Pöytäkirja 10/2011 1(20) Koodistopalvelun johtoryhmän kokous Aika Perjantai klo 9:00 12.30 Paikka Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL), Monitoimi A Lintulahdenkuja 4, Helsinki Puheenjohtaja Hämäläinen Päivi THL (x) Jäsenet Eronen Marianne Kela (-) Hartikainen Kauko Suomen Kuntaliitto (x) Sij. Soile Paahtama (-) Härkönen Sampo Lääkärikeskus-Yhtymä (x) Iivari Annakaisa STM (-) Edustaja nimeämättä Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri (-) Junttila Kristiina HUS, Hoitotyö (x) Sij. Anne Vinkanharju (-) Kopra Kyösti HUS (x) Sij. Maisa Lukander (-) Kunnamo Ilkka Lääkäriseura Duodecim (-) Kälviä Minna Eksote, Sosiaalityö (x) Laatikainen Tiina THL (x) Leinonen Kirsiliina Helsingin kaupunki (x) Lindgren Marina Kela (-) Sij. Kari Toivola (x) Ripatti Sinikka KunTo-toimisto (-) Räsänen Maija Vaasan sairaanhoitopiiri (x) Sahala Heli Tikesos-hanke (x) Tarhonen Timo HL7 Finland ry. (x) Toiviainen Hanna Valvira (-) Tuomola Pirjo THL, Tilastot (x) Virtanen Martti Nordic Casemix Center (x) OPER Virkkunen Heikki THL (x) TILU Palotie-Heino Tiina, siht. THL (x) KP-tiimi Alasaarela Mervi THL (x) Honkio Terhi THL (x) Kajander Ani THL (x) Lehtonen Jari THL (x) Meriläinen Outi THL (-) Mäkelä-Bengs Päivi THL (-) Peltonen Veli-Pekka THL (x) Esittelijät Koodistopalvelutiimi THL Asiakohta 5,6,9 Sahala Heli Tikesos-hanke Asiakohta 3 Virkkunen Heikki THL Asiakohta 2 Virtanen Martti Nordic Casemix Center Asiakohta 4
Pöytäkirja 10/2011 2(20) Yhteenveto kokouksen päätöksistä Asia 2. Potilastietojen katselun erityinen syy- koodisto: hyväksyttäväksi Päätös: Palautetaan valmisteluun saatteella, että tulee esitellä koko prosessi, aloittaen automaattisen hoitosuhteen varmistamisesta, jotta hahmottuu paremmin, missä tilanteissa potilastietojen katselun syy tulee kyseeseen. Tämä prosessi on käytävä ensin läpi jossain lähialueen terveyskeskuksessa, jonka jälkeen arvioidaan vielä asiantuntijaryhmässä. Asia 3. Tikesos: Sosiaalihuollon asiakirjatyyppiluokitus: valmisteluhankkeen avaus Päätös: Hyväksytään valmisteluhankkeeksi, keskusteluissa esille tulleet kommentit huomioon ottaen. Edellytetään myös asiantuntijatyöryhmän perustamista työn tueksi. Asia 8. Kevään 2012 kokousaikataulu ja ennakkokatsaus seuraavan johtoryhmäkokouksen sisältöön Päätös: Hyväksyttiin kevään 2012 kokousajankohdat: 23.1.2012 klo 9.30 12.30 21.2.2012 klo 12.30 16.00 27.3.2012 klo 12.30 16.00 24.4.2012 klo 12.30 16.00 22.5.2012 klo 12.30 16.00 12.6.2012 klo 12.30 16.00
Pöytäkirja 10/2011 3(20) 1. Osallistujat, asialistan hyväksyminen ja edellisen kokouksen pöytäkirja Puheenjohtaja avasi kokouksen kello 9.04. Todettiin läsnäolijat. Hyväksyttiin johtoryhmälle kahta viikkoa ennen kokousta toimitettu asialista. Edellisen kokouksen (28.11.2011) pöytäkirja hyväksyttiin ja se julkaistaan Koodistopalvelun verkkosivuilla. 2. Potilastietojen katselun erityinen syy- koodisto: hyväksyttäväksi Ylilääkäri Heikki Virkkunen (THL) esitteli johtoryhmälle hyväksyttäväksi Potilastietojen katselun erityinen syy koodiston. Keskustelu. Käsittelyn yhteydessä käydyssä keskustelussa esitettiin seuraavia kysymyksiä ja kannanottoja, sekä annettiin seuraavaa lisätietoa: - Kysyttiin, miten automaattinen hoitosuhteen varmennus saadaan selville ja milloin voidaan tehdä automaattinen varmistus. Esimerkkinä mainittiin yhden henkilön toimipisteet. - Vastauksena oli, että automaattinen varmennus vaatii potilaskontaktin yksikköön, esim. potilaalla on lähete ja hoitosuhde on kunnossa. - Kysyttiin, että miksi automaattista varmennusta vaaditaan erityisesti perusterveydenhuollon puolella? - Vastaus: Ei ole terveydenhuollon vaatimus vaan tietosuojavaatimus. - Kysyttiin, että miten automaattinen varmennus todennetaan ensihoidossa? - Vastauksena todettiin, että varmennus pitäisi tapahtua samalla tavalla myös ensihoidossa, myös muita vaihtoehtoja tulee miettiä, esim. KanTa-arkiston hyödyntäminen. - Erityisen ongelmalliseksi automaattinen varmentaminen koetaan puhelintyössä, kun joudutaan vaihtamaan rooleja. - Kysyttiin, että missä koodistoa voidaan loppujen lopuksi käyttää ja kuka näitä tulee käyttämään. - Vastaus: On tärkeää, että asiasta tiedotetaan riittävästi ja riittävällä laajuudella. - Tuotiin esille esimerkki, jossa potilas ottaa yhteyttä hoitoyksikköön ja jonka jälkeen käyttäjä menee potilastietoihin, tällöin ei myös etukäteen tiedetä lopputulosta. Myöskään hoitosuhde ei ole voimassa.
Pöytäkirja 10/2011 4(20) - Vastaus: Tällöin arvioidaan tilannetta, eli kyseessä on hoidon tarpeen arviointi. - Kysyttiin, voiko potilaspuhelu ja hoidon tarpeen arviointi olla yhdessä, silloin kun potilas ottaa yhteyttä puhelimitse. Samoin, kysyttiin, että jos potilaan hoidon seuranta on epäselvä, esim. diabetespotilaat, jotka käyvät harvakseltaan ja hoitosuhteen kestoa ei ole määritelty. Pitäisikö tällöin tarkemmin rajata tietojen luovutusta? - Todettiin myös, että perusterveydenhuollossa on normaali käytäntö, että käyttäjä avaa potilaskertomuksen ja sen jälkeen tehdään ajanvaraus. Vasta tämän jälkeen pitäisi pystyä laittamaan merkintä miksi potilastiedoissa on käyty. Ehdotettiin myös, että eikö luokkia 1-4 voisi nivoa yhteen = hoitosuhde - Vastaus: Silloin kun mennään potilaskertomukseen, niin vaaditaan syy, että voi katsoa papereita. Todettiin myös, että tämä vaatii vielä tarkempaa määrittelyä. Koodisto on kuitenkin oltava ja syy kirjattava. Keskusteltiin myös siitä, että luodaanko joko luokitus vai otetaanko vapaa teksti käyttöön. - Todettiin, että luokituksen kuvauksessa pitää luetella viittaus automaattiseen säännöstöön. Päätösesitys: Keskustelun tuloksena todettiin, että Potilastietojen katselun erityinen syy- koodisto vaatii vielä asioiden tarkentamista ja kuvausta siitä miten koodit toimivat käytännössä. Myös terveydenhuollon toimintaprosessit tulee käydä tarkemmin läpi. Käydään jonkun lähialueen terveyskeskuksen kanssa läpi automaattiset varmistukset ja tehdään toiminnallisuudesta kuvaus siitä, miten luokitusten on tarkoitus toimia perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidon päivystyksessä. Palautetaan asia takaisin valmisteluun ja pyydetään joko luokituksen yksinkertaistamista tai luokituksen monipuolistamista. Tämä tehdään saatujen selvitysten pohjalta. Toiminnallinen prosessikuvaus tarvitaan. Arvioidaan tämän jälkeen asiantuntijaryhmässä. Päätös: Palautetaan valmisteluun ja pyydetään toiminnallinen prosessikuvaus lähialueen terveyskeskukselta, jonka jälkeen arvioidaan vielä asiantuntijaryhmässä. Liite 1
Pöytäkirja 10/2011 5(20) 3. Tikesos: Sosiaalihuollon asiakirjatyyppiluokitus: valmisteluhankkeen avaus Tikesos-hankkeen projektipäällikkö Heli Sahala esitteli avattavaksi Sosiaalihuollon asiakirjatyyppiluokituksen valmisteluhankkeen. Keskustelu. Käsittelyn yhteydessä käydyssä keskustelussa esitettiin seuraavia kysymyksiä ja kannanottoja, sekä annettiin seuraavaa lisätietoa: - Kysyttiin miksi perhehoitosopimus ei kuulu tähän hankkeeseen. - Vastaus: Tätä ei ole toistaiseksi mallinnettu - Kysyttiin, miksi jälkihuoltosopimus on jätetty pois. - Vastaus: Selvitetään valmistelun aikana. - Kysyttiin, että onko kukin asiakirja yksi luokka ja jos on niin miksi? - Vastaus: On. Takana on hierarkkinen luokitus, tarkistetaan tämä vielä valmistelun aikana. Päätösesitys: Vaatii vielä sijaishuolto- ja jälkihuoltosopimuksiin liittyvien asioiden tarkentamista. Lisäksi pitää selvittää mikä on optimaalinen rakenne luokituksessa ja käydä läpi hierarkkiset suhteet luokituksiin. Tarkoituksena on asiakirjojen yhtenäistäminen Päätös: Hyväksytään valmisteluhankkeeksi, edellä mainitut kommentit huomioon ottaen. Edellytetään myös asiantuntijatyöryhmän perustamista työn tueksi Liite 2 4. ICD- 11 valmistelun vaihe: tiedoksi Martti Virtanen (Nordic Casemix Center) esitteli johtoryhmälle tiedoksi ICD-11valmistelun vaiheen. Keskustelu. Käsittelyn yhteydessä käydyssä keskustelussa esitettiin seuraavia kysymyksiä ja kannanottoja, sekä annettiin seuraavaa lisätietoa: Julkaistu keväällä 2011, rakenne on muuttunut. ICD-11 on keväällä 2012 tulossa ulos, jolloin tammi-helmikuussa voi asiantuntijaryhmät antaa vielä lausuntoja. Tärkeää olisi, että suomalaiset erikoisalat antaisivat palautteensa ja kommenttinsa. Kun betaversio tulee, niin se on jo aika pitkälle lukkoon lyöty. Päätösesitys: -
Pöytäkirja 10/2011 6(20) Päätös: Ehdotettiin, että koodistopalvelun ylilääkäri Päivi Mäkelä-Bengs ottaa ICD-11 alfaversion kommentointiin tarkoitetut välineet käyttöönsä ja vie asiantuntijaryhmien käyttöön. Alla linkki ICD-11 alfaversion nettisivustolle. http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/f/en ICD11 Alpha 5. Koodistopalvelun ajankohtaiset asiat tiedoksi Puheenjohtaja esitteli lyhyesti Koodistopalvelussa edellisen kokouksen jälkeen tapahtuneet ajankohtaiset asiat. Asioista jaettiin pöydälle kooste, joka julkaistaan Koodistopalvelun verkkosivuilla pöytäkirjan yhteydessä. 6. Katsaus vuoden 2011 toimintaan Jari Lehtonen esitti katsauksen vuoden 2011 toimintaan. Tuotiin esille toive, että Avoimet rajapinnat/tekninen asiantuntijaryhmä pitäisi saada mahdollisimman pian perustettua. 7. Johtoryhmä uudelle toimikaudelle 2012 2014 (yksikön päällikkö Tiina Palotie-Heino) Tiina Palotie-Heino esitteli koodistopalvelun johtoryhmän asettamista ja nimeämispyyntöä uudelle toimikaudelle 2012 2014. - Kuntapuolen ihmisiä toivotaan KP-joryyn osallistuvaksi. Tikesos-hankkeesta esitettiin, että KP-joryyn tulisi osallistujia ainakin seuraavista organisaatioista: Helsingin sosiaalihallinto, Kokkolan perusturva. Perusterveydenhuollosta toivotaan muutenkin enemmän osallistujia, samoin maantieteellisyys tulee huomioida, Helsinki nyt hyvin edustettuna. - Kp-joryn tehtävien sisältö ei ole muuttunut, lisätty kohta: edistää koodistojen poikkihallinnollista yhteen toimivuutta. - KP-joryn jäsenistä vaihtovuorossa: Tiina Laatikainen ja Pirjo Tuomola. Toivottiin, että uusien ehdotettujen KP-joryn jäsenten nimet ja sähköpostiosoitteet laitetaan tulemaan Tiina Palotie-Heinon sähköpostiosoitteeseen.. 8. Kevään 2012 kokousaikataulu ja ennakkokatsaus seuraavan johtoryhmäkokouksen sisältöön Puheenjohtaja esitteli kevään 2012 kokousaikataulut.
Pöytäkirja 10/2011 7(20) Päätösesitys: Esiteltiin kevään kokousaikataulut: 23.1.2012 klo 9.30.-12.30 21.2.2012 klo 12.30.-16.00 27.3.2012 klo 12.30.-16.00 24.4.2012 klo 12.30.-16.00 22.5.2012 klo 12.30.-16.00 12.6.2012 klo 12.30.-16.00 Päätös: Hyväksyttiin kokousaikataulut 9. Muut asiat: a) Koodistopalvelun laatupoikkeamakooste 2011 tiedoksi (koodistopalvelutiimi). VP Peltonen esitteli laatupoikkeamakoosteen vuodelta 2011. b) Keskusteltiin ongelmasta joka koskee VRK:n ja tilastokeskuksen sairaanhoitopiirin koodeissa olevia eroja. Muutokset koskevat HUS.a ja Ahvenanmaata. Kuntaliitto ja THL käyttävät samaa koodistoa. THL käyttää sairaanhoitopiiriluokituksessaan arvoja HUS = 25, Ahvenanmaa = 22. Tämä käytäntö on ollut pitkään vakiintunut. Tilastokeskus on aloittanut sairaanhoitopiiriluokituksen jakelun. Tässä luokituksessa HUS = 01, Ahvenanmaa = 00. THL käyttää Sampo-tietovarastossa lähtökohtaisesti Tilastokeskuksen jakelemia luokituksia. Näin THL:ssa on alettu käyttää rinnakkain kumpaakin tapaa. Kaksi rinnakkaista luokitusta aiheuttavat sekaannusta tietotuotteiden käyttäjille ja riskin virheestä aineistojen yhdistelyssä. Pohdittiin, että muutetaanko nämä koodit, onko näillä käyttöä paikallisesti vai sotkeeko koodit nyt jotain esim. tilastoja. Todettiin, että pitäisi viedä lisätietokenttä jossa kerrotaan koodin merkitys, koska samasta asiasta ei voi olla kaksi eri koodia.
Pöytäkirja 10/2011 8(20) 10. Kokouksen päättäminen Seuraava kokous pidetään maanantaina 23.1.2012 klo 9.30 12.30 Puheenjohtaja päätti kokouksen klo 11.48 Osastojohtaja Puheenjohtaja Päivi Hämäläinen Kehittämispäällikkö, yksikön päällikkö Sihteeri Tiina Palotie-Heino Mervi Alasaarela Liitteet 2 kpl
Pöytäkirja 10/2011 9(20) Liite 1: Potilastietojen katselun erityinen syy- koodisto Taustaa: Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen potilasasiakirjoista (298/2009) 4 :ssä säädetään: Potilaan hoitoon tai siihen liittyviin tehtäviin osallistuvat saavat käsitellä potilasasiakirjoja vain siinä laajuudessa kuin heidän työtehtävänsä ja vastuunsa sitä edellyttävät. Terveydenhuollon toimintayksikössä työskentelevien käyttöoikeudet potilasasiakirjoihin sisältyviin tietoihin tulee määritellä yksityiskohtaisesti. Sähköisessä potilastietojärjestelmässä tulee olla käyttöoikeuksien hallintajärjestelmä, jonka avulla kullekin käyttäjälle voidaan määritellä tämän tehtävien mukaiset käyttöoikeudet potilasasiakirjoihin ja potilastietojärjestelmän eri toimintoihin. Sähköisten potilastietojärjestelmien käyttäjä tulee yksilöidä ja tunnistaa siten, että käyttäjä todennetaan yksiselitteisesti. Säädetyn edellytyksen täyttymisen varmistamiseksi tietojärjestelmiin määritellään potilashallinnon varmistusasiakirja, jolla varmistetaan potilaan ja hoitavan tahon välinen hoitosuhde sekä terveydenhuollon ammattihenkilön että yksikön tasolla. Hoitosuhde varmistetaan pääsääntöisesti teknisesti potilashallinnon merkintöjen ja käyttäjän käyttöoikeuksien pohjalta automaattisesti. Automaattisen varmennuksen edellytyksenä on, että potilas on kirjattu potilashallintoon (esim. ajanvaraus tai saapunut lähete) eri henkilön toimesta kuin tietoja hakeva henkilö. Tilanteissa, joissa automaattista varmistusta ei voida tehdä saman henkilön tekemän potilashallinnon merkinnän vuoksi (esim. yhden terveydenhoitajan neuvolat), kun käyttöoikeuksia ei voida yksiselitteisesti määritellä (esim. useissa yksiköissä työskentelevät hygienia- tai kipuhoitajat) tai hoitoon osallistumattomien henkilöiden kohdalla (esim. teknisen tuen henkilöt tai valvontatehtävissä asioivat henkilöt) tulee hoitosuhde voida varmistaa muulla tavoin. Näissä tilanteissa toimivaksi käytännöksi on määritelty käyttäjän tietojen katselulle kirjaama potilastietojen katselun erityinen syy, joka tallennetaan lokitietoihin. Perustelut koodiston tarpeelle: Tiedon yhtenäistämiseksi ja käytön seurannan sekä kirjaamisen helpottamiseksi potilastietojen katselun erityinen syy tulee kirjata luokiteltuna tietona, jota tarvittaessa voidaan tarkentaa vapaalla tekstillä. Koodiston käyttö: Hoitosuhteen varmentaminen tarvitaan KanTa-arkiston luovutuksiin, sairaanhoitopiirin yhteisrekisterin sekä oman organisaation tietojen käyttöön. Osa vaihtoehdoista koskee ainoastaan omien tietojen käyttöä. Nämä on luokituksessa eroteltu tarkentimilla. Koodistoa käytetään
Pöytäkirja 10/2011 10(20) ainoastaan kun potilastietojärjestelmä ei pysty tuottamaan automaattista hoitosuhteen varmennusta. Sen lisäksi vaaditaan, että potilaalla on aiemmin ollut hoitosuhde kyseiseen organisaatioon sekä että KanTa-luovutusten osalta potilaalta on suostumus tietojen luovutukselle. Koodiston määrittely: Koodiston määrittelyssä on käytetty Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin käytössä olevaa koodistoa sekä yliopistollisten sairaaloiden käytössä olleiden erityisten syiden koodien koostetta. Koodistosta on pyydetty kommentteja Viila-pajan kautta sekä koodisto on käsitelty Viila-pajassa, jonka kannanoton mukaan koodisto esitetyssä muodossa soveltuu käyttötarkoitukseensa. Viila-pajassa ovat edustettuina sairaanhoitopiirien, yliopistollisten sairaaloiden, tietojärjestelmätoimittajien, yksityisen terveydenhuollon sekä kansallisten toimijoiden, kuten Valvira, THL, Kuntaliiton edustus. Koodisto: Koodisto esitetään liitteen mukaisesti (Excel) Helsingissä 16.11.2011 Heikki Virkkunen Heikki Virkkunen, ylilääkäri Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinnon operatiivisen ohjauksen yksikkö heikki.virkkunen@thl.fi puh: +358 20 6107169 gsm: +358 40 1609643 Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen potilasasiakirjoista (298/2009) Potilaan hoitoon tai siihen liittyviin tehtäviin osallistuvat saavat käsitellä potilasasiakirjoja vain siinä laajuudessa kuin heidän työtehtävänsä ja vastuunsa sitä edellyttävät. Terveydenhuollon toimintayksikössä työskentelevien käyttöoikeudet potilasasiakirjoihin sisältyviin tietoihin tulee määritellä yksityiskohtaisesti. Sähköisessä potilastietojärjestelmässä tulee olla käyttöoikeuksien hallintajärjestelmä, jonka avulla kullekin käyttäjälle voidaan määritellä tämän tehtävien mukaiset käyttöoikeudet potilasasiakirjoihin ja potilastietojärjestelmän eri toimintoihin. Sähköisten potilastietojärjestelmien käyttäjä tulee yksilöidä ja tunnistaa siten, että käyttäjä todennetaan yksiselitteisesti. Hoitosuhteen varmenne Tietojärjestelmiin määritellään potilashallinnon varmistusasiakirja, jolla varmistetaan potilaan ja hoitavan tahon välinen hoitosuhde Hoitosuhde varmistetaan pääsääntöisesti teknisesti, automaattisesti. Automaattisen varmennuksen edellytyksenä on, että potilas on kirjattu potilashallintoon (esim. ajanvaraus tai saapunut lähete) eri henkilön toimesta kuin tietoja hakeva henkilö. Potilastietojen katselun erityinen syy
Pöytäkirja 10/2011 11(20) Tilanteissa, joissa automaattista varmistusta ei voida tehdä tulee hoitosuhde voida varmistaa muulla tavoin. mm. saman henkilön tekemän potilashallinnon merkinnän vuoksi (esim. yhden terveydenhoitajan neuvolat), kun käyttöoikeuksia ei voida yksiselitteisesti määritellä (esim. useissa yksiköissä työskentelevät hygienia- tai kipuhoitajat) tai hoitoon osallistumattomien henkilöiden kohdalla (esim. teknisen tuen henkilöt tai valvontathetävissä asioivat henkilöt) Näissä tilanteissa käyttäjän tietojen katselulle kirjaama potilastietojen katselun erityinen syy, joka tallennetaan lokitietoihin Perustelut koodiston tarpeelle: Tiedon yhtenäistämiseksi ja käytön seurannan sekä kirjaamisen helpottamiseksi potilastietojen katselun erityinen syy tulee kirjata luokiteltuna tietona, jota tarvittaessa voidaan tarkentaa vapaalla tekstillä. Koodiston käyttö Hoitosuhteen varmentaminen tarvitaan KanTa-arkiston luovutuksiin, sairaanhoitopiirin yhteisrekisterin sekä oman organisaation tietojen käyttöön. Osa vaihtoehdoista koskee ainoastaan omien tietojen käyttöä. Nämä on luokituksessa eroteltu tarkentimilla Koodiston määrittely Koodiston määrittelyssä on käytetty pohjana Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin käytössä olevaa koodistoa sekä yliopistollisten sairaaloiden käytössä olleiden erityisen syiden koodien koostetta. Koodistosta on pyydetty kommentteja Viila-pajan kautta ja koodisto on käsitelty Viila-pajassa. Viila-pajan kannanoton mukaan koodisto esitetyssä muodossa soveltuu käyttötarkoitukseensa. Koodistoa on Koodistopalvelun johtoryhmän kommenttien perusteella tarkennettu Muutoksiin on pyydetty kommentit sähköpostilla aiempien yhteydenottojen lisäksi THL:n perusterveydenhuollon avohoidon asiantuntijaryhmältä Koodiston muutokset Tarkennettu koodisto Luokkia jaettu 1 Potilaan hoito tai hoidon järjestäminen jaettu kahteen Konsultaatio/Hoidon tarpeen arviointi jaettu kahteen Luokkaa tarkennettu 12 Asiakirja- ja arkistohallinnolliset tehtävät tarkennettu Selitteitä tarkennettu Perusterveydenhuollon näkökulma huomioitu paremmin Erityisesti Hoidontarpeen arvioinnin käytännön osalta 1 Potilaan hoito K 2 Potilaan hoidon järjestäminen K 3 Hoidon tarpeen arviointi K 4 Konsultaatio K 5 Potilaspuhelu K 6 Potilasasiakirjan tarkastus, täydennys tai korjaus K
Pöytäkirja 10/2011 12(20) 7 Hoidon seuranta 8 Opetus 9 Tieteellinen tutkimus 10 Valvonta tai tarkastusoikeuden käyttö 11 Tekniset ylläpitotehtävät K 12 Asiakirja- ja arkistohallinnolliset tehtävät 13 Lausunto 14 Hätähaku K 99 Muu syy
Pöytäkirja 10/2011 13(20) Liite 2: Tikesos: Sosiaalihuollon asiakirjatyyppiluokitus Esittelymuistio Koodistopalvelun johtoryhmälle Erja Ailio & Heli Sahala 7.12.2011 Tausta Sosiaalihuollon tiedonhallintaa kehitetään sosiaali- ja terveysministeriön organisoimassa Sosiaalialan tietoteknologiahankkeessa (josta käytetään jatkossa nimeä Tikesos-hanke). Työ toteutetaan Itä-Suomen yliopiston, Itä-Suomen sosiaalialan osaamiskeskuksen, Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen, Suomen Kuntaliiton ja Sanastokeskus TSK:n moniammatillisena yhteistyönä. Vuonna 2008 Tikesos-hankkeessa aloitettiin sosiaalihuollon asiakasasiakirjojen tietosisältöjen yhtenäistäminen. Tuotoksena syntyi sosiaalihuollon asiakastietomalli, jolla esitetään sosiaalihuollon asiakastyössä tarvittavien tietojen yhtenäistä käsitteellistä sisältöä kuvaavien tietokomponenttien määrittelyt. Sen lisäksi Tikesoshankkeessa mallinnettiin sosiaalihuollon palvelutehtävissä tarvittavien asiakasasiakirjojen sisällöt ja rakenteet. Tuotoksena syntyivät sisällölliset asiakirjarakenteet ja tekniset asiakirjarakenteet. Oheisessa esittelyssä olevat tietokomponenttikuvat ovat asiakastietomallista (http://sosmeta.fi/tietomalli/). Asiakastietomalli on saatavana myös luokkakaaviomuodossa (http://sosmeta.fi/luokkakaavio). Tikesos-hankkeen ja sen tulevien sosiaalihuollon koodistotarpeiden esittely on hyväksytty Koodistopalvelun johtoryhmässä 28.8.2009. Tikesos-hankkeen luokitusesityksiä on käsitelty johtoryhmän kokouksissa 7.6.2010, 1.10.2010, 1.11.2010, 30.11.2010, 15.12.2010, 29.3.2011, 26.4.2011, 31.5.2011, 30.8.2011, 23.9.2011, 25.10.2011 ja 28.11.2011. Esiteltävät luokitukset: Sosiaalihuollon kansalliset luokitukset: 1. Sosiaalihuollon asiakirjatyyppiluokitus Esittelijä: Heli Sahala, projektipäällikkö
Pöytäkirja 10/2011 14(20) Sosiaalialan tietoteknologiahanke Suomen Kuntaliitto Puh. 050 5846001 Heli.Sahala@kuntaliitto.fi
Pöytäkirja 10/2011 15(20) Sosiaalihuollon asiakirjatyyppiluokitus Sosiaalihuollossa asiakkaan asioiden käsittely on viranomaistoimintaa, jossa tehtävillä päätöksillä vaikutetaan kansalaisten oikeuksiin ja velvollisuuksiin. Asiakirjoja syntyy sekä päätöksenteossa että sosiaalipalvelujen toteutuksessa. Sosiaalihuollossa syntyvistä asiakasasiakirjoista ei ole määräyksiä eikä ohjeita. Sosiaalihuollon asiakaslaki määrittää asiakirjoina päätöksen ja sopimuksen sekä hoito- ja palvelusuunnitelman. Sosiaalihuollon järjestämisen tulee perustua viranomaisen päätökseen tai asiakkaan ja yksityisen palvelutuottajan väliseen sopimukseen. Asiakkaalla on oikeus hoito- ja palvelusuunnitelmaan, jos kyse ei ole vain tilapäisestä neuvonnasta ja ohjauksesta. Lastensuojelulaissa, laissa omaishoidon tuesta, perhehoitajalaissa sekä laissa kehitysvammaisten erityishuollosta on mainittu nimeltä asiakirjoja, jotka ko. toiminnassa on laadittava. Lastensuojelua lukuun ottamatta asiakirjojen sisällöstä ja rakenteesta ei ole ohjeistusta. Asiakastiedon dokumentointi on merkittävää niin asiakkaan kuin sosiaalihuollon ammattilaisenkin oikeusturvan kannalta. Asiakasasiakirjoille ei kuitenkaan ole yhtenäisiä malleja eikä edes nimiä, mikä vaikeuttaa eri toimijoiden dokumenttien etsintää ja käsittelyä. Asiakkaille erinimisten asiakirjojen ja niiden merkitysten ymmärtäminen on erityisen hankalaa. Lisäksi asiakirjojen rakenteet vaihtelevat toimijoittain. Tikesos-hankkeessa on mallinnettu sosiaalihuollon eri palvelutehtävissä tarvittavat asiakasasiakirjarakenteet. Lisäksi on mallinnettu erilaisten tukiprosessien, kuten muutoksenhaun, asiakasasiakirjarakenteita. Jokaiselle mallinnetulle asiakirjalle on määritetty asiakirjatyyppi. Asiakasasiakirjan tyyppi määrittelee asiakirjan käyttötarkoitusta ja rakennetta. Sosiaalihuollon eri palvelutehtävissä käytetään samoihin tyyppeihin kuuluvia asiakirjoja. Rakenteiden yhdenmukaisuus toimii pohjana tietojen ja dokumentoinnin yhtenäisyydelle (Paakkanen et al. 2008, 3.) 1 Asiakirjatyypit voidaan jakaa yleisiin ja tarkennettuihin asiakirjatyyppeihin. yleinen asiakirjatyyppi asiakirjatyyppi, jonka rakenne on yleisesti sovellettavissa Sosiaalihuollossa yleinen asiakirjatyyppi liittyy useampaan sosiaalihuollon palvelutehtävään. Yleisiä asiakirjatyyppejä tarkennetaan palvelutehtävittäin, ks. tarkennettu asiakirjatyyppi. 1 Paakkanen Esa, Suhonen Marko, Silvennoinen Ritva, Luukkonen Tuula, Savolainen Jari, Martikainen Ilkka, Nevalainen Jaana, Mykkänen Juha, Kortelainen Pekka 2008: Sosiaalihuollon asiakirjatyyppiluokittelu ja asiakirjatyyppimäärittelyt.
Pöytäkirja 10/2011 16(20) Yleisiä asiakirjatyyppejä ovat esimerkiksi hakemus, päätös ja suunnitelma. tarkennettu asiakirjatyyppi yleisen asiakirjatyypin rakenteeseen perustuva ja sitä tarkentava asiakirjatyyppi Sosiaalihuollossa tarkennettuja asiakirjatyyppejä ovat esimerkiksi toimeentulotukihakemus, lapsen huostaanottoa ja sijaishuoltoon sijoittamista koskeva päätös ja aktivointisuunnitelma. 2 Sosiaalihuollon asiakirjatyyppiluokitus on hierarkkinen luokitus. Luokitus sisältää 16 pääluokkaa, jotka kuvaavat sosiaalihuollon yleisiä asiakirjatyyppejä. Luokituksen alaluokkia ovat tarkennetut asiakirjatyypit. Pääluokkien koodien määritelmien laatimisessa on hyödynnetty terminologisen sanastotyön menetelmää. Työn tuloksena syntyi Sosiaalihuollon asiakasasiakirjasanasto. Alaluokkien määritelmien laatiminen jää Tikesos hankkeen jälkeiseen aikaan. Luokituksen laatiminen: Luokituksen pohjaksi työryhmä (Ailio Erja, Häkälä Niina ja Tossavainen Päivi) kävi läpi kaikki hankkeessa laaditut selvitykset palvelukohtaisista asiakastiedoista. Lisäksi työryhmä kartoitti sosiaalihuollon ja tiedon hallinnan lainsäädäntöä. Luokitus kehittyi prosessissa, jossa työryhmä vertaili samantyyppisiä asiakirjoja, laati asiakirjatyypeille rakenteita ja määritelmiä ja vertaili laadittuja rakenteita ja määritelmiä toisiinsa. Haasteita luokituksen laatimiselle asetti se, ettei lähteenä käytettyjen materiaalien ensisijainen lähtökohta ollut sosiaalihuollossa laadittavat asiakirjat tai niihin liittyvä käsitemäärittely. Asiakirjatyyppiluokituksen muutokset suhteessa aiempaan versioon: Luokituksen laatimisessa on hyödynnetty Sosiaalihuollon asiakirjatyyppiluokitusta v. 0.9. Työryhmä esitti 7.6.2011 Tikesos -hankkeen johtoryhmässä luokitukseen joitakin muutoksia, jotka johtoryhmä hyväksyi. Nämä muutokset on huomioitu nyt esittävässä luokituksessa. Kutsu poistettiin luokituksesta, koska yhtään kutsu-asiakirjaa ei tunnistettu asiakirjamallinnuksessa. Kutsun laatimisessa voidaan tarvittaessa hyödyntää pyynnön rakennetta. Asiakkaalle voidaan esittää esim. Kuulemispyyntö. Myös tiedustelu poistettiin luokituksesta. Tiedustelun poistamisen perusteena oli, että tiedustelun ja pyynnön käsitteiden välille oli vaikea tehdä eroa. Esimerkiksi asiakaslaki käyttää käsitettä pyyntö toimeentulotuen rahalaitostiedustelusta. 2 Sosiaalihuollon asiakasasiakirja sanasto versio 1.0 2011
Pöytäkirja 10/2011 17(20) Todistus poistettiin myös luokituksesta, koska yhtään todistus-asiakirjaa ei tunnistettu asiakirjoja mallinnettaessa. Todistus adoptioneuvonnan antamisesta sisältää sosiaalityöntekijän lausunnon adoptionhakijoiden kyvyistä huolehtia lapsen vanhemmille kuuluvista velvollisuuksista sekä siitä, voiko adoptionhakijoiden ja lapsen välille syntyä lapsen ja vanhemman suhde. Lisäksi asiakirjassa adoptioneuvonnan antaja antaa lausunnon lapsen edusta. Näin ollen asiakirjan ensisijainen tarkoitus ei ole todistaa adoptioneuvonnan antamista vaan antaa lausunto adoption edellytyksistä. Edellä kuvatuista syistä asiakirjan tyypiksi määriteltiin lausunto. Todistus-tyyppiä olevia asiakirjoja ei ollut muita, joten luokka voitiin poistaa luokituksesta. Raportti poistettiin luokituksesta, koska yhtään raporttia ei tunnistettu asiakirjamallinnuksen yhteydessä. Sosiaalihuollossa laadittavat raportit eivät pääsääntöisesti ole asiakasasiakirjoja. Tulevaisuudessa sähköinen tiedonsiirto toivottavasti vähentää asiakkaista kirjoitettavien erillisten raporttien määrää. Lähete lisättiin luokitukseen. Perusteena oli kuudessa eri palvelutehtävässä tunnistettu lähetteen tarve. Lähetettä käytetään mm. isyyden selvittämisessä, kasvatus- ja perheneuvonnassa ja vammaispalveluissa. Luokituksen hyödyntäminen: Asiakirjatyyppi (vastaa yleistä asiakirjatyyppiä) ja asiakirjan nimi (vastaa tarkennettua asiakirjatyyppiä) ovat pakollisia metatietoja kaikissa asiakirjoissa. Kun asiakirjan tyyppi tai nimi on merkitty asiakirjan metatietoihin, luokittelua voidaan hyödyntää arkistohauissa. Arkistosta voidaan hakea tietyntyyppiset asiakirjat esimerkiksi kaikki asiakkaalle kuluvana vuonna päihdehuollossa tehdyt päätökset. Myös asiakirjojen säilytysaikoja voidaan määritellä asiakirjaluokittain. Tällöin kuhunkin asiakirjatyyppiluokkaan kuuluvat asiakirjat saavat oletusarvoisesti samassa palvelutehtävässä saman säilytysajan, jota voidaan sitten tilannekohtaisesti täsmentää. (Paakkanen et al. 2008,32). Luokitusta voidaan hyödyntää myös käyttövaltuuksien hallinnassa. Käyttäjälle voidaan määritellä oikeus luoda tai hakea arkistopalvelusta tiettyjä yleisiä tai tarkennettuja asiakirjatyyppejä. (Suhonen 2011, 17-18, ks. myös Komulainen 2011, 21.) 3 Käyttäjälle voidaan esimerkiksi antaa oikeus luoda ja hakea suunnitelmia, mutta vain hakea päätöksiä. Sosiaalihuollon asiakasasiakirjoja muodostavissa järjestelmissä luokitusta voidaan hyödyntää ja tuottaa myös 3 Suhonen Marko, Miettinen Aki, Väinälä Anna, Laaksonen Maarit, Aholainen Jatta, Väätäinen Lauri, Paakkanen Esa, Lintula Heli 2011. Sosiaalihuollon käyttövaltuuksien hallinta ja käytön seuranta. Komulainen Jani, Roppola Atte, Suhonen Marko, Aholainen Jatta, Mykkänen Juha 2011. Käyttövaltuuksien hallinnan ja pääsynvalvonnan toteuttaminen sosiaalihuollossa. Vaatimukset ja toiminnallinen määrittely.
Pöytäkirja 10/2011 18(20) asiakirjatyyppikohtaisia asiakirjojen muodostamis- ja validointipalveluja (Paakkanen et al. 2011, 24) 4. Asiakirjatyyppiluokittelulla voidaan tavoitella entistä yhtenäisempää asiakirjojen nimeämiskäytäntöä (Valtiovarainministeriö 2004, 3) 5. Hankkeessa on päädytty käyttäjälähtöiseen ratkaisuun, jossa säilytetään työntekijöille tutut asiakirjojen nimet. Nimeämiskäytäntöä on kuitenkin mahdollisuuksien mukaan yhtenäistetty. Asiakirjojen nimeämisessä on pyritty hyödyntämään nykyisiä rakenteita eli asiakirjatyyppiä ja sosiaalihuollon palvelutehtävää, jolloin asiakirja on voitu nimetä esimerkiksi Kasvatus- ja perheneuvonnan lausunnoksi. Kun uusia sosiaalihuollon asiakasasiakirjoja mallinnetaan tulevaisuudessa, myös niille joudutaan määrittelemään asiakirjatyyppi. Tehdyt terminologiset määritelmät helpottavat oikean asiakirjatyypin määrittelemistä. Kun oikea asiakirjatyyppi on tunnistettu, saadaan sitä vastaavasta tietokomponentista asiakirjalle joko tarkka tai ainakin asiakirjaa ohjaava rakenne. Asiakirjatyyppiluokittelu toimii yhtenäistämisen välineenä ja ehkäisee useiden samankaltaisten asiakirjatyyppien synnyn. 1. Sosiaalihuollon asiakirjatyyppiluokitus Luokitus kuuluu ryhmään sosiaalihuollon kansalliset luokitukset. Luokitusta käytetään Header-tietokomponentissa, joka on sosiaalihuollon asiakasasiakirjoihin asiakirjojen hallintaa varten sisällytettävien tietojen kokonaisuus. Tietokomponentin runko on esitetty kuvassa. 4 Paakkanen Esa, Suhonen Marko, Viinikainen Heli, Mykkänen Juha, Roppola Atte 2011. Yhteiset tietojärjestelmäpalvelut sosiaalihuollossa. 5 Valtiovarainministeriö 2004: Valtioneuvoston asiakirjatyypit hankkeen loppuraportti.
Pöytäkirja 10/2011 19(20) Luokitusta käytetään tietokomponentin Asiakirjantyyppi ja Asiakirjan nimi kentissä. Asiakirjan tyyppi on sosiaalihuollon asiakirjatyyppiluokituksen mukainen asiakirjan yleinen tyyppi ja Asiakirjan nimi on sosiaalihuollon asiakirjatyyppiluokituksen mukainen asiakirjan tarkennettu tyyppi. Luokitus sisältää 16 pääluokkaa: arvio, asiakaskertomus, hakemus, ilmoitus, laskelma, lausunto, lähete, pyyntö, päätös, selostus, selvitys, sitoumus, sopimus, suostumus, suunnitelma ja liite. Alaluokkia luokituksessa on yhteensä 253. Liite on ainoa pääluokka, joka ei sisällä yhtään alaluokkaa, koska liitteeksi tulevien asiakirjojen nimiä on mahdotonta ennakoida ja luokitella kattavasti. Liiteasiakirjan nimi voidaan kirjoittaa kuvaus-kenttään. Luokitus on kokonaisuudessaan esitetty liitteenä olevassa Excel-taulukossa. Luokituksen ylläpito ja kehittäminen
Pöytäkirja 10/2011 20(20) Vuoden 2012 alusta luokituksen ylläpito siirtyy THL:n Sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinnon operatiivisen ohjauksen yksikköön. Tuloluokituksen valmisteluprosessi Tikesos-hanke ehdottaa Sosiaalihuollon asiakirjatyyppiluokituksen hyväksymistä Koodistopalvelun valmisteluprosessiin.