KATSAUS Pasi Lehto Sydänperäisiksi sopivat oireet, kuten suorituskyvyn heikkeneminen, rytmihäiriöt, turvotukset ja hengästyminen, ovat raskauden aikana yleisiä. Ne voivat liittyä normaaliin raskauteen, mutta myös olla merkki sydänsairaudesta. Synnynnäistä, useimmiten korjattua sydänvikaa sairastavien naisten määrä on kasvussa. Ras kaus on heilläkin usein mahdollinen. Sydänsairaat naiset tarvitsevat huolellisen esiarvion raskauteen liittyvistä vaaroista ja ohjeet seurannasta ja hoidosta raskauden ja synnytyksen aikana. Lääkäreiden tulee tuntea raskauden ja synnytyksen aiheuttamat verenkiertoelimistön kuormitusmuutokset ja niiden vaikutukset odottavan äidin terveydentilaan. Vaikeiden sydänvikojen yhteydessä raskaana olevien naisten seuranta kannattaa keskittää yliopistosairaaloihin. Aiemmin terveen naisen sydänoireiden selvittelyssä voidaan huolellisella kliinisellä arviolla ja muutamien lisätutkimusten jälkeen tilanne usein todeta viattomaksi. 1560 Raskaus aiheuttaa verenkiertoelimistölle huo mattavan lisäkuormituksen, jonka terve nainen sietää yleensä ilman ongelmia. Vaikka sydän on terve, ilmaantuu raskauden aikana usein sydänperäisiksi sopivia oireita: sydän tykyttää herkästi anemian ja hyper volemian takia, turvotuksia ilmaantuu herkästi, ja suorituskyky tuntuu aiempaa huonommalta. Merkittävän sydänsairauden diagnosoiminen tai pois sulkeminen on tärkeää, koska vaikeaa sydänsairautta sairastavalle naiselle raskauden aiheuttama lisäkuormitus voi olla kohtalokas. Tavanomaiset diagnostiset menetelmät ovat keskeisiä ja riittävät valtaosassa tapauksista. Erityistutkimuksia tarvitaan, mikäli kliinisen arvion perusteella syntyy epäily rakenteellisesta sydänsairaudesta tai potilaan oireisto on hyvin hankala. Tuoreessa suomalaisessa aineistossa merkittävimmät äitikuolleisuuden syyt olivat tromboemboliset tapahtumat ja verenvuodot (Tikkanen ym. 2009). Sen sijaan Britanniassa sydänsairaudet olivat yleisin syy (Roos-Hesselink ym. 2009). Synnynnäistä sydänvikaa sairastavien, hedelmällisessä iässä olevien naisten määrä on kasvussa. Onneksi lähes kaikilla vika on korjattu jo lapsena ja näin myös heillä normaali raskaus ja synnytys ovat usein mahdollisia. Raskauteen liittyvä vaara tulee arvioida huolellisesti ja äidin raskauden ajan seurannasta ja synnytyksestä tulee olla yksityiskohtaiset ohjeet. Raskaudenaikaisen verenkierron fysiologiaa Raskaus aiheuttaa huomattavia muutoksia verenkiertoelimistön toimintaan (Oakley ym. 2003). Veritilavuus kasvaa jo varhaisraskauden aikana ja suurenee raskauden loppuun mennessä 50 %. Sydämen minuuttitilavuus kasvaa 30 50 % ja on merkittävin hemodynaaminen muutos raskauden aikana. Minuuttitilavuus suurenee varhain jo ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana. Sitä suurentavat sykkeen nopeutuminen koko raskauden aikana ja sydämen iskutilavuuden suureneminen alkuraskaudessa. Systeemi- ja keuhkoverenkierron vastus pienenevät erityisesti alku- ja keskiraskauden aikana, jolloin verenpaine laskee. Loppuraskaudessa verenpaine nousee. Raskauden lopulla suurentunut kohtu painaa selinmakuulla alaonttolaskimoa ja estää laskimoveren paluuta sydämeen, jolloin minuutti- Duodecim 2010;126:1560 7
tilavuus pienenee ja verenpaine laskee. Ilmiötä kutsutaan supiini- eli vena cava -oireyhtymäksi, jossa korjaava sympatikotonia usein aiheuttaa moninaisia oireita, kuten sydämen tiheälyöntisyyttä ja hyperventilaatiota. Raskauteen liittyviä normaaleja ja poikkeavia kliinisiä löydöksiä on esitelty taulukossa 1. Sydänoireet raskauden aikana Taulukko 1. Raskaudenaikaisten sydänlöydösten merkitys. Normaali löydös Kuoppaturvotus, jos kaulalaskimopaine on normaali Vaimea (asteen I tai II) systolinen virtausääni Kammiogaloppi Sydämen koon lievä kasvu thoraxröntgenkuvassa Kaikukuvauksessa todettavat sydämen lokeroiden lievä suureneminen ja kiihtyneet virtaukset EKG:ssä sydämen sähköisen akselin kääntyminen vasemmalle ja vähäiset T-aaltomuutokset kytkennöissä V 1 2 Yksittäiset eteis- ja kammiolisälyönnit ilman muita poikkeavia löydöksiä Poikkeava löydös Kohonnut kaulalaskimopaine Voimakas (asteen III tai sitä voimakkaampi) systolinen sivuääni Diastolinen sivuääni Eteisgaloppi Sydämen vajaatoimintamuutokset thoraxröntgenkuvassa Kaikukuvauksessa todettava pienentynyt ejektiofraktio EKG:n ST-lasku tai -nousu Eteisvärinä, eteislepatus, kammiotakakyrdia Hengenahdistusta, heikkoutta, närästävää rintakipua, sydämentykytystä ja huimausta kokevat monet raskaana oleva naiset. Anemia ja hypervolemia sekä myös hypotensio ja supiinioireyhtymä altistavat näille oireille. Oireiden taustalla on vain harvoin vakava sairaus, kuten keuhkoembolia tai sydämen vajaatoiminta. Epäily sydänsairaudesta herää herkästi erityisesti tilanteessa, jossa oireisiin liittyy muita raskauden aikana usein tavattavia kliinisiä löydöksiä, kuten alaraajaturvotusta. Useimmissa tapauksissa vakava sairaus voidaan sulkea pois tavanomaisilla kliinisillä tutkimuksilla, kuten kaulalaskimopaineen ja EKG:n arvioimisella sekä sydämen kuuntelulla. Epävarmoissa tilanteissa natriureettisen peptidin (B-tyypin natriureettinen peptidi BNP tai B-tyypin N terminaalinen propeptidi NT-proBNP) pieni pitoisuus auttaa sydämen vajaatoiminnan diagnoosin pois sulkemisessa. BNP-arvojen tulkinnassa on huomioitava, että raskaus suurentaa vähän BNP-pitoisuutta erityisesti, jos verenpaine on kohonnut. Myös pre-eklampsia suurentaa BNP-pitoisuutta. Raskauden aikana sydämestä kuuluu usein kiihtyneeseen verenkiertoon liittyvä vaimea systolinen virtausääni. Jos mitään muita kliinisiä poikkeavuuksia ei todeta, EKG on normaali ja suorituskyky on hyvä, ei sydämen kaikukuvausta automaattisesti tarvita. Sen sijaan vaimeata voimakkaammat systoliset sivuäänet ja kaikki diastoliset sivuäänet vaativat tarkempia jatkotutkimuksia ja sydämen kaikukuvauksen. Sydämen lisälyönnit ja iskutilavuuden suurenemisesta johtuva tuntemus sydämen voimakkaasta sykkeestä muuten hyväkuntoisella naisella ilman muita sydänsairauteen viittaavia löydöksiä eivät yleensä vaadi lisätutkimuksia. Sydämen tiheälyöntisyystuntemusten taustalla onkin usein raskauteen liittyviä syitä, kuten anemia tai supiinioireyhtymä. Mikäli rytmihäiriökohtauksia esiintyy usein, ne ovat pitkäkestoisia, niihin liittyy pyörryttävää tunnetta tai todetaan muita sydänsairauteen viittaavia löydöksi, tarvitaan lisätutkimuksia. Sydämen kaikukuvauksen aiheita on esitelty taulukossa 2. Miten sydänsairaan naisen raskauteen liittyvää vaaraa arvioidaan? Lasten hankkiminen on mahdollista valtaosalle lievää tai keskivaikeaa sydänsairautta potevista naisista, ja varsinaisia sydänperäisiä raskauden vasta-aiheita on vain muutamia (taulukko 3). Raskauden mahdollisuuden ja vaaran arvioinnissa on huomioitava sydänsairauden laatu ja vaikeusaste, potilaan suorituskyky, lääkitys sekä tarve ja mahdollisuus korjaaviin toimenpiteisiin ennen raskautta. Sydänvikojen vaikutus raskauden kulkuun 1561
KATSAUS Taulukko 2. Syitä, joiden perusteella raskaana olevalle naiselle suositellaan sydämen kaikukuvausta. Rakenteellinen sydänvika Varhainen hengenahdistusoire (ensimmäinen raskauskolmannes) Sydämen vajaatoimintaan viittaavat löydökset Voimakkaampi kuin asteen II systolinen sivuääni Diastolinen sydämen sivuääni Hankala rytmihäiriöoireisto Keuhkoemboliaepäily Taulukko 3. Raskauden kardiologiset vasta-aiheet. Sydänsairaus ja huono suorituskyky (NYHA III tai IV) Eisenmengerin oireyhtymä Pulmonaalihypertensio (idiopaattinen tai hankinnainen) Mitraali- tai aorttaläpän vaikea ahtauma Marfanin oireyhtymä ja laajentunut nouseva aortta (yli 40 mm) Sydämen vajaatoiminta (ainakin, jos vasemman kammion ejektiofraktio on alle 30 % tai NYHAluokan III tai IV oireet) Sairastettu ja oireiseksi jäänyt tai korjautumaton peripartaalinen kardiomyopatia Taulukko 4. Sydänvikojen aiheuttama vaara raskauden aikana. Hyvin siedetyt sydänviat 1 Aortta- tai hiippaläppävuodot Aortta- tai hiippaläpän lievä ahtauma Oikovirtaukset (eteis- tai kammioväliseinäaukko, avoin valtimotiehyt) Keuhkovaltimoläpän lievä tai kohtalainen ahtauma Hypertrofinen kardiomyopatia Sydänsairaus ja NYHA-luokan I tai II oireisto Täysin korjattu Fallot n tetralogia, ei jäännösvikoja Huonosti siedetyt sydänviat Aortta- tai hiippaläpän vaikea ahtauma Marfanin oireyhtymä ja laajentunut nouseva aortta Aortan hoitamaton vaikea koarktaatio Monimutkainen synnynnäinen sydänsairaus ja jäännös vikoja Eisenmengerin oireyhtymä Korkea keuhkovaltimopaine Sydänsairaus ja NYHA-luokan III tai IV oireisto Korjaamaton Fallot n tetralogia Sydämen vaikea vajaatoiminta 1 Edellytyksenä on, että suorituskyky ja vasemman kammion ejektiofraktio ovat normaalit ja keuhkovaltimopaine on matala 1562 vaihtelee (taulukko 4). Vaaraa arvioitaessa on otettava huomioon kammioiden toiminta, ulosvirtauskanavien mahdolliset ahtaumat, oikovirtaukset, keuhkovaltimopaine ja mahdollinen syanoosi. Kliinisen arvion lisäksi sydämen kaikukuvaus kuuluu sydänsairaan naisen perustutkimuksiin. Mikäli potilaan suorituskyky on lähes normaali, on raskaus useimmiten hyvin siedetty. Kliininen rasituskoe antaa usein arvokasta lisätietoa potilaan suorituskyvystä ja raskauden aiheuttamasta vaarasta. Sydänsairaus raskauden aikana Raskauden aikana hyvin siedetyt sydänviat. Suurin osa sydänsairauksista on raskauden aikana hyvin siedettyjä eivätkä ne aiheuta tällöin erityisiä ongelmia (Oakley ym. 2003). Näissä tilanteissa raskauden ajan seuranta voi kardiologin arvion jälkeen jatkua äitiyspoliklinikassa. Lievät tai kohtalaiset sydämen oikovirtaukset ja läppävuodot ovat yleensä hyvin siedettyjä, jos keuhkovaltimopaine on normaali, vasen kammio hyväkuntoinen ja potilas oireeton. Keuhkovaltimoläpän lievä tai kohtalainen ahtauma ei tavallisesti aiheuta raskauden aikana lisäongelmia. Hypertrofista kardiomyopatiaa sairastava sietää yleensä raskauden hyvin, jos suorituskyky on hyvä ja vasen kammio toimii normaalisti (Thaman ym. 2009). Aorttaläpän lievässä ahtaumassa raskaus on mahdollinen, jos potilas on oireeton, suorituskyky normaali, läppäaukon pinta-ala yli 1 cm 2 ja aorttaläpän keskigradientti alle 30 mmhg. Aortan ko ark taation jälkitila ilman rekoarktaatiota on yleensä raskauden aikana hyvin siedetty (Vriend ym. 2005). Ongelmaksi voi muodostua verenpaineen hoito raskauden aikana. Mahdollinen aorttaläppävika sekä koarktaation korjausalueen ja nousevan aortan pullistumat on huomioitava seurannassa, samoin tavanomaista suurempi vaara pre-eklampsiasta. Raskausaikana suurentuva sykepaine lisää jonkin verran aortan koarktaatioon ja P. Lehto
kaksiliuskaiseen aorttaläppään liittyvää aortan dissektoitumisen vaaraa. Täydellisesti korjattu Fallot n tetralogia, jossa ei ole merkittäviä jäännösvikoja, on yleensä raskauden aikana hyvin siedetty, samoin Ebsteinin anomalia, jos suorituskyky on hyvä eikä potilas ole syanoottinen (Meijer ym. 2009). Raskauden aikana huonosti siedetyissä sydänsairauksissa äidille ilmaantuu usein sydänongelmia ja muutamissa tilanteissa raskaus on vasta-aiheinen. Sydämen läppävioista huonosti siedettyjä ovat aortta- tai hiippaläpän vaikeat ahtaumat (Stout ja Otto 2006). Sydämen vajaatoiminta vaikeutuu raskauden aikana käytännössä aina. Vajaatoimintapotilaalla on myös huomioitava, että ACE:n estäjien ja angiotensiinireseptorin salpaajien käyttö on vasta-aiheista raskauden aikana. Ainakin, jos potilaalla esiintyy ennen raskautta NYHAluokan III tai IV oire tai vasemman kammion toiminta on selvästi heikentynyt, on vajaatoiminnan vaikeutumisen vaara raskauden aikana niin suuri, että raskautta tulee pitää vastaaiheisena (Oakley ym. 2003). Monimutkaisissa synnynnäisissä sydänvioissa raskauden aikana ilmaantuu usein ongelmia, kuten sydämen vajaatoimintaa tai vakavia rytmihäiriöitä. Eteistason vaihdolla korjatussa (Mustardin tai Senningin leikkaus) valtasuonten transpositiossa systeemikammiona toimii rakenteellinen oikea kammio. Raskauden aiheuttama lisäkuormitus on tavanomaista huonommin siedetty ja sydämen vajaatoiminnan vaara on suuri. Mikäli systeemikammio toimii hyvin, potilaan suorituskyky on hyvä ja eteistunnelit ovat avoimet, on ras kaus mahdollinen ja usein kohtalaisen hyvin siedetty (Drenthen ym. 2005). Yksikammiosydämisen potilaan raskauteen liittyy huomattavia vaaroja. Raskaus on kuitenkin huolellisen esiarvion ja tiiviin seurannan avulla näissäkin erityistilanteissa tapauskohtaisesti mahdollinen. Marfanin oireyhtymässä, jossa nousevan aortan läpimitta on yli 40 mm, on aortan dissektoituman vaara suuri ja raskaus on vastaaiheinen (Oakley ym. 2003). Aortan ollessa normaali ei Marfan-potilaan raskaudelle ole esteitä. Beetasalpaajalääkityksen käyttö on suositeltavaa ja aortan tilannetta tulee seurata raskauden aikana ja myös synnytyksen jälkeen kaikukuvauksin. Eisenmengerin oireyhtymässä raskauteen liittyy jopa 50 %:n äitikuolleisuus ja raskaus on vasta-aiheinen. Korkea keuhkovaltimopaine (ainakin, jos systolinen keuhkovaltimopaine on yli 50 % systeemiverenpaineesta) aiheuttaa myös huomattavan vaaran raskauden aikana, eikä raskautta tällöin suositella (Bedard ym. 2009). Äidin syanoosi on vaarallinen erityisesti sikiölle. Raskaus on mahdollinen, jos suorituskyky on hyvä, valtimoveren happikyllästeisyys on yli 90 % eikä keuhkovaltimopaine ole kohonnut. Sydämensiirron jälkeen raskaus on periaatteessa mahdollinen, jos tilanne on vakaa, merkkejä siirteen hyljinnästä ei ole, siirre toimii hyvin, potilaan suorituskyky on hyvä ja hän on hyvin sitoutunut hoitoonsa. Verenpaineen kohoamisen ja pre-eklampsian vaara on tavallista suurempi, samoin lapsen syntyminen ennenaikaisesti. Tekoläppäpotilaan ongelmana raskauden aikana on veren suurentunut hyytymisherkkyys ja antikoagulaatiolääkityksen toteuttaminen. Jos tekoläppä toimii hyvin, potilaan suorituskyky on hyvä ja vasemman kam mion ejektiofraktio sekä keuhkovaltimopaine ovat normaalit, ei hemodynaamisia ongelmia yleen sä ilmaannu. Antikoagulaatiohoidossa äidin kannalta turvallisin vaihtoehto on varfariini, mutta sen käyttöön alkuraskaudessa liittyy varfariiniembryopatian vaara. Ainakin suuremmilla annoksilla (yli 5 mg/vrk) alkuraskauden aikana vaara on suuri (Cotrufo ym. 2002). Pienimolekyylinen hepariini on si kiölle turvallinen, koska se ei läpäise istukkaa. Kansainvälistä yksimielisyyttä parhaasta antikoagulaatiohoidosta ei ole. Päätös tulee tehdä yksilöllisesti huomioiden läppätromboosille altistavat vaaratekijät, kuten käytetty läppäproteesi ja proteesin asema, sydämen rytmi, vasemman kammion ejektiofraktio ja vasemman eteisen koko sekä mahdollinen aiempi tromboottinen tapahtuma. Huolellisesti valvottu hoito pienimolekyylisellä hepariinilla (anti-xa-arvo neljä tuntia ruiskeen jälkeen 1,0 1,2 U/ml ja ennen sitä 0,6 0,7 U/ml) kahdesti päivässä ihon alle annettuna tulee ky- 1563
KATSAUS 1564 seeseen varfariinihoidon vaihto ehtona. Koska pienimolekyylisten hepariinien jakautumistilavuus ja eliminaatio muuttuvat raskauden aikana, ei pelkkää painon mukaista annosten määritystä ole turvallista käyttää. Jos tromboosivaara arvioidaan suureksi, voidaan lääkitykseen liittää asetyylisalisyylihappo (ASA) annoksin 100 mg/vrk. Uusimmassa asiaa selventävässä tutkimuksessa (Yinon ym. 2009) 23 tekoläppäpotilaan raskaus hoidettiin käyttämällä tarkassa valvonnassa pienimolekyylistä hepariinihoitoa yhdistettynä pieneen ASA-annokseen. Yksi äiti menehtyi läppä trom boosiin huolimatta tavoitetasolla olleesta anti-xa-arvosta. Suurimman tromboosivaaran potilaille turvallisin vaihtoehtona on varfariini hoito joko koko raskauden ajan käytettynä tai korvaamalla se alkuraskaudessa ja raskauden lopussa pienimolekyylisellä hepariinilla. Loppuraskaudessa on huomioitava, että sikiön kyky eliminoida varfariinia on huono ja sikiön veri antikoaguloituu huomattavan paljon tehokkaammin kuin äidin. Siksi varfariinihoidossa olevalle äidille tulee tehdä keisarileik kaus, jos synnytys käynnistyy ennen aikaisesti. Rytmihäiriöt raskauden aikana. Raskauden aikana esiintyy usein rytmihäiriöitä (Adam son ja Nelson-Piercy 2007). Niiden merkitys riippuu sydämen rakenteesta ja toimintakyvystä. Tervesydämisen naisen lisä lyöntejä ei ole tarvetta hoitaa lääkkeillä raskauden aikana. Muuten rytmihäiriöit hoidetaan raskauden aikana samoin periaattein kuin yleensäkin. Lääkehoitoa suositellaan ainoastaan, jos oireisto on hyvin hankala tai rytmihäiriö on verenkierron kannalta huonosti siedetty. Jos raskautta suunnittelevalla naisella on taipumus oireiseen supraventrikulaariseen takykardiaan, sen hoitomahdollisuudet kannattaa selvittää jo ennen raskautta elektrofysiologisella tutkimuksella. Äärimmäisen hankalassa tilanteessa katetriablaatio voidaan tehdä myös raskauden aikana. Supraventrikulaarisessa takykardiakohtauksessa ensisijaisena hoitona voi kokeilla erilaisia vagaalista vaikutusta lisääviä toimenpiteitä. Mikäli tarvitaan lääkehoitoa, adenosiinin, sydänselektiivisten beetasalpaajien, verapamiilin ja digoksiinin käyttö Taulukko 5. Raskaudenaikaisen sydänlääkityksen turvallisuus. Todennäköisesti turvallisia Beetasalpaajat Digoksiini Verapamiili Nifedipiini Labetaloli Adenosiini Pienimolekyylinen hepariini Raskauden aikana vältettäviä ACE:n estäjät (vasta-aiheisia) Angiotensiinireseptorin salpaajat (vasta-aiheisia) Varfariini (voidaan käyttää tekoläppäpotilailla) Amiodaroni (voidaan käyttää henkeä uhkaavissa rytmihäiriöissä) on mahdollista myös raskauden aikana. Myös kardioversion tekeminen on raskauden aikana turvallista. Sen sijaan amiodaronin käyttö tulee rajoittaa ainoastaan äidin henkeä uhkaavien rytmihäiriöiden hoitoon. Pitkä QT -oireyhtymässä rytmihäiriön vaara näyttäisi lisääntyvän lähinnä synnytyksen jälkeen. Mikäli QT-aika on todettu pidentyneeksi, on beetasalpaajalääkityksen käyttö myös raskauden aikana suositeltavaa. Raskauden aikaisen sydänlääkityksen turvallisuutta on arvioitu taulukossa 5. Raskausajan sydäninfarkti. Rintakivun tavallisin syy raskauden aikana on happaman mahansisällön takaisinvirtauksen aiheuttama ärsytys. Kivun syynä voi kuitenkin olla myös aortan dissektoituma, keuhkoembolia tai sydäninfarkti. Synnyttäjien keski-iän nousu ja vaaratekijöiden kuten tupakoinnin, ylipainon ja diabeteksen yleistyminen ovat lisänneet sepelvaltimotaudin ja iskeemisten sydäntapahtumien esiintymisen mahdollisuutta raskauden aikana. Myös raskaus lisää sydäninfarktin vaaraa. Takautuvissa rekisteritutkimuksissa raskausajan sydäninfarktiin on liittynyt 5 38 %:n kuolleisuus (Roth ja Elkayam 2008). Rintakivun diagnostiikka tehdään kuten muulloinkin. Keskeisiä keinoja ovat ennakkotodennäköisyyden arviointi riskiprofiilin perusteella, potilaan oireen arviointi, EKG:n rekisteröinti ja troponiinipitoisuuden mää- P. Lehto
ritys. Sydämen kaikukuvaus antaa arvokasta lisätietoa myös erotusdiagnostiikkaa ajatellen. On hyvä muistaa, että erityisesti synnytyksen aikoihin tai jälkeen ST-nousuinfarktin syynä on usein sepelvaltimon dissektoituma (Roth ja Elkayam 2008). EKG:n ST-nousuin ilmenevän sydäninfarktin hoidossa keskeistä on sepelvaltimon verenkierron nopea palauttaminen ensisijaisesti välittömällä pallolaajennuksella. Raskaudenaikaisessa trombolyysihoidosta ST-nousuinfarktissa on pidempi kokemus kuin pallo laajen nuksesta, ja se tulee kyseeseen erityisesti tilanteessa, jossa välittömään pallolaajennukseen ei ole mahdollisuutta. ASAa ja hepariinia käytetään tavanomaiseen tapaan. Klopidogreelista on julkaistu potilastapausraportteja, joiden mukaan sen käyttöön ei ole liittynyt erityisiä ongelmia. Verenvuotovaaran vuoksi klopido greelilääkitys suositellaan lopetettavaksi viikkoa ennen synnytystä. Pallolaajennuksen yhteydessä suositellaan käytettäväksi metallistenttiä lääke stentin sijaan. Huolellinen sädehygienia on tärkeää, ja toimenpidereittinä tulisi mahdollisuuksien mukaan suosia värttinävaltimoa. Raskaudenaikaisessa toimenpiteessä on huomioitava sepelvaltimon tavallista suurempi dissektoitumaherkkyys ja loppuraskauden aikainen supiinioireyhtymä, joka voidaan välttää pitämällä potilas toimenpiteen ja jälkihoidon ajan osittain vasemmalla kyljellä. ST-nousuttoman sydäninfarktin tutkimus- ja hoitovalinnoissa noudatetaan samoja linjauksia kuin muulloinkin. Sydäninfarktin ja sepelvaltimotaudin muu hoito, kuten beetasalpaajalääkitys, toteutetaan raskauden aikana kuten tavallisestikin. On kuitenkin huomioitava, että ACE:n estäjien, angiotensiinireseptorin salpaajien ja statiinien käyttöä ei raskauden aikana suositella. Peripartaalisella kardiomyopatialla tarkoitetaan oireista sydämen vajaatoimintaa, jonka syynä on vasemman kammion toimintahäiriö ja joka kehittyy viimeisen raskauskuukauden aikana tai viiden kuukauden kuluessa synnytyksen jälkeen (Elkayam ym. 2001). Valtaosa tapauksista ilmaantuu hyvin lähellä synnytystä. Potilaalla todetaan tavanomaiset sydämen vajaatoiminnan löydökset YDINASIAT 88Sydänperäisiksi sopivat oireet ovat raskauden aikana yleisiä mutta harvoin vaarallisia. 88Raskaus aiheuttaa suuria ja varhaisia muutoksia naisen verenkiertoon ja hyytymisjärjestelmään. 88Synnynnäistä, useimmiten korjattua sydänvikaa sairastavien naisten määrä on kasvussa. 88Raskaus on usein sydänsairaallekin naiselle mahdollinen. 88Sydänsairaan naisen raskauden arvio ja seuranta tulee keskittää yksiköihin, jotka ovat erikoistuneet tähän. ja kliininen kuva on vakava. Kaulalaskimopaine on kohonnut ja potilaalla on keuhkokongestio. Paino on voinut nousta nopeasti. Sydämen kaiku kuvauk sessa todetaan vasemman kammion systolisen toiminnan huonontuneen, ja natriureettisen peptidin (BNP tai NT-proBNP) pitoisuus on suuri. Kliininen kulku on hyvin vaihteleva. Yli puolet potilaista toipuu täysin puolen vuoden kuluessa. Osalla tauti etenee nopeasti ja saatetaan tarvita jopa sydämen koneellisia tukihoitoja ja sydämensiirtoa. Ennuste vaikuttaa erityisen huonolta, jos sydämen vasemman kammion ejektiofraktio on alle 25 %. Potilaiden hoito on samanlaista kuin systolisessa vajaatoiminnassa yleensäkin, mutta on muistettava ACE:n estäjien ja angiotensiinireseptorin salpaajien vasta-aiheisuus raskauden aikana. Sydänlihastulehduksen etiologisesta osuudesta tai immunosuppressiivisen lääkityksen hyödystä ei ole kiistatonta näyttöä. Koska lieväkin tauti pyrkii uusiutumaan seuraavien raskauksien aikana, ei uutta raskautta suositella, jos sydämen toiminta ei ole synnytyksen jälkeen täysin korjautunut (Elkayam ym. 2001). Myös täysin korjautuneeksi arvioidussa peripartaalikardiomyopatiassa sydämen vajaatoiminnan vaara seuraavassa raskaudessa on tavanomaista suurempi. 1565
KATSAUS Verenkierron muutokset synnytyksen yhteydessä ja sydänpotilaan synnytyksen hoito Synnytyksen yhteydessä sydämen toimintaan vaikuttavat monet tekijät. Kipu ja pelko suurentavat syketaajuutta, kohottavat verenpainetta ja lisäävät sydämen hapentarvetta. Selinmakuulla supiinioireyhtymä vähentää laskimopaluuta ja pienentää iskutilavuutta. Kohdun supistuessa verta siirtyy kohdusta verenkiertoon lisäten sydämen esikuormaa. Äidin synnytysponnistuksen aiheuttaman Valsalvan reaktion vuoksi verenkierron vastus lisääntyy ja laskimopaluu vähenee pienentäen sydämen iskutilavuutta. Synnytyksen jälkeen supiinioireyhtymän väistyessä laskimopaluu lisääntyy. Istukan synnyttyä verenkierron vastus puolestaan kasvaa, koska matalan verenkierron vastus poistuu ja vapautunut veri ohjautuu normaaliin verenkiertoon. Synnytyksenaikainen verenvuoto ja anestesia sekä käytettävät lääkkeet vaikuttavat myös verenkiertoon ja sydämen minuuttitilavuuteen. Esimerkiksi runsas synnytyksenaikainen verenvuoto yhdistettynä verisuonia laajentavaan lääkitykseen on erityisen vaarallista hyvän esitäytön vaativissa sydänsairauksissa, kuten aorttaläpän ahtaumassa. Raskaana olevan naisen synnytyksen hoidossa on huomioitava kaikki nämä verenkiertoon vaikuttavat tekijät ja ohjeistettava synnytys yksilöllisesti huomioiden potilaan sydänsairaus. Alatiesynnytys on myös sydänsairaalle naiselle muutamia erityistilanteita lukuun ottamatta turvallisin ja ensisijainen synnytystapa. Keisarileikkausta suositellaan, jos Marfanin oireyhtymää sairastavalla todetaan nousevan aortan laajentuma tai jos sydänsairas raskaana oleva on kovin huonokuntoinen (NYHA-luokan III tai IV oireet). Mikäli varfariinia käyttävän naisen synnytys käynnistyy ennenaikaisesti, tulee sikiön verenvuotovaaran vuoksi tehdä keisarileikkaus. Synnytys suunnitellaan yksilöllisesti huomioiden potilaan sydänsairauden erityispiirteet ja synnytykseen liittyvät verenkierron muutokset. Supiinioireyhtymän välttämiseksi synnytys tulee hoitaa kylkiasennossa. Ponnistusvaiheen tehokas avustaminen ja hyvä kivunhoito ovat tärkeitä. Vaikka endokardiitti profylaksia ei alatiesynnytyksessä enää suositella, monissa keskuksissa sitä käytetään edelleen ainakin suurimman vaaran potilailla, koska synnytyksen komplisoitumatonta kulkua on etukäteen vaikea ennustaa. Lopuksi Raskaus saa aikaan suuria muutoksia naisen fysiologiassa. Sydänsairauteen viittaavia oireita esiintyy usein. Sydänsairauden ilmaantuminen raskauden aikana on harvinaista, ja sydänsairaalle naiselle raskaus on usein mahdollinen. Synnyttäjien keski-iän noustessa ja ylipainon yleistyessä myös raskauteen liittyvät verenkierron muutokset saattavat olla huonommin siedettyjä ja epäily sydänsairaudesta voi syntyä nykyistä herkemmin. Merkittävä sydänsairaus pystytään usein sulkemaan pois yksinkertaisin kliinisin tutkimuksin ja raskautta saatetaan jatkaa turvallisin mielin. Sydän ongelmien ilmaantuessa tarvitaan pikaiset oikein kohdennetut tutkimukset ja aihepiiriin perehtyneen kardiologin arvio. Usein raskautta on mahdollista huolellisella seurannalla jatkaa ja taata turvallinen raskaus ja synnytys. PASI LEHTO, LT, erikoislääkäri, osastonylilääkäri TAYS Sydänkeskus PL 2000, 33521 Tampere Sidonnaisuudet PASI LEHTO: Toiminut luennoitsijana lääkeyritysten tukemissa koulutustilaisuuksissa (Pfizer, Novartis, MSD, Leiras, Schering- Plough, Sanofi-Aventis, AstraZeneca) sekä osallistunut työnantajan määräämänä ulkomaisiin kongresseihin lääkeyritysten tukemana (Servier, Boston scientific). 1566 P. Lehto
Kirjallisuutta Adamson DL, Nelson-Piercy C. Managing palpitations and arrhythmias during pregnancy. Heart 2007;93:1630 6. Bedard E, Dimopoulos K, Gatzoulis MA. Has there been any progress made on pregnancy outcomes among women with pulmonary arterial hypertension? Eur Heart J 2009;30:256 65. Cotrufo M, De Feo M, De Santo LS, ym. Risk of warfarin during pregnancy with mechanical valve prostheses. Obstet Gynecol 2002;99:35 40. Drenthen W, Pieper PG, Ploeg M, ym. Risk of complications during pregnancy after Senning or Mustard (atrial) repair of complete transposition of great arteries. Eur Heart J 2005;26:2588 95. Elkayam U, Tummala PP, Rao K, ym. Maternal and fetal outcomes of subsequent pregnancies in women with peripartum cardiomyopathy. N Engl J Med 2001;344:1567 71. Meijer JM, Pieper PG, Drenthen W, ym. Pregnancy, fertility, and recurrence risk in corrected tetralogy of Fallot. Heart 2005;91:801 5. Oakley C, Child A, Lung B, ym. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2003;24:761 81. Roos-Hesselink JW, Duvekot JJ, Thorne SA. Pregnancy in high risk cardiac condition. Heart 2009;95:680 6. Roth A, Elkayam U. Acute myocardial infarction associated with pregnancy. J Am Coll Cardiol 2008;52:171 80. Stout KK, Otto CM. Pregnancy in women with valvular heart disease. Heart 2007;93: 552 8. Thaman R, Varnava A, Hamid MS, ym. Pregnancy related complications in women with hypertrophic cardiomyopathy. Heart 2009;89:752 6. Tikkanen M, Gissler M, Metsäranta M, ym. Maternal deaths in Finland: Focus on placental abruption. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88:1124 7. Vriend JWJ, Drenthen W, Pieper PG, ym. Outcome of pregnancy in patients after repair of aortic coarctation. Eur Heart J 2005;26:2173 8. Yinon Y, Siu SC, Warshafsky C, ym. Use of low molecular weight heparin in pregnant women with mechanical heart valves. Am J Cardiol 2009;104:1259 63. Summary Cardiovascular problems during pregnancy Extensive changes occur in cardiovascular haemodynamics during pregnancy. These adaptations are usually well tolerated by healthy women. On the other hand, for a pregnant woman with heart disease, these changes can sometimes be fateful. For doctors, it is important to understand haemodynamic changes that occur during pregnancy. Patients at higher risk need to be managed within a specialised cardiac centre. In a previously healthy woman with cardiac symptoms during pregnancy, a basic clinical investigation is warranted. If clinical findings indicate heart disease, a thorough cardiological investigation with echocardiography is advisable. 1567