tarvitsetteko apua kaupassa, postissa tai muiden asioiden hoidossa kodin ulkopuolella? Kuka auttaa? Miten liikutte sisällä asunnossanne? Miten selviydytte portaista? Miten liikutte ulkona? Kuinka pitkän matkan metreinä pystytte kävelemään ulkona vaikeuksitta? Kesällä m Talvella m Mitä liikennevälinettä käytätte asioimis- ja vapaa-ajan matkoilla? Julkiset joukkoliikennevälineet (bussi, juna, tai palvelulinja) Taksi Invataksi Oma auto Onko perheessänne auto? Oletteko saaneet autoveron palautusta / Vpl:n mukaista tukea

4 5. JULKISTEN LIIKENNEVÄLINEIDEN KÄYTTÖ Voitteko käyttää matalalattiabusseja? 4 (7) Joskus, milloin En lainkaan. Miksi ette? Kuinka usein käytätte julkisia joukkoliikennevälineitä (linja-autoa)? kertaa viikossa kertaa kuukaudessa kertaa vuodessa En voi käyttää julkisia joukkoliikennevälineitä Voitteko käyttää julkisia liikennevälineitä saattajan kanssa?, joskus. Milloin? En koskaan. Miksi ette? 6. KULJETUSPALVELUJEN KÄYTTÖ Mitä erityistarpeita Teillä on vammanne / liikkumisvaikeuksienne vuoksi auton koon tai varustelun suhteen? Mitä kulkuneuvoa / kulkuneuvoja voitte käyttää matkoillanne vamman tai sairauden johdosta? Henkilöautotaksi Farmariautotaksi Invataksi Muu, mikä? Mikäli joudutte jostakin syystä odottamaan kuljetusta sisällä tai ulkona, tarvitsetteko ehdottomasti istumapaikan tai muita järjestelyitä? Tarvitsen sopivan istumapaikan Täytyy tässä tapauksessa noutaa sisältä Tarvitsen muita järjestelyitä, mitä: Alle 10 minuutin odotukseen ei tarvita erityisjärjestelyitä Tarvitsetteko taksinkuljettajan tai toisen henkilön antamaa apua lähtö- tai määräpaikassa?, toisinaan. Milloin?, aina. Minkälaista apua? Onko Teillä vamma tai sairaus, jonka vuoksi ette voi matkustaa yhdessä toisten henkilöiden kanssa, vaan tarvitsette mahdollisuuden matkustaa yksin?. Miksi ette voi matkustaa muiden kanssa?

5 5 (7) Onko Teillä erityistarpeita auton tai kuljetuksen suhteen? Minulla on yleensä saattaja mukana matkalla Voin matkustaa vain auton etupenkillä, miksi? Tarvitsen tuttutaksin (kts. määrittely hakemuksen lopusta), miksi? Tuttutaksin / tuttutaksienyhteystiedot: Muu erityistarve, mikä? 7. ANSIOTYÖ Toisen palveluksessa Itsenäinen ammatinharjoittaja Työnantaja: Työpaikan osoite: Työpäivien lukumäärä kuukaudessa: Päivittäinen työaika: Saatteko avustusta työmatkoihinne muualta? Mistä? Antakaa selvitys matkareitistä kohdassa 7 8. OPISKELU Oppilaitoksen nimi: Oppilaitoksen osoite: Jos opiskelupaikkoja on yhtä aikaa useita tai opiskelutilat vaihtuvat päivän aikana siten, että siirtymisiin tarvitaan kuljetuspalveluja, kertokaa asiasta tarkemmin kohdassa 7. Opintojen alkamispäivämäärä: Opintojen päättymispäivämäärä: Opiskelupäivien lukumäärä kuukaudessa: Saatteko avustusta opiskelumatkoihinne muualta? Mistä?

6 9. LISÄTIEDOT Kirjoittakaa tarvittaessa lisälehdelle. 6 (7)

7 7 (7) 10. SUOSTUMUS Hakemustani käsittelevä työntekijä voi muilta viranomaisilta pyytää sellaisia minua koskevia lisätietoja, jotka ovat hakemuksen käsittelyssä välttämättömiä. Suostun En suostu Voin peruuttaa suostumukseni ilmoittamalla siitä asiaani käsittelevälle työntekijälle 11. ALLEKIRJOITUS Paikka ja päivämäärä Hakijan allekirjoitus ja nimen selvennys 12. HAKEMUKSEN TÄYTTÄMISESSÄ AVUSTANUT HENKILÖ Nimi: Virka-asema tai sukulaissuhde: Osoite: Puhelinnumero: 13. KÄSITEMÄÄRITTELYITÄ Tuttutaksi = Jos asiakkaalla on vammansa tai sairautensa laadun vuoksi tarve käyttää tuttua vakiokuljettajaa, voin hän hakea tuttutaksioikeutta. Jotta tuttutaksi oikeus voidaan myöntää tule tarpeen aiheutua asiakkaan vammasta ja / tai sairaudesta matkan aikana, välittömästi ennen matkan alkamista tai välittömästi matkan päätyttyä. Tarve tuttutaksin käyttöön voi johtua esimerkiksi siitä, että asiakkaalla on vaikeuksia kommunikoinnissa (vaikea puhehäiriö tms.). 14. LIITTEET Lääkärintodistus lomakkeella Lääkärintodistus vammaispalvelulain mukaisen kuljetuspalvelun tarpeesta. 15. REKISTERÖINTI Ikaalisten kaupungin sosiaali- ja terveyslautakunta rekisteripitäjänä tallentaa henkilötietojanne asiakasrekisteriin. Rekisteriseloste on saatavissa asiaanne hoitavalta viranhaltijalta. Teillä on oikeus tarkastaa itseänne koskevat tiedot sekä oikeus vaatia virheellisten tai tarpeettoman tiedon korjaamista. Vaatimuksen voitte esittää asiaanne hoitavalle viranhaltijalle. (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 13, henkilötietolaki 24 )

8 Liite 1 LÄÄKÄRINTODISTUS KULJETUSPALVELUA VARTEN HENKILÖTIEDOT Sukuniemi ja etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelin DIAGNOOSIT (myös suomeksi) VAMMAN / SAIRAUDEN AIHEUTTAMA HAITTA LIIKKUMISKYKYYN TOIMINTAKYKY Kyllä Ei Tutkittava käyttää yhtä keppiä apuvälineenään Tutkittava käyttää rollaattoria, keppejä tai sauvoja apuvälineinään Tutkittava käyttää pyörätuolia Tutkittava tarvitsee saattajaa Tutkittava on näkövammainen Liikkuminen julkisilla kulkuvälineillä tuottaa erityisen suuria vaikeuksia JOHTOPÄÄTÖKSET (kts. seuraavan sivun ohjeet) Kyllä Ei Onko vammasta aiheutuva haitta yli vuoden kestävä Tutkittava on vammaispalvelulain tarkoittama vaikeavammainen TAI Tutkittava on vammainen (sosiaalihuoltolain mukainen esim. vanhus) Edellä olevan vakuutan oikeaksi kunniani ja omantuntoni kautta Päiväys Lääkärin allekirjoitus ja nimenselvennys / leima

9 KULJETUSPALVELU Liite 1 VAMMAISPALVELULAKI eli Laki vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista /380 2 Vammainen henkilö Vammaisella henkilöllä tarkoitetaan tässä laissa henkilöä, jolla vamman tai sairauden johdosta on pitkäaikaisesti erityisiä vaikeuksia suoriutua tavanomaisista elämän toiminnoista. 8 2 momentti Kunnan on järjestettävä vaikeavammaiselle henkilölle kohtuulliset kuljetuspalvelut niihin liittyvine saattajapalveluineen, tulkkipalvelut sekä palveluasuminen jos henkilö vammansa tai sairautensa johdosta välttämättä tarvitsee palvelua suoriutuakseen tavanomaisista elämän toiminnoista. Asetus vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista /759 4 Kuljetuspalvelut Kuljetuspalveluihin ja niihin liittyvine saattajapalveluineen kuuluu vaikeavammaisen henkilön työssä käymisen, opiskelun, asioimisen, yhteiskunnallisen osallistumisen, virkistyksen tai muun sellaisen syyn vuoksi tarpeelliset elämään kuuluvat kuljetukset. 5 Kuljetuspalvelun järjestäminen Kuljetuspalveluja ja niihin liittyviä saattajapalveluja järjestettäessä vaikeavammaisena henkilönä pidetään henkilöä, jolla on erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja joka ei vammansa tai sairautensa vuoksi voi käyttää joukkoliikennevälineitä ilman kohtuuttoman suuria vaikeuksia. Vammaispalvelulain mukaisella kuljetuspalvelulla ei siis ole tarkoitus eikä mahdollisuus korjata huonoja julkisia liikenneyhteyksiä. Lääkärintodistuksen lisäksi tarvitaan asiakkaan täyttämä hakemus kuljetuspalvelusta. SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELU: Sosiaalihuoltolain mukaisen kuljetuspalvelun myöntäminen Sosiaalihuoltolaki / 710, 20 ja 21 Kotipalvelun tukitoimena voidaan myöntää kuljetuspalvelua henkilölle, joka ei ole oikeutettu vammaispalvelulain mukaiseen kuljetuspalveluun, mutta jolla on erityisiä vaikeuksia liikkumisessa. Sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalvelu on tulosidonnainen.