Maria Hietto Nielemisvaikeuksien tunnistaminen terveyskeskusosastolla Opas hoitajalle. Metropolia Ammattikorkeakoulu Terveydenhoitaja AMK Hoitotyön koulutusohjelma Opinnäytetyö 29.4.2011
Tiivistelmä Tekijä Otsikko Sivumäärä Aika Tutkinto Maria Hietto Nielemisvaikeuksien tunnistaminen terveyskeskusosastolla. Opas hoitajalle. 25 sivua + 4 liitettä 29.4.2011 Terveydenhoitaja (AMK) Koulutusohjelma Hoitotyön koulutusohjelma Suuntautumisvaihtoehto Terveydenhoitotyö Ohjaajat Lehtori Hannele Hokkanen Yliopettaja Leena Rekola Opinnäytetyöni on osa laajempaa Metropolia Ammattikorkeakoulun ja Espoon Sairaalan yhteistä Liittyvä Voima -hanketta. Opinnäytetyöni liittyy hankkeen osaprojekti 3:een Potilaan toimintakyvyn edistäminen Espoon sairaalassa. Opinnäytetyöni tarkoituksena oli tuottaa terveyskeskusosasto 1:n hoitohenkilökunnan käyttöön opas nielemisvaikeuksista. Opinnäytetyön teoriaosuudessa olen käsitellyt nielemishäiriöitä yleisesti, nielemishäiriöiden syitä, nielemishäiriöistä johtuvia lisäongelmia, niiden havainnointia ja tunnistamista sekä nielemishäiriöiden vaikutuksista potilaan toimintakykyyn. Teoriaosuus on koottu kirjallisuuskatsauksena tutkimuksista ja raporteista, jotka liittyvät nielemisen häiriöiden tunnistamiseen sekä auttamismenetelmiin. Oppaan tarkoituksena on painottaa nielemishäiriöiden tunnistamisen tärkeyttä. Tavoitteenani on, että opas auttaa hoitajaa havaitsemaan ja tunnistamaan nielemishäiriöitä. Oppaassa on myös tietoa siitä, mitä hoitajan tulisi potilaan ruokailussa huomioida sekä miten hoitaja voi ruokailutilanteissa auttaa potilasta syömään turvallisesti ja riittävästi. Opas on työstetty yhdessä Espoon kaupungin puheterapeutin kanssa, ja se on tarkoitettu Espoon Sairaalan terveyskeskusosasto 1:n käyttöön. Muut sairaalan osastot voivat myös hyödyntää opasta. Avainsanat nielemisvaikeus, dysphagia, managing dysphagia, swallowing disorder
Abstract Author Title Number of Pages Date Degree Maria Hietto Nielemisvaikeuksien tunnistaminen terveyskeskusosastolla. Opas hoitajalle. 25 pages + 4 appendices 29 April 2011 Bachelor of Health Care Degree Programme Health Care Specialisation option Public Health Nursing Instructors Hannele Hokkanen, Senior Lecturer Leena Rekola, Principal Lecturer My final project is part of a larger project of Metropolia University of Applied Sciences and Espoo Hospital, Finland. My final project is related to the sub-project 3: "The patient's Functional Capacity in Espoo Hospital. The purpose of my final project was to produce a guide of dysphagia for the nursing staff. During the theory part of my final project, I dealt with swallowing disorders, causes of swallowing disorders, additional problems caused by swallowing disorders, how to observe and detect them and effects of swallowing disorder on patient's functional capacity. The theory part consists of literature review studies and reports that were related to swallowing disorders. The main points are patient observation, identification and care. The purpose of the guide is to emphasize the importance of identifying a swallowing disorder. My goal is to help nurses to detect and identify a patient with a swallowing disorder. The guide also contains information on what a nurse should pay attention to when a patient eats and how a nurse can help a patient to eat enough and safely. The guide was made together with a speech therapist of the City of Espoo, and it is intended for the use on the hospital ward 1 at the Espoo Hospital. Other hospital wards and departments may also use the guide. Keywords dysphagia, managing dysphagia, swallowing disorder
Sisällys 1 Johdanto 1 2 Työn tarkoitus ja tavoite 2 3 Nielemisen vaiheet 2 4 Dysfagia eli vaikeus niellä 3 4.1 Sairauksien aiheuttamia nielemisvaikeuksia 4 4.2 Kehon toimintojen vaikutus nielemiseen 5 4.3 Ikääntymisen vaikutus nielemiseen 6 4.4 Lääkityksen vaikutus nielemiseen 7 4.5 Ympäristön vaikutus nielemiseen 8 5 Nielemisen häiriöiden aiheuttamat lisäongelmat 9 6 Nielemisen häiriöiden vaikutus potilaan toimintakykyyn ja hyvinvointiin 10 7 Nielemisvaikeuksien havainnointi ja testaus 11 7.1 Valmistelevan ja oraalisen vaiheen ongelmien havainnoiminen 12 7.2 Nielun alueen ongelmien havainnoiminen 13 7.3 Ruokatorven ongelmien havainnoiminen 14 7.4 Veden nielemistesti 14 8 Moniammatillisuus 15 9 Auttamismenetelmiä 16 9.1 Ympäristöön vaikuttaminen 17 9.2 Potilaan ruokailuasento 17 9.3 Ruokailuvälineiden ja ruoan koostumuksen valinta 17 9.4 Ensiaputaidot 18 10 Oppaan syntyprosessi 18 10.1 Ammatillinen kasvu 18 10.2 Pohdintaa nielemisvaikeuksin tunnistamisesta ja hoitamisesta 18 10.3 Oppaan sisältö ja ulkoasu 19
Lähteet Liitteet 1-4
1 1 Johdanto Opinnäytetyöni liittyy Espoon Sairaalan ja Metropolia Ammattikorkeakoulun Liittyvä Voima -hankkeen kolmanteen osaprojektiin, jossa kehittämistoiminta tähtää potilaan toimintakyvyn edistämiseen. Hankkeen tarkoituksena on kehittää hyvää kuntoutusta ja innovatiivisia toimintatapoja luova ja käyttävä toimintamalli. (Liittyvä Voima -hanke 2008 2011.) Kiinnostuin nielemisvaikeuksista opiskellessani aiheesta vapaavalintaisella kurssilla Metropolia Ammattikorkeakoulussa ja huomatessani työharjoitteluissani sen, miten paljon enemmän tulisi kiinnittää huomiota potilaiden nielemisvaikeuksiin, nielemisvaikeuksien tunnistamiseen ja niiden hoitamiseen. Kyky niellä, juoda ja syödä ovat ihmisen perustarpeita, vaikeus niellä vaikuttaa voimakkaasti niin potilaan henkiseen, fyysiseen kuin sosiaaliseenkin selviytymiseen. (Kukkonen 2008:9 Crawley 2009:1). Dysfagia, eli vaikeudeltaan eriasteinen nielemisen häiriö tai vaikeus niellä, on tunnistamattomana ja hoitamattomana elämänlaatua sekä toimintakykyä heikentävä ja jopa henkeä uhkaava oireyhtymä. Nielemisvaikeudet liitetään moneen sairauteen, ja ne saattavat lisääntyä iän myötä myös perussairauksien lisääntyessä. Nielemisvaikeuksia on tutkittu olevan 30 prosentilla aivovammapotilaista, 52 88 prosentilla Parkinsonin tautia sairastavista ja 84 prosentilla Alzheimerin tautia sairastavista. Jopa 40 prosentilla yli 65-vuotiaista on todettu olevan nielemisvaikeuksia, ja yli 60 prosentilla laitoksissa olevilla yli 60-vuotiailla potilailla on nielemisvaikeuksia. (Rofes Arreola Almirall Cabré Campins García-Peris Speyer Clavé 2011:1). Suurin osa nielemisvaikeuksista kärsivistä potilaista voitaisiin tunnistaa haastattelun, havainnoinnin ja veden nielemistestin avulla. Oleellista nielemisvaikeuksien hoidossa on oireiden tunnistaminen ja hoitaminen varhaisessa vaiheessa, mutta nielemisvaikeuksien oireiden tunnistamiseen tarvitaan hoitohenkilökunnan kouluttamista. Hoitajalla on työnkuvansa ansiosta mahdollisuus havainnoida potilaan toimintoja ja syömisen sujumista ehkä enemmän kuin muilla hänen hoitoonsa osallistuvilla. Hoitajien kouluttaminen tunnistamaan ja hoitamaan nielemisvaikeuksista kärsiviä potilaita ja auttamaan potilaita syömään turvallisesti on ensiarvoisen tärkeää. (Sandhaus Zalon Valenti Harrel 2009:25.)
2 2 Työn tarkoitus ja tavoite Opinnäytetyöni tarkoituksena on tuottaa hoitajien käyttöön opas, joka tarjoaa tietoa nielemisen häiriöistä ja hyväksi koettuja keinoja siitä, miten hoitotyössä voi tunnistaa, hoitaa ja auttaa nielemisvaikeuksista kärsiviä potilaita. Opinnäytetyöni ja tuottamani oppaan tavoitteena on kiinnittää hoitohenkilökunnan huomiota potilaan toimintakykyä rajoittaviin nielemisen ongelmiin, niiden ennaltaehkäisyyn sekä lisätä tietoisuutta nielemisen ongelmista, niiden ilmenemisestä, hoidosta ja auttamismenetelmistä. Oppaassa on myös lyhyesti nielemisen mekanismista sekä nielemisen häiriöiden aiheuttamista lisäongelmista. Opas on tarkoitettu Espoon Sairaalan TK1-osaston hoitajien käyttöön. Hoitajilla tarkoitan sairaanhoitajia, lähihoitajia, perushoitajia, hoitotyön opiskelijoita, osaston uusia hoitotyöntyöntekijöitä tai muuta henkilökuntaa, jotka voivat saada oppaasta apua hoitotyöhön. Opasta voidaan hyödyntää myös Espoon Sairaalan muilla osastoilla. Espoon Sairaalan TK 1 on perusterveydenhuollon akuuttihoidon osasto, joka tarjoaa hoitoa akuutisti sairastuneille aikuisille espoolaisille, joiden sairaus ei vaadi hoitoa erikoissairaanhoidossa. Osastolla hoidetaan myös tutkimuksiin tulevia ja perusterveydenhuollon jatkohoitoa tarvitsevia sekä saattohoitopotilaita. Osastolla saattaa olla myös potilaita, joiden perussairaus aiheuttaa tai luo riskin nielemisen häiriöille. Moniammatillinen tiimityöskentely on hoitotyön voimavara ja luo osastolla mahdollisuuden puuttua potilaan toimintakykyä tai elämänlaatua heikentäviin ongelmiin. Keskimääräinen hoitoaika on neljätoista vuorokautta, ja suurin osa potilaista on ikääntyneitä. 3 Nielemisen vaiheet Nielemisen liikesarjat ovat tarkasti ohjattuja tapahtumia ja tapahtuvat osin peräkkäin ja samanaikaisesti. Nieleminen koostuu neljästä eri tahdonalaisesta ja refleksinomaisesta liikesarjasta. (Easterling Robbins 2008:275 ; Haapala Laivo Passinen Kovanen Heikkinen 2007:2 ; Kukkonen 2008:11 ; Pietilä Ojala Saye Saarela 2005:8).
3 Pre-oraalisessa vaiheessa ruokailuun ja nielemiseen valmistaudutaan ottamalla hyvä ruokailuasento. Katse suunnataan ruokaan, ja usein pelkkä ruoan näkeminen ja haistaminen saa syljen erityksen lisääntymään, mikä taas helpottaa ruokailua. (Pietilä ym. 2007:8 ; Kukkonen 2008:13.) Myös yleinen orientaatio sekä käsien toiminta valmistautuvat syömiseen. (Kukkonen 2008:13). Oraalisessa eli suun alueen vaiheessa ruoka viedään suuhun ja pureskellaan, samalla ruokamassaan eli bolukseen sekoittuu sylkeä, mikä helpottaa nielemistä. (Pietilä ym. 2006:8 ; Kukkonen 2008:13). Huulet, posket, kielen liike, pehmeä suulaki sekä hampaat pitävät huolen siitä, ettei ruoka valu suusta ulos tai valahda ennenaikaisesti nieluun. (Pietilä ym. 2006:8). Oraalisessa vaiheessa sopivaksi jauhettu ruokamassa siirretään kielen avulla suun takaosaan ja sen koskettaessa kitakaarta nielemisrefleksi laukeaa. (Pietilä ym. 2006:8 ; Kukkonen 2008:14). Faryngeaalinen eli nielun alueen vaihe on refleksinomainen vaihe, jossa nielun liikkeet kuljettavat ruokamassaa eteenpäin suuontelon takaosasta kohti ruokatorvea. Ruokamassan pääsy nenäonteloon estyy pehmeän suulaen toiminnan avulla. (Kukkonen 2008:14 ; Pietilä ym. 2005:9). Kurkunpään, kieliluun, kurkunkannen, äänihuulten sekä taskuhuulten yhteistoiminnalla estetään ruokamassan pääsy hengitysteihin. Nielemisen tässä vaiheessa myös hengitys taukoaa. Esofageaalisessa eli ruokatorven alueen vaiheessa ruokamassa kulkeutuu kohti vatsalaukkua peristalttisten liikkeiden saattelemana. (Kukkonen 2008:14 ; Pietilä ym. 2005:9.) Esofageaalisessa vaiheessa nielun puhdistamiseksi tehdään usein yksi tai kaksi jälkinielaisua. (Pietilä ym. 2005:9). 4 Dysfagia eli vaikeus niellä Dysfagialla tarkoitetaan nielemisen häiriötä tai vaikeutta niellä. Vaikeus tai häiriö ilmenee jossakin tai jokaisessa nielemisen eri vaiheessa. Ruokamassan muotoilu ja kokoaminen suussa, ruokamassan, juoman tai syljen pitäminen suussa, pureskelu ja/tai nieleminen sekä kuljettaminen peristalttisten liikkeiden avulla suusta ruokatorveen sekä edelleen mahalaukkuun on vaikeutunut tai ei onnistu lainkaan eri syistä johtuen. Tästä syystä potilaan ravinnon ja nesteiden saaminen voi häiriintyä aiheuttaen potilaalle lisäongelmia. (Crawley 2009:1 ; Finestone Greene-Finestone 2003:1042 ; Haapala ym. 2007:9 ; Kukkonen 2008:8 ; Pietilä ym. 2005:9,12.) Ruoan saattamiseksi
4 nieltävään muotoon ja ruokamassan nielemiseksi tarvitaan useita lihaksia ja lihasryhmiä. Ruoan käsittelyyn suussa ja nielussa tarvitaan myös tuntoaistia, jotta ruoan käsittely olisi riittävää ja nielemisen toiminta ajoittuisi oikein. Myös haju- ja makuaistimukset ovat olennainen osa syömistä. Nielemisen säätelyyn tarvittava tieto kulkee viittä eri aivohermoa pitkin aivokuorelle. (Haapala ym. 2007:4-9 ; Kukkonen 2008:29.) Nielemisvaikeudet voidaan luokitella oireiden alkamisen ja niiden keston mukaan kolmeen ryhmään. Ensimmäiseen ryhmään kuuluvat nielemisvaikeudet saattavat alkaa nopeasti ja mennä ohi muutamien päivien kuluessa. Toiseen ryhmään kuuluvat nielemisvaikeudet alkavat nopeasti ja vaativat huomiota sekä toimenpiteitä potilaan avuksi. Kolmannessa ryhmässä olevat nielemisen vaikeudet vaikeutuvat ajan kuluessa ja ovat yleensä etenevän neurologisen sairauden aiheuttamia. Nämä nielemisvaikeudet vaativat jatkuvaa hoitoa ja arviointia. (Kukkonen 2008:28,29.) Tutkimusten mukaan potilailla, joilla on nielemisvaikeuksia, on huomattavasti pitempiä hoitojaksoja kuin muilla potilailla. Tunnistamattomana potilailla, joilla on nielemisvaikeuksia, on myös huonompi toipumisennuste johtuen nielemisvaikeuden aiheuttamasta aliravitsemuksesta, kuivumisesta, mahdollisesta ruoan aspiroitumisesta ja siitä aiheutuvasta keuhkokuumeesta. (Crawley 2009:1 ; Finestone 2003:1041 ; Haapala ym. 2007:1 ; Martino Silver Teasell Bayley Nicholson Streiner Diamant 2009:555 ; Pietilä ym. 2005:3 ; Rosenvinge Starke 2005:588 Sandhaus ym. 2008:20.) Tässä työssäni käyttämälläni nielemisvaikeudella tarkoitan potilaalla olevaa nielemisen vaikeutta tai nielemisen häiriötä. Vaikeus niellä voi aiheutua eri syistä tai olla vaikeudeltaan vaihteleva. Nielemisvaikeudet voivat olla myös kestoltaan vaihtelevia. 4.1 Sairauksien aiheuttamia nielemisvaikeuksia Lääketieteellisiä syitä eli sairauksia, jotka aiheuttavat nielemisvaikeuksia, on monia. Yleisimpänä nielemisvaikeuksien aiheuttajana on aivoinfarkti, jonka aiheuttamien vaurioiden laatu, laajuus, kesto ja vakavuus saattavat vaihdella paljon. (Haapala ym. 2007:1 ; Mitchell Finlayson 2000:3 ; Pace McCullough 2010:307 ; Pietilä ym. 2005:9.) Parkinsonin tautia sairastavilla 50 63 prosentilla on todettu olevan eriasteisia
5 nielemisvaikeuksia nielemisen eri vaiheissa. (Easterling ym. 2008:277). Yleisesti myös potilaan keuhkosairaus kuten keuhkoahtaumatauti (KAT eli COPD) antaa aihetta epäillä myös nielemisvaikeuksien olemassaoloa. (Chicero, Heaton, Bassett 2009:1650). Potilailla, joilla on sydämen vajaatoimintaa, virtsatietulehduksia, sekavuutta, aivoverisuoni-tapahtumia tai yhtä aikaa monia perussairauksia, on suurempi todennäköisyys kärsiä nielemisvaikeuksista ja aspiroida ruokaa. (Eisenstandt 2008:18 Pace ym.2010:378.) Muistisairailla esiintyvien nielemishäiriöiden hoito on haastavaa monestakin syystä. Muistisairailla saattaa olla useita kognitiivisia ongelmia, jotka aiheuttavat heikentymistä tiedon käsittelyssä ja jäsentämisessä. Heikentymistä on usein tarkkaavaisuudessa, toiminnanohjauksessa, orientaatiossa sekä muistitoiminnoissa. Uuden oppiminen on vaikeaa, ja jo opittu taito saattaa unohtua, jolloin keskittymiskyky, omatoimisuus ja arjessa toimiminen hankaloituvat. (Brady 2008:43 Easterling ym. 2008:277 ; Mitchell ym. 2000:3.) Käytännössä ongelma voi ilmentyä esimerkiksi siten, että potilas ei tiedä mitä tehdä kun ruokapala on suussa, potilas ei osaa tai pysty avaamaan suutaan tai hän ei osaa syödä ja niellä. (Haapala ym. 2007:42 ; Brady 2008:43 ; Easterling 2008:277.) Esimerkiksi Alzheimerin tauti voi erityisesti taudin loppuvaiheessa vaikeuttaa ruokamassan pureskelua. (Easterling 2008:277,279.) 4.2 Kehon toimintojen vaikutus nielemiseen Neurologisen sairauden tai vamman aiheuttamat vauriot aivoissa voivat vaikuttaa kognitiivisiin, motorisiin ja sensorisiin toimintoihin, jolloin kyky syödä turvallisesti ja itsenäisesti vaikeutuu. Halvausoireet voivat mm. vaikeuttaa nielemisen tahdonalaista toimintoa tai häiritä peristalttisia liikkeitä ruokatorvessa tai potilaalla voi olla kasvojen, huulten, kielen sekä vartalon lihasten kontrolloimisessa erilaisia puutteita. Suun ja nielun alueen tuntopuutokset vaikeuttavat myös nielemisen turvallista sujumista. (Haapala ym. 2007:1 ; Mitchell ym. 2000:3 ; Pace ym. 2010:307 ; Pietilä ym. 2005:9.) Ruokamassan muodostamista voivat häiritä myös kielen tahaton vapina (Easterling ym. 2008:277.)
6 4.3 Ikääntymisen vaikutus nielemiseen Kun puhutaan terveen ikääntyneen ihmisen nielemisen mekaanisista muutoksista, käytetään nimitystä presbyfagia. Vaikka suuria muutoksia ikääntyminen ei terveen ihmisen nielemiseen tutkimuksien mukaan tuo, kokonaan muutoksien huomioimista ei voi sivuuttaa. (Haapala ym. 2007:8 Easterling ym. 2008:276 Ney, Weiss, Kind, Robbins 2009). Ikääntyneellä on kahdesta syystä suurempi riski kärsiä nielemisvaikeuksista. Yksi syy on sarkopenia eli lihasten surkastuminen, mikä vaikuttaa myös potilaan pään alueen anatomiaan ja lihasten toimintaan. Ikääntyneellä lihakset surkastuvat myös suun ja nielun alueella, jolloin ruokamassan pureskelu saattaa olla hitaampaa myös heikentyneen lihasvoiman vuoksi. Kielen liikkeet sekä poskien voima heikkenevät lihasten heikentyessä. Lihasvoima vaikuttaa myös peristalttiseen liikkeeseen ja ruokamassan kulkemiseen nielun alueella. Ikääntyneellä tuntoaisti suun ja nielun alueella saattaa myös heiketä. (Easterling ym. 2008:276 Haapala ym. 2007:8 ; Mitchell ym. 2000:1 Ney ym. 2009:2,3.) Toinen syy ikääntyneiden nielemisvaikeuksiin on se, että ikääntyneillä on myös enemmän sairauksia, jotka tuovat mukanaan nielemisvaikeuksia. (Easterling ym. 2008:276 Haapala ym. 2007:8 ; Mitchell ym. 2000:1 Ney ym. 2009:2,3.) Ikääntyneellä voi myös olla kurkunpään ja ruokatorven alueella olla ahtaumia, kuroutumia tai kouristuksia, jotka aiheuttavat kipua ja hankaloittavat syömistä sekä nielemistä. (Haapala ym. 2007:8 Eisenstadt 2008:18 Ney ym. 2009:4). Ikääntyneellä suun kunto saattaa olla heikko ja se vaikuttaa ruokailusta selviytymiseen. Hampaiden puuttuminen, huonokuntoiset hampaat tai epäsopivat tekohampaat vaikeuttavat ruokamassan käsittelyä, ja ruokamassan muodostaminen sopivaan, nieltävään muotoon saattaa olla vaikeaa. Myös haju- ja makuaistimukset saattavat heikentyä iän myötä, mikä vaikuttaa ruokahaluun sekä nälän ja janon tunteeseen. Pehmeän kitalaen alueella on makureseptoreja eli pehmeän kitalaen peittävät tekohampaat voivat häiritä makujen aistimista ja vaikuttaa ruokahaluun. (Haapala ym. 2007:8.) Ikääntyneellä suun sieni-infektiot ovat yleisiä ja kipeä suu vaikeuttaa syömistä sekä nielemistä. (Ollikainen 2008:13.) Refluksi-oireisto eli ruoan takaisinvirtaus on ikääntyneillä yleisempää kuin nuoremmilla. Refluksiin liitetty aspiraatiopneumoniitti tarkoittaa vatsahappojen aspiroitumista hengitysteihin aiheuttaen tulehdusreaktion. (Eisenstadt 2008:18; Haapala ym.2007:8 ; Pietilä ym. 2005:12.) Huono suuhygienia
7 vaikuttaa suun ja hampaiden kuntoon merkitsevästi, ja nämä voivat myös aiheuttaa nielemisvaikeuksia. Suun bakteerit ovat myös hiljaisen aspiraation ja aspiraatiopneumonian riskitekijä erityisesti vanhuksilla, joilla on jo heikentynyt yleiskunto ja heikko yskänrefleksi. (Marik Kaplan 2003:333 ; Eisenstadt 2008:19 Pace ym. 2010:307-322). 4.4 Lääkityksen vaikutus nielemiseen Sairauden hoitoon tarkoitetuilla lääkkeillä saattaa olla sivuvaikutuksia, jotka vaikeuttavat syömistä tai nielemistä. Vaikka sairauden hoitoon tarkoitetun lääkehoidon tavoitteena on saada aikaan hyötyä, lääkehaittojen todennäköisyys lisääntyy mitä iäkkäämpi hoidettava potilas on ja mitä enemmän hänellä on lääkkeitä käytössä. Lääkkeiden haittavaikutukset voivat tulla esiin monella eri tavalla. (Kivelä Räihä 2007:1.) Iäkkäille haittavaikutuksia lääkityksestä tulee muita herkemmin. Lisäksi on otettava aina huomioon polyfarmasia eli monilääkitys, mikä lisää haitallisten yhteisvaikutusten sekä haittavaikutusten määrää. (Kivelä ym. 2007:9 ; Mitchell ym. 2000:1.) Näillä haittavaikutuksilla ja sivuoireilla voi olla vaikutusta myös nielemisen toimintoon. Rauhoittavan tai rentouttavan lääkeaineen vaikutus voi vaikuttaa vartalon tai suun alueen hallintaan, samoin kognitiiviset toiminnot saattavat heikentyä. Erityisesti iäkkäät ja heikkokuntoiset ovat riskiryhmässä. Joskus lääkeaineiden toimintakykyyn ja siten syömiseen vaikuttava väsyttävä haittavaikutus voi tulla esiin, kun lääkitys aloitetaan tai kun lääkeannosta suurennetaan. Toisinaan lääkkeillä on vaikutusta motoriseen toimintaan aiheuttaen esimerkiksi liikehäiriöitä vaikeuttaen syömistä. (Kivelä ym. 2007:5 ; Ollikainen 2008:16 ; Marik ym. 2003;333) Tulehduskipulääkkeet tai rautatabletit voivat suuhun tai nieluun jäädessään syövyttää limakalvoa paikallisesti ja aiheuttaa kipeän limakalvovaurion. Limakalvovaurio vaikuttaa syömiseen ja nielemiseen hankaloittamalla ruoan käsittelyä suussa ja tehden nielemisen kivuliaaksi. Kortisonilääkitys ja antibiootit voivat aiheuttaa suun sienitulehdusta, joka kivuliaana vaikuttaa ruoan käsittelyyn suussa. (Ollikainen 2008:14.) Syljeneritykseen ja siten nielemisen toimintoon vaikuttavia lääkeaineita on olemassa noin 400 erilaista. Lääkkeistä johtuvana haittavaikutuksena syljenerityksen väheneminen on kolmanneksi yleisin haittavaikutus. (Ollikainen 2008:14.) Esimerkkeinä voidaan mainita sydän- ja verenpainelääkkeet sekä nesteenpoistolääkkeet.
8 Solunsalpaajahoito tai pään alueelle saatu sädehoito vaikuttavat myös syljen erittymiseen. Hoidoista tai lääkityksestä johtuva syljen koostumuksen muuttuminen, syljen erityksen väheneminen tai erityksen loppuminen kokonaan vaikuttaa potilaan syömisen toimintaan kokonaisvaltaisesti. Kuiva suu vaikeuttaa ruokamassan muodostamista nieltävään muotoon ja kuivat limakalvot hankaloittavat myös ruokamassan etenemistä niellessä. Limakalvoille ja suupieliin voi tulla kipua ja epämukavuutta aiheuttavia haavaumia syljen tuoman suojan hävitessä. Myös makuaisti muuttuu suun kuivuessa, kurkussa voi olla palan tunne ja kieli tarttuu kitalakeen. Nämä kaikki hankaloittavat ruoan pureskelua, nielemistä sekä ravinnosta nauttimista. (Ainamo, Lahtinen 2006:122 ; Ollikainen 2008:14.) Nielemisen häiriöistä kärsivälle potilaalle lääkkeiden, tablettien tai kapseleiden nieleminen voi myös olla hankalaa. On kuitenkin muistettava tarkistaa, saako lääkkeen murskata. Lääkeaineen imeytyminen ja sen vaikutus saattaa murskattuna muuttua paljonkin. Lääkkeen vaikutus voi tulla esiin liian nopeasti tai liian voimakkaana, ja vaikuttavuudesta myös syntyy uusi riski. (Lääketietokeskus.) 4.5 Ympäristön vaikutus nielemiseen Ympäristö voi myös aiheuttaa potilaalle vaikeuksia syödä ja niellä. Nielemisvaikeuksista kärsivän potilaan oikealla ruokailuasennolla on suuri merkitys nielemisen sujumisessa. Huono ruokailuasento vaikeuttaa nielemistä ja syömistä. Ruokailutilan hälinä ja potilaan kiirehtiminen voivat vaikeuttaa potilaan keskittymistä ja estää potilasta syömästä tarpeeksi. Aspiroitumisen vaara lisääntyy, jos potilas joutuu syömään nopeammin kuin hän kykenisi. Myös apuvälineiden, kuten korokkeiden ja liukuesteiden saatavuudella sekä niiden käyttämisellä on vaikutusta potilaan syömisen ja nielemisen sujumiseen. (Kayser-Jones Pengilly 1999:80 ; Ekberg ym. 2000:139 Mitchell ym. 2000:1 6.) Ruokailuvälineillä, ruoan ja juoman koostumuksella sekä niiden lämpötilalla, ruoan ja välineiden esillepanolla, pöydän ja tuolin korkeudella sekä potilaan sijoittelulla ruokailutilassa on vaikutusta ruokailun sujumiseen, aspiraation välttämiseen ja riittävän ravitsemuksen turvaamiseen. (Easterling ym. 2008:279 ; Eisenstadt 2008;20 ; Haapala 2007: ; Mitchell ym. 2000:3 ; Kayser-Jones ym. 1999:80.)
9 5 Nielemisen häiriöiden aiheuttamat lisäongelmat Nielemisvaikeuksilla on monia vakavia seurauksia. Yksi näistä on ruoan tai juoman aspiroituminen hengitysteihin ja siitä aiheutuva aspiraatiopneumonia eli keuhkokuume. Ruokaa voi aspiroitua potilaan hengitysteihin missä nielemisen vaiheessa tahansa. Ennen nielemistä ruokaa tai juomaa saattaa päästä nielun ja äänihuulten ohi hengitysteihin. Nielemisen aikana viivästynyt nielemisrefleksi ja nielun heikentynyt peristaltiikka jättää kurkunkannen auki ja ruokamassaa tai juomaa pääsee hengitysteihin. Nielemisen jälkeen ruokaa saattaa myös jäädä nielun syvennyksiin ja kulkeutua myöhemmin hengitysteihin. (Eisenstadt 2008:18 ; Haapala ym. 2007:13 ; Pietilä ym. 2005:12 ; Pace McCullough 2010:307-322.) Aspiraatiopneumonian kehittymiseen nielemisvaikeuksista kärsivälle potilaalle vaikuttavat myös alentunut tajunnantaso, liikkumattomuus, heikentynyt tunto suun ja nielun alueella, nenämahaletku sekä heikko yskiminen. (Haapala ym. 2007:13 ; Eisenstandt 2008:18.) Aspiraatiopneumonia on yleinen sairaus iäkkäillä ja huonokuntoisilla hoitokodeissa. Se on myös ylenen syy sairaalahoitoon sekä yleinen infektioiden aiheuttama kuolinsyy. (Haapala ym. 2007:12 ; Pace ym. 2010:307.) Potilas voi myös aspiroida hiljaisesti. Hiljaisella aspiraatiolla tarkoitetaan sitä, kun potilas aspiroi nielun tuntopuutosten vuoksi ruokaa tai juomaa ilman, että hän huomaa sitä itse. (Brady 2008:42 ; Eisenstadt 2008:18 ; Haapala ym. 2007:13 ; Pietilä ym. 2007:14). Hiljaista aspiraatiota voi tapahtua myös syömisen jälkeen, vaikkei selviä merkkejä aspiraatiosta, kuten yskimistä, olisikaan. Hiljainen aspiraatio johtuu usein suun alueen lihasten heikkoudesta tai nielun alueen tuntohermojen vauriosta. Potilailla, joilla esiintyy hiljaista aspiraatiota, kehittyy myös pneumonia useammin verrattuna potilaisiin, joiden nielemisen toiminto on normaali. (Eisenstadt 2008:18.) Refluksitaudissa mahansisältöä saattaa myös nousta nielemisen jälkeen takaisin ruokatorveen ja aspiroitua aiheuttaa keuhkokuumeen eli pneumoniitin. (Pietilä ym. 2005:12 ; Haapala ym. 2007:10.) Pneumoniitin syntyyn voi välillisesti aiheuttaa myös lääkitys. Refluksioireistoon tarkoitettu lääke vaikuttaa vatsahappoja tuottavien protonipumppujen toimintaan hillitsevästi. Tämän on todettu lisäävän normaalisti suussa olevien bakteerien määrää vatsassa. Näiden bakteerien on todettu lisäävän pneumonian riskiä erityisesti, jos potilaalla on refluksia. (Eisenstadt 2008:19.) Myös terveet ihmiset aspiroivat esimerkiksi nukkuessaan, mutta syljen vähäisempi
10 bakteeripitoisuus, tehokas keuhkojen värekarvojen toiminta sekä toimiva immuunipuolustus suojelevat keuhkoja. (Haapala ym. 2007:13 ; Marik ym. 2003:329.) Nielemisen vaikeuksista johtuen seurauksena voi olla myös elimistön kuivumista ja aliravitsemusta. Iäkkäällä kuivumisen riski on suurempi, sillä ikääntyneen kyky tuntea janoa heikentyy. Vuodepotilailla ja esimerkiksi syötettävillä potilailla omatoimisuus on vähäisempää, ja heillä on suurempi riski kärsiä nestevajauksesta. (Easterling ym. 2008:282 Haapala ym. 2007:27.) Kuivuminen vaikuttaa myös syljeneritykseen. Sylki paksuuntuu ja muuttaa koostumusta, mikä taas voi aiheuttaa potilaalle lisäongelmia ruoan käsittelyssä. (Ekberg ym. 2000;139). Erityisesti dysfagian on todettu lisäävän aliravitsemusta mm. potilaan syödessä vähemmän nielemiseen liittyvien toimintakyvyn puutteiden takia. (Haapala ym. 2007:27.) Nielemisen häiriöistä tai muusta syystä johtuva aliravitsemus ja kuivuminen vaikuttavat myös lämmön-säätelyjärjestelmään, joka häiriintyy erityisen helposti ikääntyneillä. (Cartwright 2007:48). 6 Nielemisen häiriöiden vaikutus potilaan toimintakykyyn ja hyvinvointiin Nielemisen häiriön tunnistamisella ja hoitamisella on merkitystä niin potilaan fyysiseen kuin myös henkiseen hyvinvointiin sekä sosiaalisiin kontakteihin. (Crawley 2009 ; Cartwright 2007:48 Ekberg ym. 2000:139). Dysfagiasta johtuva aliravitsemus ja elimistön kuivuminen altistavat potilaan monille fyysisille lisäongelmille kuten laihtumiselle, lihaskrampeille, haavojen hitaalle paranemiselle sekä immuunipuolustuksen häiriöille. Myös sänkypotilaiden painehaavat ovat yleisempiä nielemisvaikeuksista kärsivien keskuudessa. (Cartwright 2007:48 ; Ekberg ym. 2000:140 ; Perry 2007:1) Vaikeus syödä tai niellä väsyttävät potilasta varsinkin, jos hänellä on taustalla lisäksi jokin perussairaus. Tästä johtuen myös muuten omatoiminen nielemisvaikeuksista kärsivä syö ja juo vähemmän kuin hänen energiantarpeensa olisi. Tämä edesauttaa lisäongelmien syntymistä. (Crawley 2009 ; Ekberg ym. 2000:143 ; Perry 2007:1.) Ruokailu on yleensä iloinen, sosiaalinen ja miellyttävä tapahtuma. Vaikeus syödä ja niellä hankaloittavat ja usein estävätkin mahdollisuuden syömiseen muiden ihmisten seurassa. Nielemisvaikeuksista kärsivä syö hitaammin, ruokailuvälineenä on useimmiten vain lusikka, ja ruoan koostumus saattaa olla erilainen kuin muilla ruokailijoilla. Tämä voi olla henkisesti rasittavaa. Ruoan
11 juuttuminen nieluun voi pelottaa ja näin estää syömisen muiden seurassa. Nielemisen häiriöt saattavat vaikuttaa potilaan hyvinvointiin hyvin voimakkaasti häpeänä, pelkoina ja ahdistuksena. (Cartwright 2007:48 ; Crawley 2009 ; Ekberg ym. 2000:143.). Ekbergin ym. (2000) tutkimuksessa kävi ilmi, että nielemisen häiriöistä kärsivät potilaat välttävät usein syömistä muiden ihmisten seurassa. Ruokailun haastavuus, hitaus ja ruokailun vaatima keskittyminen aiheuttavat monia negatiivisia tunteita, myös pelkoa. Tämä johtaa usein siihen, että nielemisvaikeuksista kärsivät eivät syö tarpeeksi. (Ekberg ym 2000:139 ; Kukkonen 2008:51.) Nielemisen häiriöiden vaikutuksia potilaan henkiseen ja sosiaaliseen hyvinvointiin on tutkittu vähän. Yksittäisenä tutkimuksena haluan mainita Ekbergin ym. (2000) tekemän tutkimuksen, jossa haastateltiin hoitokodeissa olevia ja nielemisen häiriöistä kärsiviä potilaita (n=360) eri Euroopan maissa. Tutkimuksella haluttiin selvittää nielemisen häiriön vaikutuksia potilaan elämän laatuun sekä toimintakykyyn. He tutkivat myös miten diagnoosin ja hoidon saaminen vaikutti potilaan psyykkiseen hyvinvointiin. Tutkimuksessa selvisi, että potilaista vain 36 prosenttia oli saanut diagnoosin nielemisen häiriöistä ja vain 32 prosenttia sai vaivaansa hoitoa. Tutkimuksen osanottajista 61 prosenttia ei uskonut vaivaan olevan olemassa helpotusta tai hoitoa. 36 prosenttia potilaista ilmoitti välttävänsä syömistä sosiaalisissa tilanteissa nielemisen häiriön takia ja 50 prosenttia potilaista kertoi syövänsä vähemmän kuin ennen. (Ekberg ym. 2000:139 146.) Eristäytyminen sosiaalisista ruokailutilanteista vaikuttaa itsetuntoon, ja ruoasta nauttiminen on vaikeaa työlään nielemisen tai aspiroitumisen pelon takia. Nielemisen häiriöistä kärsivän potilaan syöminen ei ole enää mielitekojen tyydyttämistä, vaan hänen on tyydyttävä syömään sitä mitä hän pystyy käsittelemään suussa ja nielemään. (Ekberg ym. 2000:140 ; Haapala ym. 2005:12 ; Kukkonen 2008:9.) Syötettävänä oleminen, ulkopuolisen apu, vieras ympäristö tai mahdottomuus noudattaa omaa henkilökohtaista aikataulua vie potilaan itsenäisyyttä ja luo avuttomuuden ja kontrollinen menettämisen tunnetta. (Kukkonen 2008:9). 7 Nielemisvaikeuksien havainnointi ja testaus
12 Nielemisen ja syömisen toimintoa voidaan tarkastella niin nielemisvaikeuksiin viittaavia oireita tarkkailemalla kuin myös toimintakyvyn puutteiden kautta. Tuntemalla nielemisen toiminnon ja ymmärtämällä mitä syömisen ja nielemisen aikana tapahtuu, on helpompi havainnoida niihin liittyviä ongelmia ja riskitekijöitä. Hoitajan tulisi tutustua potilaan tulotietoihin ja sairaushistoriaan ennen hänen tapaamistaan, sillä tiedoissa saattaa olla tieto nielemisvaikeuden olemassaolosta tai sairaudesta, joka voi viitata nielemisen häiriöihin. Neurologinen sairaus on aina vakavasti otettava tieto nielemisongelmia arvioitaessa, samoin pään ja kaulan alueen leikkaushoidot, sädehoito tai vammat. Myös keuhkosairaudet vaikeuttavat nielemistä ja syömistä. Potilaan lääkityksellä voi olla sivuvaikutuksena oireita, jotka vaikuttavat nielemiseen ja syömiseen. Joskus tiedoissa voi olla myös kirjauksia yskimisestä ruokailun aikana tai aikaisemmista hengitystieinfektioista tai keuhkokuumeista. (Cichero 2009:1655,1656 ; Cartwright 2007:52 ; Easterling ym. 2008:278 ; Haapala ym. 2007:42.) Haastattelemalla potilasta tai omaisia voidaan myös saada tietoa syömiseen ja ruokailuun liittyvistä ongelmista. (Haapala ym. 2007:16). Arvokasta tietoa potilaan mahdollisista nielemisen häiriöistä saa tarkkailemalla ja havainnoimalla potilaan yleistilaa, orientoituneisuutta, puhetta ja syömistä sekä mahdollisia muita riskitekijöitä. Hyvän ruokailuasennon ylläpito, ruokailutoiminnan aloitus ja loogisuus syödessä ovat olennaisia. Nojaaminen toispuoleisesti tai pään pystyasennon ylläpidon vaikeus ennakoivat nielemisen vaikeuksia. Potilaalla voi olla nielemisvaikeuksia, jos hän ei kykene syömään itsenäisesti vaan tarvitsee avustusta mm. halvauksen tai kognitiivisten taitojen puuttuessa. (Sandhaus ym. 2009:21 ; Finestone ym. 2008:1041 ; Mitchell ym. 2000:2 ; Haapala ym. 2007:10.) Pitkä ruokailuun käytetty aika, hidastunut syöminen, ruoan hotkiminen, potilaan valittama kipu niellessä, ruoan tarttuminen nieluun tai potilaan vetinen puheääni voivat viitata nielemisen häiriöihin myös. Painon aleneminen saattaa olla merkki nielemisen häiriöistä, sillä aina potilas ei pysty tai jaksa syödä tarpeeksi nielemiseen liittyvien ongelmien vuoksi. (Best 2008:42 ; Chicero ym. 2009:1649 ; Finestone ym. 2003:1041,1042 ; Haapala ym. 2007:14 ; Marik ym. 2010:331 ; Mitchell ym. 2000:2,3.) 7.1 Valmistelevan ja oraalisen vaiheen ongelmien havainnoiminen
13 Suun alueen rakennetta ja toimintaa tarkkailemalla hoitaja voi saada viitteitä nielemisvaikeuden olemassaolosta. Kasvojen tai suun alueen epänormaali rakenne tai toiminta voivat kertoa nielemisen häiriön olemassaolosta. Kasvojen tai huulten epäsymmetrisyys sekä heikentynyt oraalinen sulku eli huulten sulku vaikeuttavat ruoan pitämistä suussa, ja potilas saattaa myös kuolata. (Brady 2008:42 ; Cartwright 2007:52 ; Finestone ym. 2003:1041 ; Haapala ym. 2007:10 ; Mitchell ym. 2000:2.) Hampaiden puuttuminen, reikiintyneet, huonokuntoiset hampaat tai epäsopivat tekohampaat voivat vaikeuttaa ruokamassan muodostamista. Potilaan suu saattaa olla kuiva, ja kipeät limakalvot vaikeuttavat ruoan ja juoman käsittelyä. (Crawley 2009 ; Ainamo ym. 2006:122 ; Haapala ym. 2007:10 ; Mitchell ym. 2000:2,3 ; Ollikainen 2008:14.) Pitkä pureskeluun käytetty aika voi viitata siihen, että potilaan poskien lihasten vähäinen voima, kyvyttömyys purra tai jauhaa ruokaa sekä kielen liikkeiden vajaa hallinta tai voima vaikeuttavat ruokamassan muodostamista ja ruoan käsittelyä suussa. Tähän voi viitata myös epäselvä puhe ja ääntämishäiriöt. Ruokailun aikana ruokaa ja nestettä saattaa kertyä potilaan poskiin, kitalakeen sekä ikeniin. (Brady 2008:42 ; Finestone ym. 2003:1041 Haapala ym. 2007:10 Mitchell ym. 20002,3.) Potilas saattaa myös työntää ruokaa ulos suustaan ymmärtämättä mitä ruoalla pitäisi tehdä. (Finestone ym.2003:1041). Kognitiivisista ongelmista johtuen potilas saattaa jopa kieltäytyä syömästä osaamatta kuitenkaan kertoa syytä. (Kayser-Jones ym.1999:78). 7.2 Nielun alueen ongelmien havainnoiminen Nielun alueen ongelmista voi kertoa se, jos ruokamassan kulku nielun alueella on viivästynyt tai estynyt kokonaan. Potilaalla saattaa olla myös tunne ruokapalan juuttumisesta nieluun tai ruokatorveen, mikä tuntuu kipuna tai tukalana tunteena rinnan alueella. Nielun peristaltiikka voi olla häiriintynyt tai nielemisen refleksi saattaa olla viivästynyt, jolloin materiaalia voi kulkeutua hengitysteihin ja potilas yskii tämän vuoksi. Tähän voi olla syynä mm. kurkunkannen ja kurkunpään toiminnan häiriöt. Myös nielun alueen tuntopuutokset saattavat vaikuttaa ruoan pääsemiseen nielun alueelle liian aikaisin lisäten aspiraation vaaraa. Nielemisen aloittaminen saattaa olla potilaalle vaikeaa ja vaatia useita yrityksiä, ja nieleminen myös kuulostaa työläältä. Potilaan hengitys voi olla vaikeutunutta ja raskasta ruokailun aikana. Hän saattaa myös yskiä ja kakoa ruokailun aikana tai ruokailun jälkeen useampaan kertaan. Potilaan puheääni voi olla vetisen kurlaava tai käheä ruokamassan tai juoman nielaisemisen jälkeen. Potilaalla
14 voi nielemisen aikana olla myös kiputuntemuksia. (Cartwright 2007:52 ; Haapala ym. 2007:11.) Muita ruokailuun liittyviä ongelmia voivat olla mm. yskiminen juodessa sekä tukehtumisen tunne syödessä; nämä ennustavat ruoan aspiroitumista. (Easterling ym. 2008:279). Potilaalla voi olla ongelmia pehmeän suulaen eli kitalaen loppuosan sulussa, ja ruokaa saattaa kulkeutua nenäonteloon ja ulos sieraimista. Tätä kutsutaan reguritaatioksi. (Haapala ym. 2007;10 ; Mitchell ym. 2000:2,3). 7.3 Ruokatorven ongelmien havainnoiminen Esofageaalisen eli ruokatorven alueen ongelmat ovat usein fysiologisia, esimerkiksi kuroutumia tai tukkeutumia ruokatorven alueella. (Haapala ym. 2007:9). Ruokatorvessa voi olla myös onteloita, joihin kerääntyy ruokaa, jolloin ruokatorven peristaltiikka häiriintyy niiden takia. (Kukkonen 2008:14 ; Pietilä ym. 2006:12). Refluksi eli ruoan takaisinvirtaus on yleensä esofageaalisen vaiheen ongelma. (Pietilä ym. 2006:12). 7.4 Veden nielemistesti Nielemisen häiriöitä ei ole aina helppo havainnoida tai tunnistaa. Joskus myös potilaan on vaikea tai on jopa mahdotonta kommunikoida nielemisen vaikeudesta hoitajan kanssa sairaudentilastaan johtuen. Potilaalla saattaa olla myös tuntopuutoksia nielun alueella niin, ettei hän itse tiedosta omia nielemisen ongelmiaan. Nielemisen häiriöiden tunnistamisen helpottamiseksi ja havainnoinnin tueksi on suunniteltu bedside-testejä eli potilaan vuoteen vierellä suoritettavia vedennielemisen testausmenetelmiä, jonka voi myös sairaanhoitaja tehdä potilaalle. Tärkeintä testissä on, että se olisi helppo suorittaa, se tulisi pystyä toistamaan ja ennen kaikkea sen avulla tulisi löytää nielemisen häiriöistä kärsivät potilaat. Nielemisen testauksen voi suorittaa nielemisen häiriöihin perehtynyt hoitaja, mikä nopeuttaa nielemisvaikeuksien varhaista tunnistamista ja hoitoa. Testin tuloksia hyödynnetään potilaan hoidon suunnittelussa yhdessä hoitajan havainnoinnin, arvioinnin ja potilaan haastattelun kanssa. Jatkotutkimukset ja esimerkiksi puheterapeutin tai ravitsemusterapeutin konsultaatio ovat joissakin tapauksissa tarpeellisia, jotta myös hiljainen aspirointi voidaan poissulkea varmasti. (Haapala ym. 2007:16 ; Pietilä ym. 2006:27 ; Perry 2001:463-473 ; Ramsey ym. 2002:1252 1257 ; Sandhaus ym. 2009:23.)
15 Veden nielemistestejä on kehitelty monia, ja jokaisessa tavoitteena on kyetä arvioimaan potilaan turvallinen nieleminen ilman aspiroitumisen vaaraa. Liitteenä (liite 1(1,2) teoriaosuudessa ja oppaassa on AVH-potilaan nielemisen ja ruokailun arviointi - arviointilomake, joka on alun perin otettu käyttöön Meilahden neurologian klinikalla Meilahden sairaalan kehittämishankkeen, puheterapeutti Marja-Leena Pietilän työryhmän toimesta. 8 Moniammatillisuus Moniammatillisuudesta puhuttaessa tarkoitetaan eri alojen asiantuntijoiden osaamisen kokoamista yhteen sekä heidän kaikkien yhteisen tiedon ja taidon yhdistämistä sovitun päämäärään saavuttamiseksi. Sosiaali- ja terveydenhuollosta puhuttaessa päämäärä on aina asiakaslähtöinen ja asiakas itse on osallisena päätöksenteossa. Jotta päämäärään päästäisiin, on moniammatillisen työryhmän jäsenillä oltava yhteiset, selkeät toimintatavat ja periaatteet. Tietoa on pystyttävä jakamaan ja kokoamaan yhteen niin, että eri asiantuntijat ymmärtävät saatavilla olevan tiedon merkityksen sekä sen tärkeyden. Tiedon jakamisen tehokkuuden kannalta ja toiminnan päällekkäisyyden välttämiseksi on kyettävä jakamaan työtehtäviä, avaamaan eri näkökulmia tai työskentelytapoja vanhoista rooleista poiketen. (Isoherranen, Rekola, Nurminen 2008:26 46.) Nielemisen häiriöistä kärsivän potilaan kuntoutus ja hoito on usein moniammatillista ohjausta ja neuvontaa, hoidon suunnittelua, potilaanohjausta sekä potilaan tilanteen uudelleenarviointia. (Haapala ym 2007:55 Lees 2006:36 ; Pietilä 2006;37). Sairaanhoitaja on avainasemassa nielemisen häiriöistä kärsivän potilaan oireiden havainnoinnissa ja hoidossa, koska hoitaja on eniten potilaan lähellä näistä ammattiryhmistä. Hoitajan rooli on tärkeä kun potilaan nielemistä havainnoidaan ja arvioidaan, häntä hoidetaan osastolla tai kuntoutetaan. Hoitajalta saatu tieto on arvokasta moniammatillisen ryhmän suunnitellessa hoitoa, seurantaa tai kuntoutusta nielemisvaikeuksista kärsivälle. (Haapala ym. 2005:55 Mitchell ym. 2000:4 Pietilä ym. 2006:38.) Osastotyössä myös laitoshuoltajat ovat nielemisvaikeuksista kärsivän potilaan hoitoketjussa tärkeässä asemassa, sillä heidän on myös tiedettävä miksi
16 nielemisvaikeuksista kärsivälle potilaalle ei esimerkiksi saa antaa nokkamukia tai vettä juotavaksi. (Haapala ym. 2006:55). Ravitsemusterapeutin, fysioterapeutin ja toimintaterapeutin erikoisaloina ovat ruokailuun liittyvät tilanteet, kuten erikoisruokavalion ja lisäravinnon tarpeen määrittely, lihasten voimistaminen ja kuntoutus sekä hyvän ruokailuasennon ja ruokailuvälineiden valinta ja potilaan turvallisuuden arviointi. Puheterapeutti arvioi nielemisen toimintoja ja refleksejä, suun lihastoimintoja sekä suun ja nielun tuntoaistia, äänen laatua, yskimisen voimaa, syljen valumista sekä muutoksia haju- ja makuaistimuksissa. Hän antaa suosituksen ruoan koostumuksesta ja antotavasta ja arvioi tarvittaessa ruokailutilannetta. Kaikkien terapeuttien tulisikin ohjata niin hoitajia, potilasta kuin omaisiakin sekä kommunikoida keskenään ja lääkärin kanssa potilaan hoidon suunnittelusta ja päällekkäisyyksien välttämiseksi. Lääkäri selvittää hoitoketjussa potilaan anamneesin, diagnoosin, potilaan kliinisen statuksen ja oirekuvan laajuuden sekä suunnittelee mahdollisia lisätutkimuksia. (Haapala ym. 2005:55 Pietilä ym. 2006:38.) Moniammatillisen yhteistyön sujumisen kannalta sekä potilaan hoidon suunnitelmallisuuden ja potilaan ravitsemuksen turvaamiseksi sekä suullinen tiedon jakaminen että kirjaaminen on ensiarvoisen tärkeää. (Pietilä ym. 2006:39). 9 Auttamismenetelmiä Kunkin potilaan yksilöllisten taustatekijöiden moninaisuus antaa haastetta nielemisen häiriöiden hoitoon. Vaikka menetelmiä turvallisen ravitsemuksen sekä itsenäisen syömisen tukemiseksi ja turvaamiseksi on olemassa, on silti muistettava yksilöllisyys ja jokaisen potilaan henkilökohtaiseen tilanteeseen sopivat auttamismenetelmät. Nielemisvaikeuksien hoidon suunnittelussa ja auttamismenetelmiä hakiessa tulee ottaa huomioon kunkin potilaan perussairaudet, henkilökohtaiset mieltymykset, ominaisuudet ja rajoitteet sekä nielemisen toimintoa estävät ja edistävät tekijät. Tämä kaikki tekee nielemisvaikeuksien hoidosta haastavaa. Nielemisen häiriöiden havainnoinnissa, tunnistamisessa ja auttamismenetelmiä hakiessa on tunnettava nielemisen häiriöiden moninainen kirjo ja toimintakykyä rajoittavien tai tukevien asioiden vuorovaikutus
17 toisiinsa nähden. Tavoitteena on aina kuitenkin kunkin potilaan riittävä ja turvallinen nesteytys ja ravitsemus. (Mitchell ym. 2000:1 6.) 9.1 Ympäristöön vaikuttaminen Ruokailuympäristöllä on vaikutusta nielemisen häiriöistä kärsivän potilaan ruokailun onnistumiseksi. On tärkeää kiinnittää huomiota ympäristössä oleviin ruokailua tai nielemistä estäviin tekijöihin ja poistaa ne mahdollisuuksien mukaan. Ympäristön tulisi tukea nielemishäiriöistä kärsivän potilaan henkilökohtaisia tarpeita ja tukea potilaan toimintakykyä, jotta turvallinen ja riittävä ravitsemus mahdollistuisi. Tärkeätä on suoda potilaalle rauhallinen ja kiireetön ruokailuhetki helpottamaan nielemisen ja ruokailun sujumista. Potilaan keskittymiskyvyn ylläpitämistä voidaan tukea niin, että ympäristöstä aiheutuvat häiriötekijät vähenevät. (Eisenstadt 2008;20 ; Haapala ym. 2007:25 ; Kayser-Jones 1999:80 ; Mitchell ym. 2000:1 6 ; Nuutinen Mikkonen Peltola Silaste Siljamäki-Ojansuu Uotila Sarlio-Lähteenkorva 2009:128 ; Pietilä ym. 2005:36.) 9.2 Potilaan ruokailuasento Potilaan ruokailuasennolla on suuri merkitys syömisen sujumisessa ja turvallisen nielemisen turvaamisessa. Oikea asento helpottaa nielemistä ja mahdollistaa potilaan syödä mahdollisimman itsenäisesti. Potilaan hyvän ruokailuasennon voi varmistaa asettamalla tuolin ja pöydän potilaalle sopivalle korkeudelle. Potilaan asentoa voidaan tukea myös pöydän ja tuolin oikealla sijoittelulla, niin että potilas voi hakea tukea esimerkiksi seinästä. Apuvälineiden käyttö asennon tukemisessa on aina suositeltavaa. Tyynyjä käyttämällä on mahdollista tukea potilaan päätä ja vartaloa, ja näin edesauttaa oikean asennon ja vartalon hallinnan säilyttämistä. Liukuesteet toimivat hyvinä apuvälineinä potilaan jalkojen ja esineiden alla. (Easterling ym. 2008:279 ; Eisenstadt 2008:20 ; Haapala ym. 2007: ; Kayser-Jones ym. 1999:80 ; Mitchell ym. 2000:3 ; Nuutinen ym. 2009:188.) 9.3 Ruokailuvälineiden ja ruoan koostumuksen valinta Ruokailuvälineiden pitää olla asianmukaiset mahdollisimman itsenäisen ja turvallisen ruokailun toteutumiseksi. Myös ruokailuvälineet voivat tukea tai estää oikean asennon ylläpitämistä ja vartalon hallintaa. Ruoan ja juoman oikealla koostumuksella, lämpötilalla ja maulla on suuri vaikutus nielemisen häiriöistä kärsivän potilaan
18 nielemisen sujumisen edistämisessä. Samoin ruoan ulkonäöllä ja esillepanolla voidaan ruokailusta tehdä houkuttelevampi ja miellyttävämpi, ja näin motivoida potilasta syömään. (Mitchell ym. 2000:1 6 ; Nuutinen ym. 2009:188 ; Pietilä ym. 2005:35.) 9.4 Ensiaputaidot Jokaisen omaisen tai hoitotyöntekijän tulisi kyetä tunnistamaan potilaassa merkit, jotka viittaavat tukkeutuneisiin hengitysteihin eli tukehtumiseen. Heidän tulisi myös osata ensiaputaidot vierasesineen tai ruokapalan poistamiseksi ilmateistä ja kyetä toimimaan potilaan parhaaksi. Tukehtumisriskin ollessa todellinen, voidaan tilanne ennakoida ja toimia tarpeen mukaan. (Ney ym. 2009:15.) 10 Oppaan syntyprosessi Ajatus opinnäytetyöstä lähti liikkeelle henkilökohtaisesta kiinnostuksestani ja halustani auttaa potilasta, jolla on nielemisvaikeuksia. Opiskelujeni aikana eri hoitotyön työharjoittelukohteissa työskennellessäni huomasin, että potilaan nielemisvaikeuksiin ei aina osata kiinnittää huomiota. Nielemisvaikeuksia ei ehkä osata tunnistaa, eikä kenties auttamismenetelmistä ole tiedotettu tarpeeksi. Ajatuksenani oli, että tekemällä terveyskeskusosastolla työskentelevälle hoitajalle oppaan eli työkalun hoitotyöhön, autan sekä hoitajaa että potilasta. Oppaasta löytyvien tietojen avulla hoitaja voi tunnistaa potilailla mahdollisesti olevia nielemisvaikeuksia, oppaassa on myös tuotu esille keinoja, joiden avulla hoitaja voi auttaa potilasta. 10.1 Ammatillinen kasvu Koska opinnäytetyön aihe oli oma, työn tekemiseen oli intoa ja paloa, vaikka haasteitakin matkalla oli. Oman ajatuksen pohjalta tekeminen ei riitä, vaan rakentava palaute ja se, että aihe kiinnostaa kaikkia prosessissa mukana olevia on olennaisen tärkeää. Oppimisprosessina projektiluonteinen opinnäytetyö opetti myös kärsivällisyyttä, keskeneräisyyden sietäminen ei ole helppoa. Moniammatillinen työskentely oli mielenkiintoista sekä antoisaa ja hyödyttää tulevaisuudessa terveydenhoitajana työskentelyä. 10.2 Pohdintaa nielemisvaikeuksin tunnistamisesta ja hoitamisesta
19 Nielemisvaikeuksien seuraukset ovat vakavia, silti ongelmaa ei aina hoitotyössä tunnisteta eikä oikeanlaisiin auttamismenetelmiin osata kiinnittää huomiota, johtuen kenties mahdollisuudesta koulutukseen ja tietoon asiasta. Hoitotyön koulutuksessa tulisi ehkä ottaa entistä painokkaammin esille asioita esimerkiksi potilaan syöttämisessä ja yleisesti ruokailutilanteessa olevista mahdollisista vaaratilanteista ja niiden estämisestä. Nielemisvaikeuksista kärsivän potilaan auttamismenetelmät voivat olla pieniä asioita, eivätkä vaadi suuria hoitotoimenpiteitä, ongelma pitää vain osata tunnistaa. Yksinkertaisimmillaan se on potilaan istuvan ruokailuasennon tukemista, estävien tekijöiden poistamista sekä potilaan ruoan oikeanlaiseen koostumukseen vaikuttamista. Olennaista nielemisvaikeuksista kärsivän potilaan hoitamisessa on myös asiasta tiedottaminen ja potilaan tietoihin kirjaukset. Omaisten, avustajien ja esimerkiksi laitoshuoltajien on myös tärkeä saada tietää muutokset ravitsemuksessa ja ymmärtää, miksi juuri kyseisen potilaan kohdalla on tärkeä noudattaa ohjeistusta. Tiedotus potilaan nielemisvaikeudesta eri ammattiryhmien välillä saattaa olla haastavaa. Nielemisvaikeuksien kanssa kamppailevalle ruokailusta tulee nautinnon sijasta työläs suoriutuminen, puhumattakaan siitä, että se olisi iloinen ja sosiaalinen seurustelutilanne. Nielemisvaikeuksista kärsivä potilas saattaa joutua luopumaan omista herkuistaan ja suosikeistaan. Ruokailun työläys väsyttää, ja potilas syö entistä vähemmän ja harvemmin. Ruoan ulkonäöllä, maulla ja tuoksulla on suuri merkitys ruokailuun valmistautumisessa ja itse ruokailussa. Houkuttelevasti esille pantu, värikäs ja hyvälle tuoksuva sekä maistuva ruoka on suuressa roolissa nielemisvaikeuksista kärsivän potilaan motivoinnissa syödä tarpeeksi. Näihin vaikuttaminen voi olla kuitenkin vaikeaa osasto-olosuhteissa. Myöskään hyvän suuhygienian ylläpitoa ei voi liikaa korostaa, sillä lukiessani aiheeseeni epäsuorasti liittyviä lähteitä, suussa olevat bakteerit vaarantavat monen muunkin kuin vain nielemisvaikeuksista kärsivän potilaan terveyden. Potilaan kannustus ja tukeminen hampaiden säännölliseen hoitoon olisi ensiarvoisen tärkeää. 10.3 Oppaan sisältö ja ulkoasu Löytämäni lähdemateriaalit olivat osin melko uutta, ja niitä löytyi aiheeseen liittyen paljon, suurin osa ulkomaisia. Suomalaisia tutkimuksia tai raportteja on tehty nielemisvaikeuksista melko vähän (tällä hetkellä käynnissä olevista tutkimuksista
20 minulla ei ole tietoa). Lähdemateriaaleista saatu tieto oli myös yhteneväistä, eivätkä tutkimusten tulokset tai käytännön ohjeet kumonneet toisiaan. Hakeuduin opinnäytetyön ohjaajan ohjaukseen säännöllisesti, jotta pystyisin rajaamaan aihealueen olennaiseen asiaan. Opinnäytetyöprosessin aikana hain opasta työstäessäni myös palautetta Espoon Sairaalan TK1-osastolta, joskin yhteistyö jäi melko vähäiseksi. Tärkeätä olisi ollut saada kuulla hoitajien mielipiteitä siitä, miten opas palvelisi heitä mahdollisimman hyvin. Espoon Puolarmetsän Sairaalan puheterapeutti oli suurena apuna opasta muokatessa ja työstettäessä; kommunikointi ja yhteistyö oli sujuvaa sekä aktiivista. Yhteistyö oli tärkeää, jotta opas olisi hyödyllinen, käytännöllinen ja palvelisi tietopakettina niin kokenutta hoitajaa kuin hoitotyön harjoittelijaakin. Opasta työstäessäni mietin myös, millaista tietoa itse kaipaisin asiaan liittyen ja olen itse tyytyväinen lopputulokseen. Oppaan tavoitteena on kiinnittää hoitohenkilökunnan huomiota potilaan toimintakykyä rajoittaviin nielemisen ongelmiin ja niiden ennaltaehkäisyyn sekä lisätä tietoisuutta nielemisen ongelmista, niiden ilmenemisestä ja auttamismenetelmistä. Oppaassa olevat asiat ovat ruokailua ajatellen loogisessa järjestyksessä niin, että hoitaja voi hakea oppaasta tarvitsemansa tiedon helposti. Oppaan nimi Nielemisvaikeuksien tunnistaminen terveyskeskusosastolla. Opas hoitajalle kertoo oppaan käsittelemän asian. Oppaan ensimmäisellä sivulla on oppaan esittely, jonka jälkeen seuraa sisällysluettelo. Sisällysluettelon ja oppaan selkeiden otsikoiden avulla hoitaja löytää helposti hakemansa asian. Asiasisältö on loogisessa järjestyksessä alkaen nielemisvaikeuksien aiheuttajista ja sen aiheuttamista lisäongelmista. Nielemisvaikeuksien tunnistamista ja auttamismenetelmiä käsiteltäessä olen jaotellut asiat yleiseen tietoon nielemis-vaikeuksista sekä auttamismenetelmistä ennen ruokailua, sen aikana ja jälkeen ruokailun. Oppaan käyttäjien eli hoitohenkilökunnan jo olemassa olevat tiedot hoitotyöstä ja ravitsemuksesta ovat otettu huomioon opasta tehdessä. Toisaalta opasta lukevat myös hoitotyön opiskelijat ja osaston uudet työntekijät, minkä vuoksi oppaassa on käsiteltävä nielemisvaikeuksia laajemmin. Yhteistyöosasto ei halunnut opasta sähköisenä, vaan he toivoivat oppaan olevan paperiversiona kansiossa helposti luettavana. Oppaan ulkoasu on selkeä, väritys hillitty ja kuvat havainnollistavat oppaan ohjeita. Osasto toivoi oppaan olevan kansiossa muovitaskuissa helposti selailtavissa, joten A4