Bakteeriviljelynäyte kroonisesta haavasta Alueellinen haavakoulutuspäivä 03.03.2015 Kerttu Saha Kliininen mikrobiologia
Krooninen alaraajahaava (=säärihaava) Tärkeimpiä kroonisen haavan tyyppejä ovat verenkiertopohjaiset säärihaavat, diabeettiset jalkahaavat ja painehaavat Valtaosa kroonisista alaraajahaavoista on laskimovajaatoiminnan aiheuttamia, myös perifeerisellä valtimotaudilla haavojen synnyssä merkittävä osuus Krooninen eli pitkittynyt alaraajahaava = säären tai jalkaterän haava, joka ollut avoinna yli 4 viikon ajan Jos haavan taustalla valtimoverenkierron vajaus, haava krooninen, kun ollut avoinna 2 viikon ajan Nekroottiskatteinen, alkava infektio, Käypä hoito 2007 Infektoitunut, katteinen haava, Käypä hoito 2007 Iskeeminen haava, Käypä hoito 2009
Haavan kontaminaatio ja bakteerikolonisaatio Kaikki avoimet krooniset haavat kontaminoituvat bakteereilla > 80 % alaraajahaavoista kolonisoitunut bakteereilla Bakteerit elävät haavassa, ei kliinisiä infektion oireita eikä kudostuhoa >2/3:ssa haavoista on useampi kuin yksi viljelyllä osoitettava bakteerilaji Ei yleensä estä haavan paranemista eikä vaadi antibioottihoitoa, jos tulehdukseen viittaavia löydöksiä ei ole todettavissa eikä potilaalla tulehduksen oireita Toisaalta bakteerikolonisaatiolla ja biofilmin muodostumisella on joissakin tutkimuksissa todettu olevan yhteys kroonisen alaraajahaavan huonoon paranemiseen
Haavakontaminaatio -> kolonisaatio -> kriittinen kolonisaatio -> infektio Kontaminaatio Kolonisaatio Ihon talirauhasia, rasvahappoja ja kolonisoivia bakteereja Rupi Kriittinen kolonisaatio Infektio Landis SJ. 2008. Chronic wound infection and antimicrobial use. Avd skin wound care. 21(11):531-40.
Kriittinen kolonisaatio Infektio? -> Bakteeriviljely? Veriviljely?
Haavainfektio Haavan paranemisen merkittävin komplikaatio Krooniseen alaraajahaavaan liittyy haavainfektio 4 5 %:lla potilaista Haavainfektion toteaminen edellyttää bakteerikasvun lisäksi ainakin yhtä selvää kliinistä löydöstä: kuumotus, punoitus, turvotus tai kipu haavan ympärillä Märkäinen haavaerite, haavan nopea laajeneminen tai hidas paraneminen, haju Pelkkä haavan katteisuus ei ole infektion merkki! Kuva: Krooninen haava, todennäköisesti laskimoperäinen Lääkärikirja, Duodecim, Terveyskirjasto 2010
Lähde: Duodecim verkkokurssi
Kroonisen haavan bakteerinäytteet Haavasta otetaan bakteeriviljelynäyte vain, jos epäillään kliinistä haavainfektiota tai halutaan seurata resistenttien kantojen kuten MRSA:n esiintymistä haavassa Näyte ennen antimikrobilääkehoidon aloitusta Näyte mekaanisesti puhdistetun haavan pohjalta syvämärkänäytteenä MRSA- ja muut resistenttien kantojen seurantanäytteet aina puhdistamattomasta haavasta (hoitogeelit ja voiteet poistetaan) Keskivaikea tai vaikea jalkainfektio: myös veriviljely
Kroonisen haavan bakteeriviljelynäytteenottotavat syvämärkänäyte (3491 Pu-BaktVi1) vertailututkimusten mukaan syvämärkänäyte paras tutkimusmenetelmä, mikäli halutaan löytää kaikki syvällä haavassa kasvavat bakteerit ja todellinen infektion aiheuttaja 1. Kyretillä (rengasveitsellä) kudosnäyte 2. Punktoimalla ruiskulla ja neulalla 7 mm 3. Näytteenottotikulla -> pintamärkä (3492 Pu-BaktVi2) vertailututkimuksissa pintamärkänäyte oli heikoin tutkimusmenetelmä HUOM! Mikäli yleisoireita, myös veriviljely (1153 B-BaktVi)
1. Bakteeriviljelynäyte kyretillä Muista aseptiikka ja käsihygienia Puhdista haava ensin esim. suihkuttamalla vesijohtovedellä Poista mahdollinen kate ja kuollut kudos mekaanisesti (debridement) Huuhtele haava steriilillä keittosuolalla/vedellä ja kuivaa steriilillä sideharsotaitoksella Avaa kyrettipakkaus ja kaavi kudosnäyte kyretillä haavan pohjalta (ns. syvämärkänäyte)
Bakteeriviljelynäyte kyretillä (jatkuu) Laita kyretti takaisin muovisuojukseen, potilaan tarra kyrettiin, ja suojuksineen esim. minigrip-pussiin. Sulje pussi huolellisesti -> alle 2 h mikrob. labraan tai näyte steriiliin, säilöntäaineettomaan putkeen, johon voi lisätä pari tippaa keittosuolaa -> alle 2 h mikrob. labraan tai mieluiten näyte eswab-putkeen siten, että siirrät kudosnäytteen kyretistä pakkauksessa olevalla nukkatikulla eswabputken nesteeseen. Katkaise tikku putkeen. - -> Näytettä voi säilyttää lyhytaikaisesti (yön yli) jääkaappilämpötilassa ennen lähetystä lab.
Kyrettinäyte eswabô-putkessa (490CE.A) Tarkista eswab-putken käyttökelpoisuus ja viimeinen käyttöpäivämäärä. Avaa eswab-putken pakkaus ja korkki. Siirrä näyte kyretin renkaasta eswab-pakkauksessa olevaa tikkua käyttäen. Laita tikku eswab-putkeen ja katkaise tikku punaisella merkitystä katkaisukohdasta putken reunaa vasten ja sulje putki tiiviisti korkilla, jolloin näytteenottotikku asettuu korkin reikään. Pyydä tutkimus atk:lle syvämärkänäytteenä (3491 Pu-BaktVi1) ja täytä lähete huolella: näytteenottokohta (= anatominen sijainti) näytteen laatu (esim. kudos) näytteenottotapa (kyretillä) taustatiedot (mm. perussairaudet, antibioottihoito, oireet) Liimaa potilastarra putkeen. Toimita putki mikrobiologian laboratorioon 1 vrk:n sisällä.
Video näytteenotosta Video näytteenotosta.wmv http://www.duodecim.fi/kotisivut/sivut.nayta?p_sivu=125935
2. Bakteerinäyte punktiolla Jos alueella selvä märkäinen pesäke -> ota punktoimalla märkää paiseesta tai syvästä haavasta Ime haavan puhdistuksen jälkeen näytettä ruiskuun ja poista ilma ruiskusta Puhdista anaerobipullon korkki ja ruiskuta näyte hapettomasti anaerobikuljetusampullin geelin päälle Säilytä valolta suojattuna jääkaapissa ennen lähetystä Kuva, Krooninen alaraajahaava, Käypä hoito -suositus 2007 Mikrobit hoitotyön haasteena -kirja
3. Bakteeriviljelynäyte tikulla Epäluotettava kliinisen infektion toteamisessa, koska mukana ihon normaaliflooraa tai kolonisoivia bakteereita Ota näyte puhdistuksen jälkeen kuljetusputkeen kuuluvalla tikulla haavan pohjalta välttäen koskettamasta haavan reunoihin ja laita näytetikku kuljetusputkeen Säilytä jääkaapissa ennen lähetystä Kuva, Krooninen alaraajahaava, Käypä hoito -suositus 2007
Bakteerien näytteenotto- ja kuljetustikku on vaihtunut M40 Transystem-putkeksi, mutta muutkin bakteerien kuljetustikut käyvät aerobisiin bakteeriviljely- sekä MRSAnäytteiden ottoon
Weblabra Tarkista näytteenottoohjeet ennen näytteenottoa! Kliinisen mikrobiologian kotisivut http://www.epshp.fi/1/yksikoiden_sivut/sairaanhoidolliset_palvelut /kliininen_mikrobiologia/ohjekirja/tutkimuskohtaiset_ohjeet Pikakuvake mikrobiologian ohjekirjasta työpöydälle
Mikrobiologinen bakteeriviljelylähete tutkimuspyyntö: Bakteeriviljely, syvämärkänäyte (3491Pu-BaktVi1), aerobit + anaerobit Bakteeriviljely, pintamärkänäyte (3492 Pu-BaktVi2), vain aerobit näytteen laatu, näytteenottokohta (anatomia), näytteenottotapa, oireet, perustaudit esim. diabetes tai immunosuppressio, antimikrobilääkitys, kysymyksen asettelu hyvät taustatiedot erittäin tärkeitä viljelymenetelmien valinnassa ja löydösten merkityksen arvioinnissa
Hyvin täytettyjä lähetteitä!
Näytteen laatu = esim. kudos, märkä tai haavan tyyppi; säärihaavaerite, leikkaushaavaerite (ei pelkkä haavaerite/erite)...? Näytteenottotapa = millä tavalla näyte otettu, punktio, imu, kyretillä, sively esim. Transsystem? Antibioottihoito? Näytteenottokohta = tarkka anatominen näytteenottokohta, anatominen sijainti?
Erään potilaan lähete Kaikki taustatiedot puuttuvat löydöstä ja sen kliinistä merkitystä vaikea arvioida!
Bakteeriviljelyvastaus Valmiina noin 2-4 vrk:n kuluttua näytteenotosta Bakteerin/bakteerien nimet herkkyyksineen ja kommentteineen (todennäköiset patogeenit!) Tarkista antibioottihoidon osuvuus bakteerin viljelyvastauksen perusteella Yleensä ihon normaaliflooraan kuuluvia bakteereita: mm. koagulaasinegat. stafylokki, difteroidit, viridansryhmän streptokokit, peptostreptokokit ja propionibakteerit Jos bakteeriviljelyssä kasvaa MRSA tai muu resistentti kanta, konsultoi alueen sairaalahygieniayksikköä
Mikrobilöydöksiä kroonisissa haavainfektioissa Tärkeimmät haavainfektiopatogeenit: beetahemolyyttiset streptokokit ja Staphylococcus aureus Kroonistuneista haavoista myös: gramnegatiiviset enterobakteerit ja Pseudomonas sekä anaerobit Sekakasvustot, joissa kasvaa >3 bakteeria, voivat viitata kontaminaatioon, kolonisaatioon tai kuljetusviiveisiin - löydöksiä tulee tulkita suhteessa kliiniseen kuvaan
Bakteeriviljelylöydöstä tulkittaessa Mistä näyte on otettu (haavan pinnalta vai kudoksen tai ontelon sisältä)? Miten näytteenotto ja näytteen kuljetus onnistuivat? -> näytteen laadukkuus ja kuljetuksen nopeus Mikä on löydettyjen bakteerien taudinaiheuttamiskyky (virulenssi)? -> esim. koagulaasinegat. stafylokokit? Ovatko haavan paranemisedellytykset heikentyneet (huono verenkierto, haavassa nekroottista kudosta, luuta tai vierasesine)? Mikä on infektion vaikeusaste? Onko viljelynäyte otettu infektion pahenemis- vai paranemisvaiheessa? Onko mikrobilääkehoito ollut käytössä näytteenoton aikaan tai ennen sitä?
Kiitos!