Henrik Riska ja Seppo Saarelainen KEUHKOSAIRAUDET ONGELMALÄHTÖISESTI Nestettä pleurassa ongelmasta hoitoon Nestettä voi ilmaantua keuhkopussiin eli pleuraan monen taudin tai mekanismin vaikutuksesta. Ellei pleuranestekertymän syy selviä potilaan taudinkuvasta, kannattaa tutkia pleurapunktion avulla kerättyä nestettä. Ensimmäinen kysymys kuuluu: onko neste transsudaattia vai eksudaattia? Toiseksi: jos neste on eksudaattia, onko se pahan- vai hyvänlaatuisen taudin aiheuttama? Pleuranestenäytteet ovat rajallisesti diagnostisia mutta antavat hyviä viitteitä potilaan taudista. Joissakin tapauksissa on kuitenkin syytä siirtyä diagnostiikassa invasiivisempiin toimenpiteisiin. läpi. Viskeraalipleurassa vallitsee alhaisempi hydrostaattinen paine kuin parietaalipleurassa. Lymfaattinen pumppu ylläpitää nesteenvaihtoa ja pleuralehtien välistä alipainetta (Miserocchi 1993). Myös veriplasman ja pleuranesteen kolloidiosmoottiset paineet vaikuttavat pleuran toimintaan (Miserocchi ja Agostoni 1971). Hydrostaattisen paineen erojen takia suurin osa nesteestä imeytyy takaisin keuhkopussin pikkulaskimoihin. Valkuainen ja solut imeytyvät keuhkopussinlehtien imutieverkostoon. Kun fysiologinen tasapaino järkkyy, nestettä kertyy herkästi pleuralehtien väliin eli keuhkopussiin. Pleuran nestekertymän syy voi selvitä esitietojen ja kliinisten löydösten perusteella avohoidossa, mutta useimmiten tarvitaan sairaalatutkimuksia. Jos pleuranesteen tutkiminen ei anna diagnoosia, vaihtoehtoina ovat pleuran tähystys ja videoavusteinen kirurgia (videoassisted thoracic surgery, VATS), joiden yhteydessä otetaan näytteitä pleurasta ja tarvittaessa myös keuhkosta. Pleuranesteen kierto on tarkan säätelyn alainen, ja kierron häiriöt aiheuttavat herkästi poikkeavan nestekertymän keuhkopussiin. Keuhkopussinlehtiä on kaksi: pleura visceralis kiinnittyy keuhkon pintaan peittävänä kalvona ja pleura parietalis rintakehän sisäseinämään. Pleura koostuu sidekudoksesta ja mikrovillusten peittämästä yhdestä mesoteelisolukerroksesta. Solut erittävät hyaluronihappoa, joka liukastaa pleuran sekoituttuaan fysiologiseen määrään pleuranestettä. Viskeraalipleuran verisuonitus lähtee keuhkoputkivaltimoista ja parietaalipleuran systeemisestä verenkierrosta. Viskeraalipleuran imusuonet laskevat keuhkoportin imusolmukkeisiin, pari etaalipleuran rintalastan ja välikarsinan imusolmukkeisiin (kuva 1). Imutiet ovat lisäksi yhteydessä vatsaontelon imuteihin pallean Oireet ja löydökset Pleuranesteilyn aiheuttamat oireet ovat yleensä lieviä. Parietaalipleuraan asti ulottuva tulehdus aiheuttaa hengityksen mukaan vaihtelevaa Tyvikalvo Parietaalinen imusuoni SH SH Yksisuuntainen läppä Stooma Viskeraalipleura Keuhkovälitila Pleuratila Keuhkopussinulkoinen parietaalivälitila Mikrovillus Keuhkorakkula Parietaalipleura KH Keuhkon imusuoni Kuva 1. Kaavio keuhkopussinontelon rakenteesta. Mukailtu Miserocchin (1997) artikkelista. SH = systeeminen hiussuoni, KH = keuhkon hiussuoni. 185 Duodecim 2011;127:185 90
KEUHKOSAIRAUDET ONGELMALÄHTÖISESTI kipua. Kipu voi olla kovaa kuivassa pleuriitissa ja lievittyä nestemäärän lisääntyessä. Pallean ärsytystila saattaa heijastua kipuna saman puolen hartiaseutuun. Runsas pleuranesteily aiheuttaa hengenahdistusta. Jos nestettä on vähän, kuuluu pleuraalinen hankausääni. Jos nestettä on paljon, hengitysääni on hiljentynyt tai puuttuu. Keuhkokuvassa vasta noin 300 500 ml:n nestemäärä näkyy. Translateraalikuva (potilas makaa kyljellään) varmistaa, että kyseessä on vapaa pleuraneste. Jos kuvassa näkyy nestepinta, pleuratilassa on myös ilmaa. Pleurapunktio Pleurapunktio on turvallinen toimenpide (Collins ja Sahn 1987), mutta ennen sitä kannattaa pysähtyä miettimään, tarvitaanko punktiota. Ovatko muutokset keuhkokuvassa todella uusia? Onko sydän-, maksa-, munuaistai sidekudossairautta, johon pleuranesteily voisi liittyä? Onko EKG:ssä merkkiä sydänsairaudesta tai virtsassa valkuaista, glukoosia tai verta? Mitkä ovat tärkeimmät näytteet? Kliinikon suorittama kaikukuvaus parantaa punktion osuvuutta (Rahman ym. 2010). Punktion jälkeen on hyvä tarkistaa keuhkokuva ilmarinnan varalta. Transsudaattia vai eksudaattia? Pleuranesteen varmistuminen transsudaatiksi tai eksudaatiksi ohjaa merkittävästi jatkotutkimuksia ja hoitopäätöksiä. Transsudaatin ja eksudaatin erottamiseen käytetään Lightin kriteerejä (Light ym. 1972), jotka perustuvat pleuranesteen ja seerumin valkuais- ja laktaattidehydrogenaasipitoisuuksiin (taulukko 1). Yleensä kriteerit toimivat hyvin, mutta joskus transsudaatti tulkitaan eksudaatiksi, esimerkiksi diureettihoidon jälkeen (Romero-Candeira ym. 2001). Lisäkriteereinä voidaan käyttää pleuranesteen kolesterolipitoisuutta, joka ylittää eksudaatissa arvon 1,16 mmol/l (Heffner ym. 1997). Jos seerumin ja pleuranesteen välinen albumiinigradientti on yli 12 g/l, kyseessä on todennäköisesti transsudaatti (Burgess ym. 1995). Transsudaatit Transsudaattia muodostuu, kun pleuranesteen muodostus ylittää reabsorption kapasiteetin keuhkopussin rakenteiden säilyessä ehyinä. Sydämen vajaatoiminta on transsudaatin tavallisin syy (taulukko 2). Sen yhteydessä muodostuu nestettä yleensä molemmin puolin (Wiener-Kronish ym. 1985). Maksakirroosin yhteydessä saattaa esiintyä transsudaattia. Sitä on yleensä oikealla puolella, ja tilaan liittyy askites, ei niinkään hypoalbuminemia. Askitesnestettä pääsee tihkumaan pallean läpi keuhkopussinontelon alipaineen vaikutuksesta (Lieberman ym. 1966). Nefroottisessa syndroomassa hypoalbuminemia johtaa plasman onkoottisen paineen alenemiseen samalla, kun suolaretentio aiheuttaa hypervolemiaa ja lisää hydrostaattista painetta ja nettotulos on transsudaatin kertyminen keuhkopussinonteloon. Peritoneaalidialyysipotilailla dialyysinesteen paine joskus johtaa transsudaatin kertymiseen Taulukko 1. Pleuranesteen toteaminen eksudaatiksi. Lightin kriteerit Proteiinipitoisuus yli 30 g/l Pleuranesteen ja seerumin proteiinipitoisuuksien suhde on yli 0,5 Pleuranesteen ja seerumin LDH-pitoisuuksien suhde on yli 0,6 Lisäkriteerit Pleuranesteen LDH-pitoisuus on yli kaksi kolmasosaa seerumin LDH-pitoisuuden viitealueen ylä rajasta Seerumin ja pleuranesteen albumiinipitoisuuksien erotus on alle 12 g/l Pleuranesteen kolesterolipitoisuus on yli 1,16 mmol/l 186 LDH = laktaattidehydrogenaasi H. Riska ja S. Saarelainen
keuhkopussinonteloon. Myös vaikean virtsaretention yhteydessä voi esiintyä transsudaattia pleurassa. Eksudaatit Pleuraneste tulkitaan eksudaatiksi, jos taulukon 1 kriteerit täyttyvät. Eksudaatti vuotaa kudosten läpi. Tulehduksellisten pleuriittien ja sidekudostautien lisäksi eksudaattia aiheuttavat keuhkotuumorit, pleuraan metastasoineet muut pahanlaatuiset kasvaimet ja pleuran primaarituumori sekä pahanlaatuinen mesoteliooma (taulukko 3). Usein diagnoosi on helppo tehdä esimerkiksi keuhkokuumeen ja empyeeman yhteydessä (Koskela tässä numerossa) mutta joskus se tuottaa suuriakin vaikeuksia. Tavallisimmin neste on oljenkeltaista ja kirkasta. Kolesterolipitoinen neste on opalisoivan vihertävää. Verensekainen neste viittaa pahanlaatuiseen tautiin; samea, maitomainen neste on imunestettä. Anaerobinen empyeema haisee mädäntyneelle ja urinothorax virtsalle. Tuberkuloottinen pleuriitti on Suomessa jo harvinainen. Neste on lymfosyyttipitoista, ja adenosiinideaminaasin (ADA) pitoisuus on siinä merkitsevästi suurempi kuin seerumissa (Valdés ym. 1993). Tuberkuloosibasilleja kasvaa pleuranesteestä vain 20 30 %:ssa tapauksista, eikä haponkestäviä sauvoja löydy vär jäyk sessä. Tuberkuloottisen pleuriitin immunodiagnostiikka on vielä kokeiluvaiheessa (Gopi ym. 2007), mutta Mantoux n koe antaa usein vahvasti positiivisen tuloksen. Tuberkuloottisen pleuriitin epäily on jäänyt meillä pleuran neulabiopsian lähes ainoaksi aiheeksi. Neulabiopsianäyte on diagnostinen jopa 70 %:ssa tapauksista, koska granulomatoottinen tulehdus on levinnyt laajalle pleurassa. Pleuroskopia tai VATS (Sihvo ja Salo 2001) parantavat dignostiikkaa lähelle 100 %:a (Loddenkemper ym. 1978). Pahanlaatuiset kasvaimet. Puolet kaikista pleuranestekertymistä johtuu pahanlaatuisista kasvaimista. Vanhuksilla näiden suhteellinen osuus on suurin. Aiheuttajana on tavallisimmin keuhko-, rinta- tai ruoansulatuskanavan syöpä tai mesoteliooma. Pleuranesteen Taulukko 2. Transsudaatin syitä. Sydämen vajaatoiminta Maksakirroosi Keuhkoembolia Atelektaasi Nefroottinen oireyhtymä Peritoneaalidialyysi Vaikea virtsaretentio Hypotyreoosi Taulukko 3. Eksudaatin syitä. Infektiot (keuhkokuume, empyeema) Tuberkuloosi Muut bakteeri-infektiot Sieni-infektiot Virusinfektiot Pahanlaatuiset kasvaimet Keuhkosyöpä Mesoteliooma Lymfoomat Metastaattiset syövät Keuhkoembolia, keuhkoinfarkti Vatsan alueen sairaudet Haimatulehdus Palleanalainen absessi Askites Sidekudossairaudet ja vaskuliitit Nivelreuma Systeeminen lupus (SLE) Wegenerin granulomatoosi Eosinofiilinen vaskuliitti (Churg Strauss) Harvinaiset syyt Lääkeainereaktio (esim. bromokriptiini, nitrofurantoiini) Sarkoidoosi Asbesti Hypotyreoosi Gonadotropiinien ylituotanto muodostuminen johtuu usein mekaanisista tekijöistä, eikä nestekertymä vielä merkitse sitä, että syöpä olisi levinnyt keuhkopussiin (kuva 2). Pleurapunktionäytteistä löytyy kasvainsoluja noin 60 %:ssa tapauksista. Pleuroskopia tai VATS parantavat diagnostiikkaa, joka saattaa varsinkin mesotelioomaa epäiltäessä olla vaikeaa. Syövän merkkiaineista on vain rajallista hyötyä (Miédougé ym. 1999). Neuronispesifinen enolaasi (NSE) voi antaa viit- 187 Nestettä pleurassa ongelmasta hoitoon
KEUHKOSAIRAUDET ONGELMALÄHTÖISESTI YDINASIAT 88Pleuranestekertymä ei ole tauti vaan oire siitä, että keuhkopussissa vallitseva fysiologinen tasapaino on muuttunut. 88Pleurapunktio ja torakoskopia ovat tärkeitä apuvälineitä diagnostiikassa. 88Transsudaattien erottaminen eksudaateista on oleellista. 88Pahanlaatuisten tautien yhteydessä sytologia on usein positiivinen ja pleuranesteen kertyminen runsasta. teitä pienisoluisesta keuhkosyövästä, ja pleuranesteen karsinoembryonaalisen antigeenin (CEA) pitoisuus saattaa suurentua adenokarsinoomassa ja levinneessä rintasyövässä. Sidekudostaudit. Sekä nivelreumassa että systeemisessä lupuksessa (SLE) immunokompleksien kiinnittyminen keuhkopussin hiussuoniin aiheuttaa tulehdusreaktion, joka lisää keuhkopussin läpäisevyyttä. Nivelreumapotilaista muutama prosentti saa pleuraeffuusion, joka voi olla reuman ensioire. Pleuranesteen glukoosipitoisuus ja ph sekä komplementtien C3 ja C4 pitoisuudet ovat pieniä, ADAarvo on suurentunut, ja reumatekijän titteri ja myös NSE-pitoisuus ovat suuret (Nyberg ym. 1996). SLE-potilailla pleuranestettä esiintyy joko toisella tai molemmilla puolilla ja jopa 50 %:lla on pleuranestettä taudin jossakin vaiheessa. Nesteestä löytyy tuma- ja DNA-vastaaineita (Riska ym. 1978). Glukoosipitoisuus ei ole pienentynyt. Vatsan alueen sairaudet. Akuutti haimatulehdus voi aiheuttaa pleuraeffuusion, joka sijaitsee yleensä vasemmalla puolella ja saattaa olla runsas. Suuri amylaasipitoisuus on diagnostinen löydös. Palleanalaiset absessit voivat aiheuttaa pleuranestekertymän pallean läpi imutieverkoston välityksellä. Nykyajan hedelmällisyyshoidot saattavat aiheuttaa terveille nuorille naisille munasarjojen liiallista aktivoitumista (munasarjojen hyperstimulaatiosyndrooma, OHSS) jonka seurauksena ilmaantuu yleensä oikeanpuoleista pleuraeksudaattia (Abramov ym. 1999). Pleuranesteen eosinofilian (yli 10 %) tavallisin selitys on se, että keuhkopussinontelossa on joko verta tai ilmaa. Jos näitä ei ontelossa ole, voi eosinofilan selittää lähes mikä tahansa hyvän- tai pahanlaatuinen sairaus (Light 2002). Näistä ehkä kannattaa muistaa erikseen lääkeainereaktion ja joskus astmaan liittyvän eosinofiilisen vaskuliitin mahdollisuus. Idiopaattinen pleuraeffuusio. Kun pleuraeffuusion tunnetut syyt on suljettu pois ja potilas on altistunut merkittävästi asbestille, voidaan pleuraeffuusiota joskus pitää asbestin aiheuttamana. Usein, jopa 15 %:ssa tapauksista, syy jää arvoitukseksi ja pleuraeffusio häviää 188 Nestevirtaus normaalisti Tuumorin aiheuttama virtauseste Kuva 2. Pleuranesteen normaalivirtaus ja virtausesteet. Mediastinaalinen tukos H. Riska ja S. Saarelainen
itsestään (Ferrer ym. 1996). Voidaan pohdiskella, olisiko olemassa reaktiivisia pleuriitteja samaan tapaan kuin esimerkiksi reaktiivisia artriitteja. Idiopaattinen pleuraeffuusio osoittautuu harvoin ajan mittaan lymfooman, mesoteliooman tai karsinooman aiheuttamaksi. Joskus pleurassa on verta tai imunestettä tai jopa virtsaa. Nämä tilat liittyvät usein traumoihin, leikkauksen jälkitiloihin, tuumoreihin tai näistä aiheutuviin fisteleihin. Mitä kannattaa tehdä? Kuvassa 3 esitetään yksinkertaistettu algoritmi pleuranesteen tutkimiseen. Kun pleuranesteen määrä vaikuttaa kliinisesti merkittävältä ja diagnoosi puuttuu, on syytä tehdä pleurapunktio (Sahn 2008). Pleuranesteestä voidaan tutkia kaikkea sitä, mitä seerumistakin, mutta hyöty on rajallinen. Rutiinityössä rekisteröidään pleuranesteen ulkonäkö ja määritetään nesteen ja samalla seerumin proteiini- tai albumiinipitoisuus sekä LDH- ja glukoosipitoisuus, tehdään valkosolujen erittelylaskenta, tutkitaan sytologisia näytteitä ja tehdään mahdollisesti bakteeri- tai tuberkuloosiviljely. Harkinnan ja tilanteen mukaan määritetään esimerkiksi kolesteroli-, amylaasi- ja ADA-arvoja. Jos epäillään tuberkuloottista pleuriittia eikä potilaalla ole vuototaipumusta, voidaan ottaa sokkona pleurabiopsianäyte pleurapunktion yhteydessä. Jos kliinisten tietojen ja pleuranesteen tutkimisen jälkeen ei ole päästy diagnoosiin, jatketaan tutkimuksia esimerkiksi mesotelioomaa epäiltäessä suunnatulla neulanäytteellä tai pleuroskopialla tai VATS:llä. Näiden suunnittelua varten tarvitaan kaikukuvaus tai varjoainetehosteinen tietokonetomografia tai molemmat. Bronkoskopiaa on pidetty hyödyllisenä pleuranesteilyn selvittelyssä vain, jos 1) keuhko- tai tietokonetomografiassa nähdään infiltraatti, 2) potilaalla on veriyskää, 3) pleuranestekertymä on massiivinen (yli kolme neljäsosaa hemithoraxista) tai 4) välikarsina on keuhkokuvassa vetäytynyt pleuraneskertymän suuntaan (Light 2002). Jos epäillään henkitorven tai pääbronkusten tuumoria, on bronkoskopia kuitenkin turvallisinta suorittaa ennen pleurapunktiota. Jos pääbronkus on tuumorin tukkima, pleurapunktio voi johtaa trapped lung ilmiöön, eikä atelektaasiin painunutta keuhkoa saada enää laajenemaan. Hoito Poikkeava keuhkokuva Epäily keuhkopussin taudista Pyöristynyt pleurasoppi Kyllä Translateraalikuva Nestekertymän paksuus yli 10 mm Kyllä Pleurapunktio Kuva 3. Pleuranesteen tutkiminen. Pl-Prot ja Pl-LDH = pleuranesteen proteiini ja laktaattidehydrogenaasipitoisuus, S-Prot ja S-LDH = seerumin vastaavat pitoisuudet Pleuranestekertymä häviää parhaassa tapauksessa perustaudin hoidon myötä. Pleuranesteen tyhjentäminen kannattaa hyvänlaatuisis- Ei Seuranta Pl-Prot/s-Prot yli 0,5 Pl-LDH/s-LDH yli 0,6 Pl-LDH yli 2/3 seerumin normaaliarvosta Kyllä Eksudaatti Nesteen fysikaaliset ominaisuudet kirjataan Sytologinen näyte, erittelylaskenta, amylaasi- ja glukoosipitoisuudet Tuberkuloosiviljely Ei Transsudaatti Perustauti hoidetaan 189 Nestettä pleurassa ongelmasta hoitoon
KEUHKOSAIRAUDET ONGELMALÄHTÖISESTI sa tiloissa pleuran arpeutumisen estämiseksi. Myös kortikosteroidihoito ehkäisee kiinnikkeiden muodostumista. Jos tauti on pahanlaatuinen, hengenahdistuksen helpottamiseksi voidaan punktoida nestettä (ad 1500 ml kerralla). Koska nestettä muodostuu nopeasti lisää eikä potilas siedä jatkuvia pleurapunktiota neste- ja albumiinikadon takia, pyritään palliatiivisessa hoidossa pysyvän dreenin ja laskupussin asettamiseen (Sioris ym. 2009) tai yritetään saada esimerkiksi talkilla keuhkopussinlehdet liimautumaan toisiinsa (pleurodeesi) (Haddad ym. 2004). Summary Fluid in the pleural space from problem to therapy Fluid may appear into the pleural space as a consequence of many diseases or mechanisms. If the patient s clinical picture does not explain the cause of pleural fluid accumulation, it is worthwhile to examine the fluid collected by pleural aspiration. The first question is: is the fluid transsudate or exudate? Secondly, if the fluid is exudate, does it result from malignant or benign disease? Pleural fluid samples are of limited diagnostic value, but provide good indication of the patient s disease. In some cases, however, it is necessary to adopt more invasive diagnostic measures. HENRIK RISKA, professori, ylilääkäri HYKS:n keuhkosairauksien klinikka PL 340, 00029 HUS SEPPO SAARELAINEN, dosentti, ylilääkäri, vastuualuejohtaja TAYS:n keuhkosairauksien klinikka PL 2000, 33521 Tampere Sidonnaisuudet Seppo Saarelainen: Tieteellisten neuvottelukuntien jäsen lääkeyrityksissa (GSK, Boehringer-Ingelheim, Leiras). Henrik Riska: Ei sidonnaisuuksia. 190 KIRJALLISUUTTA Abramov Y, Elchalal U, Schenker JG. Pulmonary manifestations of severe ovarian hyperstimulaotion syndrome: a multicenter study. Fertil Steril 1999;71:645 61. Burgess LJ, Maritz FJ, Taljaard JJ. Comparative analysis of the biochemical parameters used to distinguish between pleural transudates and exudates. Chest 1995;107:1604 9. Collins TR, Sahn SA. Thoracocentesis. Complications, patient experience and diagnostic value. Chest 1987;91:817 22. Ferrer JS, Munoz XG, Orriols RM, Light RW, Morell FB. Evaluation of idiopatic pleural effusions: a long-term follow-up study. Chest 1996;109:1508 13. Gopi A, Madhavan SM, Sharma SK, Sahn SA. Diagnosis and treatment of tuberculous pleural effusion in 2006. Chest 2007:131:880 9. Haddad FJ, Younes RN, Gross JL, Deheinzelin D. Pleurodesis in patients with malignant pleural effusion: talc slurry or bleomycin? Results of a prospective randomized trial. World J Surg 2004;28:749 53. Heffner JE, Brown LK, Barbieri CA. Diagnostic value of tests that discriminate between exudative and transudative pleural effusions. Chest 1997;111:970 9. Lieberman FL, Hidemura R, Peters RL, Reynolds TB. Pathogenesis and treatment of hydrothorax complicating cirrhosis with ascites. Ann Intern Med 1966;64:341 51. Light RW, MacGregor MI, Luchsinger PC, Ball WC. Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med 1972;77:507 13. Light RW. Diagnostic approach in a patient with pleural effusion. Eur Respir Mon 2002; 22:131 45. Loddenkemper R, Mai J, Scheffler N, Brandt HJ. Prospective individual comparison of blind needle biopsy and of thoracoscopy in the diagnosis of tuberculous pleurisy. Scand J Resp Dis Suppl 1978;102:196 8. Miédougé M, Rouzaud P, Salama G, ym. Evaluation of seven tumour markers in pleural fluid for the diagnosis of malignant effusions. Brit J Cancer 1999;81:1059 65. Miserocchi G, Agostoni E. Contents of the pleural space. J Appl Physiol 1971;30:208 18. Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural fluid turnover. Eur Respir J 1997;10:219 25. Nyberg P, Söderblom T, Pettersson T, Riska H, Klockars M, Linko L. Neurone-specific enolase levels in pleural effusions in patients with rheumatoid arthritis. Thorax 1996;51:92 4. Rahman NM, Singanayagam A, Davies HE, ym. Diagnostic accuracy, safety and utilisation of respiratory physiciandelivered thoracic ultrasound. Thorax 2010;65:449 53. Riska H, Fyhrquist F, Selander RK, Hellström PE. Systemic lupus erythematosus and DNA antibodies in pleural effusions. Scand J Rheumatol 1978;7:159 60. Romero-Candeira S, Fernández C, Martín C, Sánchez-Paya J, Hernández L. Influence of diuretics on the concentrations of proteins and other components of pleural transudates in patients with heart failure. Am J Med 2001;110:681 6. Sahn SA. The value of pleural fluid analysis. Am J Med Sci 2008;335:7 15. Sihvo E, Salo J. Torakoskopia. Duodecim 2001;117:1630 5. Sioris T, Sihvo E, Salo J, Räsänen J, Knuut tila A. Long-term indwelling pleural catheter (PleurX) for malignant pleural effusion unsuitable for talc pleurodesis. Eur J Surg Oncol 2009;35:546 51. Valdés L, San José E, Alvarez D, ym. Diagnosis of tuberculous pleurisy using the biologic parameters adenosine deaminase, lysozyme and interferon gamma. Chest 1993;103:458 65. Wiener-Kronish JP, Matthay MA, Callen PW, Filly RA, Gamsu G, Staub NC. Relationship of pleural effusions to pulmonary hemodynamics in patients with congestive heart failure. Am Rev Respir Dis 1985;132:1253 6. H. Riska ja S. Saarelainen