Polvi- ja olkanivelen tähystyskirurgia kohti vaikuttavampaa hoitoa?

Näyttöön perustuva ortopedia JERKER SANDELIN, ESKO KAARTINEN, JARKKO PAJARINEN JA HARRI HELIÖ Polvi- ja olkanivelen tähystyskirurgia kohti vaikuttavampaa hoitoa? Polven artroskopioiden määrä on kaksinkertaistunut Suomessa kymmenessä vuodessa, ja näitä toimenpiteitä tehdään nykyisin lähes 25 000 vuosittain. Kun yhä useampia nivelensisäisiä toimenpiteitä voidaan tehdä menestyksellisesti tähystyksen avulla, on alettu epäillä, tehdäänkö polven artroskopioita jo liikaa. Kuten kirurgisten toimenpiteiden osalta yleensäkin vaatimukset hoidon vaikuttavuuden arvioimisesta kasvavat. Nivelkierukkavaurioiden hoidossa artroskopian edut on osoitettu kiistattomasti, mutta artroosin hoidossa tulokset ovat olleet ristiriitaisia. Olkaniveleen kohdistuvat tähystystoimenpiteet ovat vasta lisääntymässä sille tasolle, että niiden etuja avoleikkaukseen nähden voidaan arvioida. Tähystyskirurgiset menetelmät ovat kehittyneet huomattavasti. Ongelmana on ollut se, että suuri osa olkanivelen tähystyskirurgiasta on ollut edelleen harvojen ja asiaan erityisesti perehtyneiden ortopedien hallinnassa. Kuitenkin ainoa tapa dokumentoida luotettavasti menetelmän edut avoimiin toimenpiteisiin verrattuna on suorittaa hyvän standardin mukaisia satunnaistettuja vertailevia tutkimuksia. Ensimmäiset polvinivelen artroskopiat tehtiin 1920-luvulla Japanissa ja Euroopassa. Burman (1931) esitteli olkanivelen artroskopian julkaistessaan vainajilla suoritettuun aineistoon perustuvan tutkimuksensa vuonna 1931. Ensimmäiset potilasaineistoihin perustuvat tutkimukset julkaistiin 1960-luvun loppupuolella (Andren ja Lundberg 1965). Vasta jäykkien tähystimien ja kuituoptiikan kehittyminen 1960- ja 1970-luvulla mahdollisti tähystyskirurgian laajan ja turvallisen yleistymisen. Ruotsissa artroskopiatoiminta alkoi 1960-luvun lopulla ja Suomessa noin viisi vuotta myöhemmin. Toimenpide rajoittui alkuvuosina lähinnä polvinivelen sisäisten tilojen diagnostiikkaan ja varsin vaatimattomiin toimenpiteisiin. Välineistön nopea kehittyminen mahdollisti kuitenkin yhä vaativammat toimenpiteet, ja polvinivelen tähystys on ollut rutiinitoimenpide jo neljännesvuosisadan ajan. Duodecim 2005;121:873 84 Kudoksen käsittelyyn ja kiinnitykseen tarkoitettujen instrumenttien kehittyminen johti myös olkanivelen tähystyskirurgian yleistymiseen 1980-luvulta lähtien. Tutkimustieto tältä alalta karttuu jatkuvasti, ja tietämys olkanivelen anatomiasta ja toiminnasta sekä toimintaan vaikuttavista seikoista on lisääntynyt viimeisten kymmenen vuoden aikana huomattavasti. Myös muiden suurien nivelien kuten nilkan, kyynärnivelen, lonkan ja ranteen tähystysten määrät ovat lisääntyneet oleellisesti viime vuosien aikana. Valta-osa arviolta 80 % kaikista tähystyksistä kohdistuu kuitenkin edelleen polveen, ja näistä toimenpiteistä yli 80 % on operatiivisia. Uudet leikkausmenetelmät ja tekniset sovellukset ovat johtaneet siihen, että aikaisemmasta lähinnä tutkimustoiminnasta on kehittynyt oma erikoisalansa, operatiivinen artroskooppinen kirurgia, jossa tehdään mittavia toimenpiteitä ko- 873

konaan tähystystekniikalla. Vankka tieteellinen näyttö tiettyjen tähystystoimenpiteiden hyödyllisyydestä avotoimenpiteisiin verrattuna puuttuu osittain kuitenkin edelleen. Lukumäärä 25 000 20 000 Artroskopia polvivaivojen hoidossa 15 000 10 000 5 000 0 1980 1985 1990 1995 1999 2003 KUVA 1. Polviartroskopiapotilaiden hoitojaksot Suomessa 1980 2003. Polven artroskopioiden määrä kasvoi 1990-luvulla nopeasti. Viime vuosina kasvu on tasaantunut. Polvinivelen tähystys on nykyisin hyvin yleinen toimenpide. Tilastojen mukaan maassamme tehdään noin 25 000 artroskopiaa vuodessa (Stakesin hoitoilmoitusrekisteri). Luku on lähes kaksinkertaistunut noin kymmenessä vuodessa ja näyttää kasvavan edelleenkin, joskin hieman hidastuvalla vauhdilla (kuva 1). Kehitykseen on olemassa useita syitä. Monissa tutkimuksissa on osoitettu, että primaari paraneminen artroskopian jälkeen on huomattavasti nopeampaa avoleikkaukseen verrattuna, mikä lyhentää sairaalassaoloaikaa. Näkyvyys niveleen on tähystimen kautta parempi kuin avoleikkauksessa, ja toimenpiteet voidaan tehdä tarkemmin (Aigner ja Gillquist 1991). Suurin osa polven tähystyksistä pystytään suorittamaan kahden vajaan senttimetrin mittaisen pistoaukon kautta, joten myös kosmeettinen hyöty on selvä avoleikkaukseen verrattuna. Polvinivelen tähystys soveltuu mainiosti päiväkirurgiseksi toimenpiteeksi. Viimeisen kymmenen vuoden aikana aiheesta on tehty runsaasti tutkimuksia. Hakusanalla arthroscopy Medline löytää lähes 10 000 julkaisua (Forssblad 2004). Suurin osa näistä tutkimuksista on keskittynyt tähystysten jälkeisiin tuloksiin, toimenpiteessä käytettyjen anestesiamuotojen vertailuun sekä hinta-analyyseihin (Chung 1995, Pellacci ym. 1996). Prospektiivisia, satunnaistettuja tutkimuksia on tehty vähän, ja niissä mielenkiinto on kohdistunut lähinnä selvittämään eri anestesiamuotojen vaikutusta lopputulokseen tai kivun hallintaan (Martikainen ym. 2001). Ruotsalainen Forssblad (2004) on selvittänyt hiljattain valmistuneessa erinomaisessa väitöskirjatutkimuksessa paikallispuudutuksessa suoritetun artroskopian etuja yleis- tai spinaalianestesiassa tehtyihin verrattuna. Artroskopioiden yhteydessä suoritettiin tavanomaisia toimenpiteitä kuten kierukan resektioita, rustopintojen tasoituksia ja irtokappaleiden poistoja. Uusintatoimenpiteiden määrä ja kliiniset tulokset olivat yhtä hyviä eri ryhmissä. Vain alle prosentissa paikallispuudutuksessa suoritetuista artroskopioista toimenpide jouduttiin keskeyttämään kivun tai teknisen ongelman vuoksi. Komplikaatiot olivat harvinaisia ja yli 90 % potilaista oli tyytyväisiä toimenpiteeseen. Jokainen paikallispuudutustoimenpide oli noin 160 euroa halvempi kahteen muuhun anestesiamuotoon verrattuna. Kenelle polven artroskopia? Nykyään pystytään hoitamaan lähes kaikki polviongelmat artroskopialla, minkä vuoksi artroskopian aiheet ovat laajentuneet. Kaksivaiheisessa toimenpiteessä vahvistetaan ensin diagnoosi ja tämän jälkeen suoritetaan hoitotoimenpide. Pelkästään diagnostisia artroskopiatutkimuksia ei enää tulisi tehdä, vaan diagnoosi pitäisi periaatteessa olla tehty ennen toimenpidettä. Artroskopia on aiheellinen potilaille, joilla on ongelmana polven lukkiutumisoireita, veripolvi, krooninen effuusio tai polven selittämätön kipu tai liikerajoitus. Lukkiutumisoireiden takana on yleensä kierukkarepeämä tai irtokappale, ja ne molemmat voidaan hoitaa parhaiten tähystyksen avulla. 874 J. Sandelin ym.

Veripolven suhteen aiheiden määrittely on vaikeampaa. Aikaisemmin veripolvea pidettiin itsestään selvänä tähystyksen aiheena haluttiin selvittää, mikä tai mitkä rakenteet olivat rikkoutuneet. Veripolven tavallisin syy on eturistisiteen repeämä (Harilainen 1992), joka voidaan kuitenkin todeta myös hyvän anamneesin ja kliinisen tutkimuksen perusteella. Koska eturistisidevammoja ei enää hoideta päivystysluonteisesti, pelkkää tutkimuksellista artroskopiaa ei tulisi tehdä. Polvi on tyhjennettävä verestä punktoimalla, ja eturistisiteen korjaus suoritetaan yleensä 3 6 viikon kuluttua vammasta. Kroonisen effuusion syy selviää yleensä artroskopian avulla, ja tämän lisäksi saadaan tarvittaessa synoviasta edustavat näytteet. Artroskopian vasta-aiheet. Koska artroskopia on yleensä elektiivinen toimenpide, potilaan leikkauskelpoisuus voidaan arvioida yleisiä periaatteita noudattaen. Hengitysteiden tulehdusta sairastavalle artroskopiaa ei pidä tehdä. Yleisoireita tai C-reaktiivisen proteiinin pitoisuuden kasvua aiheuttavat infektiopesäkkeet on hoidettava. Toisaalta on muistettava, että purulentti artriitti on artroskopian tärkeimpiä aiheita. Ihorikko tai märkäpesäke polvinivelen lähellä on luonnollisesti tähystyksen vasta-aihe. Nivelkierukkarepeämät. Meniskirepeämän artroskooppinen hoito on teollistuneissa maissa tavallisin ortopedinen toimenpide. On arvioitu, että Yhdysvalloissa niitä suoritetaan keskimäärin 750 000 vuodessa, Ruotsissa 30 000 ja Suomessa 17 000 (Shaffer ja Hanypsiak 2003, Forssblad 2004, Stakesin hoitoilmoitusrekisteri). Kierukkarepeämät voidaan jakaa karkeasti kahteen ryhmään akuutteihin, joita esiintyy tavallisimmin nuorilla, ja vanhempien ikäryhmien degeneratiivisiin repeämiin. Ensin mainitussa ryhmässä on aina harkittava kierukan korjaamista ompelemalla, jos kyseessä on pitkittäinen repeämä ja se sijaitsee verisuonittuneella alueella, jossa paranemiselle on edellytyksiä. Jälkimmäisessä ryhmässä repeämän resektio on tavallisin hoitomuoto (Miller 2004). Akuutisti repeytynyt kierukka voidaan kiinnittää parhaiten vertikaalisella ompeleella. Kiinnitystekniikat on esitetty kuvissa 2 ja 3. Viimeisten kymmenen vuoden aikana on kehitetty lukuisia kiinnittimiä, enimmäkseen sulavasta materiaalista valmistettuja nuolia tai ruuvia, joiden yhteisenä piirteenä on asentamisen helppous ompeluun verrattuna etenkin hankalapääsyisissä paikoissa kuten nivelkierukoiden takaosissa. Kaikissa vetolujuuskokeissa on vertikaalinen ommel todettu vahvimmaksi. Kiinnittimien vetolujuus on selvästi huonompi kuin ompeleen, ja eri testeissä on milloin millekin kiinnittimille saatu paras vetolujuus. Näiden uusien kierukan kiinnittimien osalta puuttuvat lisäksi satunnaistetut tutkimukset, ja kliiniseen käyttöön monet niistä on otettu ilman luotettavia in vitro -testauksia, kliinisistä tutkimuksista puhumattakaan. A B KUVA 2. Nivelkierukan repeämän korjaus niin kutsutulla»outside in» -tekniikalla. Polvi- ja olkanivelen tähystyskirurgia kohti vaikuttavampaa hoitoa? 875

Polven nivelkierukan repeämien hoidosta on tehty kovin vähän satunnaistettuja tutkimuksia (Gillquist 1999). Konservatiivisen ja leikkaushoidon vertailusta ei löydy julkaisuja (Howell ja Handol 2004). Kaikkia nivelkierukan repeämiä ei kuitenkaan tarvitse tai voi hoitaa operatiivisesti. Pienet poikittaiset repeämät ja epätäydelliset pitkittäiset repeämät ovat tästä esimerkkejä. Toisaalta niiden aiheuttamat oireet ovat yleensä lieviä, ja ne voivat olla jopa oireettomia. Pääsääntö nivelkierukoiden hoidossa on, että oireiset repeämät hoidetaan. Oleellinen kysymys hoitoa suunniteltaessa on, johtaako kierukan osittainen tai täydellinen poisto ajan mittaan polvinivelen ennenaikaiseen nivelrikkoon. Koska kierukan tehtävänä on toimia iskunvaimentimena sekä niveltä stabiloivana ja voitelevana rakenteena, voidaan olettaa, että sen osittainen tai täydellinen poisto johtaisi vähitellen nivelen toiminnan oleelliseen huononemiseen. Fairbank (1948) totesi ensimmäisenä polven röntgenkuvassa tyypillisiä muutoksia tietyn ajan kuluttua kierukan poistosta. Näitä ovat osteofyyttimuodostus, subkondraalinen skleroosi ja nivelraon kaventuminen jopa puoleen normaalista (kuva 4). Tapperin ja Hooverin klassinen tutkimus vuodelta 1969 johti olettamukseen, että kierukanpoistoa seuraavat nivelrikko ja polven toiminnan huononeminen 10 30 vuoden kuluessa. Tutkimuksessa oli kuitenkin puutteita, joten nivelkierukan poiston osuutta artroosin kehittymiseen ei voitu osoittaa. Toisessa satunnaistetussa tutkimuksessa selvitettiin avoimen osittaisen ja täydellisen kierukanpoiston tuloksia (Hede ym. 1992). Lähes kahdeksan vuoden seurannassa polven toiminta osoittautui paremmaksi kierukan osittaisen poiston jälkeen. Nivelraon kaventumaa esiintyi molemmissa ryhmissä kuitenkin yhtä paljon (33 %). Roos ym. (1998) ovat tehneet mielenkiintoisen tutkimuksen, jossa 107 potilasta tutkittiin 21 vuoden kuluttua kierukan avoimen poiston jälkeen. Verrokkeina oli 68 ikävakioitua henkilöä, joilla ei ollut anamneesissa polvivammaa. Leikatuilla potilailla todettiin huomattavasti useammin nivelraon kaventumista röntgenkuvissa (70 % vs 18 %) ja rasitukseen liittyvää kipua polvessa (68 % vs 17 %). Faunön ja Buhl Nielsenin (1992) tutkimuksessa todettiin tähystimen avulla leikatussa polvessa enemmän Fairbankin muutoksia kuin terveessä polvessa (53 % vs 22 %). Nivelraon kaventumien eroja polvien välillä ei kuitenkaan juuri todettu röntgenkuvista. Toisessa nuorille potilaille tehdyssä tutkimuksessa todettiin 13 vuoden seurannan aikana, että mitä laajempi resektio tehtiin, sitä enemmän röntgenmuutoksia tuli esiin ja sitä enemmän potilailla esiintyy myös subjektiivisia vaivoja (Rockborn ja Gillquist 1995). Kontrolloitujen tutkimusten perusteella voi- KUVA 3. Repeytyneen nivelkierukan kiinnitys niin kutsutulla»inside out» -tekniikalla. 876 J. Sandelin ym.

KUVA 4. Polven nivelkierukan täydellinen poisto johtaa ajan myötä tyypillisiin muutoksiin: nivelraon kaventumaan, osteofyyttimuodostuksiin ja kondyylimuotojen litistymiseen. daan päätellä, että nivelkierukan osittainen artroskooppinen resektio johtaa 10 15 vuoden ajaksi erinomaiseen subjektiiviseen tulokseen ja polvinivel kestää kovaakin rasitusta suuressa osassa tapauksista. Avointen leikkausten jälkeen potilaat ovat usein ilmoittaneet subjektiivisista vaivoista ja nivelrikkoa on todetaan jopa 70 %:ssa tapauksista. Lievät rustovauriot leikkauksen yhteydessä eivät pahenna ennustetta eivätkä nopeuta nivelrikon etenemistä, mutta yli 30-vuotiaalla kierukan resektio tai poisto on näyttänyt lisäävän artroosin riskiä seurannan aikana. Näiden tutkimusten valossa nivelkierukan artroskooppinen osapoisto on erinomainen toimenpide ja johtaa polven toiminnan kannalta hyvään lopputulokseen pitkäksikin ajaksi. Artroskopia nivelrikon hoidossa. Polvinivelen artroosia eli kulumaa esiintyy runsaasti, arviolta jopa 6 %:lla aikuisväestöstä (Shaffer ja Hanypsiak 2003). Artroskooppista puhdistusleikkausta (debridement) on ehdotettu, kun lääkehoito ei enää lievennä oireita. Viime aikoina toimenpidettä on kuitenkin kritisoitu yhä voimakkaammin, koska uusien tutkimusten mukaan sen teho on osoittautunut huomattavasti arvioitua huonommaksi. Artroskooppisen nivelen puhdistusleikkaus voidaan suorittaa monella eri tavalla. Jotkut pyrkivät poistamaan kaikki mekaaniset esteet, kuten kierukan repeämät, tasoittamaan nivelpintoja, poistamaan irtokappaleita ja osteofyyttimuodostuksia. Toisten mielestä jo pelkkä nivelen tähystys ja runsas huuhtelu riittävät. Suurin osa tutkimuksista, joissa on selvitetty puhdistustoimenpiteen hyötyä artroosin hoidossa, on ollut heikkotasoisia, yleensä retrospektiivisia, ja verrokkiryhmät ovat puuttuneet. Toimenpiteen hyöty artroosipolven hoidossa onkin jäänyt epäselväksi. Uutta valoa ongelmaan toi tutkimus, jossa 180 nivelrikkopotilasta satunnaistettiin kolmeen ryhmään (Moseley ym. 2002). Ensimmäisessä ryhmässä tehtiin artroskooppinen puhdistusleikkaus, toisessa pelkkä huuhtelu tähystimen kautta ja kolmannessa lumeleikkaus, joka käsitti pelkkien ihoviiltojen teon leikkausolosuhteissa. Kahden vuoden seurannassa ei havaittu eroja kivun tai polven toiminnan suhteen ryhmien välillä. Päätelmänä oli, että debridement-toimenpide on turha ja kallis polvinivelen kuluman hoidossa. Moseleyn ym. (2004) tutkimusta voidaan pitää erittäin hyvin suunniteltuna ja toteutettuna, vaikka eräät artroskopioita tekevät kirurgit ovat kritisoineet sitä vahvasti. Sen aineisto on asiallisesti analysoitu ja päätelmät näyttävät oikeilta. Tutkimus antaa arvokasta apua artroskopisteja vuosikausia askarruttaneeseen kysymykseen tähystyksen hyödystä artroosipolven hoidossa. Tämän ensimmäisen prospektiivisen satunnaistetun tutkimuksen perusteella vastaus olisi kielteinen, mutta samantyyppisiä tutkimuksia tarvitaan vielä lisää asian varmistamiseksi. North American Arthroscopy Association ilmoitti artikkelin johdosta kantanaan, että oikein valituille potilaille, joilla esiintyy lieviä nivelrikkomuutoksia ja mekaanisia oireita, kuten lukkiutumista, artroskooppinen puhdistusleikkaus on edelleen kuitenkin aiheellinen. Olkanivelen tähystyskirurgia Olkanivelen tähystyksen pääpiirteet. Olkanivelen tähystyskirurgiassa käytetään useimmiten yleisanestesiaa. Yläraajan puudutuksen ja ki- Polvi- ja olkanivelen tähystyskirurgia kohti vaikuttavampaa hoitoa? 877

pupumppujen avulla pystytään hallitsemaan tehokkaasti leikkauksen jälkeen esiintyvää kipua (Harvey ym. 2004). Nivelenhuuhtelunesteeseen lisätään yleisesti adrenaliinia hillitsemään verenvuotoa. Tyypillisimmät leikkausasennot ovat kuvan 5 esittämä puoli-istuva ja kuvan 6 kylkiasento, jossa käsi on ripustuksessa ja 2 7 kg:n vedossa. Puoli-istuvan asennon etuina ovat kirurgin hyvä työskentelyasento ja raajan parempi liikuteltavuus ja haittana raajan vähäinen veto, jolloin nivelrako saattaa jäädä ahtaammaksi kuin kylkiasennossa. Leikkausasennon valinta ja käyttö perustuvat pitkälti henkilökohtaiseen mieltymykseen, eikä näyttöä kummankaan asennon paremmuudesta tai turvallisuudesta ole. Työskentelykanavien sijoituksia voidaan muunnella tarpeen mukaan, mutta standardikanavien sijainti on hyvä osata (kuva 7). Olkanivelen tähystys pyritään usein suorittamaan kaavamaisesti riippumatta leikkausta edeltävästä diagnoosista tai toimenpiteen kohteesta. Tutkimusjärjestyksessä esiintyy paljon henkilökohtaisia eroja, mutta tarkasteltavien rakenteiden osalta toimenpiteen tulisi olla aina samankaltainen ja kattava. Olkaluun ja lapaluun rustoiset nivelpinnat tulee tarkastaa mahdolliset rappeumamuutokset ja vauriot huomioiden. Lapaluun nivelpintaa kiertävän rustoisen renkaan (labrum glenoidale) kiinnitys tarkastetaan ja mahdolliset rappeumamuutokset rekisteröidään. Hauislihaksen ja kiertäjäkalvosimen lihasten jänteiden mahdolliset rappeumamuutokset ja insertioalueiden vauriot todetaan. Nivelkapselin tarkastelussa päähuomio kiinnitetään nivelsiteiden ja kiertäjäkalvosimen intervallialueen mahdolliseen patologiaan. Kun nivelen sisäinen tila on tarkastettu ja mahdolliset patologiset tilat rekisteröity, siirrytään olkalisäkkeen alaisen tilan tarkasteluun. Olkalisäkkeen alla sijaitseva limapussi joudutaan toisinaan poistamaan näkyvyyden paranta- KUVA 5. Olkanivelen tähystyskirurgiassa yleisesti käytetty leikkausasento, jossa potilas on puoli-istuvassa eli ns. rantatuoliasennossa. 878 J. Sandelin ym.

KUVA 6. Kylkiasento, jossa leikattava raaja on vedossa. Tämä mahdollistaaa vapaamman pääsyn niveleen ja enemmän tilavaa työskentelylle. KUVA 7. Olkanivelen tähystyskirurgiassa yleisesti käytetty takakanava, joka sijaitsee noin 2 cm olkalisäkkeen kulmasta alas ja 1 cm mediaalisuuntaan. Luisten rakenteiden ääriviivat on hahmoteltu tussikynällä iholle ennen toimenpidettä, jotta rakenteiden paikantaminen leikkauksen aikana olisi yksinkertaista. miseksi. Tässä vaiheessa kiinnitetään huomiota limapussin mahdolliseen arpeutumiseen ja ärsytykseen, jotka viittaavat tulehdukseen. Kiertäjäkalvosin tarkastetaan ja arvioidaan olkalisäkkeen alaisen tilan mahdollinen ahtaus. Ahdas olka -oireyhtymä ja olkalisäkkeen avarrus. Olkalisäkkeen alaisen tilan avarrus ja revisio ovat standarditoimenpiteitä potilailla, joilla on todettu tai epäillään pitkittynyttä ahdas olka -oireyhtymää. Tässä tilassa ylemmän lapalihaksen jänteessä esiintyy yleensä rappeumamuutoksia ja ärsytystila sekä joskus myös osittaisia repeämiä. Seurauksena on tavallisesti kuormituksessa provosoituva olkapään kipu. Olkakivun aiheuttava tyypillisin yläraajan asento on olkavarren loitonnus yli vaakatason, jolloin ylemmän lapalihaksen jänne puristuu olkaluun ja olkalisäkkeen väliin. Kliinisenä löydöksenä on kipukaarioire, jossa olkakipu tuntuu loitonnusliikkeen kulman ylittäessä 90 astetta. Toisinaan jänteen pinne saattaa hellittää maksimaalisessa loitonnuksessa, jolloin kipu vähenee. Kipu voidaan provosoida esille myös erityisillä testeillä (Vastamäki 2003). Tilan konservatiivinen hoito perustuu oikein toteutettuun kuntoutukseen ja lääkitykseen. Olkalisäkkeen alle ruiskutettavistaa kortikosteroideista on tuoreiden tutkimusten mukaan hyötyä (Buchbinder ym. 2004). Olkalisäkkeen kirurgisen avarruksen tärkein aihe on ahtaasta olasta ja kiertäjäkalvosimen rappeumasta johtuva kipu, joka ei ole lievittynyt usean kuukauden konservatiivisella hoidolla. Erotusdiagnostiikassa tulee muistaa varhaista hoitoa vaativa kiertäjäkalvosimen täydellinen repeämä, joka aiheuttaa usein myös liikerajoitusta tai heikkoutta olkavartta loitonnettaessa. Toimenpiteen tarkoituksena on puhdistaa kiertäjäkalvosin arpikudoksesta ja avartaa olkalisäkkeen alaista tilaa, mikä luo edellytykset kiertäjäkalvosimen tulehduksen rauhoittumiselle, osittaisten repeämien paranemiselle ja samalla myös kivun vähenemiselle. Olkalisäkkeen avarrusta käytetään myös ehkäisemään uusintarepeämiä kiertäjäkalvosimen korjauksen jälkeen. Neer (1972) julkaisi ensimmäisenä olkalisäkkeen alaisen tilan avoimen avarrusleikkauksen tulokset, joiden mukaan valtaosalla potilais- Polvi- ja olkanivelen tähystyskirurgia kohti vaikuttavampaa hoitoa? 879

ta saavutettiin merkittävä vaste. Suomalaisessa Björkenheimin ym. (1990) tutkimuksessa todettiin kivun hyvä lievittyminen toimenpiteen jälkeen 73 %:lla potilaista, mikä tukee aikaisempien tutkimusten (Thorling ym. 1985) tuloksia. Olkalisäkkeen alaisen tilan avarrusleikkaustähystyksessä on viime vuosikymmenen aikana saavuttanut runsaasti suosiota, ja sitä pidetäänkin nykyisin yleisesti standarditoimenpiteenä. Verrattaessa artroskooppista akromioplastiaa konservatiiviseen hoitoon sen todettiin johtavan yhtä hyvään lopputulokseen kuin ohjattu liikeharjoittelu ja parempaan kuin lumehoito (Brox ym. 1999). Vaste oli hyvä 60 %:lla kahdessa ensin mainitussa ryhmässä ja vain 25 %:lla lumeryhmässä. Tähystysleikkauksen yleisyyttä perustellaan tavallisesti leikkauksen aiheuttamalla vähäisemmällä toiminnallisella haitalla ja nopeammalla toipumisella avoimeen leikkaukseen verrattuna, mihin jo varhaiset tutkimustulokset viittasivat kivun lievittymisen (Norlin 1989) ja toimenpiteestä toipumisen osalta (Sachs ym. 1994). Vastikään julkaistuissa satunnaistetuissa vertailevissa tutkimuksissa ei kuitenkaan havaittu merkitseviä eroja kivun lievittymisessä lyhyen tai pitkän seurannan aikana (Spangehl ym. 2002, Husby ym. 2003). Tähystyskirurgialla saavutetaan tyydyttävä kliininen tulos eli kivun oleellinen väheneminen yleensä yli 70 %:lla potilaista, ja toipuminen leikkauksesta näyttäisi olevan nopeampaa. Kiertäjäkalvosimen repeämä liittyy usein läheisesti jänteen rappeumaan, jolloin vähäinenkin tapaturma tai kuormitusliike saattaa aiheuttaa jänteessä läpäisevän eli täydellisen repeämän. Kiertäjäkalvosin saattaa revetä myös itsestään pitkälle edenneessä rappeutumatilassa. Oireena on usein merkittävä kipu, joka ei välttämättä liity kuormitukseen tai raajan asentoon. Olkanivelen liikerajoitus on kiertäjäkalvosimen repeämässä usein merkittävä, ja myös tämän tilan toteamiseksi on olemassa joukko erityisiä testejä (Vastamäki 2003). Kiertäjäkalvosimen repeämä tulisi todeta varhain ja hoitaa 3 6 kuukauden kuluessa vauriosta parhaan tuloksen saavuttamiseksi. Kivulias ja huonosti liikkuva olkapää vaatii usein radiologisia lisätutkimuksia diagnoosin varmistamiseksi, erityisesti jos oireet ovat alkaneet äkillisesti. Kiertäjäkalvosimen repeämän avointa leikkausta on pidetty standarditoimenpiteenä, ja tähystysleikkauksia ovat tehneet lähinnä asiaan erityisesti perehtyneet ortopedit. Leikkaustekniikoiden ja instrumenttien viimeaikainen kehitys on kuitenkin johtanut tähystyskirurgian nopeahkoon yleistymiseen, ja tulevaisuudessa todennäköisesti yhä useampi korjausleikkauksista tehdään tähystyksellisen avulla. Kiertäjäkalvosimen avoimista korjausleikkauksista on saatavissa runsaasti kliinistä seurantaan perustuvaa tutkimustietoa, mutta satunnaistetut tutkimukset puuttuvat edelleen. Yksi varhaisimmista tämän aihepiirin julkaisuista on Solosen ja Vastamäen vuonna 1983 julkaisema tutkimus, jossa 80 % potilaista sai merkittävän hyödyn leikkauksesta. Myöhemmässä kotimaisessa tutkimuksessa leikkaushoidon tulos oli tyydyttävä yli 70 %:lla potilaista, joiden oireet eivät reagoineet konservatiiviseen hoitoon (Björkenheim ym. 1988). Leikkausta edeltävän huonon liikelaajuuden on todettu heikentävän ennustetta (Van Linthoudt ym. 2003), ja puutteellinen liikerata kiertäjäkalvosimen repeämän yhteydessä saattaa olla ainakin osittain korjaamaton tila. Sen sijaan leikkaus lievittää usein hyvin kipua. Toisaalta varhaisella leikkaushoidolla on kuvattu saavutetun myös hyviä toiminnallisia tuloksia (Sonnery-Cottet ym. 2002). Avoimella kiertäjäkalvosimen korjausleikkauksella saadaan yleensä aikaan kivun hyvä tai tyydyttävä lievittyminen ja toiminnallinen tulos noin 70 90 %:lla potilaista (Watson ja Sonnabend 2002). Ei ole kuitenkaan tietoa siitä, kuinka moni näistä potilaista toipuisi ilman leikkausta. Ennustetta heikentäviä seikkoja ovat todennäköisesti hoidon viivästyminen, oireiden vaikeus sekä potilaan raskas työ ja korkea ikä. Kiertäjäkalvosimen korjaamisesta tähystyksen avulla on viime vuosina julkaistu lukuisia takautuvia tutkimuksia, joiden tulokset ovat olleet yhtä hyviä kuin avoimella korjauksella saadut (Bennett 2003, Jones ja Savoie 2003, Wolf ym. 2004). Tosin myös huonompia pitkäaikaistuloksia on julkaistu (Galatz ym. 2004). Pisimmät seuranta-ajat ovat olleet 14 vuotta, ja erinomaisia tai hyviä toiminnallisia tuloksia on parhaim- 880 J. Sandelin ym.

millaan raportoitu saavutetun noin 90 %:lla potilaista (Wilson ym. 2002). Avointa ja tähystystekniikkaa vertailevat tutkimukset ovat toistaiseksi olleet harvalukuisia ja takautuvia (Kim ym. 2002), eikä aiheesta ole tehty prospektiivisia satunnaistettuja tutkimuksia. Tähystyskirurgian ja avoimen leikkauksen vertailua vaikeuttaa epäyhtenäisyys repeämien luokittelussa ja potilasaineistoissa. Julkaistut tutkimukset ovat myös alaan perehtyneiden erityisosaajien tekemiä, mikä heikentää tulosten yleistettävyyttä. Tutkimustiedon puutteellisuuden takia ei siis toistaiseksi ole osoitettavissa, että tähystyskirurgialla olisi saavutettavissa merkittäviä etuja avoimeen leikkaukseen verrattuna (Ejnisman ym. 2004). Olkanivelen epävakaus voidaan jakaa karkeasti kahteen luokkaan, tapaturman aiheuttamaan ja rakenteelliseen. Lisäksi se voidaan luokitella suuntansa mukaisesti. Yleisin on anteroinferiorinen epävakaus, joka usein on trauman aiheuttama ja ilmaantuu ensimmäisen humerusluksaation jälkeen. Tyypillisin oire, jonka potilas kuvaa olkanivelen epävakaudessa, on nivelen subluksaatio ja löysyys eli ns.»muljahtelu», joka ilmenee usein kiertoliikkeissä yläraajan ollessa loitonnettuna yli vaakatason. Myös toistuvia luksaatioita esiintyy, ja pelkkä kipu loitonnetun olkanivelen uloskiertoliikkeiden yhteydessä voi viitata nivelen epävakauteen. Olkanivelen epävakauden toteamiseksi on olemassa joukko provokaatiotestejä (Vastamäki 2003), joiden avulla pystytään toteamaan suurin osa tapauksista. Leikkaushoidon aiheena on yleensä pidetty oireilevaa tilaa, jossa potilaan kokema subjektiivinen haitta nivelen löysyydestä tai kivusta häiritsee päivittäistä elämää. Epävakauden kirurginen hoito perustuu nivelkapselia korjaaviin toimenpiteisiin, joiden avulla pyritään palauttamaan nivelen asentotunto. Näin pystytään usein palauttamaan normaali tasapaino olkanivelen asentoa aistivien rakenteiden ja sen stabiiliutta säätelevien rakenteiden välillä. Bankart kuvasi vuonna 1923 nimeään kantavan mutta jo aikaisemmin tunnetun tilan, olkanivelen kapselin tyyppivaurion, joka syntyy traumaattisen humerusluksaation yhteydessä. Olkanivelen epävakauden leikkaushoidossa on käytetty lukuisia tekniikoita, jotka ovat perustuneet sekä olkanivelen luisten rakenteiden muovauksiin että nivelkapselia kiristäviin avoimiin toimenpiteisiin. Akuutti olkaluksaatio. Akuutti traumaattinen humerusluksaatio uusii konservatiivisen hoidon jälkeen nuorilla urheilevilla potilailla jopa 90 %:ssa tapauksista (Hovelius ym. 1983). Viime vuosiin asti on kuitenkin ollut yleisesti tapana hoitaa ainoastaan ne, joille jää krooninen epävakaus luksaation jälkeen. Lukuisat viime vuosina julkaistut tutkimukset, joista osa on satunnaistettuja ja kontrolloituja (Kirkley ym. 1999, Bottoni ym. 2002), ovat osoittaneet, että olkanivelen varhaisella tähystyskirurgialla pystytään vähentämään uusien olkaluksaatioiden ilmaantumista konservatiiviseen hoitoon verrattuna 80 90 %:sta aina 10 20 %:iin asti. Myös pelkällä nivelen varhaisella huuhtelulla on saavutettu hyviä tuloksia olkanivelen uusiutuvan luksaation ehkäisyssä (Wintzell ym. 1996). Varhainen leikkaus näyttää siis vähentävän nivelen uusintaluksaation ilmaantuvuutta noin neljäsosaan verrattuna konservatiiviseen hoitoon (Handoll ym. 2004). Toisaalta valtaosassa aikaisemmista tutkimuksissa potilasaineistot ovat koostuneet sotilaista ja kontaktilajien urheilijoista, joten tulosten yleistettävyys on hyvin kyseenalaista. Y D I N A S I A T Tähystystoimenpiteiden määrä lisääntyy yhä. Valtaosa toimenpiteistä on operatiivisia, ja niistä 80 % suoritetaan polviniveleen. Polvinivelen tähystysleikkaus on vakiinnuttanut asemaansa polvivammojen, erityisesti nivelkierukkarepeämän tehokkaana ja turvallisena hoitomenetelmänä. Artroosin hoidossa artroskopian tulokset ovat olleet ristiriitaiset. Polvi- ja olkanivelen tähystyskirurgia kohti vaikuttavampaa hoitoa? 881

Nivelkapselin avoin vai tähystyskorjaus? Olkanivelen epävakauden kirurgia kohdistuu nykyisin useimmiten nivelkapseliin, suoritettiinpa toimenpide sitten avoimesti tai tähystyksessä. Luisten rakenteiden muovaukseen perustuvia toimenpiteitä käytetään harvoin ensisijaisena leikkausmuotona, mutta ne tulevat kyseeseen olkanivelen epävakauden jatkuessa aikaisemmin suoritetun nivelkapselin kiristyksen jälkeen. Olkanivelen luksaation uusiutumistaajuuden todettiin olevan pienempi nivelkapselin avoimen kiristyksen jälkeen (30 %) kuin potilailla, joille oli suoritettu nivelkapselin ompelu tähystyksessä (70 %) tai nivelkapselin korjaus sulavilla nastoilla (38 %) (Roberts ym. 1999). Tutkijat suosittelevat avointa kirurgiaa, jos potilaan vaatimukset ja uuden tapaturman todennäköisyys ovat suuret. Toisessa tuoreemmassa tutkimuksessa (Hubbell ym. 2004) uusiutunut epävakaus todettiin 60 %:lla potilaista, joille oli tehty nivelkapselin kiristys tähystyksessä, kun taas avoimen toimenpiteen jälkeen potilailla ei viiden vuoden seurannassa havaittu lainkaan vastaavaa oiretta. Fabbricianin ym. (2004) hiljattain julkaistussa tutkimuksessa ei ilmennyt kummassakaan ryhmässä uusintatapahtumia mutta olkanivelen liikelaajuus oli kuitenkin avoimen toimenpiteen jälkeen hieman huonompi kuin tähystysleikkauksen jälkeen. Vastaavaan loppupäätelmään tultiin kahdessa muussakin tutkimuksessa (Karlsson ym. 2001, Kim ym. 2002), joissa todettiin hyvä kliininen tulos noin 85 90 %:lla sekä avoimen että tähystystoimenpiteen ryhmässä. Myös näissä aineistoissa tähystyskirurgia näytti tuottavan hieman paremman tuloksen, kun olkanivelen tilaa arvioitiin pisteityksellä tai liikeradan perusteella. Vastikään julkaistussa meta-analyysissä (Robinson ja Dobson 2004) tarkastettiin 16:n avoimen ja tähystystekniikkaa vertailleen tutkimuksen tuloksia ja todettiin, että avoin kirurgia todennäköisesti johtaa parempaan tulokseen uusien tapahtumien vähenemisen osalta. Toisaalta avoimeen toimenpiteeseen saattaa liittyä suurempi olkanivelen liikerajoituksen riski. Nivelen monisuuntainen epävakaus. johtuu usein olkanivelen rakenteesta, ja potilaalla esiintyy tyypillisesti epävakauden oireita, vaikka niiden taustalta ei välttämättä ole osoitettavissa yksittäistä traumaa. Toisinaan havaitaan yliliikkuvuutta myös muissa nivelissä, mm. kyynärnivelessä. Tehokkaalla kuntoutuksella voidaan saavuttaa hyvä tulos jopa yli 80 %:lla näistä potilaista (Ide ym. 2003). Leikkaus tulee siten harkittavaksi yleensä vasta, jos 3 6 kuukauden konservatiivinen hoito ei tuota toivottua tulosta. Leikkaushoidon pyrkimyksenä on pienentää nivelkapselin tilavuutta, joka näillä potilailla on usein patologisen suuri. Toimenpide on aikaisemmin suoritettu avoimella tekniikalla, mutta tähystys on yleistynyt viimeisten vuosien aikana myös tämän tilan hoidossa. Neerin (1980) aineistossa oireet uusiutuivat nivelkapselin etuosan avoimen kiristyksen jälkeen ainoastaan yhdellä potilaalla 40:stä. Käytettäessä myöhemmissä tutkimuksissa samaa tekniikkaa oireet uusivat vain 10 %:lla kolmen vuoden aikana (Altchek ym. 1991) ja epävakauden oireet hävisivät yli 90 %:lla potilaista (Cooper ja Brems 1992). Nivelkapselin etuosan avoimella kiristyksellä voidaan saavuttaa siis tyydyttävä tulos 80 90 %:lla potilaista, mutta haittana saattaa olla lievästi rajoittunut olkanivelen liikerata (Yamaguchi ja Flatov 1995). Tuoreessa 31 potilaan aineistossa tyydyttävä kliininen tulos saavutettiin tähystyskirurgisen toimenpiteen avulla 90 %:lla (Kim ym. 2004). Nivelkapselin tilavuuden pienentämiseksi on myös käytetty termokoagulaatiota, jossa suoritetaan artroskopian avulla nivelkapselin sähköinen poltto. Osassa tätä tekniikkaa koskevista tutkimuksista on saatu kohtalaisen hyviä tuloksia (Fitzgerald ym. 2002), mutta viimeaikaiset tutkimukset ovat antaneet viitteeitä siitä, että toimenpiteeseen liittyy jopa 50 %:n suuruinen oireiden uusiutumisen riski alle vuoden kuluessa toimenpiteestä (Miniaci ja McBirnie 2003) tai epätyydyttävä kliininen tulos (D Alessandro ym. 2004). Lopuksi Tähystyskirurgiset menetelmät ovat kehittyneet nopeasti viimeisten vuosien aikana, ja välineistön kehityksen myötä yhä vaativampia toimenpiteitä suoritetaan tulevaisuudessa tähystyksen 882 J. Sandelin ym.

avulla. Polvinivelen tähystyskirurgia on vakiinnuttanut asemansa tehokkaana ja potilaan kannalta turvallisena hoitomuotona useimmissa polviongelmissa. Se on syrjäyttänyt täysin avoleikkauksen nivelkierukkarepeämien hoidossa, mutta artroosin hoidossa tulokset ovat olleet ristiriitaiset. Olkanivelen tähystyskirurgia kasvattaa suosiotaan selvästi, ja näyttää ilmeiseltä, että tiettyjen leikkausten osalta siitä muodostuu standarditoimenpide avoimen leikkaustekniikan väistyessä. Toistaiseksi on kuitenkin osoittamatta olkanivelen tähystyskirurgian paremmuus avoimiin toimenpiteisiin verrattuna. Satunnaistettuja vertailevia tutkimuksia tarvitaan kipeästi, jotta yhä laajentuva tähystyskirurgia kehittyisi oikeaan suuntaan. Kirjallisuutta Aigner R, Gillquist J. Arthroscopy of the knee. Stuttgart. J Bone Joint Surg 1991;8:669. D Alessandro DF, Bradley JP, Fleischli JE, Connor PM. Prospective evaluation of thermal capsulorrhaphy for shoulder instability: indications and results, two- to five-year follow-up. Am J Sports Med 2004;32:21 33. Altchek DW, Warren RF, Skyhar MJ, Ortiz G. T-plasty modification of the Bankart procedure for multidirectional instability of the anterior and inferior types. J Bone Joint Surg Am 1991;73:105 12. Andren L, Lundberg BJ. Treatment of rigid shoulders by joint distension during arthroscopy. Acta Orthop Scand 1965;36:45 53. Bankart ASB. Recurrent or habitual dislocation of the shoulder joint. Brit Med J 1923;2:1132 3. Bennett WF. Arthroscopic repair of massive rotator cuff tears: a prospective cohort with 2- to 4-year follow-up. Arthroscopy 2003;19:380 90. Björkenheim JM, Paavolainen P, Ahovuo J, Slätis P. Surgical repair of the rotator cuff and surrounding tissues. Factors influencing the results. Clin Orthop Relat Res 1988;236:148 53. Björkenheim JM, Paavolainen P, Ahovuo J, Slätis P. Subacromial impingement decompressed with anterior acromioplasty. Clin Orthop Relat Res 1990;252:150 5. Bottoni CR, Wilckens JH, DeBerardino TM, D Alleyrand JC, Rooney RC, Harpstrite JK, Arciero RA. A prospective, randomized evaluation of arthroscopic stabilization versus nonoperative treatment in patients with acute, traumatic, first-time shoulder dislocations. Am J Sports Med 2002;30:576 80. Brox JI, Gjengedal E, Uppheim G, ym. Arthroscopic surgery versus supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome): a prospective, randomized, controlled study in 125 patients with a 2 1/2-year follow-up. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:102 11. Buchbinder R, Green S, Youd JM. Corticosteroid injections for shoulder pain. Cochrane Musculoskeletal Group Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, 2004. Burman MS. Arthroscopy on the direct visualisation of the joints: An experimental cadaver study. J Bone Joint Surg 1931;8:669 Chung F. Discharge criteria A new trend. Can J Anesth 1995;42:1056 8. Cooper RA, Brems JJ. The inferior capsular-shift procedure for multidirectional instability of the shoulder. J Bone Joint Surg Am 1992;74:1516 21. Ejnisman B, Andreoli CV, Soares BGO, Fallopa F, Peccin MS, Abdalla RJ, Cohen M. Interventions for tears of the rotator cuff in adults. Cochrane Musculoskeletal Injuries Group Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, 2004 Fabbriciani C, Milano G, Demontis A, Fadda S, Ziranu F, Mulas PD. Arthroscopic versus open treatment of Bankart lesion of the shoulder: a prospective randomized study. Arthroscopy 2004;20:456 62. Fairbank T. Knee joint changes after menisectomy. J Bone Joint Surg Br 1948;30:664 70. Faunö P, Buhl Nielsen A. Arthroscopic partial menisectomy: a long-term follow-up. Arthroscopy 1992;8:345 9. Fitzgerald BT, Watson BT, Lapoint JM. The use of thermal capsulorrhaphy in the treatment of multidirectional instability. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:108 13. Forssblad M. A concept for treatment of sports related knee injuries. Academic dissertation. Stockholm: Karolinska Institutet, 2004. Galatz LM, Ball CM, Teefey SA, Middleton WD, Yamaguchi K. The outcome and repair integrity of completely arthroscopically repaired large and massive rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am 2004;86A:219 24. Gillquist J. Long-term results of partial menisectomy. Sports medicine and arthroscopy review 1999;7:1 7. Handoll HH, Almaiyah MA, Rangan A. Surgical versus non-surgical treatment for acute anterior shoulder dislocation. Cochrane Database of Systematic Reviews (1):CD004325, 2004. Harilainen A. Akuutin veripolven diagnoosi ja hoito. Duodecim 1992;13: 1187 92. Harvey GP, Chelly JE, AlSamsam T, Coupe K. Patient-controlled ropivacaine analgesia after arthroscopic subacromial decompression. Arthroscopy 2004;20:451 5. Hede A, Larsen E, Sandberg H. Partial versus total menisectomy. A prospective randomized long-term follow-up. J Bone Joint Surg 1992;74:118 21. Hedman D. The Eden-Hybbinette operation for recurrent dislocation of the shoulder; a clinical follow-up study. Acta Chir Scand 1952; 104:65 73. Hovelius L, Akermark C, Albrektsson B. Bristow-Latarjet procedure for recurrent anterior dislocation of the shoulder. A 2 5 year follow-up study on the results of 112 cases. Acta Orthop Scand 1983;54:284 90. Howell JR, Handol HG. Surgical treatment for meniscal injuries of the knee in adults. The Cochrane database of Systematic Reviews 2004. Hubbell JD, Ahmad S, Bezenoff LS, Fond J, Pettrone FA. Comparison of shoulder stabilization using arthroscopic transglenoid sutures versus open capsulolabral repairs: a 5-year minimum follow-up. Am J Sports Med 2004;32:650 4. Husby T, Haugstvedt JR, Brandt M, Holm I, Steen H. Open versus arthroscopic subacromial decompression: a prospective, randomized study of 34 patients followed for 8 years. Acta Orthop Scand 2003;74:408 14. Ide J, Maeda S, Yamaga M, Morisawa K, Takagi K. Shoulder-strengthening exercise with an orthosis for multidirectional shoulder instability: quantitative evaluation of rotational shoulder strength before and after the exercise program. J Shoulder Elbow Surg 2003;12:342 5. Jones CK, Savoie FH 3rd. Arthroscopic repair of large and massive rotator cuff tears. Arthroscopy 2003;19:564 71. Kim SH, Ha KI, Kim SH. Bankart repair in traumatic anterior shoulder instability: open versus arthroscopic technique. Arthroscopy 2002:18:755 63. Kim SH, Kim HK, Sun JI, Park JS, Oh I. Arthroscopic capsulolabroplasty for posteroinferior multidirectional instability of the shoulder. Am J Sports Med 2004;32:594 607. Karlsson J, Magnusson L, Ejerhed L, Hultenheim I, Lundin O, Kartus J. Comparison of open and arthroscopic stabilization for recurrent shoulder dislocation in patients with a Bankart lesion. Am J Sports Med 2001;29:538 42. Kirkley A, Griffin S, Richards C, Miniaci A, Mohtadi N. Prospective randomized clinical trial comparing the effectiveness of immediate arthroscopic stabilization versus immobilization and rehabilitation in first traumatic anterior dislocations of the shoulder. Arthroscopy 1999;15:507 14. Martikainen M, Kangas-Saarela T, Löppönen A, Ohtonen P, Salomäki T. Two percent lidocain spinal anaesthesia compared with sevoflurane anaesthesia in ambulatory knee surgery-cost effectiveness, home readiness and recovery profiles. Ambul Surg 2001;9:77 81. Miller M. What s new in sports medicine. J Bone Joint Surg Am 2004; 86A:653 61. Miniaci A, McBirnie J. Thermal capsular shrinkage for treatment of multidirectional instability of the shoulder. J Bone Joint Surg Am 2003;85A:2283 7. Neer CS 2nd. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syn- Polvi- ja olkanivelen tähystyskirurgia kohti vaikuttavampaa hoitoa? 883

drome in the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg Am 1972;54:41 50. Moseley J, O Malley K, Petersen N, ym. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002; 347:81 8 Neer CS 2nd. Foster CR. Inferior capsular shift for involuntary inferior and multidirectional instability of the shoulder. A preliminary report. J Bone Joint Surg Am 1980;62:897 908. Norlin R. Arthroscopic subacromial decompression versus open acromioplasty. Arthroscopy 1989;5:321 3. Pellacci F, Belluzzi R, Martini A. Out-patient arthroscopy. Chir Organi Mov 1996;81:165 72. Roberts SN, Taylor DE, Brown JN, Hayes MG, Saies A. Open and arthroscopic techniques for the treatment of traumatic anterior shoulder instability in Australian rules football players. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:403 9. Robinson CM, Dobson RJ. Anterior instability of the shoulder after trauma. J Bone Joint Surg Br 2004;86:469 79. Rockborn P, Gillquist J. Outcome of arthroscopic menisectomy. 13 years physical and radiographic follow-up of 43 patients under 23 years of age. Acta Orthop Scand 1995;66:113 7. Roos H, Lauren M, Adalberth T, Roos E, Jonsson K, Lohmander L. Knee osteoarthritis after menisectomy. Prevalence of radiographic changes after 21 years compared with matched controls. Arthritis Rheum 1998;41:687 93. Sachs RA, Stone ML, Devine S. Open vs. arthroscopic acromioplasty: a prospective, randomized study. Arthroscopy 1994;10:248 54. Shaffer B, Hanypsiak B. Nonoperative and arthroscopic approaches to the postmenisectomy arthritic knee. Arthroscopy 2003;19:122 8. Solonen KA, Vastamaki M. Reconstruction of the rotator cuff. Int Orthop 1983;7:49 53. Sonnery-Cottet B, Edwards TB, Noel E, Walch G. Rotator cuff tears in middle-aged tennis players: results of surgical treatment. Am J Sports Med 2002;30:558 64. Spangehl MJ, Hawkins RH, McCormack RG, Loomer RL. Arthroscopic versus open acromioplasty: a prospective, randomized, blinded study. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:101 7. Tapper E, Hoover N. Late results after menisectomy. J Bone Joint Surg 1996;51:517 26. Thorling J, Bjerneld H, Hallin G, Hovelius L, Hagg O. Acromioplasty for impingement syndrome. Acta Orthop Scand 1985;56:147 8. Van Linthoudt D, Deforge J, Malterre L, Huber H. Rotator cuff repair. Long-term results. Joint Bone Spine: 2003;70:271 5. Vastamäki M. Kipeä olkapää näin tutkin. Duodecim 2003;119:1987 93. Watson EM, Sonnabend DH. Outcome of rotator cuff repair. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:201 11. Wilson F, Hinov V, Adams G. Arthroscopic repair of full-thickness tears of the rotator cuff: 2- to 14-year follow-up. Arthroscopy 2002;18:136 44. Wintzell G, Haglund-Akerlind Y, Tidermark J, Wredmark T, Eriksson E. A prospective controlled randomized study of arthroscopic lavage in acute primary anterior dislocation of the shoulder: one-year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1996;4:43 7. Wolf EM, Pennington WT, Agrawal V. Arthroscopic rotator cuff repair: 4- to 10-year results. Arthroscopy 2004;20:5 12. Yamaguchi K, Flatow EL. Management of multidirectional instability. Clin Sports Med 1995;14:885 902. POLVIOSUUS: JERKER SANDELIN, dosentti, ylilääkäri jerker.sandelin@invalidisaatio.fi Sairaala ORTON Tenholantie 10 00280 Helsinki ESKO KAARTINEN, LKT, ylilääkäri Eiran sairaala Laivurinkatu 29 00150 Helsinki OLKAOSUUS: JARKKO PAJARINEN, dosentti, osastonylilääkäri HYKS, Töölön sairaala Topeliuksenkatu 5 00260 Helsinki HARRI HELIÖ, LL Diacor Alppikatu 2 00530 Helsinki 884