Katsaus ANTTI PERHEENTUPA, RISTO ERKKOLA JA MARKKU KOULU Primaari dysmenorrea kivuliaat kuukautiset Hankalat kuukautiskivut vaivaavat merkittävää osaa nuorista naisista ja aiheuttavat runsaasti poissaoloja koulusta ja työstä. Ensisijaisena lääkityksenä kuukautiskipuihin käytetään yleensä tulehduskipulääkkeitä. Ellei näillä saada toivottua vaikutusta, voidaan kokeilla yhdistelmäehkäisypillereitä, vaikka raskauden ehkäisyyn ei olisikaan tarvetta. Jollei kummallakaan näistä lääkityksistä tai niitä yhdistämällä saada riittävää tehoa, on harkittava laparoskopiaa dysmenorrean sekundaaristen syiden poissulkemiseksi. Kuukautiskivut asettavat poikkeuksellisen haasteen terveydenhuollolle. Vaikka tarjolla on tehokkaita hoitoja, jää valitettavan suuri osa hankalistakin kuukautiskivuista hoitamatta, koska nuoret naiset eivät osaa hakea apua vaivaansa. Nuorten terveydenhuollosta vastaavilla ammattilaisilla on ensisijaisen tärkeä rooli kuukautisoireisiin liittyvän tiedon välittämisessä ja kivunhoidon tarpeen arvioimisessa. Primaari dysmenorrea tarkoittaa kuukautisvuodon aikaista alavatsakipua ilman selittävää patologiaa. Kivuliaat kuukautiset vaivaavat jopa 70 %:a nuorista naisista (Andersch ja Milsom 1982, Johnson 1988). Vaiva on niin tavallinen, että se jää usein mainitsematta, vaikka kivut toistuvasti rajoittaisivat päivittäisiä toimia. Kuukautiskivut voivat olla invalidisoivia, ja ne aiheuttavat runsaasti poissaoloja koulusta ja työstä. Kuukautiskipujen fysiologia ja etiologia on opittu tuntemaan aiempaa paremmin, minkä vuoksi useita tehokkaita hoitovaihto ehtoja on tarjolla. Tästä huolimatta merkittävä osa nuorista naisista ei osaa hakea lääketieteellistä apua vaivaansa ja jää siksi ilman tehokasta hoitoa. Prostaglandiineilla (PG) on useita tärkeitä tehtäviä naisen lisääntymisfysiologiassa. Kohdun supistusherkkyys vaihtelee kuukautiskierron eri vaiheissa ja on suurin kuukautisvuodon aikana. PG:t lisäävät kohdun supistusten voimakkuutta ja tiheyttä. Kohdun supistuessa sen verenkierto Duodecim 2005;121:1411 18 vähenee, mikä johtaa iskemiaan, ja tämä pahentaa kipua. Prostaglandiineilla on oleellinen rooli kuukautiskipujen synnyssä, ja niiden vaikutuksen vähentäminen onkin hoidon kulmakivi. Oireet ja esiintyvyys Primaari dysmenorrea ilmaantuu tyypillisesti nuorelle, tavallisimmin 2 3 vuotta kuukautisten käynnistymisen jälkeen. Oireet alkavat harvemmin ensimmäisen puolen vuoden kuluessa menarkesta, mikä johtuu todennäköisesti siitä, että alkuvaiheen kierrot eivät ole ovulatorisia. Primaari dysmenorrea on nuorten naisten tavallisin gynekologinen vaiva. Se tulee ongelmana esille usein vasta kuukautisanamneesia selviteltäessä. Kivun luonne vaihtelee tylpästä kivusta kiristävään tuntemukseen, supistuksiin ja joskus sietämättömään koliikkimaiseen kipuun. Aaltomaiset suprapubiset kouristukset ovat tyypillisiä. Kipu saattaa säteillä nivusiin, alaselkään tai 1411
takareisiin. Myös yleisoireet, kuten pahoinvointi, oksentelu, ripuli, väsymys, kuume, ärsyyntyneisyys, lihaskivut, huimaus ja päänsärky, ovat varsin tavallisia. Kipu alkaa tyypillisesti tuntia tai paria ennen tai jälkeen kuukautisvuodon alkamisen, ja se intensiteetti heijastaa vuodon määrää. Pahimmillaan kipu on kahden ensimmäisen vuotopäivän aikana. Useiden tekijöiden on epäilty lisäävän dysmenorreariskiä: varhaisen menarken, pitkäkestoisen kuukautisvuodon, ylipainon ja tupakoinnin (Harlow ja Park 1996). Dysmenorreasta kärsivien nuorten lähisuvun naisista (äiti, isoäiti, sisko) 39 %:lla esiintyi samaa vaivaa Sultanin ym. (2004) aineistossa. Dysmenorrean esiintyvyyttä selvittävien julkaisujen kriittistä arviointia hankaloittaa oireiden subjektiivinen luonne. Yleisesti ajatellaan oireiden hellittävän iän ja erityisesti synnytysten myötä, mutta selkeää näyttöä tästä ei kuitenkaan ole. Valikoimattomassa 19-vuotiaiden ruotsalaisten naisten aineistossa 72 % kertoi kärsivänsä kuukautiskivuista, lähes 40 % käytti oireisiin säännöllisesti kipulääkitystä ja 18 %:lla lääkkeiden käyttäjistä oireet eivät hoidosta huolimatta helpottuneet eikä vointi sallinut normaalia toimintaa. Koulusta tai töistä jäi kotiin jokaisten kuukautisten aikana 8 % (Andersch ja Milsom 1982). Johnsonin (1988) aineistossa 73 % lukiotytöistä kärsi kuukautis kivuista mutta vain 16 % oli keskustellut asiasta terveydenhoitajan tai lääkärin kanssa. Naisista, jotka eivät hakeutuneet hoitoon, 68 % piti vaivaansa niin lievänä etteivät he katsoneet tarvitsevansa lääketieteellistä apua, 20 % ei uskonut lääkkeiden auttavan, 5 % pelkäsi gynekologista tutkimusta ja 3 % ei tiennyt kenen puoleen kääntyä. Suuri osa myönsi käyttävänsä ei-lääkkeellisiä hoitoja, tosin ilman merkittävää tehoa. Naisista 70 % kertoi käyttäneensä käsikauppalääkkeitä satunnaisesti vaivoihinsa, mutta suurin osa ei tiennyt riittävää annosta. Joidenkin arvioiden mukaan kuukautiskivut ovat suurin yksittäinen syy poissaoloihin työstä ja koulusta. Perusteelliset prospektiiviset tutkimukset dysmenorrean kustannuksista ja vaikutuksesta elämänlaatuun kuitenkin puuttuvat. Etiologia Kuukautiskivut liitetään tavallisesti ovulatorisiin kiertoihin, mutta niiden perimmäinen syy on epäselvä. Ilmeisesti potentit prostaglandiinit ja mahdollisesti leukotrieenit aiheuttavat oireiston (kuva 1). Kohdun lisääntynyttä supistusherkkyyttä arveltiin kivuliaiden kuukautisten syyksi jo vuonna 1932 (Novak ja Reynolds). PGF 2α lisää kohdun supistuksia ja vasokonstriktiota aiheuttaen iskemian ja sen seurauksena kuukautiskivun tapaisen kivun. Kohdun supistusherkkyys PGF 2α :n vaikutuksesta ei ole kuukautiskivuista kärsivillä naisilla lisääntynyt, mutta kohdun limakalvo tuottaa heillä tavallista enemmän prostaglandiineja (Lumsden ym. 1983). Suurin osa prosta glandiineista vapautuu kahden ensimmäisen vuotopäivän aikana, jolloin myös oireet ovat hankalimmat. Kuukautisvuodon PGF 2α -pitoisuus on kuukautiskivuista kärsivillä naisilla kaksinkertainen oireettomiin verrattuna (Chan ja Hill 1978). Vielä merkittävämpi ero on mitattu kohdun limakalvon PGF 2α -pitoisuudessa vuodon ensimmäisenä päivänä: pitoisuudet olivat nelinkertaiset kuukautiskivuista kärsivillä Lundströmin ja Greenin (1978) aineistossa. Supistusten aikana kohdunsisäinen paine saattaa nousta yli 200 mmhg (Pulkkinen 1987). Kivun kanssa korreloi kuitenkin parhaiten kohdun kohonnut lepopaine ja supistusten tiheys (Csapo ym. 1977). Näihin tuloksiin sopii se, että dopplerkaikututkimuksissa on todettu tavallista suurempi virtausvastus kohdun erikokoisissa valtimoissa (Pirhonen ja Pulkkinen 1995). Leukotrieenien osuudesta dysmenorrean etiologiassa on alustavaa tietoa. Leukotrieenit ovat voimakkaita vasokonstriktoreita ja toisaalta saattavat lisätä kohdun supistuksia tulehduksen kautta (Abu ja Konje 2000). Kivuliaissa kuukautisissa on osoitettu myös leukotrieenipitoisuuksien olevan suurentuneita (Bieglmayer ym. 1995). Kuukautisveren leukotrieenien C 4 ja D 4 ja kuukautiskivun voimakkuuden välillä on osoitettu selkeä korrelaatio (Nigam ym. 1991). On siis ilmeistä, että leukotrieenit aiheuttavat kuukautiskipuja yhdessä prostaglandiinien kanssa (Harel ym. 2004). 1412 A. Perheentupa ym.
Prostaglandiinien ylituotanto kohdun limakalvossa Kohdun ja sen verisuonten voimakas supistuminen Prostaglandiinien vapautuminen verenkiertoon Hapenpuute Hermopäätteiden herkistyminen Alavatsan kouristava kipu Yleisoireet pahoinvointi, oksentelu, päänsärky jne. KUVA 1. Kuukautiskipujen syntymekanismi. Prostaglandiinien ja leukotrieenien biosynteesi Elimistön kaikki solut kykenevät ilmeisesti tuottamaan prostaglandiineja. Synteesiä säätelee pääosin fosfolipaasi A -entsyymi (Abu ja Konje 2000), joka vapauttaa arakidonihappoa solu kalvojen fosfolipideistä. Arakidonihaposta muodostuu PGG 2 :ta ja PGH 2 :ta syklo-oksigenaasientsyymien COX-1 ja COX-2 indusoimina. Ensin syklo-oksigenaasiaktiivisuuden seurauksena muodostuu syklistä endoperoksidia PGG 2 :ta, ja sitten COX-entsyymien peroksidaasiaktiivisuus tuottaa PGH 2 :ta. Eri entsyymiteiden kautta PGH 2 voi edelleen metaboloitua lukuisiksi biologisesti aktiivisiksi aineiksi. Lopulliset tuotteet määräytyvät»downstream»-entsyymien mukaan. Prostaglandiinit D 2, E 2, ja I 2 ja tromboksaani A 2 muokkautuvat PGH 2 :sta spesifisten PGD-, PGE-, PGI- ja tromboksaanisyntaasien avulla (kuva 2) (Warner ja Mitchell 2004). COX-1 ja COX-2 entsyymien merkitys PGH 2 :n synteesissä on tiedetty 1990-luvulta saakka. COX-1 ja COX-2 ovat eri geenien tuotteita, mutta niillä on 60-prosenttinen aminohappohomologia ja sama molekyylipaino (70 kda). Molemmat katalysoivat PGH 2 :n tuotantoa arakidonihaposta. COX-1-geenillä on useita»house Primaari dysmenorrea kivuliaat kuukautiset holding» -geenin piirteitä. COX-2-geeni on ensisijaisesti responsiivinen geeni, jossa on lukuisia säätelyalueita. Tähän sopii se, että COX-1-aktiivisuus näyttäisi olevan pääasiallisesti tasaisen fysiologisen prostaglandiinituotannon taustalla. Pieniä määriä PGE 2 :ta syntyy jatkuvasti suojaamaan mahan limakalvoa, ja endoteelisolujen tuottama prostasykliini estää verihiutaleiden aggregaatiota. Teoriassa COX-2 olisi siis toivottavampi hoidon (esim. anti-inflammatoristen lääkkeiden) kohde, kun taas COX-1:n estosta seuraa haittavaikutuksia. Todellisuudessa COX-entsyymien roolit eri elimissä eivät ole näin selkeästi eroteltavissa toisistaan. Vastoin aiempia käsityksiä COX-2:ta näyttää ilmentyvän jatkuvasti ainakin munuaisissa (Warner ja Mitchell 2004). Kolmas COX-entsyymi COX-3 muodostuu COX-1-geenin koodaamana silmukointivariaation seurauksena. Ihmisillä COX-3:a ilmentyy runsaimmin aivoissa ja sydämessä. COX-3:n estyminen saattaa olla primaari mekanismi, jolla tulehduskipulääkkeet alentavat kuumetta. Parasetamolilla on todettu selkeät analgeettiset ja antipyreettiset vaikutukset mutta vain vähäinen teho tulehdukseen. Nämä vaikutukset sopisivat hyvin COX-3:n estäjän vaikutuksiksi (Chandra sekharan ym. 2002). COX-3:n fysiologinen merkitys ihmisellä tunnetaan kuitenkin puutteellisesti. 1413
Solukalvon fosfolipidit FLA 2 Arakidonihappo LO COX-1 COX-2 LTA 4 PGG 2 COX-1 COX-2 LTC 4 Syntaasi PGH 2 Syntaasi LTD 4 LTE 4 PGD 2 PGF 2 PGE 2 PGI 2 TXA 2 KUVA 2. Prostaglandiinien ja leukotrieenien biosynteesi. FLA 2 = fosfolipaasi A 2, LO = lipoksigenaasi, LT = leukotrieeni, TX = tromboksaani, PG = prostaglandiini Leukotrieenit syntetisoituvat lipoksigenaasiteitse solukalvojen fosfolipideistä. Leukotrieenejä muodostuu huomattavia määriä keuhkoissa ja ilmeisesti myös kohdussa (Ritchie ym. 1984). Leukotrieenien reseptorit sijaitsevat sileän lihaskudoksen (ja muiden kudosten) solukalvoilla. Kohdussa leukotrieenit aikaansaavat sileälihaksen supistuksen (Chegini ja Rao 1988). Kuukautiskivuista kärsivillä naisilla on ylimäärin leukotrieenejä (LTC 4 ja LTD 4 ) kohdun limakalvossa ja kohtulihaksessa (Abu ja Konje 2000). Nykyisten leukotrieeniantagonistien tehosta dysmenorreaan ei ole näyttöä. Diagnoosi Primaarin dysmenorrean diagnoosi perustuu muiden tunnettujen syiden pois sulkemiseen. Jos oireet ovat tyypilliset, voidaan ennen perusteellista tutkimista tehdä hoitokokeilu, erityisesti jos kyseessä on nuori nainen. Klamydia- ja papilloomavirusinfektioiden suuren ilmaantuvuuden sekä mahdollisten komplikaatioiden merkityksen vuoksi on seksuaalisesti aktiivisessa iässä olevilta naisilta syytä tutkia irtosolunäyte ja tulehdusnäytteet. Muita laboratoriotutkimuksia tarvitaan harvoin. Jos kliinisen tutkimuksen perusteella herää epäily endometrioosista tai muusta sekundaarisesta vatsakivun syystä, on harkittava laparoskopiaa. Jollei tulehduskipulääkkeillä tai yhdistelmäehkäisypillereillä tai näiden kombinaatiolla saada oireita helpottumaan, on myös syytä selvittää huolellisesti pikkulantion patologian mahdollisuus. Poikkeuksellista on oireilun alkaminen vasta 25 ikävuoden jälkeen tai heti ensimmäisten kuukautisten yhteydessä. Yksittäisissä tapauksissa pikkulantion kuvantaminen transvaginaalisen kaikututkimuksen lisäksi magneettikuvauksella voi olla perusteltua anomalioiden mahdollisuutta selviteltäessä. Hoito Riittävä lääkehoito lievittää yleensä merkittävästi hankaliakin kuukautiskipuja. Potilasta tulee informoida kipulääkityksen varhaisen aloitusajankohdan vaikutuksesta tehoon. Lääkitys tulisi aloittaa mahdollisimman pian kuukautis- 1414 A. Perheentupa ym.
Primaari dysmenorrea kivuliaat kuukautiset vuodon tai oireiden alettua. Lääkitystä on syytä jatkaa säännöllisin annoksin, kunnes kipu alkaa olla ohi. Ehkäisypillereiden, tulehduskipulääkkeiden ja selektiivisten COX-2:n estäjien lisäksi kuukautiskipuja on hoidettu monilla muillakin lääkkeillä. Useat näistä vähentävät kohdun supistelua ja siten oireilua. Tulehduskipulääkkeet. Tavanomaisilla tulehduskipulääkkeillä on anti-inflammatorisia, antipyreettisiä ja analgeettisia ominaisuuksia. Ne estävät COX-entsyymien toimintaa ja vähentävät prostaglandiinien muodostusta. PGpitoisuuk sien pienetessä kohdun supistelu heikkenee ja kipu hellittää. Näiden lääkkeiden kuukautiskipua lievittävä teho on osoitettu useissa tutkimuksissa. Tulehduskipulääkkeet vähentävät myös kuukautisvuodon määrää. Propionihappojohdoksia (ibuprofeeni, ketoprofeiini ja naprokseeni) ja fenamaatteja (mefenaamihappo, tolfenaamihappo) sekä diklofenaakkia (etikkahappojohdos) on käytetty menestyksekkäästi kuukautiskipujen hoidossa. Näiden tulehduskipulääkkeiden tehoissa ei ole merkittäviä eroja. Sen sijaan kaksinkertaisen aloitusannoksen käytöstä on tehon kannalta alustavaa näyttöä. Noin 80 % dysmenorreasta kärsivistä naisista saa lievitystä oireisiinsa tulehduskipulääkityksellä. COX-2:n salpaajat. COX-1 toimii pääosin homeostaattisesti, ja COX-2 puolestaan vaikuttaa tulehdus- ja kipureaktioissa. Tulehduskipulääkkeet estävät epäspesifisesti molempien COX-entsyymien toimintaa. Tulehduskipulääkkeiden useiden haittavaikutusten kuten verihiutaleiden toimintahäiriöiden, maha-suolikanavan haavaumien ja vuotojen on ajateltu johtuvan COX-1-entsyymin estymisestä. Selektiiviset COX-2:n estäjät kehitettiin 1990-luvulla, ja niitä on suositeltu vähäisempien haittavaikutusten takia. Niillä on hyvä analgeettinen vaikutus mutta vähemmän haittavaikutuksia erityisesti ruoan sulatuskanavaan. Valdekoksibin (20 tai 40 mg) ja rofekoksibin (25 tai 50 mg) teho kuukautis kivun lievittämisessä on todettu yhtä hyväksi kuin natriumnaprokseenin (Daniels ym. 2002, Sahin ym. 2003). COX-2:n estäjät tarjoavat siis periaatteessa tehokkaan vaihtoehdon tavanomaisille tulehduskipulääkkeille kivuliaiden kuukautisten hoidossa. Koska tutkituilla annoksilla on vain vähäinen vaikutus COX-1:een, voidaan olettaa, että tavanomaistenkin tulehduskipulääkkeiden teho dysmenorrean hoidossa perustuu nimenomaan COX-2:n estymiseen. Rofekoksibi vedettiin hiljattain pois markkinoilta tutkimuksessa todettujen haitallisten sydänvaikutusten takia. Koksibeihin kuuluvat valdekoksibin ja rofekoksibin lisäksi selekoksibi, parekoksibi, lumirakoksibi ja etorikoksibi. Tuoreimmat COX-2:n estäjillä (lähinnä rofekoksibilla) tehdyt tutkimukset ovat kyseenalaistaneet tämän lääkeryhmän edut tavanomaisiin tulehduskipulääkkeisiin verrattuna kivun hoidossa. Vaikka kipulääkkeen käyttö onkin dysmenorrean hoidossa tyypillisesti lyhytaikaista, lienee toistaiseksi perusteltua käyttää ensisijaisesti tavanomaisia tulehduskipulääkkeitä. Yhdistelmäehkäisypilleri on kivuliaiden kuukautisten ensisijainen hoito, jos nainen tarvitsee samanaikaisesti luotettavaa raskaudenehkäisyä. Muulloin se on toinen vaihtoehto, ellei tulehduskipulääkkeillä saada riittävää lievitystä oireisiin. Sekä yksi- että kolmivaiheisten ehkäisypillereiden teho kuukautiskipujen hoidossa on osoitettu useammassakin laajemmassa tosin kontrolloimattomassa tutkimuksessa (Robinson ym. 1992, Weber-Diehl ym. 1992). Merkityksellistä lienee se, että ovulaatio estyy. Ehkäisypillereiden ajatellaan myös vähentävän prostaglandiini- ja leukotrieenituotantoa rajoittamalla kohdun limakalvon kasvua. Yhdistelmäehkäisypillerin vaikutusta prostaglandiinipitoisuuksiin on selvitetty muutamassa pienessä tutkimuksessa. PGF 2α :n pitoisuudet pienenivät kahdella kuukautiskivuista kärsivällä naisella ehkäisypillerien käytön aikana verrattuna kuuteen naiseen joita ei hoidettu tai joilla ei ollut oireita (Chan ja Dawood 1980). Creatsas ym. (1990) määrittivät kymmenen nuoren kuukautiskivuista kärsivän naisen PGF 2α - ja PGE 2 -pitoisuudet seerumista ennen ehkäisypillerien (50 mg etinyyliestradiolia ja 2,5 mg lynesterolia) käytön aloitusta ja käytön aikana. Hoidon seurauksena seerumin prostaglandiinipitoisuudet olivat ensimmäisenä vuotopäivänä hieman pienentyneet, ja myös naisten oireet lievittyivät. Kohdunsisäisen paineen aleneminen ehkäisypillerien vaikutuksesta on osoitettu ehkä 1415
selkeimmin (Ekström ym. 1989). Ilmeisesti noin 70 %:lla naisista kuukautiskivut lievittyvät merkittävästi ehkäisypillerihoidolla. Ehkäisypillerit suojaavat lisäksi tehokkaasti ei-toivotuilta raskauksilta ja raskauden keskeytyksiltä. Niiden käyttöön liitetään aiheettomia pelkoja erityisesti syövän osalta, eikä useinkaan muisteta niiden terveyshyötyjä. Munasarja- ja kohtusyövän riskin on osoitettu pienentyneen ehkäisypillerien käyttäjillä. Erityisesti vaikeista kuukautiskivuista kärsivillä naisilla ehkäisypillerien hyödyt kumoavat selvästi todetut riskit. Näiden valmisteiden on osoitettu tehoavan akneen ja raudanpuuteanemian ja ehkäisevän sisäsynnytintulehduksia. Lisäksi ne säännöllistävät kierron (Fraser ja Kovacs 2003). Yhdistelmäehkäisypillerit, joissa mahdollisimman potentti progestiini (esimerkiksi desogestreeli tai levonorgestreeli) on yhdistetty etinyyliestradioliin, saattaisi olla paras valinta kuukautiskipujen lievittämiseen. Niillä ehkäisypillerien käyttäjillä, jotka kärsivät merkittävistä dysmenorreaoireista pilleritauolla, voidaan harkita kolmen tai jopa kuuden kuukauden yhtämittaista (tauotonta) ehkäisypillerihoitoa. Pidennettyjen hoitojen on todettu olevan hyvin siedettyjä, ja niiden avulla voidaan lievittää tehokkaasti kuukautisvaivoja (Braunstein ym. 2003). Hiljattain markkinoille tulleet yhdistelmäehkäisyvalmisteet (ehkäisylaastari ja -rengas) saattavat vähentää hoidon haittavaikutuksia ja parantaa hoitomyöntyvyyttä. Myös uusi drospirenonia sisältävä yhdistelmäpilleri, jolla on antimineralokortikoidisia vaikutuksia, voi olla hyvä vaihtoehto naisille, joilla haittavaikutukset ovat ongelmallisia (Sillem ym. 2003). Huono hoitomyöntyvyys on harvoin ongelma, jos kivun hoito onnistuu tehokkaasti. Tulehduskipulääkkeitä voidaan käyttää yhdessä ehkäisypillerien kanssa. Koska ehkäisypillerien tiedetään lisäävän verenkiertokomplikaatioita ja toisaalta COX-2:n estäjien on hiljattain todettu lisäävän sydän- ja verisuonitapahtumien riskiä, tuntuu kyseenalaiselta kumuloida nämä riskit nuorelle terveelle naiselle. Osalle potilaista edellä mainitut hoidot eivät sovi haittavaikutusten tai huonon hoitomyöntyvyyden takia (esim. psykiatriset potilaat, joiden hygienian hoito on ongelmallista). Muut hormonihoidot. Hormonikierukka voi olla erinomainen vaihtoehto niille naisille (synnyttämättömillekin), jotka eivät tahdo muistaa ottaa oraalista lääkitystään säännöllisesti tai joille kuukautisvuodon minimointi on tärkeää. Hormonikierukka on ensisijaisesti suunniteltu synnyttäneiden naisten raskaudenehkäisyyn ja runsaiden kuukautisten hoitoon. Baldasztin ym. (2003) aineiston 25 47-vuotiailla naisilla kuukautiskipujen esiintyvyys väheni 60 %:sta 29 %:iin 36 kuukauden kuluessa hormonikierukan asennuksesta. Jos hormonikierukan edut vaikuttavat toivottavilta, mutta asennus on hankalaa, voidaan hormonikierukka yleensä asentaa lyhyessä yleisanestesiassa. Hormonikierukka vähentää dramaattisesti kuukautisvuodon määrää estämällä tehokkaasti kohdun limakal- Y D I N A S I A T Hankalat kuukautiskivut aiheuttavat monille nuorille naisille toistuvia poissaoloja koulusta ja työstä. Tästä huolimatta potilaat eivät välttämättä ota asiaa esille, ellei sitä erikseen kysytä. Prostaglandiineilla on oleellinen rooli kuukautiskipujen synnyssä, ja tehokas hoito perustuu niiden vaikutuksen vähentämiseen. Primaarin dysmenorrean diagnoosi perustuu huolelliseen anamneesiin ja muiden syiden pois sulkemiseen. Ensisijaisia hoitoja ovat tulehduskipulääkitys tai yhdistelmäehkäisypillerit tai molemmat. Elleivät nämä eivät tehoa kuukautiskipuihin, on epäiltävä sekundaarista syytä ja harkitaan vatsaontelon tähystystä. Terveyskasvatuksella ja nuorten terveydenhuollosta vastaavalla hoitohenkilökunnalla on ensiarvoisen tärkeä rooli ongelmaa ratkaistaessa. 1416 A. Perheentupa ym.
von kasvua. Vuodon niukentuessa kipu yleensä vähenee. Amenorrea kehittyy tyypillisesti noin puolelle naisista (Baldaszti ym. 2003). Muita hoitovaihtoehtoja ovat progestiinikapselit sekä kolmen kuukauden välein ruiskeena annettava pitkävaikutteinen (depot) medroksiprogesteroniasetaatti (DMPA). Levonorgestreelia vapauttava kapseli estää follikkelin normaalin kehityksen sekä ovulaation ja siihen liittyvät muutokset kohdun limakalvossa. Desogestreelia vapauttava kapseli puolestaan estää ovulaation. Molemmat tehoavat hyvin kuukautiskipuihin. Amenorrea kehittyy 20 40 %:lle hieman hormonin valinnan mukaan 12 kuukauden kuluessa (Varma ja Mascarenhas 2001). Myös DMPA aiheuttaa suurelle osalle amenorrean ja lievittää tehokkaasti sekä vuotohäiriöitä että kuukautiskipuja. Lisäksi on syytä mainita, että osa uusista minipillereistä estää tehokkaasti ovulaation (esim. 75 µg desogestreelia sisältävät) ja todennäköisesti tätä kautta lievittävät kuukautiskipuja. Muut hoitomuodot. Kuukautiskipujen hoitoon on vuosien saatossa kokeiltu useita eri menetelmiä. On mahdollista että ruokavalion muutokset, tupakoinnin lopettaminen ja liikunnan lisääminen saattavat jonkin verran lievittää oireita. Pieniä tutkimuksia on tehty myös yrttija lämpöhoidoista sekä transkutaanisesta hermostimulaatiosta, mutta vakuuttavaa näyttöä niiden tehosta ei ole saatu. Myös useiden muiden lääkeaineiden on osoitettu lievittävän kuukautisiin liittyviä oireita. Vasopressiini aiheuttaa kohdun supistelua, ja kuukautiskivuista kärsivillä naisilla on todettu suurentuneita vasopressiinipitoisuuksia verenkierrossa. Vasopressiinireseptorin VIa antagonistin on osoitettu lievittävän nuorten naisten kuukautiskipuja (Brouard ym. 2000). Beetaadrenergisilla agonisteilla on kohtua relaksoiva vaikutus. Käyttö emättimen kautta saattaisi mahdollistaa näiden valmisteiden hyödyntämisen ilman merkittäviä haittavaikutuksia (Bulletti ym. 2001). Kalsiuminsalpaajat ovat paremmin siedettyjä, ja nekin saattaisivat olla tehokkaita kohdun supistelun vähentämisessä (Bakheet ym. 1999). Myös nitrolaastarilla saattaisi olla tehoa kuukautiskipujen hoidossa, mutta päänsärky on sen tavallinen haittavaikutus (The Transdermal Nitroglycerine/Dysmenorrhoea Study group 1997). Lopuksi Kuukautiskivut vaikuttavat merkittävästi nuorten naisten hyvinvointiin. Vaikka tehokkaita hoitoja on useampia, jää ilmeisesti Suomessakin tarpeettoman suuri osa naisista ilman riittävän tehokasta hoitoa. Kouluterveydenhuollolla ja perusopetuksella on merkittävä rooli nuorten naisten valistamisessa ja riittävän tehokkaan hoidon varmistamisessa. Mahdollisen sekundaarisen amenorrean varhainen diagnosointi ja hoitaminen vähentävät inhimillistä kärsimystä ja parantavat merkittävästi lisääntymisterveyttä. Kirjallisuutta Abu JI, Konje JC. Leukotrienes in gynaecology: the hypothetical value of anti-leukotriene therapy in dysmenorrhoea and endometriosis. Hum Reprod Update 2000;6:200 5. Andersch B, Milsom I. An epidemiologic study of young women with dysmenorrhea. Am J Obstet Gynecol 1982;144:655 60. Bakheet DM, El Tahir KE, Al-Sayed MI, ym. Studies on the spasmolytic and uterine relaxant actions of n -ethyl and n -benzyl-1,2-diphenyl ethanolamines: elucidation of the mechanisms of action. Pharmacol Res 1999;39:463 70. Baldaszti E, Wimmer-Puchinger B, Loschke K. Acceptability of the longterm contraceptive levonorgestrel-releasing intrauterine system (Mirena): a 3-year follow-up study. Contraception 2003;67:87 91. Bieglmayer C, Hofer G, Kainz C, ym. Concentrations of various arachidonic acid metabolites in menstrual fluid are associated with menstrual pain and are influenced by hormonal contraceptives. Gynecol Endocrinol 1995;9:307 12. Braunstein JB, Hausfeld J, London A. Economics of reducing menstruation with trimonthly-cycle oral contraceptive therapy: comparison with standard-cycle regimens. Obstet Gynecol 2003;102:699 708. Brouard R, Bossmar T, Fournie-Lloret D, ym. Effect of SR49059, an orally active V1a vasopressin receptor antagonist, in the prevention of dysmenorrhoea. BJOG 2000;107:614 9. Bulletti C, de Ziegler D, de Moustier B, ym. Uterine contractility: vaginal administration of the beta-adrenergic agonist, terbutaline. Evidence of direct vagina-to-uterus transport. Ann N Y Acad Sci 2001;943:163 71. Chan WY, Dawood MY. Prostaglandin levels in menstrual fluid of nondysmenorrheic and of dysmenorrheic subjects with and without oral contraceptive or ibuprofen therapy. Adv Prostaglandin Thromboxane Res 1980;8:1443 7. Chan WY, Hill JC. Determination of menstrual prostaglandin levels in non-dysmenorrheic and dysmenorrheic subjects. Prostaglandins 1978;15:365 75. Chandrasekharan NV, Dai H, Roos KL, ym. COX-3, a cyclooxygenase-1 variant inhibited by acetaminophen and other analgesic/antipyretic drugs: cloning, structure, and expression. Proc Natl Acad Sci U S A 2002;99:13926 31. Chegini N, Rao CV. The presence of leukotriene C4- and prostacyclin-bind- Primaari dysmenorrea kivuliaat kuukautiset 1417
ing sites in nonpregnant human uterine tissue. J Clin Endocrinol Metab 1988;66:76 87. Creatsas G, Deligeoroglou E, Zachari A, ym. Prostaglandins: PGF2 alpha, PGE2, 6-keto-PGF1 alpha and TXB2 serum levels in dysmenorrheic adolescents before, during and after treatment with oral contraceptives. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1990;36:292 8. Csapo AI, Pulkkinen MO, Henzl MR. The effect of naproxen-sodium on the intrauterine pressure and menstrual pain of dysmenorrheic patients. Prostaglandins 1977;13:193 9. Daniels SE, Talwalker S, Torri S, ym. Valdecoxib, a cyclooxygenase-2- specific inhibitor, is effective in treating primary dysmenorrhea. Obstet Gynecol 2002;100:350 8. Ekström P, Juchnicka E, Laudanski T, Akerlund M. Effect of an oral contraceptive in primary dysmenorrhea changes in uterine activity and reactivity to agonists. Contraception 1989;40:39 47. Fraser IS, Kovacs GT. The efficacy of non-contraceptive uses for hormonal contraceptives. Med J Aust 2003;178:621 3. Harel Z, Riggs S, Vaz R, ym. The use of leucotriene receptor antagonis montelukast (Singulair ) in the management of dysmenorrhea in Adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol 2004;17:183 6. Harlow SD, Park M. A longitudinal study of risk factors for the occurrence, duration and severity of menstrual cramps in a cohort of college women. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:1134 42. Johnson J. Level of knowledge among adolescent girls regarding effective treatment for dysmenorrhea. J Adolesc Health Care 1988; 9:398 402. Lumsden MA, Kelly RW, Baird DT. Primary dysmenorrhoea: the importance of both prostaglandins E2 and F2 alpha. Br J Obstet Gynaecol 1983;90:1135 40. Lundström V, Green K. Endogenous levels of prostaglandin F2alpha and its main metabolites in plasma and endometrium of normal and dysmenorrheic women. Am J Obstet Gynecol 1978;130:640 6. Nigam S, Benedetto C, Zonca M, ym. Increased concentrations of eicosanoids and platelet-activating factor in menstrual blood from women with primary dysmenorrhea. Eicosanoids 1991;4:137 41. Novak E, Reynolds SRM. The cause of primary dysmenorrhoea with special reference to hormonal factors. JAMA 1932;99:1466 72. Pirhonen J, Pulkkinen M. The effect of nimesulide and naproxen on the uterine and ovarian arterial blood flow velocity. A doppler study. Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74:549 53. Pulkkinen MO. Alterations in intrauterine pressure, menstrual fluid prosta glandin F levels, and pain in dysmenorrheic women treated with nimesulide. J Clin Pharmacol 1987;27:65 9. Ritchie DM, Hahn DW, McGuire JL. Smooth muscle contraction as a model to study the mediator role of endogenous lipoxygenase products of arachidonic acid. Life Sci 1984;34:509 13. Robinson JC, Plichta S, Weisman CS, ym. Dysmenorrhea and use of oral contraceptives in adolescent women attending a family planning clinic. Am J Obstet Gynecol 1992;166:578 83. Sahin I, Saracoglu F, Kurban Y, Turkkani B. Dysmenorrhea treatment with a single daily dose of rofecoxib. Int J Gynaecol Obstet 2003; 83:285 91. Sillem M, Schneidereit R, Heithecker R, Mueck AO. Use of an oral contraceptive containing drospirenone in an extended regimen. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003;8:162 9. Sultan C, Jeandel C, Paris F, Trimeche S. Adolescent dysmenorrhea. Endocr Dev 2004;7:140 7. The Transdermal Nitroglycerine/Dysmenorrhoea Stuyd group. Transdermal nitroglycerine in the management of pain associated with primary dysmenorrhoea: a multinational pilot study. J Int Med Res 1997;25:41 4. Varma R, Mascarenhas L. Endometrial effects of etonogestrel (Implanon) contraceptive implant. Curr Opin Obstet Gynecol 2001;13:335 41. Warner TD, Mitchell JA. Cyclooxygenases: new forms, new inhibitors, and lessons from the clinic. FASEB J 2004;18:790 804. Weber-Diehl F, Unger R, Lachnit U. Triphasic combination of ethinyl estradiol and gestodene. Long-term clinical trial. Contraception 1992;46:19 27. ANTTI PERHEENTUPA, dosentti antper@utu.fi TYKS:n naistenklinikka ja Turun yliopisto, biolääketieteen laitos, fysiologia Kiinamyllynkatu 10 20520 Turku RISTO ERKKOLA, professori Turun yliopisto, synnytys- ja naistentautioppi MARKKU KOULU, professori Turun yliopisto, biolääketieteen laitos, farmakologia Itäinen pitkäkatu 4 20520 Turku