Katsaus MARKKU HILLILÄ JA MARTTI FÄRKKILÄ Ärtyvän suolen oireyhtymän lääkehoito Suuri osa ärtyvän suolen oireyhtymää sairastavista tulee toimeen oireidensa kanssa ilman lääkityksiä. Hyvä potilas-lääkärisuhde ja oireiston luonteen selvittäminen potilaalle muodostavat perustan hoidon onnistumiselle. Oireet ovat voimakkuudeltaan vaihtelevia, ja pahenemisvaiheissa saatetaan joutua turvautumaan lääkehoitoon. Hyviä lääketutkimuksia taudista on niukasti, ja kun lumelääkevaste on jopa 70 %, on tehokkaista lääkkeistä pula. Käytettävä lääke tulisi suunnata johto-oireen mukaan ummetukseen, ripuliin tai vatsakipuun. Ummetuksessa kuituvalmiste ja osmoottiset laksatiivat ovat peruslääkkeitä; ripulissa oireenmukaisena lääkkeenä voidaan käyttää loperamidia. Ajoittaisen vatsakivun hoidossa antikolinergisista spasmolyyteistä on yleensä apua. Jos kipulääkkeen tarve on runsasta, kannattaa harkita trisyklistä depressiolääkettä, joka vaikuttaa kivun tuntemiseen pienemmilläkin annoksilla kuin depressiota hoidettaessa. Enteraalisen hermoston serotoniinireseptoreihin vaikuttavista uusista lääkkeistä on tulevaisuudessa odotettavissa laajennusta sekä ummetus- että ripulipainotteisen ärtyvän suolen oireyhtymän lääkevalikoimaan. Ä rtyvän suolen oireyhtymä (irritable bowel syndrome, IBS) on yleinen toiminnallinen vatsavaiva, johon liittyy vatsakipujen lisäksi häiriöitä suolen toiminnassa, kuten ripulia tai ummetusta tai molempia vaihdellen. Syndrooman esiintyvyydeksi länsimaiden väestöissä on arvioitu eri tutkimuksissa 5 25 %. Oireyhtymä on naisilla yleisempi kuin miehillä. Sen etiologia on tuntematon; mahdollisia selittäjiä ovat maha-suolikanavan motiliteetin muutokset, viskeraalisen kiputuntemuksen häiriöt, suolistoinfektion jälkitila ja psykososiaaliset tekijät. Ärtyvän suolen oireyhtymän toteaminen perustui aiemmin muiden sairauksien pois sulkemiseen, mutta taudin yleisyyden takia diagnostiikka on käännetty negatiivisen poissulkudiagnostiikan sijasta positiiviseksi: oirekriteereiden eli ns. Rooma II -kriteereiden täyttyessä (taulukko 1) voidaan diagnoosi tehdä (Jones ym. 2000). Positiivista oirediagnostiikkaa on käsitelty kotimaisessa julkaisusarjassa kaksi vuotta sitten Duodecim 2004;120:2453 8 TAULUKKO 1. Rooma II -kriteerit. Viimeisten 12 kuukauden aikana vähintään 12 viikon ajan (ei välttämättä yhtäjaksoisesti) on esiintynyt vatsavaivaa tai -kipua, joka täyttää vähintään kaksi seuraavista kolmesta ominaisuudesta: Vatsakipu tai -vaiva helpottaa ulostamisen jälkeen liittyy ulostustaajuuden muutokseen liittyy ulosteen koostumuksen muutokseen (Silvennoinen 2002). Jos alle 45-vuotiaalla potilaalla on esiintynyt jo pitkään tyypillisiä oireita (taulukko 1) eikä hänellä ole hälyttäviä oireita (taulukko 2), voidaan ärtyvän suolen oireyhtymän diagnoosi tehdä luotettavasti anamneesin, kliinisen tutkimuksen ja muutaman laboratoriotutkimuksen perusteella perusterveydenhuollossa ilman kajoavia jatkotutkimuksia (kuva). Potilaan suolisto-oireet jaotellaan johtavan oireen perusteella ummetuspainotteiseen, vatsanturvotus- tai vatsakipupainotteiseen taikka 2453
TAULUKKO 2. Hälyttävät merkit ärtyvän suolen oireyhtymän diagnostiikassa. Jatkuva ripuli Vaikea ummetus Veriulosteet Laihtuminen Anemia Kuumeilu Uusi ärtyvän suolen oire yli 45-vuotiaalla Suvussa koolonkarsinoomaa, tulehduksellisia suolistosairauksia tai keliakiaa Yöllinen oireilu Jatkuvasti paheneva oireilu Poikkeava palpaatiolöydös TAULUKKO 3. Ärtyvän suolen oireyhtymän lääkehoito johtooireen mukaan. Vatsakipu Antikolinergiset spasmolyytit Trisykliset depressiolääkkeet, esim. amitriptyliini, aluksi 10 25 mg/vrk Serotoniinin takaisinoton estäjät (näyttö puutteellinen) Ripuli Loperamidi 4 12 mg/vrk Kolestyramiini (tehoaa vain osalla) Alosetroni (ei vielä Suomessa) Ummetus Kuitu 20 30 g/vrk Osmoottiset laksatiivit Tegaserodi (ei vielä Suomessa) ripulipainotteiseen oirekuvaan, jotka ratkaisevat lääkehoidon ja jatkotutkimusten tarpeen (kuva). Ongelmana on kuitenkin oirekuvan vaihtelu: oireilu on usein kausiluonteista, ja lisäksi johtava oire saattaa vaihtua ripulipainotteisesta ummetus- tai vatsakiputyyppiseen. Puhtaasti ripulipainotteisesta ärtyvän suolen oireyhtymästä kärsivät potilaat on aiheellista ohjata jatkotutkimuksiin ja sulkea pois kolonoskopialla mm. krooniset tulehdukselliset suolistosairaudet ja kollageenikoliitti. Idiopaattinen sappihappojen imeytymishäiriö todetaan noin 10 %:lla ripulipainotteista ärtyvän suolen oireyhtymää sairastavista (Luman ym. 1995). Diagnostiikkavaiheessa tulee varata riittävästi aikaa taudin luonteen selvittämiseen potilaalle. Usein jo tieto siitä, että kyseessä on hyvänlaatuinen, joskin ajoittain hyvinkin häiritsevä ja elämänlaatua heikentävä oireyhtymä, auttaa potilasta tulemaan toimeen oireensa kanssa. Hyvän potilas-lääkärisuhteen avulla voidaan myös välttää turhat tutkimukset ja pahimmillaan kierre lääkäriltä toiselle (Owens ym. 1995). Ärtyvän suolen oireyhtymää käsitteleviin lääketutkimuksiin liittyy useita ongelmia (Bassotti ym. 2003). Tutkimusten mukaanottokriteerit ovat useimmiten standardoimattomat ja vaihtelevat tutkimuksesta toiseen. Koska vaste lumehoitoon on huomattava (eri tutkimusten mukaan 40 70 %, Brandt ym. 2002), on oleellista, että tutkimukset ovat lumekontrolloituja ja kestoltaan riittävän pitkiä. Lumevaikutus näyttää kestävän jopa kolme kuukautta, joten kliinisessä työssä lääkkeen todellisen tehon arvioiminen lyhytaikaisessa lääkekokeilussa on vaikeaa. Lisäksi erilaiset päätemuuttujat tekevät tulosten vertailun ongelmalliseksi. On epätodennäköistä, että olisi kehitettävissä lääke, joka tehoaisi kaikilla ärtyvän suolen oireyhtymää sairastavilla. Kyseessä on ennusteeltaan hyvänlaatuinen oireisto, joten käytettävän lääkkeen tulee olla ensisijaisesti turvallinen. Näin ollen vakavat, vaikkakin harvinaiset haittavaikutukset saattavat johtaa lääkkeen poistoon markkinoilta, kuten kävi serotoniini 3 -reseptorin antagonistin alosetronille (Friedel ym. 2001). Useimmat ärtyvän suolen oireyhtymää sairastavista tulevat toimeen ilman lääkehoitoa. Mahdolliset oireita pahentavat tekijät, kuten stressi tai tietyt ruoka-aineet, kannattaa huolellisesti kartoittaa potilaan kanssa. Ellei näillä toimilla ja elämäntapamuutoksilla saada tyydyttävää vastetta, potilas saattaa hyötyä lääkehoidon aloittamisesta. Lääkitys suunnataan johto-oireen mukaisesti ummetukseen, ripuliin tai vatsakipuihin. Yleisimmin käytettyjä lääkeryhmiä ovat laksatiivit, ripulilääkkeet, spasmolyytit ja depressiolääkkeet (taulukko 3). Ummetuspainotteinen muoto Ulosteen massaa lisäävien kuituvalmisteiden bulkkilaksatiivien tehoa ärtyvän suolen oireyhtymässä on selvitetty 13 satunnaistetussa 2454 M. Hillilä ja M. Färkkilä
Suolisto-oireet Ei hälyttäviä oireita Anamneesi, kliininen tutkimus Lasko, hemoglobiini, S-ALAT, laktoosirasitus S-transglutaminaasi- tai endomysiumvasta-aineet Ärtyvän suolen oireyhtymä Ummetus Vatsan turvotus / vatsakivut Ripuli Seerumin TSH ja kalsium Dieettiohjeet Aerofagia? Ileo-kolonoskopia SeHCAT Kuituvalmisteet, liikunta Osmoottiset laksatiivat Serotoniini 4-reseptorin agonistit (Ei vielä Suomessa) Spasmolyytit Masennuslääkkeet Hoito löydöksen mukaan: esim. kolestyramiini, tai oireen perusteella: loperamidi Kolonoskopia läpikulkuaikatutkimukset KUVA. Ärtyvän suolen oireyhtymän hoitokaavio. SeHCAT = sappihappojen imeytymistutkimus, jossa käytetään seleeni 75:llä merkittyä homokoolitauriinia. kontrolloidussa tutkimuksessa, joissa oli mukana yhteensä 513 potilasta (Brandt ym. 2002). Ne soveltuvat ensisijaisesti ummetusoireen hoitoon, mutta IBS:ään liittyvien muiden oireiden kuten vatsakivun hoidossa niiden teho ei poikkea lumelääkkeistä. Myöskään ripulipainotteisessa muodossa kuituvalmisteista ei näytä olevan hyötyä (Jailwala ym. 2000). Minimiannos, jolla tutkimuksissa on saatu aikaan merkittävää korjaantumista ummetukseen, on 12 g/vrk. Ummetuspainotteisessa IBS:ssä suositeltavana kuituannoksena pidetään määrää 20 30 g/vrk. Varsinkin hoidon alussa esiintyy usein haittavaikutuksena vatsan turvottelua ja ilmavaivoja. Tätä haittavaikutusta voidaan vähentää aloittamalla kuituvalmisteen käyttö pienellä annoksella ja suurentamalla sitä vähitellen esimerkiksi kuukauden aikana tavoitemäärään, joka tuolloin voi olla pienempikin kuin 20 g. Kuituvalmisteesta ei yleensä ole hyötyä, jos paksusuolen läpikulkuaika on hyvin pitkä, jolloin suoli saattaa toimia esimerkiksi vain kerran viidessä päivässä. Ellei kuituvalmiste yksin riitä, voidaan siihen Ärtyvän suolen oireyhtymän lääkehoito liittää osmoottinen laksatiivi, kuten laktuloosi tai polyetyleeniglykolipohjainen imeytymätön laksatiivi. Laktuloosi kuitenkin aiheuttaa osalle potilaista kaasunmuodostuksen lisääntymistä, jolloin polyetyleeniglykolivalmiste saattaa olla paremmin siedetty (Attar ym. 1999). Suolta stimuloivat laksatiivit, kuten senna ja bisakodyyli, aiheuttavat herkästi kramppimaisia vatsakipuja, ja takyfylaksian vuoksi niiden säännöllistä käyttöä tulee välttää. Ripulipainotteinen muoto Ripulipainotteisessa ärtyvän suolen oireyhtymässä ohutsuolen ja proksimaalisen paksusuolen läpikulkuaika on lyhentynyt. Loperamidi on synteettinen opioidijohdos, joka ei läpäise veri-aivoestettä. Näin ollen esimerkiksi kodeiiniin liittyviä sentraalisia haittavaikutuksia ei ole odotettavissa. Se hidastaa läpikulkua suolistossa, lisää veden ja elektrolyyttien imeytymistä ja voimistaa anaalisfinkterin lepotonusta. Se myös estää monilla potilailla esiintyvää herkkää 2455
gastrokolista refleksiä, joka johtaa ruokailunjälkeiseen ulostuspakko-oireeseen. Sen sijaan vatsakipuun sillä ei näytä olevan tehoa (Cann ym. 1984). Loperamidia voidaan käyttää oireenmukaisena lääkkeenä liian tiheään suolen toimintaan annoksin 4 12 mg/vrk tarvittaessa tai säännöllisesti. Kolestyramiinityyppisestä sappihappojen sitojasta on hyötyä, jos ripulioireen takana on idiopaattinen sappihappojen imeytymishäiriö. Jos potilaalle on aiemmin tehty kolekystektomia, saattaa illalla otettava sappihappojen sitoja auttaa ripulioireeseen. Vatsakipupainotteinen muoto Antikolinergisilla lääkkeillä, kalsiuminsalpaajilla ja opiaattiantagonisteilla on spasmolyyttistä vaikutusta, mutta vatsakivun hoidossa käytetään lähinnä antikolinergeja. Spasmolyytit vaikuttavat estämällä sileän lihaksen supistelua maha-suolikanavassa. Niistä on julkaistu kolme satunnaistettua, kontrolloitua tutkimusta, joissa on ollut potilaita yhteensä vain 196. Tulosten perusteella simetropium ja otilium ovat lumelääkettä tehokkaampia lievittämään ärtyvän suolen oireyhtymään liittyviä kipuja (Passaretti ym. 1989, Dobrilla ym. 1990, Glende ym. 2002, Bassotti ym. 2003). Vaikutusmekanisminsa vuoksi spasmolyytit saattavat periaatteessa pahentaa ummetusta, vaikka tutkimusnäyttö niiden vaikutuksesta ripuliin tai ummetukseen on vähäistä. Ne vähentävät myös ruokailunjälkeistä gastrokolista refleksiä (Mertz 2003). Spasmolyytit sopivat parhaiten otettavaksi tarvittaessa vatsakipuun tai profylaktisesti esimerkiksi ennen sellaista ateriaa, joka saattaisi provosoida oireita. Anti kolinergit aiheuttavat yleisesti lieviä haittavaikutuksia, kuten suun kuivuutta ja virtsaamishäiriöitä. Ahdaskulmaglaukooma ja virtsaretentio ovat antikolinergien vasta-aiheita. Suomessa on markkinoilla pari antikolinergin ja sedatiivin yhdistelmävalmistetta. Stressi ja ahdistuneisuus lisäävät intestinaalista motiliteettia, mikä puolestaan saattaa pahentaa IBS-oireita. Anksiolyyttinen lääke vaikuttaa stressikomponenttiin sentraalisesti. Yhdistelmävalmisteen sisältämä spasmolyytti puolestaan vaimentaa sileän lihaksen motorista vastetta. Potilaat kokevat tämänkaltaisen yhdistelmävalmisteen usein tehokkaammaksi kuin pelkkää antikolinergia sisältävän. Pitkäaikaiskäytössä on kuitenkin pidettävä mielessä bentsodiatsepiineihin liittyvä riippuvuusriski. Nämä valmisteet ovatkin sopivia lähinnä käytettäväksi tarvittaessa silloin, kun tarvetta ei esiinny tiheästi ja kun pelkällä antikolinergilla ei saada aikaan tyydyttävää vastetta. Jos kipulääkkeen tarve on tiheää, voi trisyklisistä depressiolääkkeistä olla hyötyä, vaikka depressiosta ei olisikaan kyse. Vaikutusmekanismia ei tunneta tarkkaan, mutta ilmeisesti näillä lääkkeillä on vaikutusta sekä suolen motiliteettiin että viskeraaliseen sensitiivisyyteen. Varsinainen antidepressiivinen vaikutus ei ole edellytys lääkkeen tehoon vatsakivuissa, koska vaste saavutetaan pienemmillä annoksilla kuin depression hoidossa ja hoidon teho näkyy yleensä jo parissa viikossa (Mertz 2003). Depressiolääkkeiden tehosta on useita julkaisuja, ja Y D I N A S I A T Ärtyvän suolen oireyhtymän diagnoosi pohjautuu ensisijaisesti oireisiin, ei endoskopiatutkimuksiin. Taudinmääritys tehdään Rooma II -kriteereiden mukaan. Potilaalle on selvitettävä taudin toiminnallinen luonne ja hyvänlaatuisuus. Jos lääkkeettömällä hoidolla ei saada vastetta, suunnataan lääkehoito johto-oireen mukaan joko ummetukseen, ripuliin tai vatsakipuun. Yleisimmin käytettyjä lääkkeitä ovat laksatiivit, ripulilääkkeet, spasmolyytit ja depressiolääkkeet. Uudet serotoniinireseptoreihin vaikuttavat lääkkeet laajentavat tulevaisuudessa lääkevalikoimaa. 2456 M. Hillilä ja M. Färkkilä
Ärtyvän suolen oireyhtymän lääkehoito meta-analyysissa niiden tehon todettiin olevan 4,2 kertaa (odds ratio) parempi kuin lumelääkkeellä (Jackson ym. 2000). Trisykliset depressiolääkkeet ovat nykyään tehokkaimpia lääkkeitä vatsakipuvoittoisessa IBS:ssä (Jones ym. 2000). Haittavaikutuksena saattaa esiintyä väsymystä, joten lääke kannattaa ottaa iltaisin. Esimerkiksi amitriptyliiniä voidaan käyttää annoksin 10 25 mg/vrk. Tutkimuksissa on todettu lääkkeen tehoavan myös suuremmilla annoksilla (ad 150 g/vrk). Jos depressiolääkkeen käyttö aloitetaan, sitä kannattaa jatkaa säännöllisesti ainakin muutaman kuukauden ajan, jotta todellinen terapeuttinen vaikutus tulisi näkyviin mahdollisen alkuvaiheen lumevaikutuksen jälkeen. Joidenkin tutkimusten mukaan trisykliset masennuslääkkeet tehoavat parhaiten ripulioireisessa ärtyvän suolen oireyhtymässä. Tämä saattaa johtua siitä, että ne voivat antikolinergisen vaikutuksensa takia pahentaa ummetusta. Tässä suhteessa uudemmat serotoniinin takaisinoton estäjät ovat mahdollisesti parempia. Kuitenkin näyttäisi siltä, että niillä ei ole samanlaista antinosiseptiivista vaikutusta kuin trisyklisillä, ja niiden tehosta IBS:ssä ei ole vielä osoitusta (McQuay ja Moore 1997). Mahdollisesti tätä lääkeryhmää voitaisiin kokeilla, jos ärtyvän suolen oireyhtymään liittyy selkeä mielialahäiriö tai trisyklisillä masennuslääkkeillä ei saada aikaan tyydyttävää vastetta. Vatsakipupainotteisista oireista kärsivien joukosta erotetaan vielä omaksi ryhmäkseen toiminnallista vatsakipua potevat (functional abdominal pain syndrome, FAPS). Nämä potilaat ovat lähes poikkeuksetta naisia, ja oirekuvaa hallitsevat jatkuvat vatsakivut, joille ei ole kattavissa tutkimuksissa usein laparoskopia mukaan luettuna löytynyt syytä. Heitä on leikattu vatsakipujen takia useita kertoja, ja valtaosa on ollut myös kipu- tai psykiatristen poliklinikoiden asiakkaina (Maxton ja Whorwell 1992). Potilaat hakevat usein eri lääkäreiltä ja eri tutkimuksista vahvistusta olettamalleen diagnoosille vaatien tarpeettomia tutkimuksia ja hoitoja tai niiden uusimista ja takertuvat epärealistisiin odotuksiin. Näissä tapauksissa on oleellista minimoida tai lopettaa lisätutkimukset, katkaista tutkimuskierre ja asettaa yhdessä potilaan kanssa realistiset tavoitteet hoidolle.»taudin» paranemisen sijaan tulee pyrkiä potilaan elämänlaadun parantamiseen ja lisäämään hänen vastuutaan oireen hoidosta. Uudet lääkkeet Serotoniini eli 5-hydroksitryptamiini (5-HT) on tunnettu keskushermoston välittäjäaine. Kuitenkin valtaosa eli noin 95 % elimistön serotoniinista on suoliston alueella ja vain muutama prosentti keskushermostossa. Pääosa suolen serotoniinista sijaitsee limakalvon enterokromaffiinisoluissa ja pienempi osa enteraalisen hermoston myenteerisen ja submukoottisen hermopunoksen hermopäätteissä. Mekaaninen tai kemiallinen ärsyke suolessa aiheuttaa serotoniinin vapautumista enterokromaffiinisoluista. Serotoniini säätelee suolen motorista toimintaa ja viskeraalista kipua. Eri serotoniinireseptoreista varsinkin 5-HT 3 ja 5-HT 4 -reseptorit ovat olleet viime vuosina aktiivisen tutkimuksen kohteina. 5-HT 3 -reseptorin antagonisti alosetroni moduloi viskeraalista sensitiivisyyttä, lisää koolonin adaptaatiota seinämän venytykseen ja lisää nesteen absorptiota jejunumista. Sen on myös todettu vähentävän ripulia ja vatsakipuja naispuolisilla IBS-potilailla (Camilleri ym. 2000). Lääke tuli Yhdysvalloissa markkinoille v. 2000. Se poistettiin kuitenkin myynnistä jo samana vuonna vakavien haittavaikutusten kuten iskeemisen koliitin vuoksi. Sittemmin kesällä 2002 lääke palasi Yhdysvaltojen markkinoille rajoitetuin käyttöaihein: muulle hoidolle resistentin ripulipainotteisen ärtyvän suolen oireyhtymän hoitoon naispotilailla. Toinen 5-HT 3 -antagonisti silansetroni on parhaillaan vaiheen III tutkimuksissa. Aiemmissa tutkimuksissa valmisteella on todettu olevan tehoa ripuliin ja vatsakipuihin sekä miehillä että naisilla. Suomessa on myynnissä 5-HT 3 -reseptorin salpaajia pahoinvointilääkkeinä (mm. granisetroni, ondansetroni ja tropisetroni), mutta näiden tehosta ja turvallisuudesta ärtyvän suolen oireyhtymässä ei juuri ole tutkimusnäyttöä, eikä ärtyvän suolen oireyhtymä kuulu niiden käyttöaiheisiin. Tegaserodi on uusi ummetuspainotteiseen ärtyvän suolen oireyhtymään tarkoitettu lääke- 2457
aine. Se on 5-HT 4 -reseptorin osittainen agonisti. Kyseisen reseptorin aktivaatio kiihdyttää mahasuolikanavan motiliteettia ja vähentää viskeraalista kiputuntemusta. Ummetuksesta kärsivillä IBS-potilailla tegaserodin on todettu lisäävän ulostustaajuutta, parantavan ulosteen konsistenssia sekä vähentävän vatsakipua ja vatsan turvotusta. Tutkimuksissa tegaserodin ero lumelääkkeeseen on ollut melko pieni, noin kymmenen prosenttiyksikköä (Mertz 2003). Toistaiseksi teho on osoitettu vain naispotilailla. Valmiste tuli Yhdysvaltojen markkinoille v. 2002. EU:n alueella sitä ei vielä tätä artikkelia kirjoitettaessa ole apteekeissa. Tulevaisuudessa sen käyttöä voitaisiin harkita ummetusvoittoista ärtyvän suolen oireyhtymää sairastavilla naispotilailla, joille kuitulisällä, laksatiiveilla ja spasmolyyteillä ei ole saatu aikaan tyydyttävää vastetta. Muista vielä tutkimusvaiheessa olevista lääkeaineista mainittakoon prukalopridi, joka on 5-HT 4 -reseptorin agonisti. Sen tehosta ummetuksessa on tutkimusnäyttöä, mutta ärtyvän suolen oireyhtymässä näyttö on vielä riittämätön. Rentsapridi, joka on 5-HT 4 -reseptorin agonisti ja samalla 5HT 3 -antagonisti, on vaiheen IIb tutkimuksissa todettu lumetta tehokkaammaksi ummetus-ibs:n hoidossa. Kappaopioidiagonistin fedototsiinin on todettu nostavan IBS-potilailla suolen seinämän venytyksen aiheuttaman viskeraalisen kivun tuntemisen kynnystä. Useita muitakin lääkeaineita on mainittu kirjallisuudessa jo vuosien ajan mahdollisina tulevaisuuden lääkkeinä, mutta näiden kehitteillä olevien lääkkeiden osalta ei ainakaan toistaiseksi ei ole näkyvissä merkittävää läpimurtoa. Lopuksi Ärtyvän suolen oireyhtymän hoidossa on tärkeää selvittää potilaalle oireiston toiminnallinen luonne ja hyvänlaatuisuus. Alle 45-vuotiaat potilaat, joilla ei ole hälyttäviä oireita eikä suvussa esiinny paksusuolisyöpää, voidaan hoitaa turvallisesti oireiden perusteella ilman lisätutkimuksia. Sen sijaan ripulipainotteisesta oireyhtymästä kärsivät ja yli 45-vuotiaat, joilla todetaan uusi ärtyvän suolen oireyhtymää muistuttava oireisto, sekä nuoremmat potilaat, joiden suvussa esiintyy paksusuolisyöpää, suositellaan lähetettäväksi kolonoskopiaan. Useimmat potilaat tulevat toimeen ilman lääkehoitoa. Tieto oireiston luonteesta ja siihen liittyvistä psykososiaalisista tekijöistä auttaa potilasta tulemaan toimeen oireensa kanssa. Ellei lääkkeettömällä hoidolla saavuteta tyydyttävää vastetta, on lääkitys räätälöitävä yksilöllisesti potilaan oireiston vai keuden ja johto-oireen mukaan. Nykyisten lääkkeiden teho on verrattain vaatimaton, ja uusia tehokkaampia aseita tämän hankalan oireyhtymän hoitoon kaivataan. Kirjallisuutta Attar A, Lemann M, Ferguson A ym. Comparison of a low dose polyethylene glycol electrolyte solution with lactulose for treatment of chronic constipation. Gut 1999;44:226 30. Bassotti G, Christolini F, Sietchiping Nezpa F, ym. Pharmacological treatment of irritable bowel syndrome: a critical assessment. Scand J Gastroenterol 2003;10;1013 5. Brandt LJ, Bjorkman D, Fennerty MB, ym. Systematic review on the management of irritable bowel syndrome in North America. AJG 2002;97:S7 S26. Camilleri M, Northcutt AR, Kong S, ym. Efficacy and safety of alosetron in women with irritable bowel syndrome: a randomised, placebocontrolled trial. Lancet 2000;355:1035 40. Cann PA, Read NW, Holdsworth CD, ym. Role of loperamide and placebo in management of irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci 1984;29:239 47. Dobrilla g, Imbimbo BP, Piazzi L, ym. Long term treatment of irritable bowel syndrome with cimetropium bromide: a double blind placebo controlled trial. Gut 1990;31:355 8. Friedel D, Thomas R, Fisher RS. Ischemic colitis during treatment with alosetron. Gastroenterology 2001;120:557 60. Glende M, Morselli-Labate AM, Battaglia G, ym. Extended analysis of a double blind, placebo controlled 15-week study with otilonium bromide in irritable bowel syndrome. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:1331 8. Jackson JL, O Malley PG, Tomkins G, ym. Treatment of functional gastrointestinal disorders with antidepressant medications: a meta-analysis. Am J Med 2000;108:65 72. Jailwala J, Imperiale TF, Kroenke K. Pharmacologic treatment of the irritable bowel syndrome: a systematic review of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2000; 133:136 47. Jones J, Boorman J, Cann P, ym. British Society of Gastroenterology guidelines for the management of the irritable bowel syndrome. GUT 2000;47(Suppl 2):1 15. Luman W, Williams A, Merrick M, ym. Idiopathic bile acid malabsorption: long-term outcome. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995;7:641 5. Maxton DG, Whorwell PJ. Use of medical resources and attitudes to health care of patients with chronic abdominal pain. Br J Med Econ 1992;2:75 9. McQuay HJ, Moore RA. Antidepressants and chronic pain. BMJ 1997; 314:763 4. Mertz HR. Irritable bowel syndrome. N Engl J Med 2003;349:2136 46. Owens DM, Nelson DK, Talley NJ. The irritable bowel syndrome: Longterm prognosis and the physician-patient interaction. Ann Intern Med 1995;122:107 12. Passaretti S, Guslandi M, Imbimbo BP, ym. Effect of cimetropium bromide on gastrointestinal transit time in patients with irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 1989;3:267 76. Silvennoinen J. Lievitystä ärtyvään suoleen. Suom Lääkäril 2002;57:1511 4. MARKKU HILLILÄ, LL, erikoislääkäri markku.hillila@hus.fi MARKKU FÄRKKILÄ, dosentti, ylilääkäri HYKS, Meilahden sairaala, gastroenterologian klinikka PL 340, 00029 HUS 2458