Timo Hurme KTSUS Lasten murtumat ovat tavallisia yleislääkärin ja tapaturmapoliklinikan vastaanotolla. Niiden diagnosointi perustuu kliiniseen tutkimukseen, jossa huomioidaan raajan verenkierto ja hermojen toiminta sekä hyvään röntgenkuvaan, jossa murtuman lisäksi näkyvät luun molemmissa päissä olevat nivelet. Tarvittaessa diagnostiikkaa täydennetään tietokonetomografialla, harvemmin magneettikuvauksella. Murtumat hoidetaan yleensä repositiolla ja kipsauksella aneste siassa. Vaikka leikkaushoidon tavoitteena on asennon tarkka korjaus, kasvavalla luulla on huomattava kyky muotoutua uudelleen ja korjata asentovirhettä. Murtuman fiksaation ei tarvitse aina olla rigidi. Kirschnerin (K-)piikit ja joustavat ydinnaulat soveltuvat hyvin lasten murtumien hoitoon. Murtuman hoito ei saa häiritä luun kasvua. Lasten tapaturmat ovat erittäin tavallisia, pojista joka toinen ja tytöistä joka neljäs on kokenut luunmurtuman 16 vuotta täytettyään (1). Vaikka lasten murtumien kokonaismäärä ei ole suurentunut, on yläraajamurtumien määrä lisääntynyt merkittävästi (2, 3, 4, 5, 6, 7). Samanaikaisesti trampoliinivammat, mopo-, skootteri- ja mönkijäkolarit sekä potku- ja lumilautavammat ovat lisääntyneet (8). Trampoliinivammojen ehkäisyssä tehokkaita ovat olleet ympäröivän turvaverkon käyttö ja hyppijöiden määrän rajoittaminen yhteen kerrallaan (9, 10). Kypärän käyttö ja lasten leikkien riittävä valvonta vähentävät lasten vakavia vammoja tehokkaasti (11). Lasten murtumia hoidetaan yhä enemmän leikkauksilla lyhyemmän sairaalahoidon ja kehittyneempien tekniikoiden vuoksi (3, 5, 6, 7). Luuston rakenteen tai aineenvaihdunnan häiriöitä on syytä etsiä lapsilta, joilla on murtumia toistuvasti (6, 12). Koska lasten luut ovat suhteellisesti heikompia ja jänteet vahvempia kuin aikuisilla, esimerkiksi lapsen polven eturistisidevammassa ligamentti repäisee sääriluun yläpinnan nivelpintojen väliharjusta (eminentia intercondylaris) luupalan. Lasten murtumien hoito on kasvavan elimistön hoitamista. Kasvulinjaa ei saa lävistää ruuvilla tai levyllä ja siten haitata luun kasvua. Ohut K-piikki ei kuitenkaan kasvua häiritse (13). Pienet asentovirheet korjautuvat luun muotoutuessa kasvupotentiaalin ansiosta uudelleen. Kasvavan elimistön hoitoa Luun pituuskasvu tapahtuu kasvulevyssä eli fyysissä. Se on luun heikoin kohta ja vetolujuudeltaan vain noin 20 % muuhun luuhun verrattuna. Luukalvo eli periosti onkin tällä alueella tärkein murtuman syntyä vastustava tekijä, ja se voi estää murtuman vaikeaa dislokoitumista. Esimerkiksi lapsilla tavallisessa olkaluun suprakondylaarisessa ekstensiotyyppisessä murtumassa dorsaalinen luukalvo säilyy ehjänä ja mahdollistaa useimmiten murtuman sulkeisen reposition (13). Toisaalta puutteellinen repositiotekniikka tai murtumakappaleen työntyminen luukalvon läpi voi vaurioittaa luukalvoa ja estää repositiota onnistumasta. Luukalvossa on vilkas aineenvaihdunta, joka vastaa luun paksuuntumisesta. Lapsella luukalvo on erityisen aktiivinen, mikä nopeuttaa murtuman paranemista suhteessa aikuisen paranemiseen. Kasvulevyn distaalipuolella on epifyysi ja proksimaalipuolella metafyysi, jossa kasvulevyssä synty- 457 = Toimitus suosittelee erityisesti opiskelijoille Duodecim 2015;131:457 63
KTSUS 458 neet uudet luusolut rakentuvat ja vahvistuvat. Diafyysin alueella murtuman parantuminen on hitainta. Murtumatyypit ja diagnostiikka Murtumadiagnostiikan kulmakivet ovat hyvä röntgenkuva sekä lapsen hyvä kliininen tutkiminen ääreisverenkierto ja hermojen toiminta huomioiden. Röntgenkuva on otettava vähintään kahdessa suunnassa, sekä anteroposteriori sessa että sivusuunnassa. Kuvassa on myös nähtävä murtuneen luun kummassakin päässä olevat nivelet. Viistokuvista voi joissain tapauksissa olla hyötyä, mutta terveen puolen kuvaamisen sijaan suositaan nykyisin TT:tä. Kartiokeila-TT sopii erityisesti kyynärpään ja polven sekä näitä niveliä distaalisempien rakenteiden kuvaukseen, tarkkuutensa ja tavallista TT:tä pienemmän säderasituksen takia (14). Lapsen luu on erityisen altis puristusvammalle, jolloin seurauksena on torus eli ryppymurtuma. Murtuman syntyessä vetovamman seurauksena puhutaan greenstick- eli pajunoksamurtumasta (KUV 1) (13). Lapsella murtuma voi olla avo- tai sulkeinen, stabiili tai instabiili murtuma taikka kompressio- eli puristusmurtuma, avulsio- eli repeämismurtuma, poikki- tai patologinen murtuma. Torusmurtuma kipsataan kivunhoidon takia, ja seurantakuvaus on useimmiten tarpeeton. Pajunoksamurtumassa ehjäksi jäänyt luunkuori luun vastakkaisella puolella saattaa palauttaa virheasennon, ja asentoa onkin seurattava hoidon aikana. vomurtuman hoidossa on olennaista aloittaa mikrobilääkehoito välittömästi (15). Myös luun taipuma lapsella on mahdollinen, se koostuu lukuisista mikromurtumista (KUV 1). Taipuman hoito voi olla hankalaa, koska murtuman palauttaminen suoraksi vaatii erityisen suurta voimaa. Kasvulinjan murtumat jaotellaan tavallisesti Salter Harrisin luokituksella, jossa suurimmat kasvulinjan lukkiutumisriskit liittyvät murtumiin, joissa murtumarako ulottuu nivelpinnalle halkaisten kasvulevyn ja epifyysitumakkeen. Etenkin säären ylä- ja alapään murtumissa TT antaa huomattavasti lisäinformaatiota murtuman luonteesta ja auttaa hoidon arvioin nissa muun muassa kolmen tason distaalisissa säärimurtumissa (16). MK:lla murtumaa ei nähdä yhtä tarkasti, mutta esimerkiksi avaskulaarisen kuolion osoittamiseksi sitä on käytetty, erityisesti lonkan, reiden distaaliosan ja värttinäluun proksimaaliosan murtumissa (KUV 2). Murtumien konservatiivinen hoito Konservatiivinen hoito on tavallisin lapsen murtumissa, etenkin solisluun, kyynärvarren distaalisissa ja olkavarren proksimaalisissa sekä diafyysin murtumissa (KUV 3), samoin kuin hyväasentoisessa säärimurtumassa (13). Pitkäaikaistulokset lasten säärimurtuman hoidosta ovat hyvät (17). Sen sijaan yli kymmenvuotiaan lapsen reisiluun murtuman konservatiivinen hoito voi johtaa alaraajan akselivirheeseen ja lisätä polven kuluman riskiä (18). Koska tarkka repositio vaatii usein anestesian, mahdollisen anestesian vaatima paasto on tärkeätä huomioida heti ensimmäisessä hoitopaikassa. Kipsin muotoilussa on käytettävä kolmen pisteen tekniikkaa. Yläraajassa tarvitaan useimmiten pitkä dorsaalinen kipsikulmalasta ja sen lisäksi kyynärvarren alueella volaarinen vahvistus. Vaihtoehto on halkaistu, raajan ympäri kulkeva sirkulaarinen kipsilasta. sentonsa huonosti säilyttävät murtumat edellyttävät reposition jälkeen usein fiksaatiota, esimerkiksi K-piikein (KUV 4) (19). Uudelleen muotoutuminen on sitä parempi, mitä nuorempi lapsi on ja mitä lähempänä kasvulevyä murtuma on. Rotaatiovirhe korjautuu huonosti, samoin kuin nivelen liiketasoa vasten kohtisuora virheasento. Hyväksyttävä kulmavirhe riippuu lapsen iästä ja jäljellä olevasta kasvupotentiaalista. Yleissääntöä on vaikea antaa, päätös perustuu asiantuntijan tekemään potilaskohtaiseen kokonaisarvioon (13). Sormien murtumien hoidossa on tärkeätä varmistaa nyrkistämällä, ettei rotaatiovirhettä ole jäänyt (20). Leikkaushoidon mahdollisuudet Koska murtuman avoin reponointi lisää luutumisen heikentymisen riskiä, on leikkauksen T. Hurme
KUV 1. Kyynärvarren murtuma. ) Pajunoksamurtuma. ) Värttinäluun taipuma ja kyynärluun murtuma. KUV 2. Värttinäluun pään suuriasteinen virhekulma () edellyttää sulkeista repositiota ja kiinnittämistä joustavilla ydinnauloilla (ESIN) () tai vaihtoehtoisesti K-piikillä. Murtuman avoin reponointi lisää huomattavasti avaskulaarisen kuolion riskiä, jonka tutkimisessa magneettikuvaus on hyvä. KUV 3. Lapsen olkaluun diafyysimurtuman () hoito on useimmiten konservatiivinen hyvän uudelleen muotoutumisen ansiosta (). Värttinähermon toiminta on varmistettava. KUV 4. Värttinäluun epifysiaalisen murtuman suuri siirtymä () edellyttää murtuman repositiota anestesiassa ja tarvittaessa kiinnittämistä K-piikillä (). 459
KTSUS C D KUV 5. Olkaluun suprakondylaarimurtuma on yleensä ekstensiotyyppinen ( ja ). Kun distaalinen sykestatus ja hermot on tutkittu, suljettu repositio yleensä onnistuu ehjän posteriorisen luukalvon avulla. Murtuma kiinnitetään joko lateraalisella ja mediaalisella K-piikillä (C ja D), tai kahdella lateraalisella piikillä kyynärhermon vaurioitumisen minimoimiseksi. 460 KUV 6. Olkaluun radiaalisen eli lateraalisen kondyylin murtuman () hoito on useimmiten avoin repositio niin, että nivelpinnan tasaisuus tarkastetaan ja kappale kiinnitetään K-piikein tai metafyysin osalta ruuvilla, koska murtuma jää muuten herkästi luutumatta. syiden oltava painavia (21, 22). Tällaisia ovat muun muassa nivelpintaan yltävä murtuma ja pinnan epätasaisuus tai se, että sulkeinen repositio ei onnistu (esimerkiksi kulmavirhe). Leikkauksessa suositellaan käytettäväksi verityhjiötä. Monesti murtuman kiinnitys onnistuu ihon läpi K-piikein. Tosin olkaluun suprakondylaarimurtuman ulnaarinen piikki on hyvä asettaa pienestä ihoavauksesta kyynärhermon vaurion välttämiseksi (KUV 5) (23). Tyypilliset ihoavaukset on hallittava lasten murtumia hoidettaessa. Leikkauksella hoidettavia murtumia lapsilla ovat tavallisesti olkaluun lateraalisen kondyylin murtuma (KUV 6), dislokoitunut kyynärlisäkkeen (olecranon) murtuma (KUV 7), nilkan sisäkehräksen (malleolus medialis) tai kolmen tason murtuma, kyynärnivelen dislokoituneet murtumat sekä harvinaiset lonkan murtumat. Myös säären ja reiden murtumien hoidossa joustavat ydinnaulat (ESIN, elastic stable intramedullary nailing) ovat vakiinnuttaneet paikkansa kasvavan lapsen murtuman hoidossa (KUV 8) (15, 24). Murrosikäisen dislokoitunut sääri- tai reisimurtuma hoidetaan jäykällä ydinnaulalla kuten aikuistenkin (KUV 8) (25). Murtuman ehdoton jäykistäminen ei ole lapsella aina tarpeen. Puolijäykät ja joustavat implantit sallivat pienen liikkeen muuten täsmällisesti kiinnitetyssä murtumassa ja soveltuvat lapsille paremmin kuin jäykät fiksaatiomateriaalit. Lapsilla lukkolevyjen ja -ruuvien käytön tulisi olla erityisen tarkkaan harkittua (26). Levyjä saatetaan tarvita pitkien luiden T. Hurme
KUV 7. Kyynärlisäkkeen dislokoitunut murtuma () hoidetaan kahdella K-piikillä, jotka lapsella voidaan kiinnittää ompeleella jännitesidostekniikalla (tension band) (). murtumien hoidossa vanhemmilla lapsilla, mutta rigidisti kiinnitettyjen lukkolevyjen päissä piilee uuden murtuman riski (27). Myös ulkoinen kiinnitys tulee kysymykseen erityisesti komplisoituneissa ja avomurtumissa (KUV 9) (28). Fiksaatiomateriaalin poisto on ollut pääsääntö lasten murtumien hoidossa, joskin viimeaikoina erityisesti levyt ja ydinnaulat on jätetty poistamatta siihen liittyvien ongelmien takia (29, 30). Ihon ulkopuolelle jätetyt ja taivutetut K-piikit voidaan yleensä poistaa poliklinikassa ilman anestesiaa. Joustavat ydinnaulat poistetaan nuorilta lapsilta noin puolen vuoden kuluttua murtumasta, kun on varmistettu sen riittävä luutuminen. Komplikaatiot Kasvuikäisten suurienergiaisten murtumien, erityisesti säärimurtuman hoidossa on muistettava lihasaitio-oireyhtymän mahdollisuus. Oireyhtymän ensimerkkinä on poikkeuksellinen kipu, jota voimakas epiduraalinen kivunhoito saattaa peittää (13). Niin ikään lihasten passiivinen liikuttaminen provosoi lihasaitiooireyhtymään liittyvää kipua. Sykkeettömyys tai ihotunnon heikkeneminen ovat aitiopai- KUV 8. Kasvavalla lapsella joustavat ydinnaulat () asetetaan kasvulevyä vaurioittamatta ja taivutetaan leikkauksessa paremman stabiliteetin saavuttamiseksi. Lapsella, jonka kasvu on päättymässä, paras säärimurtuman leikkaushoito on rigidi ydinnaulaus (). KUV 9. Ulkoinen kiinnitys on hallittava komplisoituneiden murtumien hoidossa. 461
KTSUS YDINSIT Lasten yläraajamurtumat ovat lisääntyneet. Diagnoosin perusta on hyvä kliininen tutkimus ja kahdessa suunnassa otettu röntgenkuva, jota tarvittaessa täydennetään TT:llä. Yleislääkäri voi hoitaa hyväasentoisen raajamurtuman kipsaamalla. Konservatiivinen hoito, repositio ja kipsaus anestesiassa on tavallisin hoito, mutta kaikki murtuman kiinnitysmenetelmät on hallittava. Murtuman hoito ei saa häiritä raajan kasvua. neen nousun myöhäisiä merkkejä. Lihasaitiooireyhtymän hoito on kiristävän lihaskalvon kiireellinen kirurginen halkaisu. Myös verisuoni- tai hermovamma saattaa johtaa leikkaushoitoon. Tällainen vamma liittyy tavallisimmin kyynärpään murtumiin, mutta myös olkavarren diafyysimurtumaan. Lopuksi Myös TYKS:n lastenklinikassa on käytössä liikennevalomalli (31). Sen mukaisesti päivystystoimenpiteet jaetaan kolmeen ryhmään: alle kuudessa tunnissa tehtäviin, vuorokauden kuluessa tehtäviin ja kolmen vuorokauden kuluessa tehtäviin. Kokemukset ovat osoittaneet, että suuri osa murtumista kannattaa hoitaa suunnitellusti virka-aikana seuraavien päivien kuluessa. Vain erityiset lääketieteelliset syyt, kuten monivammat sekä murtumat, joihin liittyy verenkiertohäiriö tai hallitsematon verenvuoto, edellyttävät murtuman välitöntä päivystysleikkausta. Hyvään kivunhoitoon ja seurantaan yhdistettynä liikennevalomalli on turvallinen, vähentää komplikaatioita ja uusinta toimenpiteitä sekä edesauttaa erikoistuvien lääkärien koulutusta. TIMO HURME, lastenkirurgian erikoislääkäri Lasten ja nuorten klinikka, Tyks SIDONNISUUDET Ei sidonnaisuuksia Summary Children s limb fractures Children s limb fractures are commonly seen in general practice and emergency departments. Diagnostics relies on relevant clinical examination and good quality radiographs and will be supplemented with CT scanning, when necessary. The treatment of fracture must not interfere with the child s normal bone growth. Conservative treatment with reduction under anesthesia is the treatment of choice. With operative treatment, rigid fixation of the fracture is not necessary; K-wires and elastic intramedullary nails are widely used. lthough the aim of the treatment is exact positioning of the fracture, growing bone has a great capacity of remodeling, which may correct malposition. 462 T. Hurme
KIRJLLISUUTT 1. Mathison DJ, grawal D. n update on the epidemiology of pediatric fractures. Pediatr Emerg Care 2010;26:594 603. 2. Landin L. Fracture patterns in children. nalysis of 8 682 fractures with special reference to incidence, etiology and secular changes in a Swedish urban population 1950 1979. cta Orthop Scand Suppl 1983;202:1 109. 3. Helenius I, Lamberg TS, Kääriäinen S, Impinen, Pakarinen MP. Operative treatment of fractures in children is increasing. population-based study from Finland. J one Joint Surg m 2009;91:2612 6. 4. Mäyränpää MK, Mäkitie O, Kallio PE. Decreasing incidence and changing pattern of childhood fractures: a populationbased study. J one Miner Res 2010;25: 2752 9. 5. Sinikumpu JJ, Lautamo, Pokka T, Serlo W. The increasing incidence of paediatric diaphyseal both-bone forearm fractures and their internal fixation during the last decade. Injury 2012;43:362 6. 6. Mäyränpää M, Mäkitie O, Kallio P. Lasten murtumien muuttuva kirjo. Duodecim 2013;129:1993 2001. 7. Salonen, Pajulo O, Lahdes-Vasama T, Välipakka J, Mattila VM. Increased incidence of distal humeral fractures and surgical treatment in 0- to 18-year-old patients treated in Finland from 1987 to 2010. J Child Orthop 2013;7:559 64. 8. Sinikumpu JJ, ntila E, Korhonen J, Rättyä J, Serlo W. Lasten trampoliinivammat. Duodecim 2012;128:1392 7. 9. Rättyä J, Serlo W. Yli puolet trampoliinivammoista voitaisiin todennäköisesti välttää turvaverkolla ja turvallisuusohjeilla. Suom Lääkäril 2007;62:2031 5. 10. Rättyä J, Serlo W. Using a safety net and following the safety instructions could prevent half the paediatric trampoline injuries. Eur J Pediatr Surg 2008;18: 261 5. 11. Lam KY, Kumar GS, Mahadev. Severity of playground-related fractures: more than just playground factors? J Pediatr Orthop 2013;33:221 6. 12. Hero M, Mäyränpää M, Mäkitie O. Murtumille alttiin lapsen tutkiminen. Suom Lääkäril 2008;63:3777 83. 13. eaty JH, Kasser JR, toim. Rockwood and Wilkins fractures in children. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2010. 14. Suomalainen, Koskinen S. Kartiokeilatietokonetomografia ja sen kliiniset sovellukset. Duodecim 2013;129:1037 43. 15. Pandya NK, Edmonds EW. Immediate intramedullary flexible nailing of open pediatric tibial shaft fractures. J Pediatr Orthop 2012:32:770 6. 16. Strohm PC, Hauschild O, Reising K, Kuminack K, Südkamp NP, Schmal H. Clinical outcome after surgical treatment of transitional fractures of the distal tibia in children. cta Chir Orthop Traumatol Cech 2011;78:97 100. 17. Palmu S, uro S, Lohman M, Paukku RT, Peltonen JI, Nietosvaara Y. Tibial fractures in children. retrospective 27-year follow-up study. cta Orthop 2014;85: 513 7. 18. Palmu S, Lohman M, Paukku RT, Peltonen JI, Nietosvaara Y. Childhood femoral fracture can lead to premature knee-joint arthritis. 21-year follow-up results: a retrospective study. cta Orthop 2013;84:71 5. 19. Miller S, Taylor, Widmann RF, ae DS, Snyder D, Waters PM. Cast immobilization versus percutaneous pin fixation of displaced distal radius fractures in children: a prospective, randomized study. J Pediatr Orthop 2005;25:490 4. 20. Yeh PC, Dodds SD. Pediatric hand fractures. Tech Orthop 2009; 24:150 62. 21. Schmittenbecher PP, Fitze G, Gödeke J, Kraus R, Schneidmüller D. Delayed healing of forearm shaft fractures in children after intramedullary nailing. J Pediatr Orthop 2008;28:303 6. 22. Lobo-Escolar, Roche, regante J, Gil-lvaroba J, Sola, Herrera. Delayed union in pediatric forearm fractures. J Pediatr Orthop 2012;32:54 7. 23. Carter CT, ertrand SL, Cearley DM. Management of pediatric type III supracondylar humerus fractures in the United States: results of a national survey of pediatric orthopaedic surgeons. J Pediatr Orthop 2013;33:750 4. 24. Cumming D, Mfula N, Jones JW. Paediatric forearm fractures: the increasing use of elastic stable intra-medullary nails. Int Orthop 2008;32:421 3. 25. Miller DJ, Kelly DM, Spence DD, eaty JH, Warner WC Jr, Sawyer JR. Locked intramedullary nailing in the treatment of femoral shaft fractures in children younger than 12 years of age: indications and preliminary report of outcomes. J Pediatr Orthop 2012;32:777 80. 26. ecker T, Weigl D, Mercado E, Katz K, ar-on E. Fractures and refractures after femoral locking compression plate fixation in children and adolescents. J Pediatr Orthop 2012;32:e40 6. 27. McKee MD, Pedlow FX, Cheney PJ, Schemitsch EH. Fractures below the end of locking humeral nails: a report of three cases. J Orthop Trauma 1996;10:500 4. 28. Myers SH, Spiegel D, Flynn JM. External fixation of high-energy tibia fractures. J Pediatr Orthop 2007;27:537 9. 29. Levy J, Podeszwa D, Lebus G, Ho C, Wimberly RL. cute complications associated with removal of flexible intramedullary femoral rods placed for pediatric femoral shaft fractures. J Pediatr Orthop 2013;33:43 7. 30. Korhonen J, Sinikumpu JJ, Harmainen S, Ryhänen J, Kallio P, Serlo W. Osteosynteesimateriaalin poisto lapsilta ja nuorilta. Duodecim 2014;130:689 95. 31. Kallio P, Meretoja O, Salminen P, rjatsalo C. Liikennevalo-ohjaus tehostaa päivystysleikkaustoimintaa ja parantaa henkilökunnan työhyvinvointia. Suom Lääkäril 2006;61:5075 81. 463