Potilaiden arvioon terveyskeskuskäynnin hyödystä vaikuttavat tekijät

Terveydenhuoltotutkimus Veera Kangaspunta LK Tampereen yliopisto veera.k.kangaspunta@uta.fi Tuomas Koskela LT, tutkija, yleislääketieteen erikoislääkäri Tampereen yliopistollinen sairaala Tampereen yliopisto, yleislääketieteen oppiala Erkki Soini TtM (terveystaloustiede), toimitusjohtaja ESiOR Oy Olli-Pekka Ryynänen professori Itä-Suomen yliopisto, kansanterveystiede ja kliininen ravitsemustiede Kuopion yliopistollinen sairaala, perusterveydenhuolto LIITEAINEISTO pdf-versiossa www.laakarilehti.fi Sisällysluettelot SLL 22/2014 Potilaiden arvioon terveyskeskuskäynnin hyödystä vaikuttavat tekijät Lähtökohdat Tutkimusten perusteella suomalaiset ovat useimmiten tyytyväisiä terveyskeskuksissa saamaansa hoitoon. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää potilaaseen, lääkäriin ja terveyskeskukseen liittyvien tekijöiden vaikutusta siihen, miten hyödylliseksi potilas kokee vastaanottokäynnin välittömästi sen jälkeen. Menetelmät Kyselytutkimus tehtiin vuonna 2011 yhden viikon aikana kolmella terveysasemalla Pirkanmaalla. Aineiston muodostivat 622 potilasta, jotka kävivät yhteensä 27 lääkärillä näillä terveysasemilla. Potilaita pyydettiin heti vastaanoton jälkeen arvioimaan Likertin asteikolla 0 10, miten hyvin he kokivat saaneensa apua ongelmaansa. Lääkärien potilastuntemusta ja ammatillista kokemusta selvitettiin erillisellä kyselyllä. Potilaan kokemaan hyötyyn vaikuttavat tekijät analysoitiin monimuuttujamallien avulla. Tulokset 94 % (n = 584) aineistoon kuuluvista potilaista vastasi heti käynnin jälkeen tehtyyn kysymykseen vastaanoton hyödyllisyydestä. Potilaista 40 % katsoi saaneensa täydellisesti apua vastaanotolla (arvo 10) ja vain 19 % antoi arvon alle 8. Potilaiden kokemaa hyötyä lisäsivät lääkärin pitkä työkokemus ja osallistuminen erikoistumiskoulutukseen, potilaan itse arvioima hyvä tai muita samanikäisiä ja samaa sukupuolta olevia parempi terveydentila, eräät pitkäaikaissairaudet (reuma, allergia, lonkan tai polven nivelrikko) sekä tietyt terveysasemat. Koettua hyötyä vähensivät pitkä odotusaika vastaanotolle, potilaan miessukupuoli sekä astma tai keuhkoahtaumatauti. Päätelmät Potilaat kokivat hyötyvänsä terveyskeskuskäynnistä. Parhaiksi arvioitiin erikoistumiskoulutuksessa olevien lääkärien antama hoito sekä käynnit terveysasemilla, joissa käytettiin lääkärin ja hoitajan työpareja. Vastaanottokäynnin kokeminen hyödylliseksi on tärkeää, koska se voi lisätä hoitoon sitoutumista ja parantaa hoitotuloksia. Vertaisarvioitu VV Potilaat ovat yleensä tyytyväisiä saamaansa hoitoon ja vain pieni osa heistä on tyytymättömiä (1,2). Potilastyytyväisyyden tavoitteleminen on tärkeää, koska se edistää myös hoitoon sitoutumista ja sen tuloksellisuutta (3). Toisaalta tyytyväisyyttä yksinään pidetään epätäydellisenä hoidon laadun mittarina (4). Eri tekijöiden vaikutusta potilastyytyväisyyteen ja palvelujen valintaan on tutkittu aiemmin (5,6,7), mutta potilaan kokemaa hyötyä monimuuttujamallien avulla selvittäviä tutkimuksia ei ole Suomessa tehty. Tyytyväisyydellä ja tyytymättömyydellä tarkoitetaan tässä tutkimuksessa saman asian ääripäitä. Potilastyytyväisyyden mittaamisessa perusterveydenhuollossa on yhtenä osatekijänä käytetty potilaan kokemaa hyötyä (7). Hyödyn kokemuksen on todettu lisäävän tyytyväisyyttä (8). Potilaan kokema hyöty voidaankin nähdä sekä tyytyväisyyden yhtenä osatekijänä että siihen vaikuttavana itsenäisenä tekijänä. Tässä tutkimuksessa keskityttiin potilaan kokemaan hyötyyn. Terveyskeskuspotilaiden tyytyväisyysmittarien pohjana Suomessa on viime vuosina käytetty paljon eurooppalaista EUROPEP-mittaristoa (9), joka mittaa 23 kysymyksellä potilastyytyväisyyttä 12 viime kuukauden ajalta. Laajassa suomalaistutkimuksessa terveyskeskuspalvelu 1654

tieteessä Kirjallisuutta 1 Laurant MG, Hermens RP, Braspenning JC, Akkermans RP, Sibbald B, Grol RP. An overview of patients preference for, and satisfaction with, care provided by general practitioners and nurse practitioners. J Clin Nurs. 2008;17:2690 8. 2 Millar M. Patient satisfaction with general practice in Ireland. Ir Med J 2001;94:106,108 9. 3 Doyle C, Lennox L, Bell D. A systematic review of evidence on the links between patient experience and clinical safety and effectiveness. BMJ Open 2013;3:e001570. 4 Pickering W G. Patient satisfaction: An imperfect measurement of quality medicine. J Med Ethics 1993;19:121 2. 5 Peiponen A, Brommels M, Kupiainen O. Vakioitu potilastyytyväisyyden mittari. Suom Lääkäril 1996;51:2042 8. 6 Halonen P, Mäntyselkä P, Vehviläinen A, Takala J, Kumpusalo E. Lääkärin ammattitaito on tärkein tekijä, kun asiakas valitsee lääkärin. Suom Lääkäril 2007;62:4013 8. 7 Raivio R, Jääskeläinen J, Holmberg-Marttila D, Mattila K. Potilastyytyväisyyden mittaaminen perusterveydenhuollossa: yhteistyöllä luotettavaa tietoa ja vertaisarviointia. Suom Lääkäril 2008;63:2622 6. 8 Halonen P, Vehviläinen A, Mäntyselkä P ym. Lääkäripalvelujen laatu väestön arvioimana. Suom Lääkäril 2006;61:1739 44. 9 Grol R, Wensing M, Mainz J ym. Patients priorities with respect to general practice care: an international comparison. European Task Force on Patient Evaluations of General Practice (EUROPEP). Fam Pract 1999;16:4 11. 10 Laamanen R, Simonsen-Rehn N, Suominen S, Brommels M. Does patients choice of health centre doctor depend on the organization? A comparative study of four municipalities with different forms of service provision in Finland. Scand J Public Health 2010;38:715 23. 11 Kekki P, Bergström T. Potilaiden kokemus lääkärin vastaanottotyön laadusta. Suom Lääkäril 1997;52:477. 12 Salokekkilä P. Encounters in the health care The voice of the patient. Väitöskirja. Itä-Suomen yliopiston julkaisuja 2011. 13 Saultz JW, Albedaiwi W. Interpersonal continuity of care and patient satisfaction: a critical review. Ann Fam Med 2004;2:445 51. 14 Nakari M, Möttönen S. Lisääkö väestövastuinen omalääkärijärjestelmä asiakastyytyväisyyttä? Suom Lääkäril 2000;55:2342 6. 15 Seilo N, Koskela T, Jääskeläinen J, Mattila K. Pitkäaikainen hoitosuhde on tärkeä terveyskeskuspotilaille. Yleislääkäri 2009;24:27 30. 16 Sihvonen M, Käyhkö K, Kekki P. Factors influencing the patientprovider relationship. Vard Nord Utveckl Forsk 1989;9:4 9. jen eri osatekijöiden kouluarvosanojen keskiarvoksi saatiin yli yhdeksän (7). Todennäköisimmät syyt siihen, että jotkut potilaat valitsevat mieluummin yksityislääkärin, ovat heidän kielteiset asenteensa ja pitkät odotusajat julkisiin palveluihin (10,8). Yksityislääkärin vastaanotoilta on koettu saatavan enemmän hyötyä kuin terveyskeskuslääkärin (8). Potilasarvioiden perusteella juuri kokemus hoidon hyödyllisyydestä on tärkein lääkärin toiminnan laadunarviointiin vaikuttava tekijä (11). Onnistuneeseen kohtaamiseen vastaanotolla vaikuttaa koettu hyöty yhdessä tyytyväisyyden kanssa (12). Voidaan ajatella, että potilas kokisi hyötyvänsä pitkäaikaisesta hoitosuhteesta, koska sen ja potilastyytyväisyyden välillä on todettu olevan vahva positiivinen yhteys (13). Tiedetään myös, että potilaat pitävät tärkeänä pääsyä saman lääkärin vastaanotolle (14,15). Lääkäripalvelujen laatu Suomessa -kyselytutkimus osoitti, että etenkin eläkeläisille ja vähän koulutetuille keskeinen valintaperuste on lääkärin tuttuus (6). Hoidon jatkuvuus edistää hyvän potilas-lääkärisuhteen muodostumista sekä parantaa hoitomyöntyvyyttä ja hoitoon sitoutumista (16,17). Myös kansainvälisissä katsauksissa on huomattu hoidon jatkuvuuden olevan yhteydessä potilastyytyväisyyteen (18). Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää potilaan kokemaan hyötyyn vaikuttavia potilas-, lääkäri- ja organisaatiolähtöisiä tekijöitä suomalaisissa terveyskeskuksissa välittömästi vastaanoton jälkeen tehdyn potilasarvion perusteella. Aineisto ja menetelmät Tutkimus toteutettiin potilaskyselynä 31.1. 11.2.2011 Pirkkalan terveyskeskuksessa sekä kahdella Tampereen terveyskeskuksen terveysasemalla: Linnainmaalla ja Pihlajalinna Oy:lle ulkoistetulla Omapihlajan terveysasemalla. Pirkkalassa ja Omapihlajassa oli tutkimusajankohtana käytössä lääkärin ja hoitajan muodostama työparimalli, kun taas Linnainmaalla noudatettiin väestövastuujärjestelmää ilman työparityöskentelyä. Lääketieteen opiskelijat rekrytoivat tutkimukseen valikoimattomia terveyskeskuspotilaita vastaanottokäynnin yhteydessä. Mukaan hyväksyttiin kaikki lääkärin tai hoitajan vastaanotolla käyneet potilaat sekä heitä hoitaneet lääkärit ja hoitajat. Neuvolakäynnit jätettiin pois aineistosta. Alle 18-vuotiaiden tutkittavien puolesta jompikumpi vanhempi vastasi kyselyyn. Osa potilaista kieltäytyi ja osaa heistä ei tavoitettu vastaanoton yhteydessä. Koko tutkimuksen aineistoksi muodostui 622 potilasta, mikä oli 41 % kaikista vastaanotolla tutkimusviikolla käyneestä 1520 potilaasta. Potilaat täyttivät välittömästi vastaanoton jälkeen kyselylomakkeen, jossa heiltä kysyttiin Likertin asteikolla 0 10 arviota kysymykseen: Saitteko vastaanottokäynnillä apua Teitä vaivanneeseen ongelmaan? (0 = en yhtään, 10 = täydellisesti). Tämä kysymystä on käytetty osana potilastyytyväisyyden arviota myös aiemmin suomalaisessa tutkimuksessa (6). Tutkittavien Taulukko 1. Potilaiden (n = 622) taustatiedot. n (%) 1 Sukupuoli mies 239 38 nainen 383 62 Ikä < 18 vuotta 80 13 18 29 vuotta 83 13 30 64 vuotta 247 40 > 64 vuotta 211 34 Terveydentila 1,2 erinomainen (10) 22 4 erittäin hyvä (9) 74 14 hyvä (8) 122 23 kohtuullinen (5 7) 250 46 huono ( 4) 72 13 ei vastausta 82 13 Pitkäaikaissairaus vähintään yksi pitkäaikaissairaus 364 59 verenpainetauti 227 37 diabetes 75 12 sepelvaltimotauti 58 9 astma tai keuhkoahtaumatauti 62 10 mielenterveyshäiriö 92 15 nivelrikko 93 15 syöpä 31 5 Terveysasema Linnainmaa 248 40 Omapihlaja 160 26 Pirkkala 214 34 1 Laskettu vastanneiden mukaan 2 Terveydentila potilaan itse arvioimana 1655

Terveydenhuoltotutkimus Taulukko 2. Lääkärien (n = 27) taustatiedot. Linnainmaa Pirkkala Omapihlaja Yhteensä Sukupuoli nainen 7 9 2 18 mies 4 2 3 9 Aika LL-tutkinnon suorittamisesta < 2 vuotta 3 3 0 6 2 10 vuotta 3 2 2 7 > 10 vuotta 5 6 3 14 Erikoistuminen yleislääketieteeseen ei erikoistunut 6 3 1 10 erikoistuva lääkäri 3 3 2 8 erikoislääkäri 2 5 2 9 Potilastuntemus 1 < 2 vuotta 7 4 1 12 2 10 vuotta 2 7 4 13 > 10 vuotta 2 0 0 2 1 Aika, jonka lääkäri on hoitanut samaa väestöä 17 Weiss LJ, Blustein J. Faithful patients: the effect of long-term physician-patient relationships on the costs and use of health care by older Americans. Am J Public Health 1996;86:1742 7. 18 Fan VS, Burman M, McDonell MB, Fihn SD. Continuity of care and other determinants of patient satisfaction with primary care. J Gen Intern Med 2005;20:226 33. 19 Baker R. Characteristics practices, general practitioners and patients related to levels of patients satisfaction with consultation. Br J Gen Pract 1996;46:601 50. 20 Rose KD, Ross JS, Horwitz LI. Advanced access scheduling outcomes. A Systematic Review. Arch Intern Med 2011;171:1150 9. 21 Salisbury C, Goodall S, Montgomery AA ym. Does advanced access improve access to primary health care? Questionnaire survey of patients. Br J Gen Pract. 2007;57:615 21. 22 Rogers A, Flowers J, Pencheon D. Improving access needs a whole systems approach. BMJ 1999;319:866 7. 23 THL. Hoitoonpääsy peruserveydenhuollossa -raportti 2013 (siteerattu 18.12.2013). www.thl.fi/ fi_fi/web/fi/tilastot/tiedonkeruut/ perusterveydenhuollon_hoitoonpaasy 24 Jung H, Wensing M, de Wilt A, Olesen F, Grol R. Comparison of patients preferences and evaluations regarding aspects of general practice care. Fam Pract 2000;17:236 42. potilastiedot kerättiin terveyskeskuksen potilaskertomuksesta potilaiden luvalla kolmen kuukauden ajalta. Lääkärit ja hoitajat täyttivät oman kyselylomakkeensa. Tilastomenetelmät Tilastollisessa mallinnuksessa analysoitiin yhteensä 57 eri muuttujan yhteyttä potilaan vastaanotolta kokemaan hyötyyn. Potilaskohtaisia selittäviä tekijöitä analyysissa olivat ikä, sukupuoli ja sosioekonominen asema, pitkäaikaissairaudet, käyntisyy- ja tyyppi sekä itse arvioitu terveydentila. Lääkärien osalta tarkasteltiin ammatillista kokemusta (aika valmistumisesta) ja potilastuntemusta (aika, jonka omalääkäri on hoitanut samaa potilaslistaa tai toiminut senhetkisessä työtehtävässään). Lisäksi arviointiin terveysasemien itsenäistä vaikutusta, vastaanoton jonotusajan, käynnin keston ja puhelinyhteyden saannin vaikutusta sekä hoitajan ja lääkärin yhteisvastaanoton yhteyttä potilaan kokemaan hyötyyn. Aineiston analysoinnissa käytettiin monimuuttujamenetelmiä (regressiomalleja). Tarkempi kuvaus mallintamisesta on esitetty liitetiedostossa 1. Liitetiedosto on lehden internetsivuilla artikkelin pdf-version liitteenä (www. laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 22/2014). Tulokset Potilaiden taustatiedot on esitetty taulukossa 1. Potilaat olivat käyneet lääkärillä (75 %), hoitajalla (22 %) tai molemmilla (3 %). Käynnit jakautuivat yhteensä 27 lääkärille, joista 11 toimi Linnainmaan ja 5 Omapihlajan terveysasemalla sekä 11 Pirkkalan terveyskeskuksessa (taulukko 2). Vastaanottokäynneistä 54 % oli potilaan arvion mukaan päivystyksellisiä tai muuhun kiireelliseen asiaan liittyviä. Vastaanoton kesto oli keskimäärin 20 minuuttia. 28 % käynneistä kesti yli 20 minuuttia. Odotusaika vastaanotolle oli keskimäärin viisi päivää, mutta 23 % potilaista oli odottanut yli viikon. 55 % oli uusia hoitojaksoja ja 32 % oli pitkäaikaissairauteen liityviä. 94 % (n = 584) tutkimukseen rekrytoiduista potilaista (622) vastasi vastaanottokäynnin hyötyä koskevaan kysymykseen. Vastaamatta jättäneet olivat useammin miehiä (p < 0,05), mutta iän suhteen ei näiden ryhmien välillä ollut tilastollisesti merkitsevää eroa. Potilaista 40 % arvioi saaneensa vastaanotolla täydellisen avun (arvosana 10) ja vain 19 % potilaista antoi huonomman arvon kuin 8. Kouluarvosanoiksi muutettuna (asteikko 4 10) hyödyllisyys olisi keskimäärin saanut arvosanan 9 (taulukko 3). Liitetaulukossa 1 on kuvattu koettuun hyötyyn yhteydessä olevien muuttujien kertoimet sekä niiden suhteellinen ja marginaalinen vaikutus optimoidun regressiomallin mukaan. Liite taulukko on lehden internet-sivuilla artikkelin pdf-version liitteenä (www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 22/2014). Kuviossa 1 on kuvattu muuttujien itsenäinen vaikutus potilaiden kokemaan hyötyyn monimuuttajamallissa. Hyötyyn liittyivät lääkärin pitkä kokemus (p = 0,066) ja parhaillaan jatkuva erikoistumiskoulutus (p = 0,107). Potilaskohtaisista tekijöistä hyödyn kokemusta edistivät itse arvioitu hyvä terveydentila (p = 0,110), parempi terveydentila muihin samanikäisiin ja samaa sukupuolta oleviin verrattuna (p = 0,109) sekä jotkut pitkäaikaissairaudet (reuma, allergia, lonkan tai polven nivelrikko, p < 0,050). Terveysasemista parhaiksi arvioitiin ne, joissa käytettiin lääkärin ja hoitajan työpareja (p = 0,050; p = 0,098). Vastaanoton toimintamallilla ei ollut itsenäistä tai ei-itsenäistä yhteyttä hyötykokemukseen. Työpareja käyttäviä terveysasemia pidettiin kuitenkin selvästi parempina kuin väestövastuujär 1656

tieteessä 25 Soini E, Ryynänen OP. 15Ds A new dynamic quality of life tool with increased sensitivity and improved composite structure for recall bias and response shift adjustments. Value Health 2006;9:A194. 26 McPhail S, Haines T. Response shift, recall bias and their effect on measuring change in healthrelated quality of life amongst older hospital patients. Health Qual Life Outcomes 2010;8:65. 27 Hallinen T, Martikainen J, Soini E, Suominen L, Aronkytö T. Direct costs of warfarin treatment among patients with atrial fibrillation in a Finnish health care setting. Curr Med Res Opin 2006;22:683 92. 28 Soini E, Leussu M, Hallinen T. Administration costs of intravenous biologic drugs for rheumatoid arthritis. SpringerPlus 2013;2:531. Taulukko 3. Potilaiden (n = 584) kokemus vastaanottokäynnin hyödystä asteikolla 1 10. Arvo n % 0 5 0,9 1,0 6 1,0 2,0 3 0,5 3,0 6 1,0 4,0 3 0,5 4,5 1 0,2 5,0 17 2,9 6,0 22 3,8 6,5 1 0,2 7,0 46 7,9 7,5 2 0,3 8,0 109 18,7 8,5 1 0,2 9,0 126 21,6 9,5 1 0,2 10,0 235 40,2 Yhteensä 584 100,0 jestelmää, joten ainakin organisatorisella tasolla toimintamallilla on merkitystä (terveysasemavaikutus). Lääkärien työkokemuksessa (vuodet LL-tutkinnon jälkeen, taulukko 2) oli merkittäviä eroa eri terveysasemien välillä (p < 0,05), mutta moni muuttujamallissa tämän eron huomiointi ei poistanut terveysasemavaikutusta, vaan lääkärien kokeneisuus ja terveysasemavaikutus näkyivät myös itsenäisinä tekijöinä. Hoitajien tai lääkärien potilastuntemuksessa (kuinka pitkään hoitanut samaa väestöä) ei ollut eroa eri terveysasemien välillä (hoitajat p = 0,446; lääkärit p = 0,370) eikä sillä ollut itsenäistä vaikutusta potilaan kokemaan hyötyyn. Hyvin pitkään (> 10 vuotta) samaa väestöä hoitaneita lääkäreitä aineistossa oli vain kaksi (taulukko 2). Nivelrikkopotilaat kokivat vastaanoton keskimäärin muita hyödyllisemmäksi. Heidän käyntinsä oli hieman pidempiä (22 min), he olivat iäkkäämpiä (p < 0,05), heissä oli enemmän naisia (77 %) ja heillä oli tilastollisesti erittäin merkitsevästi enemmän kipuja EQ-5D -mittarilla (p < 0,001) muihin potilaisiin verrattuna. Kuitenkin vain 10 %:lla nivelrikkopotilaista käynnin syynä oli nivelrikko. Hyödyn kokemista vähentävät tekijät Vastaanoton vähäiseen hyötyyn olivat yhteydessä monimuuttajamallissa pitkä odotusaika (p = 0,075), potilaan astma tai keuhkoahtaumatauti (p = 0,140) sekä miessukupuoli (p = 0,124). KUVIO 1. Potilaan kokemaan hyötyyn vaikuttavat tekijät ja niiden itsenäinen vaikutus (95 %:n luottamusvälit). Kuviosta on jätetty pois terveysasemien vaikutukset (liitetaulukko 1). Lääkärin kokemus, vuosina Odotusaika, päivinä Subjektiivinen terveydentila 0 10 Erikoistuva lääkäri Subjektiivinen terveydentila 0 10 samanikäisiin ja samaa sukupuolta oleviin verrattuna Astma tai keuhkoahtaumatauti Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Tuomas Koskela: osakkeita ja osaaikainen työsuhde (Pihlajalinna oy). Olli-Pekka Ryynänen: luentopalkkiot (Orion Pharma, MSD, Pfizer). Veera Kangaspunta, Erkki Soini: ei sidonnaisuuksia. Miessukupuoli Reumaattinen sairaus Allergia tai allerginen oire 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 Itsenäinen vaikutus (lisähyöty), 0 10 asteikko 1657

Terveydenhuoltotutkimus Nopea pääsy vastaanotolle paransi potilaiden arviota käynnin hyödyllisyydestä. Pitkäaikaista hengitystiesairautta potevat kokivat käynnin keskimääräistä vähemmän hyödylliseksi, vaikka heidän käyntinsä olivat hieman muita pidempiä (keskimäärin 24 min). Monimuuttujamallissa potilaan iällä ei ollut itsenäistä vaikutusta hyödyn kokemukseen, joten iän ei pitäisi selittää vähäistä hyödyn kokemusta. Näiden potilaiden käyntisyistä vain 11 % johtui hengitystieongelmista, useimmiten ne liittyivät muuhun pitkäaikaissairauteen. Pohdinta Tässä tutkimuksessa analysoitiin uudella tavalla potilaiden kokemusta terveyskeskusvastaanotolla saadusta avusta. Potilaiden hyötykokemus oli kuitenkin samaa luokkaa kuin aiemmassa laajasti potilastyytyväisyyden eri elementtejä selvittäneessä tutkimuksessa (7). Potilaat kokivat pääosin saaneensa apua terveyskeskusvastaanotolta. Hyödyllisimpinä sitä pitivät potilaat, jotka kävivät kokeneella lääkärillä, olivat päässeet nopeasti vastaanotolle, olivat naisia, joiden subjektiivinen terveydentila oli hyvä, joilla oli reumaattinen sairaus, allergia tai nivelrikko ja jotka kävivät Pirkkalan terveyskeskuksessa tai Omapihlajan terveysasemalla. Hyödyn kokemusta vahvistivat lääkärin meneillään oleva erikoistumiskoulutus tai toiminta hoitajan kanssa työparina. Arviota vastaanoton hyödystä heikensivät potilaan miessukupuoli, krooninen hengitystiesairaus, pitkä odotusaika vastaanotolle ja käynti väestövastuuta toteuttavalla Linnainmaan ter veysasemalla. Aiemmissa tutkimuksissa sukupuolen yhteys potilastyytyväisyyteen ei ole ollut yksiselitteistä (3,19). Tämän tutkimuksen sukupuolieroja voi selittää se, että miehet ja naiset arvioivat saamaansa hyötyä eri tavoin. Mikään looginen seikka ei selittänyt hengitystiepotilaiden muita heikompia arviota käynnistä, joten on todennäköistä että itse sairaudella on vaikutusta koettuun hyötyyn. Koska käyntisyy oli useimmiten muu, jäivät nämä taudit ehkä huomioimatta vastaanotolla, mikä voi selittää vähäistä hyödyn kokemusta. Myöskään nivelrikko- tai reumapotilaiden tyytyväisyydelle ei tutkimuksesta löytynyt loogista selitystä, mutta todennäköisesti hoidolla (esim. lääkehoito ja nivelinjektiot) on varsinkin kivun helpottumisen kautta ollut vaikutusta koettuun hyötyyn. Myös hoitosuhteella on saattanut olla itsenäistä merkitystä, koska näiden sairauksien takia käydään usein lääkärillä. Nopea pääsy vastaanotolle paransi potilaiden arviota käynnin hyödyllisyydestä. Jos aikaa joutuu odottamaan pitkään, käsiteltävät asiat kasautuvat ja monimutkaistuvat, jolloin potilaan odotuksiin voi olla vaikeampi vastata. Aiemman systemaattisen katsauksen mukaan ajanvarausjärjestelmä, jossa vastaanottoaika pyritään antamaan samalle päivälle, ei kuitenkaan lisännyt potilastyytyväisyyttä (20,21). Nopeuden sijaan oli tärkeää saada vastaanotto potilaalle sopivaan aikaan, ellei kyseessä ole uusi terveysongelma (21). Hyvä palveluiden saatavuus (access) on määritelty oikeana palveluna, oikeaan aikaan, oikeassa paikassa (22). Suomalaisissa terveyskeskuksissa on kuitenkin poikkeuksellisen pitkät jonotusajat, mikä voi vaikuttaa tuloksiin. Vuonna 2013 valtaosassa terveyskeskuksia joutui hoitoon pääsyä odottamaan yli kaksi viikkoa (23). Tutkimusaineistossamme jonotusajat olivat tätä lyhyempiä. Brittitutkimuksessa yleislääkärien iän lisääntyminen vähensi potilaiden tyytyväisyyttä (19), joskin kyse oli vanhemmista lääkäreistä kuin tässä tutkimuksessa. Meidän tulostemme mukaan pitkä työkokemus ja käynnissä oleva erikoistumiskoulutus olivat merkittävimmät potilaan kokemaan hyötyyn vaikuttavat lääkärin ominaisuudet. Myös vähintään vuoden alueella toimineet omalääkärit saivat tilastollisesti merkitsevästi muita paremman arvion. Nämä havainnot kertovat erikoistumiseen, kokemuksen karttumiseen ja potilastuntemukseen liittyvästä kyvystä kohdata potilaita ja vastata heidän ongelmiinsa. Tulos tukee aiempaa käsitystä siitä, ammattitaito on tärkein tekijä, kun potilas valitsee lääkäriä (6). Toisaalta potilaat kokivat saaneensa apua vaivoihinsa yhtä hyvin hoitajien kuin lääkärien vastaanotoilta, joskin käyntisyyt niille olivat erilaisia. Hyödyllisimpinä pidettiin terveysasemia, joissa käytettiin lääkärin ja hoitajan työpareja. Tosin vain 3 %:ssa aineiston käynneistä potilas tapasi molemmat samaan aikaan, joten tällaisten yhteisvastaanottojen vaikutuksia potilaskokemukseen ei tästä aineistosta voida luotettavasti arvioida. Yleensä potilas kävi ensin hoitajan luona, jossa ilmeni, että lääkäriäkin tarvittiin asian selvittämiseen. Tuloksen perusteella voi kuitenkin olettaa, että terveysasemien välillä on potilashyödyn näkökulmasta katsoen 1658

tieteessä Tästä asiasta tiedettiin: Potilaat ovat useimmiten tyytyväisiä hoitoonsa. Potilastyytyväisyys vaikuttaa hoidon onnistumiseen. Potilaan kokemaa hyötyä itsenäisenä päätetapahtumana ei ole tutkittu Suomessa. Tämä tutkimus opetti: Pitkä jonotusaika voi heikentää potilaan arviota vastaanottokäynnin hyödystä. Potilaat kokivat saavansa parhaiten apua erikoistumisvaiheessa olevalta tai kokeneelta lääkäriltä. Lääkärin ja hoitajan työparia pidettiin hyvänä toimintamallina. eroja liittyen sekä henkilökuntaan että työn organisointiin. Meidän tulostemme mukaan potilaat, jotka itse arvioivat oman terveytensä hyväksi, pitivät myös vastaanottokäyntiä hyödyllisenä. Tämä poikkeaa ulkomaisista tutkimuksista, jossa on arvioitu laajasti potilaiden tyytyväisyyttä yleislääkäripalveluihin (1,2). Tämän tutkimuksen vahvuus on se, että siinä analysoitiin lukuisten potilaisiin, lääkäreihin ja terveysasemiin liittyvien tekijöiden yhteyttä valikoimattoman potilasaineiston kokemuksiin vastaanottokäynnin hyödyllisyydestä. Monimuuttujamenetelmän avulla pystyimme samanaikaisesti analysoimaan näiden selittävien tekijöiden itsenäistä vaikutusta sekä hyödyn että hyödyttömyyden kokemukseen. Tutkimuksen rajoituksena on hyödyn arviointi ainoastaan yhdellä kysymyksellä välittömästi vastaanoton jälkeen sekä se, että tutkimusaineisto on suhteellisen pieni ja kysely tehtiin vain kolmella terveysasemalla samalla alueella. Tämä eroaa potilaskyselyistä, jossa mitataan tyytyväisyyttä useasta eri näkökulmasta pidemmän aikavälin kokemusten perusteella. Potilaiden käsitykset voivat muuttua, kun saadun diagnoosin tai hoidon seuraukset selviävät ajan mittaan. Yksittäinen vahva tapahtuma tai viimeisin kokemus voi tällöin vaikuttaa arvioon ja aiheuttaa siihen myös harhaa. Pidemmän aikavälin arviointeja voivat vääristää myös recall bias- ja response shift -ilmiöt (24,25,26). Lisätutkimusta tarvitaankin potilaan kokeman hyödyn muuttumisesta tutkimus- ja hoitoprosessin edetessä sekä sen vaikutuksista hoidon tuloksiin. Välittömästi vastaanoton jälkeen mitattu arvio käynnin hyödystä kertookin siitä, miten potilaan odotukset ja tarpeet tulivat huomioiduksi juuri päättyneellä käynnillä. Tämän tutkimuksen tuloksia voidaan käyttää kehittämistyössä niiden tekijöiden havaitsemiseen ja hyödyntämiseen, joilla on eniten merkitystä potilaskokemukseen terveyskeskusvastaanotolla. Kiitokset Tämä tutkimus on rahoitettu osittain Tampereen yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueen kilpailutettavalla valtion tutkimusrahoituksella, hankenumero 9N029. Kiitämme LL Noora Seiloa aineiston keruusta ja tallennuksesta sekä tutkimusterveys asemien henkilökuntaa yhteistyöstä aineiston keruuvaiheessa. English summary www.laakarilehti.fi > in english Factors impacting the perceived usefulness of a patient s health centre visit 1659

english summary Veera Kangaspunta B.M. University of Tampere Tuomas Koskela Erkki Soini Olli-Pekka Ryynänen Factors impacting the perceived usefulness of a patient s health centre visit Background Based on previous studies patients have usually been satisfied with the treatment they have received at the health centre. The aim of our study was to evaluate the usefulness of health centre visits as assessed by patients and determined by factors related to patient, doctor and organization characteristics. Methods The study was conducted amongst primary care (PC) patients visiting 3 health centres in Pirkanmaa district during one week in 2011. Our sample consisted of 622 PC patients, who were treated by 27 doctors. The patients health centre visit experience was measured immediately after the visit by the question: Were you helped by your last health centre visit rated on a Likert scale with a range of 0-10. Clinicians characteristics were evaluated with a questionnaire. Factors impacting patients experience were evaluated using a multivariate model. Results A total of 94% (n = 584) of the full sample had answered the question regarding the usefulness of the health centre visit. The answers showed that 40% of the patients had had the problem fully solved during the visit (value 10) and just 19% scored the visit value under 8. The factors reducing the score in the multivariate model used were waiting time (p = 0.075), asthma/copd (p = 0.140) and male sex (p = 0.124). Factors increasing the score were clinician s experience (p = 0.066), patient s better subjective health status (p = 0.110), clinician in specialist training (p = 0.107), patient s better subjective health status in comparison to others of same age/sex (p = 0.109), some chronic diseases (rheumatoid disease, allergy, hip/knee joint erosion; all p<0.050) and specific health centre (p = 0.05, p = 0.098). Conclusions Most patients experienced that they were helped by the health centre visit. Multiple factors impact patients health centre visit experience and some of them can be modified. 1659a

tieteessä Liitetiedosto 1. Aineiston monimuuttujamallintamisen yksityiskohtainen kuvaus Tutkimuksen tilastollinen analyysi suoritettiin regressiomallien avulla, joita tukemaan sekä alaryhmien tarkastelua varten tehtiin myös tavanomaisia tilastollisia testejä (Anova). Optimoidun regressiomallin tulokset on esitetty artikkelissa sekä Liitetaulukossa 1, tilastollisten testien tulokset on esitetty artikkelissa. Regressiomallit ovat monimuuttujamalleja, joiden avulla voidaan selittää selitettävän muuttujan vaihtelua useampien tekijöiden suhteen yhtä aikaa sekä etsiä tekijöiden ns. itsenäisiä yhteyksiä selitettävään muuttujaan. Tässä tutkimuksessa regressiomallin muuttujavalinnan avulla etsittiin hyötykokemukseen yhteydessä olevia tekijöitä 57 mukana olleen mahdollisen hyötyä selittävän tekijän joukosta. Kaikki monimuuttuja-analyysit suoritettiin InterCooleted Stata v10 -tilasto-ohjelmalla. Regressioanalyysiä varten voimakkaasti vasemmalle eli negatiivisesti vinon jakauman tuottaman hyötykysymyksen vastaukset (= paljon korkeita arvoja) (taulukko 3) käännettiin vastakkaiseksi eli kuvaamaan hyödyttömyyttä (0 = täysi apu käynnistä, 10 = ei apua käynnistä), joka tuotti voimakkaasti oikealle eli positiivisesti vinon jakauman. Tällöin regressiomallien erilaisten jakaumien (mm. normaali-, logaritminen ja gamma-jakauma) ja linkkifunktioiden (lineaarinen ja logistinen) onnistunut sovittaminen aineistoon oli mahdollista. Ennen varsinaista muuttujanvalintaa verrattiin erilaisia yleisiä mallintamistekniikoita. Informaatiokriteereiden sekä selitysosuuden perusteella päädyttiin ns. semi-log pienimmän neliösumman regressiomalliin, jonka avulla selitettiin potilaan kokemaa hyödyttömyyttä vastaanottokäynnistä. Tällainen mallintamistapa on todettu toimivan hyvin voimakkaasti oikealle vinoissa jakaumissa (27,28). Semi-log-mallintamisessa selitettävä muuttuja määriteltiin vastaus +1:n luonnollisena logaritmina, koska luvusta 0 ei voi ottaa luonnollista logaritmia. Tämä ln(y+1) -muunnos on huomioitava regressiomallin kertoimia tulkittaessa, ja siksi tuloksissa on kuvattu hyötyyn yhteydessä olevien tekijöiden itsenäiset keskimääräiset vaikutukset luottamusväleineen sekä suhteelliset ja marginaaliset (yhden yksikön muutoksen) vaikutukset. Taaksepäin askeltavassa semi-log-regressiomallissa selittäviä muuttujia eliminoitiin niiden p-arvoon perustuen kunnes mallin Akaiken informaatiokriteeri (AIC) ei enää parantunut. AIC on yksi yleisemmin käytetyistä mallinvalinnan kriteereistä, koska AIC ottaa yhtäaikaisesti huomioon mallin yhteensopivuuden aineistoon ja mallin monimutkaisuuden. P-arvo 0,15 oli taaksepäin askeltavassa muuttujavalinnassa raja-arvo, jonka alapuolelle mentäessä mallin AIC ei enää parantunut ja mallin selitysosuus (R2) alkoi huonontua. Mallissa onkin mukana ennustetekijöitä, joiden p-arvo ylittää 0,05. Näillä tekijöillä on kuitenkin ainakin regressiomallin aineistoon sopivuuden kannalta merkitystä, koska mallin selitysosuus ja ennustearvo alkavat heikentyä muuttujavalinnan p-arvorajan alittaessa 0,15. Tarkalla selittävien muuttujien valinnalla saatiin malliin mukaan ne muuttujat, jotka koko aineisto huomioiden olivat voimakkaimmin yhteydessä vastaanotosta koettuun hyötyyn. Regressiomallin avulla voitiin arvioida samanaikaisesti useampien muuttujien yhteyksiä vastaanotosta koettuun hyötyyn. Tavanomaiseen korrelaatio- tai varianssi ( Anova) -analyysiin verrattuna regressiomallien etuna voidaan yleisesti pitää sitä, että koettuun hyötyyn yhteydessä olevien muuttujien vaikutukset ovat itsenäisiä. Lisäksi koettuun hyötyyn yhteydessä olevien muuttujien mahdollinen sekoittuneisuus (mm. yksiköiden väliset erot hoitohenkilöstössä ja potilasominaisuuksissa) tulee huomioiduksi ja yhteyksien tilastolliset merkitsevyydet sekä vaikutukset (mallin muuttujien kertoimet) ovat itsenäisiä. 1659b

Liitetaulukko 1. Vastaanottokäynnistä koettuun hyötyyn yhteydessä olevat tekijät (positiivinen kerroin on yhteydessä pienempään koettuun hyötyyn ja negatiivinen kerroin on yhteydessä suurempaan koettuun hyötyyn) sekä niiden suhteellinen (%) ja marginaalinen (yhden yksikön muutoksesta tyytymättömyydessä seuraava) vaikutus. Muuttuja ln (y+1) -kerroin 4 p-arvo 95 %:n LV 5 alaraja 95 %:n LV 5 yläraja Suhteellinen vaikutus Marginaalinen vaikutus 6 Lääkärin kokemus, v 0,00637 0,066 0,01316 0,00041 0,6 % 0,01048 Odotusaika, vrk 0,00827 0,075 0,00083 0,01736 0,8 % 0,01370 Subjektiivinen terveydentila 0 10 0,04572 0,110 0,10188 0,01044 4,5 % 0,07371 Erikoistuva lääkäri 1 0,14478 0,107 0,32121 0,03165 13,5 % 0,22236 Subjektiivinen terveydentila 0 10 2 0,04322 0,109 0,09617 0,00973-4,2 % 0,06978 Astma tai keuhkoahtaumatauti 1 0,17798 0,140 0,05855 0,41452 19,5 % 0,32136 Miessukupuoli 1 0,11325 0,124 0,03115 0,25764 12,0 % 0,19781 Reumaattinen sairaus 1 0,34526 0,041 0,67558 0,01494 29,2 % 0,48164 Allergia tai allergiaoire 1 0,20444 0,037 0,39614 0,01275 18,5 % 0,30502 Lonkan tai polven kuluma 1 0,21751 0,020 0,40024 0,03499 19,5 % 0,32247 Pirkkalan terveysasema 1 0,16866 0,050 0,36966 0,00346 15,5 % 0,25603 Omapihlajan terveysasema 1 0,17067 0,098 0,37328 0,03193 15,7 % 0,25884 Vakiotermi 1,50057 3 (1,64965) 3 1 Dummy-muuttuja (dikotominen kyllä = 1, ei = 0). 2 Suhteessa muihin samanikäisiin ja samaa sukupuolta oleviin. 3 Hyötykokemuksen referenssi (Linnainmaa, ei lonkan tai polven kulumaa, ei allergiaa tai allergiaoiretta, ei reumaattista sairautta, nainen, ei astmaa tai keuhkoahtaumatautia, subjektiivinen terveydentila keskimääräinen, ei erikoistuva lääkäri, odotusaika keskimääräinen ja lääkärin kokemus keskimääräinen). 4 Vastauksen +1 luonnolliseen logaritmiin perustuva kerroin. 595 %:n luottamusväli. 6 Kertoo itsenäisen hyödyn kokemuksen määrän vähentymisen 0 10 skaalalla suhteessa vakioituun referenssin vakiotermiin (), kun selittävä muuttuja kasvaa yhdellä yksiköllä. Helpottaa vaikutusten tulkintaa, koska ln(y+1) -kerroin ei ole suoraan tulkittavissa, koska logaritmisoitu selitettävä muuttuja ei enää vaihtele välillä 0 10. Käytetyn semi-log -mallin ominaisuudet: robusti estimaatio mallin heteroskedastisuuden vuoksi, n = 331, mallin p < 0,0001, selitysosuus (R2) 15,4 %, root mean square error (RMSE) 0,614, puuttuvien muuttujien testin p-arvo 0,949 (ei merkittäviä puuttuvia muuttujia), log likelihood 301,79, Akaiken informaatiokriteeri (AIC) 629,58 ja bayesilainen informaatiokriteeri (BIC) 679,01. 1659c