TIEKARTAN AVULLA KOHTI ONNISTUNUTTA INTEGRAATIOTA CARITA LILJAMO JA JUTTA PAAVOLA 25.1.2018
Tiekartan tavoite Auttaa kehittäjiä, sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisia ja johdon edustajia yhdessä asiakkaiden kanssa kehittämään asiakaslähtöisiä yhteistoimintamalleja paljon palveluja käyttäville asiakkaille Tiekartta antaa vinkkejä kehittämistyön etenemiseen ja työkaluja, joita voi matkan varrella hyödyntää Perustuu käytännön kokemuksiin ja tuotoksiin
1. Miten aloitamme kehittämistyön? 2. Miten tunnistamme yhteisasiakkaan? 3. Miten toimimme yhdessä yhteisasiakkaan tunnistamisen jälkeen? 4. Miten teemme asiakaslähtöistä ja suunnitelmallista yhteistyötä? 5. Miten otamme uuden toimintamallin käyttöön ja kehittämme sitä jatkuvasti?
Tiekartan linkki: https://www.innokyla.fi/documents/1911099/5505632/parempi+ Arki_loppuraportti.pdf/9157995f-a9f5-45f5-8a32-b318098d091d
Integraatio Suomessa on käynnissä sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistus, jossa toteutetaan integraatiota eri tasoilla Integraatiolla tarkoitetaan sitä, kun kaksi erillään olevaa yhdistetään yhdeksi kokonaisuudeksi Integraatiolla tarkoitetaan eheyttämistä, yhteen sovittamista tai yhdentämistä (Markkanen & Puro 2011; Niemi, Ranta, Kuosmanen, Rajala, Torkki & Jämsén 2015; Liljamo 2017)
Integraation tasot ( Niemi ym. 2015; Liljamo 2017)
Yhteistyötä monella tasolla toinen tapa nähdä (Lähde Petrelius ja Aaltio 2017) Asiakkaan avunsaannin ja kokemuksen taso Työntekijätaso Asiakaskohtaisen yhteistoiminnan taso Palveluiden organisoinnin ja alueellisen johtamisen taso Poliittinen taso
LiLiljamo 2017
Pariporina 2 min. Miksi on tärkeää tehdä moniammatillista yhteistyötä? Mistä tunnistat yhteisasiakkaan?
Purku Kuka teidän pariporinassa sai yhteistyöstä hyödyn? Miksi se oli tärkeää? Mistä tunnistitte yhteisasiakkaan? Millainen hän on?
Yhteisasiakas vai? Palvelujen suurkäyttäjä Avainasiakas Kallis asiakas Paljon palveluja käyttävä asiakas (Niemelä & Alahuhta 2016; Liljamo 2017)
Asiakkaan palveluprosessipäällekkäisyyksien viidakko
Yhteisasiakkaiden kokemuksia sosiaali- ja terveydenhuollosta Pallottelu työntekijältä toiselle väsyttää Pitää osata kuunnella, ei pompotella Luukuttaminen, jatkuvat yhteydenotot eri pisteisiin väsyttävät perheen 15 lääkäriä, joilla käyn On niin väsyttävää, kun joutuu selittämään eri paikoissa samaa asiaa
Ammattilaisten ajatuksia nykytilanteesta ja paljon palveluja käyttävistä asiakkaista Asiakkaita siirrellään paikasta toiseen, ei oteta koppia Kokonaisvaltainen hoito ei toteudu Paljon päällekkäisiä palveluja Ei tiedetä, mitä muut ammattilaiset tekevät asiakkaan hyväksi
Yhteisasiakkaan tunnistamisen herätteet
Vertailuasetelmat tunnistamisen herätteiden pilotoinnissa (Liljamo2017) Parempi Arki-hankkeessa kehitettyjen herätteiden esiintyvyyttä vertailtiin eri asemissa osana pro gradututkielmaa eli: Koko otoksessa n= 417 ja >50 kertaa esiintyneet herätteet Paljon palveluja käyttävillä ja ei käyttävillä asiakkailla Sosiaalihuollossa ja terveydenhuollossa Paljon palveluja käyttävillä ja ei käyttävillä ja palvelujen riippuvuus sosiaalihuollossa ja terveydenhuollossa
Herätteiden esiintyvyys ja palvelujen käytön riippuvuus sosiaali- ja terveydenhuollossa Asiakkaan tilanteesta herää huoli Käytöshäiriöt/aggressiivisuus Epäily mielenterveysongelmasta Useat käynnit eri työntekijöillä Käyntejä ja varauksia runsaasti Sairauslomat (th) (th) (th) (sos ja th) (sos ja th) (sos) (Liljamo 2017)
Tunnistamisen herätteet Tunnistamisen herätteet soveltuvat paljon palveluja käyttävien aikuisten asiakkaiden tunnistamiseen, mutta vaativat vielä kehittämistä Herätteet toimivat sekä sosiaali-että terveydenhuollossa, mutta painopisteet herätteiden toimivuudessa vaihtelivat sektoreittain
Tunnistaminen osana integraatiota Integraation onnistumiseksi on tärkeää, että paljon palveluja käyttäviä asiakkaita arvioidaan kokonaisvaltaisesti palvelusta riippumatta Paljon palveluja käyttävien asiakkaiden tunnistaminen ja palvelujen kehittäminen on tärkeää sosiaali- ja terveydenhuollon integraation tavoitteisiin pääsemiseksi
Uskallammeko tunnistaa? Ammattilaiset tunnistavat melko usein asiakkaita, joita ei pysty yksin auttamaan ja joka tarvitsisi monialaisia palveluja. Tunnistamista ei kuitenkaan uskalleta tehdä, ei uskalleta avata Pandoran lipasta, koska ei ole toimintamallia, kuinka toimitaan sen jälkeen (Parempi Arki loppuraportti)
Riittääkö tunnistaminen vai pitäisikö tehdä muutakin?
Lainsäädäntö velvoittaa sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisia yhteistyöhön (Finlex ja Parempi Arki-tiekartta)
Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyö lainsäädännön näkökulmasta Terveydenhuollon ammattihenkilö on velvollinen osallistumaan henkilön palvelutarpeen arvioinnin tekemiseen ja asiakassuunnitelman laatimiseen sosiaalihuollon toimenpiteestä vastaavan työntekijän pyynnöstä. Palvelutarpeen arvioimiseksi, päätösten tekemiseksi ja sosiaalihuollon toteuttamiseksi on sosiaalihuollon viranomaisen huolehdittava siitä, että käytettävissä on asiakkaan tarpeisiin nähden riittävästi asiantuntemusta ja osaamista. ( Parempi Arki-hanke)
Lähteinä käytetty Finlex: lainsäädäntö Holmberg-Marttila, Doris, Risto Kuronen, Kristiina Laiho & Erja Oksman (2015). Parempi Arki hankesuunnitelma. Väli - Suomen Kaste -hanke. Liljamo Carita (2017). Paljon palveluja käyttävä asiakas sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiossa. Pro gradu tutkielma. Vaasan yliopisto. Mäkelä-Bengs Päivi, Heikki Virkkunen & Riikka Vuokko (2016). Terveys- ja hoitosuunnitelman kehittäminen. Esiselvitysraportti 24/2016. Työpaperi. THL. Parempi Arki-hankkeen loppuraportti (2017). https://www.innokyla.fi/documents/1911099/5505632/parempi+arki_loppuraportti.pdf/9157995fa9f5-45f5-8a32-b318098d091d Parempi Arki hankkeen lopputuotos (2017). Tiekartta toiminnalliseen sosiaali- ja terveydenhuollon integraatioon. Yhteisasiakkaiden palveluiden kehittäminen. Valtiontalouden tarkastusvirasto (2017). Paljon palveluja tarvitsevat ja käyttävät asiakkaat perusterveydenhuollossa. Tuloksellisuustarkastuskertomus. Valtion talouden-tarkastusviraston tarkastuskertomukset 11/2017.
Miten toimimme yhdessä asiakaslähtöisesti ja suunnitelmallisesti?
Yhteistyöstä yhdessä toimimiseen Eri ammattilaisten ja palveluiden sujuva ja asiakasta auttava yhteistoiminta on onnistuneen integraation ydintä ( Lähde: Rose & Norwich 2014 muk. Petrelius & Aaltio 2017) 29.1.2018
Asiakasta auttava yhteistoiminta Yhteistyö ei automaattisesti auta tai hyödytä asiakasta Vähän tutkittua tietoa edelleen yhteistyön vaikuttavuudesta Yhteistyö edistää asiakkaiden palveluiden saavutettavuutta ja parantaa laatutasolla asiakkaisen kokemuksia palveluista (Statham 2010 muk. Petrelius & Aaltio 2017) 29.1.2018
Yhteistyön uskotaan takaavan tasapuolisemman, läpinäkyvämmän ja niin ammattilaisten kuin asiakkaan kannalta paremman palvelun. (Nikander 2003) Yhteistoimijoiden keskinäinen luottamus ja yhteistyön selkeä rakenne = yhdessä toimimisen pelisäännöt lisäävät myös asiakkaiden positiivista kokemusta palvelusta Yhteistyöstä yhteistoimintaan 29.1.2018
Hyvän asiakasta hyödyttävän yhteistyön takana Selkeä työnjako Tiedä oma tonttisi Tunnista / Tiedosta ihmisen holistisuus Tunne toisen tontti ja tulokulma ihmiseen Luota toiseen ja ole luotettava; Arvosta! Selkeät yhteistyön rakenteet = toimintamalli (aukikirjoitettu ja puhuttu tapa toimia) Huom. Tiekartta 29.1.2018
Terveydenhuolto terveyden vaarantuminen, ennenaikainen kuolema Päihdetyö/ Terapeuttinen ote - Päihteiden vaikutus henkilön psyykkiseen hyvinvointiin ja läheisten hyvinvointiin Päihteiden ongelmakäyttö Sosiaalityö alentunut toimintakyky arjessa. Kyvyttömyys hoitaa asioitaan, perhettään, työtään. Asiakas itse ei ongelmaa tai nalkuttava akka Omainen huoli terveydestä, asioista, lapsista, omasta jaksamisesta 29.1.2018
Yhteistoimintaa eri asiakasprosessin vaiheissa Yhteistyöstä yhteiseen toimintaan 29.1.2018
Asiakkaan ohjaus ja neuvonta Asiakasta auttava yhteistoiminta lähtee paikallisten/alueellisten palveluiden tuntemisesta, jotta asiakasta voi ohjata toisen palvelujen piiriin tai tunnistaa yhteisen asiakkaan (yhteistyö ja -toiminta) Palvelujärjestelmän ja toisen työn tunteminen rakentuu yhteistyössä ja toiminnassa sen dynaamisuuden vuoksi sitä ei voi kirjoista lukea, vaan se edellyttää jatkuvaa ylläpitoa 29.1.2018
Konsultaatio ja toiselta kysyminen ovat yhteistyötä Toisen ammattiryhmän näkemyksen ja neuvon kysyminen on luottamusta, arvostusta ja hyvää yhteistyötä rakentavaa. (Ei asiakkaan nimellä vaan yleisellä tasolla Miten kannattaisi menetellä, miten tekisit, minne ohjaisit?) Haasteena aikataulujen yhteensovittaminen Kun ei koskaan saa kiinni Yhteistyön rakenteellistaminen! Miten mahdollistetaan? Skype yms. ratkaisut 29.1.2018
Kohti yhteistoimintaa yhteisen asiakkaan kanssa Kukin toimija arvioi asiakkaan/potilaan tarpeita oman hoito- tai palveluprosessin osana Kaikki asiakkaat eivät tarvitse yhteistä prosessia Mutta kun tunnistamme niin miten sitten toimimme? 29.1.2018
Palvelutarpeen arviointi Edeltää aina suunnitelman tekemistä Vähentää suunnitelman tarvetta; suunnitelmaan ei kirjata samoja asioita uudelleen Arvio ja suunnitelma muodostavat kokonaisuuden Palvelutarpeen arvio-asiakirja voi olla samalla ensimmäinen suunnitelma-asiakirja ( SHL soveltamisopas) 29.1.2018
Hoidontarpeen arviointi Vastaava prosessi kuin palvelutarpeen arviointi Arvioidaan kiireellisyys ja hoito pitää aloittaa ja valmistua määräajassa 29.1.2018
Arvioinnin monitoimijuus Yhteistyössä omaisten, läheisten ja muiden toimijoiden kanssa Keskeistä on, että jo asiakkuuden alkuvaiheessa on selvillä, minkä tyyppisistä tarpeista on kyse ja mitkä tahot ovat vastuussa palvelukokonaisuuden muodostamisesta (SHL sov.opas) Omatyöntekijäksi määrittyy se kunnallinen työntekijä, jolla on soveltuvin koulutus 29.1.2018
Arvioinnin monitoimijuus Teemmehän yhteistä arviointia jo nytkin! Vammaispalveluissa fysioterapeuttien ja kuntoutusohjaajien käyttö kodin fyysisten esteiden kartoittamisessa Lastensuojelussa lasten psykiatria usein mukana Myös muut erityistyöntekijät kuten mt- ja päihdetyöntekijät usein arvioinnissa mukana 29.1.2018
Yhteinen suunnitelma Jo nyt on mahdollista laatia yhteinen suunnitelma asiakkaan luvalla Tai kunkin toimialan suunnitelma voi asiakkaan luvalla pitää sisällään keskeisiä elementtejä toisen suunnitelmasta SOTE suunnitelma on kantapalveluun tallennettava asiakirjatyyppi (sos- ja terv.) Entä Kela ja TE-toimen palveluiden mahdollisuus näkyä yhteisessä suunnitelmassa? 29.1.2018
Yhteinen toiminta ei lopu suunnitelman tekemiseen Hyvin suunniteltu on puoliksi tehty Mutta se on vasta suunnitelma TOIMEENPANO ratkaisee! Omatyöntekijän vastuut ja tiedonkulku toimijoiden välillä asiakkaan luvalla keskeistä Tehdäänkin yhdessä eikä vain suunnitella Ei tykillä kärpästä vaan palvelujen jaksottaisuus, peräkkäisyys ja niiden vaikuttavuuden arviointi kytkettävä osaksi asiakkuusprosessia 29.1.2018
Asiakkaan luvalla asiakkaan arvostus Oleellista on asiakkaan saaminen yhteistyöhön mukaan ja hänen näkemyksensä ja tarpeensa aito kuuleminen Tarve ei välttämättä ole päihteettömyys vaan katto pään päälle ja puhtaat vaatteet Olemmeko me tähän valmiita? 29.1.2018
KIITOS!