VEGF-RESEPTORIEN 1 JA 2 LIGANDIEN VAIKUTUKSET ANGIOGENEETTISEEN VASTEESEEN JA VASEMMAN KAMMION TOIMINTAAN HIIRILLÄ

VEGF-RESEPTORIEN 1 JA 2 LIGANDIEN VAIKUTUKSET ANGIOGENEETTISEEN VASTEESEEN JA VASEMMAN KAMMION TOIMINTAAN HIIRILLÄ - Lääketieteen syventävien opintojen raportti ao. alkuperäisartikkelissa kuvatusta tutkimuksesta: Huusko J., Merentie M. ym. The effects of VEGF-R1 and VEGF-R2 ligands on angiogenenic responses and left ventricular function in mice. Cardiovasc Res. 2010. Mari Merentie, FM, LK Suomenkielinen raportti / Syventävät opinnot Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen Yliopisto A.I.Virtanen Instituutti Bioteknologian ja molekulaarisen lääketieteen laitos Lokakuu 2014

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen koulutusohjelma MERENTIE, MARI: VEGF-reseptorien 1 ja 2 ligandien vaikutukset angiogeneettiseen vasteeseen ja vasemman kammion toimintaan hiirillä Syventävien opintojen raportti, 19 sivua Ohjaajat: FT Jenni Huusko, Professori Seppo Ylä-Herttuala Lokakuu 2014 Avainsanat: Hiiren sydänlihas, VEGF -verisuonikasvutekijät, VEGF-reseptori 1, VEGF-reseptori 2, adenovirus, angiogeneesi, sydämen vasemman kammion toiminta VEGF (Vascular endothelial growth factors) -verisuonen kasvutekijät ja niiden reseptorit (VEGF-R) ovat voimakkaimpia verisuonten kasvua sääteleviä tekijöitä. On kuitenkin vielä epäselvää, tuottaako VEGF-reseptori 1:n (VEGF-R1) vai VEGF-R2:n vai molempien stimulointi parhaimman vaikutuksen sydänlihaksessa. Tavoitteenamme oli vertailla VEGF-R1 - spesifisen ligandin, VEGF-B 186 -kasvutekijän, sekä VEGF-R2 -spesifisen ligandin, VEGF-E - kasvutekijän, sekä molempien em. reseptoreiden ligandina toimivan VEGF-A 165 -kasvutekijän vaikutuksia verisuonten uudismuodostukseen eli angiogeneesiin sekä vasemman kammion toimintaan hiirillä. Adenovirusvektoreita (Ad) käytettiin VEGF-B 186 -, VEGF-E- ja VEGF-A 165 - kasvutekijöiden geenien siirtämiseksi C57Bl/6J -hiirten sydämen vasemman kammion etuseinään suoraan rintakehän läpi injektoiden ja korkearesoluutioisella ultraäänellä ohjaten. Geeninsiirtojen vaikutuksia angiogeneesiin ja vasemman kammion toimintaan analysoitiin histologian, ultraäänen ja perfuusioanalyysien avulla 6 ja 14 päivää adenovirusvälitteisen geeninsiirron jälkeen. AdVEGF-A 165 sai aikaan voimakkaan angiogeneettisen vasteen, mikä nähtiin kapillaarien laajentumisena, kun taas AdVEGF-B 186 ja AdVEGF-E aikaansaivat fysiologisemman angiogeneettisen vasteen. Kapillaarien pinta-alan kasvun johdosta myös sydänlihaksen perfuusio oli suurentunut 6 päivää geeninsiirron jälkeen. AdVEGF-A 165 ja AdVEGF-E aiheuttivat endoteelisolujen jakautumista, kun taas AdVEGF-B 186 aiheutti enimmäkseen sydänlihassolujen jakautumista. AdVEGF-A 165 -geeninsiirron seurauksena sydänlihaksessa nähtiin suurempi tulehdusreaktio kuin AdVEGF-B 186 - ja AdVEGF-E geeninsiirtojen jälkeen. Sydämen vasemman kammion pumppauskyky ei olennaisesti muuttunut geeninsiirtojen seurauksena. AdVEGF-A 165 lisäsi sekä VEGF-R1- että VEGF R2 -proteiinin ilmentymistä, mutta AdVEGF-B 186 :llä ja AdVEGF-E:llä ei ollut vaikutusta reseptoriproteiinien ilmentymiseen. Yhteenvetona voidaan sanoa, että adenovirusvälitteisesti siirretyt VEGF-B 186 - ja AdVEGF-E -kasvutekijät ovat yhtä potentiaalisia terapeuttisen angiogeneesin aikaansaajia hiiren sydämessä ja ne aiheuttavat vähemmän sivuvaikutuksia kuin AdVEGF-A 165.

ABSTRACT of the original paper: Huusko J., Merentie M. et al: The effects of VEGF-R1 and VEGF-R2 ligands on angiogenenic responses and left ventricular function in mice. Cardiovasc Res. 2010 Apr 1;86:122-130. Aims Vascular endothelial growth factors (VEGFs) and their receptors (VEGF-Rs) are among the most powerful factors regulating vascular growth. However, it has remained unknown whether stimulation of VEGF-R1, VEGF-R2 or both of the receptors produces the best angiogenic responses in myocardium. The aim of this study was to compare the VEGF-R1-specific ligand VEGF-B186, VEGF-R2-specific ligand VEGF-E and VEGF-A165, which stimulates both receptors, regarding their effects on angiogenesis and left ventricular function in mice. Methods and results High-resolution echocardiography was used to guide the closed-chest injections of adenoviral (Ad) vectors expres- sing VEGF-B186, VEGF-E, and VEGF-A165 into the anterior wall of the left ventricle in C57Bl/6J mice. Angiogenic and functional effects were analysed using histology, ultrasound and perfusion analyses 6 (D6) and 14 (D14) days after the Ad injection. AdVEGF-A165 induced a strong angiogenic response seen as an enlargement of myocardial capillaries whereas angiogenesis induced by AdVEGF-B186 and AdVEGF-E seemed more physiological. The increase in the capil- lary area was accompanied with an increase in myocardial perfusion at D6 after the gene injection. AdVEGF-A165 and AdVEGF-E induced endothelial-specific proliferation whereas AdVEGF-B186 mostly induced proliferation of cardio- myocytes. AdVEGF-A165 induced more pronounced tissue damage than AdVEGF-B186 and AdVEGF-E. Left ventricu- lar function measured as ejection fraction did not change during the follow-up. AdVEGF-A165 increased both VEGF- R1 and VEGF-R2 protein expression whereas AdVEGF-B186 and AdVEGF-E did not affect endogenous receptor expression levels. Conclusion AdVEGF-B186 and AdVEGF-E are equally potent in inducing therapeutic angiogenesis in mouse myocardium and produce less side effects than AdVEGF-A165.

Johdanto Vakava sepelvaltimotauti on edelleen yleisin kuolinsyy länsimaissa huolimatta siitä, että sen riskitekijät tunnetaan paremmin, lääkkeiden saatavuus on hyvä ja invasiiviset hoidot ovat erittäin tehokkaita 1. Tämän vuoksi terapeuttinen verisuonten kasvattaminen, jolla tarkoitetaan sekä angiogeneesiä että arteriogeneesiä, on kiinnostava vaihtoehto sepelvaltimotaudin hoitamiseen 1-4. VEGF -verisuonen kasvutekijät (vascular endothelial growth factors) ovat voimakkaimpia verisuonten kasvuun vaikuttavia tekijöitä 5. VEGF -kasvutekijäperheen muodostavat: VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D, VEGF-E, VEGF-F ja istukan kasvutekijä eli PlGF (placental growth factor). Ne ovat rakenteellisesti samankaltaisia, mutta eroavat fysiologisilta ja biologisilta ominaisuuksiltaan enimmäkseen sen vuoksi, että ne vaikuttavat eri tavoin kolmeen tyrosiinikinaasireseptoriin eli VEGF-reseptoreihin 1, 2 ja 3 (VEGF-R1-3). 6 VEGF-A eli VEGF on tärkein angiogeneesiä ja verisuonten läpäisevyyttä säätelevä tekijä 5, 7, 8. VEGF-A on spesifinen endoteelisolujen jakautumista aiheuttava tekijä ja se toimii ligandina sekä VEGF-R1:lle että -R2:lle. VEGF-A:lla on neljä isoformia: VEGF-A 121, VEGF-A 165, VEGF-A 189 ja VEGF-A 206. Näistä VEGF-A 165 on eniten terapeuttisessa angiogeneesissä käytetty muoto, jolla on kyky sitoutua hepariiniin. 9-11 Viimeaikaiset tutkimustulokset kuitenkin osoittavat, että VEGF-A:lla on kapea terapeuttinen alue ja vakavia sivuvaikutuksia aiheutuu jo 2-3 -kertaisesta yli-ilmentymisestä 12. VEGF-B on VEGFR-1- ja neuropiliini (Nrp)-1 -reseptorien ligandi, jota ilmennetään sydämessä, luurankolihaksessa, rasvakudoksessa ja sileälihassoluissa aikuisissa 5. Sitä tuotetaan kahtena eri muotona, joita ovat hepariiniin sitoutuva VEGF-B 167 ja hepariiniin sitoutumaton VEGF- 13, 14 B 186. VEGF-B:llä on havaittu olevan angiogeneettisiä vaikutuksia ei-iskeemisissä kudoksissa, todennäköisesti epäsuorien mekanismien välityksellä 15. Viimeaikaisten tulosten mukaan tämä VEGF-B:n vaikutus voisi olla kudos-spesifistä 16.

VEGF-E on Orf-viruksesta eristetty hepariiniin sitoutumaton proteiini, joka on spesifinen ligandi VEGF-R2- ja Nrp-1 -reseptoreille 29. Humanisoidulla VEGF-E -proteiinilla, jossa on PlGF:n aminohappotähteitä sekä amino- että karboksyylipäissä, on havaittu olevan angiogeneettisiä vaikutuksia VEGF-E/PlGF -siirtogeenisissä hiirissä 12 ja rotan takaraajan iskemiassa 17, mutta sen vaikutuksia ei ole tutkittu sydänlihaksessa. VEGF-R1 ja -R2 -proteiineja ilmennetään aikuisen jyrsijän sydämessä 18. VEGF- R1:llä ja VEGF-R2:lla on erilaiset roolit fysiologisessa ja patologisessa angiogeneesissä. VEGF- R1:llä on kahtiajakoinen rooli angiogeneesin suhteen; negatiivinen säätely alkionkehityksen aikaan ja positiivinen säätely aikuisuudessa. Sen lisäksi että VEGF-R1 aktivoi endoteelisolujen jakautumista, se edistää kasvainten kasvua, etäpesäkkeiden muodostumista sekä tulehdusta, kun taas VEGF-R2:ta pidetään tärkeimpänä angiogeneesin aiheuttajana. 19 Aktivoimalla sekä VEGFreseptoria 1 että 2, VEGF-A stimuloi in vivo endoteelisolujen jakautumista, migraatiota, selviytymistä, verisuonipuuston muodostusta ja verisuonten läpäisevyyttä. Jos ainoastaan VEGF-R1 aktivoituu sen spesifisen ligandin, VEGF-B:n toimesta, ainoastaan osa em. ilmiöistä stimuloituu. VEGF-R2:n kautta tapahtuva signalointi aktivoituu puolestaan sen spesifisen ligandin, VEGF-E:n toimesta. 20 Tutkimuksemme tavoitteena oli analysoida VEGF-R1 -spesifisen ligandin, VEGF- B 186 :n, ja VEGF-R2 -spesifisen ligandin, VEGF-E:n, vaikutuksia angiogeneettiseen vasteeseen ja vasemman kammion toimintaan hiiren sydämessä sekä vertailla niitä VEGF-A 165 :han, joka stimuloi sekä VEGF-R1:n että 2:n. Tutkimuksen tavoitteena oli siten löytää kasvutekijä sydämen terapeuttisen angiogeneesiin.

Materiaalit ja menetelmät Koe-eläimet VEGF-kasvutekijöiden sydänvaikutuksien tutkimiseen käytettiin yhteensä 201 C57Bl/6j -kannan uroshiirtä, jotka olivat iältään 9-13 viikkoa. Hiiriä pidettiin kokeen aikana Valtakunnallisessa Koeeläinkeskuksessa Itä-Suomen Yliopistossa Kuopion kampuksella standardeissa kasvatusolosuhteissa, vettä ja ruokaa oli vapaasti saatavilla. Kaikki eläinten toimenpiteet tehtiin noudattaen Itä- Suomen yliopiston Koe-eläintoimikunnan ohjeita, jotka perustuvat Yhdysvaltain kansallisen terveysinsituutin (The US National Institute of Healt, NIH) ohjeistooon Guide for the Care and Use of Laboratory Animals (NIH Publication No. 85-23, revised 1996). Adenovirusvektorit Adenovirusvektorit, jotka sisälsivät ensimmäisen sukupolven serotyyppi 5:n replikaatioon kykenemättömiä (E1, osittain E3-deletoitu) viruksia, tuotettiin GMP (good manufacturing practice) -tasoisesti 293 -soluissa ja analysoitiin endotoksiineista ja mikrobiologisista kontaminaatioista vapaiksi 21, 22. Virusvektoreiden kyky tuottaa siirtogeenien koodaamaa proteiinia in vitro analysoitiin western blot -menetelmän avulla. ELISA ja Western Blotting Ihmisen VEGF-A 165 -, VEGF-B 186 -, hiiren kokonais- VEGF-A-, VEGF-R1- ja VEGF-R2- proteiinien määrä sydämen vasemman kammion etuseinässä määritettiin ELISA-menetelmällä kaupallisilla kiteillä (human VEGF-A ELISA -kitti, mouse VEGF-A ELISA -kitti, mouse VEGF-R1- ja VEGF- R2 ELISA kitit, R&D Systems, Minneapolis, MN, USA ja human VEGF-B ELISA, joka oli suunniteltu yhteistyökumppani Ulf Erikssonin laboratoriossa). VEGF-E -proteiinin määrä vasemman kammion etuseinässä määritettiin ja kvantitoitiin western blot menetelmällä käyttäen VEGF-E vasta-ainetta (antibody C-20, Sánta Cruz Biotechnology Inc., Santa Cruz, CA, USA).

Virusvektoreiden toiminnallisuus määritettiin in vitro transdusoimalla niillä C 2 C 12 -solulinjan soluja (ATCC, Manassas, VA, USA) ATCC:n ohjeiden mukaan. Soluilla ollut soluviljelymedium analysoitiin wastern blot -menetelmällä, käyttäen seuraavia vasta-aineita: VEGF-A 165 : (C-1, Sánta Cruz Biotechnology Inc., Santa Cruz, CA, USA), VEGF-B 186 : (Af751, R&D Systems, Minneapolis, MN, USA), VEGF-E: (C-20 Sánta Cruz Biotechnology Inc., Santa Cruz, CA, USA). Ultraääniohjatut sydäninjektiot VEGF-A 165 -, VEGF-B 186 -, VEGF-E - ja LacZ -adenoviruskonstrukteja (Ad) tai 0,9 % keittosuolaliuosta (B. Braun Melsungen AG, Germany) injektoitiin sydämen vasemman kammion etuseinään ohjaten neulaa ultraäänen avulla. Viruskonstruktit laimennettiin 0,9 % keittosuolaan niin, että niiden konsentraatioksi saatiin noin 1x10 12 viruspartikkelia (vp) millilitrassa ja yhteensä 1x10 10-4x10 10 vp 10 µl:n tilavuudessa injektoitiin sydänlihakseen. Injektiot tehtiin pääsääntöisesti Springer ym. 2005 23 julkaiseman menetelmän mukaisesti. Lyhyesti kuvattuna, 50 µl:n Hamiltonruisku, jossa oli 30G-kokoinen neula, yhdistettiin neulanohjaimeen (VisualSonics Inc., Toronto, ON, Canada). Hiiri ja neula asemoitiin ultraäänianturin kanssa siten, että sydäntä poikittain katsellessa (parasternal short axis view) neulalla lähestyttiin vasemman kammion etuseinämää noin 20º kulmassa. Neulan ja vasemman kammion ollessa hyvin näkyvissä, neula pistettiin ihon ja rintakehän läpi ja edelleen vasemman kammion etuseinämään. Geeninsiirto adenovirusprepin avulla havainnoitiin ja dokumentoitiin videoklippeinä ultraäänen avulla. Sydäninjektion jälkeen hiirille annettiin kipulääkettä s.c. (carprofen 50 mg/ml, Rimadyl, Pfizer Inc., NY, USA). Ultraääni, EKG ja sydänlihaksen perfuusio Ultraäänikuvantaminen tehtiin pieneläimille suunnitellun korkean resoluution ultraäänilaitteen avulla (Vevo 770, VisualSonics Inc., Toronto, ON, Canada) injektiopäivänä (päivä 0, D0) sekä 6 (D6) ja 14 (D14) päivää injektion jälkeen. Kuvantamiseen käytettiin 30 MHz ultraäänianturia

(RMV-707B), jonka avulla nähdään 12,7 mm syvyyteen ihon pinnasta. Hiiret olivat toimenpiteen aikana isofluraaninukutuksessa (indukio: 4.5 % isofluraania - 450 ml/min ilmaa, ylläpito: 2.0 % isofluraania - 200 ml/min ilmaa; Baxter International Inc., Deerfield, IL, USA). Hiiret laitettiin kuvantamista ja injektiota varten selälleen lämmitetyn alustan (THM100, Indus Instruments, Houston, TX, USA) päälle, jotta niiden ruumiinlämpö pysyisi 36-37 ºC:ssa. Eläinten ruumiinlämpöä seurattiin toimenpiteen aikana rektaalianturin avulla. Kuvantamista varten niiden rinnasta poistettiin karvat karvanpoistoaineella (Veet, Reckitt Benckiser, UK) ja lämmitettyä ultraäänigeeliä (Aquasonic 100, Parker Laboratories Inc., Orange, Fairfield, NJ, USA) käytettiin ihon ja ultraäänianturin välissä näkyvyyden parantamiseksi. Ejektiofraktio ja vasemman kammion seinämien paksuus diastolessa määritettiin sydämen poikittaisleikkeistä (parasternal short axis) M- Moodi mittauksista. Ejektiofraktio laskettiin Vevo770-ohjelmiston avulla käyttäen Teicholzin kaavaa: 100 ((LV Vol;d LV Vol;s )/ LV Vol;d), jossa LV Vol;d=(7.0 / (2.4+LVID;d)) LVID;d3 ja LV Vol;s= (7.0 / (2.4+LVID;s)) LVID;s3. LVID;d on vasemman kammion sisämitta diastolessa ja LVID;s on vasemman kammion sisämitta systolen aikana. Sydämen EKG-signaali rekisteröitiin ultraäänilaitteen avulla. Nukutettujen hiirten tassut yhdistettiin teipin avulla alustassa oleviin kuparielektrodeihin. Rekisteröitävä kytkentä vastaa standardia bipolaarista raajakytkentää II. Analysointia varten nauhoitettiin 30 sekunnin pituinen klippi, josta analysoitiin sydämen syke, RR-intervalli, PQ-, QRS- ja QT-ajat kehittämämme MatLab-pohjaisen analysointiohjelman avulla (Kubios HRV analysis program version 2.0 beta 4, Department of Physics, University of Kuopio, Finland). QT-aika normalisoitiin sykkeen suhteen laskemalla korjattu QT-aika (QTc) käyttäen seuraavaa laskukaavaa: QTc = QT keskiarvo / (( RR keskiarvo) / 100)). Sydänlihaksen perfuusio mitattiin päivinä 0, 6 ja 14 Acuson Sequoia C256 - ultraäänilaitteella käyttäen Cadence TM contrast pulse sequence (CPS) -menetelmää, 15L8-anturia (Siemens Medical Solutions, Mountain View, CA, USA) ja toisen sukupolven mikrokupla

kontrastiainetta (rikkiheksafluoridia fosfolipidikuoressa, noin 2x10 8 kuplaa/ml, kuplien keskimääräinen halkaisija 2.5 µm, SonoVue, Bracco Diagnostics Inc., Princeton, NJ, USA), joka oli laimennettu 1:3 0.9 % keittosuolaliuokseen 24. Kontrastiainetta annettiin hiirille 50 µl:n boluksena häntälaskimon kautta ja CPS-kuvantaminen tehtiin käyttäen seuraavia parametreja 14 MHz:n taajuuksisen anturin kanssa: frame rate 15 Hz, dynamic range 80 db, power -10 db, MI 0.25, CPS gain -10, S1/0/2/4, 4 ja depth 20 mm. CPS -signaalin intensiteetit (db) videoklipeistä kvantitoitiin Datapro ohjelmalla (v2.13, Noesis SA, Courtaboeuf, France) ja kontrastiaineen intensiteetti vasemman kammion etuseinämässä normalisoitiin vasemman kammion intensiteettiin. PowerShowCase- (v4.95, Trillium Technology Inc., Ann Arbor, MI, USA) ja WinAVI Video Converter -ohjelmia (v7.7, ZJMedia Digital Technology Ltd.) käytettiin ultraäänivideotiedostojen prosessointiin niiden saamiseksi Windows Media Video 9 -formaattiin (Microsoft, Redmond, WA, USA). Immunohistokemia Lopetusten yhteydessä hiiriltä kerättiin sydämet ja kudoksia immersiofiksattiin 4 % paraformaldehydi 7,5 % sakkaroosiliuoksessa neljä tuntia. Avidiini-biotiini-HRP- ja avidiinibiotiini-alkaalinen fosfataasi -systeemejä käytettiin immunohistokemiallisiin analyyseihin 5 µm:n paksuisille parafiinileikkeille käsittelemiseksi. Injektiokohta paikannettiin ja kudoksen morfologiaa tutkittiin hematoksyliini-eosiini (HE)-värjäysten avulla. Endoteelin värjäämiseksi käytettiin lektiini vasta-ainetta (Biotonylated Griffonia (Bandeiraea) Simplicifolia Lectin I, laimennos 1:100, Vector Laboratorios, CA, USA) ja jakaantuvat solut immunovärjättiin käyttäen PCNA vasta-ainetta (Proliferating cell nuclear antigen, laimennos 1:100, Zymed Laboratorios Inc., CA, USA). VEGF- R1 immunovärjättiin kudosleikkeistä käyttämällä Flt-1 -vasta-ainetta (C-17, Sánta Cruz Biotechnology Inc., Santa Cruz, CA, USA) ja VEGF-R2 käyttämällä Flk-1 -vasta-ainetta (Affinity Purified anti-mouse Flk-1, 14-5821, ebioscience Inc., San Diego, CA, USA). Parafiinileikkeet

kuvattiin Olympus AX70 -mikroskoopilla (Olympus, Tokyo, Japan) AnalySIS -ohjelmalla (Soft Imagining System GmbH, Germany) ja ne muokattiin Adobe Photoshop -ohjelmalla (v7.0, Adobe Systems Inc., San Jose, CA, USA) julkaisua varten. Kapillaarien laajentuminen, solujen jakautuminen ja tulehdus Keskimääräinen verisuonikapillaarien pinta-ala sekä kapillaarien lukumäärä/mm 2 laskettiin viidestä lektiini-immunovärjätyistä leikkeistä 200x -suurennoksella otetusta mikroskooppikuvasta käyttäen AnalySIS -ohjelmaa. Solujen jakautuminen määritettiin laskemalla PCNA- ja lektiinivasta-aineilla tuplavärjäytyneet solut 400x- suurennoksella kuvatuista mikroskooppikuvista AnalySIS -ohjelman avulla. Sydänlihaksen vaurioitumista tarkoittaen tulehdussolujen ja nekroosin määrää, analysoitiin arvioimalla sitä silmämääräisesti HE-värjätyistä leikkeistä käyttäen seuraavia kriteerejä: + lievä vaurio (ainoastaan neulan jälki näkyvissä), ++ keskinkertainen vaurio ja +++ vakava vaurio. Tilastolliset analyysit Tulokset on esitetty keskiarvo ± keskiarvon keskivirhe (SEM), tilastollinen merkitsevyys arvioitiin käyttämällä t-testiä, yksisuuntaista ANOVAa tai toistuvien mittausten kaksisuuntaista ANOVAa, post hoc-testeinä käytettiin Tukeyn, Dunnetin ja Bonferronin testejä. P<0.05 asetettiin tilastollisen merkitsevyyden rajaksi. Seuraavia symboleja on käytetty kuvissa merkitsevyyden esittämiseksi: * p<0.05, ** p<0.01, *** p<0.001.

Tulokset ELISA- ja Western blotting-menetelmät Adenoviraalisten transduktioiden jälkeen siirtogeenien koodamia proteiineja detektoitiin soluviljelymediumista western blot -menetelmällä (tuloksia ei esillä artikkelissa). Artikkelin Kuvassa 1 nähdään, että proteiinipitoisuudet AdVEGF-A 165 -, AdVEGF-B 186 - and AdVEGF-E - geenisiirretyissä sydämissä olivat korkeimmat päivänä 6 (D6) injektion jälkeen ja päivänä 14 (D14) jo selvästi laskeneet. AdVEGF-B 186 - tai AdVEGF-E -injektiot eivät aiheuttaneet muutosta sydämen endogeenisen VEGF-A proteiinin määrään AdLacZ ryhmään verrattuna (tulokset ei esillä). Angiogeneettinen vaste, solujen jakaantuminen ja tulehdus AdVEGF-A 165 geeninsiirto aiheutti erittäin suuren kapillaariverisuonten laajentumisen hiiren sydämessä. Vaikutus oli suurimmillaan 6 päivää geeninsiirron jälkeen (D6), jolloin kapillaarien pinta-ala oli yli 20 kertaa suurempi kuin AdLacZ -kontrolliryhmässä (Kuvat 2, 3a). Kapillaarit muodostivat laguunimaisia rakenteita, joita ympäröivät endoteelisolut. Vaikutus oli vain väliaikainen ja pieneni selvästi myöhäisemmissä aikapisteissä (Kuvat 2 i, m, j and n, 3a). AdVEGF- B 186 - ja AdVEGF-E -geeninsiirtoryhmissä kapillaarien pinta-alan suurentuminen oli paljon lievempää ollen 8- ja 9-kertainen 6 päivää injektion jälkeen AdLacZ -ryhmään verrattuna. Myös kapillaarien morfologia oli fysiologisempi ja ne olivat yhdenmukaisia muodoltaan (Kuvat 2 e, g and h, 3a). Näissä ryhmissä vaikutus pieneni hitaammin kuin AdVEGF-A 165 - ryhmässä; AdVEGF-B 186 - ryhmässä kapillaarien pinta-ala oli kolme- ja kaksikertainen 14 ja 28 päivää geeninsiirron jälkeen ja AdVEGF-E -ryhmässä nelin- ja kaksinkertainen 14 ja 28 päivän aikapisteissä AdLacZ -ryhmään verrattuna (Kuvat 2 i, k, l, m, o and p, 3a). AdVEGF-A 165 -ryhmässä kapillaarien pinta-ala pieneni merkittävästi 14 päivän aikapistessä, kun taas AdVEGF-B 186 -ja AdVEGF-E -ryhmissä pinta-ala oli päivänä 14 suurempi kuin päivänä 6 (Kuva 3a). Adenoviruksen ja β-galaktosidaasin (LacZ) vaikutukset kapillaarien morfologiaan kontrolloitiin keittosuolainjektioiden avulla. LacZ- ja

keittosuolainjektoitujen sydänten välillä ei havaittu eroja (tulokset ei esillä). Testasimme myös ADVEGF- A 165 -geeninsiirron vaikutuksia 10 kertaa pienemmällä annoksella (1x10 11 vp/ml) nähdäksemme saisiko se aikaan fysiologisemman angiogeneesin. Tuloksena oli, että kapillaarien pinta-ala kasvoi kolminkertaiseksi päivänä 6 ja oli palannut normaalitasolle päivänä 14 (tulokset ei esillä artikkelissa). Geeninsiirto pienemmällä annoksella ei vaikuttanut kapillaarien lukumäärään (tulokset ei esillä). Jakautuvien solujen profiili oli erilainen eri ryhmissä (Kuva 3b-f). Jakautuvien solujen määrä oli merkitsevästi korkeampi sydänlihaksessa, johon oli tehty AdVEGF-A 165 -geeninsiirto verrattuna kontrolli AdLacZ -ryhmään. Myös AdVEGF-B 186 -ja AdVEGF-E -ryhmissä oli enemmän solujen jakautumista kontrolliryhmään verrattuna. AdVEGF-A 165 -ryhmässä 90 prosenttia jakautuvista soluista oli endoteelisoluja, kun taas AdVEGF-B 186 -ryhmässä endoteelisolut vastasivat vain 25 % jakautuvien solujen määrästä, suurin osa oli muita soluja, kuten sydänlihassoluja. AdVEGF-E -geeninsiirron jälkeen jakaantuvista soluista oli endoteelisoluja 61 % ja eri solujen osuuksien suuruus muistutti AdVEGF-A 165 -ryhmän profiilia. Vaurion määrä sydänlihaksessa 6 päivää geeninsiirron jälkeen oli keskinkertainen kaikissa adenoviruksella injektoiduissa ryhmissä (Kuva 4a). 14 päivän aikapisteessä tulehdussolujen ja nekroosin määrä oli keskinkertainen AdLacZ-, AdVEGF-B 186 - ja AdVEGF-E ryhmissä ja suuri AdVEGF-A 165 -ryhmässä. Ryhmässä, jossa oli injektoitu pelkästään keittosuolaa, ainoastaan neulan jälki voitiin havaita molemmissa aikapisteissä (Kuva 4a-g). Geenin injektiolla itsessään tai adenovirusvektorilla, ei ollut vaikutusta hiiren EKG:iin (Kuva 4h-k). Myöskään kasvutekijäiden geeninsiirto ei vaikuttanut EKG:iin kun niitä verrattin keittosuola- tai AdLacZ-injektoituihin ryhmiin (tulokset ei esillä). EKG- aikaintervallit kontrolliryhmissä (keittosuola ja AdLacZ tässä järjestyksessä) olivat päivänä 0 seuraavat: PQ- (44.0 ± 2.6 ms, 40.9 ± 1.5 ms), QRS- (16.7 ± 3.1 ms, 13.7 ± 0.9 ms) tai QTc-ajassa (40.4 ± 2.3 ms, 42.2 ± 2.3 ms) ja päivänä 6 seuraavat: PQ- (40.7 ± 1.4

ms, 30.9 ± 2.0 s), QRS- (15.9 ± 2.1 ms, 15.8 ± 3.0 ms) ja QTc-aika (39.1 ± 3.0 s, 40.2 ± 4.2 ms). Sydämen sykkeessä ei ollut eroja ryhmien välillä (tulokset ei esillä). VEGF-R1:n ja VEGF-R2:n ilmentyminen VEGF-R1 -proteiinin ilmentyminen hiiren sydämessä oli merkitsevästi lisääntynyt AdVEGF-A 165 - ryhmässä verrattuna AdLacZ ryhmään (Kuva 5a). AdVEGF-B 186 - ja AdVEGF-E -geeninsiirroilla ei ollut vaikutusta VEGF-R1 -proteiinin määrään. VEGF-R2 -proteiinin määrä oli lisääntynyt AdVEGF-A 165 -geeninsiirron seurauksena, mutta muissa ryhmissä siinä ei ollut muutosta AdLacZ - ryhmään verrattuna (Kuva 5b). VEGF-R1 -ilmentymistä havaittiin pääasiassa kudosvälitilan soluissa ja myös suurempien verisuonten endoteelisoluissa kun taas VEGF-R2:n ilmentymistä nähtiin vain endoteelisoluissa (tulokset ei esillä). Sydämen vasemman kammion toiminta, etuseinämän paksuus ja kudosperfuusio Ejektiofraktio oli noussut päivänä 6 AdVEGF-A 165 -ryhmässä, mutta muilla geeninsiirroilla ei ollut vaikutusta sydämen toimintaan (Kuva 6a). Vasemman kammion etuseinän paksuus oli merkitsevästi kasvanut 6 ja 14 päivää AdVEGF-A 165 -geeninsiirron jälkeen viitaten sydänlihakseen ödeemaan (Kuva 6b). Muissa ryhmissä ei nähty merkitsevää seinämän paksuuntumista. Kapillaarien pinta-alan suureneminen aiheutti merkitsevän kudosperfuusion kasvamisen vasemman kammion etuseinässä AdVEGF-A 165 -, AdVEGF-B 186 - ja AdVEGF-E -siirtogeeneillä hoidetuissa ryhmissä 6 päivää geeninsiirron jälkeen, kun niitä verrattiin AdLacZ -kontrolliryhmään (Kuva 6c).

Pohdinta Tutkimuksessamme analysoimme eri VEGF-reseptoreiden ligandien angiogeneettisiä ominaisuuksia. VEGFR-1-spesifisen ligandin VEGF-B 186 :n, VEGFR-2-spesifisen ligandin VEGF- E:n ja molempiin em. reseptoreihin sitoutuvan VEGF-A 165 :n vaikutuksia tutkittiin siirtämällä ko. kasvutekijöitä adenovirusvälitteisesti ultraääniohjauksessa rintakehän läpi suoraan sydämen vasemman kammion etuseinään. Geeninsiirtojen vaikutusta arvioitiin histologian avulla 6, 14 ja 28 päivää injektioiden jälkeen sekä ultraäänen ja kudosperfuusioanalyysin avulla 6 ja 14 päivän aikapisteissä. Ultraäänellä ohjattujen adenovirusinjektioiden tekeminen suoraan hiiren sydämeen todettiin hyväksi menetelmäksi, jonka avulla vältytään myös traumaattiselta kirurgiselta rintakehän avaamiselta. Injektiolla itsessään ei ollut vaikutusta mitattuun sydämen toimintakykyyn tai EKG:iin. Käytimme tutkimuksessa myös uutta kehittynyttä menetelmää, jolla voidaan arvioida perfuusiota sydämessä 24. Ko. CPS-tekniikan avulla voidaan tehdä toistuvia bolusinjektioita ja seurata perfuusiota mittaamalla hoidon vaikutusta sydänlihaksen verenkiertoon samassa eläimessä useassa aikapisteessä. AdVEGF-A 165 geeninsiirto aiheutti voimakkaan akuutin, mutta lyhytaikaisen angiogeneettisen vasteen, mikä nähtiin kapillaariverisuonten laajenemisena ja siitä aiheutuvana ödeemana vasemman kammion etuseinässä 6 päivää injektion jälkeen. Ei-fysiologisen näköisiä laguunamaisia kapillaareja havaittiin myös. Samanlaisia rakenteita nähtiin myös kanin takaraajassa AdVEGF-A 165 -transduktion jälkeen 7. Kun geeninsiirto tehtiin 10 kertaa pienemmällä AdVEGF- A 165 -annoksella, ko.negatiivisia vaikutuksia ei havaittu, mutta angiogeneettinen vastekin heikkeni huomattavasti. AdVEGF-A 165 -geeninsiirron aiheuttama angiogeneettinen vaikutus hävisi paljon nopeammin kuin AdVEGF-B 186 - ja AdVEGF-E -geeninsiirtojen aikaansaama vaikutus. AdVEGF- B 186 - ja AdVEGF-E -ryhmissä angiogeneesi oli fysiologisempaa, eikä se aiheuttanut ödeemaa. Kapillaarien pinta-alan suurentuminen johti myös sydänlihaksen perfuusion lisääntymiseen kaikissa ryhmissä 6 päivää geeninsiirron jälkeen AdLacZ -kontrolliryhmään verrattuna.

Adenovirusvektoreiden vaikutusta tulehdussolujen infiltraatioon ja nekroosin muodistumiseen sydämessä tutkittiin vertaamalla adenoviruksella transdusoituja sydämiä pelkällä keittosuolalla injektoitujen ryhmään. Ainoastaan neulan jälki ja lievää kudosvauriota nähtiin keittosuolalla injektoiduissa sydämissä. Kudosvaurion määrä oli keskinkertainen (++) kaikissa adenoviruksella injektoiduissa eläimissä 6 päivää geeninsiirron jälkeen sekä AdLacZ-, AdVEGF- B 186 - ja AdVEGF-E -ryhmissä päivänä 14, mutta vakava (+++) AdVEGF-A 165 - ryhmässä 14 päivää injektion jälkeen. VEGF-A aiheuttaa makrofaagien kulkeutumista pääasiassa VEGF-R1:n kautta 20, mikä voisi olla vakavamman tulehdusreaktion aiheutumisen mekanismi AdVEGF-A 165 - transduktion jälkeen. Myös vahva angiogeneettinen vaste ja kudosturvotus aiheuttavat makrofaagien kulkeutumista, joten sekin voisi selittää vakavamman kudosvaurion AdVEGF-A 165 - ryhmässä, koska vastaavaa tulehdusvastetta ei nähty AdVEGF-B186-transdusoidussa ryhmässä VEGF-R1:n aktivaation seurauksena. AdVEGF-B 186 vaikutti lupaavalta sydämen angiogeneesiä edistävältä tekijältä, sillä sen aiheuttama angiogeneettinen vaikutus oli fysiologisempaa eikä ödeemaa havaittu. Vastaavia tuloksia on saatu myös sian sydämessä AdVEGF-B 186 -geeninsiirron jälkeen 16. Koska AdVEGF-A 165 -geeninsiirto aiheutti voimakkaan ödeeman vasemman kammion etuseinään, AdVEGF-B 186 VEGF-R1 -ligandina on potentiaalisempi kandidaatti käytettäväksi terapeuttisessa angiogeneesissä kasvutekijänä. Vaikkakin VEGF-R2:ta pidetään pääasiallisena VEGF-reseptorina, jonka aktivoituminen johtaa angiogeneesiin endoteelisolujen proliferoitumisen kautta 19,20. AdVEGF-B 186 -geeninsiirron vaikutukset voivat mahdollisesti välittyä lisääntyneen endogeenisen VEGF-A:n ilmentymisen kautta. Emme kuitenkaan nähneet muutoksia endogeenisen VEGF-A:n ilmentymisessä AdLacZ -kontrolliryhmään verrattuna ja samaan lopputulokseen on tultu myös Lähteenvuo et al. 16 tutkimuksessa. On myös ehdotettu, että ylimäärä VEGF-R1 - spesifisiä ligandeja, kuten VEGF-B 186, voisi täyttää VEGF-R1:n sitoutumispaikat ja siten enemmän VEGF-A:ta olisi käytettävissä VEGF-R2:een sitoutumisessa ja angiogeneesin indusoimisessa 26,27. Endogeenisen VEGF-B:n puutos ei kuitenkaan pienennä VEGF-A:n aktiivisuutta sitoutua VEGF-

R2:een, vaikka enemmän VEGF-R1 -sitoutumispaikkoja onkin käytettävissä 28. On osoitettu, että VEGF-B 186 :n angiogeneettiset vaikutukset ovat riippuvaisia neuropiliini-1 (Nrp-1) -reseptorista, jota ilmennetään runsaasti sekä normaalissa, että iskeemisessä sian sydämessä AdVEGF-B 186 geeninsiirron jälkeen. AdVEGF-A -geeninsiirron jälkeen Nrp-1-reseptoria ilmennetään puolestaan pääasiassa kapillaarien endoteelissä. 16 In vitro -kokeissa on osoitettu, että VEGF-E:llä on samanlainen affiniteetti VEGF- R2:een kuin VEGF-A 165 :lla ja se aktivoi samoja solunsisäisiä signalointireittejä. VEGF-E:llä on niin ikään raportoitu olevan samanlaista endoteelisolujen jakautumista aiheuttavaa aktiivisuutta kuin VEGF-A 165 :llä, mikä viittaa siihen, että niillä on samanlaista angiogeneettistä aktiivisuutta in vivo. 17,29 Tutkimuksissamme näimme kuitenkin kohtuullisempaa ja fysiologisempaa angiogeneesiä VEGF-E -transduktion jälkeen verrattuna VEGF-A 165 injektion jälkeiseen vasteeseen. VEGF-E:n aiheuttama angiogeneesi VEGF-R2:n kautta oli suuruusluokaltaan verrattavissa VEGF-B 186 :n VEGF-R1:n kautta aiheuttamaan angiogeneesiin, mikä voisi viitata siihen, että ko.vaikutukset johtuvat VEGF-E:n signaloinnista Nrp-1 -reseptorin kautta. Tämä vaatii kuitenkin lisätutkimuksia. AdVEGF-A 165 - ja AdVEGF-E -geeninsiirrot aiheuttivat enimmäkseen endoteelisolujen jakautumista, kuten voitiin olettaa, kun molemmat aktivoivat VEGF-R2:n. AdVEGF-B 186 puolestaan aiheutti enimmäkseen muiden kuin endoteelisolujen, mm. sydänlihassolujen, jakaantumista. Tämä ero solujen jakautumisprofiilissa viittaa siihen, että AdVEGF-B 186 -ryhmässä angiogeneettiset vaikutukset johtuivat muista tekijöistä kuin endoteelisolujen jakautumisesta, kuten sydänlihassolujen lisääntyneestä metaboliasta, johon liittyy lisääntynyt kudosperfuusion tarve. Saattaa siis olla, että AdVEGF-B 186 -geeninsiirto johtaa kapillaariverisuonten laajenemiseen ja lisääntyneeseen verenkiertoon ainakin osittain sydänlihassolujen lisääntyneen metabolian vuoksi, kuten myös Lahteenvuo et al. 16 ovat havainneet. Tämä löydös voi tarjota uuden lähestymistavan vioittuneen sydänlihaksen regeneraation aikaansaamiseksi ja tekee aiheelliseksi jatkotutkimukset.

AdVEGF-B 186 - tai AdVEGF-E -transduktio eivät muuttaneet VEGF-R1:n ilmentymistä käsittelemättömään sydämeen tai AdLacZ -transdusoituun sydämeen verrattuna. Sen sijaan näimme 9-kertaisen VEGF-R1 -proteiinin ilmentymisen sydämessä AdVEGF-A 165 injektion jälkeen. VEGF-A:n on havaitu lisäävän VEGF-R1:n ja liukoisen VEGF-R1:n ilmentymistä in vitro 30. Osa nähdystä VEGF-R1:n ilmentymisen lisääntymistä voisi johtua liukoisen muodon lisääntyneestä ilmentymistä, sillä liukoinen VEGF-R1 sitoo ylimääräisen VEGF-A:n potentiaalisten negatiivisten vaikutusten vähentämiseksi. Emme havainneet, että VEGF-R1:n määrä olisi lisääntynyt immunohistokemiallisissa värjäyksissä AdVEGF-A 165 -injektoidussa ryhmässä verrattuna AdLacZ -injektoituun ryhmään, mikä tukee teoriaa siitä, että liukoisen reseptorin määrä olisi lisääntynyt. VEGF-R1 -värjäytymistä nähtiin pääasiassa sydänlihassoluissa, kun taas VEGF- R2 -värjäytymistä erityisesti endoteelisoluissa. AdVEGF-A -hoidetussa ryhmässä, VEGF-R2 - ilmentyminen oli lisääntynyt, mutta AdVEGF-B 186 tai AdVEGF-E eivät saaneet aikaan muutoksia VEGF-R1:n tai VEGF-R2:n ilmentymisessä. Yhteenvetona totetamme, että VEGF-B 186 VEGF-R1 -ligandina ja VEGF-E VEGF-R2 -spesifisenä ligandina, ovat lupaavia kasvutekijöitä sydänlihasiskemian hoitoon in vivo. Yhtäaikainen VEGF-R1:n ja VEGF-R2:n aktivoiminen AdVEGF-A 165 :n toimesta puolestaan johtaa epänormaaliin verisuonten kasvuun, johon liittyvät laguunamaiset kapillaarit ja merkittävä sydänlihaksen turvotus. AdVEGF-B 186 ja AdVEGF-E aiheuttivat laajentuneiden kapillaariverisuonten muodostumisen ja kapillaarien morfologia oli fysiologisempi verrattuna AdVEGF-A:n aiheuttamiin muutoksiin. AdVEGF-B 186 - ja AdVEGF-E -geeninsiirtojen seurauksena muodostuneiden verisuonten toiminnallisuutta pitää tutkia vielä tarkemmin sydänlihaksen iskemiamalleissa. Mielenkiintoinen havainto oli myös, että VEGF-B 186 :lla voi olla tärkeä rooli vioittuneen sydänlihaksen regeneraatioprosessissa.

Viitteet 1. Rissanen TT, Yla-Herttuala S. Current status of cardiovascular gene therapy. Mol Ther 2007;15:1233-1247. 2. Simons M, Annex BH, Laham RJ, Kleiman N, Henry T, Dauerman H, et al. Pharmacological treatment of coronary artery disease with recombinant fibroblast growth factor-2: double-blind, randomized, controlled clinical trial. Circulation 2002;105:788-793. 3. Lederman RJ, Mendelsohn FO, Anderson RD, Saucedo JF, Tenaglia AN, Hermiller JB, et al. Therapeutic angiogenesis with recombinant fibroblast growth factor-2 for intermittent claudication (the TRAFFIC study): a randomised trial. Lancet 2002;359:2053-2058. 4. Henry TD, Annex BH, McKendall GR, Azrin MA, Lopez JJ, Giordano FJ, et al. The VIVA trial: Vascular endothelial growth factor in Ischemia for Vascular Angiogenesis. Circulation 2003;107:1359-1365. 5. Yla-Herttuala S, Rissanen TT, Vajanto I, Hartikainen J. Vascular endothelial growth factors: biology and current status of clinical applications in cardiovascular medicine. J Am Coll Cardiol 2007;49:1015-1026. 6. Ferrara N. Vascular endothelial growth factor: basic science and clinical progress. Endocr Rev 2004;25:581-611. 7. Rissanen TT, Korpisalo P, Markkanen JE, Liimatainen T, Orden MR, Kholova I, et al. Blood flow remodels growing vasculature during vascular endothelial growth factor gene therapy and determines between capillary arterialization and sprouting angiogenesis. Circulation 2005;112:3937-3946. 8. Rutanen J, Rissanen TT, Markkanen JE, Gruchala M, Silvennoinen P, Kivela A, et al. Adenoviral catheter-mediated intramyocardial gene transfer using the mature form of vascular endothelial growth factor-d induces transmural angiogenesis in porcine heart. Circulation 2004;109:1029-1035. 9. Houck KA, Ferrara N, Winer J, Cachianes G, Li B, Leung DW. The vascular endothelial growth factor family: identification of a fourth molecular species and characterization of alternative splicing of RNA. Mol Endocrinol 1991;5:1806-1814. 10. Houck KA, Leung DW, Rowland AM, Winer J, Ferrara N. Dual regulation of vascular endothelial growth factor bioavailability by genetic and proteolytic mechanisms. J Biol Chem 1992;267:26031-26037. 11. Tischer E, Mitchell R, Hartman T, Silva M, Gospodarowicz D, Fiddes JC, et al. The human gene for vascular endothelial growth factor. Multiple protein forms are encoded through alternative exon splicing. J Biol Chem 1991;266:11947-11954. 12. Zheng Y, Murakami M, Takahashi H, Yamauchi M, Kiba A, Yamaguchi S, et al. Chimeric VEGF-E(NZ7)/PlGF promotes angiogenesis via VEGFR-2 without significant enhancement of vascular permeability and inflammation. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006;26:2019-2026. 13. Olofsson B, Pajusola K, Kaipainen A, von Euler G, Joukov V, Saksela O, et al. Vascular endothelial growth factor B, a novel growth factor for endothelial cells. Proc Natl Acad Sci U S A 1996;93:2576-2581.

14. Nash AD, Baca M, Wright C, Scotney PD. The biology of vascular endothelial growth factor-b (VEGF-B). Pulm Pharmacol Ther 2006;19:61-69. 15. Silvestre JS, Tamarat R, Ebrahimian TG, Le-Roux A, Clergue M, Emmanuel F, et al. Vascular endothelial growth factor-b promotes in vivo angiogenesis. Circ Res 2003;93:114-123. 16. Lahteenvuo JE, Lahteenvuo MT, Kivela A, Rosenlew C, Falkevall A, Klar J, et al. Vascular endothelial growth factor-b induces myocardium-specific angiogenesis and arteriogenesis via vascular endothelial growth factor receptor-1- and neuropilin receptor-1-dependent mechanisms. Circulation 2009;119:845-856. 17. Inoue N, Kondo T, Kobayashi K, Aoki M, Numaguchi Y, Shibuya M, et al. Therapeutic angiogenesis using novel vascular endothelial growth factor-e/human placental growth factor chimera genes. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27:99-105. 18. Li F, Zhao H, Liao Y, Takashima S, Asano Y, Shintani Y, et al. Higher mortality in heterozygous neuropilin-1 mice after cardiac pressure overload. Biochem Biophys Res Commun 2008;370:317-321. 19. Shibuya M. Differential roles of vascular endothelial growth factor receptor-1 and receptor-2 in angiogenesis. J Biochem Mol Biol 2006;39:469-478. 20. Shibuya M. Vascular endothelial growth factor receptor-2: its unique signaling and specific ligand, VEGF-E. Cancer Sci 2003;94:751-756. 21. Makinen K, Manninen H, Hedman M, Matsi P, Mussalo H, Alhava E, et al. Increased vascularity detected by digital subtraction angiography after VEGF gene transfer to human lower limb artery: a randomized, placebo-controlled, double-blinded phase II study. Mol Ther 2002;6:127-133. 22. Hedman M, Hartikainen J, Syvanne M, Stjernvall J, Hedman A, Kivela A, et al. Safety and feasibility of catheter-based local intracoronary vascular endothelial growth factor gene transfer in the prevention of postangioplasty and in-stent restenosis and in the treatment of chronic myocardial ischemia: phase II results of the Kuopio Angiogenesis Trial (KAT). Circulation 2003;107:2677-2683. 23. Springer ML, Sievers RE, Viswanathan MN, Yee MS, Foster E, Grossman W, et al. Closedchest cell injections into mouse myocardium guided by high-resolution echocardiography. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005;289:H1307-14. 24. Rissanen TT, Korpisalo P, Karvinen H, Liimatainen T, Laidinen S, Grohn OH, et al. High- Resolution Ultrasound Perfusion Imaging of Therapeutic Angiogenesis. J Am Coll Cardiol Img. 2008;1:83-91. 25. Hiratsuka S, Minowa O, Kuno J, Noda T, Shibuya M. Flt-1 lacking the tyrosine kinase domain is sufficient for normal development and angiogenesis in mice. Proc Natl Acad Sci U S A 1998;95:9349-9354. 26. Fong GH, Zhang L, Bryce DM, Peng J. Increased hemangioblast commitment, not vascular disorganization, is the primary defect in flt-1 knock-out mice. Development 1999;126:3015-3025.

28. Aase K, von Euler G, Li X, Ponten A, Thoren P, Cao R, et al. Vascular endothelial growth factor-b-deficient mice display an atrial conduction defect. Circulation 2001;104:358-364. 29. Ogawa S, Oku A, Sawano A, Yamaguchi S, Yazaki Y, Shibuya M. A novel type of vascular endothelial growth factor, VEGF-E (NZ-7 VEGF), preferentially utilizes KDR/Flk-1 receptor and carries a potent mitotic activity without heparin-binding domain. J Biol Chem 1998;273:31273-31282. 30. Barleon B, Siemeister G, Martiny-Baron G, Weindel K, Herzog C, Marme D. Vascular endothelial growth factor up-regulates its receptor fms-like tyrosine kinase 1 (FLT-1) and a soluble variant of FLT-1 in human vascular endothelial cells. Cancer Res 1997;57:5421-5425.