Katsaus Veli-Jukka Anttila, Sointu Kalima ja Matti Ristola Maassamme on raportoitu vuosina 1989 98 yhdeksän työperäistä hepatiitti C- ja kaksi hepatiitti B -tartuntaa, mutta ei yhtään työperäistä HIV-tartuntaa. Muualla maailmassa työperäisiä HIV-tartuntoja on raportoitu terveydenhuoltohenkilöstön piirissä yli 100 tapausta. Altistustilanteessa infektion riskiä voidaan vähentää hepatiitti B -rokotteella, hepatiitti B -hyperimmunoglobuliinilla tai ehkäisevällä HIV-lääkityksellä. HIV-lääkitys tulisi aloittaa mahdollisimman nopeasti (alle kaksi tuntia) altistuksen jälkeen. Turhien toimenpiteiden ja epävarmuudesta aiheutuvan psyykkisen kuormituksen vähentämiseksi tulee neulanpistotapaturmassa selvittää altistuksen lähteen viruskantajuus määrittämällä HIV- ja HCV-vasta-aineet ja hepatiitti B -pinta-antigeeni. Neulanpistotapaturmien ehkäisyssä on tärkeää kehittää työtapoja turvallisemmaksi. Työntekijän tulee itse poistaa terävät esineet niitä varten tarkoitettuun keräysastiaan, eikä käytettyä neulaa pidä asettaa takaisin suojukseen (»hylsyttäminen»). Työperäisen kroonisen virusinfektion riski on lisääntynyt viime vuosina suonensisäisten huumeiden käytön ja huumeidenkäyttäjillä yleistyneiden kroonisten virusinfektioiden seurauksena. Terveydenhuollon henkilöstön lisäksi muutkin huumeidenkäyttäjien keskuudessa työtä tekevät, kuten poliisit, vankilaviranomaiset, sosiaalityöntekijät ja laitoshenkilökunta, ovat alttiina työperäisille veritartuntatapaturmille. Ammattitautirekisteriin on raportoitu vuosilta 1989 98 yhdeksän työperäistä hepatiitti C- ja kaksi hepatiitti B -tartuntaa. Työperäisiä HIVtartuntoja ei ole maassamme toistaiseksi todettu. Terveydenhuoltohenkilöstön raportoiduista työperäisistä veritapaturmista noin 75 % on neulanpistotapaturmia. Muun terävän esineen, kuten leikkausveitsen tai rikkoutuneen koeputken aiheuttamat viillot ovat harvinaisempia. HYKS:ssa vuodelta 1998 raportoitujen veritartunta-altistusten syntytavat on esitetty kuvassa 1. Työperäinen kroonisen virusinfektion riski on riippuvainen 1) työn luonteesta, 2) virusinfektion kantajien määrästä hoidettavien joukossa, 3) viruslajista, 4) viruksen määrästä veressä tai eritteessä, 5) vammatyypistä ja veren (tai muun eritteen) määrästä ihon läpäisevässä esineessä, 6) ajasta, joka on kulunut siitä, kun altistava esine on poistettu potilaasta, 7) altistuneen alueen puhdistuksen ja profylaksitoimenpiteiden tehosta (HIV-lääkitys, B-hepatiittirokotus, hepatiitti B-hyperimmunoglobuliini). Verialtistuksen yleisyys Toimenpidealoilla työskentelevät saavat usein ihon läpäiseviä, veren kontaminoimia vammoja. Yhdysvalloissa on arvioitu, että kirurgit saavat näitä vammoja vuodessa 8 13, synnytyslääkärit noin neljä, vuodeosastolla työskentelevät lääkärit vajaat kaksi, päivystyspoliklinikan henkilökunta 0.4 ja ensihoitohenkilökunta 0.2 (Bell 1997). Anestesiahenkilökunnan vuosittaiseksi riskiksi saada ihon läpäisevä verivamma on arvioitu 0.42 (Greene ym. 1998). HYKS:ssa raportoitiin 1998 381 verialtistustapaturmaa, joiden jakaumat ammattiryhmittäin Duodecim 2000; 116: 2217 25 2217
ovat taulukossa 1. Kirurgien osalta esiintyy todennäköisesti verialtistusten aliraportointia. HYKS:ssa 1998 raportoitujen veritartunta-altistusten synty-yhteydet on esitetty kuvassa 1. Kroonisten virusinfektioiden kantajien määrä väestössä Verrattuna moneen muuhun maahan sekä hepatiittien (B ja C) että HIV:n esiintyvyys on Suomessa pieni. Kansanterveyslaitoksen tartuntatautirekisteriin ilmoitettujen uusien hepatiittien ja HIV-tapausten lukumäärät on esitetty kuvassa 2. Alueellisesti ja työpaikkakohtaisesti näiden virusten kantajien osuus voi olla potilasaineistossa kuitenkin suuri. Huume-, infektioja maksasairauksien poliklinikat ja osastot ovat runsaan esiintyvyyden ympäristöjä. Vuonna 1999 todettiin Suomessa HIV-tartunta yli 80:llä suonensisäisiä huumeita käyttäneellä. Tapauksia on esiintynyt varmasti enemmän, koska huumeiden käyttäjät eivät hevin hakeudu testeihin. Näyttää siltä, että huumeiden käyttäjien HIV-epidemia on leviämässä pääkaupunkiseudun ulkopuolelle. Taulukko 1. HYKS:ssa 1998 raportoidut verialtistustapaturmat. Ammattiryhmä Tapauksia (%) Tapauksia/1 000 henkilötyövuotta Sairaanhoitajat 204 (53.5) 66 Lääkärit 49 (12.9) 46 Laboratorionhoitajat 46 (12.1) 162 Sairaala-apulaiset 31 (8.1) 51 Perushoitajat 15 (3.9) 23 Välinehuoltajat 14 (3.7) 86 Muu henkilöstö 22 (5.8) 22 Eri virusten tarttuvuus verialtistuksissa Hepatiitti B on helpoimmin neulanpistotapaturman yhteydessä tarttuva virus. HBe-antigeenipositiivisen veren kontaminoimaan neulanpistoon liittyy 20 25 %:n suuruinen tartuntariski. HBs-antigeenipositiivisen neulanpiston jälkeen riski on 5 %. Tartunnan saaneista valtaosa paranee akuutin maksatulehduksen jälkeen, ja krooniseksi viruksenkantajaksi jää aikuisista 5 %, ja heistäkin vain osalle kehittyy krooninen hepatiitti B -tulehdus. Muu 15 % Verinäytteen otto 13 % Veri tai verinen näyte 2 % Infuusion asettaminen 5 % Verisen välineen poistaminen 5 % Satuttaminen väärään paikkaan jätettyyn esineeseen 29 % Neulansuojuksen asettaminen ( hylsyttäminen ) 15 % Leikkaus tai toimenpide 16 % Kuva 1. HYKS:ssa v. 1998 tapahtuneiden ja raportoitujen veritartunta-altistusten synty-yhteydet. Neulansuojuksen asettaminen (»hylsyttäminen») on turha ja vältettävä toimenpide. Valtaosa väärään paikkaan jätetyn esineen aiheuttamista tapaturmista johtui siitä, että toimenpiteen tekijä ei ollut kerännyt teräviä esineitä pois vaan oli jättänyt sellaisen lojumaan, usein muiden tavaroiden alle. Näiden asioiden huomioon ottamisella noin kolmannes tapaturmista olisi vältetty. 2218 V-J. Anttila ym.
Hepatiitti C:n serokonversio havaitaan kyseisen hepatiitin kantajan kontaminoiman neulanpistotapaturman jälkeen 1 5 %:ssa tapauksista. Hepatiitti C -tartunnan saaneista noin 80 % jää viruksen krooniseksi kantajaksi ja saa kroonisen maksatulehduksen. Eniten huolta julkisuudessa aiheuttanut HIvirus tarttuu neulanpistotapaturman yhteydessä B- ja C-hepatiittia harvemmin: riski on noin 0.3 % (Bell 1997). Kyse on keskimääräisestä riskistä, ja yksittäisen tapaturman jälkeen tietyt seikat viittaavat tartunnan suurempaan tai pienempään todennäköisyyteen. Virusten määrä altistuksessa Viruksia esiintyy monissa elimistön eritteissä, jotka voivat olla lisäksi kontaminoituneita verellä, kuten punktiossa saatu nivel-, pleura-, askites-, amnion-, siemen- tai selkäydinneste. Työperäisen virustartunnan saaminen näiden nesteiden välityksellä on kuitenkin erittäin harvinaista. Noin 90 %:ssa tapauksista henkilö altistuu verelle (Greene ym. 1998). Viruslaboratorioissa työskentelevät voivat saada viruksia verenkiertoonsa koeputken rikkoonnuttua. HI-virusmäärä saattaa olla rikastusviljelynäytteessä jopa suurempi kuin potilaan veressä. Mitä suurempi määrä virusta sisältävää verta tai muuta eritettä joutuu altistuksen yhteydessä verenkiertoon, sitä suurempi on myös tartunnan todennäköisyys. Näkyvä HI-virusta sisältävä veri instrumentissa lisää infektioriskin yli viisinkertaiseksi verrattuna tilanteisiin, jossa näkyvää verta ei havaita (Centers for Disease Control and Prevention 1995). HI-virusten määrä kantajan verenkierrossa on yleensä suuri pian primaaritartunnan jälkeen. Ilman antiretroviraalista hoitoakin virusten määrä verenkierrossa vähenee, kunnes se AIDS-vaiheen lopussa suurenee jälleen. Yleensä tällöin on kyseessä lääkitykselle vastustuskykyiseksi tullut virus. Verrattuna muiden vaiheiden HIVpotilaisiin, loppuvaiheen AIDS-potilaisiin liittyy veritapaturmissa noin kuusinkertainen infektion riski (Centers for Disease Control and Prevention 1995, Cardo ym. 1997). Ihon läpäisevät esineet Terveydenhuoltohenkilöstön dokumentoiduissa työperäisissä HIV-infektioissa selvästi yleisin ihon läpäisevä esine on ollut ontto neula (ruiskuneula, infuusiokanyyli). Kirurgeille sattuu tutkimusten mukaan yleisesti ihon läpäiseviä tapaturmia veitsiä tai muita teräviä esineitä käsitellessä, mutta työperäisiä tartuntoja esiintyy heillä silti varsin harvoin (Ippolito ym. 1999). Eräänä selityksenä voi olla se, että suurin osa veistä kontaminoivasta verestä jää viillossa käsineeseen tai ihon pintarakenteisiin. Toimenpiteen yhteydessä tapahtuneen HIVkontaminoituneen neulanpiston yhteydessä tartunnan todennäköisyys on viisinkertainen verrattuna tilanteeseen, jossa neulanpisto on tapahtunut esimerkiksi myöhäisempien siivoustoimenpiteiden yhteydessä (Centers for Disease Control and Prevention 1995). Puhdistustoimenpiteet, rokotukset ja profylaksiat veritapaturmassa Neulanpiston tai muun veritapaturman sattuessa on syytä säilyttää rauhallisuus, jotta tapatur- Ilmoituksia 2 000 1 500 1 000 500 0 1995 1996 1997 1998 1999 Vuosi HI-virus Akuutti hepatiitti B Hepatiitti C Kuva 2. Lääkärien ilmoitukset Kansanterveyslaitoksen valtakunnalliseen tartuntatautirekisteriin uusista HIV-tartunnoista, akuuteista B-hepatiiteista ja laboratorioilmoitukset C-hepatiittitartunnoista. 2219
ma ei pääse toistumaan. Välittömät ja myöhemmät toimenpiteet veritapaturmatilanteessa on esitetty taulukossa 2. Altistuneen alueen puhdistustoimenpiteiden vaikutuksesta todellisissa tapaturmissa ei ole olemassa tutkimustietoa. Kokeellisissa tutkimuksissa 70 80-prosenttinen alkoholiliuos on tuhonnut useimmat virukset, kuten hepatiitti B- ja HI-virukset. Alkoholeista etanoli tehoaa viruksiin parhaiten ja paremmin kuin tavanomainen käsien pesu pesuaineella. Verellä kontaminoitunut alue tulee vesihuuhtelun jälkeen kuivata ja pitää iholla yli 70-prosenttista alkoholikäsihuuhdetta tai alkoholihaudetta vähintään kahden minuutin ajan (taulukko 2). Haavaa tai pistoaluetta ei tule puristella, koska vieras veri voi tällöin päästä syvemmälle kudoksiin ja toimenpiteestä aiheutuneen trauman seurauksena paikalle kertyy runsaasti tulehdussoluja, jotka ottavat viruksia sisäänsä ja kuljettavat niitä mukanaan muualle elimistöön. B-hepatiittialtistuksessa toimenpiteet riippuvat altistuneen henkilön rokotussuojasta (taulukko 3). Hepatiitti B -rokotusarja, jonka toinen rokotus annetaan kuukauden kuluttua ja kolmas puolen vuoden kuluttua ensimmäisestä, antaa hyvän suojan tartuntaa vastaan. Noin 4 %:lle rokotetuista ei kehity suojaavaksi arvioitua vasta-ainepitoisuutta. Tämän havainnon merkitys on epäselvä. Rokotetun laskennallinen todennäköisyys saada henkeä uhkaava B-hepatiitti on erittäin pieni. Jos maassamme esiintyy noin 20 hepatiitti B -positiivista neulanpistoa vuodessa (HYKS:ssa neljä tapausta v. 1998) ja noin 5 %:ssa neulanpistoista aiheutuu kliininen infektio ja rokotusteho on 96 %, niin rokotuksen saaneille aiheutuisi maassamme keskimäärin yksi hepatiitti joka 25. vuosi. Kun hepatiitti B -tartunnoista muutama prosentti on henkeä uhkaavia, niin nykytilanteessa yksi tällainen tartunta ilmaantuisi rokotetulle harvemmin kuin kerran sadassa vuodessa. Lienee järkevää antaa hyperimmunoglobuliinina vain niille rokotetuille, joiden rokotusvaste on ollut puutteellinen. Tämä voidaan varmassa altistustilanteessa tarkistaa vasta-aineiden pikaisella määrittämisellä (HBsAb-määritys). Jos rokotussarjasta on kulunut yli viisi vuotta, niin altistuneelle annetaan tehosterokotus. Taulukko 2. Toiminta veritapaturmissa. Varmista, että vahinko ei pääse toistumaan Puhdista altistunut alue Huuhtele runsaalla vesimäärällä Älä purista haava-aluetta Jos verta on ihottumassa, haavaisella iholla tai pistohaavassa, aseta vauriokohtaan kahden minuutin ajaksi alkoholipitoinen (vähintään 70-prosenttinen alkoholi) haude Huuhtele silmä puhtaalla vedellä tai silmänhuuhteluliuoksella Arvioi HIV-tartunnan ja muiden veriteitse tarttuvien mikrobien vaara Arvioi altistuksen jälkeisen profylaksin tarve; konsultoi tarvittaessa infektiolääkäriä tai muuta HIV-infektioon perehtynyttä lääkäriä Ota tarvittavat näytteet altistuneesta ja altistuksen lähteestä Altistuksen kohteesta: HIV-vasta-aineet, HBs-vasta-aineet (jos henkilö rokotettu ja lähde HBsAg-positiivinen), HCVvasta-aineet Altistuksen lähteestä: HIV-vasta-aineet 1, HBsAg, HCV-vastaaineet Aloita tarvittaessa HIV-profylaksi Nopeasti, mielellään kahden tunnin kuluessa altistumisesta Selvitä lääkkeiden annokset Varaudu sivuvaikutuksiin Anna tarvittaessa B-hepatiittirokotus ja HBV-hyperimmunoglobuliinia Tee ilmoitus tapaturmasta Järjestä profylaksin seuranta ja mahdollisen tartunnan toteamiseksi tarvittava seuranta: näytteet 1, 3 ja 6 kuukauden kuluttua altistumisesta, mikäli altistuksen lähde on ollut kroonisen virusinfektion kantaja kliininen ja laboratorioseuranta HIV:n profylaktisen lääkehoidon aikana 1 Jos epäilet altistuksen lähteellä HIV-ensitautia, vasta-ainetutkimuksen negatiivinen tulos on varmistettava viruksia mittaavalla HIV-PCR-tutkimuksella (ks. teksti). Jos altistunut on ehtinyt saada vasta yhden rokoteannoksen, hänelle annetaan hepatiitti B -hyperimmunoglobuliinia (Aunativ 5 ml eli 1 250 IU lihakseen) ja rokote heti. Rokotus uusitaan kuukauden ja edelleen vuoden kuluttua. Jos altistunut on ehtinyt saada kaksi rokotusta, niin kolmas annetaan heti ja mitataan pikaisesti HBsAb-vasta-ainepitoisuus, ja jos se on alle 10 miu/ml, annetaan hepatiitti B -hyperimmunoglobuliinia. Rokottamattomalle annetaan hepatiitti B -hyperimmunoglobuliinia 5 ml lihakseen ja aloitetaan rokotussarja. Rokotus ja hyperimmunoglobuliini tulee antaa eri paikkoihin. 2220 V-J. Anttila ym.
Taulukko 3. Ehdotus työntekijän suojauksesta neulanpistotapaturmassa hepatiitti B:n suhteen. Altistuneen rokotustilanne Veren lähde Suositeltava toimenpide Rokottamaton tai rokotussarja kesken Tuntematon Hepatiitti B -rokotussarja Rokottamaton HBsAg-positiivinen HBV-hyperimmunoglobuliini ja hepatiitti B -rokotussarja Rokotussarja kesken HBsAg-positiivinen Jos altistunut on saanut yhden rokotuksen, annetaan HBV-hyperimmunoglobuliinia ja jatketaan hepatiitti B -rokotuksia. Jos altistunut on saanut kaksi rokotusta, määritetään HBsAb pikaisesti ja annetaan kolmas rokotus. Jos HBsAb-arvo on alle 10 mlu/ml, annetaan lisäksi HBV-hyperimmunoglobuliinia. Rokotettu HBsAg-positiivinen Jos rokotuksesta on yli viisi vuotta, annetaan hepatiitti B -tehosterokotus ja määritetään HBsAb pikaisesti. Jos arvo on alle 10 mlu/ml, annetaan lisäksi HBV-hyperimmunoglobuliinia. C-hepatiitin ehkäisevästä hoidosta ei ole tutkittua tietoa. C-hepatiitille altistuttaessa tyydytään altistuneen alueen hyvään puhdistukseen ja altistuneen seurantaan. Jos seurannassa todetaan työperäinen hepatiitti C, voidaan harkita varhaista hoitoa ribaviriinin ja alfainterferonin yhdistelmällä. Kokemusperäisen tiedon mukaan tartunnan jälkeen varhain aloitetulla hoidolla saadaan PCR-testin tulos useammin negatiiviseksi kuin myöhemmin aloitetulla. Toisaalta hepatiitti C:n krooninen kantajuus on niin hyväennusteinen tila, että sen hoitoyritystä tulee harkita tapauskohtaisesti. Eläinkokeissa on voitu estää HIV-infektio tsidovudiinilla, kun lääkitys on aloitettu kahden tunnin kuluessa viruksen inokulaatiosta (Shih ym. 1991). Todellisissa ihon lävistävissä HIVveritapaturmissa pelkällä tsidovudiinilla toteutetun suojalääkityksen tehoksi on arvioitu viisi vuotta sitten noin 80 % (Centers for Disease Control and Prevention 1995). HI-viruksen tsidovudiiniresistenssi on sen jälkeen yleistynyt, eikä edellä mainittua arviota voida soveltaa suoraan nykytilanteeseen. Nykyisin suositellaankin kahden tai kolmen retroviruslääkkeen yhteiskäyttöä myös verialtistustilanteissa (taulukko 4). Tilanteen mukaan altistuneelle tarjotaan tai suositellaan retroviruslääkitystä (taulukko 4). Lääkitykseen liittyy miltei poikkeuksetta sivuvaikutuksia. Terveydenhuollon työntekijöistä, joille on aloitettu tehostettu lääkitys, lähes puolet on keskeyttänyt lääkityksen sivuvaikutusten takia. Tavallisimpia retrovirusääkityksen sivuvaikutuksia ovat vatsakivut, pahoinvointi, päänsärky, väsymys ja unettomuus. Proteaasinestäjistä indinaviiri aiheuttaa lisäksi munuaiskiviä ja makuaistin muutoksia. On tärkeää, että lääkeannoksista ja sivuvaikutuksista kerrotaan ennen hoidon aloittamista. Raskaus ei ole ehdoton vasta-aihe lääkitykselle, mutta raskaana olevalle on kerrottava, että etenkin proteaasinestäjien osalta kliiniset kokemukset raskaudenaikaisesta lääkityksestä ovat vähäisiä. Proteaasinestäjistä nelfinaviiri on suositeltavampi käytettäväksi raskauden aikana kuin indinaviiri. Altistuksen jälkeisen retroviruslääkehoidon seuranta on syytä keskittää yksiköihin, joissa hoidetaan HIV-positiivisia potilaita. Käynnit HYKS:n Auroran infektiopoliklinikassa tiedetyn tai oletetun HIV-positiiviselle verelle altistumisen jälkeen ja aloitetut HIV-profylaksilääkitykset lisääntyivät selvästi vuonna 1999 kahteen aikaisempaan vuoteen verrattuna (taulukko 5). Kaksoislääkityksen saaneista 73 % ja kolmoislääkityksen saaneista 50 % jatkoi lääkitystä suositellun neljän viikon ajan. Lääkitys aiheutti sivuvaikutuksia kuudelle yhdestätoista kaksoislääkityksen saaneesta ja kaikille kuudelle kolmoislääkityspotilaalle. Kaikissa seitsemässä tapauksessa, joissa lähde tiedettiin tai osoittautui tutkimuksissa HIV-positiiviseksi, altistunut jatkoi lääkitystä neljän viikon ajan. 2221
Taulukko 4. Ehdotus toimenpiteiksi HIV-altistuksen yhteydessä. Antiretroviraalinen lääkitys tulisi aloittaa nopeasti (alle kahden tunnin kuluttua altistuksesta). Kokonaistilanteen mukaan HIV-infektion hoitoon perehtynyt lääkäri voi myöhemmin valita lopullisen lääkeyhdistelmän. Lääkityksen aikainen seuranta on syytä tehdä HIV-potilaita hoitavassa yksikössä. Erite Altistuksen lähde HIV-profylaksia Muuta huomioitavaa Veri tai verinen erite terveelle iholle tai tuntematon Ei tarjota Veri tai verinen erite vaurioituneelle iholle tai limakalvoaltistus Tuntematon Selvitetään altistuksen lähteen HIV-status Jos altistuksen lähde kuuluu riskiryhmään 2, tarjotaan lääkityksen 2 aloitusta pikaisesti. Kun altistuksen lähteen HIV-status on tiedossa, toimitaan sen mukaan. Veri tai verinen erite vaurioituneelle iholle Tarjotaan lääkitystä A 1 Erityisesti, jos eritettä on runsaasti tai pitkän aikaa rikkinäisellä iholla. Veri tai näkyvästi verinen erite, limakalvoaltistus Tarjotaan lääkitystä A 1 Tartunnanriski erittäin vähäinen, jos näytemäärä pieni, virusmäärä vähäinen, limakalvo ehjä ja altistusaika lyhyt. Muu erite, iho- tai limakalvoaltistus (esim. virtsa) Ei tarjota Neulanpisto HIV-status tuntematon, mutta lähde kuuluu riskiryhmään 2 Tarjotaan aloitusta lääkkeellä A 1 Jos lähde positiivinen, lisätään kolmas lääke, jos negatiivinen, lopetetaan lääkitys. Neulanpisto, suuri riski: syvä pisto, ontto neula, näkyvää verta neulassa, neula ollut potilaan verenkierrossa Suositellaan lääkitystä B 1 Neulanpisto, pieni riski: ompeluneula ja pinnallinen naarmu Tarjotaan lääkitystä A 1 1 Lääkitys A: esim. tsidovudiini (AZT) 300 mg 2 x 2 suun kautta + lamivudiini (3TC) 150 mg 1 x 2 suun kautta. 1 Lääkitys B: AZT + 3TC + joko indinaviiri 400 mg 2 x 3 tai nelfinaviiri 250 mg 3 x 3. 2 Suonensisäisten huumeiden käyttäjät. Taulukko 5. Käynnit Auroran infektiopoliklinikassa epäiltyjen HIV-positiivisten verialtistustilanteiden takia. Vuosi Altistuksen vuoksi Työssä tapahtuneita Terveydenhuollon HIV-lääkityksiä altistuksen käyneitä altistuksia yhteensä työssä tapahtuneita jälkeen altistuksia 1997 11 6 3 1 1998 8 5 3 4 1999 21 18 9 14 Viive altistuksesta poliklinikkakäyntiin oli vähintään 24 tuntia 35 %:ssa käynneistä. Kahdessa tapauksessa altistuksen lähteen tutkiminen johti aiemmin diagnosoimattoman HIV-infektion toteamiseen; molemmissa lähteenä ollut henkilö käytti suonensisäisiä huumeita. Tervey- denhuoltoalan opiskelijoita oli joukossa neljä, ja kolmella heistä viive altistuksesta poliklinikkakäyntiin oli vähintään 48 tuntia. Tapauksissa, joissa pistävä neula on ollut jätteiden joukossa, neulassa olleen veren alkuperä on yleensä tuntematon. Jos kyse on osastosta 2222 V-J. Anttila ym.
tai sairaalasta, joka ei ole keskittynyt HIV-positiivisten potilaiden hoitamiseen ja jos siellä ei ole ollut HIV-positiivisia potilaita hoidossa, on HIV-tartunnan todennäköisyys erittäin pieni, ja tällöin on syytä pidättäytyä profylaktisen antiretroviraalisen lääkityksen aloittamisesta. Jos altistunut ei ole saanut B-hepatiittirokotuksia, ne on syytä aloittaa, mutta pidättäytyä muista toimenpiteistä (Meurman ja Lumio 1999). Samanlainen suhtautuminen ulkoa löytyneiden neulojen aiheuttamiin pistovahinkoihin on perusteltua. Iho- ja limakalvoaltistus Veren tai verisen nesteen joutuessa terveelle iholle tartunnanvaara on olematon. Iho on tällöin syytä huuhtoa runsaalla vedellä ja vesihuuhtelun jälkeen tulee käyttää iholle sopivia desinfektioaineita (esimerkiksi yli 70-prosenttinen alkoholikäsihuuhde). HIV:n on raportoitu tarttuneen yhdeksässä tapauksessa limakalvolle tai ihottumaiselle iholle joutuneen veren välityksellä (Ippolito ym. 1999). Yleensä tällöin on ollut kyse suurista verimääristä, altistuneella olleista limakalvohaavoista (suun herpes), runsaasta virusmäärästä (rikastusviljelmä) tai useita minuutteja kestäneestä altistuksesta. HIV:n tarttuminen rikkinäisen ihon tai limakalvon kautta on selvästi harvinaisempaa kuin tartunta neulanpistotapaturmissa. Henkilölle, joka on varmasti saanut HIV-positiivista verta limakalvoille tai vaurioituneelle iholle, tulee tarjota mahdollisuutta ehkäisevään lääkitykseen. Yleensä tällöin riittää kaksoislääkitys (Centers for Disease Control and Prevention 1998). Tilanteissa, joissa limakalvon tai ihon altistus on epävarmaa ja lyhytaikaista, infektion riski on erittäin pieni, ja tällöin voidaan pidättäytyä profylaktisesta HIVlääkityksestä. Ehkäisevät toimenpiteet Koska virusten krooninen kantajuus ei aina ole toimenpiteitä suorittavan henkilön tiedossa, hänen tulee suunnitella työtapansa siten, että verialtistustilanteiden riskit ovat mahdollisimman pienet. Työpisteissä on mietittävä, mihin toimiin Taulukko 6. Suositeltavat toimet leikkauksissa ja pientoimenpiteissä, joihin liittyy veritartunnan vaara. Työympäristö Rauhallinen ilmapiiri kerro potilaalle, mitä teet muista potilaan tietosuoja Tarkista toimenpidetila vältä ahtaita paikkoja Laskutilaa välineille välipöytä Neulankeräysastia alustalle neuloja ja veitsiä läpäisemätön astia Työtekniikka Kokenut toimenpiteen tekijä tai leikkausryhmä Hyvät ja tutut välineet Ei teräviä instrumentteja kädestä käteen vaan välipöydälle Instrumenttien otto katsekontrollissa Haavan mekaaninen levitin henkilön sijasta Haavan sulku ilman ompeluneulaa Ompeluneulan käsittely instrumentein Tähystysleikkaus, jos mahdollista Avustajat lähelle vain kutsusta Neulat ja veitset käytön jälkeen suoraan keräysastiaan. Neuloja ei panna takaisin neulansuojukseen (»hylsyttäminen») Leikkaussalin ulkopuolisissa toimenpiteissä tekijä itse siivoaa terävät esineet niille varattuihin astioihin Suojaimet Riittävä suojaus hyvät käsineet, mielellään kahdet päällekkäiset maskit, silmäsuojukset, esiliinat roiskeita vastaan leikkausasun etuosa ja hihat nestettä läpäisemättömiä liittyy veritartuntariskejä, ja laadittava ohjeet varotoimista. Toisaalta poikkeaminen totutuista tavoista voi luoda uusia riskitilanteita. Virusten kantajiin kohdistuvien pien- tai leikkaussalitoimenpiteiden yhteydessä tulisi kiinnittää huomiota taulukossa 6 esitettyihin asioihin. Lopuksi Päätös altistustilanteen jälkeen annettavasta hoidosta tulee tehdä nopeasti; HIV-altistuksen jälkeinen hoito tulisi aloittaa jo kahden tunnin kuluessa. Epäselvässä tilanteessa kannattaa lääkitys aloittaa kahdella lääkkeellä nopeasti, ja kun altistustilanteen kokonaiskuva on selvillä (mm. altistuksen lähteen HIV-kantajuus), otetaan hoitoon lopullinen kanta. Hoidon aloitus ei aina onnistu näin nopeasti, mutta hoito kannattaa aloittaa vielä myöhemminkin 2 3 vuorokauden 2223
kuluessa ja suuren riskin tilanteissa aina viikkoon asti altistuksesta. Virusnäytteet voidaan tutkia HIV:n ja hepatiitti B:n suhteen (HIV-vasta-aineet, HBsAg) päivystysaikaan muutamassa tunnissa HUS-piirin alueella, ja lääkkeitä on aina saatavilla Auroran sairaalan infektio-osastolla. Keskussairaalapiirien infektioista vastaavien lääkäreiden tulee antaa toimintalinjat altistustilanteita varten ja tiedottaa niistä alueen terveydenhuoltohenkilökunnalle. Jos riskiryhmään kuuluvalla altistuksen lähteellä on todettu HIV-infektion ensitaudin oireita ja löydöksiä, kannattaa negatiivinen vastaainetulos varmistaa vielä HIV-PCR-tutkimuksella. Ensitauti ilmaantuu 2 6 viikon kuluttua tartunnasta, eikä vasta-aineita todeta alkuvaiheessa, vaikka viruksia onkin verenkierrossa (ns. ikkunavaihe). Ensitaudin oireita ja löydöksiä ovat kuume, väsymys, kurkkukipu, päänsärky, lihasja nivelkivut, ripuli, imusolmukkeiden suurentuminen ja vartalon pieninäppyläinen ihottuma. Omat kokemuksemme osoittavat, että altistuksen jälkeinen HIV-lääkitys ei aina onnistu toivotulla tavalla. Hoitomotivaation parantamiseksi tulee profylaktiseen lääkitykseen liittää tukevaa neuvontaa. Havaintojemme perusteella opiskelijoilla esiintyy usein verialtistustilanteita. Oppilaitosten ja työharjoittelupaikkojen on syytä huolehtia siitä, että opiskelijoille opetetaan etukäteen turvalliset työtavat verialtistusten välttämiseksi ja annetaan ohjeet siitä, miten toimia vahingon sattuessa. Terveydenhuollon työntekijöillä on riski sairastua työperäiseen infektioon. Kuitenkin AIDSiin sairastumisen vaara on heillä vähäisempi kuin väestöllä keskimäärin, ja heidän tartunnoistaan yli 90 % on saatu muualta kuin työperäisestä altistuksesta. Työperäisiä verialtistuksia voidaan välttää varsin yksinkertaisilla toimenpiteillä, kuten panemalla käytetyt neulat ja muut terävät esineet suoraan turvallisiin keräysastioihin. Työntekijät ja opiskelijat, jotka työssään altistuvat veritapaturmille, tulee rokottaa hepatiitti B:tä vastaan. Vaikka neulanpisto tai veitsen viilto ei aiheuttaisikaan kroonista virusinfektiota, niin epätietoisuus mahdollisesta tartunnasta viiltää mieltä kauemmin kuin haavakipu. *** Kiitokset työterveyslääkäri Kristiina Malmströmille ja kaupunginepidemiologi Timo Rostilalle kannustavista kommenteista ja korjauksista. Kirjallisuutta Bell DM. Occupational risk of human immunodeficiency virus infection in healthcare workers: an overview. Am J Med 1997;102 Suppl 5B:9 15. Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, ym. Case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. N Engl J Med 1997;337:1485 90. Centers for Disease Control and Prevention. Case-control study of HIV seroconversion in health-care workers after percutaneous exposure to HIV-infected blood-france, United Kingdom, and United States, January 1988-August 1994. MMWR 1995;44:929 33. Centers for Disease Control and Prevention. Public health service guidelines for the management of health-care worker exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 1998;47(RR-7):1 33. Greene ES, Berry AJ, Jagger J, ym. Multicenter study of contaminated percutaneous injuries in anesthesia personnel. Anesthesiology 1998;89:1362 72. Ippolito G, Puro V, Heptonstall J, ym. Occupational human immunodeficiency virus infection in health care workers: worldwide cases through september 1997. Clin Infect Dis 1999;28:365 83. Meurman O, Lumio J. Veren välityksellä tarttuvat taudit. Kirjassa: Hellsten S, toim. Infektioiden torjunta sairaalassa. Helsinki: Suomen kuntaliitto, 1999, s.453 65. Shih C-S, Kaneshima H, Rabin L, ym. Postexposure prophylaxis with zidovudine suppress human immunodeficiency virus type 1 infection in SCID-hu mice in a time-dependent manner. J Infect Dis 1991;163:625 7. VELI-JUKKA ANTTILA, LT, erikoislääkäri veli-jukka.anttila@hus.fi MATTI RISTOLA, LKT, erikoislääkäri HYKS, sisätautien toimiala, infektiosairauksien erikoisala PL 340, 00029 HUS SOINTU KALIMA, LL, johtava työterveyslääkäri Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri PL 446, 00029 HUS 2224 V-J. Anttila ym.
Mitä opin 1. Hepatiitti C -positiivista verta sisältävän neulan pisto aiheuttaa tartuntariskin, jonka suuruus on noin a) 0.3 % b) 3 % c) 10 % d) 20 25 % 2. Yleisin raportoitu veritartunta-altistuksen esiintymisyhteys on a) verinäytteen otto b) infuusiokanyylin asettaminen c) neulansuojuksen asettaminen eli»hylsyttäminen» d) satuttaminen väärään paikkaan jätettyyn terävään esineeseen 3. Hepatiitti B -rokotussarjalla (kolme pistosta) saavutetaan infektiolta suojaava vasta-ainepitoisuus rokotetuista a) 50 %:lla b) 70 %:lla c) 80 %:lla d) yli 90 %:lla 4. HIV-altistustilanteen jälkeen aloitettu retroviruslääkitys (tsidovudiini) vähentää HIV-infektion riskiä HIV-positiivisissa veritapaturmissa arvion mukaan noin a) 40 % b) 60 % c) 80 % d) 100 % Oikeat vastaukset sivulla 2249 2225