VERIALTISTUSTAPATURMAN HOITO Ohje lääkärille PIKAOHJE. Johdanto. 1. Pistokohdan ja limakalvon puhdistus

Transkriptio

1 1 VERIALTISTUSTAPATURMAN HOITO Ohje lääkärille PIKAOHJE 1. Pistokohdan tai limakalvon puhdistus (kohta 1) 2. Ohjelmoi veritapaturman lähteeltä otettavaksi paketti VTLÄHDE ja altistuneelta VTVSSHP tai VTMUU (kohta 2c ja d) 3. Arvioi B-hepatiittirokotteen ja -immunoglobuliinin tarve (kohta 3a) 4. Arvioi hiv-estolääkkeen tarve, aloitus 2 3 h kuluessa (kohta 3c), anna potilasohje (kohta 9) 5. Ohjaa jatkoseurantaan Johdanto Terve iho muodostaa hyvän suojan veriteitse tarttuvia mikrobeja vastaan. Aiheuttaakseen infektion mikrobien on päästävä ihon läpi. Tämä edellyttää ihonläpäisevää tartuntaa tai tartuttavan veren joutumista ihottuman tai haavojen heikentämälle iholle. Myös limakalvoaltistus voi johtaa tartuntaan, sillä limakalvo ei anna ihon veroista suojaa mikrobeja vastaan. Viruksista hepatiitti-b:n (HBV), hepatiitti-c:n (HCV) ja HI-viruksen (HIV) on todettu tarttuneen limakalvojen läpi. Työperäiset limakalvotartunnat ovat kuitenkin selvästi neulanpistotartuntoja harvinaisempia ja yleensä kyse on ollut altistumisesta suurelle verimäärälle, joka on joutunut rikkinäiselle limakalvolle. Yhdenkään veren välityksellä leviävän viruksen ei ole todettu tarttuneen hengitystietartuntana pisaroiden tai aerosolien välityksellä. Sen sijaan B-hepatiitti ja hiv voivat tarttua verisen eritteen tai likvorin välityksellä. VSSHP:ssa veritapaturmien ensiarviot on kaikkina vuorokauden aikoina keskitetty VSSHP:n päivystyspisteisiin (TYKS, SAS, LAS, VSS), joissa on ympärivuorokautinen päivystys. Kun tilanne veritapaturman sattumispaikalla on saatu selvitetyksi, altistuksen kohde hakeutuu lähimpään päivystyspisteeseen ensiarviota varten. Alle 16-vuotiaat lapset ohjataan TYKS:n lasten päivystyspoliklinikalle. Seksuaalisen väkivallan aikuiset uhrit tutkitaan TYKS kantasairaalan yhteispäivystyksessä 2014 alkaen. Mikäli aluesairaalan päivystyksessä altistuneen katsotaan tarvitsevan HIV-estolääkityksen, potilas joko lähetetään edelleen TYKS kantasairaalan päivystykseen, tai lääkkeet toimitetaan päivystyksellisesti aluesairaalaan. TYKS kantasairaalan päivystyksessä HIV-estolääkitys on saatavana kaikkina vuorokaudenaikoina ja viikonpäivinä 1. Pistokohdan ja limakalvon puhdistus Iho Veri tai verinen erite huuhdellaan välittömästi pois iholta runsaalla vedellä ihoa puristelematta. Iho kuivataan ja pistoskohdan tai rikkonaisen ihon päälle laitetaan alkoholipitoinen (80 % A12T) haude viideksi minuutiksi. Limakalvo Veri tai verinen erite huuhdellaan välittömästi pois suun limakalvolta tai silmän sidekalvolta runsaalla vedellä. Huuhteluvettä ei pidä niellä. Silmien huuhteluun voidaan käyttää erityistä silmänhuuhtelupulloa, mikäli sellainen on helposti saatavilla. Limakalvoaltistuksessa ei käytetä alkoholihaudetta vesihuuhtelun jälkeen.

2 2 2. Veritartuntavaarallisen tapaturman arvio a) Tapaturman luonne Veritartuntavaaralliseksi tilanteeksi katsotaan vain sellaiset verelle altistumiset, joissa veri voi aiheuttaa tartunnan altistuneelle (verisen neulan tai muun verisen esineen viilto / pisto, veren joutuminen suun limakalvolle / silmän sidekalvolle, veren joutuminen haavaiselle / ihottumaiselle iholle). Näkyvästi terveelle iholle joutunut veri ei aiheuta tartunnan vaaraa. Tapaturmaan liittyviä riskiä lisääviä tekijöitä ovat syvä, lihaskerrokseen ulottuva vamma ja altistuminen suurelle verimäärälle (ontto verineula vs. suturaationeula). Neulanpistovahingossa HBV-infektion riski on %, jos kontaminoiva veri on HBsAg+ ja HBeAg+, mutta 1 6 % jos veri on HBsAg+ ja HBeAg-. HCV infektion riski on neulanpistovahingossa 0.4 % (0 3 %), HIV:n 0.2 % (0 2 %). Altistuksen toistuminen lisää riskiä saada tartunta. Taudin vallitsevuus väestössä määrittää riskin suuruutta yksittäisessä tapaturmassa. Altistunutta haastateltaessa ja tutkittaessa on kiinnitettävä huomiota tapahtumatietoihin, ja kirjattava altistuneen potilaskertomukseen tapahtumakuvaus aika-, paikka- ja vammatietoineen. b) Tapaturman kohteen immuniteetti Monet terveydenhuollon työntekijöistä ovat saaneet kolmen HBV-rokotteen sarjan. Perusrokotesarja antaa suojaavan vasta-ainetason yli 90 %:lle rokotetuista. Rokotevaste tutkitaan määrittämällä seerumista HBV:n pinta-antigeeniä tunnistavat vasta-aineet (S-HBsAb) 6 8 viikkoa viimeisen rokoteannoksen jälkeen. Onnistuneen rokotussarjan (S-HBsAb > 10 KY/l) jälkeen ei yleensä tarvita tehosteita. Altistuneen aiemmin mahdollisesti saama HBV-rokotussarja, sen antovuosi ja rokotusvasteen tulos (suojaava/ ei suojaava/ ei tutkittu) on merkittävä potilaskertomukseen veritartuntavaaralista tapaturmaa arvioitaessa. c) Tapaturman lähteen tartuttavuus Tapaturman lähteen veritartuntavaarallisen viruksen kantajuus on oleellinen tieto arvioitaessa altistuneen tarvitsemaa hoitoa. Veritapaturman lähteeltä on yleensä jo ennen altistuneen saapumista päivystykseen kysytty lupa verinäytteiden ottoon ja hänestä on ohjelmoitu häntä hoitavan yksikön tunnuksilla otettavaksi välittömästi VTLÄHDE -paketti. Veritapaturman lähteestä otettava viivyttelemättä hänen suostumuksellaan tutkimuspaketti= VTLÄHDE, joka sisältää tutkimukset: VT-PÄIVHIVAb VT-HIVAgAb VT-HBsAg VT-HBcAb VT-HCVAb Veritapaturman lähteestä otettavien näytteiden tilauksesta huolehtii potilasta hoitava yksikkö. Paketista tutkitaan päivystyksenä PÄIVHIVAb -tutkimus kaikissa VSSHP:n päivystyspisteissä, muut tutkimukset seuraavana arkipäivänä. Mahdollista positiivista

3 PÄIVHIVAb -tulosta ei saa kertoa veritapaturman lähteelle, vaan vasta S-HIVAgAb - tutkimuksella varmennettu positiivinen tulos kerrotaan. Tieto tunnettujen HBV-, HCV- ja HIV-potilaiden kantajuudesta on merkitty Mirandan riskitietoihin, jolloin altistunut saattaa olla jo tietoinen tapaturman lähteen todetusta kantajuudesta. Tarvittaessa päivystävän lääkärin on kuitenkin tarkistettava asia lähteen potilaskertomuksesta. On syytä huomata, että yhden veritartuntavaarallisen viruksen kantajuus ei sulje pois sitä mahdollisuutta, että lähde voisi olla myös jonkin toisen veritartuntavaarallisen viruksen kantaja. Yleensä tapaturman lähteen kantajuus ei ole tiedossa, jolloin ainoa nopeasti saatavissa oleva tieto on PÄIVHIVAb -tutkimuksen tulos. Veritapaturman lähdettä (potilasta) haastattelemalla voidaan saada käsitys kuuluuko tämä veritartuntavaarallisten virusten suhteen riskiryhmään (kuten piikkiaineiden käyttäjät tai miehet joilla on seksiä miesten kanssa). Toisinaan voi käydä myös niin, että tapaturman lähde ei anna lupaa VTLÄHDE -paketin tutkimiseksi. Tällaisessa tilanteessa menetellään kuten potilas olisi HBV:n kantaja, ja HCV:n sekä HIV:n mahdollisuus pyritään kartoittamaan potilasta haastattelemalla. Mikäli potilas on tajuton, riski arvioidaan muutoin tapauskohtaisesti. Lähteestä saadut tiedot kirjataan altistuneen potilaskertomukseen ilman lähteen tunnistetietoja. d) Tapaturman kohteelta otettavat näytteet Jos altistunut on VSSHP:n työntekijä, otetaan paketti VTVSSHP, joka sisältää tutkimukset: VT-HIVAbAg VT-HBsAg VT-HBcAb VT-HBsAb VT-HCVAb VTVSSHP-näytepaketin pyytäjäksi merkitään näytteen tilaava päivystyspiste, jotta Länsirannikon Työterveyshuolto Oy pystyy näkemään työntekijästä otettujen kokeiden tulokset aluetietojärjestelmä Altin kautta. Jos veritapaturman kohteena on muu kuin VSSHP:n työntekijä (esim. opiskelija), otetaan paketti VTMUU. Paketin sisältö on sama kuin VTVSSHP-paketissa. Pyytäjäksi merkitään näytteen tilaava päivystyspiste. Päivystävä lääkäri on velvollinen kirjaamaan altistuneen sairauskertomukseen sisätautilehdelle tapaturmasta (myös puhelimitse tulleesta tiedosta) ja toteutetuista / suositelluista toimenpiteistä. Tekstiin ei kirjata tapaturman lähteen tunnistettavia henkilötietoja. Tekstiin kirjataan osasto, jossa lähde on hoidettavana ja tiedossa olevat veriteitse tarttuvat taudit, HIV-pikatestin tulos ja toteutetut/suositellut profylaksiatoimet. Teksti lähetetään työterveyshuoltoon tai muuhun jatkoseurannasta huolehtivaan yksikköön yhdessä altistuneen laboratoriotulosteiden kanssa altistuneen suostumuksella Viruskohtaiset menettelytapaohjeet a) Hepatiitti B-virus (HBV) HBV:n suhteen noudatetaan THL:n toimenpideohjetta (Taulukko). Päivitetty:

4 4 Taulukko. Toimenpiteet verelle altistumisen jälkeen arvioidun HBV-tartuntariskin 1 perusteella. Verelle altistunut henkilö on Tartuntalähde on HBsAgpositiivinen Tartuntalähde on HBsAg-negatiivinen A. Rokottamaton Ensin verinäyte1, sitten HBIg 2 + HBVrokotussarja 3 Ei toimenpiteitä 4 B. Rokotettu 5 ja vaste on osoitettu C. Rokotettu 5 ja riittävän vasteen puuttuminen on osoitettu Ei toimenpiteitä 6 HBIg + 3 annosta HBV-rokotetta ( kk); HBsAb-määritys 6 8 viikon kuluttua kolmannesta annoksesta 7 Ei toimenpiteitä Ei toimenpiteitä D. Rokotettu 5, mutta vasteesta ei ole tietoa Verelle altistunut henkilö on Altistuneen verinäytteestä tutkitaan päivystyksenä S-HBsAb: Jos se on 10 KY/l tai yli, toimitaan kuten kohdassa B, jos se on alle tämän rajan tai HBsAb -vastausta ei saada päivystyksenä, toimitaan kuten kohdassa C. Vaihtoehtoisesti vaste voidaan mitata jo ensimmäisen tehosteannoksen jälkeen, ja jatkaa sarja loppuun vain jos vasta-ainetaso ei ylitä 10 KY/l Tartuntalähteen HBsAg ei ole tiedossa Tartuntalähde ei kuulu HBsAg - kantajuuden riskiryhmään Ei toimenpiteitä Tartuntalähde kuuluu tunnettuun HBsAg-kantajuuden riskiryhmään tai on tuntematon A. Rokottamaton Ei toimenpiteitä 4 Ensin verinäyte 1, sitten HBVrokotussarja 3 B. Rokotettu 5 ja vaste on osoitettu C. Rokotettu 5 ja riittävän vasteen puuttuminen on osoitettu D. Rokotettu 5 mutta vasteesta ei ole tietoa Ei toimenpiteitä Ei toimenpiteitä 6 Ei toimenpiteitä Ei toimenpiteitä 3 annosta HBV-rokotetta (0-1-6 kk); HBsAb-määritys 6 8 viikon kuluttua kolmannesta annoksesta 7 Altistuneen verinäytteestä tutkitaan pikaisesti HBsAb Jos 10 KY/l tai yli, siirtyy ryhmään B, jos alle tämän rajan, toimitaan kuin kohdassa C. Vaihtoehtoisesti vaste voidaan mitata jo ensimmäisen tehosteannoksen jälkeen ja jatkaa sarja loppuun vain, jos vastaainetaso ei ylitä 10 KY/l

5 1. Tartuntariskin arvioimiseksi otetaan verinäyte altistuneesta ja jos mahdollista, henkilöstä, josta altistuksen aiheuttava veri on peräisin (tartuntalähde). (Tämä ei koske HBsAg-positiivisia vanhempia eikä heidän vastasyntyneitä lapsiaan). Altistuneesta määritetään pikaisesti HBsAg, HBsAb ja HBcAb, tartuntalähteestä HBsAg. Mahdollisista lisätutkimuksista sovitaan tutkivan laboratorion kanssa. 2. Hepatiitti B -immunoglobuliini, annostus ks. Altistustilanteessa käytettävät lääkkeet. 3. Altistuksen jälkeiseen rokotussarjaan kuuluu kolme annosta (0, 1 ja 6 kk), vastasyntyneillä neljä annosta (0, 1, 2 ja 12 kk). Jos riski tapauskohtaisesti arvioidaan poikkeuksellisen suureksi (esim. suuri HBsAg-pitoinen verimäärä, veren HBeAg-positiivisuus), voidaan muutenkin harkita vaihtoehtoisesti neljän annoksen rokotussarjaa (0, 1, 2 ja 12 kk). Jos altistuneen henkilön tutkitussa verinäytteessä on vasta-aineita riittävästi (HBsAb, ks. 5), tai merkkejä infektiosta (HBsAg+ ja/tai HBcAb+), rokotuksia ei jatketa. HBsAg-kantajavanhempien vastasyntyneillä lapsilla suositellaan HBsAb- ja HBsAg-määrityksiä 6 8 viikon kuluttua viimeisestä rokoteannoksesta. Suoja on myös syytä varmistaa sellaisilla altistuneilla henkilöillä, jotka jatkossakin tulevat toistuvasti altistumaan HBsAgpitoiselle verelle. 4. Jos altistunut henkilö kuuluu henkilöryhmään, jolle suositellaan HBV-rokotusta, on nyt hyvä tilaisuus aloittaa rokotukset. 5. Rokotettu on henkilö, joka on saanut kolme annosta HBV-rokotetta (neljä annosta, jos rokotukset aloitettu vastasyntyneenä). Seerumin HBsAb-pitoisuus 10 KY/l tai korkeampi milloin tahansa perusrokotussarjan jälkeen osoittaa, että riittävä vaste on saatu aikaan; HBsAb alle 10 KY/l tutkittuna 6 8 viikkoa perusrokotussarjan viimeisen annoksen jälkeen osoittaa, että vaste ei ole riittävä. 6. Jos riski tapauskohtaisesti arvioidaan poikkeuksellisen suureksi (esim. henkilö on altistunut suurelle määrälle HBsAg-positiivista verta tai HBeAg-positiiviselle verelle tai viimeisestä annoksesta yli 10 v), on syytä harkita yhtä lisäannosta heti. 7. Uudet tutkimustulokset osoittavat, että suurin osa henkilöistä, joilla ei todeta vastetta HBV-perusrokotussarjan jälkeen, reagoi 3 tehosteannokselle. HBsAbmääritys tarvitaan tämänkin jälkeen sen selvittämiseksi, onko jatkossa aiheellista suojata henkilö HBV-tartunnoilta muilla keinoin. b) Hepatiitti C-virus (HCV) Tartuntavaarallisena pidetään HCV-vasta-ainepositiivisen henkilön verta. Altistuksen katsotaan tapahtuneen, kun HCV -positiivisen tai sellaiseksi epäillyn henkilön verta tai muuta veristä eritettä joutuu työntekijän elimistöön. HCV:lle altistuminen on epätodennäköistä muiden elimistön eritteiden välityksellä. HCV -infektion estoon ei toistaiseksi ole käytettävissä rokotetta, immunoglobuliinia tai lääkkeitä. Jos tartunta seurannassa todetaan, harkitaan varhaista C-hepatiitin hoitoa. c) HI-virus (HIV) Tartuntavaarallisia ovat HIV-potilaan veri ja näkyvästi veriset eritteet. Vähäisempi tartunnan riski voi liittyä siemennesteeseen, emättimen eritteisiin, keuhkopussin, vatsaontelon tai nivelten nesteeseen. Tavallinen sylki, kyynelneste, yskös, oksennus, virtsa ja ulosteet eivät ole tartuntavaarallisia, ellei niissä ole silmin nähtävää verta. Ajoissa aloitetun HIV-estolääkityksen on todettu vähentävän merkittävästi riskiä sairastua HIV-infektioon verialtistustapaturman jälkeen. HIV-estolääkitys on aloitettava 2 3 tunnin mutta viimeistään 72 tunnin kuluttua tapaturmasta. Tätä myöhäisemmästä aloituksesta (enemmän kuin 72 tuntia tapahtuneesta) on konsultoitava infektiolääkäriä. 5

6 HIV-estolääkitys aloitetaan veritartuntavaarallisessa tapaturmassa, jos 6 Altistuksen lähde on entuudestaan tunnettu HIV:n kantaja TAI Altistuksen lähteen PÄIVHIVAb-tutkimuksen tulos on positiivinen tai epävarma TAI Altistuksen lähteellä epäillään kliinisten merkkien perusteella HIV-ensitautia, vaikka PÄIVHIVAb-tutkimuksen tulos olisi negatiivinen TAI Lääkärin harkinnan mukaan jos PÄIVHIVAb-tutkimuksen tulosta ei ole käytettävissä. Mikäli verialtistuksen lähteellä epäillään perustellusti voivan olla HIV-primääritauti altistushetkellä, voi tapaturmaa arvioiva lääkäri määrätä tutkittavaksi lähteestä HIV- PCR-näytteen (P-HIV1-Nh, 4484). Näyte voidaan ottaa lähteen suostumuksen jälkeen. Ensisijaisena estolääkityksenä käytetään Truvadan (emtrisitabiini+ tenofoviiridisoproksiili) ja Isentressin (raltegraviiri) yhdistelmää. Alla mainitut annosvahvuudet koskevat potilaita, joiden maksan ja munuaisten toiminta on normaalia. Ensisijainen estolääkitys o Truvada 1 tbl kerran päivässä (24 tunnin välein) ja o Isentress 400 mg 1 tabletti kahdesti päivässä (12 tunnin välein) HIV-infektion estohoito on aina altistuksen kohteelle vapaaehtoista ja maksutonta. Jos päätös estohoidon aloittamisesta tehdään, altistunut henkilö joko ohjataan heti TYKS kantasairaalan päivystykseen tai josta HIV-estohoitolääkkeet tilataan päivystyksellisesti aluesairaalaan. Altistuneelle on annettava lääkkeitä mukaan niin paljon, että ne riittävät varmasti infektiopoliklinikan käyntiin saakka. Altistuneelle tulostetaan kirjallinen potilasohje lääkkeiden annostelusta ja yhteis- ja haittavaikutuksista (kohta 9). 4. Tapaturman kohteen jatkohoidon järjestäminen Mikäli altistuksen kohteelle aloitetaan päivystyspoliklinikalla HIV-infektion estohoito, hänet ohjataan jatkohoitoon infektiopoliklinikalle IN2V, jonne on otettava yhteyttä heti virka-ajan alettua [puh. (02) ]. Altistuneelle on annettava infektiopoliklinikan kirjalliset yhteystiedot päivystyspoliklinikalta. Lapsipotilaat ohjataan lasten infektiopoliklinikan seurantaan. Infektiopoliklinikalle ohjataan kaikki potilaat, joille on aloitettu HIV-infektion estohoito riippumatta siitä onko kohde VSSHP:n työntekijä, opiskelija tai edes VSSHP:n alueella asuva henkilö. Lopullinen päätös HIV-infektion estohoidon jatkamisesta tai sen lopettamisesta ja jatkoseurannasta tehdään infektiopoliklinikalla. VSSHP:n alueella asuvan henkilön hoito järjestetään infektiopoliklinikan kautta, ja muualla asuvat ohjataan omien sairaanhoitopiiriensä infektiolääkäreiden hoitoon infektiopoliklinikan kautta. Mikäli altistuksen kohteelle ei aloiteta HIV-infektion estolääkitystä, häntä seurataan joko VSSHP:n työterveyshuollossa tai muussa terveydenhuollon pisteessä (opiskelija- tai työterveyshuolto, oma terveyskeskus). Ensiarvion ja suojaustoimista päättäneen lääkärin pitää toimittaa kopiot käynnin potilaskertomusmerkinnästä altistuneelle ja tämän jatkohoidosta vastaavalle taholle. Altistuneesta on syytä tehdä ilmoitus

7 jatkohoitopaikkaan heti puhelimitse, jotta jatkoseurantaan siirtyminen tapahtuisi saumattomasti. Päivystyspoliklinikka katsoo veritapaturman lähteestä tutkituista näytteistä PÄIVHIV-Ab tutkimuksen vastauksen ja toimii vastauksen mukaisesti. Muut veritapaturman lähteestä otetut tutkimukset valmistuvat vasta myöhemmin, ja veritapaturman kohteen jatkoseurannasta huolehtiva taho tiedustelee vastaukset Sairaalahygieniayksiköstä (puh , arkisin klo 08-15). Tehosterokotukset Tarpeelliset B-hepatiittirokotteen tehosteannokset annetaan 1 ja 6 kuukauden kuluttua ensimmäisestä rokotuksesta työ- tai opiskelijaterveyshuollossa. Nopeutettua aikataulua (rokotteet 0, 7, 21 vrk ja 12 kk) voidaan käyttää tapauksissa, joissa rokotesuojan saavuttaminen kiireellisesti on tarpeen (ks. kohta 3a3). S-HBsAb tutkitaan 1,5 kuukauden kuluttua viimeisestä rokoteannoksesta Seurantanäytteet Mikäli altistuksen lähde ei ole HIV:n, HBV:n tai HCV:n kantaja, seurantanäytteitä altistuksen kohteesta ei tarvita Jos altistuksen lähde on HBsAg-positiivinen tai HBV tilanne on tuntematon, määritetään altistuksen kohteesta S-HBsAg (1605) ja S-HBcAb (1606) 1, 3 ja 6kk:n kuluttua altistuksesta. Hepatiitti B -rokotevasteen (S-HBsAb, 1608) tutkiminen 1,5 kk kuluttua viimeisestä rokotuksesta, niiltä altistuneilta, joille veritapaturman jälkeen on aloitettu tai toteutettu loppuun rokotesarja. Jos altistuksen lähteellä on HCV infektio tai HCV -tilanne on tuntematon, määritetään altistuneesta hepatiitti C-vasta-aineet, S-HCVAbG (3815) 1, 3 ja 6 kuukauden kuluttua. Jos lähteellä on hepatiitti C -infektio, ja kyseessä on ollut selvä verialtistus, seurataan myös altistuneen maksa-arvoa (P-ALAT 1026) 1,3 ja 6 kk kuluttua tapaturmasta. Mikäli maksa-arvon todetaan nousevan, määritetään altistuneen verestä hepatiitti C-nukleiinihappo (S-HCVNhO, 4314). Mikäli altistuksen lähteellä on HIV-infektio tai lähteen HIV-tilanne on tuntematon, määritetään altistuneen seerumista HIV-vasta-aineet (S-HIVAbAg, 4814) 1, 3 ja 6 kk:n kuluttua. Infektiolääkärin konsultaation perusteella altistuneesta voidaan määrittää P- HIV1-Nh (4484), mikäli 1 6 viikon kuluessa altistuksesta syntyy vahva epäily HIV-primaaritaudista. Toimintaohjeet tapaturman kohteelle Kondomin käyttö sukupuolisuhteissa seurannan ensimmäisen kolmen kuukauden ajan, jos altistuksen lähde on HIV:n tai B-hepatiitin suhteen positiivinen tai jos lähde on tuntematon. Verenluovutuskielto koko seurannan ajan 7

8 8 5. Erityistilanteet a) Ihon lävistävä tapaturma terävästä esineestä terveydenhuollon laitoksen jätesäkistä: Jos altistuksen kohde ei ole saanut HBV-rokotetta tai rokotussarja on jäänyt vaillinaiseksi, aloitetaan HBV-rokotesarja (0,1,6 kk). VSSHP:n työntekijöiden jatkorokottaminen tapahtuu VSSHP:n työterveyshuollossa, muut ohjataan omaan terveyskeskukseensa, työ- tai opiskelijaterveydenhuoltoonsa jatkorokottamista varten. Näille henkilöille kannattaa kirjoittaa resepti HBV-rokotteista jatkorokottamisen varmistamiseksi. Lisätoimenpiteitä ei tarvita, ellei altistus ole tapahtunut erityisyksikössä (HIV-, HBV- ja HCV-potilaita hoitavat yksiköt). Jos altistunut on saanut täyden HBV-rokotussarjan, mutta rokotusvastetta (S- HBsAb) ei ole tutkittu, altistuneelle annetaan HBV-rokote. 0-näytteiden ohessa tutkittava rokotusvasteen tulos osoittaa, onko altistuneelle tarpeen antaa vielä täydentäviä HBV-rokotuksia. Lisätoimenpiteitä ei tarvita, ellei altistus ole tapahtunut erityisyksikössä. Jos altistuksen kohde on saanut täyden HBV-rokotussarjan, ja rokotteen suojateho on osoitettu (S-HBsAb > 10 IU/l), lisätoimenpiteitä ei tarvita, ellei altistus ole tapahtunut erityisyksikössä. Erityisyksiköissä (HIV-, HBV- ja HCV-potilaita hoitavat yksiköt) voidaan tapauskohtaisesti harkita profylaksiaa ja/tai seurantaa HIV:n ja C-hepatiitin suhteen jos tapahtuu tuntemattoman terävän esineen aiheuttama vamma. b) Ihon lävistävä tapaturma sairaalaympäristön ulkopuolella HBV, HCV ja HIV inaktivoituvat nopeasti elimistön ulkopuolella ja lisäksi mahdollinen veri on hyytynyt neulaan. HI-viruksen ei ole osoitettu tarttuneen sairaalaympäristön ulkopuolelta löytyneiden neulojen pistoista. HBV:n ja HCV:n suhteen maailmalta on raportoitu vain harvoja tapauksia, joissa tartunta saattoi olla peräisin maastossa olleesta neulasta. Koska VSSHP:n alueella HBV ei ole yleinen, rutiininomaista HBV-suojausta ei suositella kaikille maastoneulojen pistoille altistuneille. Tapausta arvioiva lääkäri voi kuitenkin harkintansa mukaan aloittaa HBV-suojaustoimet. Sairaalaympäristön ulkopuolelta löytyneen neulan pistolle altistuneesta voidaan lääkärin harkinnan mukaan seurata HIV-, HBV-, tai HCV-serologiaa. c) Tahallinen veritartuntavaaran aiheuttaminen Tahallinen ihon lävistävä vahingoittaminen neulalla ( ruiskuryöstö ) voi aiheuttaa merkittävän tartuntavaaran varsinkin jos tapahtuu myös verisen ruiskusisällön injisoimista uhriin. Injektioruiskua ei yleensä ole saatavilla virologisiin tutkimuksiin. Lähtökohtaisesti uhrin katsotaan tällaisessa tapaturmassa altistuneen HBV:lle, HCV:lle ja HIV:lle. Altistuneelle uhrille aloitetaan näiden infektioiden torjuntatoimet päivystyksellisesti. HBV voi tarttua ihon lävistävän pureman kautta. HIV:n suhteen tartuntariski on erittäin pieni. C-hepatiitti ei käytännössä katsoen tartu pureman välityksellä. HBV- ja HIVtorjuntatoimet aloitetaan vain, jos purema on ollut ihon lävistävä ja joko purija tai purtu tiedetään viruksen kantajaksi. Muu ihon vahingoittaminen esim. raapimalla ei aiheuta tartuntavaaraa.

9 9 d) Seksuaalinen väkivaltatilanne Tartunnalle altistuneen tutkiminen tapahtuu naistentautien poliklinikalla tai päivystyspoliklinikalla. Altistuksen lähteestä olisi saatava samat verinäytteet kuin pistotapaturman yhteydessä mikäli se on mahdollista. Tartunnan mahdollisuus riippuu väkivaltatilanteen luonteesta. Altistuneelle aloitetaan HBV:n torjuntatoimet päivystyksellisesti. HIV-estolääkitys aloitetaan aina, jos altistuksen lähde tiedetään HIVpositiiviseksi, mutta se voidaan aloittaa myös tapauskohtaisen arvion perusteella ilman tietoa altistuksen lähteen HIV-tilanteesta. e) Raskaana olevat tai imettävät veritapaturman uhrit Raskaus tai imetys ei ole este hepatiitti B-hyperimmuuniglobuliinin (HepBQuin ) käytölle Raskaana olevan tai imettävän voi altistustilanteessa rokottaa HBV-rokotteella. Raskauden tai imetyksen ei pidä estää optimaalista HIV-estohoitoa. Raskaana olevien HIV-estohoito arvioidaan ja toteutetaan kuten muillekin. HIVestohoidossa käytettävä Truvada sopii raskaana oleville. Isentress on Pharmaca Fennican (2013) mukaan kontraindisoitu raskauden aikana, mutta tuore yhdysvaltalainen HIV-profylaksisuositus kehottaa käyttämään sitä myös raskaudenaikaisessa HIV-profylaksissa. Muiden HIV-lääkkeiden käyttö raskaana olevilla potilailla vaatii aina infektiolääkärin konsultaation ennen hoidon aloittamista. 6. Altistustilanteessa käytettävät lääkkeet a) Engerix-B ; hepatiitti B puhdistettu antigeeni, 20 mikrog/ml inj.neste Annostelu (aikuiset): Samanaikaisesti immunoglobuliinin kanssa, mielellään alle 24 h altistuksesta. 20 mikrog (= 1,0 ml) inj. hartialihakseen 0,1 ja 6 kk tai 0, 1, 2 ja 12 kk tapaturmasta. Annettava eri puolelle kuin mahdollinen immunoglobuliini. Vasta-aiheet: selvä (anafylaktinen) yliherkkyys jollekin rokotteen aineosalle tai joilla on todettu yliherkkyyteen viittaavia merkkejä edellisen Engerix-B -annoksen jälkeen. Haittavaikutukset: Yleensä lieviä ja paikallisia. Saatavuus: Rokotetta löytyy sairaala-apteekin päivystysvaraston jääkaapista 10 annosta. Jos kyseessä ei ole VSSHP:n työntekijä, kirjoitetaan resepti jatkorokotteita varten. b) HepBQuin ; hepatiitti B-immunoglobuliini 100 IU/ml = 500 IU/lag. inj.neste Annostelu (aikuiset): Annettava viimeistään 24 h altistuksesta, hitaana injektiona syvälle lihakseen. Ei rokotettu tai rokotevaste ei tiedossa: 500 IU Rokotevaste riittävä: Ei hoitoa Rokotevaste liian pieni (<10 miu/ml): 500 IU ja annetaan tehosterokote Ei voida rokottaa: 500 IU, toistetaan 2 ja 4 kk kuluttua Vasta-aiheet: Todettu yliherkkyys valmisteelle tai muille valmisteille, jotka sisältävät samoja immunoglobuliineja. IgA-puutos. Haittavaikutukset: Kipu pistoskohdassa, ihottuma, lämmönnousu. Saatavuus: Immunoglobuliinia löytyy sairaala-apteekin päivystysvaraston jääkaapista 4 annosta.

10 10 c) Isentress (raltegraviiri) 400 mg tabl. Annostelu:.Yksi tabletti kaksi kertaa vuorokaudessa joko aterian yhteydessä tai tyhjään mahaan. Tabletteja ei pidä pureskella, murskata tai halkaista. Vasta-aiheet: Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai apuaineille. Haittavaikutukset: Yleensä hyvin siedetty. Kliinisissä tutkimuksissa kuvattu mm. GIoireita, huimausta. Omepratsoli nostaa raltegraviirin pitoisuuden yli 3-kertaiseksi, yhteiskäytössä noudata varovaisuutta. d) Truvada ; (emtrisitabiini+tenofoviiridisoproksiili) 200 mg+245 mg tabl. Annostelu: Yksi tabletti kerran päivässä ruoan kanssa. Kohtalaisessa munuaisten vajaatoiminnassa (GFR ml/min) 1yksi tabletti 48 h välein. Vasta-aiheet: Yliherkkyys vaikuttaville aineille. Vaikea munuaisten vajaatoiminta (GFR <30 ml/min). Interaktiot lähinnä vain muiden HIV-lääkkeiden kanssa. Haittavaikutukset: Päänsärky, pahoinvointi, ripuli, oksentelu. Allerginen ihottuma harvinainen, mutta mahdollinen. Nefrotoksisuus luokkasivuvaikutus, kontrolloi Krea, egfr, Pi ja virtsan sedimentti ennen lääkkeen aloitusta ja seuraa hoidon aikana. Tarkasti seuraten potilaille, joilla ennestään munuaissairaus tai käytössä munuaistoksisia lääkkeitä. 7. Diagnoosinumerot Veritapaturmatilanteessa käyttökelpoisia ICD-10 -koodeja ovat: W 46 Hypodermiseen neulaan liittyvä tapaturma (neulanpistotapaturma) Y 96.0 Työtapaturma Z 20.5 Virusmaksatulehdustartunnan mahdollisuus Z 20.6 HIV-infektiotartunnan mahdollisuus

11 11 8. Lyhenteitä HBV, Hepatiitti B-virus HBsAg= s- eli pinta-antigeeni. Henkilöllä on akuutti tai krooninen HBV-infektio ja hän on tartuttava. HBeAg= e-antigeeni. Henkilöllä on akuutti tai krooninen HBV-infektio ja e- antigeeni viittaa kohonneeseen tartuttavuuteen. HBsAb= anti-hbs= s-antigeenin vasta-aine. Henkilö on sairastanut HBV-infektion tai on rokotettu, ei virusta elimistössä, henkilö ei ole tartuttava ellei hän ole samalla HBsAg-positiivinen. HBcAb= anti-hbc= c-antigeenin vasta-aine. Henkilö on sairastanut HBV-infektion tai sairastaa parhaillaan, voi olla tartuttava (tällöin henkilö on myös HBsAgpositiivinen). HBV-rokotus ei saa aikaan anti-hbc-vasta-aineita. HBVNh= HBV-viruksen nukleiinihappo (RNA). Henkilöllä on akuutti tai krooninen HBV-infektio ja hän on tartuttava. HCV, Hepatiitti C-virus HCVAb= Hepatiitti C-vasta-aine. Henkilö katsotaan tartuttavaksi huolimatta mahdollisesti annetusta HCV:n lääkehoidosta. HCVNhO= HCV-viruksen nukleiinihappo (RNA). Henkilöllä on akuutti tai krooninen HCV-infektio ja hän on tartuttava. HIV, HI-virus PÄIVHIVAb= Yhdistetty HI-viruksen antigeeni- ja vasta-ainetesti, jonka tulos saadaan päivystyksellisesti. Testi ei korvaa normaalia HIV-vasta-ainemääritystä, vaan on tarkoitettu ainoastaan kiireellisiin tilanteisiin. S-HIVAgAb= Yhdistetty HI-viruksen antigeeni- ja vasta-ainetesti. Tutkimuksessa mitataan sekä vasta-aineita että HI-viruksen ns. p-24 antigeeniä. Yhdistelmätesti tulee tavallisimmin positiiviseksi 2 3 viikon kuluttua tartunnasta ja 6 viikon kuluttua tartunnasta lähes kaikki ovat positiivisia. Negatiivinen vasta-ainelöydös ei sulje pois tuoreen tartunnan mahdollisuutta. Ilmestyttyään vasta-aineet säilyvät normaalisti verenkierrossa pysyvästi. Vasta-ainepositiivista henkilöä on pidettävä tartuntavaarallisena riippumatta siitä, onko hänellä oireita vai ei. HIV1-Nh= HI-viruksen RNA:n osoittaminen PCR:lla. HI-viruksen tuotannon määritys ennen lääkehoidon aloitusta, lääkehoidon seuranta, resistenssin muodostumisen seuranta ja joissain tapauksissa aivan alkuvaiheen HIVtartunnan toteaminen.

12 9. Potilasohje hiv-lääkkeistä Truvada-ohje (Duodecim terveyskirjasto) haettu 05/2013 Markkinoija: Oy Swedish Orphan Ab Vaikuttava aine: Emtrisitabiini ja tenofoviiri. Käyttötarkoitus: Lääke on tarkoitettu HIV-infektion hoitoon aikuisille. Annostus: Lääkärin ohjeen mukaan. Yleensä otetaan yksi tabletti vuorokaudessa. Lääkkeen ottaminen: Tabletti niellään nesteen kera, mieluimmin aterian yhteydessä. Vaikutustapa: Lääkkeen vaikuttavat aineet estävät viruksen lisääntymistä. Haittavaikutukset: Yleisimpiä ovat päänsärky, huimaus ja erilaiset vatsaoireet. Myös mm. unettomuutta ja epätavallisia unia sekä kipuja on esiintynyt. Lääke voi vaikuttaa monen hivenaineen pitoisuuteen, minkä vuoksi niitä seurataan laboratoriokokeilla. Pitkäaikaisessa käytössä ihonalainen rasvakerros voi oheta kasvoista ja raajoista ja rasvaa keräytyy vartalolle ja niskaan. Lääkäri kertoo harvinaisista haittavaikutuksista. Raskaus ja imetys: Lääkäri harkitsee lääkkeen käytön raskauden aikana. HIV-infektion saaneen naisen ei tulisi imettää, koska virus voi siirtyä äidinmaidon mukana lapseen. Säilytys: Säilytä alkuperäispakkauksessa, herkkä kosteudelle. Pidä pullo tiiviisti suljettuna. Ulkonäkö: Sininen, kapselinmuotoinen kalvopäällysteinen tabletti, kooltaan 19mm x 8,5mm, yhdellä puolella merkintä "GILEAD" ja toisella merkintä "701". Isentress-ohje (Duodecim terveyskirjasto) haettu 9/2013 Markkinoija: MSD Finland Oy Vaikuttava aine: Raltegraviiri. Käyttötarkoitus: HI-viruksen (HIV) hoitoon aikuisille, joilla aikaisempi vastaava lääkitys ei ole riittävästi tehonnut. Annostus: Lääkärin ohjeen mukaan. Tavallisesti otetaan yksi tabletti kahdesti vuorokaudessa. Lääkkeen ottaminen: Tabletti niellään nesteen kera aterioinnista riippumatta. Tablettia ei saa puolittaa, murskata eikä pureskella. Vaikutustapa: HI-virus tuottaa entsyymiä, joka auttaa sitä monistumaan elimistön soluissa. Isentress pysäyttää tämän entsyymin toiminnan. Yhdessä muiden lääkkeiden kanssa käytettäessä HI-viruksen määrä veressä voi pienentyä, ja puolustusjärjestelmän toimintaa ylläpitävien valkosolujen määrä voi suurentua. Elimistö voi tällöin paremmin taistella infektiota vastaan. Valmiste ei välttämättä tehoa kaikissa potilaissa, eikä se paranna HIV-infektiota. Tartuttamisvaara jatkuu lääkehoidon aikana. Haittavaikutukset: Yleisimpiä haittavaikutuksia ovat muun muassa nukkumisvaikeudet, huimauksen tunne, päänsärky, vatsan pingotus, vatsakipu, ummetus, ripuli, mahan tai suoliston runsas kaasunmuodostus, pahoinvointi, oksentelu, voimakas hikoilu, yöhikoilu, kutina, ihottumat, nivelkipu, väsymys, epätavallinen väsymys tai heikkous. Selittämättömästä lihaskivusta tai -särystä tulee ilmoittaa lääkärille. Raskaus ja imetys: Käytöstä raskauden aikana tulee neuvotella lääkärin kanssa. Lääkityksen aikana ei saa imettää. Säilytys: Tämä lääkevalmiste ei vaadi erityisiä säilytysolosuhteita, joten se voidaan säilyttää huoneenlämmössä alle 25 C. Ulkonäkö: Vaaleanpunainen, soikea tabletti, toisella puolella merkintä "227". 12 Lääke Rastita lääkitys Aamu Päivä Ilta Truvada Kyllä Ei Isentress Kyllä Ei 1-1 Lääkärin nimi Lääkärin puh.